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ANATOM�A PATOL�GICA MACROSC�PICA DE LA MAMA, PARED TOR�CICA YABDOMINAL, CAVIDADES SEROSAS Y TEJIDO LINFOPOY�TICO
Mamas•
Su tamaño y forma es variable. Consta principalmente de tejido adiposo dividido en compartimentos portabiques (ligamento suspensorio) de tejido conectivo y glandular.
La glándula mamaria se extiende desde la segunda hasta la sexta costilla y desde el esternón hasta la axila.Se encuentra adosada a la aponeurosis profunda del pectoral mayor, al serrato y al oblicuo mayores.
Están formadas por 15-20 lóbulos de tejido glandular, con forma radiada. Los lóbulos excretan en variosconductos galactóforos que confluyen en el pezón. Internamente se ramifican disminuyendo su calibrehasta formar los llamados lobulillos (ULDT), que contienen las células secretoras. Los conductosgalactóforos se engrosan debajo de la areola, formando los senos lactÃ−feros. Los lobulillos de la mama enreposo están formados por una serie de ramificaciones del conducto lobulillar terminal (ULDT), que acabanen fondos de saco.
El tejido no glandular es un estroma denso (fibroso) en la región de la areola, a partir del que se extiendenlos tabiques hasta las capas más profundas.
El drenaje de linfa del miembro superior y de la mama atraviesan los ganglios dispuestos irregularmente enlas siguientes regiones:
Pectorales, a lo largo del músculo pectoral menor.•
Subescapulares, a lo largo de la arteria y las venas subescapulares.•
Laterales (externos), a lo largo de la vena axilar.•
Centrales, en la base de la axila, dentro de la grasa axilar.•
Apicales, a lo largo de la vena axilar, entre la clavÃ−cula y el músculo pectoral menor.•
La mama drena, en su mayor parte, a través de este sistema hasta el tronco linfático subclavio que se uneal sistema venoso en la unión de las venas subclavia y yugular interna. La parte interna de la mama drena losganglios paraesternales que continúan en los vasos torácicos internos, y son mucho menos accesiblesdesde el punto de vista quirúrgico. El cáncer supone un bloqueo del sistema linfático; en este caso la linfade una mama drena en la mama opuesta y sus ganglios o por debajo de la misma, a lo largo de la paredabdominal inferior, hasta los ganglios inguinales.
HistologÃ−a
Lobulillos de la mama: el epitelio de los componentes tubulares de la mama en reposo (no lactante) estáformado por dos capas de células:
Interna: formada por células epiteliales ductales o galactofóricas.•
Externa: por células mioepiteliales.•
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Durante el embarazo, a partir de los fondos de saco, se desarrollan los alveolos secretores, y cada lobulilloaumenta en volumen y en número de alvéolos.
Los conductos galactóforos aparecen en número de 15 a 20. Envueltos en el manguito areolar difunden ensentido radial a través del tejido mamario drenándolo. Se abren en el pezón.
Control hormonal
En la pubertad el desarrollo de la mama femenina depende principalmente del estradiol, que está implicadoen el crecimiento, división y desarrollo del sistema de conductos tubulares. El desarrollo de los alveolos delextremo de los conductos necesita de la progesterona. La subida de la leche precisa, además de lasanteriores, la acción de la prolactina y el lactógeno placentario. Esta última es secretada por la placenta encantidad importante al final del embarazo, y la prolactina desempeña un papel clave en el inicio ymantenimiento de la lactancia.
Esquema de las hormonas implicadas en cada etapa de desarrollo de la lactancia:
Adulto: Estrógenos•
Embarazo: Estrógenos, progesterona, lactógeno placentario•
Lactancia: Prolactina, oxitocina•
PatologÃ−a de la glándula mamaria•
Enfermedad fibroquÃ−stica (EFQ)•
Enfermedad fibrosa (fibrosis mamaria focal). Es la patologÃ−a mamaria más común. Estudiosnecrópsicos sistemáticos demuestran que esta enfermedad aparece en el 60% de las mujeres entre 30 y 50años. Su etiopatogenia es desconocida, con posible relación con receptores hormonales del tejido mamario.
La lesión suele ser bilateral, con más presencia en una de las mamas.
Tumores de la mama•
Tumores benignos
Son muy variables y, algunos de ellos muy frecuentes:
Fibroadenoma:•
Es una de las lesiones más frecuentes, sobre todo en edades comprendidas entre los 20 y los 30 años.Frecuentemente son tumoraciones de un diámetro no superior a 3 cm, nódulos únicos y bien delimitados,de forma esférica y ovoide, que carecen de cápsula.
