mucositis-dermitis- dra. m a. navarro dr.m. santos · rubin et al. 1989. mucositis / dermitis...

Mucositis/Dermitis

Tratamiento

Dr. M. Santos Ortega

Dra Mª Angeles Navarro

Madrid 13 – 11 - 08

IV SIMPOSIO GICOR

FARMACOLOGIA DE LA ONCOLOGIA RADIOTERÁPICA

Mucositis / Dermitis Rádica: Fenómenos inflamatorios debidos a la acción de las radiacione s sobre las mucosas (Kölster ‘80)

*Depleción de la capa basal polifactorial

*Predictibilidad:2ª semana de tratamiento

3ª semana post-tratamiento

*Semiología:dependiente de afectación tisular directa y topografía anatómica

orofaríngea (estomatitis)

dependiente de dolor

Mucositis / Dermitis Rádica: Transcendencia Clínica

Factor de riesgo para infecciones sistémicas20-50% de sepsis en inmunodeprimidos

(Awidi et al Cancer 2001, Porock Eur J Cancer Care 2002)

Factor de fracaso terapéutico:Interrupción del tratamiento antineoplásicoLimitación en la dosis final alcanzada

(Köslter et al Cancer J Clin 2001, Sonis et al Oral Onco l 2003

Afectación en la calidad de vida del paciente(Dodd et al J Pain Sym Manag 2001)

Incremento en el gasto terapéutico(Gabriel et al Semin Oncol 2003)

Aumento de estancia hospitalaria(Pico et al Oncologist 1998)

Mucositis / Dermitis Rádica: Epidemiologia

Incidencia85% (40%-90%) pacientes con tratamientos radicales

(Puyal et al Med Oral 2003)

Mayor en quimio-radiación simultánea, tratamientos de tumores hematológicos y programas con transplantes

(Wojtaszeck et al Clin Oncol Nurs 2000, Caribé-gomes et al Med Oral 2003, McGuire et al Oncol Nurs Forum 1993)

Mayor en pacientes jóvenes (mayor tasa mitótica epitelial)(Schubert 1993 en Current and Emerging Issues on Cancer Pa in: Research and Practice)

Mucosistis III-IV 80% en tratamientos radicales, el 15 % cursan con hospitalización

(Stockman et al J Oral Pathol Med 2002, Pico et al Onc ologist 1998)

Mucositis Rádica: Patogenia

Dosis de tolerancia de tejidos a irradiación fraccionad a y su efecto

50-75 Gy

Gastrointestinal Úlcera / Infarto / NecrosisCorazón (vol. Parcial) Miocardiopati aMédula Espinal Mielopa tíaCerebro Enc efalopatíaMucosa / Piel Úlcera / NecrosisRecto “ “Vejiga “ “Hueso Maduro FracturaPáncreas Panc reatitis

Rubin et al. 1989

Mucositis / Dermitis Rádica: Patogenia

Daño directo tisular deplección de la capa bas al (Modulado por el sistema inmune, el proceso inflamatorio y so breinfeccionesfúngicas o bacterianas)


Daño vascular apoptosis endotelial . Interacciones entre todos los estratos celulares y matríz extracelular (Cox-2, Tromboxanos, TNF, Prostaglandina E2, TGF, stress ox idativo)


Hallazgos Histo-patológicos:

Infiltrado inflamatorio

Aparición de Fibrina

Exudado intersticial

Detritus celulares

Dermatitis Rádica: Clínica

2ª Semana: Eritema de mucosa; prurito. Gº I

3ª Semana: Descamación seca. Gº II

4ª-6ª Semana: Descamación Húmeda. Gº III, úlceras, ne crosis Gº IV

7ª Semana, en adelante: Restauración (hiperpigmentac ión, atrofia, teleangiectasia, etc.

