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ÍNDICE

1. Introducción.

2. Fundamentos.

3. ¿Qué es ALAS?

4. Objetivos del Programa.

5. Diseño

6. Desarrollo y Metodología de Trabajo del Programa ALAS.

7. Normativas de Ejecución.

7.1 Encuesta.

7.2 Normativa para la recolección de datos biométricos.

7.3 Normativa para la recolección de datos bioquímicos.

7.4 Normativas para la realización del Electrocardiograma.

7.5 Normativa para la centralización de datos y realización

de informes.

8. Guías Prácticas para la detección y corrección temprana del

riesgo elevado de padecer una enfermedad cardiovascular.

8.1 Scores de riesgo cardiovascular.

8.2 Prioridades en prevención cardiovascular.

8.3 Cesación del consumo de tabaco.

8.4 Actividad física.

8.5 Manejo del sobrepeso y obesidad.

8.6 Manejo de la hipertensión arterial.

8.7 Guías para el manejo de las dislipemias.

8.8 Guías para el diagnóstico y manejo de la diabetes y trastor-

nos relacionados.

8.9 Síndrome metabólico.

8.10 Otras medidas terapéuticas preventivas.

9. Apéndice: recomendaciones para pacientes.

10. Bibliografía

Se agradece la colaboración de:Dr. José Esteban Costa Gil.Dr. Claudio Duymovich.

Este manual fue realizado por:Programa ProcordisFundación Bioquímica Argentina.

Para el Grupo VARICG:Fundación de la FederaciónArgentina de Cardiología.Facultad de Ciencias Médicas(UNLP)Facultad de Informática (UNLP)Facultad de Humanidades,Departamento de Eduación Física(UNLP)Municipalidad de La Plata,Secretaría de Salud.Fundación Bioquímica Argentina.Procordis.

Directores:Dr. Ricardo Gabriel Lopez Santi.Dr. Eduardo Valeff.

Coordinador General:Dr. Claudio Duymovich.

Coordinadora Ejecutiva:Dra. Norma E. Mijailovsky.

Diseño: DCV Carol Tri.Revisión de textos: Prof. Mónica Claus

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1. INTRODUCCIÓN

El siglo XXI ha comenzado a transitar, pre-senciando el firme propósito del hombre de po-nerle freno a la escalada demuerte y pérdida deaños de vida que significa la enfermedadcardiovascular en lamayoría de los países, tantoen los desarrollados como en los más pobres.

Expresión de esta realidad es el informesobre salud 2002 de la OrganizaciónMundial dela Salud (OMS), que hizo especial hincapié en laprevención de enfermedades cardiovasculares,generando la expectativa de lograr una impor-tante reducción de la morbimortalidad ocasio-nada por estas patologías �mediante una com-binación de esfuerzos nacionales sencillos ycosto-eficaces�.

En nuestro análisis del problema en la Ar-gentina, creemos que no sólo es necesario in-volucrar a la comunidad médica en un proyectoglobal de prevención, sino que es trascendentalel compromiso de todos los segmentos de lasociedad para lograr modificaciones profundasen el estilo de vida, substrato en el que se plan-tean los cambios más necesarios. Con el desa-rrollo de una estrategia sustentable en el me-diano y largo plazo, con llegada a los sectoresde la comunidad que más se benefician con laprevención y que son los compuestos por indi-viduos aparentemente sanos, hemos puestocomo área fundamental en la detección del ries-go cardiovascular, al primer nivel de atenciónmédica que es el conformado pormiles de uni-dades sanitarias distribuidas en todo el país.De esta forma, consideramos fundamental lacapacitación de los profesionales y paramédicosque allí se desempeñan en la determinación delriesgo cardiovascular, permitiendo así, realizaruna distribución racional de los recursos deacuerdo a la realidad del grupo poblacional enobservación.

Esta importante labor, permitirá que acce-dan a un nivel de atención especializada y demayor complejidad, sólo aquellos individuosque por su condición de riesgo elevado o pre-sencia de enfermedad así lo requieran.

Este sencillo manual tiene como único ob-jetivo, trasmitir a quienes van a realizar esta

tarea, los principios básicos de la valoracióndel riesgo cardiovascular global sobre la pre-sencia de factores de riesgo, que permiten es-tablecer el porcentaje de posibilidades que unindividuo tiene de padecer un eventocardiovascular en los años posteriores a la eva-luación, y que en una tarea educativa, le permi-tirá al paciente avizorar el beneficio de modifi-car su estilo de vida para reducir el nivel deriesgo.

La iniciativa hace hincapié en el rigormetodológico para la obtención de datos senci-llos pero elementales, para que el resultado delcálculo de riesgo sea confiable.

Estamos plenamente convencidos de quela consigna planteada en estas páginas serátrascendente para que la acción coordinada dequienes trabajan en el primer nivel de atención,sea la contención que frene la gran epidemia deenfermedad cardiovascular.

2. FUNDAMENTOS

La enfermedad cardiovascular es la princi-pal causa demuerte en adultos en el mundo. LaArgentina no escapa a este problema, estosdatos se hallan reflejados en reportes de la Or-ganizaciónMundial de la Salud (OMS) respectoa los países de las Américas y en el Informesobre Desarrollo Humano del Senado de la Na-ción del año 1995-1999.

A pesar del enorme avance de los conoci-mientos científicos en el diagnóstico y trata-miento de la enfermedad cardiovascular, se hanobtenido pobres resultados en la prevención dela misma. Es así como en un documento emiti-do el 17 de octubre de 2002, la OMS alerta congran preocupación que: "...el número de falleci-mientos y discapacidades debidos acardiopatías y accidentes cerebrovascularesocasionan la muerte de más de 12 millones depersonas anualmente en todo el mundo, y quepuede decrecer en más del 50% mediante unacombinación de esfuerzos nacionales sencillosy costo eficaces y medidas individuales enca-minadas a reducir los principales factores de ries-go como la hipertensión, la hipercolesterolemia,la obesidad y el hábito de fumar". "...el número

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Enfermedad

1 Cardiopatía Isquémica

2 Accidentes de tránsito

Enfermedad3 cerebrovascular

Infecciones4 respiratorias bajas

5 Tuberculosis

6 Enfermedad diarreico

7 HIV

8 Guerras

9 Condiciones que aparecendurante el períodoperinatal

10 Enfermedadpulmonarobstructiva crónica

11 Violencia

Cáncer de pulmón,12 traquea y bronquitis

13 Injurias autoinflingidas

14 Anormalidades congénitas

15 Sarampión

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de personas expuestas es mayor de lo que sepensaba, particularmente en el mundo en desa-rrollo". Por último afirma: "Si no se tomanmedi-das para mejorar la salud cardiovascular y con-tinúa la tendencia actual, la OMS estima quepara 2020 se perderá en todo el mundo un 25%más de años de vida sana debido a las enferme-dades cardiovasculares. Lamayor parte de esteaumento corresponderá a los países en desa-rrollo."

La toma de medidas activas en la preven-ción de la enfermedad cardiovascular está ba-sada en las siguientes observaciones:

� En el mundo la enfermedadcardiovascular tiene una proyección hacia elaño 2020 que la posiciona en los primeros luga-res del ranking demortalidad (Tabla 1) y de añosde vida perdidos (Tabla 2).

� La patología subyacente de la enferme-dad cardiovascular es usualmente laaterosclerosis, la cual se desarrolla en formainsidiosa y asintomática por muchos años yusualmente se manifiesta en estadios avanza-dos de la enfermedad cuando comienzan losprimeros síntomas.

� Lamuerte, el infarto agudo demiocardioy el accidente cerebrovascular ocurren frecuen-temente en forma súbita, antes de que cual-quier intervención médica sea posible y mu-chas de las intervenciones terapéuticas, pue-den en ese momento resultar inaplicables,inefectivas o paliativas.

� La mayoría de las enfermedadescardiovasculares se relacionan fuertemente confactores modificables del estilo de vida.

� La modificación de estos factores deriesgo ha demostrado en forma inequívoca através de la evidencia científica, la reducciónde la mortalidad y morbilidad en todas las eta-pas de la vida, especialmente en aquellas per-sonas que sabiéndolo o no, padecen enferme-dad cardiovascular.

3. ¿QUE ES ALAS?

ALAS (Adultos Libres en Actitud Saluda-ble) es un programa de prevención, diagnósticoy tratamiento de las enfermedadescardiovasculares con fuertes acciones de pro-

Fig1 Expectativas de Cambios en el Ranking de MortalidadMurrray and Lopez. The Global Burden of Disease,WHO,1996

Fig 2. Expectativas en el Ranking de Años de Vida Perdidos.Murrray and Lopez. The Global Burden of Disease, WHO, 1996.

