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Necesidad de nuevas guías en VMNI domiciliaria.
Controversias en las indicaciones y el seguimiento
¿Son necesarias nuevas GUIAS?
Dr. Raúl Hidalgo Carvajal
Por que disponer de guías para la práctica clínica. Dr Hidalgo
De que partimos: base de las guías en VMNI. Dr. Hidalgo
Guías, consensos y protocolos más actuales. Dr. Ortega
Situación de la VMNI en diferentes patologías. Dr. Ortega
Desarrollo tecnológico en los últimos años. Dr. Ortega
Situaciones que necesitarian una dedicación en las guías:
nuevas indicaciones?, seguimiento de la VMNI. Dr Hidalgo
Discusion: como nos enfrentamos en los diferentes hospitales:
hacemos todos lo mismo?
CONCEPTOS
Aunque los consensos son inicialmente arbitrarios (opinión de expertos), se van
modificando con el tiempo gracias a nuevas evidencias clínicas; buscan además
unificar definiciones y clasificaciones, delinear criterios diagnósticos, estatificar
severidad, indicaciones de exámenes de diagnostico y elaborar guías de manejo.
Estas guías constituyen un apoyo para programas educativos, gran cantidad de
recursos se desperdician por la falta de estos consensos.
Las guias nos ayudan en la toma de decisiones clínicas, son la piedra
angular en la investigación con miras a corregir nuestros errores y falencias.
Las Guías ademas de ser utilizadas para mejorar la calidad del servicio y reducir
costos, son muy útiles particularmente en áreas donde no hay una evidencia clara
del costo/beneficio, o en las que se discute la efectividad de un tratamiento
médico; las guías deben convertirse en la pauta para la pertinencia de muchos
procedimientos en todas las organizaciones de salud.
Las GPCs describen una serie de indicaciones para ayudar a decidir sobre
las posibles acciones y diferentes alternativas que se presentan en la
práctica clínica para un problema concreto.
El protocolo puede definirse como una secuencia ordenada de conductas
que se aplican a un paciente para mejorar su curso clínico. O como un
conjunto de procedimientos que pueden utilizarse en pacientes con un
cuadro clínico determinado. El protocolo clínico constituye un plan preciso y
detallado para el estudio diagnóstico y manejo terapéutico de un problema
clínico específico. Debe ser corto y realista, Son más específicos y son más
ampliamente utilizados en la práctica clínica real que las GPC
Vía Clínica se entienden los planes asistenciales que se aplican a
pacientes con una determinada patología y que presentan un curso clínico
predecible.
CONCEPTOS
Por que disponer de guías:
1. Son un referente para una buena práctica clínica teniendo en cuenta la mejor evidencia disponible en la actualidad
2. Permiten una homogeinización de la práctica clínica evitando la variabilidad de la misma
3. Son la base de los objetivos de una calidad asistencial adecuada 4. Son la base y el referente para el desarrollo de una cartera de
servicios, complementando la evaluacion de tecnologías sanitarias, de cara a las autoridades.
5. Desde el punto de vista docente y de capacitación, constituyen el cuerpo de conocimiento de una materia dada, y por lo tanto la base curricular en un area determinada de la practica clínica.
6. Pueden definir áreas especifícas de actividad asientencial de una especialidad determinada, evitando el intrusismo.
¿Son necesarias nuevas
Guías?
1.- No. Con las guías disponibles en la actualidad es suficiente
para una buena practica clínica.
2.- Si. El desarrollo tecnologico y las nuevas evidencias en los
últimos años hacen necesaria nuevas guías para la correcta
aplicación de VMNI
3.- Si. Pero solamente es necesaria una actualizacion en
determinadas patologías donde existen nuevas evidencias en
los últimos años.
Qué ocurre con la Oxigenoterapia crónica
domiciliaria
Bases de la O2 cronica
domiciliaria: 1980 Son dos trabajos de 1980 y 1981 los que demuestran una mejoría en la
supervivencia a largo plazo de los pacientes con oxígenoterapia y dan base a los
actuales indicaciones de OCD: El americano NOTT (Nocturnal Oxygen Therapy Trial
group) y el británico MRC (British Medical Research Council)
Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continous or nocturnal oxygen
therapy in hypoxemic chronic obstrictive lung disease: a clinical trial.
