Tema 10

Disfunción Renal

en la Sepsis Grave /

Shock Séptico

Dra. Nieves Carbonell

Máster en E. Infecciosas en el Paciente Crítico Módulo 1 – Aspectos generales

Máster en EI EN EL PACIENTE CRÍTICO Módulo 1 – Aspectos generales

Disfunción Renal en la Sepsis Grave/Shock Séptico

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Esquema

SEPSIS

DAÑO RENAL AGUDO (AKI)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

PREVENCIÓN y MANEJO (precoz y multifactorial): “AKI BUNDLE”

Síndrome continuo y

reversible

AKI SUBCLÍNICO Y

DIAGNÓSTICO PRECOZ

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Ideas clave

El daño renal agudo o AKI (acute kidney injury), afecta aproximadamente al 40-65% de los

pacientes críticos según los criterios del Kidney Diseases: Improving Global Outcomes (KDIGO)1, siendo

el origen séptico en la mitad de los casos2. Además, a pesar de considerables avances sigue asociado a

mal pronóstico, con elevadas cifras de mortalidad en UCI (40-60%) y a medio-largo plazo (33% en los

tres primeros meses). Es factor predictivo independiente de mortalidad en sepsis. Con frecuencia se

asocia a otros fracasos orgánicos. También condiciona mayor estancia hospitalaria y mayor incidencia

de insuficiencia renal terminal. Resulta por ello esencial profundizar en un mayor conocimiento de los

mecanismos que subyacen en su fisiopatología, en el desarrollo de nuevos biomarcadores que permitan

evaluar riesgo y hacer un diagnóstico más precoz, así como explorar nuevas opciones terapéuticas con

terapias más efectivas de soporte específico renal y global de otros órganos.

1. TEXTO

1.1. DEFINICIÓN, FISIOPATOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN del AKI.

- DEFINICIÓN: El AKI es un amplio síndrome clínico que actualmente se define en

base a marcadores de daño renal estructural (incluso sin alteración de las cifras de Creatinina Sérica

(CrS)), y/o en base a marcadores de disfunción renal con caída aguda del filtrado glomerular (FG),

que es el que se refleja con un aumento de la cifra de CrS y/o una reducción en el ritmo de diuresis a lo

largo de un periodo de tiempo1.

- FISIOPATOLOGÍA: Debido a que la mayoría de condiciones clínicas causantes de AKI

(sepsis, cirugía mayor, shock cardiogénico, hipovolemia) se asocian a shock, con frecuencia se

considera la isquemia (necrosis tubular aguda o NTA) el principal mecanismo que condiciona el

desarrollo de la misma, basándose en cambios de la macro-hemodinamia. Sin embargo, cada vez hay

más evidencia experimental que respalda que la causa más frecuente de AKI, esto es la SÉPTICA,

NO se explica por isquemia2 pudiéndose desarrollar incluso en situación de flujo renal normal-

aumentado. En la sepsis aumenta el flujo sanguíneo renal hasta en un 154%. ESTÁ DEMOSTRADO QUE

NO SE PREVIENE EL AKI SÉPTICO MEJORANDO SOLO LA PERFUSIÓN.

La fisiopatología es MULTIFACTORIAL, y difiere tanto entre pacientes como en

distintos momentos evolutivos desde que se produce insulto séptico. Actualmente se ha propuesto una

TEORÍA3 que integraría diferentes factores: 1) inflamación, 2) stress oxidativo, y 3) disfunción

microvascular endotelial. Todos ellos ocasionarían una hipoperfusión-hipoxia regional

(microcirculación renal) con la consiguiente respuesta bioenergética mitocondrial de las células del

epitelio tubular (Figura 1). Esta respuesta inicialmente adaptativa acabaría en recuperación celular, o

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en caso contrario, disfuncionante conduciendo a daño estructural tubular (AKI séptico ESTABLECIDO).

Se acepta un cierto grado de participación de APOPTOSIS4, mientras está demostrada la ausencia de

NECROSIS tubular en análisis histopatológicos post-mortem. Esto explicaría la habitual recuperación

del AKI séptico, comparativamente a la NTA isquémica, a pesar de tratarse de pacientes más graves

(oliguria más frecuente de forma significativa) y con elevada mortalidad hospitalaria respecto al AKI no

séptico (OR=1.4).

Figura 1. AKI séptico. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS.

