MUÑECAGovea Bautista Arturo

Definición La muñeca es la

articulación que une el antebrazo y la mano.

Considerada en conjunto, es una articulación condílea, pues permite realizar movimientos de flexión, extensión, aducción, abducción y circunducción, pero no rotación.

Articulaciones

Articulación radiocarpiana o radio-cubito-carpiana

Integrada por el radio y por el ligamento triangular (GLENOIDE ANTEBRAQUIAL) y por la primera hilera del carpo, (escafoides, semilunar y piramidal);

Esta articulación esta considerada una condilea

cavidad glenoidea (formada entre el radio, el ligamento triangular)

El cóndilo (formado por la primera hilera del carpo.)

LIGAMENTOS

ANTERIORES, con dos haces, tres expansiones desde la apófisis estiloides del radio hacia los 3 huesos el cúbito carpiano, desde la apófisis estiloides del cubito hacia los 3 huesos de la primera hilera del carpo

POSTERIORES LATERALES: son los mas importantes, sobre todo por su potencia.

Articulaciones

Articulación medio carpiana o Articulación interna de la cámara distal de la muñeca

Formada por las dos hileras del carpo. Es una doble condílea en donde esta el escafoides que se va a articular con el trapecio y el trapezoide, formando la condílea externa y el semilunar y el piramidal que se van a articular con el hueso grande y el hueso ganchozo, estos tienen ligamento interóseo, que van de hueso a hueso es considerada una doble condílea; aunque esta articulación no forma parte de la muñeca.

Articulaciones

Articulación externa de la cámara distal de la muñeca

Las superficies óseas son, por arriba, el escafoides, y por abajo, el trapecio y el trapezoide. La articulación está reforzada por la cápsula articular y ligamentos laterales, anterior y posterior. Es una doble artrodia morfológica y una condílea funcional.

Tabaquera anatómica La tabaquera

anatómica ( latín:foveola radialis) es una depresión triangular en la región radial dorsal de la mano al nivel de los huesos del carpo, especificamente el escafoides y el trapecio. El nombre proviene del uso de su superficie para poner tabaco o rapé.

Tabaquera anatómica (Límites)

El borde posterior se encuentra el músculo radial posterior.

El borde anterior formado por un par de tendones paralelos del radial posterior y el abductor largo del pulgar. En consecuencia, la tabaquera es más visibles, con una concavidad más pronunciada, durante la extensión.

El borde proximal está formada por la apófisis estiloide del radio.

La base varía dependiendo de la posición de la muñeca, pero pueden ser palpados el hueso trapecio y, principalmente, el escafoides.

Cuando se extiende el pulgar, surge una cavidad triangular entre el tendón del extensor largo del pulgar (ELP) medialmente y los tendones del extensor corto del pulgar (ECP) y abductor largo del pulgar (ALP) lateralmente. El suelo lo conforman el primer y segundo radial externo.

Tabaquera anatómica (Patología)El radio y el escafoides se

articulan en la tabaquera para formar la base de la articulación de la muñeca. En caso de caída con la mano extendida, esta es la zona donde se concentrará el peso. Esto provoca que estos sean los dos huesos que más se rompen en las fracturas. En el caso de ablandamiento localizado en la tabaquera anatómica, el conocimiento de la anatomía de la muñeca lleva a la conclusión de que la fractura puede ser del escafoides.

Esto se debe a que a la singular morfología y pequeño tamaño del escafoides, cuya funcón es facilitar la movilidad más que conferir estabilidad a la articulación de la muñeca. En el caso de un exceso de fuerza en la muñeca, el escafoides es probablemente el eslabón más débil de la muñeca. La fractura de escafoides es uno de los problemas médico-legales más frecuentes.

Tabaquera anatómica (Anatomía neurovascular) Arteria Radial Las venas

cefálicas Ramas cutáneas

dorsales del nervio radial

Canal de GuyonLimites: Lateral y posterior

Pisiforme y Ganshoso Medial al pisiforme y el

abductor del meñique Anterior, la piel, tejido

subcutaneo, expansión fibrosa del tendón del cubital anterior y expansión aponeurótica del lig anular posterior del carpo

Contenido: Arteria cubital Nervio cubital

Canal de Guyon (Patología)Causa: Flexo-extensión

prolongada de la muñeca

Compresión continua de la palma de la mano

Síntomas Parestesia Dolor Perdida de Fuerza

en el 4to y 5to dedo

Atrofia Muscular de la parte interna de la mano

Canal de Guyon (Tratamiento)

Conservador Fisioterapia Inmovilización AINE’s

Quirúrgico Descompresión

del Nervio cubital

Canal del CarpoLimites B. Int.- hueso pisiforme, que

sobresale delante del piramidal. La cara anterior del hueso ganchudo presenta una apófisis, su cara externa es cóncava y viene aintegrar el borde interno del canal del carpo.