* Fenómeno de “Recall”


Grado I

Grado II


Grado III

Grado IV

Fenómeno de “Recall”


Efectos diferidos

Úlcera Teleangiecta sia Severa

Mucositis Rádica: Clínica

1ª Semana: Eritema de mucosa, Gº I

2ª Semana: Pseudomembranas , mucositis parcheada, Gº II

3ª Semana: Psudomembranas confluentes, Exudado inters ticial, Gº III,

Reparación exitosa Curación

4ª- 10ª Semana:

Reparación fallida Gº IV, Úlceras / Necrosis


Dependiente de la localización de la mucosa afectad a

Odinofagia-Dolorde la mucosa, dental, disfagia ( se inicia 2-3 semanas y regresa

a partir de la 5-6 semana) (en caso de braquiterapi a la mucosistis se inicia una semana 10 días tras el implante y se extiende 3-4 s emanas)

TumoritisMucosistis precoz e intensa en el área tumoral (amígdala

y paladar blando)

Áreas más Sensibles: Paladar blando, pilares amigda linos, mucosa yugal, borde lingual, aritenoides, epiglotis . Implantes metálicos dentales (retrodispersión)

Disgeusia (1ª semana progresa hasta los 40 Gy y se rec upera en 16 semanas)


1ª Semana: Eritema de mucosa Infiltrado inflamatorio

Gº I

2ª Semana: PseudomembranasAparición de Fibrina

Gº II, mucositis parcheada

3ª Semana: Psudomembranas confluentes Exudado intersticial

Gº III, mucosistis confluente

Mucositis / Dermitis: ESCALAS DE VALORACIÓN

Esfuerzo por objetivar los cambios tóxicos.

Objetivo: Cuantificar los cambios durante y después de los tratamientos radioterápicos

Tipos: Generales, simples y prácticasEscalas de Múltiples Variables, precisas y compleja sEscalas Epecíficas, relacionan el evento con el tip o de tratamiento

Definir en cada caso:

Quién registrara los cambios

Como se medirán los mismos

Con que frecuencia

En que o bajo que condiciones clínicas


GENERALES: Variables limitadas (4-5), relacionan la mucositis dermitis con el estado global del resto del tejido.

Simples, fácil manejo. Utilizan 3-5 grados desde no rmal a severo.Imprecisas

Escala del Instituto de investigación del Cáncer Fr ed Hutchinson (FHCRC)

Escala de Lindquist-Hickey

Escala de la Organizacíón Mundial de la Salud (OMS)


MÚLTIPLES VARIABLES: Variables múltiples, relacionan la mucositis dermiti s con el

estado de salud global del tejido -órgano (o área estudiada) y su función.

Complejas, requieren adiestramiento. Aportan datos precisos de l estado tóxico y guían su terapéutica. Poco influenc iadas por el observador.

Escala de Beck

Escala de Eilers

Escala de Walsh


MÚLTIPLES VARIABLES

ESPECÍFICAS: Variables múltiples, relacionan la mucositis dermiti s con el estado de salud global del área estudiada y su func ión, así como el tipo de tratamiento administrado.

Complejas, requieren adiestramiento. Aportan datos precisos del estado tóxico y guían su terapéutica. Poco influenciadas por el observador. Recomendadas

Escala del National Cancer institute (NCI)Escala de RTOG / EORTCEscala WCCNR (Western Consortium Cancer Nursing Rechearch)

Escala OMRS (Oral Mucositis Rating Scale)

Escala de SpijkevertÍndice de Mucositis oral (OMI)Escala SOMA/LENT

Mucositis: Escalas de Valoración: GENERALES

Escala Grado 0 Grado I Gra do II Grado III Grado IV

FHCRC no mucositis Leve Moderada Severa Amenaza Vida

Lindquist no mucositis eritema ulceración ulceraciónHickey /ardor placas blancas pl. coalescentes

dolor/come dolor/ no come

OMS no mucositis eritema ulceración ú lceras grandes ú lceras mayoresno dolor come edema gingi val hemorragia

voz normal dolor ligero dolor mayor dolor extensoSaliva espesa asialia

Traga líquidos no comeVoz afectada

Mucositis: Escalas de Valoración: Múltiples Variables Específicas

Esc. TTO G0 G1 G2 G3 G4

úlcera punctata úlcera, edema úlcera, edem a úlcera severa,

NCI QT Ninguno eritema, no dolor eritema, do lor eritema, dolor dolor severodolor leve sin lesión puede tragar hid ratación IV soporte enteral

o parenteralintubación prof .