Enfermedad

Infecciones 1respiratorias bajas

Enfermedad diareico 2

Condiciones que aparecendurante el períodoperinatal 3

Cardiopatía Isquémica 4

Sarampión 5

Tuberculosis 6

Enfermedadcerebrovascular 7

Malaria 8

Accidentes de tránsito 9

Anormalidades Congénitas 10

Tétano 11

Injuriasautoinflingidas 12

Ahogmiento, Asfixia 13

Violencia 14

Guerras 15

16

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1990 2020

Enfermedad

Cardiopatía Isquémica 1

Enfermedadcerebrovascular 2

Infeccionesrespiratorias bajas 3

Enfermedad diareico 4

Condiciones que aparecendurante el períodoperinatal 5

Enfermedad pulmonarobstructiva crónica 6

Tuberculosis 7

Sarampión 8

Accidentes de tránsito 9

Cáncer de pulmón,traquea y bronquitis 10

Malaria 11

Injuriasautoinflingidas 12

Cirrosis 13

Cáncer de Estómago 14

Diabetes Mellitus 15

16

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Enfermedad

1 Cardiopatía Isquémica

Enfermedad2 cerebrovascular

3 Enfermedadpulmonarobstructiva crónica

4 Infeccionesrespiratorias bajas

5 Cáncer de pulmón,traquea y bronquitis

6 Accidentes de tránsito

7 Tuberculosis

8 Cáncer de Estómago

9 HIV

10 Injurias autoinflingidas

11 Enfermedad diarreico

12 Cirrosis

13 Cáncer de hígado

14 Violencia

15 Guerras

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1990 2020

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moción de salud, dirigido a individuos de pobla-ción adulta mayor de 30 años y desarrollado porel grupo VARICG LP (Valoración de RiesgoCardiovascular Global La Plata) integrado por:

Fundación de la Federación Argentina deCardiología

Fundación Bioquímica Argentina (ProgramaPROCORDIS:ProgramadePrevencióndeEnferme-dadesCardiovasculares)

FacultaddeCienciasMédicas (UniversidadNa-cional de LaPlata)

Facultad de Informática (Universidad NacionaldeLaPlata)

Facultad de Humanidades, Departamento deEducaciónFísica (UniversidadNacionaldeLaPlata)

MunicipalidaddeLaPlata,SecretaríadeSalud.ALAS se halla enmarcado dentro de las acti-

vidades de la red CARMEN (Conjunto de Accio-nes para la ReducciónMultifactorial de Enferme-dades No transmisibles) de la Organización Pa-namericana de la Salud (OPS) y cuenta con elapoyo del Ministerio de Salud de la Provincia deBuenos Aires. La primera etapa se desarrolló enel área geográfica de la Ciudad de La Plata, capi-tal de la Provincia de Buenos Aires.

Los participantes del programa reciben unaevaluación médica a través de:

� EncuestaNacional de Factores deRiesgo� Datos biométricos� Datos bioquímicos� Electrocardiograma

De acuerdo con los criterios de ad-misión, los participantes son incluidos endistintos subgrupos poblacionales según sunivel de riesgo, e invitados a participar deprogramas de actividad física, controlnutricional y conducta antitabáquica, con unaevaluación anual como mínimo. Los casosidentificados de diabetes, hipertensiónarterial y patologías afines son manejadosclínica y farmacológicamente por los médi-cos del equipo.

Se utilizan los criterios de riesgo del con-senso europeo, clasificando a los participan-tes en grupos de riesgo leve, moderado, altoy muy alto, dependiendo de factores talescomo: sexo, edad, tabaquismo, colesteroltotal y presión sistólica (Tabla 1). Aquellosindividuos con diagnóstico de diabetes o

eventos previos, se incluyen dentro del gru-po de prevención secundaria.

Como resultado del proyecto se esperaponer en marcha un sistema eficiente dedetección y prevención de la enfermedadcardiovascular para ser implementado entoda la comunidad, comenzando en las uni-dades sanitarias de la Provincia de BuenosAires primero y del país después.

ALAS no sólo busca que la población vivamás sino también mejor.

4. OBJETIVOS DELPROGRAMA ALAS

1. Objetivo Principal

Reducir la morbimortalidad de origencardiovascular en las comunidades dondesea implementado.

2. Objetivos Secundarios

� Contribuir a los programas de vigi-lancia provinciales y nacionales.

� Estimar la prevalencia de los facto-res de r iesgo cardiovasculares comohipertensión arterial, diabetes, toleranciaalterada a la glucosa, obesidad, dislipemias,tabaquismo, sedentarismo en la poblaciónde usuarios del Centro de Salud de atenciónprimaria.

� Valorar el riesgo cardiovascular glo-bal individual y de las poblaciones que con-forman la muestra, para estimar la magni-tud de la intervención necesaria.

� Identificar las poblaciones de mayorriesgo de morbimortalidad cardiovascular adiez años y dirigir hacia ellas, los recursosde educación para la modificación de losestilos de vida e intervención farmacológica.

� Aumentar la llegada de los individuosen riesgo elevado al centro de salud.

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5. Diseño

Etapa1:Evaluación Inicial

EncuestaMedicionesBiométricasMedicionesBioquímicasElectrocardiograma

Cálculo de riesgocardiovascular global

Sin factoresde riesgo

Con factoresde riesgo

Evaluacióncardiovascular especializada(preferentemente prueba ergonométrica)

Evaluaciónnormal

Evaluaciónanormal

Riesgo actual oproyectado<5%demortalidad a 10 años

Riesgo actual oproyectado ≥≥≥≥≥ 5%demortalidad a 10 años

Prevenciónsecundaria(noDM)

Derivaciónacentrocardiológico

Reevaluaciónbianual

Programa de Intervención

1.No farmacológica:Talleres de:����� Alimentación saludable����� Conductaantitabáquica����� Actividad Física

2. Farmacológica:����� PLANREMEDIAR

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6. DESARROLLOYMETODOLOGÍA DE TRABAJO

ETAPA I :Evaluación de riesgo inicial

Criterios de Ingreso al ProgramaAdultos mayores de 30 años, que residen

en el área programática de aplicación.

Instrumentos deMedición1. Encuesta nacional de factores de riesgo.2. Encuesta de eventos cardiovasculares.3. Mediciones biométricas: presión arterial,

frecuencia cardíaca, peso, talla, cintura y cálculodel índice demasa corporal.

4. Mediciones bioquímicas (obligatorias):glucemia, colesterol total.

5. Mediciones bioquímicas (opcionales):colesterolHDL, triglicéridosycálculodelcolesterolLDL por fórmula de Friedelwal.

6. Electrocardiograma de 12 derivaciones(opcional).

1. EncuestaNacionaldeFactoresdeRiesgo:La encuesta corresponde a la versión ar-

gentina para la vigilancia de factores de riesgo.El programa ALAS toma este instrumento

demedida, modificando algún ítem en relacióncon los objetivos y alcances del mismo.

La encuesta a realizar consiste en:� Sección1:datospersonales, identificación

del paciente.� Sección 2: situación laboral, educación.� Sección 3: cobertura y acceso a la aten-

ción médica.� Sección 4: estado de salud general.� Sección 5: tabaco.� Sección 6: hipertensión arterial� Sección 7: actividad física.� Sección 8: conocimiento sobre peso

corporal.� Sección 9: alimentación.� Sección 10: colesterol.� Sección 11: consumo de alcohol.� Sección 12: diabetes mellitus.� Sección 13: mediciones biométricas.� Sección 14: eventos cardiovasculares

y antecedentes familiares.� Sección15:enfermedades concurrentes.� Sección 16:mujeres.

ETAPA II: Correcciónde factoresde riesgo

Instrumentosa. Seguimiento clínico para el manejo

farmacológico y no farmacológico de los facto-res de riesgo. Consejomédico para el abandonodel hábito de fumar.

b. Programa de educación para el cambiode hábitos de vida no saludables:

� Centro de actividad física.� Taller de alimentación saludable.� Taller de conducta antitabáquica.

7. NORMATIVAS DE EJECUCIÓN

7.1. Encuesta

Antes de comenzar, habitualmente es útilexplicar al paciente:

� Los objetivos y alcances del ProgramaALAS.

� La utilidad de su participación.� Que no se trata de una consulta

cardiológica típica sino de una valoración de suriesgo de padecer enfermedades del corazón ylas arterias.

� Que para finalizar dicha consulta deberárealizarse la extracción de sangre y electrocar-diograma (opcional), ya que de otra manera nose le podrá extender el informe ni brindar lasconclusiones para pasar a la etapa siguiente.

Las preguntas llevan una ilación coherentey deben respetarse en su orden. Si las respues-tas son negativas, suelen aparecer derivacio-nes que saltean algunos items, los que deberánser respetados. Un ejemplo de esta situaciónse encuentra en la Sección 5 Pregunta 5.1 don-de la respuesta negativa hace conducir alencuestador directamente a la Sección 6. Sipor alguna razón el encuestador siguiese con-testando las preguntas 5.2, 5.3 etc, sus res-puestas no serían consideradas como respues-tas válidas, una vez iniciada la carga de datos,es decir, el encuestador habría perdido tiempoen forma innecesaria.

Tampoco se considerarán las aclaracionesrealizadas a los márgenes de la encuesta. Si elencuestador considera que existe informaciónadicional importante, que desea sea tomada en

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cuenta, la registrará en la Sección 15 (otrasenfermedades o situaciones que afectan el tra-tamiento)

Sección1: datos personalesEn esta sección figuran datos esenciales

para la ubicación del paciente, para la realiza-ción y correcta llegada del informe a destino;por este motivo deberán ser llenados con exac-titud y letra clara. Los datos requeridos son: launidad sanitaria de origen, fecha de encuesta,fecha de nacimiento (con la que luego se calcu-la la edad), apellido y nombres, tipo y númerode documento, domicilio, teléfono propio o dealgún allegado (dato importante por si el con-tacto con el paciente debiera realizarse con an-telación a la fecha prevista para la entrega delinforme)

Sección4: saludgeneralEn esta sección el paciente debe realizar

una valoración subjetiva de su estado de salud,por ese motivo se le explicará que lo que "nosinteresa es saber qué piensa acerca de su sa-lud, cómo se siente y cómo calificaría su esta-do de salud "

Sección6: hipertensiónarterialEn esta sección hemos agregado una pre-

gunta que tiende a conocer la utilización de losgrupos de drogas antihipertensivas en la prác-tica clínica y realizar recomendaciones en ca-sos especiales. Cada una de las opciones tera-péuticas pertenece a un grupo de medicamen-tos que hemos codificado con un número, elencuestador colocará el número de código y elnombre genérico del medicamento.