Ann Intern Med 1980; 93: 391-8.
Report of the Medical Research Council Working Party. Long term
domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale
complicating chronic bronchitis and enphysema. Lancet 1981; 1: 681-6.
EN PACIENTES CON EPOC Y UNOS
CRITEROS DE INDICACION BIEN
DEFINIDOS
La EPOC supone hasta el 80% de pacientes con
oxigenoterapia domiciliaria
El porcentaje de indicaciones incorrectas en función de
las recomendaciones de las guías es alto, incluso en
poblaciones con EPOC muy grave controladas por
neumologia, que incluso llega al 24%
Es importante el incumplimiento terapeutico y el deficiente
manejo por parte de los pacientes.
Bases de la O2 cronica
domiciliaria:2012
Bases para la utilización de
VMNI domiciliaria
Patient selection: Evidence base (Annane D et al., Cochrane Database Syst Rev. 2009)
180 patients
Simonds and Elliot. 1995; Thorax.
174 patients
Janssens et al. 2003; Chest.
years
0 1 2 3 4 5 6
7
Chest 1994; 105: 100-105
N=276 pacientes, en tto con VNI,
entre 1985 y 1990. Mediante
ventilacion en modo volumetrico.
15-20 ml/kg
- Buena tolerancia
- Mejoria de la calidad de sueño (62%)
- Mejoria en la capacidad de realizar actividad
diaria (70%)
- Reducción en los dias de hospitalizacion tras 1-
2 años de inico de VMNI
Bases para la utilización de
VMNI domiciliaria
Thorax 1995;50:604-609
Probability of continuing
NIPPV in different
diagnostic groups.
Bases para la utilizacion de
VMNI domiciliaria
Percentage survival in patients with COPD receiving NIPPV compared
with data from NOTT trial (oxygen 19 hours/day), MRC trial (oxygen 15
hourslday) and control group from MRC trial.
Thorax 1995;50:604-609
Bases para la utilizacion
de VMNI domiciliaria
CHEST 1999; 116:521–534
Bases para la utilizacion de
VMNI domiciliaria
¿Que tipo de pacientes se benefician de la VMNI domiciliaria?
Cual es el beneficio buscado: síntomas, calidad de vida, supervivencia,
parámetros fisiológicos (gasométricos…), coste-beneficio?
¿Cuándo
iniciar la
VMNI
Bases para la utilizacion de
VMNI domiciliaria Am J Respir Crit Care Med 2001;163:
540–577
This review is based on an evaluation of the literature using
a multimethod approach. A computerized MEDLINE search
from 1966 through June 2000
Bases para la utilizacion de
VMNI domiciliaria
Bases para la utilizacion de
VMNI domiciliaria
Am J Respir Crit Care Med 2001;163: 540–577
Tipo de
enfermedades
Momento de
indicación
Objetivos
Hace 12
años!!!
NON-INVASIVE VENTILATION & WEANING.
PRINCIPLES AND PRACTICE
Elliott, M. - Nava, S. - Schonhofer, B
1. La VMD tiene su mayor utilidad en la alteración de la bomba ventilatoria (pulmón sano y caja enferma). Es
posible gracias a que la sofisticación y la complejidad de los ventiladores empleados a domicilio es mucho menor
que en las unidades de cuidados intensivos. El coste de los aparatos también es menor (4 veces).
2. La VMD mejora la calidad de vida de los pacientes e incrementa de manera notable la supervivencia a
los 5 años en casos de poliomielitis, cifoescoliosis, toracoplastia por tbc, miopatía, y mucho menos en
EPOC.
3. Reduce el número de pacientes que precisan ingresos hospitalarios, y los que ingresan disminuyen de
manera significativa el tiempo de estancia media.
4. Mejora la relación coste/beneficio: Un paciente que puede beneficiarse de VMD en casa cuesta en la UCI 50
millones de pts al año, en una cama hospitalaria 10 millones y en el domicilio 1 millón/año.
5. En las diversas Comunidades Autónomas se han seguido estrategias diferentes en la organización de ésta
asistencia, p.e. en Cataluña se encuentra centralizada en un sólo Servicio de Neumología. Con ello se espera
acumular experiencia en beneficio de este tipo de pacientes, que al fin y al cabo son escasos.