eritema mucoso psudomembranas psudomembrana úlce ra prof.NCI RT Ninguno aisladas, <1,5 cm confluentes, >1,5 cm necrosis

hemorragia

úlcera punctata úlcera, edema úlcera, edema úlcera severaNCI TMO Ninguno eritema, no dolor eritema, dolor eritema, dolor dolor severo

dolor leve sin lesión puede tragar hid ratación IV intubación prof.soporte enteral o pulmonía asp.

o parenteral


eritema mucositis pàrcheada mucos itis ulceración

confluente

RTOG RT sin dolor leve sangrado inflamatorio hemorragiacambios

no analgesia dolor: analgesia dolor severo necrosis

Mucositis: Escalas de Valoración: Múltiples Variables Específicas

Mucositis

Epitelitis Rádica: Escalas de Valoración: Múltiples V ariables Específicas


eritema seco eritema húmedo de scamación úlcera

húmeda confluente

RTOG RT sin depilación descamación edema con fibrina hemorragiacambios húmeda parcheada

descamación edema moderado necrosisseca

sudoración

Mucositis Rádica: Escalas de Valoración: Múltiples V ariables Específicas

DIFERIDOS

Escala SOMA/LENT Pavy et al Int j Radiat Oncol Biol Phys, 1995

Esfuerzo por homogeneizar criterios en efectos diferidos a través de estudios e instituciones. Trabajo conjunto de los 2 grupos cooperativos más relevantes en Radioterapia, RTOG y EORTC.

La escala incluye observaciones clínicas, test func ionales y análisis subjetivo por parte del paciente.

Elementos SubjetivosObjetivos Management TratamientoAnalíticos

Permite comparación entre estrategias y resultados tanto del tumor como de los tejidos sanos

Se consigna siempre no solo el resultado final sino objetivamente el dato del test y una lista de las herramientas emplea das en la evaluación (análisis sanguíneo, TAC, RM, PET, etc.)

Escala SOMA/LENT ORO-FARÍNGEA Pavy et al Int j Radiat Oncol Biol Phys, 1995

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

SubjetivoDolor ocasional tolerable intenso refractarioDisfagia sólidos túrmix líquidos completaGusto alt. ocasional intermitente per sistente

Objetiv oIntegridad Mucosa atrofia y/o atrofia y/o úlcera profunda exposición

teleangiectasia teleangiectasia hueso oparcheadas difusa y/o úlceras cartílago

Pérdida de Peso < 5% >5%- 10% >10%-15% >15%

TratamientoDolor ocasional regular regu lar-opiáceos quirúrgicoÚlcera limpieza AB-oxidantes “Disfagia lubricantes/dieta analgésicos opiáceos PEGGusto no ácidos semiblanda blanda líquidos

AnáliticaFoto en color Objetivación de cambios y aparienciaCitología, biopsia, imagen Descartar persistencia tumoralFrotis, cultivo, antifúngicos Descartar candidiasis

Escala SOMA/LENT PIEL Pavy et al Int j Radiat Oncol Biol Phys, 1995

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

SubjetivoDolor prurito intermitente pers istente contínuo

hipersensibilidad

ocasional tolerable intenso refractario

ObjetivoEdema asintomático sintomático disf unción disfunción

leve severaFibrosis consistencia consisencia fijación retracciónTeleangiectasia <1cm >1cm < 4cm > 4 cmAtrofia 10-25% 26-40% 41-75% 100% Ulceración epidérmica <1 cm epidérmica >1cm subcutánea necrosis

Tratamientoocasional regular regu lar-opiáceos quirúrgico

limpieza; epitelizantes; antibioticos; antioxidante s “

AnáliticaFoto en color Objetivación de cambios y aparienciaCitología, biopsia, imagen Descartar persistencia tumoralFrotis, cultivo, antifúngicos Descartar candidiasis; infección