B. Ext.- Se halla formado por los tuberculos del escafoides y del trapecio. Sobre los bordes del canal se inserta el ligamento anular anterior del carpo formando una especiede anillo osteofibroso.

Contenido Tendones de los

musculos flexores de los dedos y del gran palmar

Nervio mediano

Canal del Carpo (Patología)Causas Predisposición congénita: el

túnel carpiano es simplemente más pequeño

Traumatismos o lesiones inflamatorias

Hiperactividad de la glándula pituitaria

Hipotiroidismo Artritis reumatoide Uso repetitivo de

musculatura del antebrazo (mecánicos, informáticos, masajistas, dentistas..)

Edema Quiste o tumor en el túnel

carpiano.

Canal del Carpo (Patología)Diagnostico Signo de Phallen: Con la flexión palmar de la muñeca a 90 grados

durante un minuto se reduce el espacio de tránsito, desencadenándose parestesias en la mano estudiada cuando existe compromiso o estrechez previos del mismo.

Signo de Tinel:Se percute el ligamento anular de la muñeca con un martillo de reflejos. Si existe compromiso del canal se produce una sensación de calambre sobre los dedos segundo y tercero (inervados por el n. mediano).

Signo del círculo: Cuando el paciente intenta oponer el primer dedo al segundo (ejecutando la figura de un círculo, o el signo internacional de OK) no es capaz de flexionar correctamente las falanges dibujando una "pinza" o "pico de pato", en lugar de un círculo.

Signo de Durkan: El explorador presiona con el pulgar la cara palmar de la muñeca, en la zona situada entre las eminencias tenar e hipotenar (zona de mayor estrechamiento del canal), desencadenando los síntomas si existe estrechez del paso.3

Signo de Pyse-Phillips: Desaparición de las molestias con la elevación del miembro afectado.

Exploración de Muñeca (INSPECCION)-Observar:

movimientos, estructura y actitud

Exploración de Muñeca (PALPACIÓN) Piel: Grosor,

temperatura, cicatrices (móvil, inmóvil, fijas a tejidos blandos, hueso)

Huesos: apófisis estiloides radial y cubital, escafoides, trapecio,   tubérculo del radio,   grande, semilunar, piramidal,   pisiforme, ganchoso.

Tejidos blandos:ZONA1: APOFISIS ESTILOIDES RADIAL: Túnel   1 (T. extensor corto y abductor largo del pulgar). Zona 2:Túnel 2 (1 y 2 radial externo).ZONA 2: TUBERCULO RADIAL: Túnel 3 (T. extensor largo del pulgar), Túnel 4 (extensor común de los dedos y extensor propio del índice).ZONA 3:   Apófisis estiloides cubital: Túnel V (extensor propio del meñique), Túnel VI (cubital posterior)ZONA 4: Pisiforme: Tendón del m. cubital anterior, túnel de Guyon.ZONA 5: Tendón del m. palmar menor y túnel carpiano (N. mediano, 4 t. flexores profundos, 4 t. flexores superficiales, palmar mayor, flexor largo del pulgar).

Exploración de Muñeca (ARCOS DE MOVILIDAD)

ACCIÓN Test M. Principales

Flexión 80º(90º) Eje: apófisis estiloides radio Barra fija: paralela eje long antebrazo Barra móvil: paralela eje long segundo MC

Palmar mayor Cubital anterior Palmar menor

Extensión 70º(80º)

Eje: Abajo apófisis estiloides del radio Barra fija: paralela eje long del antebrazo Barra móvil: Paralela eje long del 2º MC

1º radial externo2º radial externoCubital posterior

Desviación radial 20º (25º)

Eje: dorso medio de muñeca Barra fija: Paralela a línea media del antebrazoBarra móvil: Paralela a línea media de 3º MC

Palmar mayor1º radial externo2º radial externo

Desviación cubital 30º (35-40º)

similar Cubital anteriorCubital posterior

Exploración de Muñeca (ARCOS DE MOVILIDAD)

Músculo Origen Inserción Inervación Acción Sin Gravedad

Con Gravedad y resistencia

Palmar < Epitróclea, fascia profunda antebraquial

Flexor del retináculo y aponeurosis palmar.

Mediano Tensa fascia palmar, flexión muñeca.

Flexión de codo, Antebrazo neutro sobre mesa

Antebrazo supinado.Resistencia: Eminencia tenar e hipotenar

Palmar cutáneo

Borde cubital aponeurosis palmar y flexor del retináculo

Piel borde cubital de mano

Cubital Pliega la piel del lado cubital de la mano

Igual que anterior

Palmar mayor

Epitróclea Base 2 y 3MC

mediano Flexión y abd de muñeca

Igual que anterior

Antebrazo supinado.Resistencia: Cabeza de 2 y 3 MC y desv. cubital

Exploración de Muñeca (ARCOS DE MOVILIDAD)

Cubital anterior

Epitroclea, olecranon, 2/3 proximales cubito.