-CLASIFICACIÓN. ESCALAS: Durante muchos años no existía una definición

homogénea de insuficiencia renal aguda en la literatura, conociéndose más de treinta acepciones

distintas. Esta falta de unificación de criterios dificultaba realizar una evaluación exacta y precisa de la

epidemiología de la disfunción renal. Además era necesario un diagnóstico y tratamiento precoz para

mejorar el pronóstico de esta entidad. Esto motivó una Conferencia de Consenso del Acute Dialysis

Quality Initiative (ADQI) y la publicación de la escala RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss of function and

End stage renal disease) en el 2004, posteriormente modificada por la Acute Kidney Injury Network con

la escala AKIN. Dada la necesidad de una única definición en la práctica clínica e investigación, el

KDIGO1 las unificó, equiparando p.ej el estadio KDIGO 1 a RIFLE R y AKIN 1, y así sucesivamente

(Figura 2).

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Figura 2. DEFINICIÓN DE AKI en base a CRITERIOS FUNCIONALES (KDIGO1)

(Aclaraciones: 1. Si se desconoce CrS basal recurrir a estimación basada en fórmula MDRD, 2. Utilizar

para criterio de oliguria el peso actual de paciente y el ajustado en el paciente obeso)

FUNCIONALIDAD VS ESTRUCTURALIDAD……

Estas ESCALAS permiten definir AKI en base a criterios funcionales (CrS y ritmo de

diuresis). Sin embargo, el riñón humano tiene una importante reserva glomerular y la traducción clínica,

tal y como la valoramos habitualmente con reducción del FG, se hace evidente sólo cuando se pierde

más del 50% de la masa renal (Figura 3). Las clasificaciones de AKI incluyen incluso cambios muy

sutiles de la CrS (p.ej. aumento absoluto de 0.3 mg/dl en 48 h), que en estudios se han visto

claramente asociados a mal pronóstico En este sentido, hoy empieza a ser posible el diagnóstico

precoz de AKI basado en biomarcadores de daño estructural (integridad y polaridad de células

tubulares), que precede temporalmente a la pérdida de función de FG y ofrece un nuevo concepto:

“AKI SUBCLÍNICO”5.

Figura 3.

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Figura 4. Entidades del síndrome AKI según UN NUEVO CONCEPTO: Se trata de un

amplio espectro de condiciones clínicas, con nuevos y más precoces targets de tipo estructural para

dirigir diagnóstico y prevención PRECOZ.

NO AKI

RIFLE, AKIN, KDIGO -

Biomarcadores -

AKI SUBCLÍNICO

RIFLE, AKIN, KDIGO - Biomarcadores (NGAL, KIM-1) +

AKI FUNCIONAL

RIFLE, AKIN, KDIGO (CrS, FG, Cys C) +

Biomarcadores -

AKI ESTABLECIDO

RIFLE, AKIN, KDIGO +

Biomarcadores +

- PINCELADAS SOBRE EL MUNDO DE LOS BIOMARCADORES6:

Diferentes publicaciones atribuyen a los biomarcadores su valor en la evaluación de riesgo,

diagnóstico y pronóstico, sin embargo, la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN en cada caso, aún está

por perfilar. Igualmente, la falta de conocimiento sobre “su tendencia” en lugar de un punto de corte,

condiciona que actualmente no se puedan incorporar aún a las escalas clínicas funcionales con una

gradación.Estas moléculas resultan marcadores de distintos aspectos: 1) daño celular tubular (L-FABP y

KIM-1 urinario), 2) inflamatorios (IL-6 y 18, NGAL plasmática), 3) cambios en FG (cystatina C sérica), y

4) inducción del stop de ciclo celular a nivel de G1.-mecanismo clave implicado en el AKI.- (TIMP-2 e

IGFBP7 urinarios). Estos últimos, recientemente identificados y validados en dos cohortes multicéntricas

(Sapphire study utilizando el test NephroCheck®)7, se muestran superiores a los previos: juntos

mostraron un AUC=0.8 para predecir el desarrollo de AKI moderado o grave (KDIGO 2 ó 3), mejoran la

estratificación de riesgo, y se asocian a un incremento de efectos adversos renales y muerte a los 30

días cuando su valor es >0.3 en NephroCheck® (doblándolo si valor>2.0).