DIFERIDOS

Escala RTOG-EORTC (Cooper et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995)

0 mucosa normal

1 Atrofia y sequedad ligeras

2 Atrofia moderada, teleangiectasias, mucosidad ligera

3 Atrofia marcada, sequedad total, teleangiectasia severa

4 Ulceraciones

5 Muerte relacionada a los cambios post-radiación

Dermitis Rádica: Escalas de Valoración: Múltiples Vari ables Específicas

DIFERIDOS

Escala RTOG-EORTC (Cooper et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995)

0 piel normal

1 Atrofia discreta, cambio en pigmentación, alopecia p arcial

2 Atrofia y teleangiectasia moderadas, alopecia total

3 Atrofia marcada, teleangiectasia severa

4 Ulceraciones

5 Muerte relacionada a los cambios post-radiación


DIFERIDOS

Escala de Dische (Cooper et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995)

Característica 0 1 2 3 4

Eritema No Ligero Moderado Severo

Atrofia No Ligero Moderada Severo

Pallor No Ligero Moderada Severo

Ulceración No Superficial Profunda Ósea Fístula

Edema No Ligero Moderada Severo

Teleangiectasia No <1 cm 1-4 cm >4 cm

Mucositis / Dermitis Rádica: Prevención y Tratamiento

CUIDADOS DE SOPORTE INTEGRAL:

Control del Dolor

Control de Infección

Nutrición

Rehabilitación

Regulación Metabólica

Prevención y corrección de disfunción de tejidos normal es

Cuidado Emocional

FACTORES DE MODIFICACIÓN DE RESPUESTA

Enfermedades del Colágeno Flujo sanguíneo comprometidoFármacos fotosensibilizadores

- Antidepresivos- Antibioticos- Antipsicóticos

Radiosensibilizadores- Imidazoles

Quimioterápicos- ACT-D - 5-FU- MTX - TX- CDDP - ADR- BLM - Hidroxiurea


ENFERMEDADES DE MODIFICACIÓN DE RESPUESTA

DiabetesHipertiroidismoHipotiroidismoParasitosisEsclerosis MúltipleSíndrome SICAFallo Renal CrónicoAnemia FerropénicaEnfermedad Obstructiva BiliarLinfomaLeucemiaAlgunos Carcinomas y Sarcomas


DOLORIntenso, relacionado con la ingesta oralEn relación con la cantidad de tejido implicado70% del mismo podría ser controlado con un uso adecuado de analgesiaUso precoz de analgesia agresiva, control por el paciente.uso de opiáceos:

fentanilooxicodonamorfinabuprenorfina …


INFECCIÓN

75% de los procesos febriles son debidos a infección

Cultivo, tratamiento guiado

profilaxis: Gram negativos, anaerobiosInfecciones fúngicas


NUTRICIÓN

Asegurar la entrada de alimentosCambios en la textura de la dietaSonda Nasogástrica*GASTROSTOMIA*Parenteral*

* Soporte adecuado al procesoAsegurar una adecuada ´hidrataciónSuplementos alimenticios ( Ω3 –Ω6)Hiperalimentación


CUIDADOS LOCALES:

Emolientes, baba de caracol , corticoides, vitamina E, MIEL

Higiene Oral: Manzanilla, Perborato/Bicarbonato; H2O2-3%+agua,benzodiamina, clorhexidina, MIEL.

