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Introducción

La movilización pasiva intenta provocar un desplazamientomediante una fuerza exterior. En la mayoría de los casos setrata de fuerzas impuestas por el médico, pero los motoresarticulares, muy utilizados en determinadas circunstancias,tienen el mismo mecanismo de acción; la automovilizaciónrealizada por el paciente se califica como autopasiva.Las técnicas manuales pueden dividirse en tres tipos, corres-pondientes a tres objetivos distintos:— Movilizaciones de mantenimiento: se dirigen a las arti-culaciones mecánicamente sanas pero cuyo sistema motores momentánea o definitivamente deficitario, inutilizable ose mantiene voluntariamente inhibido. El objetivo es,entonces, trófico, manteniendo las características de lubri-ficación de las superficies articulares, el deslizamiento delos planos tisulares y la compliancia de los tejidos blandosperiarticulares. Estas movilizaciones pueden ser analíticas,globales o funcionales y sólo necesitan el respeto de los sec-tores de movilidad de cada articulación.— Movilizaciones para recuperar la amplitud: se deben con-siderar en casos de articulaciones en las que una o variasestructuras han perdido sus características de movilidadcomo consecuencia de un proceso patológico o de unainmovilización prolongada. Las técnicas deben respetarescrupulosamente la fisiología íntima de cada articulación

en función del tipo articular y de la naturaleza de las super-ficies desplazadas. Se recomienda recuperar los movimien-tos elementales de deslizamiento y rotación, necesariospara la armonía articular, antes de llevar a cabo los despla-zamientos óseos de grandes amplitudes. Estas movilizacio-nes deben tenerse también en cuenta para las articulacio-nes que presentan ciertos elementos periarticulares frági-les; el objetivo es, entonces, utilizar el movimiento del ejearticular a fin de estimular progresivamente las estructurasen cuestión. El gesto debe tener en cuenta el impacto deldesplazamiento óseo sobre los distintos componentes arti-culares.— Movilizaciones para la regulación articular: aparecen enla literatura bajo denominaciones muy distintas, según losautores: rearmonización, recentrado, reajuste articular, ree-quilibrado articular, eliminación del mal funcionamiento,desbloqueo. Estas técnicas se proponen para articulacionesdolorosas o que presentan una limitación al final de laamplitud; no se conocen por completo la naturaleza de losmecanismos de la lesión ni el efecto terapéutico de losmovimientos propuestos.Sin embargo, todas responden a reglas comunes:— deben realizarse en un sentido que no resulte doloroso,reproduciendo en algunos casos el mecanismo de la lesión;— deben sorprender a las defensas musculares, bienmediante una técnica realizada a gran velocidad o bien porla repetición monótona del movimiento final.Se basan en el conocimiento profundo de la cinética íntimade las articulaciones y del juego de las estructuras periarti-culares, insistiendo en los movimientos elementales. Pese ala carencia de una base realmente científica, los resultadosclínicos innegables y, muchas veces, espectaculares, justifi-can ampliamente su difusión.

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Movilización pasiva de las articulaciones periféricas

G. Pierron

A. Leroy

J. M. Dupré

Gérard PIERRON: Moniteur-cadre en masso-kinésithérapie, Ecole descadres de kinésithérapie, Bois-Larris, 60260 Lamorlaye.Alain LEROY: Moniteur-cadre en masso-kinésithérapie, Fédération mutualis-te de Paris, 1, square de la Mutualité, 75005 Paris.Jean-Marc DUPRÉ: Moniteur-cadre en masso-kinésithérapie, Centre munici-pal de Santé, 2, rue Girard, 93100 Montreuil.

Hombro

Es una articulación compleja cuya movilización puede con-cebirse de forma global, agrupando la movilidad de todaslas articulaciones del complejo, o de forma analítica, movi-lizando los distintos elementos articulares para intentarliberarlos uno a uno. Ambas concepciones son comple-mentarias porque el objetivo final es recuperar la amplitudfisiológica que asocia la movilidad de cada uno de los ele-mentos del complejo.

Movilizaciones analíticas

EsternocostoclavicularLa movilidad de esta articulación se encuentra en los movi-mientos del muñón del hombro: antepulsión y retropul-sión, y en los de gran amplitud del brazo.El paciente se coloca en decúbito supino. Se realiza la tomasobre la clavícula, lo más cerca posible del esternón; la«contratoma» la ejerce el peso del cuerpo. Eventualmente,la segunda mano del terapeuta puede comprobar los des-plazamientos por palpación del surco articular o bien refor-zar la acción de la toma, para lo cual coloca las dos manossobre la clavícula. La movilidad mejora con la relajaciónmuscular, sobre todo del esternocleidomastoideo. Se obtie-ne inclinando la cabeza hacia el lado movilizado (fig. 1).Pueden realizarse tres movimientos:— deslizamientos hacia arriba y abajo (correspondientes alos movimientos de elevación y descenso del muñón delhombro). En tal caso, las tomas sobre la clavícula se sitúanpor encima y por debajo del hueso;— deslizamientos anteroposteriores (correspondientes a lasantepulsiones-retropulsiones del muñón del hombro). Lastomas sobre la clavícula se sitúan en los bordes anterior yposterior del hueso, procurando distender al máximo losmúsculos insertados en el lugar de la toma, para hacerlamás confortable;— movimientos de rotación axial (los que se observandurante las elevaciones del miembro superior, que tiendena rotar la cara superior de la clavícula hacia atrás). Resultanmás difíciles de efectuar, porque la toma sobre la clavículadebe realizar un par de fuerzas a menudo desagradablepara el paciente, que se contrae y limita la movilidad.