Aunque ésta prestación necesita de un soporte hospitalario especializado y sería bueno un cierto grado de
concentración, casi todos los Servicios de Neumología del INSALUD está tomando la opción de hacerse cargo
del tratamiento de sus respectivos pacientes.
6. La prevalencia de VMD en España es de 300 casos con una incidencia anual que está creciendo y
actualmente se puede cifrar en 120 casos nuevos al año.
7. El impacto económico actual de la VMD en España es de aproximadamente 200 millones de pts al año. Con
respecto al coste agregado se espera un crecimiento moderado debido a una disminución previsible en el coste
unitario.
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS)
Madrid, Abril de 1995
Futuro de la ventilación no invasiva
Arch Bronconeumol 2003;39(12):
566-79
Hace 10
años!!!
La prevalencia de pacientes con VNI en domicilio,según el estudio de De
Lucas, era en 1999 de 10,11/100.000 habitantes en Madrid, de
9,15/100.000 en Extremadura y de 7,11/100.000 en Cataluña. La
prevalencia general del país era de 4,59/100.000
Aquellos con personal dedicado a VNI tienen más de 100 pacientes
en programas de VNI a domicilio e incorporan más de 10
pacientes/año de alguna manera se convierten en centros de
referencia de otras áreas sanitarias
Arch Bronconeumol 2001; 37: 142-150
La indicación de cualquier modalidad terapéutica VMD la
efectuarán únicamente especialistas en neumología.
El especialista en neumología especificará todos los
parámetros necesarios para la aplicación correcta del
tratamiento, mediante impreso tipo normalizado.
Arch Bronconeumol. 2009;45(Supl 2):2-28
Arch Bronconeumol. 2009;45(Supl 2):2-28
Es deseable que se creen comisiones de seguimiento de los tratamientos respiratorios con la finalidad de controlar: - la adecuada prescripción de éstos - el uso realizado por el paciente y - el control de los servicios prestados por la empresa.
Esta comisión estará constituida en cada centro de gestión por: - un representante del Servicio de Neumología, - un representante de la empresa - un representante de la Dirección del centro, sería deseable que se reuniera al menos 2 veces al año.
¿dónde estan
las unidades
de VM
domiciliaria?
Eur Respir J 2013; 41: 39–45
PREVALENCIA VMD
EUROPA: 6.6 pacientes x 100000 hab
AUSTRALIA 9,8 pacientes x 100000 hab
NUEVA ZELANDA 12 pacientes x 100000 hab
HONG KONG 2,9 pacientes x 100000 hab
ESPAÑA 1999 4,59 pacientes x 100000 hab
Talavera (2013) 100 pacientes x 100000
Toledo (2013) 70 pacientesx100000 hab
Actualmente, las tasas de diagnóstico y tratamiento de las patologías asociadas a las
Terapias Respiratorias Domiciliarias, objeto de este estudio, se estiman en torno al
30%, un incremento del la tasa de tratamiento en un 20% supondría un ahorro teórico
de 84 millones de euros.
Actualmente existen en
España entre 480 mil y 490
mil tratamientos asociados a
las Terapias Respiratorias
Domiciliarias
Las principales indicaciones de
estas terapias son el Síndrome
de Apnea Obstructiva
del Sueño, la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica,
la EPOC Hipercápnica y el
Síndrome de Hipoventilación-
Obesidad
Impacto económico del tratamiento por Ventilación Mecánica
Domiciliaria en la EPOC Hipercápnica
CONSENSOS
Medicina
basada en la
evidencia
Experiencia
clinica
Industria
Tecnologia
disponible Presión
asistencial
Formación
¿SON NECESARIAS ESTRATEGIAS BIEN DEFINIDAS, E
IMPLEMENTADAS DE FORMA GENERAL EN EL SEGUIMIENTO DE
LA VMNI DOMICILIARIA?
Arch Bronconeumol 2001; 37: 142-150
Valoración de la eficacia de la
ventilación mecánica
Paciente esté bien adaptado y confortable: Tolerancia.
Con el paciente despierto: GA con VM sin O2 tras 1 hora
Consideraremos que la ventilación es eficaz cuando el paciente esté bien
adaptado y confortable con la ventilación y la gasometría arterial:
– Un pH de 7,35-7,50.