Sección 10 y 12: colesterol ydiabetesmellitusIgual consideración que para sección 6.

Sección14: eventoscardiovascularesqueseconsideranAntecedentes personales de:� Infarto Agudo deMiocardio.� Enfermedad Coronaria Sintomática.� Insuficiencia Cardíaca.� Accidente Cerebrovascular.

� Accidente Isquémico Transitorio.� Enfermedad Vascular Periférica o

Carotidea o de Aorta Abdominal.� �Cirugía de RevascularizaciónMiocárdica

(By Pass Coronario).� Angioplastia Coronaria.� Cirugía de Aorta Abdominal.� Cirugía o Angioplastia de Arterias de

Miembros Inferiores. (No cirugía venosa)� Cirugía o Angioplastia Carotidea� Cirugía oAngioplastia deArteriasRenales.

No se considerarán como eventoscardiovasculares referencias tales como:cardiomegalia, arritmias, valvulopatías,cardiopatías congénitas, marcapasos, fiebrereumática, cardiopatía chagásica, etc. Las mis-mas podrán ser incluidas en la sección 15 como:otras enfermedades

Los datos de la encuesta serán llenadosexclusivamente por el médico del programa osus asistentes debidamente entrenados, si-guiendo estrictamente el orden instruido en lamisma. La encuesta tal como se presenta yllevando una ágil puntuación del interrogatorio,tiene una duración de 10 minutos; otros 10 to-man la medición de los parámetros biométricosy citación del paciente para la siguiente visita.

2.Normativa para la recolecciónde datos biométricos

Medición de la presión arterial

CondicionesdelMedioAmbiente:El entorno que rodea al paciente en el mo-

mento de la medición debe ser lo más tranquiloposible; en una habitación sin ruidos y con tem-peratura templada (que permita al sujeto per-manecer en mangas cortas sin sentir frío). Lasilla será ubicada en forma paralela a la mesade apoyo, de tal manera que permita el correctodescanso del brazo derecho sobre la misma. Elesfingomanómetro deberá ubicarse a la alturade los ojos del observador.

Condicionesdel paciente:La medición se realizará al final de la en-

cuesta (período en el cual el paciente se ha

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mantenido en reposo por nomenos de 10minu-tos). El paciente permanecerá sentado con laespalda apoyada en el respaldo de su silla y lospies apoyados en el piso (sin cruzar las piernasni mantenerlas colgando). Durante los últimos30 minutos el sujeto no debe haber ingerido ali-mentos, fumadoobebidocafé.Tampocodebecon-versar mientras se le realizan las tomas de pre-siónarterial, ni en los intervalosentre tomay toma.

Es aconsejable que se le explique al pacienteantes de iniciar las tomas todos los pasos que us-ted va a seguir, el número aproximado de tomasque hará y que los datos obtenidos serán informa-dos al final de la consulta. Esto disminuye en parteel fenómenodealerta. Para lospropósitosdel estu-dio epidemiológico la presión arterial será medidaen el brazo derecho, apoyado sobre el escritorio,teniendo en cuenta que la parte media del ante-brazo debe coincidir con el nivel de las aurículasen el tórax (Figura 3).

Fig 3: Correcta Posición del Paciente y Observador parala medición de la Presión Arterial

Condicionesdel observadorEl operador se ubicará cómodamente frente

al paciente con ambas manos libres para ope-rar. La columna de mercurio se colocará frentea los ojos del observador para evitar errores deparalelaje.

Condiciones del equipodemediciónEl equipo ideal para la medición es el

esfingomanómetro de mercurio con regla cali-brada cada 2 mmHg. El esfingomanómetroaneroide, debe ser chequeado y calibrado anual-mente. Los equipos automáticos no son reco-

mendables a menos que cuenten con valida-ción de organismos internacionales.

La cámara de goma del manguito deberácubrir el 80% de la circunferencia del brazo, encaso de obesos es conveniente contar conman-guito para obesos y si esto no fuera posible, semedirá la presión arterial en el antebrazo colo-cando el estetoscopio sobre la arteria radial enla muñeca (Figuras 4 y 5).

Fig 4: El manguito en relación a la circunferenciabraquial

Registro de la presión arterialSe realizarán al menos tres medidas sepa-

radas por un intervalo no inferior a los tres mi-nutos y si la diferencia entre tomas fuese ma-yor a los 5 mmHg se recomienda continuar conuna cuarta o quinta medición hasta lograr esta-bilidad.

Se recomienda comenzar con la mediciónpalpatoria de la presión arterial sistólica paraevitar el gap auscultatorio que subestimaría lapresión arterial sistólica. Luego de obtenida lapresión arterial sistólica palpatoria se procedea la medición auscultatoria. La presión máximade inflado del manguito será de 20 a 30 mmHg

Fig 5: Posicionamiento del manguito braquial.

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por encima de la presión arterial sistólicapalpatoria. La campana del estetoscopio secolocará sobre el latido de la arteria hume-ral por fuera del manguito (nunca debajo deél). El descenso de la columna de mercuriose realizará lentamente, 2 mmHg por latido.La lectura de la presión arterial sistólicadebe realizarse con el primero de, por lomenos, dos ruidos sucesivos de Korotkoff.La presión arterial diastólica se identificarápor la audición del último de los ruidos deKorotkoff en todos los casos (Fase V), en elcaso que sea 0 ó cercano a 0 se anotará faseIV y V (ejemplo: 98/50-0 mmHg)

No se encuentra recomendada la re-in-suflación del manguito luego del descensoparcial de la columna de mercurio, en talcaso es preferible desinflar y volver a inflarhasta superar la presión arterial sistólicapalpator ia ( la maniobra incorrectasobreestima la presión arterial sistólica ydiastólica).

Medición de la frecuencia cardíacaSe tomará con el conteo del pulso radial

en 1 minuto, preferentemente entre tomasde presión arterial.

Medición de la cinturaTomamos como referencia la cintura

OMS medida en posición de acostado encamilla clínica a la altura del punto mediode una línea que une la espina ilíaca anteriorcon el reborde de la última costilla, con cin-ta métrica metálica inextensible de 0.5 cmde ancho. Los brazos del paciente deben es-tar paralelos al tronco sobre el plano de lacamilla.

Medición del pesoEn balanza de pesas, posición de pie, sin

zapatos y sólo con ropa liviana (pantalón yuna remera o camisa).

Medición de alturaEn altímetro o regla métrica en posición

de pie, sin zapatos, de espaldas al metropatrón. Sin elevar el mentón.

3 .Normativa para la recolección de datosbioquímicos:

Una vez finalizada la encuesta, el médicodeberá citar al paciente para la extracción desangre y realización de electrocardiograma.Las condiciones pre-analíticas para la ex-

tracción deberán estar estandarizadas para ob-tener datos confiables y comparables en todoslos centros participantes. El paciente debe es-tar, preferentemente, en condicionesmetabólicasestacionarias, manteniendo su dieta habitual ysu peso por lo menos dos semanas antes de laextracción.

El paciente deberá concurrir en todos loscasos con ayuno de doce horas, sin haber fuma-do en las horas previas a la extracción. Se ins-truirá al paciente para que no realice actividadfísica vigorosa desde el día anterior, que man-tenga hidratación adecuada, y no se someta aperíodos de ayuno más prolongados que losestipulados.

En general, la toma de medicamentos debeser suspendida hasta después de la extraccióndurante esa mañana, en caso de que no seaposible, el médico informará al paciente quémedicamentos puede tomar y el técnicoextraccionista, realizará el debido interrogato-rio y toma de notas sobre los fármacos ingeri-dos.

Previo a la extracción, el paciente debe per-manecer sentado durante diez minutos. El téc-nico extraccionista o bioquímico le realizará alpaciente un breve interrogatorio, lo que permi-tirá asegurar que las condiciones anteriormen-te citadas, hayan sido seguidas por el pacienteen forma correcta. De esta manera, si el pa-ciente ha omitido hacer el ayuno correspondien-te, no se le deberá realizar la extracción. Laoclusión venosa durante la extracción no debeser mayor de un minuto. En caso de excedereste tiempo se debe liberar el lazo antes deextraer la sangre.

Se realizará la extracción de 10 ml de san-gre venosa. Se repartirá ésta en dos tubos: unocilíndrico con heparina en el cual se volcarán 2a 3 ml de sangre para obtener plasma y el otrocónico sin heparina para suero en el que inclui-

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rá el resto de la sangre. Ambos tubos secentrifugarán lo antes posible (en un tiempo nomayor a una hora) y se separarán plasma ysuero del paciente en dos tubos secos perfec-tamente rotulados. De ninguna manera se po-drá separar el plasma si transcurrió más de unahora y el suero, luego de pasadas seis horas dela extracción. Los tubos se rotularán debida-mente antes de la extracción de sangre connombre, apellido y número de documento. Es-tos tubos se refrigerarán hasta su traslado allaboratorio.

El laboratorio de realización de las pruebasbioquímicas, deberá contar con un programa decontrol de calidad Interno y además, participarde al menos un programa de Evaluación Exter-na de Química Clínica.

