MSCULOS EXTRAOCULARES

El movimiento de cada ojo es controlado por seis msculos extraoculares: los cuatro rectos y los dos oblicuos. (Vaughan y Asbury Oftalmologa general, Paul Riordan-Eva, FRCOphth,18 EDICION)

1.0 Msculos rectosLos cuatro msculos rectos tienen su origen en un anillo tendinoso comn, el crculo de Zinn, que rodea el nervio ptico en el pice posterior de la rbita . Se les nombra segn su insercin en la esclertica, en las superficies medial, lateral, inferior o superior del ojo. La principal accin de los msculos respectivos consiste en generar los movimientos de aduccin, abduccin, descenso y ascenso del globo ocular. Estos msculos miden unos 40 mm de largo y se vuelven tendinosos a la distancia de 4 a 8 mm del punto de insercin, donde tienen unos 10 mm de anchura. Las distancias aproximadas del limbo corneal a los puntos de insercin de estos msculos son: recto medial, 5.5 mm; recto inferior, 6.5 mm; recto lateral, 7 mm; recto superior, 7.5 mm 1. Con el ojo en posicin primaria, los msculos rectos forman un ngulo de ms o menos 23 con el eje ptico.

1.1 Msculos oblicuosLa principal funcin de los msculos oblicuos es regular los movimientos de torsin y, en menor grado, los movimientos ascendentes y descendentes del globo ocular (vase el captulo 12).El msculo oblicuo superior es el ms largo y delgado de los msculos oculares. Se origina en un punto superior y medial al agujero ptico; se superpone parcialmente al origen del msculo elevador del prpado superior. Este elemento tiene un delgado vientre fusiforme (30 mm de longitud) y se extiende en sentido anterior en forma de tendn (10 mm de longitud) hacia su trclea o polea. Entonces se refleja hacia atrs y abajo, como tendn en todo este tramo, para fijarse en forma de abanico a la esclertica, por debajo del recto superior. La trclea es una estructura cartilaginosa que se adhiere al hueso frontal 3 mm detrs del borde orbitario. El tendn oblicuo superior queda envuelto en una vaina sinovial al atravesar la trclea.El msculo oblicuo inferior nace en el lado nasal de la pared orbitaria, justo detrs del borde inferior de la rbita en posicin lateral respecto del conducto nasolagrimal. Se extiende por debajo del recto inferior y luego bajo el msculo recto lateral para insertarse en la esclertica por medio de un tendn corto. Se inserta en el segmento posterotemporal del globo ocular, justo sobre el rea macular. Este msculo mide alrededor de 35 mm de longitud.En la posicin primaria, el plano de los msculos oblicuos superior e inferior forma un ngulo de 51 a 54 con el eje ptico.

1.2 FasciaTodos los msculos extraoculares estn envueltos por fascia.Cerca de los puntos de insercin de estos msculos, la fascia se contina con la cpsula de Tenon y las condensaciones fasciales adyacentes a las estructuras orbitarias (ligamentos alares) constituyen el origen funcional de los msculos extraoculares (figuras 1-19 y 1-20).

1.3 InervacinEl nervio motor ocular comn (par craneal III) se distribuye en los msculos rectos mediales, inferiores y superiores y en el oblicuo inferior. El nervio motor ocular externo (par cranealVI) se distribuye en el msculo recto lateral; el nervio pattico (par craneal IV) se distribuye en el msculo oblicuo superior.

1.4 Irrigacin sanguneaEl aporte sanguneo para los msculos extraoculares proviene de las ramas musculares de la arteria oftlmica.

Los msculos recto lateral y oblicuo inferior tambin son alimentados por ramas de la arteria lagrimal y de la infraorbitaria, respectivamente. (Vaughan y Asbury Oftalmologa general, Paul Riordan-Eva, FRCOphth, 18 EDICION)

2.0 Pruebas de alineacinLos pacientes sanos tienen visin binocular. Cada ojo genera una imagen visual aparte, independiente de la que forma el otro ojo, de modo que el cerebro debe tener la capacidad de fusionar las dos imgenes para evitar visin doble. Para lograrlo, la posicin de cada ojo debe ser tal que las dos fveas se fijen de manera simultnea en el objeto observado.Una sencilla prueba de alineacin binocular consiste en hacer que el paciente mire hacia arriba a una linterna de bolsillo, colocada a varios pies de distancia. En cada crnea tiene que observarse un reflejo puntual que estar centrado en la pupila cuando los ojos estn alineados de manera correcta.Si las posiciones de los ojos son convergentes, de modo que un ojo est orientado en sentido medial (esotropa), el reflejo luminoso estar en sentido temporal con respecto a la pupila de ese ojo. Si los ojos son divergentes, de modo que uno est orientado en sentido lateral (exotropa), el reflejo luminoso estar desplazado en sentido nasal.Se puede realizar esta prueba en lactantes.(Vaughan y Asbury Oftalmologa general, Paul Riordan-Eva, FRCOphth, 18 EDICION)