– Una PaCO2 <45 mmHg o disminución de 10 mmHg sobre el nivel previo.
– Una PaO2 > 60 mmHg o incremento de 10 mmHg sobre el nivel previo.
Si el paciente se ventila correctamente pero la PaO2 es inferior a 60 mmHg, se
añade oxígeno suplementario a un flujo que consiga una SaO2 superior al 90%.
Durante el sueño: se realiza como mínimo una pulsioximetría nocturna en el
curso de la ventilación.
La ventilación es aceptable si la SaO2 es superior al 90% durante más del 90% de
la noche
Valoración de la eficacia de la ventilación
mecánica
Escarrabil
SEGUIMIENTO
The long-term follow-up and monitoring is mandatory and should be planned
The teams that indicate the HMV should follow the patient or to guarantee that someone will do the monitoring
Home visits
Outpatient clinic
Hospital admission
General practitioner
Community resources
Phone call
Telemedicine
Management: Variability in follow up of NIV across
Europe
(Escarrabill et al., 2009, Breathe)
Infrequent
33%
Very variable
34%
Personal
contacts
3%
Systematic and
well organised
30%
SEGUIMIENTO y Monitorización del
paciente con VM domiciliaria
¿Cómo podemos realizar un
seguimiento?
Monitorización de pacientes
con VMNI domiciliaria
• Paciente
– Exámen clínico (número de exacerbaciones, peso, sueño,
capacidad de ejercicio)
– Estudio funcional respiratorio
– Gasometría arterial, a primera hora de la mañana tras despertar
– Se recomienda estudio annual de sueño hospitalario o domiciliario
(desde oximetria nocturna a PSG)
• Equipo
– Ventilador, circuito, interface
– Puede realizarse por equipo medico-enfermeras-tecnicos
– Adherencia
– Alarmas
Como puedo monitorizar un
paciente con VM domiciliaria?
• Monitorización clínica
• Monitorización técnica
TECNICAS
Oximetry
Expiratory capnography
Transcut. capnography
Ventilator software
Polysomnography
Endpoints
Desaturation
Hypoventilation
Leaks
Apneas
Bradypnea
Patient-ventilator asynchronies
Sleep quality
HERRAMIENTAS
Physical examination
ABG
Questionnaires
Compliance
ENDPOINTS
Diurnal gas exchanges
Sleep quality
Compliance, tolerance
End-of night gas exchanges
J. Gonzalez-Bermejo et al
ventilator software
calibration
PtcCO2: identificar hipoventilación
nocturna
Poligrafía con VNI
Polisomnografia con VNI
• Ventilatory polygraphy
• EEG
• EMG
• Pneumotachograph
• Respiratory efforts
Polisomnografia con PtcCO2
NON-INVASIVE VENTILATION & WEANING.
PRINCIPLES AND PRACTICE
Elliott, M. - Nava, S. - Schonhofer, B
With little published science and recognized standards of
practice, there are fewer rules to guide clinicians through this
process.
Respiratory Medicine (2007) 101, 1702–1707
48 pacientes:
-18 EPOC
-30 Trastorno restrictivo
- 12 SHO
- 18 cifoescoliosis
The criteria used to determine the need of home NIV were PaCO2 X6.65 kPa,
pH47.34 breathing room air, and/or polygraphic signs of nocturnal hypoventilation
with daytime symptoms.
Nocturnal hypoventilation was defined as the presence of tonic, profound
desaturations occurring mainly during REM sleep and with a more than 10% of total
sleep time spent with SaO2 o90%.
Respiratory Medicine (2007) 101, 1702–1707
Los Esfuerzo Ineficaces: (IE) se identificaron como la presencia de movimiento
respiratorio del paciente identificado mediante pletismografía respiratoria inductiva y
/ o una deflexión en el flujo espiratorio sin que se acompañe de una respiración
asistida por el ventilador.
Por lo general, los parámetros ventilatorios se establecen sobre la base de los
gases en sangre arterial y la tolerancia del paciente en vigilia, sin embargo, se ha
objetivado que se asocia a asincronía paciente-ventilador, especialmente durante
el sueño.