En el laboratorio se realizarán las determi-naciones de glucemia por el método de la Glu-cosa-Oxidasa, Colesterol Total por Colesterol-Oxidasa, Colesterol HDL por precipitación - Glu-cosa Oxidasa, Triglicéridos por el método CHOD-PAP y se calculará Colesterol LDL según Fór-mula de Friedelwal. Los resultados de dichasdeterminaciones se enviarán a la centraloperativa del programa para su incorporaciónal informe del paciente.

4 .Normativas para la realización del elec-trocardiograma:

El Electrocardiograma, de realización opcio-nal, (de acuerdo a las posibilidades del centro par-ticipante de contar o no, con la aparatología nece-saria); será realizado en reposo, en camilla de exa-men clínico.

El paciente no deberá haber fumado o realiza-do ejercicios físicos durante la hora previa a surealización. Se imprimirá, antes de comenzar elregistro, el standart del equipo debidamente cali-bradoen10mm(1standart) Si por razóndel tama-ño de los complejos, tuviera que realizarse cam-bio de tamaño del standart en todo o parte deltrazado, se imprimirá el standart correspondienteantes de la derivación en el cual se utilice,explicitando así mismo el momento de retorno alstandart convencional. El papel se hará correr a lavelocidad de 25 mm/segundo. Se registrarán las

12 derivaciones clásicas (DI, DII, DIII, AVR, AVL,AVF, V1, V2, V3, V4, V5 y V6), con longitud de almenos, 3 complejos por derivación. En caso deregistrar arritmias, se tomará una derivación lar-ga adicional donde seobservemejor el registro dela arritmia (habitualmente DII o V1), siempre acla-rando debajo de lamisma a qué derivación perte-nece. Si se registraraQ inicial en la derivaciónDIII,se realizará la derivación DIII inspirada y se lamarcará con la sigla DIIIi.

Los electrocardiogramas se rotularán connombre y apellido del paciente, número de docu-mento y fecha e igualmente que el laboratorio, seremitirán a la central operativa para su análisis yentrega de informe.

5. Normativapara lacentralizacióndedatosyrealizacióndeinformes.

Los pasos siguientes serán realizados enla central operativa del programa por lo que perió-dicamente, las encuestas serán remitidas parasu procesamiento al igual que los resultados delaboratorio y electrocardiogramas.

Los pacientes serán registrados con códigosque permiten mantener confidencialidad de susdatos personales. Lamisma base de datos habili-ta el ingreso del paciente a un inventario e impre-sión de rótulos de carpetas para el debido archivoordenado de lasmismas. Con los datos obtenidosdel interrogatorio y laboratorio, cargados a la basede datos, el sistema informático realiza en formaautomática el cálculo del riesgo cardiovascularactual y diferido a los 60 años.Asimismo, el siste-ma se encuentra conectado a un procesador detextos, de tal manera que el informe puede reali-zarse en forma automatizada.

Se elaborará un informe con duplicado para elpaciente y el médico de cabecera, conteniendouna síntesis de los datos obtenidos de la encues-ta, mediciones biométricas, informe de laborato-rio, informe de electrocardiograma y copia delmismo, valoración del RiesgoCardiovascular Glo-bal actual y proyectado a los 60 años de edad ysugerencias para la modificación de los factoresqueelevanelRiesgoCardiovascularGlobal. El tiem-po estimado para la entrega del informe esaproximadamente treinta días a partir de la rea-lización de la encuesta.

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8. GUÍAS para la prevención delas enfermedadescardiovasculares en atenciónprimaria de la salud

1. Scores de riesgo

Debido a la naturaleza multifactorial delas enfermedades cardiovasculares, varias So-ciedades Científicas han elaborado scores parapredecir el riesgo a futuro que poseen aquellaspersonas presuntamente sanas, de padecer unevento cardiovascular. Algunos de los principa-les scores de riesgo son: el de Framingham enEstados Unidos y el Europeo (Sociedad Europeade Cardiología, Hipertensión Arterial yAterosclerosis).

Nuestro grupo tiene vasta experiencia en lautilización de scores en la valoración de pobla-ciones cerradas de individuos, como la realiza-da en el año 2000 en empleados de la Munici-palidad de La Plata.

Para la realización de ALAS, hemos escogi-do el score elaborado por el tercer consensoeuropeo de prevención de enfermedadescardiovasculares (Tabla 1) El mismo valora elriesgo a diez años de padecer un eventocardiovascular fatal, sea este coronario, cere-bral o vascular periférico; considerando sim-ples medidas tales como: sexo, edad, tabaquis-mo, presión arterial sistólica y colesterol total.

Dicho Score de consenso clasifica a lospacientes en cuatro grupos de riesgo:

Riesgo Bajo

Riesgo Moderado

Riesgo Alto

Riesgo Muy Alto

< 4%

4 – 5 %

5 – 8 %

> 8%

< 15 %

15 – 20 %

20 – 30 %

> 30 %

Morbilidad

Cardiovascular

Riesgo de

Evento Fatal

Tabla 1: Score de Riesgo Cardiovascular calculado a 10 años.

Figura 6 : Riesgo a 10 años depadecer un Evento cardiovascularFatal.

14

8.2. Prioridadesenprevencióncardiovascular:

Debido al hecho de que lasmedidas pre-ventivas son más eficientes en aquellas pobla-ciones donde el riesgo de padecerlas es máselevado, se definen las siguientes prioridadesen la aplicación de medidas preventivas:

1. Pacientes con enfermedad vascularaterosclerótica establecida sea esta coronaria,isquémica cerebral o vascular periférica.

2. Sujetos asintomáticos pero en alto ries-go de desarrollar enfermedad vascularaterosclerótica sintomática:

� Múltiples factores de riesgo actualo extrapolado a los 60 años 5%.

� Diabetes mellitus tipo II o diabetestipo I con microalbuminuria.

� Niveles extremadamente elevadosde colesterol total ( 320 mg/dl), LDL colesterol( 240 mg/dl) o presión arterial ( 180/110mmHg).

3. Todos aquellos sujetos que teniendofactores de riesgo cardiovasculares, seanpasibles de la modificación de hábitos de vidano saludables.

8.3 Cesación del consumode tabaco

El tabaquismo es el único factor de riesgototalmente erradicable y que adquiere espe-cial interés en su relación causal con ésta ymuchas otras afecciones crónicas notrasmisibles y prevenibles como el cáncer depulmón, mama y vejiga, entre otros.

Los argentinos, según encuestas realiza-das por OMS-OPS, somos el tercer mayor con-sumidor de tabaco en América Latina y el Ca-ribe, con el 15% del consumo total, a pesar quesólo alberga al 7% de la población de la región.

En nuestro país fuman el 40% de los indivi-duos entre los 16 y 64 años, uno de los índicesde consumo más alto del continente.

El 35% de los fumadores son mujeres y latendencia hacia un mayor consumo femeninoes creciente año tras año.

Seis de cada diez adolescentes argentinos(entre 13 y 15 años) alguna vez han fumado.Siendo el 38% fumadores activo, repitiéndose

el fenómeno de mayor consumo femenino ynotándose la tendencia a fumar en edadescada vez más tempranas (Encuesta GYTS2003 a alumnos de colegios de Capital Fe-deral y Gran Buenos Aires)

Todos los profesionales de la salud de-bemos tomar una conducta activa ante elavance de esta epidemia en nuestros jóve-nes y adultos.

Todos los pacientes fumadores, deben re-cibir consejo profesional para abandonar enforma definitiva el hábito de fumar.

Desde el punto de vista farmacológico,puede contarse con el apoyo de:

� Terapias de reemplazo de nicotina.� Antidepresivos.� Ansiolíticos.En las situaciones que lo permitan es re-

comendable contar con la colaboración delpsicoterapeuta, en forma individual o grupal.

El centro médico debe ser un espacio li-bre de humo en forma efectiva, teniendo vi-gencia tanto para su personal como para susvisitantes. En tal sentido, se tendrán que to-mar medidas tendientes a lograr el consen-so de todo el personal, para que estas ten-gan un alto nivel de cumplimiento. Esdestacable que la presencia de áreas habili-tadas para fumadores, no suelen asegurar laausencia de humo de tabaco en el resto deledificio; debiéndose en general, utilizar es-pacios al aire libre o habitaciones cerradascon ventilación independiente al exterior dela edificación. Las medidas de creación deespacios libres de humo de tabaco presen-tan el doble beneficio de protección del nofumador y la reducción del consumo de ta-baco en el fumador.

15

a. Identificar en forma sistemática a fumadores en cualquier tipo deentrevista clínica.

b. Determinar el grado deadicción al tabaco y la voluntad del pacien-te para su abandono.Categorizar según la etapadecambio (Figura7) en la que se encuentra el paciente.

c. Alertar fuertemente a todos los fumadores sobre la necesidadurgente de abandonar el tabaco en todas sus formas.

d. Asistir al paciente en la cesación enviando a todos los fumadores a los Talleres deConducta Antitabáquica del ProgramaALAS. Utilizar terapias de reemplazo de nicotinay/o intervención farmacológica en casos necesarios y Reforzar en toda visita clínica lanecesidad del abandono definitivo alentando a aquel que ha iniciado la etapa de acción ymantenimiento.