Control del dolor: Opioides, Lidocaina viscosa, Mucilago de aspirina

Cicatrización: ácido hialurónico, sucralfato, oxígeno hiperbárico

Xerostomía: Pilocarpina, Amifostina


Tabla de contingencia 1p * 2p

4 0 0 0 4

100,0% ,0% ,0% ,0% 100,0%

2 3 1 0 6

33,3% 50,0% 16,7% ,0% 100,0%

0 1 0 0 1

,0% 100,0% ,0% ,0% 100,0%

0 1 0 1 2

,0% 50,0% ,0% 50,0% 100,0%

6 5 1 1 13

46,2% 38,5% 7,7% 7,7% 100,0%

6 0 6

100,0% ,0% 100,0%

11 4 15

73,3% 26,7% 100,0%

0 3 3

,0% 100,0% 100,0%

17 7 24

70,8% 29,2% 100,0%

Recuento

% de 1p

Recuento

% de 1p

Recuento

% de 1p

Recuento

% de 1p

Recuento

% de 1p

Recuento

% de 1p

Recuento

% de 1p

Recuento

% de 1p

Recuento

% de 1p

0

1

2

3

1p

Total

0

1

2

1p

Total

Tratamiento1

2

0 1 2 3

2p

Total

Evolución comparativa entre los Tratamientos Evolución comparativa entre los Tratamientos Evolución comparativa entre los Tratamientos Evolución comparativa entre los Tratamientos

Preventivos de la semana 1 postPreventivos de la semana 1 postPreventivos de la semana 1 postPreventivos de la semana 1 post----tratamiento a tratamiento a tratamiento a tratamiento a

la semana 2 la semana 2 la semana 2 la semana 2 post.tratamientopost.tratamientopost.tratamientopost.tratamiento

EvolucionanEvolucionanEvolucionanEvolucionan de GI a G0: 2/6 de GI a G0: 2/6 de GI a G0: 2/6 de GI a G0: 2/6 vsvsvsvs 11/ 15 11/ 15 11/ 15 11/ 15 33,3%33,3%33,3%33,3% (G. P. (G. P. (G. P. (G. P. EstEstEstEstáááándarndarndarndar) ) ) ) vsvsvsvs

73;3%73;3%73;3%73;3% (G. P. (G. P. (G. P. (G. P. RadiocareRadiocareRadiocareRadiocare)))) p<0,05p<0,05p<0,05p<0,05

RADIOCARE-EMOL (GICOR)

Gráfico 18: Valoración Investigador

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

<10 Gy 10-20 Gy 20-30 Gy 30-40 Gy 40-50 Gy >50 Gy 1ªS post 2ªS post 4ªS post

Preventivo estándar Preventivo Endocare Curativo Endocare

La valoración global del investigador para ambos tratamientos con Radiocareha demostrado ser significativamente satisfactoria. (p:0,001)

La comparación de cada uno de los tratamientos con Radiocare con el T. P. Estándar, ha sido estadísticamente significativa a favor de Radiocare (p:0,0001

RADIOCARE-EMOL (GICOR)

Motallebnejad et al,J Contemp Dent Pract, 2008

#40 pts.20 ml miel, 15 m antes RT y cada 15 m durante 6 horas tras RT.

Reducción de toxicidad p=0.000, a favor de la miel

FIBROSIS

TriiodotironinaPentoxifilinaSuperoxido dismutasaAmifostinaVitamina E

INHIBICIÓN

TGF (TGF (TGF (TGF (α/β)

FB MFBFB MFBFB MFBFB MFB

TamoxifenoRx…

ACTIVACIÓN

COLÁGENO


ESFERA EMOCIONALIdentificación personalidades premórbidasRestauración de efectos debidos a:

Traumas diagnósticosInformación confusaMiedos atávicos (radiactividad)

Asociación de xRT como incurabilidad frente a QxMiedo a efectos secundarios:

Cambio de imagenAlteraciones de función (sexualidad)

Negación de la enfermedadVisión de la enfermedad como castigo merecidoEstado predepresivo o depresión franca


Para Llevar a Casa

Ponderar adecuadamente epitelitis y mucositis en cada programa.

Prevención. Intervención precoz. Cuidados de enfermería.

Comparación de resultados de forma objetiva. Medir

Valoración adecuada de programas

Determinación de tolerancia en abordajes de intensificación

Conocimiento del rango terapéutico

Conocimiento de la aceptación por parte de los los pacientes de un programa en concreto

mucositis-dermitis- dra. m a. navarro dr.m. santos · rubin et al. 1989. mucositis / dermitis...

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