Esfuerzos ineficaces (IE) son las causas más comunes de la asincronía y puede
causar la ventilación subóptima durante el sueño.
Inspiratory assistance and patients with faster respiratory rates during
mechanical ventilation, even during periods of synchronized NIV, are at risk of
developing ventilator mismatch during the night.
Since the effectiveness of mechanical ventilation is reduced in the
presence of IE, and since this asynchrony is not predicted by data obtained
during wakefulness, we suggest to monitor patient-ventilator
synchrony during the night in all patients who enter a long-term NIV
programme in order to identify those for whom a change in ventilator settings
or ventilator make would be beneficial.
In our study, we observed that patients with thehighest number of IE were
those with the poorest gas exchange during the night
Respiratory Medicine (2007) 101, 1702–1707
La necesidad de una mayor asistencia inspiratoria y pacientes con
mayores frecuencias respiratorias durante la ventilación mecánica, incluso
durante períodos sincronizados de VM, están en riesgo de desarrollar
asincronías ventilatorias durante el sueño.
Puesto que la eficacia de la ventilación mecánica se reduce en presencia
de IE, y la presencia de asincronías no se predicen o por los datos obtenidos
durante la vigilia, se sugiere la importancia de monitorizar la presencia de
asincronías paciente-ventilador durante la noche en todos los
pacientes que ingresan en un programa a largo plazo de la VNI en el fin
de identificar aquellos en los que un cambios de parámetros del ventilador o
del tipo de dispositivo sería beneficioso.
En nuestro estudio, se observó que los pacientes con mayor número de
IE eran los que presentaban peor intercambio gaseoso durante la noche
Respiratory Medicine (2007) 101, 1702–1707
Sleep Breath DOI 10.1007/s11325-011-0605-y
This study shows that in a selected group of stable severe COPD with hyperinflation treated by NIV, patient–ventilator asynchrony and ineffective inspiratory efforts are frequent, most probably increasing work of breathing and decreasing the efficacy of ventilation this observation may explain the occurrence of morning deventilation dyspnea.
After a diagnostic PSG or polygraphy, adjusting ventilator settings may lead to a significant decrease of ineffective inspiratory efforts and a significant improvement of patient comfort during and after NIV
Patient–ventilator asynchrony index (PVA index: total time spent with unrewarded efforts/total sleep time) for each patient before and after NIV adjustment with polysomnography
Example of unrewarded inspiratory efforts with initial ventilator settings. This 60-s epoch shows major patient–ventilator asynchrony. Unrewarded efforts can easily be identified by comparing the EMG trace or that of the abdominal and thoracic belts with the flow or pressure traces. The patients’ inspiratory efforts do not trigger the ventilator which is on its back-up rate. Correction of patient–ventilator asynchrony by adjustment of ventilator settings with PSG ,perfectly synchronised. All inspiratory efforts trigger the ventilator resulting in an increased respiratory rate
CHEST 2007; 131:1090–1099
Patient/ventilatory asynchrony and PB are respiratory patterns
occurring frequently in OHS patients treated using NPPV.
Nocturnal monitoring of SpO2 and TcPCO2, commonly used to assess
the efficacy of ventilatory support, do not adequately explore this
aspect of therapy that might influence its efficacy as well as sleep
quality
subject with normal ventilation under NPPV during slow-wave sleep.
From top to bottom: pressure flow signal (P nasale); abdominal movements (Abdm); pressure
signal from ventilator (BiPAP); Spo2 (Oxi); and EEG (F3-A2 and C3-A2). Time span 2 min
Polysomnographic recording of a subject with persistent PVA in slow
wave sleep. The occurrence of asynchrony induces in some cases the
appearance of microarousals (MA)
subject with ventilator autotriggering during slow wave sleep, inducing
occasional microarousals.