Recuperación

Progresión

Progresión

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1.2. PREVENCIÓN y MANEJO DE AKI

-FACTORES DE RIESGO de AKI: clásicamente hay descritos una serie de factores como

son la edad, diabetes, enfermedad renal crónica, nefrotóxicos, cirugía, rabdomiolisis, sepsis, shock e

hipovolemia. Posteriormente, se han identificado otros nuevos como son los polimorfismos genéticos,

obesidad, hiperuricemia, hipoalbuminemia, soluciones con almidones y ricas en cloro8. También

recientemente en un estudio retrospectivo se ha evidenciado, en el escenario de shock séptico con AKI,

una asociación del foco de infección (no así del microorganismo) con la incidencia y pronóstico del AKI,

siendo factores predictivos por orden decreciente el foco urinario (OR=3), gastrointestinal, sanguíneo y

piel-partes blandas9. En su mayoría estos factores son modificables, y existen una serie de

recomendaciones en la prevención y manejo del AKI en las guías KDIGO1 que los tienen en

consideración.

En 2013 un grupo de expertos realizó una actualización y publicó las guías para la

prevención y manejo del AKI en paciente crítico. Así se propuso el llamado “AKI BUNDLE” o paquete

de medidas a aplicar precozmente, y que al igual que el cumplimiento de otros bundles en sepsis,

mejora el pronóstico de los pacientes10:

1. OPTIMIZACIÓN HEMODINÁMICA: resucitación con cristaloides isotónicos y

vasopresores. ¡Piedra angular en prevención!.

2. CONTROL GLICÉMICO Y SOPORTE NUTRICIONAL: evitar hiperglucemia

3. FÁRMACOS NEFROTÓXICOS: evitar o detener siempre que sea posible en sepsis

grave o shock séptico con/sin AKI.

4. AKI O NEFROPATÍA INDUCIDA POR CONTRASTE (CIN): valorar el riesgo,

considerar el “no uso” de contraste si hay alternativa. Prevenir con pre y post-hidratación con ClNa

0.9% o bicarbonato sódico. No se recomienda hemofiltración profiláctica. N-acetilcisteína (NAC) en

casos concretos y de forma concreta.

5. EL TIEMPO DE INICIO ÓPTIMO DE TÉCNICAS DE REEMPLAZO RENAL (TRR):

existe controversia. La sobrecarga hídrica es un factor determinante para el inicio.

6. TRR CONTINUAS (TRRC): son de elección en paciente hemodinámicamente

inestable.

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1.2.1. Optimización Hemodinámica: ¡Piedra angular!

1. En ausencia de shock hemorrágico, usar cristaloides isotónicos como expansores

inciales de volumen intravascular en lugar de coloides si paciente en riesgo de, o con AKI.

Preferiblemente solución balanceada y pobre en cloro (p.ej. Plasma-Lyte vs. ClNa 0.9%, con menos

efectos adversos incluido el AKI). Meta-análisis recientemente publicados demuestran mayor riesgo de

AKI, requerimiento de TRR y mortalidad con el uso de almidones en los pacientes críticos y

especialmente con sepsis grave. Por este motivo la FDA y AEM han puesto un warning para que

soluciones de almidones no se usen en paciente crítico.

2. La albúmina tiene un alto coste y se ha demostrado igualmente efectiva que el suero

salino en resucitación. Sin embargo, implica un balance hídrico (BH) menos positivo y se recomienda en

las actuales guías de Sobrevivir a la Sepsis11.

3. Estas mismas guías recomiendan resucitación inicial con fluidos en paciente en shock

guiada por objetivos (TA m≥ 65 mmHg y PVC 8-12 mmHg). Sin embargo pacientes hipertensos de

larga evolución y/o con enfermedad renal vascular pueden requerir cifras superiores para mantener

perfusión renal.

4. Uso de vasopresores (de elección noradrenalina) tras restaurar volumen intravascular.

5. La hipertensión intraabdominal se asocia a hipoperfusión renal pudiendo ocasionar

AKI. La identificación precoz (medición con sonda urinaria) es importante, y el tratamiento

descompresivo quirúrgico resulta en ocasiones necesario.

1.2.2. Aspectos metabólicos en paciente con AKI séptico:

1. Evitar hiperglucemia: target glucemia=110-149 mg/dl

2. Aporte calórico: 20-30 kcal/kg/día, preferentemente por vía enteral.

3. Aporte proteico (en paciente hipercatabólico con AKI): 0.8-1 g/kg/día si no lleva TRR y

hasta 1.5-1.8 g/kg/día si TRRC.