Pisiforme, ganchoso y 5mc

cubital Flexión y ad muñeca

Igual que anterior

Antebrazo supinado.Resistencia: 5 mc y desv radial.

1 radial ext 1/3 distal cresta supracondílea del húmero y tabique intermuscular lateral.

Dorso 2 MC, lado radial

radial Extiende y abd muñeca

extensión de codo, antebrazo en neutro.

Antebrazo pronado. Resistencia: cara dorsal de 2 y 3 MC

2 radial ext Epicóndilo 3 MC radial Extiende y abd muñeca

Flexión de codo, antebrazo neutro

Antebrazo pronado, Resistencia cara dorsal 2 y 3 MC

Cubital posterior

Epicóndilo Base 5 MC, lado cubital

radial Extiende y ad muñeca

Flexion de codo, antebrazo neutro

Antebrazo pronado, resistencia en cara dorsal 5 MC.

Exploración de Muñeca (SENSIBILIDAD) N. RADIAL: espacio membranoso

dorsal entre pulgar e índice N. CUBITAL: superficie cubital distal

dedo meñique N. MEDIANO: superficie radial distal

dedo índice

Métodos de diagnóstico (Radiografia) Anteroposterior Lateral Laterales con elevación de

15 º (observación de la superficie articular).

*Se recomienda tomar todo el antebrazo para descartar la presencia de fracturas más proximales o de codo.

*En casos complejos se tendrá que pensar en solicitar radiografías de la mano contralateral para poder realizar mediciones adecuadas y descartar probables deformidades previas.

Métodos de diagnóstico (TAC)

La TAC nos permite la identificación de fragmentos intraarticulares que en las radiografías no sería posible observar y mucho menos diagnosticar, generando sorpresas desagradables en los procedimientos quirúrgicos . Además, nos permite encontrar lesiones óseas asociadas del carpo y estructuras de la mano.

Métodos de diagnóstico (RM)

La RM nos ayudará a diagnosticar lesiones de gran conminución en la muñeca y el carpo, las cuales se pueden asociar con lesiones de ligamento escafosemilunar, o demás ligamentos del carpo, así como rupturas del complejo fibrocartílago triangular.

Métodos de diagnóstico (Artroscopia de la muñeca)

La exploración de las estructuras blandas de la muñeca mediante artroscopia nos permitirá corregirlas con una mínima morbilidad, así como también, nos permite valorar en vivo, la calidad de la reducción que hemos realizado.

Fracturas de MuñecaLas fracturas del radio distal están

documentadas y clasificadas desde finales del siglo XVIII con los trabajos de Pouteau, Colles y Dupuytren, sin embargo los conceptos han cambiado desde entonces en la búsqueda de mejores resultados funcionales y estéticos.

Son: Frecuentes, se incrementa con la edad, más común en el sexo femenino.

La utilidad de las clasificaciones desde las que se basan en las descripciones originales y utilizan epónimos, hasta las más actuales y como la AO, se basa en la información que nos dan para la elección del tratamiento y el pronóstico.

Las radiografías convencionales son indispensables para el diagnóstico, pero cada vez es más común el uso de tomografía computada y la resonancia magnética. La artroscopia de la muñeca nos puede aportar información que pasa desapercibida.

Fractura de Colles

Colles la definió como una fractura transversal transmetafisaria del radio, inmediatamente por encima de la muñeca (3 cm), con desplazamiento dorsal del fragmento distal (aunque muchas no están desplazadas).

Fractura de BartonFractura-subluxación

articular desplazada e inestable del radio distal, con desplazamiento del carpo y de los fragmentos de las fracturas.

Fractura de Smith

Se la llama también fractura de «Colles invertida», porque el fragmento distal se desplaza hacia la cara palmar del radio. Es mucho menos común que la fractura de Pouteau-Colles clásica y se produce al caer en tierra con la muñeca en flexión

Fractura de Chófer

Es la fractura de la apófisis estiloides del radio producida por un retroceso violento o repentino de la manivela de arranque como sucedía al arrancar los coches antiguos.

Fractura Die-punch

Es una fractura en la que hay un hundimiento de la fosa semilunar del radio distal como resultado de una carga transmitida a través del semilunar

Fractura de Apófisis Estiloides del CubitoLa fractura de apófisis

estiloides del cubito suele asociarse con fracturas de radio y raramente aislado.Una fractura aislada de la extremidad es clínicamente insignificante.Las fracturas desplazadas de la base se asocian generalmente inestabilidad de la articulación radiocubital distal.