Cuadro1:Cuatro claves para un programa antitabaco efectivo:

Es útil mencionar al paciente los aspectospositivos del abandono, resumidos en formasencilla y gráfica en las "BUENAS NOTICIASPARA EL ABANDONO" (cuadro 2)

Otro aspecto fundamental es el incenti-vo a crear en sus medios de trabajo, hogares,

Figura 7: Flujograma para determinar la etapa de cambio. (Gráfico modificado de la Fundación Interamericana delCorazón- Organización Panamericana de la Salud)

medios de transporte y lugares de visita fre-cuente, ambientes libres de humo como pro-tección al no fumador, disminución del con-sumo de tabaco en aquellos que fuman y apo-yo de la conducta de abandono en aquellosque lo intentan.

Actualmente fumaUd?

SI NO

Piensadejarloen lospróximos6meses o lo ha intentado enlas últimas 24 horas

Ha fumado por lomenos 100cigarrillos en toda su vida?

�� ����� ���

SI

�� ���

Planeadejar de fumar?

NO

�� ����� ���

Precontemplación

�� ���

SINO

Contemplación

�� ���

Preparación

�� ���

Cuando fuéla última vez?

SI

�� ���

�� ���

�� ���

�� ���

No fumador

�� ���

<6meses

�� ���

>6meses

NO

Acción

�� ���

Mantenimiento

�� ���

�� ����� ���

16

8.4 Actividad física

La actividad física debe ser promovida a lolargo de toda la vida, desde los niños hasta losancianos; pero aquellos pacientes con antece-dentes cardiovasculares y personas cuyo ries-go cardiovascular sea alto, deben recibir ayudaprofesional específica para incrementar su ac-tividad física en forma segura.

A aquellos sujetos considerados sanos seles debe recomendar, que comiencen con acti-vidades aeróbicas en su rutina diaria, con unaduración mínima de treinta a cuarenta y cincominutos, cuatro o cinco veces por semana ycon una intensidad que lleve su frecuencia car-díaca durante el ejercicio a 60-75% de la fre-cuencia cardíaca máxima teórica para edad(220-edad). A pesar de que el objetivo buscadopara reducir el riesgo cardiovascular sea el pre-cedente, la actividad física menos intensa rea-lizada en forma periódica, también se asociacon beneficios saludables.

Aquellos individuos con enfermedadcardiovascular establecida y aquellos cuyo ries-go cardiovascular sea 5% a diez años, seránevaluados clínicamente y a través de test fun-cionales antes de ser incluidos en planes deactividad física supervisada.

Cuadro2:Buenas noticias para dejar de fumar

CuandoUd. abandona loscigarrillos loscambiosensucuerpocomienzanelmismodíaenque Ud. lo ha dejado.

� �����Ocho horas después de su último cigarrillo, el nivel de monóxido de carbono en su cuerpodisminuye notoriamente y se incrementa la oxigenación de su sangre a niveles normales.

� Dos días después de su último cigarrillo, el riesgo de ataque cardíaco comienza a dismi-nuir.

� Dos días después de su último cigarrillo, su sensibilidad bucal y suolfato retornan a niveles normales.

� Tres días después de su último cigarrillo, su capacidad pulmonarse incrementa, haciendo su respiración más fácil.

� Luego del primer año, el riesgo de ataque cardíaco se reduce a lamitad.

Los individuos que ingresan al progra-ma ALAS deberán contar con la posibilidad derealizar actividad guiada por profesores de edu-cación física en los predios debidamente acon-dicionados.

8.5 Manejo del sobrepeso y obesidad:

El mantenimiento de un peso corporal ade-cuado es recomendable virtualmente a cual-quier individuo, especialmente a aquellos conenfermedad cardiovascular establecida o cuyoriesgo cardiovascular sea alto.

Según el cálculo del índice de masa corpo-ral (IMC=Peso / Talla2) se clasifica a los indivi-duos en los siguientes grupos:

� Bajo peso: IMC< 18 Kg/m2.� Peso normal: IMC ≥ 18 y < 25 Kg/m2.� Sobrepeso: IMC ≥ 25 y< 30 Kg/m2.� Obesidad: ≥ IMC 30 Kg/m2.

Los individuos en sobrepeso u obesidadpueden ser clasificados a su vez en portadoresde obesidad central o periférica para lo cual nosbasamos en la medida del perímetro de la cin-tura o el cálculo del índice cintura-cadera. Nues-

17

tro grupo por cuestiones de índole práctica, adop-ta la clasificación de la cintura OMS.

Se define obesidad central cuando el perí-metro de la cintura es:

� > 88 cm en mujeres.� > 102 cm en hombres.

Se encuentra altamente recomendado eldescenso de peso en aquellas personas con Ín-dice deMasa Corporal ≥ 25 Kg/m2 y/o en aque-llos cuyo perímetro de cintura sea >102 enhombres o > 88 en mujeres.

Se encontrarán recomendaciones genera-les para los pacientes para reducir el peso cor-poral en el apéndice, las mismas deberán seradaptadas con criterio individual según el re-querimiento calórico del paciente, actividad, yresto de los factores de riesgo.

8.6 Guías para elmanejo de lahipertensión arterial

El riesgo de padecer enfermedadescardiovasculares se incrementa en forma con-tinua, a medida que se incrementan los nive-les de presión arterial comenzando por aque-llos considerados como normales. Diferentesclasificaciones han sido vertidas por los últi-mos consensos internacionales (JNC VII,OMS-ISH) por las cuales podemos guiar nues-tra decisión terapéutica de iniciar un tratamien-to, sea este farmacológico o no farmacológico.Hemos adoptado para una mayor coherenciacon el cálculo del Riesgo Cardiovascular Glo-bal Europeo los aportes del último consensoeuropeo en hipertensión arterial. En la Tabla 2se muestran la definición y clasificación delos niveles de presión arterial, según el men-cionado consenso.

La decisión de iniciar el tratamiento no sólodependede losnivelesdepresiónarterial sino tam-biénde laevaluacióndelRiesgoCardiovascularGlo-bal y de la presencia o ausencia de dañode órganoblanco.

LaFigura8esquematizaunaguíaparaelmane-jo de la presión arterial en poblacionesasintomáticas.

Tabla 2: Definiciones y Clasificaciones de los niveles dePresión Arterial (mmHg)

Categoría Sistólica Diastólica

ÓptimaNormalNormal AltaHipertensiónGrado1HipertensiónGrado2HipertensiónGrado3HTA Sistólica Aislada

<120120�129130�139140�159160�179≥ 180≥ 140

<8080�8485�8990�99100�109≥110<90

Guías Europeas para elmanejo de la HTAenadultos (2003)

Cuandoelpacientepresentapresiónarterialsistólicay diastólica endistintas categorías, se clasifica se-gún la que pertenezca a lamayor categoría.

Las bases fundamentales de cualquier trata-miento antihipertensivo, más allá de los requeri-mientosde tratamiento farmacológico,estáncons-tituidas por las medidas tendientes a la modifica-ción de los hábitos de vida no saludables. El propó-sito de su aplicación es la reducción de la presiónarterial y el control de todos los demás factores deriesgo del individuo.

La modificación de los estilos de vida se en-cuentra basada en las siguientes premisas:

1. Cesación del consumo de tabaco.2. Moderación en el consumo de alcohol.

Hombre: < 20 a 30 gramos etanol / día.Mujer: < 10 a 20 gramos etanol / día.

3. Reducción del peso y realizaciónde actividad física aeróbica regular.

4. Reducción del consumo de sal.5. Incremento del consumo de frutas

y verduras.6. Reducción del consumo de grasas

saturadas.Una vida saludable debe promocionarse siem-

pre en todas las personas y en cualquier consultamédica. Especialmente a la familia del pacientehipertenso, se le debe recomendar sumarse a losmismos principios, debido a que esto aumenta laadherencia al tratamiento no farmacológicodel pa-cienteyporotro lado,constituye labasepreventivaprimordial de la aparición de nueva hipertensión enhijos de hipertensos.

18

Figura 8: Guia para el manejo de la presión arterial en población asintomática

Estimar el Riesgo absoluto de EnfermedadCardiovascular Fatal usando el Score Riesgo

Focalizando en los principios del tratamientofarmacológico, aquellos pacientes que presentenelevación sostenida de la presión arterial sistólica≥ 180mmHg y/o de la presión arterial diastólica ≥110 mmHg, deben iniciar terapia farmacológica yno farmacológica en forma precoz, habitualmenteen la consulta inicial, si es que la presión arterial nodesciendeadecuadamenteconel reposo. La inicia-ciónde terapia farmacológicaenestegrupose rea-lizará independientemente del grupo de riesgo alque pertenezca el paciente.

Los individuos pertenecientes al grupo de altoriesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular(Riesgo ≥ 5% demortalidad a 10 años) o aquellosen los cuales se hallan demostrado signos de dañode órgano blanco y que presenten en forma soste-nida presión arterial sistólica mayor o igual a 140mmHg y/o presión arterial diastólicamayor o iguala 90mmHg; igualmente se beneficiarán con inicio

de terapia farmacológica en forma temprana.Para este grupo de individuos la medicaciónantihipertensiva y los cambios del estilo de vidadeben tener como objetivo reducir la presiónarterial a menos de 140/90mmHg. Con las mis-mas cifras tensionales. A aquellos individuossin daño de órgano blanco y con riesgo bajo omoderado, se les debe recomendar iniciar cam-bios del estilo de vida por el término de tresmeses. La terapia farmacológica puede ser con-siderada, si el paciente no responde a los cam-bios del estilo de vida.

Los individuos con la presión arterial menor a140/90mmHgno requieren terapia farmacológica,salvo excepciones, como los pacientes diabéticosy aquellos con enfermedad cardiovascular previa.Las metas terapéuticas para el manejo de la pre-sión arterial en los distintos grupos poblacionalesse encuentran descriptas en la Tabla 3.