1.2.3. Fármacos NEFROTÓXICOS: a evitar, retirar…11, 12.

1. ANTIBIÓTICOS Y OTROS (NO utilizar en caso de tener alternativa): los

AMINOGLUCOSIDOS (dosis única diaria y monitorizar niveles plasmáticos), GLICOPÉPTIDOS Y

COLIMICINA (tener presente el efecto sumatorio en un paciente crítico; si posible uso tópico en lugar

de intravenoso), ANFOTERICINA B (uso de formulaciones lipídicas; dar preferencia a azoles y candinas),

AINES y METFORMINA (acidosis láctica si insuficiencia renal, con elevada mortalidad).

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2. DIURÉTICOS de ASA: Su uso se fundamenta en aumentar flujo urinario y evitar la

obstrucción intratubular por detritus epiteliales y posterior retrofiltrado glomerular en intersticio.

No se ha demostrado que prevengan AKI ni ayuden a recuperación más rápida del mismo.

No mejoran pronóstico en términos de supervivencia o recuperación renal e incluso pueden ocasionar

daño (ototoxicidad, alteraciones electrolíticas, alcalosis metabólica y resistencia a diurético). Sin

embargo tienen papel en manejo de sobrecarga hídrica. Con frecuencia el paciente crítico con AKI la

presenta al recibir fluidoterapia + nutrición +antibióticos…, y el uso de diuréticos resulta en un

beneficio “sintomático”. Es necesario siempre evaluar respuesta a los mismos, usar en perfusión

continua y a altas dosis para evitar resistencia así como asociar de diferentes tipos, retirándolos en caso

de oliguria refractaria. El manitol tampoco ha demostrado beneficio.

3. DOPAMINA Y agonistas dopaminérgicos: numerosas publicaciones concluyen que

la dopamina no previene el AKI, ni la necesidad de diálisis o mortalidad. La dosis dopa de dopamina NO

debe usarse para este fin. Tampoco el FENOLDOPAM, con resultados contradictorios.

1.2.4. CIN: un insulto renal más en el paciente con AKI séptico.

La CIN es una entidad que puede condicionar AKI en el paciente crítico dado el amplio uso

de contrastes yodados en las técnicas diagnóstico-terapéuticas (coronariografía, TC con contraste

intravenoso para diagnóstico de foco séptico). Afecta a un 10-22% de los pacientes de UCI y se asocia

a una elevada mortalidad sobre todo si condiciona necesidad de diálisis. Se define como el incremento

de CrS ≥25% o ≥0.5 sobre la basal, tras 48 de administración del contraste. Dentro de sus numerosos

factores de riesgo, aunque los principales son la IRC y la diabetes, está descrita la sepsis13. En estos

pacientes de riesgo, la principal recomendación radica en NO usar contraste iodado. Si se hace, utilizar

la menor dosis posible de los iso-osmolares no-iónicos, y retirar previamente los nefrotóxicos (AINES,

metformina, aminoglucósidos y diuréticos) para evitar daño añadido multifactorial.

Desde un punto de vista fisiopatológico se han estudiado numerosos fármacos con acción

a nivel del stress oxidativo y la vasoconstricción que genera el contraste, pero la pre y post-

hidratación intravenosa con suero isotónico o vía oral sigue siendo la piedra angular. Sin

embargo, hay casos en que ésta no es factible, dada la urgencia de realizar técnica diagnóstica o la

situación de insuficiencia cardiaca, y es por ello que se sigue investigando en su prevención pese a los

inconsistentes datos de la literatura previa. Actualmente la evidencia recomienda:

1. Hidratación (al reducir tiempo de contacto de contraste con células de túbulo): una

pauta sería si se tolera vía oral, 500 ml antes y 2500 ml en 24 h después, y en pacientes de alto riesgo

1ml/kg/h ClNa 0.9% iv 12 h pre y post-procedimiento si mantiene diuresis y se tolera a nivel

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cardiovascular. En este sentido, nuevos protocolos proponen guiar el volumen de líquido a administrar

según distintos marcadores: ritmo de diuresis (sistema RenalGuard) y presión telediastólica de

ventrículo izquierdo (estudio POSEIDON) con buenos resultados.