Adenoma tubular:•
Es una variante del fibroadenoma con distinta apariencia macroscópica. Tamaño máximo 4 cm. En estetipo la proliferación se da tanto en el tejido epitelial como en el conectivo. Su aspecto parece normal, perosin lobulillos.
Papiloma intraductal:•
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El papiloma intraductal lo forman proliferaciones del epitelio ductal en la mama. Se sitúan en la frontera delos tumores benignos, considerándose asÃ− sólo a las proliferaciones llamadas circunscritas y no a lasdifusas y múltiples (papilomatosis) que se dan en la EFQ.
Pacientes de más de 50 años. Se manifiesta clÃ−nicamente por una hemorragia en el pezón, llamadatelorragia.
Tumores malignos
El 50% se originan en el cuadrante superoexterno, el 10% en cada uno de los cuadrantes restantes y el 20% enla región central o subareolar. Las lesiones son multifocales en 1/3 y no es infrecuente que sean bilaterales(sobre todo en el carcinoma lobulillar). La clasificación es la siguiente:
No invasores (no infiltrantes):•
Carcinoma intraductal.•
Carcinoma intraductal con enfermedad de Paget.•
Carcinoma lobulillar in situ•
Invasores (infiltrantes):•
Carcinoma ductal infiltrante (sin otra especificación)•
Carcinoma ductal infiltrante con enfermedad de Paget•
Carcinoma lobulillar invasor•
Carcinoma medular•
Carcinoma coloide (o mucinoso)•
Carcinoma tubular•
Carcinoma adenoide quÃ−stico•
Carcinoma apocrino•
Carcinoma papilar invasor•
CaracterÃ−sticas comunes a todos los carcinomas invasores
La invasión local de las estructuras vecinas produce fijación del tumor, retracción del pezón yformación de hoyuelos en la piel. Cuando existe invasión de los vasos linfáticos, puede haber metástasisen los ganglios, lo mismo que cuando afecta a la piel; aspecto de piel de naranja.
VÃ−as de diseminación:
A los ganglios linfáticos de la axila, los supratabiculares o a los ganglios mamarios internos.•
A la piel, huesos, hÃ−gado y suprarrenales.•
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Factores que influyen sobre el pronóstico:
El tamaño tumoral: cuanto mayor es el tumor, peor es el pronóstico.•
Extensión a los ganglios linfáticos y número de ganglios linfáticos afectados: 80% desupervivencia a los cinco años si no hay ningún ganglio afectado, 50% en pacientes entre uno ytres ganglios afectados, y 21% cuando están afectados cuatro o más ganglios.
•
El grado histológico del tumor.•
Situación respecto a receptores de estrógenos/progesterona.•
Enfermedades de la mama en el varón•
La ginecomastia, o aumento de tamaño de la mama masculina es un indicador de una situación dehiperestrogenismo, lo que sugiere la posible existencia de un tumor testicular funcionante o de cirrosis.Histológicamente, existe proliferación tanto de los componentes epiteliales como del estroma.
El carcinoma de mama masculina es muy raro. Histológicamente se parece mucho al carcinoma infiltrante dela mama femenina.
AnatomÃ−a Patológica macroscópica de la pared torácica y abdominal•
Pared torácica•
Las alteraciones más caracterÃ−sticas de la pared Torácica son:
Alteraciones morfológicas: las más frecuentes son las que afectan al esternón y comoconsiguiente a la pared anterior del tórax.
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Pextum excavatum o tórax embudo: se caracteriza por una concavidad posterior del esternón cuyaprofundidad máxima se encuentra antes de la apófisis xifoides.
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Pextum carinatum o tórax en quilla: se caracteriza por una convexidad hacia fuera del esternón.•
Hendidura esternal superior o ectopia cardÃ−aca cervicotorácica: se caracteriza por la falta deunión entre las dos barras esternales laterales, quedando una hendidura por la que el corazón quedarecubierto por el saco pericárdico y la piel.
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Tumores de costilla y esternón: se trata de tumores malignos. El más frecuente es elcondrosarcoma, que es una neoplasia maligna, de células cartilaginosas o de sus precursores, quese produce la mayorÃ−a de las veces en los huesos largos, cintura pélvica o escápula. El tumor esde gran tamaño, blando o de crecimiento lobulado compuesto de múltiples nódulos decartÃ−lago hialino que puede mostrar calcificaciones ligeras o intensas.
