mujer de 30 años con síntomas y signos mal definidos celia pedrosa

“Intervención en una mujer de 30 años con síntomas y signos mal definidos”

Pedrosa García, Celia; Lorenzo Peláez, Cristina; Quesada Caballero, Miguel; Rodríguez Ortega, Cristina Sofía

Distrito Sanitario de Jaén-Jaén Sur

Unidad Docente de MFyC Jaén

1 – Ámbito del caso2 – Descripción del caso3 – Motivos de consulta4 – Historia clínica

4.1 - Enfoque individual4.2 - Enfoque familiar y comunitario4.3 - Juicio clínico. Identificación de problemas4.4 - Tratamiento. Planes de actuación4.5 - Evolución

5 - Conclusiones

ÍNDICE

Mixto

• Mujer de 30 años• Casada• 1ª visita: cuadro vertiginoso

1 – ÁMBITO DEL CASO

2 – DESCRIPCIÓN DEL CASO

- Cuadro vertiginoso

- Palpitaciones

- Disnea

- Epigastralgia

- Dolor mamario

- Dolor en hipocondrio izquierdo

- Náuseas

- Mareos

- Parestesias en miembros superiores

3 – MOTIVOS DE CONSULTA

De predominio nocturno

4.1 – ENFOQUE INDIVIDUAL

• Antecedentes personales:

– Migraña

• Anamnesis:

– Mujer de 30 años

– Casada

– Alta frecuentación

– Múltiples signos y síntomas mal definidos

4 – HISTORIA CLÍNICA

4.1 – ENFOQUE INDIVIDUAL

• Exploración:

- Física general normal

- Por aparatos y sistemas normal

- Psíquica levemente alterada

• Pruebas complementarias: sin alteraciones

- Analítica completa

- Electrocardiograma

- Radiografía de columna cervical y de abdomen

- Ecografía mamaria


4 – HISTORIA CLÍNICA:4.1 – ENFOQUE INDIVIDUAL

FECHA MOTIVO DE CONSULTA LOCALIZACIÓN EXPLORACIÓNEnero Cuadro vertiginoso Urgencias Neurológica N

Febrero Palpitaciones, disnea, parestesias AP Neurológica y Ecg N

Marzo Mejoría con clorazepato dipotásico AP

Principios de Junio Inestabilidad y parestesias Urgencias Neurológica. N

Mediados de Junio Tos y dolor de garganta AP Faringe eritematosa

Finales de Junio Dolor HCI Urgencias Abdomen N

Al día siguiente Derivación a Salud Mental AP

Mediados de Julio Cuadro de ansiedad Salud Mental Psíquica alterada

Finales de Julio Hipoestesias y vértigos Urgencias Neurológica N

Principios Agosto Mareos nocturnos Urgencias ORL Neurológica N

Mediados Agosto Revisión Salud Mental Psíquica alterada

Finales de Agosto Dolor y bulto en mama Urgencias Eco mamaria + PAAF

Principios Octubre Mareos nocturnos Urgencias ORL Neurológica N

Mediados Octubre Resultado Eco mamaria + PAAF AP Fibroadenoma

Finales de Octubre Revisión Salud Mental Psíquica alterada

Noviembre Epigastralgia y náuseas AP Abdomen y analítica N

Diciembre Revisión AP

FECHA MOTIVO DE CONSULTA LOCALIZACIÓN EXPLORACIÓNEnero Cuadro vertiginoso Urgencias Neurológica N

Febrero Palpitaciones, disnea, parestesias AP Neurológica y Ecg N

Marzo Mejoría con clorazepato dipotásico AP

Principios de Junio Inestabilidad y parestesias Urgencias Neurológica. N

Mediados de Junio Tos y dolor de garganta AP Faringe eritematosa

Finales de Junio Dolor HCI Urgencias Abdomen N

Al día siguiente Derivación a Salud Mental AP

Mediados de Julio Cuadro de ansiedad Salud Mental Psíquica alterada

Finales de Julio Hipoestesias y vértigos Urgencias Neurológica N

Principios Agosto Mareos nocturnos Urgencias ORL Neurológica N

Mediados Agosto Revisión Salud Mental Psíquica alterada

Finales de Agosto Dolor y bulto en mama Urgencias Eco mamaria + PAAF

Principios Octubre Mareos nocturnos Urgencias ORL Neurológica N

Mediados Octubre Resultado Eco mamaria + PAAF AP Fibroadenoma

Finales de Octubre Revisión Salud Mental Psíquica alterada

Noviembre Epigastralgia y náuseas AP Abdomen y analítica N

Diciembre Revisión AP

4 – HISTORIA CLÍNICA:4.2 – ENFOQUE FAMILIAR Y COMUNITARIO:

AF, genograma y CVF

AV-1: muerteAV-2: conflictos laborales*-1: A, IPS, E, C, Ec*-2: A, IPS, E, C*-3: A, EDM: diabetes mellitusDP: depresiónSD: síndrome de Down

4.3 – JUICIO CLÍNICO. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS

• Actualización sobre la lista de problemas:

- No alergias medicamentosas conocidas- No fumadora, ni otros hábitos tóxicos- No intervenciones quirúrgicas- Agosto de 2011 migraña (Neurología)


4.3 – JUICIO CLÍNICO. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS• Impresión diagnóstica (Riegelman):

1 – Presentación de síntomas


Mareos Vértigos

Parestesias Epigastralgia

Palpitaciones con disneaDolor en las mamas

Insomnio de conciliación Astenia

IrritabilidadTristeza


2 – Formación temprana de hipótesis y diagnóstico diferencial


- Vértigo periférico- Polineuropatía periférica- Trastorno de ansiedad generalizada- Depresión mayor- Síndrome ansioso-depresivo- Trastorno de la personalidad tipo borderline- Trastorno adaptativo- Drogas de abuso o toma de medicamentos


3 – Diagnóstico y explicación de la enfermedad- Anamnesis (genog. y AVE)- Exploración - Pruebas complementarias


NormalPatología orgánica

Patologíapsíquica

TRASTORNO ADAPTATIVO con ansiedad y depresión

4.4 – TRATAMIENTO. PLANES DE ACTUACIÓN• Esquema propuesto por Riegelman para la toma de decisiones terapéuticas:

– Decisión terapéutica - Insomnio de conciliación lormetazepam 1 mg diario - 1º clorazepato dipotásico 5 mg diario - Derivación a Salud Mental sertralina 50 mg diaria - Terapia psicológica

– Ejecución terapéutica (factores favorecedores)


4.5 – EVOLUCIÓN

- Notable mejoría sintomática - Sertralina 50 mg diaria - Terapia psicológica en Salud Mental mensual - Tareas conductuales en su domicilio

- Revisiones


• Dificultades encontradas

• Apoyos recibidos

La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en la importancia del seguimiento de nuestros pacientes englobando sus

visitas en un conjunto; y con ello estar atentos a las vivencias de sus problemas, que son expresión de situaciones vivenciales de su entorno

socio-familiar.

5 - CONCLUSIONES

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