2. Bicarbonato (al alcalinizar orina neutraliza acción de radicales libres): hay mucha

literatura al respecto con pequeños ensayos de baja calidad metodológica a favor. Recientemente se

observó en pacientes con IRC previo al TC la no inferioridad del bicarbonato respecto al ClNa 0.9%, y

además era más económico. También en un ensayo con 720p con SCACEST que compara bicarbonato

vs NAC vs bicarbonato+NAC vs ClNa, ninguna alternativa resultó superior a la hiratación en reducir CIN,

aunque el bicarbonato+NAC redujo significativamente la disfunción renal a los 30 días14.

3. NAC (efecto vasodilatador y antioxidante): tiene bajo coste y buen perfil de seguridad.

Aunque hay estudios con resultados positivos y negativos, se ha observado beneficio en pacientes de

alto riesgo en la prevención de la CIN13, 15 (sobre todo si insuficiencia renal crónica o con ICC que no

permiten hidratación), por lo que se sigue sugiriendo en algunas revisiones actuales el uso vía oral

preferiblemente, o a altas dosis intravenosa peri-procedimiento.

4. Estatinas (efecto pleiotrópico): un meta-análisis de 8 ensayos clínicos publicado en

2014 concluye que son altamente recomendables 24 o 48 h pre-procedimiento al reducir CIN de forma

significativa.

1.2.5. Prevención de sepsis secundaria: también ocurre al revés!

Si bien la sepsis con frecuencia contribuye al desarrollo de AKI, también se ha descrito

hasta un 40% de pacientes con AKI que desarrollan sepsis en una media de 5 días tras el mismo. Este

hecho ensombrece pronóstico asociándose a una mayor mortalidad (similar a la de sepsis complicada

con AKI, del 44%), necesidad de diálisis y estancia hospitalaria. Los factores predictivos del desarrollo

de sepsis en estos pacientes más importante fueron la oliguria de tres días (OR=3) y el BH positivo. Se

han identificado numerosos mecanismos por los que se produciría un estado de inmunoparálisis en el

AKI precoz, que podría predisponer a la sepsis de novo en estos pacientes16.

1. 3. TRATAMIENTO DEL AKI SÉPTICO. TRR.

Las TRR representan el pilar del tratamiento en los pacientes con AKI séptico en los que

las estrategias preventivas y médicas han fracasado. El objetivo de su utilización es corregir anomalías

metabólicas (sustituyendo o dando soporte a la función renal), y manejar la sobrecarga hídrica

optimizando la administración de fluidos (medicación, hemoderivados, nutrición) 12.

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…. ¿QUÉ PREGUNTAS nos hacemos en la práctica clínica al considerar las TRR?:

1.3.1. ¿CÚANDO EMPEZAR Y CUANDO PARAR?

El momento óptimo de inicio aún no ha sido bien definido. Si bien una demora excesiva se

asocia a mayor mortalidad en el AKI séptico, y hay acuerdo en general respecto al beneficio del inicio

precoz, no hay evidencia para graduar una recomendación10. Hay situaciones que requieren mayor

urgencia por el compromiso vital que conllevan (hiperkaliemia, acidemia, edema pulmonar…) y otras

que dan mayor margen. Dado que el BH positivo es predictor de mortalidad (apdo 1.3.4.), cada vez

más se considera la sobrecarga hídrica como factor determinante en inicio de las TRRC.

La retirada de las mismas se sugiere cuando se ha producido la recuperación renal. Con

frecuencia se da la circunstancia que el paciente normaliza cifras de urea y CrS, y se plantea la retirada

aún sin recuperar diuresis, ya que si se sigue aplicando tratamiento puede ocasionarse “dialtrauma” y

llevar a valores analíticos por debajo de lo normal-fisiológico. Un proceder posible en la práctica incluye

bolo de 60 mg furosemida iv y evaluación de respuesta diurética. Si no es respondedor puede aplicarse

la técnica extendida (12h) o continua de nuevo 24 h. Lo importante a recordar es que le sigue entrando

mucho volumen al paciente que hay que neutralizar. Puede requerir por ello sólo ultrafiltración (UF) y

no tratamiento (hemodiafiltración o HDF).

1.3.2. ACCESO y MODALIDAD

Se recomienda optar por la yugular derecha seguida de la femoral respecto al acceso

vascular. Evitar la subclavia dado el riesgo de trombosis que conlleva.