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Pared abdominal•
PatologÃ−a infecciosa: a nivel de la pared distinguimos la:•
Onfalitis del recién nacido o infección del cordón umbilical: los microorganismos más frecuentes sonel Staphylococcus y el Streptococcus. El proceso se manifiesta por enrojecimiento, calor e hinchazón,acompañándose de mal estado general del recién nacido. Suele aparecer pus en los pliegues
•
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umbilicales y puede evolucionar a peritonitis.Onfalitis del adulto o inflamación del ombligo en el adulto: puede cursar de forma crónica y ser benigna.Suele asociarse a una falta de higiene. No suele ocasionar peritonitis.
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Tumores de la pared abdominal: pueden ser tumores benignos y malignos.•
Los tumores benignos suponen el 60% de las neoplasias a nivel abdominal. El más frecuente es el lipoma,seguido de los menangiomas y de los fibromas.
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Los tumores malignos más frecuentes son los rabdomiosarcomas y los más generales los sarcomas. Losmás comunes son los que proceden del estómago, útero, riñón, mama y colon sigmoide. Sonsecundarios o metastásicos.
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Cavidades serosas•
Introducción•
Las serosas son tres membranas que tapizan tres estructuras:
Corazón; tapizado por el pericardio.• Pulmón; tapizado por la pleura.• Cavidad abdominal; tapizado por el peritoneo.•
Las serosas son finas membranas de tejido conjuntivo que poseen dos hojas: la más interna y en contactoÃ−ntimo con la vÃ−scera es la llamada hoja visceral; la más externa es la llamada hoja parietal. De estamanera hablamos de pleura visceral y parietal; pericardio visceral y parietal y peritoneo visceral y parietal.Entre ambas hojas encontramos un lÃ−quido que en condiciones normales es estéril y cuya función esamortiguar.
CaracterÃ−sticas generales del lÃ−quido pericárdico•
Entre el pericardio visceral y el pericardio parietal se encuentra este lÃ−quido en un volumen aproximado de30 a 50 ml e incluso menos. Este lÃ−quido está formado por filtración del plasma a través del endoteliocapilar. En condiciones normales hay un equilibrio entre la filtración y la reabsorción llevada también acabo por capilares.
Obtención y conservación•
Se realiza solamente cuando es muy necesario para el diagnóstico y el tratamiento. Conlleva un riesgoimportante, por lo que es necesario solicitar el permiso al paciente o familiares. La obtención la debe realizarel cirujano vascular. El paciente debe estar sedado y se suele utilizar anestesia local.
El lÃ−quido se obtiene por aspiración con jeringa y aguja estéril, recogiéndose generalmente tres tuboscon tapón estéril. Cada uno debe contener entre 2 y 4 ml de este lÃ−quido y cada uno tendrá unascondiciones especÃ−ficas:
1er tubo: con anticoagulante, heparina sódica, para el análisis citológico.•
2º tubo: con porta-cultivo para el análisis microbiológico.•
3er tubo: sin ningún aditivo para el análisis bioquÃ−mico, inmunológico y macroscópico.•
Prevención de errores•
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Para que no haya errores debe realizarse el análisis lo antes posible, en especial cuando se trata de un cultivo(2º tubo). Cuando no puede hacerse asÃ−, debe conservarse en el frigorÃ−fico a una temperatura entre4-8ºC; también se puede congelar.
CaracterÃ−sticas fÃ−sicas o macroscópicas•
Color:•
En condiciones normales este lÃ−quido es claro, de color amarillo pálido y más bien transparente.
En condiciones patológicas puede aparecer de color rosado o rojo debido a un derrame hemorrágico, quepuede producirse en una amplia variedad de procesos entre los que se incluyen:
Pericarditis (inflamación pericardio) hemorrágicas.•
Enfermedades reumáticas.•
Extravasión o salida de sangre de un aneurisma.•
Aneurisma: enfermedad de una arteria, dilatación de ésta. Puede llegar a romper la arteria yoriginarse en cualquier arteria del cuerpo.
•
Hay que destacar que pueda producirse el derrame hemorrágico al realizar la extracción. En este caso elcolor rosado debido a la hemorragia irá disminuyendo desde el 1er tubo al último.
Volumen: el volumen normal puede estar aumentado en el infarto de miocardio, pericarditisbacterianas y tumores.
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PatologÃ−a del pericardio•
Las lesiones pericárdicas casi siempre coexisten con enfermedad del corazón. Raramente es una lesiónprimaria.