La prueba de Cover test (vase captulo 12) es el mtodo ms preciso para verificar que la alineacin ocular es normal. Para realizarla se requiere buena visin en ambos ojos. Se pide al paciente que observe un objeto distante con ambos ojos abiertos; si los dos se fijan a la vez en el objeto, al cubrir un ojo no se alterar la posicin o fijacin continua del otro.

2.1 Forma para realizar la pruebaA usted se le pide sentarse o permanecer de pie con la cabeza erecta y con la mirada hacia el frente. El oftalmlogo sostendr un lapicero u otro objeto a una distancia de 30 cm frente a su cara. Luego, mover el objeto en varias direcciones y le solicitar a usted que lo siga con la mirada sin mover la cabeza. Saunders Elsevier; 2007:chap 450.

Para ejecutar la prueba, el examinador cubre repentinamente un ojo y mira con atencin para percatarse de si el otro ojo no se mueve (lo que indicar que ya estaba fijo en el objeto). Si la alineacin del segundo ojo no es idntica a la del primero, sino que tiene orientacin normal hacia adentro o hacia afuera, no podr fijarse simultneamente en el objeto, de modo que debe moverse con rapidez para encontrar el objeto cuando se tapa el ojo que estaba fijo en el objeto. Se examina primero la alineacin de un ojo y luego la del otro.En pacientes con diplopa son de esperarse resultados anormales en las pruebas con un ojo tapado; sin embargo, no todos los pacientes con mala alineacin ocular crnica padecen diplopa. Cuando los resultados de la prueba son anormales, es posible utilizar lentes prismticas de distinta potencia para neutralizar el movimiento de refijacin del ojo mal alineado (prueba con un ojo tapado y uso de prisma).De este modo se puede cuantificar el grado de desviacin ocular a partir de la potencia del prisma necesitado.

Pruebas de movimientos extraocularesSe pide al paciente que siga un objeto con ambos ojos a medida que ste es movido en cada una de las cuatro direcciones cardinales de la mirada. El examinador nota la rapidez, uniformidad, amplitud y simetra de los movimientos y observa si la fijacin es inestable (es decir, si hay nistagmo).

Las causas posibles de restriccin de movimientos oculares son problemas neurolgicos (como parlisis de nervio craneal), debilidad primaria de msculos extraoculares (como miastenia grave) o constricciones intraorbitarias mecnicas que restringen la rotacin del globo ocular (como fractura del suelo orbitario con pellizcamiento del msculo recto inferior). Cuando la desviacin de la alineacin es del mismo grado en todas las direcciones de la mirada se dice que es comitante y cuando vara con la direccin de la mirada se le llama no comitante. (Vaughan y Asbury Oftalmologa general, Paul Riordan-Eva, FRCOphth, 18 EDICION)

Cada uno de los seis msculos extraoculares participa para posicionar el ojo sobre tres ejes de rotacin. La accin principal de un msculo es su efecto sobre la rotacin del ojo.Los efectos menores son llamados acciones secundarias y terciarias. La accin precisa de cada msculo depende de la orientacin del ojo en la rbita y la influencia de los tejidos conjuntivos orbitales, que regulan la direccin de accin de los msculos extraoculares al actuar como sus orgenes mecnicos funcionales (la hiptesis de la polea activa).Los msculos rectos lateral y central aducen y abducen el ojo, respectivamente, con poco efecto sobre la elevacin y la torsin. Los msculos oblicuo y recto verticales tiene ambas funciones (de torsin y vertical). En trminos generales, los msculos rectos verticales son los elevadores y depresores principales del ojo, y los oblicuos estn involucrados sobre todo con el posicionamiento torsional. El efecto vertical de los msculos rectos superior e inferior es mayor cuando el ojo es abducido. El efecto vertical de los oblicuos es mayor cuando el ojo es aducido. (Baker JD: Twenty-year follow-up of surgery for intermittent exotropia.J AAPOS 2008; 12;227.)

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