Las TRR continuas e intermitentes son equivalentes en términos de mortalidad o

recuperación de función renal debiendo ser consideradas complementarias. Sin embargo, las TRRC se

consideran de elección en paciente hemodinámicamente inestables, en los que la terapia

aplicada de forma lenta y constante a lo largo del día permite al líquido intersticial rellenar el espacio

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intravascular, así como en casos de hipertensión intracraneal. Por el contrario, las intermitentes (2-4h)

se prefieren cuando interesa corregir con rapidez una alteración electrolítica o intoxicación.

1.3.3. DOSIS

En relación a la dosis de hemofiltración (HF) probablemente sea el tema del que más

evidencia se dispone. Durante mucho tiempo, resultados de estudios con pequeño tamaño muestral en

humanos y experimentales sugerían en el shock séptico refractario y AKI el beneficio de las altas dosis

(de forma continua o en pulsos), llamado HF de alto volumen. Ello motivó que se realizaran dos

grandes ensayos clínicos publicados en 2008-2009 (Acute Renal Failure Trial Network and RENAL), que

NO demostraron beneficio alguno en recuperación renal o supervivencia al incrementar dosis de

tratamiento sobre la estándar de 25 ml/kg/h. Posteriormente, y siguiendo la definición y clasificación

RIFLE, el estudio IVOIRE prospectivo, multicéntrico y aleatorizado confirmaba la falta de

beneficio en términos de mortalidad a los 28 días de la HF con altos flujos (70 ml/kg/h) vs 35 ml/kg/h

en pacientes con shock séptico y AKI17.

A pesar de estos resultados cabe destacar la importancia de no caer en infra-

dosificación. Es recomendable medir la dosis real administrada sobre la pautada en la práctica clínica.

Es habitual que bien por coagulación de filtros, traslados de paciente a TC etc., tal y como mostró el

grupo de estudio DO-RE-MI (Dose Response Multicenter International Collaborative Initiative) se pierda

un 25% de la dosis prescrita y se administre realmente por debajo de la mínima dosis de 25ml/kg/h.

Por este motivo, se recomienda iniciar técnica con una dosis de 30-35 ml/kg/h como margen de

seguridad.

1.3.4. MANEJO DE FLUIDOS. BH.

Una vez ajustada la dosis, el siguiente paso es pautar la extracción o UF horaria teniendo

en cuenta entradas de líquido al paciente y si conserva o no algo de diuresis.

El paciente crítico con sepsis requiere especial atención al BH diario, ya que por su

condición (resucitación inicial con fluidos, medicación iv., nutrición, hemoderivados, ritmo de diuresis

inadecuado…), acumula en BH positivo fácilmente. Hay mucha literatura que evidencia la asociación

entre BH positivo y mayor mortalidad en pacientes críticos con/sin AKI, siendo factor

predictivo independiente. Sin embargo, dado que una estrategia conservadora en fluidoterapia

también implica hipoperfusión tisular y mayor disfunción orgánica, algunos autores han planteado el

efecto adicional de ambas estrategias en función del tiempo en el que se aplican respecto al inicio del

shock séptico. Así Murphy y cols., demostraron la importancia de la fluidoterapia inicial y tardía en el

shock séptico con daño pulmonar agudo, siendo la mortalidad significativamente menor cuando se

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seguía una estrategia de “resucitación inicial” (1ª h) agresiva seguida de una “conservadora

restrictiva” en la siguiente semana (18% vs 77% si no se seguía ninguna) 18. Actualmente, el

Antimicrobial Therapy of Septic Shock Database Research Group también ha publicado mejores

resultados con fluidoterapia en primera hora y soporte vasoactivo tras la misma.

Figura 6. BALANCE HÍDRICO ACUMULADO: ¡NECESARIO CONTROL DIARIO¡

(BH: balance hídrico; EGDT: early gold directed therapy; TRR: técnica de reemplazo renal)

1.3.5. ANTICOAGULACIÓN y ANTIBIÓTICOS

La anticoagulación del sistema y filtro utilizado en las técnicas continuas ha cambiado

en últimos años. Salvo contraindicación formal (alteración de la función renal o shock) los citratos son

de primera elección, al asociarse a mayor vida media de filtro, menor sangrado e incluso mayor

supervivencia. En pacientes con trombopenia inducida por heparina conocida, se recomienda

inhibidores de la trombina (hirudina) o del factor Xa (danaparoide, fondaparinux).