Acumulación de lÃ−quido en el pericardio•
Hidropericardio: acumulación de volumen excesivo de trasudado seroso poco denso en esta cavidad. Sepuede acumular hasta un litro, aunque es raro que exceda de 500 ml. Este aumento de lÃ−quido se observa enpatologÃ−as tales como: insuficiencia cardÃ−aca, nefropatÃ−as crónicas, estados hipoproteinémicos y,alguna vez, el mixedema.
En el hidropericardio el lÃ−quido aparece transparente, acuoso o amarillento, y estéril. La importanciaclÃ−nica del lÃ−quido depende de la rapidez con que se acumula. El hidropericardio debe diferenciarse de lapericarditis serosa (ésta se acompaña de signos histológicos, bacteriológicos con inflamación).
Hemopericardio: acumulación de sangre pura en el saco pericárdico, procedente de perforacióntraumática del corazón, rotura de la pared después del infarto de miocardio o rotura de la aorta. Estasangre llena rápidamente el saco pericárdico a presión y produce taponamiento cardÃ−aco. De 200 a 300ml causan la muerte.
Pericarditis•
La inflamación del pericardio suele ser secundaria a enfermedades miocárdicas o endocárdicas, o bien a
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lesiones en otros sitios que se extienden al pericardio por vÃ−a sanguÃ−nea o linfática. La pericarditisprimaria es rara.
Pericarditis aguda: se clasifican anatómicamente de la siguiente manera:•
Serosa.•
Serofibrinosa.•
Fibrinosa.• Supurada.•
Hemorrágica.•
Pericarditis crónica: no existen pericarditis crónicas sino una etapa curada de cualquiera de lasformas de inflamación pericárdica. El cuadro consiste en la formación de placas epicárdicas(semejantes a perlas), engrosadas, no adherentes. O adherencias delgadas que reciben el nombre depericarditis obliterante difusa o focal según el cuadro que adopten. Normalmente no se trastorna lafunción cardÃ−aca. Las pericarditis curadas más frecuentes son: la mediastinopericarditis adhesivay la pericarditis constrictiva.
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Mediastinopericarditis adhesiva: se asocia a infección bacteriana o tuberculosis. La capa parietalestá adherida a los tejidos vecinos, lo que supone un gran esfuerzo para el corazón, pues en cadasÃ−stole no sólo tira del pericardio sino también de los tejidos adyacentes.
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Pericarditis constrictiva: formación de cicatriz fibrosa o fibrocalcificada densa alrededor delcorazón, consecuencia de una pericarditis supurada o hemorrágica. Los agentes etiológicos que amenudo causan este tipo de lesión son estafilococos piógenos y bacilos de la tuberculosis. Lacavidad del pericardio está borrada y transformada en una capa compacta de tejido cicatrizal o decalcificación, que a veces resulta difÃ−cil separar por disección. En estos casos no existehipertrofia ni dilatación del corazón, por la cicatriz envolvente compacta; por ello el corazón espequeño, con disminución del gasto por minuto y de la presión del pulso.
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Tumores del pericardio•
Los tumores primarios son muy raros. Entre los benignos se han descrito lipomas y hemangiomas. Lostumores malignos primarios del pericardio entrañan origen en las superficies mesoteliales o en el tejidofibroadiposo subyacente, y el sarcoma resultante es semejante a este tumor en cualquier otro sitio.
Los tumores secundarios son más frecuentes, suelen llegar a la serosa por extensión directa de tumores enotras capas del corazón o en diversas estructuras del tórax, o por diseminación metastásica de unaneoplasia distante. Los tumores que más a menudo invaden el pericardio son los linfomas de los gangliosmediastÃ−nicos o traqueobronquiales, el carcinoma broncógeno del pulmón y los carcinomas de la mucosaesofágica. La metástasis a distancia por vÃ−a sanguÃ−nea o linfática pueden ser de cualquier cáncerdel cuerpo.
Atrofia serosa de la grasa pericárdica•
Se manifiesta en la grasa subepicárdica y subpericárdica. En todas las formas de desnutrición crónica,las vacuolas lipÃ−dicas de las células adiposas experimentan resorción con el consiguiente llenado de unlÃ−quido acuoso; las superficies adquieren aspecto laxo, edematoso, arrugado y color gris perla.
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CaracterÃ−sticas generales del lÃ−quido pleural•
El lÃ−quido pleural está situado entre las dos capas pleurales del pulmón. Este lÃ−quido sirve deamortiguador de este órgano. La cantidad de lÃ−quido no sobrepasa los 15 ml y se forma por filtración delplasma a través de los capilares de la pleura parietal; la reabsorción se efectúa a través de los capilaressanguÃ−neos y linfáticos de la pleura visceral.