Agreement between mean nocturnal TcPco2, nocturnal Spo2 values, and
presence of Patient-ventilator asincrony (PVA) assessed by polysomnography. N=
20 patients. Three patients with PVA (27% of those with PVA) had normal
nocturnal Spo2 and TcPco2 findings. Sao2 arterial oxygen saturation
• 40 patients with ALS indicated to
domiciliary NIV
– All patients did decrease their diurnal PaCO2
under NIV: 54±7 to 43±5 mmHg
– Time spent < 90% significantly decreased in a
majority of patients: 38±35% to 7±21%
– Repeated nocturnal ResLink recordings
during 20 months
J. Gonzalez-Bermejo et al, Personal data
Experiencia cllínica con la monitorizacón mediante
el sofward de los dispotitivos de ventilación
Criteria of “bad” tracings
One of the following event
with desaturation:
-Leaks
-Obstructive apnea
-Hypoventilation
-Bradypnea
J. Gonzalez-Bermejo et al, Personal data
ALS patients with
domiciliary NIV (n=40)
Good tracings
(n=16) Bad tracings
(n=24)
Good tracings
(n=14)
Bad tracings
(n=10)
Bad tracings
(n=4)
Good tracings
(n=12)
Modification of ventilator settings
Leaks 61%
Obstructive apnea 25%
Hypoventilation 7%
Bradypnea 7%
Experiencia cllínica con la monitorizacón mediante
el sofward de los dispotitivos de ventilación
Procedimiento monitorización de causas de fracaso VMNI
SIGNIOS CLINICOS
OBSERVACION
GAB
OXIMETRIA NOCTURNA
REGISTRO AUTOMATICO DISPOSITIVOS VM
ANALISIS PERIODICO
Ventilación eficaz Bien ventilado
NO
SI
FUGAS
POLIGRAFIA
OBSTRUCCIÓN DE LA VAS
VOL TIDAL INSUFICIENTE
ASINCRONIA
POLISOMNOGRAFIA
+/- Capnografía
GLOTICA
VAS
↓ ASISETNCIA
INSPIRATORIA
↑EPAP
CORRECCION
↑ ASISTENCIA
INSPIRATORIA
CAMBIAR DE
DISPOSITIVO O
MODO VENTILATORIO
J. Gonzalez-Bermejo et al,
Gran heterogeneidad de indicaciones en diferentes paises, y
posiblemente dentro de un mismo área geográfica y hospitales.
Nuevas situaciones no contempladas previamente.
Condiciones de tratamiento no optimizadas
Inicio de tratamiento: como iniciar adaptación de VMNI domiciliaria
Control de calidad y clínico ambulatorio
Como realizar un seguimiento nocturno
Como optimizar las diferentes alternativas terapéuticas: tipo de
ventiladores, interfaces, accesorios etc.
Mejorar la información clínica y la evidencia científica: son necesarios
mas estudios, unificar criterios e información:
De cara a la administración para justificar atención sanitaria de
calidad
Unificar información: ejm:
¿Son necesarias nuevas
Guías?
1.- No. Con las guías disponibles en la actualidad es suficiente
para una buena practica clínica.
2.- Si. El desarrollo tecnologico y las nuevas evidencias en los
últimos años hacen necesaria nuevas guías para la correcta
aplicación de VMNI
3.- Si. Pero solamente es necesaria una actualizacion en
determinadas patologías donde existen nuevas evidencias en
los últimos años.
¿Son necesarias nuevas
Guías?
2.- Si. El desarrollo tecnologico y las nuevas evidencias en los
últimos años hacen necesaria nuevas guías para la correcta
aplicación de VMNI
¿Son necesarias nuevas
Guías?
2.- Si. El desarrollo tecnologico y las nuevas evidencias en los
últimos años hacen necesaria nuevas guías para la correcta
aplicación de VMNI
Evitar en lo posible la variabilidad clínica
Evitar situaciones similares al “descontrol” de la O2 domiciliaria
Establecer criterios de indicación más clarificadores y rigurosos
Optimizar recursos asistenciales
Incluir las novedades en la evidencia científica y en el desarrollo
tecnológico
Mujer de 88 años,
NRAM conocidas. Pluripatología. HTA. Obesidad. prótesis de rodilla y cadera. Fractura
supracondílea periprotesica femoral izda. Intervenida en Julio de 2007 por perforación de
intestino delgado por cuerpo extraño, practicándose resección y anastomosis. ITU por
Morganella. FA crónica anticoagulada con respuesta ventricular controlada. Dudoso TEP en
Feb 2010. Insuficiencia renal prerrenal. HTP moderada.
Perfil de ingresos muy frecuente por descompensación de IC.
Insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica de origen multifactorial: posible SHO.
En tto con OCD. En ingreso previo en geriatría se pauto VMNI en unidad e agudos.
SB: escasa deambulación con andador en domicilio. FFCC conservadas. Precisa ayuda
para baño y vestido, biincontinente. Según la familia roncadora con pausas de apneas
objetivadas
Ingreso actual aumento de disnea, clínica de infección respiratoria y descompensación de
IC (GA gafas a 2 lpm al ingreso pH 7,41 pO2 54 pCO2 67 HCO3 42).
En planta: En los últimos días presenta según la familia deterioro clínico, con aumento de
somnolencia, se realiza control GAO2: pH 7,33 pO22 64 pCO2 92 HCO3 48,5
CASO CLINICO 1
Exploración física: La paciente se encuentra consciente, orientada pero con tendencia a la
somnolencia y flapping positivo, discretamente taquipneica a 26 rpm, con patrón superficial
sin trabajo respiratorio; a la AP: MVC en campos anteriores
con crepitantes finos inspiratorios, AC arrítmico.
satO2 con gafas a 3 lpm en torno a 93-94%
Se comenta a la familia la situación de relativa gravedad de la paciente, dada la edad y la
comorbilidad, con deterioro clínico durante el ingreso a pesar de tratamiento medico
Se decide iniciar tratamiento con soporte ventilatorio no invasivo (Trilogy 100); modo ST,
EPAP 7 IPAP 18, con asincronías en relación a esfuerzos ineficaces, además de eventos
respiratorios a medida que la paciente esta mas adormilada y que no parecen mejorar
significativamente tras incrementar EPAP.
Conectado a O2 a 4-5 lpm se
consiguen saturaciones en torno a 85-88%. Regular tolerancia inicial por sensación de
agobio, pero se mantiene BIPAP,
CASO CLINICO 1
EVOLUCIÓN: Mejoría clínica: buen
nivel de conciencia, eupnéica sin
trabajo respiratorio, bien
sincronizada a BIPAP.
A la AP: algún roncus espiratorio,
pero mejoría sin presentar
crepitantes en campos anteriores.
Control GA VMNI-O2:
pH 7.40 pCO2 75 pO2 82 . HCO3
46.5
Plan:
SatO2: 97% con VMNI+O2 5-5 lpm
- Periodos de conexión a VMNI: 2-
3 horas por turno y toda la noche,
de momento no lo precisa de forma
continua dada la mejoría clínica y
gasométrica.
CASO CLINICO 1
Durante el ingreso se pauta VMNI (16/6),M nasobucal, con aceptable tolerancia
y adaptacion progresiva. Mejoria clinica progresiva. satO2 al alta con gafas
nasales a 2 lpm: 92%
Plan: se decide mantener VMNI domiciliaria. (Harmony) BIPAP ST 6/16 FR
14. Ti 1. Conectado a O2 a 3 lpm por la noche y gafas nasales a 2 lpm
durante el dia.
SEGUIMIENTO PREVISTO:
Estudio oximetrico de control con BIPAP+O2 y GAB en aprox 4-5 meses,
aunque dadas las dificultades para el desplazamiento de la paciente se citaria
para resultados de oximetria y valorar modificar parametros.
CASO CLINICO 1
CUAL ES LA INDICACION DE VMNI DOMICILIARIA. ¿ESTA
INDICADO EN ESTA PACIENTE SEGÚN LAS GUÍAS?
¿SE HA REALIZADO CORRECTAMENTE LA ADAPTACION A BIPAP
CUALES SON LOS OBJETIVOS DE LA VMNI EN ESTA PACIENTE
¿SE ESTA PLANIFICANDO CORRECTAMENTE EL SEGUIMIENTO?
¿ESTA OPTMIZADO EL TRATAMIENTO?
¿SON LAS CONDICIONES IDONEAS PARA LA VMNI en domicilio?
CONSIDERACIONES DEL CASO 1
Insuficiencia respiratoria crónica hipercapnica, en relación a alteración ventilatoria
mixta y SAHS-SHO, en tratamiento con O2 y VMNI con BIPAP modo S, (iniciado
en 2008 tras ingreso en MI por insuficiencia renal, y fracaso ventilatorio agudo, con
hipersomnolencia, con GA pH 7,30, pO2 64 pCO2 77, se relacionó con toma de
BDZ. Al alta: GAB pH 7,38 pO2 63 pCO2 50 HCO3 29,6
CASO CLINICO 2
Mujer de 78 años:
No hábitos tóxicos
HTA, DM,
dislipemia.