Respecto a la dosificación de antibióticos durante las terapias de reemplazo renal, se

recomienda: 1. En ATB tiempo-dependientes (p.ej. beta-lactámicos como meropenem o piperacilia-

tazobactam) mantener intervalos y usar dosis plenas, a ser posible en perfusión continua. Es más

estable el meropenem que el imipenem, y si tenemos que elegir entre cefalosporinas de tercera

generación, la ceftriaxona no requiere ajuste de dosis ya que se une a proteínas plasmáticas en un 95%

mientras la cefotaxima en un 35% por lo que tendríamos que ajustarla. 2. En ATB concentración-

dependientes (p.ej. aminoglucósidos), mantener dosis y aumentar intervalos (p.ej cada 48h). Siempre

que sea posible realizar medición de niveles plasmáticos. También considerar la suma de aclaramientos

del fármaco, teniendo en cuenta el renal si lo conserva.

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1.3.6. FILTROS DE POLIMIXINA

Estos filtros forman parte de las estrategias inmunomoduladoras en el manejo de la sepsis.

Su utilidad radica en adsorber citokinas y sobre todo ENDOTOXINAS (lipopolisacárido o LPS que

forma parte de la pared de las bacterias gram negativas con role fundamental en patogénesis de

shock séptico), a la POLIMIXINA que lleva fijamente incorporada el cartucho. Estos también fijan

linfocitos-monocitos, ayudan en la recuperación de la inmuno-parálisis y reducen la apoptosis asociada

al AKI séptico. Incorporado a las máquinas de reemplazo renal continuo, puede simultanear terapia de

HDF.

Figura 6. Tipos de UNIONES LPS-Polimixina, células adheridas y hemoperfusión.

En la práctica clínica su mayor a aplicación se da en paciente con shock séptico refractario

precozmente tras cirugía abdominal, escenario donde hay más literatura sobre todo procedente de

Japón e Italia. En 2009 se publicaba el primer ensayo que demostraba en este grupo de pacientes un

beneficio en la supervivencia (EUPHAS). Dadas sus limitaciones (pequeño tamaño muestral, falta de

medición de endotoxinas plasmáticas…) se inició un registro prospectivo (EUPHAS 2) basado en la

práctica clínica real que se hacía sobre todo en Italia para validar resultados e identificar subgrupos de

pacientes con mayor beneficio. Se vió que en la sepsis de origen abdominal la mortalidad a los 28 días

con hemoperfusión con polimixina era de 35% (y reducción significativa del SOFA tras 72h), frente al

49% con sepsis grave por gram negativos NO abdominal, siendo éste un grupo muy heterogéneo sobre

el que no se pudo sacar conclusiones. Se piensa que la medición de niveles de actividad de endotoxina

EAA (que están elevados en el 50% de pacientes con shock séptico) ayudaría a seleccionar los que más

se beneficiarían19. En Norte América está en marcha el ensayo multicéntrico EUPHRATES, que evalúa en

el shock séptico refractario más de 2 horas con EAA≥0.6 la eficacia del cartucho de polimixina.

Recientemente se ha ampliado al doble el tamaño muestral requerido y se esperan resultados para el

2016. También está pendiente de resultado el estudio ABDO-MIX. En las UCIs médicas se está

utilizando en pacientes con shock séptico refractario con alta sospecha de etiología por gram negativos,

en foco urinario, biliar y tiflitis de paciente hematológico.

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Recomendado por el experto

No dejes de leer…

- Página web: www.kdigo.org/

Descripción y relación con el tema: Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), es una

organización internacional fundada en 2003 con el objetivo de promover la elaboración y

cumplimentación de guías clínicas basadas en la evidencia científica en nefrología, así como

conferencias de expertos a nivel mundial. El interés para este tema radica concretamente en las Guias

Clínicas sobre Daño Renal Agudo o AKI1 que ofrece las recomendaciones basadas en la evidencia

científica sobre: definición de AKI, prevención y tratamiento, AKI por contraste y tratamiento sustitutivo

renal.

No dejes de ver…

- TUTORIAL prismaflex-gambro.

- Video sobre colocación hemofiltro en paciente crítico (Dra. Carbonell)

Bibliografía

1. Kidney Diseases: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO

clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Inter, Suppl 2012;2:1–138.

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sepsis-induced acute kidney injury: inflammation, microcirculatory dysfunction, bioenergetics, and

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