Filtración y reabsorción es un proceso continuo y en condiciones normales equilibrado.
Derrames pleurales•
Como derrame pleural se entiende un aumento del lÃ−quido en el espacio pleural.
Se distinguen dos clases:
Trasudados: son acumulaciones de lÃ−quido debidas a un aumento de la presión hidrostática delos capilares pleurales. Están disminuidas las proteÃ−nas. Entre las causas más frecuentes seincluyen las insuficiencias cardÃ−acas, sobre todo las congestivas, cirrosis hepática y lasinsuficiencias renales.
•
Exudados: es una lesión en el tejido. Se altera la permeabilidad de los capilares aumentando. Lascausas que influyen en la aparición de los exudados son: las infecciones pleurales, neoplasias y losprocesos inflamatorios no sépticos como la enfermedad reumática.
•
Obtención de la muestra pleural•
La obtención de la muestra pleural se denomina toracentesis o toracocentesis. La realiza el cirujanosiguiendo las más estrictas normas de asepsia, y generalmente con anestesia local.
Como la mayorÃ−a de las veces se va a dejar puesto un drenaje se introduce un catéter mediante un trocarcon fijador (evita la entrada de aire en el interior) entre las dos hojas de la pleura.
Aspirar lentamente con una jeringuilla o recoger el lÃ−quido directamente mediante goteo en dos tubos.
Uno de los tubos debe contener un anticoagulante; éste se utilizará para el análisis quÃ−mico einmunológico.
Al ser, la obtención de lÃ−quido pleural, una técnica invasiva es necesario el permiso por escrito delpaciente o los familiares.
Aspecto Macroscópico
Normal:•
De forma caracterÃ−stica el lÃ−quido pleural es de color amarillo pálido y más bien transparente. Detodos modos, alrededor del 10 al 25% de los lÃ−quidos pleurales presentan sangre macroscópica.
Es fundamental distinguir una punción traumática de un derrame hemorrágico. Normalmente, en unapunción traumática la sangre no se encuentra distribuida de manera uniforme; si no que de forma gradual seproduce un aclaramiento al seguir con la aspiración.
Patológico:•
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Hemotórax: En los derrames hemorrágicos o hemotórax, la sangre se ve a simple vista y estádistribuida de una manera uniforme. Aparece en el cáncer de pulmón y en una tuberculosisavanzada.
•
Piotórax o empiema. Un lÃ−quido claro y turbio puede ser debido a grandes cantidades deleucocitos, se le denomina piotórax o empiema. Está asociado a una inflamación séptica(neumonÃ−a o tuberculosis, etc.) o no séptica (fiebre reumática).
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Quilotórax. Un lÃ−quido pleural con aspecto lechoso debido a la presencia de grasa que sedenomina quilotórax. Puede aparecer en una hiperlipemia de un enfermo con insuficiencia hepáticao renal.
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PatologÃ−a de la pleura•
Pleura: vamos a diferenciar la patologÃ−a secundaria de la primaria pleural.
PatologÃ−a primaria pleural•
Pueden originarse por infecciones bacterianas intrapleurales o por neoplasias primarias de la pleura;mesotelioma, es un tumor maligno raro del mesotelio pleural o peritoneal, relacionado con la exposición alasbesto. Se compone de células fusiformes o de tejido fibroso y puede formar gruesas láminas que cubrenlas vÃ−sceras. El pronóstico es malo. También se llama celotelioma.
PatologÃ−a secundaria•
Es la más frecuente y normalmente está localizada a nivel del pulmón.
Inflamaciones de la pleura o pleuritis•
Dependiendo de su etapa evolutiva y su etiologÃ−a, podemos clasificarlas según el carácter del exudado.
Pleuritis serofibrinosa: la causa más corriente la produce la enfermedad inflamatoriaintrapulmonar: la tuberculosis, la neumonÃ−a, el absceso pulmonar. También pueden producirlaenfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico. El derrame que produce lapleuritis serofibrinosa, se caracteriza por ser turbio, blanco-grisáceo con coágulos de fibrina y condensidad mayor de 1015. La misma pleura a veces se encuentra revestida de fibrina de colorblanco-grisáceo o rojo-grisácea e incluso puede adoptar aspecto velloso.