PA<140/90 mHg

Mantenercambios esti-

lo de vida(CEV) y segui-

miento.

Riesgo < 5%,ausencia de DOB

PAS 140-179 mmHg y/oPAD 90-109 mmHg

Cambios estilo de vidapor tres meses y repetir

mediciones

Riesgo < 5%presencia DOB

PAS 140 mmHg y/oPAD 90 mmHg

CEV e inicio de terapiafarmacológica#

Riesgo 5%y PAS 140

y/o PAD 90 mmHg

CEV y terapiafarmacológica#

PAS 180y/o PAD 110 mmHg.

CEV y terapiafarmacológica prontae independiente del

riesgo CV.#

PAS

≥≥≥≥≥140 mmHgy/o PAD

≥≥≥≥≥ 90 mmHg

Reforzar CEV einiciar terapiafarmacológica

Objetivos terapéuticos:< 140 / 90 mmHg en todos los niveles de riesgo.< 130 / 80 mmHg en pacientes con diabetes

# Considerar causas secundarias de HTA. Si nologra objetivos terapéuticos enviar a especialista.

PRECAUCIÓN: en pacientes con PA normal onormal alta (130-139 / 85-89 mmHg) puedenrequerir tratamiento antihipertensivofarmacológico y CEV si tienen historia de Car-diopatía Isquémica, ACV, AIT o diabetes.

19

Prevención Primaria de Bajo Riesgo

Prevención Primaria de Alto Riesgo (RCG 5% - 8%)

Prevención Primaria de Muy Alto Riesgo (RCG > 8%)

Prevención Secundaria

Diabetes Mellitus

Proteinuria ≥ 1 g/l en paciente con Diabetes o IR

< 140 / 90 mmHg

< 140 / 90 mmHg

< 130 / 80 mmHg

< 130 / 80 mmHg

< 130 / 80 mmHg

El nivel mínimo tolerado que

normalice la proteinuria.

Nivel deseado dePresiónArterial

En pacientes con enfermedad cardiovasculardefinida,laeleccióndelmedicamentoantihipertensivodeberealizarsedeacuerdoasuenfermedaddebase.

Cualquiera de las clases de agentesantihipertensivos puede ser escogida para ini-ciar o continuar el tratamiento. El énfasis en laidentificación de la mejor primera drogaantihipertensiva quizá no sea de utilidad, dadala necesidad en la mayoría de los pacientes deutilizar dos o más drogas en combinación paraalcanzar los objetivos terapéuticos.

Los beneficios de la terapia antihipertensivase encuentran centrados en el descenso de lapresión arterial en sí mismos. Sólo en gruposespeciales de pacientes existe recomendaciónde incluir determinado grupo farmacológico enla elección, dichas excepciones serán comen-tados con posterioridad. En virtud de la eviden-cia actual la elección de las drogasantihipertensivas debería realizarse según va-rios factores:

� Experiencia previa del paciente con lamedicación antihipertensiva (control odescontrol de sus cifras de presión arterial, efec-tos secundarios, reacciones adversas, etc).

� Costo de las drogas. (acceso a planesde medicamentos como Plan Remediar)

� Perfil de riesgo del individuo, daño deórgano blanco y enfermedades concomitantes.

La reducción de la presión arterial debe co-menzar en forma gradual en la mayoría de lospacientes, de manera tal que se logren los obje-tivos terapéuticos en forma progresiva en eltranscurso de algunas semanas. El anciano pue-

Tabla 3: Metas terapéuticas en el tratamiento de la HTA

de requerir reducciones más graduales aún. LaTabla 4 muestra las indicaciones y contraindi-caciones en el uso de las diferentes clases dedrogas antihipertensivas.

La mayoría de los pacientes requierenterapia antihipertensiva combinada para lograrlos objetivos. Según la presión arterial basal yla presencia o no de complicaciones, el médicopodrá escoger comenzar con bajas dosis de unsolo agente o con una combinación de dos agen-tes a bajas dosis también. En la combinaciónde agentes antihipertensivos se encuentra al-tamente recomendada, a menos que mediencontraindicaciones, la incorporación de diuréti-cos tiazídicos a bajas dosis.

Existen combinaciones más recomen-dadas que han demostrado ser efectivas y se-guras:

� Diuréticos+β Bloqueantes.� Diuréticos+IECA.� Antagonistas Cálcicos+ β Bloqueantes.� Antagonistas Cálcicos+ IECA o ATII� Antagonistas Cálcicos + Diuréticos.� α Bloqueantes+ β Bloqueantes .

Otras combinaciones pueden ser usa-das en casos necesarios al igual que tres o másdrogas.

Categoría deRiesgo

20

Diuréticos tiazídicos

Diuréticos de Asa

DiuréticosAntialdosterona

β- Bloqueantes.

Calcio Antagonistas(Dihidropiridinas)

Calcio Antagonistas(Verapamilo, Diltiazem)

Inhibidores de la enzima deconversión deAngiotensina. (IECA)

Antagonistas receptores AII

α - Bloqueantes

Insuficiencia cardíacaHipertensos ancianosHTA sistólica aislada

Insuficiencia renalInsuficiencia cardíaca

Insuficiencia cardíacaPost- IAM

Angina de pecho.Post IAM. Embarazo.Insuficiencia cardíaca.TaquiarritmiasHipertensos ancianos.HTA sistólica aislada.Angina de pecho.Embarazo.Enf. vascular periférica ycarotidea.Angina de pecho.Aterosclerosis carotidea.TaquicardiaSupraventricular.Insuficiencia cardíaca,Disfunción ventricular.Post IAM. NefropatíaDiabética y no Diabética,ProteinuriaDM2 con nefropatía.Microalbuminuriadiabética.Proteinuria. Hipertrofiaventricular izquierdaTos con IECA.

Hiperplasia Prostática.Dislipemia.

Embarazo

Enfermedad VascularPeriférica. IntoleranciaGlucosa. Atletas.

TaquiarritmiasInsuficiencia Cardíaca.

Gota

Insuficiencia RenalHiperkalemia.

Asma. EPOC.Bloqueo AV 2-3Grado.

Bloqueo AV 2-3Grado.InsuficienciaCardíaca.

Embarazo.Hiperkalemia.Estenosis bilateral deArterias Renales.

Tabla 4: Indicaciones y Contraindicaciones de los agentes antihipertensivos

Clase Condiciones que ContraindicacionesFavorecen el uso Relativas Absolutas

Insuficiencia cardíaca. HipotensiónOrtostática

21

Tratamiento de la HipertensiónArterial en Situaciones especiales

ANCIANOSSegún estudios clínicos randomizados y

controlados, las poblaciones de edades avanza-das se benefician con la aplicación de terapiasantihipertensivas en términos de reducción de lamorbimortalidad de origen cardiovascular, inde-pendientemente de que sean portadores dehipertensión sistólica aislada, diastólica o combi-nadas. En losmuyancianos,mayores de80años,también se ha demostrado beneficio en la reduc-ción de los eventos fatales y no fatales de origencardiovascular, aunque no se ha demostrado re-ducción de la mortalidad global.

El desorden fisiopatológico más frecuen-te en el anciano es la rigidez de las arterias deconducción, lo que determina que la mayoría deellos presente hipertensión predominantementesistólica o hipertensión sistólica aislada; siendomenos frecuente la hipertensión diastólica pura.Una consecuencia de tal condición es el incre-mento de la presión diferencial o presión de pulso(presión arterial sistólica-presión arterialdiastólica), la cual constituye un factor de riesgoadicional para el individuo y un objeto de controlespecial durante el tratamiento.

Adicionalmente, los ancianos presentanalteraciones de los sistemas barorreflejos, quefavorecen la aparición de hipotensión durante loscambios bruscos de posición e hipotensión noc-turna.

Otro aspecto fundamental es la interacciónmedicamentosa, en sujetos usualmentepolimedicadosporotraspatologías.Esconvenienteevaluar correctamente la ingestión de fármacoshipertensinógenos como los antiinflamatorios noesteroideos, corticoides, inmunosupresores,descongestivos y su posibilidad de suspensión.

Se recomienda el descenso particular-mentegradual de lahipertensión, comenzandoconfármacos en dosis bajas de acción lenta eincrementando la dosis en forma gradual. Es prio-ritario medir la presión arterial en posición senta-da y luego de un minuto de hacer permanecer alpaciente parado para excluir la hipotensiónpostural marcada y evaluar los efectos del trata-miento.

Los fármacosmás recomendados para lahipertensión arterial sistólica del anciano son: enprimer término los diuréticos tiazídicos y en se-gundo término, los antagonistas cálcicosdihidropiridínicos. Los inhibidores de la enzima deconversiónyantagonistasde la angiotensina tam-bién han mostrado ser de utilidad. A pesar de es-tas recomendaciones, muchos gerontes tienenotros factoresde riesgo, dañosdeórganoblancoycondiciones clínicas asociadas que determinan laprimera elección terapéutica.

La mayoría de los individuos ancianos,requieren combinación de dos o más drogasantihipertensivas para lograr los objetivos tera-péuticos, que son los mismos que para la pobla-ción general.

DIABETESMELLITUSEl tratamiento de la hipertensión arterial

presenta consideraciones especiales en indivi-duos diabéticos. Los objetivos terapéuticos alograr durante la terapia varían de la poblacióngeneral, siendo aceptadas cifrasmenores a 130/80mmHg en diabéticos sin proteinuria y meno-res de 125/75 mmHg cuando la proteinuria seencuentra presente.