TratamientoEn el adulto el tratamiento de elección es quirúrgico. El

tratamiento ortopédico queda reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento, seguidas de inmovilización por 6 a 8 semanas. Las fracturas del antebrazo pueden reducirse pero son difíciles de contener y no es raro que, lograda una reducción anatómica, ésta se desplace aun dentro del yeso. Por otra parte, la inmovilización prolongada puede llevar a rigideces irreversibles del codo. El retardo de consolidación y la pseudoartrosis son también más frecuentes en los tratamientos ortopédicos que en los quirúrgicos en el adulto. El tratamiento quirúrgico consiste en abordar los focos de fractura, realizar una reducción anatómica y fijar los segmentos óseos fracturados mediante placas de osteosíntesis atornilladas. Pueden usarse también clavos de Rush pero dan una menor estabilidad y mayor porcentaje de pseudoartrosis.

Fracturas en Niños

Fractura de TorusTambién se conoce como

"fractura en rodete". son lesiones muy comunes en los niños.

Dado que los niños tienen huesos más suaves, un lado del hueso se puede doblar.La palabra Torus deriva del latín 'Tori' que significa hinchazón o protuberancia.Estas lesiones tienden a sanar más rápidamente que las fracturas en tallo verde similares.

Fractura en tallo verdeEstas son las fracturas

parciales, ya que sólo una parte del hueso está roto y el otro lado se dobla.El nombre se deriva de una analogía de romper una rama joven, árbol fresco.

Más a menudo la fractura en tallo verde debe ser doblado de nuevo en la posición adecuada.

Fracturas en tallo verde puede tomar un tiempo largo para curar, ya que tienden a ocurrir en las partes medias, más lento crecimiento de los huesos.

Fractura epifisiolisisEstas suelen ser

fracturas Salter Harris tipo II.La restauración de la situación anatómica es necesaria para evitar perturbaciones del crecimiento.

Nuevas luxaciones son comunes después de la reducción cerrada.En muchos casos se necesitan clavos percutáneos.

TratamientoEn los niños el tratamiento de elección es ortopédico,

realizando la reducción seguida de una inmovilización con yeso braquiopalmar. La reducción se realiza habitualmente con anestesia general, codo en flexión, tracción longitudinal con tracción, corrigiendo así el acabalgamiento y la angulación, y luego llevando la mano en supinación que corrige la rotación en pronación del segmento distal. La inmovilización se mantiene por 4 a 6 semanas según la edad del niño y la evolución de la consolidación ósea.

En las fracturas en tallo verde del tercio distal del antebrazo, que habitualmente sólo se desplazan hacia dorsal, basta con la corrección de esta angulación seguida de yeso braquiopalmar.

Complicaciones de las fracturas del antebrazo La más frecuente es la limitación de la

pronosupinación si no se ha logrado una reducción anatómica.

La fractura expuesta. Síndrome compartamental. Retardo de consolidación y

pseudoartrosis. Callos viciosos y sinostosis radiocubital

postraumática que limitan gravemente la pronosupinación.

Clasificaciones

Es importante revisar las diferentes clasificaciones, los métodos para el tratamiento de las mismas y la complicaciones que se pueden llegar a presentar agudas y crónicas. Se han desarrollado múltiples clasificaciones, entre ellas:

Clasificación de FrykmanIntroducida en 1967, se divide en 8

tipos, el I y II son fracturas extraarticulares, los tipos III y IV son fracturas intraarticulaes que afectan a las articulaciones radiocarpianas; los tipos V y VI son fracturas intraarticulares que afectan la articulación radiocubital y los tipos VII y VIII son fracturas intraarticulares que afectan tanto la articulación radio carpeana como la radiocubital. Los tipos de número impar indican además la presencia de una fractura de la estiloides cubital. La clasificación es útil para describir las fracturas del radio distal y evaluar el pronóstico, el tratamiento a mayor número en el tipo peor pronóstico.

Clasificación de Melone Basada principalmente en la

importancia de la fractura y el colapso de la carilla medial. Charles P. Melone, Jr. publicó en 1984 una nueva clasificación, que incluye la observación de 4 componentes 1) Diáfisis, 2) La estiloides cubital 3) Carilla articular dorsal y medial, 4) Faceta volar y medial. El orden de la clasificación de I al IV depende de la conminución de la fractura. Esta clasificación es una de las más completas con relevancia para la elección el tratamiento y el pronóstico.

Clasificación de la AO

Los tres tipos básicos se subdividen en grupos y subgrupos hasta completar 27 subtipos posibles de fracturas. Resulta difícil memorizarla por su extensión, sin embargo es de gran utilidad cuando se quieren realizar publicaciones científicas.