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Pleuritis purulenta (empiema): es la presencia en el espacio pleural de bacterias u hongosprocedentes del pulmón, aunque también los microorganismos pueden llegar por vÃ−a linfáticao hematógena. Se caracteriza por pus cremosa de color amarillo verdosa que puede acumularse engran cantidad. Suele evolucionar con grandes adherencias de tipo fibroso, compacta y muy resistente,a veces es difÃ−cil la extracción de esta pus (toracocentesis).
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Pleuritis hemorrágicas: los exudados hemorrágicos son raros y su origen suele estar relacionadocon las alteraciones de la coagulación de la sangre y con la metástasis neoplásica de la cavidadpleural.
•
Se diferencia un derrame hemorrágico de una hemorragia, en que el derrame hemorrágico no coagula,mientras que la hemorragia pleural produce coágulos dentro de la cavidad pleural.
Derrames pleurales no inflamatorios•
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Hidrotórax o derrame seroso: se da en la insuficiencia cardÃ−aca. Afecta a los dos hemitórax,por lo que son bilaterales, y se corresponde con trasudado que se caracteriza por una densidad menorde 1018.
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El lÃ−quido del trasudado es amarillo ámbar, es translucido y claro. Se da también en la pancreatitis,localizándose en el hemitórax derecho.
Hemotórax: es la presencia de sangre en la cavidad pleural; su pronóstico es malo, ya que casisiempre que existe sangre en la cavidad pleural es una complicación mortal, y como consecuenciapuede producir la rotura de una aneurisma de la aorta.
•
Se identifican los coágulos que acompañan el componente sanguÃ−neo, y no suele acompañarse dereacción inflamatoria de la pleura.
Tumores pleurales•
Tumores primarios: dentro de ellos distinguimos a los tumores benignos y los tumores malignos.Los tumores benignos están en tejido conjuntivo, vasos y nervios. Dentro de los tumores malignos elmás importante es el mesotelioma. Tumor de crecimiento muy rápido, de aspecto carnoso, de colorgris-blanco, que puede llegar a ocupar todo el espacio pleural.
•
Tumores secundarios: los más frecuentes provienen de neoplasias primarias pulmonares y decáncer de mama.
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CaracterÃ−sticas del lÃ−quido ascÃ−tico•
El lÃ−quido peritoneal o ascÃ−tico es un ultrafiltrado del plasma, cuya formación depende del equilibrioentre la permeabilidad de los capilares sanguÃ−neos y la reabsorción a través de los capilares linfáticos.Cuando se rompe este equilibrio por cualquier circunstancia aparece un aumento de lÃ−quido peritoneal oascitis.
Como ascitis se conoce un aumento de lÃ−quido peritoneal que, en condiciones normales, no suele sobrepasarlos 50 ml.
Las causas más frecuentes de ascitis son:
Las peritonitis bacterianas espontáneas o primarias (bacterias llegan a través de la sangre).•
Las peritonitis bacterianas secundarias (secundaria a una apendicitis, una perforación delintestino…)
•
Cirrosis hepática.•
Hepatomas.•
Insuficiencias cardÃ−acas congestivas.•
Insuficiencias renales.•
La obtención de este lÃ−quido se denomina paracentesis y la realiza el médico o cirujano. Al ser unatécnica agresiva se debe solicitar permiso por escrito del paciente o de los familiares.
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Se introduce un catéter de diálisis peritoneal, a través de una pequeña incisión entre las dos hojas delperitoneo. La aspiración del lÃ−quido se realiza con jeringuilla o se puede obtener también mediantegoteo.
Se recogerán, por lo menos, 2 tubos con tapón de rosca:
El primer tubo debe de contener anticoagulante; éste se utilizará para el análisis citológico ymicrobiológico.
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El segundo tubo, sin anticoagulante, se usará para análisis quÃ−mico.•
Cada uno de los tubos debe contener, por lo menos, 1 ml de lÃ−quido ascÃ−tico.
Transporte y conservación•
Llevar inmediatamente al laboratorio con cuidado de no verter. Si no se va a realizar inmediatamente elanálisis se puede refrigerar entre 4-8ºC.
Prevención de errores•
Para evitar que se produzcan deben considerarse cuidadosamente las indicaciones a la hora de extracción dela muestra. Una vez extraÃ−da ésta debe remitirse rápidamente al laboratorio y a continuación seguir lastécnicas correctamente para la buena identificación de los resultados.
Aplicaciones del estudio de esta muestra
Valoración de pacientes con pancreatitis aguda. La determinación tanto de amilasa como de lipasaes importante.