Para llegar a obtener las cifras desea-das de presión arterial, habitualmente se re-quieren dos o más fármacos en combinación.Se encuentran recomendados todos losantihipertensivos que sean bien tolerados porel paciente. Sin embargo, las evidencias en tor-no de los inhibidores de la enzima de conver-sión y antagonistas de la angiotensina en cuan-to a sus efectos beneficiosos en términos derenoprotección, hacen que estos sean preferi-dos en el tratamiento de la hipertensión del dia-bético.

Si el daño renal se encuentra confirmadopor la presencia de microalbuminuria,proteinuria o deterioro de la depuración decreatinina; es indicación precisa de tratamien-to de la hipertensión arterial con inhibidores dela enzima de conversión y/o antagonistas de laangiotensina II. En estas situaciones, como entodos aquellos sujetos pasibles deaterosclerosis, se encuentra altamente reco-mendado el control de los valores en sangre deurea y creatinina antes y después de una sema-

22

na de la administración del fármaco, dado queestos pacientes tienen mayores posibilidadesde padecer estenosis de las arterias renales.Se encuentra igualmente indicado el tratamien-to con inhibidores de la enzima de conversión oantagonistas de la angiotensina II en caso demicroalbuminuria > 30 mg/l independiente-mente de los niveles de presión arterial.

ENFERMEDADCEREBROVASCULARCONCOMITANTEEl tratamiento de la hipertensión en pacien-

tes con antecedentes de accidentecerebrovascular o accidente isquémico tran-sitorio (prevención secundaria) es beneficio-so en términos de reducción de la incidenciade un nuevo ataque cerebral, reducción detodos los eventos cardiovasculares y reduc-ción de muerte de origen cardiovascular. Losbeneficios en la disminución de eventos, sehan observado tanto en sujetos hipertensoscomo en no hipertensos. Las drogas más es-tudiadas, son los diuréticos tiazídicos y losinhibidores de la enzima de conversión.

Si bien se encuentra demostrada lareducción de los puntos finalescardiovasculares en el tratamiento crónico,existen aún muchas dudas acerca de cuán-do, cuánto y cómo comenzar con el tratamien-to en la fase aguda del accidentecerebrovascular. Sin embargo, en la terapiaambulatoria posterior a la internación y unavez estabilizado el cuadro clínico del pacien-te; se recomienda la iniciación de terapiaantihipertensiva a dosis bajas, con lenta titu-

lación de dosis y asociaciones farmacológicasconsiderando como objetivos terapéuticos a losmencionados para prevención secundaria (<130/80mmHg).

8.7 Guías para el manejode las dislipemias

Si bien la presión arterial elevada es la causamás frecuente de consulta médica en atenciónprimaria de la salud, es la dislipemia el factor deriesgo cardiovascular más prevalente, junto conla obesidad y el sedentarismo. Este trastornometabólico no provoca síntoma alguno, por loque no puede esperarse que sea referido por lospacientes siendo obligación de los profesionalesde la salud, detectarlo en forma temprana.

En éste punto sería pertinente hacer dos ob-servaciones sobre las condiciones preanalíticaspara el diagnóstico:

1) Es necesario que el paciente se encuen-tre con doce horas de ayuno previos a la extrac-ción de sangre.

2) El paciente no debe realizar actividadesfísicas intensas veinticuatro horas antes del aná-lisis.

¿Cuáldebeser laconductaunavezquesehallegadoal diagnósticodeunadislipemia?

Lo primero que se debe conocer es cuálesson las metas que se deben alcanzar en cadacaso y para eso, se dispone de guías o recomen-daciones internacionales diseñadas por exper-tos, de las cuales se han escogido, por su simpli-cidad, para la confección de este manual las delATP III (Adult Treatment Panel) Tabla 5.

Categoría de riesgo

Enfermedadcardiovascular o RCGde morbimortalidad a10 años > 20%.

dos o más factores deriesgo y RCG 20%

uno o ningún factor deriesgo

MetaColesterolLDL(mg /dl)

< 100

< 130

< 160

Niveles de LDL mg/dlpara iniciar cambios enlos estilos de vida

≥ 100

≥ 130

≥ 160

Niveles de LDL mg/dl en losque se debe iniciartratamiento farmacológico

≥ 130(100 a 129 opcional)

RCG 10 a 20% ≥ 130RCG < 10% ≥ 160

≥ 190( 160 a 189 opcional)

Tabla 5: Metas terapéuticas y recomendaciones para el tratamiento de las dislipemias.Guías del ATP III.

23

Una vez fijadas lasmetas a alcanzar, se cuentacon dos aliados para lograr los cambios buscados:

1. Modificaciones del estilo de vida.2. Tratamiento farmacológico.Lasmodificacionesenelestilodevidaseestable-

censobredosaspectos: nutriciónyactividad física.

NutriciónEn primer lugar, se deben conocer los hábitos

alimentariosdelpaciente,utilizandounaherramientatan sencilla como efectiva: el automonitoreo. Elmismoconsisteensolicitarle al pacientequeanotedurante una semana todas sus comidas. Así, sepodrácalcular lacantidaddecaloríasque ingiere, lacalidad de las mismas y determinar en algunoscasos, cuál es la modificación esperada con la co-rrección de la dieta.

En el apéndice son citadas algunas dietas quepodrían ser utilizadas como guías nutricionales,debiendo éstas ser modificadas según el peso yconsumo calórico del paciente en particular.

ActividadfísicaLas actividades físicasmás recomendadas son

las aeróbicas, como caminar, correr, andar en bici-cleta, nadar, etc. Se debe tenermuyencuenta, esti-mularel tipodeactividadconlaquenuestropacientesientamás afinidad. Esto logramás adherencia.

Deserposible laactividad físicadebeserdiariay por lomenos de 30minutos, nunca inferior a tresveces por semana. Si se tratase de un sedentarioes recomendablecomenzarconmenos intensidad:10minutosdiarios con intensidadacordea suspo-sibilidades e ir incrementando semanalmente eltiempoylaintensidaddeltrabajoenformaprogresiva.

TratamientofarmacológicoEn la actualidad se cuenta con drogas suma-

mente efectivas y seguras para alcanzar lasmetaspropuestas.Un importantenúmerodetrabajoscien-tíficos, abalael usode lasmismas.Enel casode lashipercolesterolemias las distintas estatinas, en di-ferentes dosis, han probado ser efectivas para eldescensodel colesterol total y el colesterol LDL.Sedebe tener en cuenta que las mismas pueden pro-vocar toxicidad muscular y hepática, por lo quedebemos periódicamentemonitorizar éste aspecto.

Lashipertrigliceridémias, responden favorable-mente al uso de los fibratos.

MonitoreodeefectosadversosconfármacoshipolipemiantesEstos están dados por las estatinas funda-

mentalmente,aunqueenmenorgradocon fibratos.Previamente al inicio del tratamiento

farmacológico instituido, se debe interrogar al pa-ciente acerca de síntomas musculares, ademásde solicitarle creatín fosfokinasa (CK) ytransaminasas hepáticas.

Posteriormente se evaluarán síntomas mus-culares y CK a las seis y doce semanas de co-menzado el tratamiento.

Las transaminasas hepáticas debensolicitarse doce semanas después de comenza-do el tratamiento y luego, una vez por año o másfrecuentemente si lo estuviera indicado.

PoblacionesespecialesEste grupo debe recibir el mismo tratamiento

con respecto a cambio de estilos de vida que elresto de los dislipémicos, la diferencia radica enlos cuidados que debemos poner en el uso defármacos.

Mujeres: Se recomienda ser sumamentecuidadosos en el uso de estatinas en aquellasmujeres que están en edaddeprocrear o embara-zadas.

Niñosyadolescentes:Concifrasdecolesterolelevadas tienenmás posibilidades que sus paresde la población general, de presentar éstemismotrastorno en la edad adulta, las recomendacionesapuntan fundamentalmente a cambios en el esti-lo de vida. Estos pacientes no deberían recibirestatinas, de ser necesariomedicarlo podrían uti-lizarse secuestrantes de ácidos biliares despuésde los diez años de edad.

Ancianos: Esta probado el beneficio de utili-zar estatinas, en este grupo etáreo. El descensode colesterol en los adultos ancianos, disminuyela aparición de eventos cardiovasculares.

Más allá de estas recomendaciones, los pa-cientes que pertenecen a los grupos especialesde tratamiento, como así también aquellos quepresentendislipemiasmixtas (Hipercolesterolémiamás Hipertigliceridémia) y que por su severidadrequieran la asociación de estatinas y fibratos,deberían sermanejados por un grupo especializa-do y experimentado en dislipemias.

24

8.8 . Guías para el diagnóstico ymanejo dela diabetes y trastornos relacionados

La diabetes mellitus es un grupo de enfer-medades metabólicas cuya manifestación máscaracterística es la hiperglucemia crónica, cau-sada por defectos en la secreción y/o acción dela insulina. En su evolución desarrolla compli-caciones en la retina, los riñones, nerviosperiféricos y enfermedad cardiovascular: infar-to de miocardio, accidente cerebro vascular yarteriopatía periférica. Es la primera causa demuerte prematura. Se considera como "epide-mia" en el mundo y en los próximos años su

Tabla 6. Clasificación etiológica de la Diabetes Mellitus

TIPOSDEDIABETES: Clasificación Etiológica

I. Diabetes Tipo I

Destrucción de las células B, que generalmente conduce a un déficit absoluto de insulina.A. Inmunomediada.B. Idiopática.