Obesidad, Ca de
mama. S ansioso-
depresivo.
CASO CLINICO 2
22-10-2009
Oximetria con BIPAP S y O2 2 lpm: satO2 media 89%, ODI 43 con
393 desturaciones>3%; CT90 32%
CASO CLINICO 2
9-6-2010
Oximetria con BIPAP S 18/7y O2 1,5 lpm: satO2 media 87%, ODI
37 con 339 desturaciones>3%; CT90 63%
GAB:
pH 7,46
pO2 83
pCO2 39
HCO3 28
CASO CLINICO 2
2-12-2010
Oximetria con BIPAP S y O2 2 lpm: satO2 media 90%, ODI 17 con
154 desturaciones>3%; CT90 31%
espirometria:
FVC 58% (1680);
FEV1 68% ( 1350)
VEF1/CVF 80%.
GAB
pH 7.46;
PO2 77; PCO2 38;
HCO3 27; SAo2
basal 96%.
BIPAP S (18/7) + O2 A 2 L/m
CASO CLINICO 2
27-12-2012
Oximetria con BIPAP S y O2 2 lpm: satO2 media 90%, ODI 14 con
123 desturaciones>3%; CT90 37%
CASO CLINICO 2
BIPAP S. EPAP 8 IPAP 19 BIPAP ST EPAP 9 IPAP 21; FR 14
Ti 1,2; RT 4).
BIPAP S. EPAP 8 IPAP 19
BIPAP S. EPAP 8 IPAP 19
BIPAP ST EPAP 9 IPAP 21; FR 14 Ti 1,2; RT 4).
BIPAP ST EPAP 9 IPAP 21; FR 14 Ti 1,2; RT 4).
BIPAP ST EPAP 9 IPAP 21; FR 14 Ti 1,2; RT 4).
GAB: pH 7,46 pO2 61 pCO2 41 HCO3 29 satO2 92%
Espirometria: FVC 1610 (78%) FEV1 1130(71%) FEV1/FVC 70
POLIGRAFIA con BIPAP S (19/8) sin O2: : Presenta un nivel de
fugas elevado, asi como persistencia de desaturaciones frecuentes asociadas a
eventos respiratorios, en relacion a hipopneas y apneas obstructivas, aunque
destacan ausencia de flujo sin asistencia ventilatoria que se acompañan de
movimentos toracoabdominales sugiriendo obstruccion de VAS y/o asincronias
por fallo de trigger inspiratorio. La sauracion media fue de 87%, el OD de 30, con
177 desaturaciones. El IAH residual fue al menos 27,6.
POLIGRAFIA CON BIPAP ST (21/9; FR 14 Ti 1,2; RT 4). La paciente refiere
escaso sueño durante la noche. Existen periodos con eventos respiratorios,
apreciandose un componente central-mixto, que podria estar en relacion con
hiperventilacion y/o cambios de fase de sueños frecuentes. La saturación media
fue de 93%, elODI de 4,7 con 31 desaturaciones, el CT90 fue de 10%. Existe una
mejoria significativa delrazado oxmetrico, existe algun periodo de desaturaciones
asociadas a eventos respiratorios.
CUAL ES LA INDICACION DE VMNI DOMICILIARIA. ¿ESTA
INDICADO EN ESTA PACIENTE SEGÚN LAS GUÍAS?
Alteración restrictiva?
SHO?
SAHS?
¿SE HA REALIZADO CORRECTAMENTE LA ADAPTACION A BIPAP
CUALES SON LOS OBJETIVOS DE LA VMNI EN ESTA PACIENTE:
Mejoría Clínica?
Mejoría gasométrica?
Buen control de la ventilación nocturna?
Buena calidad de sueño?
Supervivencia?
Evitar nuevos ingresos?
¿SE ESTA PLANIFICANDO CORRECTAMENTE EL SEGUIMIENTO?
CONSIDERACIONES DEL CASO 2