•
Valoración de pacientes con peritonitis aguda.•
Valoración de pacientes con traumatismos contusos o penetrantes.•
Se utiliza también para aliviar los sÃ−ntomas en pacientes con cirrosis hepática, hepatoma einsuficiencia cardÃ−aca congestiva y renal
•
Sustancias analizables•
Análisis macroscópico•
Normal•
El lÃ−quido peritoneal es de color amarillo claro, transparente y de escasa cantidad.
Patológico•
En condiciones patológicas el lÃ−quido peritoneal puede aparecer:
Rosado: debido a traumatismos abdominales o a pequeños traumatismos producidos al realizar laobtención; en este caso la muestra se irá aclarando a medida que se realiza la obtención.
•
Opaco: el lÃ−quido opaco turbio puede ser debido a peritonitis bacterianas espontáneas o•
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perforaciones intestinales.
Verde: debido a la presencia de bilis en el caso de úlcera duodenal perforada.•
Lechoso: puede ser debido a un derrame quiloso. �stos pueden estar causados por una lesión obloqueo de los capilares linfáticos, debido a linfomas (tumores de linfocitos).
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PatologÃ−a del peritoneo•
Peritonitis: es un proceso inflamatorio que puede depender de invasión bacteriana o de irritaciónquÃ−mica; asÃ− pues, se clasifica a las peritonitis en:
Peritonitis asépticas: cuando la causa que las produce es quÃ−mica.•
Peritonitis bacterianas: cuando la causa es bacteriana.•
Peritonitis aséptica producida por sangre o hemática: la hemorragia en la cavidad peritonealproduce irritación de la serosa e inflamación. La causa más frecuente de este tipo de peritonitis esla rotura del folÃ−culo ovárico, el embarazo ectópico tubárico y también rotura del bazo, etc.
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Peritonitis aséptica producida por bilis: la perforación o rotura del sistema biliar, originaimportantes peritonitis, que en etapas tempranas pueden limitarse al hipocondrio derecho. El exudadoperitoneal estará teñido de bilis.
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Existe otra peritonitis aséptica producida por enzimas pancreáticas; se caracteriza por hemorragia ynecrosis del páncreas. Se acompaña de salida de enzimas pancreáticos hacia la cavidad peritonealprovocando inflamación del peritoneo. Estos enzimas provocan reacciones y digieren el tejido adiposo.
Peritonitis bacteriana: casi siempre es secundaria al paso de bacterias a través de la pared de unavÃ−scera hueca o rotura visceral. Las alteraciones observadas en el peritoneo varÃ−an según laduración del proceso, de 2 a 4 horas después de comenzar el ataque. El peritoneo pierde sucapacidad de bullas y también pierde su color gris y se vuelve opaco.
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En esta primera etapa hay acumulación escasa de lÃ−quido de aspecto seroso a turbio; posteriormente, y siel origen es bacteriano, el exudado se vuelve cremoso y purulento. Muchas veces está localizado en elepiplón y vÃ−sceras, en una zona pequeña de la cavidad restringida, como ocurre en la apendicitis, opuede generalizarse. En la peritonitis generalizada, el exudado puede acumularse por arriba o por debajo delhÃ−gado, dando lugar a abscesos subdiafragmáticos o subhepáticos.
Quistes mesentéricos•
Suelen ser únicos. VarÃ−an desde nódulos pequeños de 1 a 2 cm, hasta formaciones de 15 a 20 cm. Estosquistes no provienen de ninguno de los órganos definitivos del cuerpo. La mayor parte no son neoplásicosy suelen ser bastante móviles; a veces están unidos pero de forma laxa. El tratamiento de elección es elquirúrgico, que logra la curación.
Tumores del peritoneo•
La mayorÃ−a son malignos y pueden clasificarse en:
Tumores primarios: son muy raros y casi exclusivo es el mesotelioma. Crecen como lesiones decélulas fusiformes.
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Tumores secundarios: son más habituales ya que en casi todas las formas de cáncer avanzadosuele haber propagación a las serosas. También aparecen a menudo las metástasis a peritoneo. Eltumor más frecuente que metastatiza en el peritoneo es el tumor ovárico y el pancreático.
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AnatomÃ−a macroscópica patológica del tejido linfopoyético•
Introducción•
Estructura normal de los ganglios linfáticos: son estructuras numerosas ovales de pequeño tamaño quefiltran la linfa, contribuyen a la defensa contra las infecciones y en ellas se forman linfocitos, monocitos ycélulas plasmáticas. Los ganglios linfáticos tienen un tamaño muy variable, algunos son tanpequeños como las cabezas de alfiler y otros tienen el tamaño de una nuez (1 o 2 cm). Se encuentranrecubiertos por una cápsula y están constituidos por una porción cortical de color más claro y otramedular más oscura que alberga linfocitos, tejido conjuntivo reticular trabeculado y tres clases de senos:subcapsulares, corticales y medulares.