II. Diabetes Tipo II

Puede abarcar desde la insulinorresistencia predominante con deficiencia relativa de insulina,hasta un defecto secretorio predominante con insulinorresistencia.

III. Otros tipos específicos

Otros defectos genéticos en la función de la célula; defectos genéticos de la acción de lainsulina; enfermedades del páncreas exócrino, endocrinopatías; inducida por tóxicos o agentesquímicos; infecciones; formas no comunes de diabetes inmunomediada; otros síndromesgenéticos asociados ocasionalmente con diabetes.

IV. Diabetes Gestacional

Diabetes que aparece o se diagnostica en el curso de un embarazo. Los criterios diagnósticosdifieren en cuanto a los valores de glucemia de ayuno y post-carga a las 2 horas, siendoinferiores a los de la población no embarazada. Solo el 5% se diagnostica con Glucemias enAyunas, el resto requieren efectuar 1 o 2 pruebas de sobrecarga con Glucosa (Criterio OMS) apartir del 5to mes de gestación, especialmente en las embarazadas de alto riesgo.

aumento será mayor en los países en desa-rrollo, por incremento real de la incidencia yprevalencia, envejecimiento de la población,ajustes en el diagnóstico, crecimiento deetnias con susceptibilidad a la diabetes (afroy méjico-americanos, aborígenes, etc.), la«occidentalización de la alimentación», epi-demia de obesidad ("epidemias mellizas:obesidad y diabetes"), sedentarismo y con-fort, urbanización e industrialización. La cla-sificación de la diabetes se presenta en laTabla 6. La diabetes tipo II es la forma clíni-ca más común (80-90% de las personas condiabetes).

La diabetes mellitus es una enfermedadsubdiagnosticada, pues más de la mitad de laspersonas con diabetes ignora que padece laenfermedad (VARICG-La Plata: 56.8% de suje-tos desconoce que sufre diabetes tipo II). Tam-bién se ha demostrado que un número impor-tante de pacientes ya tienen complicaciones

por la diabetesmellitus en el momento del diag-nóstico. Otros trastornos del metabolismo dela glucosa como la glucemia alterada en ayu-nas y la intolerancia a la glucosa representanfactores de riesgo para el desarrollo de diabe-tes y enfermedad cardiovascular. Se presentanlos criterios diagnósticos en la Tabla 7.

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Tabla 7: Criterios diagnósticos de los trastornos de laregulación de glucosa.

Son tres las posibilidades de efectuar eldiagnóstico de diabetes (Tabla 8) Siempre sedeberá confirmar en los días sucesivos, a tra-vés de la repetición de las determinacionesescogidas. En la Tabla 9 se encuentra asimis-mo una descripción pormenorizada de los re-quisitos indispensables para la realización de laprueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO)según los criterios de la OMS.

El objetivo básico del tratamiento moderno dela diabetes tipo II es "prevención, prevención, pre-vención", con lo quequiere significar que enprimerlugar se debe prevenir la diabetes tipo II, luego eldaño tisular ("complicaciones") y finalmente el falloorgánico. Cada avance de uno a otro paso, haceevidente la falencia en las medidas tomadas en elestadio anterior.

En la Tabla 10 se presentan los objetivos tera-péuticos para el control glucémico. Las recomen-daciones para el control de los factores de riesgoconcomitantes a la diabetes se realizan en cadaapartado del manual en forma separada. Como lamorbimortalidad por enfermedad coronaria de losindividuos diabéticos es similar a la de aquellosindividuos no diabéticos que ya han padecido unevento cardiovascular, las metas no-glucémicasdel tratamiento, son más exigentes en las perso-nascondiabetesquepara lapoblacióngeneral. Porlo tanto, se considera al sujeto diabético como pa-cienteen PrevenciónSecundariade laSaludyse loexcluye del cálculo de riesgo del Score Europeo.

Las complicaciones macrovasculares seiniciarían antes de que el paciente tenga criteriosdiagnósticos de diabetes tipo II. Varios estudios,dentro de los cuales se destaca el UKPDS demos-traron que con cifras superiores a 110 mg/dl deglucemiaenayunasyaexistíadañomacrovascularatribuible en forma independiente a este factor. Esasí, que para los objetivos de la prevencióncardiovascularensuconjunto, esmenesterque losesfuerzos en el nivel de la atención primaria de lasalud, se realicen en el sentido de evitar o retardarla llegada del paciente a la diabetes y así disminuirel impacto de sus complicaciones. Prevenir el de-sarrollo de la diabetes tipo II es posible, encontrán-dose sus principales claves en la detección tem-pranade individuoscon riesgodepadecerdiabetesy la modificación del curso natural de la enferme-dada travésdecambiosen losestilos devida salu-dables.

¿Cuáles son laspoblacionesen lascua-les sedebeprestarmayoratención?

� Individuos con antecedentes familiaresde diabetes.

� Pacientes portadores de síndromemetabólico, glucemia alterada en ayunas, into-lerancia a la glucosa oral.

� Individuos obesos o en sobrepeso.

Normal GAA TGA DMAyuno < 110 110-125 No aplica ≥ 1262 horas < 140 No aplica 140-199 ≥ 200Postcarga

1.Paciente con síntomas de diabetes con valoresde glucosa plasmática al azar > 200 mg/dl.

�� Glucemia al azar significa sin considerar eltiempo de ayuno del paciente.

2. Glucemia en ayunas > 126 mg/dl.�� Glucemia de ayunas se define como la ausenciade ingesta calórica en las últimas ocho horas.

3. Glucemia > 200 mg/dl luego de dos horasde una carga de glucosa (PTGO).

Tabla 8: Criterios diagnósticos de diabetes.

Prueba diagnóstiva de OMSRequisitos previos

� Últimos treinta días: sin patología infecciosa.� Últimos tres días: dieta rica en hidratos decarbono.� Evitar en lo posible medicación asociada quepueda interferir los resultados (corticoides, dro-gas depresoras de potasio, salicilatos)� Ayuno: no menor a 10 horas ni mayor a 16horas.� Carga oral de: 75 gr. de glucosa en 375 deagua acidulada con jugo de limón.� Extracción: basal y a los 120 minutos.� Recomendaciones: realizar la prueba en am-biente templado. El paciente no debe fumar nideambular.

Tabla 9: Prueba diagnóstica de tolerancia oral (OMS)

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� Mujeres con antecedentes de diabetesgestacional.

� Mujeres con hijos nacidos con más de4500 grs.

� Mujeres con diagnóstico de poliquistosisovárica.

Una vez identificados los individuos en ries-go, se recomienda la incorporación de los mis-mos en programas de reeducación tendientes areducir su peso, incorporar la actividad físicaen su rutina diaria, reducir el consumo dehidratos de carbono simples, sustancias gra-sas y sal de sodio y abandonar el hábitotabáquico. En síntesis, todas aquellas medidastendientes a la incorporación de hábitos de vidasaludables.

8. 9Síndromemetabólico

La estrecha asociación de la diabetes II conla enfermedad cardiovascular, ha sido en la últi-ma década objeto de gran interés e intenso es-tudio en la búsqueda de un pasadofisiopatológico común. Este concepto es la basefundamental de la descripción del "síndromemetabólico". La evidencia acumulada muestraque aquellos individuos portadores de Síndro-me Metabólico se encuentran en riesgoincrementado de padecer diabetes, enfermedadcardiovascular o ambas (Fig. 9)

Parámetro Normal Objetivo Modificar (actuar)

Glucemia en ayunas (mg/dL) <110 90 � 120 < 90 o> 130Glucemia al acostarse (mg/dL) <110 110 � 130 < 90 o> 140Glucemia post prandial (mg/dL) <140 140 >150Hemoglobina glicosilada (%) <6.0 6.0 o< >7.0

Tabla 10: Objetivos de glucosa para el tratamiento de la diabetes tipo II

Figura 9: Evolución del síndrome metabólico.

DiabetesMellitus

EnfermedadCardiovascular

EnfermedadCardiovascular

Por lo tanto, el objetivo de identificar aque-llos sujetos portadores de síndromemetabólicoes la reducción de la morbimortalidad, relacio-nada a las complicaciones de la diabetes tipo IIy la enfermedad cardiovascular. Distintos pa-neles de expertos han definido los criterios diag-nósticos del síndrome metabólico, entre ellosencontramos dos que se destacan: por un ladolos criterios de la OMS y por otro los criteriosdel panel de expertos del ATP III. En virtud de lasimplicidad con que se pueden obtener los ele-mentos considerados por el ATP III, hemos es-cogido éste último en la confección de estasguías (Tabla 11).

Síndrome metabólico

Síndrome metabólico se define según loscriterios del ATP III por la reunión de al menostres de los siguientes criterios:

1. Circunferencia de cintura> 102 cm enhombres o > 88 cm en mujeres.

2. Triglicéridos séricos 150 mg /dl.

3. HDL-C < 40 mg/dl en hombres o < 50mg/dl en mujeres.

4. PA 130 / 85 mmHg.

5. Glucemia en ayunas: 110 mg / dl.

Tabla 11; síndrome metabólico

Los trastornos que componen el síndrome,responden una vez más a un sustrato comúnque se relaciona con los trastornos en la ali-mentación y la inactividad física en la pobla-ción. El tratamiento con mejor relación costo-beneficio para el síndrome metabólico es lareeducación alimentaria de los individuos y elincremento de la actividad física.

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