La linfa penetra en el ganglio a través de los vasos linfáticos aferentes que desembocan en los senossubcapsulares. Los vasos linfáticos eferentes se originan en los senos medulares y emergen a través de unpequeño hilio periférico que también reciben los vasos sanguÃ−neos. Los senos y las redes de fibrasreticulares retrasan el flujo de linfa, a la que se añaden los linfocitos procedentes de los centros germinalesdel ganglio donde se multiplican por mitosis. La mayorÃ−a de los ganglios linfáticos se encuentranagrupados en determinadas zonas como la boca, cuello, antebrazo, axila e ingle.
PatologÃ−a de los ganglios linfáticos•
Aunque raramente son asiento de enfermedad primaria, los ganglios linfáticos actúan como barrerasdefensivas e intervienen secundariamente en casi todas las enfermedades generales y en muchos trastornosneoplásicos en cualquier parte del organismo.
Se produce linfadenitis, que es un trastorno de los ganglios linfáticos que casi siempre se debe a enfermedadneoplásica sistémica, infección bacteriana o cualquier otro cuadro inflamatorio. Los ganglios puedenencontrarse aumentados de tamaño, duros, con superficie lisa o irregular y calientes. La piel que los recubreestá a veces enrojecida. La localización del ganglio afectado es indicativa del punto en que se origina laenfermedad.
También puede aparecer linfoma: que es una neoplasia de tejido linfoide, en algunos casos benigna, peropor lo general de naturaleza maligna. Existen diversos tipos de linfomas que se distinguen por su contenidocelular y el grado de diferenciación de sus células, pero las manifestaciones son similares en todos ellos.Suele aparecer un ganglio linfático o un grupo de ganglios aumentados de tamaño, indoloros, en la regióndel cuello, acompañados de debilidad, fiebre, pérdida de peso y anemia. Cuando la afectación linfáticaes importante, pueden aumentar también de tamaño el bazo y el hÃ−gado y aparecen trastornosgastrointestinales, malabsorción y lesiones óseas. Este tipo de tumoraciones son más frecuentes en elhombre y su tratamiento consiste en radioterapia y quimioterapia. Entre los diferentes tipos destacan elBurkitt, linfoma de Hodgkin, linfoma folicular gigante, linfoma histiocÃ−tico y linfoma maligno de célulasmixtas.
Los linfomas se clasifican en estadios con el fin de programar el tratamiento adecuado. El estadio I secaracteriza por la afectación de una sola región ganglionar o un órgano extralinfático; en el estadio II sepresenta afectación de dos o más regiones linfáticas en el mismo lado del diafragma. En el estadio III seafectan los ganglios linfáticos de ambos lados del diafragma, y en ocasiones también el bazo o un órganoextralinfático. El estadio IV se caracteriza por la afectación difusa diseminada de uno o más gangliosextralinfáticos con o sin afectación ganglionar asociada.
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Linfogranulomatosis (enfermedad de Hodgkin)•
Es el tumor más frecuente del tejido linfático (53%); histológicamente muestra un tejido especÃ−fico,pudiéndose presentar clÃ−nicamente de diferentes maneras.
En los estadios avanzados se observan necrosis amarillentas y/o esclerosis de color gris.
La mayorÃ−a de las veces el bazo se encuentra aumentado de tamaño, con numerosos focos de hasta 1 cmde tamaño y gran consistencia. En los focos amarillos más grandes se observan infartos, que aparecen alinvadir el tejido tumoral de los vasos.
Tumores de los ganglios linfáticos•
Macroscópicamente suelen presentar una imagen muy semejante. Describiremos dos de ellos:
Reticulosarcoma de los ganglios linfáticos abdominales (sarcoma retotelial). Se observa unintenso engrosamiento de los ganglios paraaortales, donde aparecen varios de ellos fusionados entresÃ− formando un grueso paquete. La tonalidad varÃ−a entre gris y amarillo, y a la superficie de cortese aprecia una distribución homogénea de los tejidos. La consistencia es blanda y elástica.
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Metástasis carcinomatosas en los ganglios linfáticos. En contraposición con los tumoreslinfáticos primarios, aquÃ− se observa un tejido blanco, de aspecto seco y fiable. Pueden tambiénaparecer necrosis y hemorragias.
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