AcromioclavicularEsta articulación permite que el movimiento de la clavículano coincida con el de la escápula durante los movimientosdel muñón del hombro. La movilización puede plantearsemovilizando la clavícula sobre el acromion o bien la escá-pula en relación con la clavícula.

• Movilización de la clavícula sobre el acromion (fig. 2)El paciente se coloca en decúbito supino. La toma mantie-ne la clavícula por sus bordes anterior y posterior lo máscerca posible de su extremo externo. La contratoma inmo-viliza el muñón del hombro, situando los dedos sobre laespina escapular. La mano colocada en la clavícula realizadeslizamientos en sentido anteroposterior.

• Movilización por la escápulaTodas las movilizaciones del muñón del hombro hacen par-ticipar a la articulación acromioclavicular. Por ejemplo, lamovilización en elevación en un primer tiempo verticalizala clavícula sin producir un deslizamiento lateral, gracias ala movilidad de la acromioclavicular. Cuando se prosigue elmovimiento, aparece este deslizamiento. Se termina enton-ces la movilización acromioclavicular.Es posible distinguir entre:— aberturas superiores e inferiores: se obtienen por lasmovilizaciones con deslizamiento medial y lateral, que pro-

vocan una abertura superior en el primer tipo de moviliza-ción y una abertura inferior en la movilización con desliza-miento lateral (cf Movilización de la escápula);— aberturas internas y externas: se obtienen por la apertu-ra y cierre del ángulo acromioclavicular. El paciente está endecúbito lateral contralateral. Para obtener el cierre delángulo acromioclavicular, el terapeuta coloca una mano auno y otro lado del tórax, a nivel de la escápula, por detrás,y de la clavícula, por delante. La presión anteroposteriorpermite cerrar el espacio escapuloclavicular. Esta maniobrase ve facilitada por la elevación del muñón del hombro quelibera este conjunto del cono formado por la parrilla costal.Para realizar la abertura del ángulo acromioclavicular, unamano del terapeuta estabiliza la clavícula por delante y laotra se desliza bajo la escápula pasando entre la parrilla cos-tal y la cara escapular anterior (fig. 3). El terapeuta intentaentonces separar la parrilla costal del borde espinal de laescápula. Para facilitar el paso de la mano del terapeutabajo la escápula se debe preparar un repliegue de piel antesde la movilización y realizar pequeños movimientos circula-res, sin forzar, para que el paciente se relaje.

EscapuloserratotorácicaPara el conjunto de estas movilizaciones el paciente seencuentra en decúbito lateral contralateral. El terapeuta,situado frente a él, coloca sus manos sobre la escápula, unapor encima de la espina (sobre la fosa supraespinosa osobre la espina, cuando es posible) y la otra sobre el vérticeinferior de la escápula.La escapuloserratotorácica es una falsa articulación forma-da por planos de deslizamiento; por este motivo, no se pre-sentan en ella movilizaciones con respecto a los ejes y losplanos de movimiento como en las otras articulaciones,pero sí es frecuente buscar la asociación de amplitudes.Se pueden buscar distintos sectores de movilidad:— movimientos de elevación y de descenso: la mano situa-da sobre el vértice inferior de la escápula, lo empuja haciaarriba en la elevación e inversamente en el descenso;— movimientos de abducción y de aducción: ambas manosactúan en el mismo sentido, empujando la escápula haciaadentro para la abducción y tirando de ella hacia afuerapara la aducción. La convexidad del tórax lleva a la escápu-

1 Movilización con deslizamiento de la esternocostoclavicular.

2 Movilización de la acromioclavicular por la clavícula.

Kinesiterapia MOVILIZACIÓN PASIVA DE LAS ARTICULACIONES PERIFÉRICAS

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la a una posición sagital en la abducción y frontal en laaducción;— movimientos de deslizamiento medial y lateral: las dosmanos del terapeuta desarrollan un par de fuerzas, llevan-do el vértice inferior de la escápula hacia adentro en el des-lizamiento medial (fig. 4) y hacia afuera en el lateral.Nota: la movilización con deslizamiento lateral puede reali-zarse junto con una elevación de la glenohumeral; — movimientos de báscula lateral en torno a un eje vertical:la separación del borde espinal de la parrilla costal corres-ponde a este movimiento (fig. 3). El retorno de esta báscu-la vuelve a apoyar el borde espinal sobre la caja torácica.Una mano se sitúa en la cara anterior del muñón del hom-bro y lo empuja en dirección dorsal y la otra mano, sobre elborde espinal, lo coloca sobre la parrilla costal;— movimientos de báscula anteroposterior alrededor de uneje horizontal: la báscula anterior separa el vértice inferiorde la escápula y hace que ésta se ubique horizontalmente.La báscula posterior lleva el vértice inferior de la escápulasobre la caja torácica poniéndola en posición vertical. Lasmanos del terapeuta hacen resbalar la escápula hacia ellado craneal y el ventral en la báscula anterior, mientras quela mano «craneal» lleva la fosa supraespinosa hacia adelan-te. En la báscula posterior se utiliza la mano «caudal» parapegar el vértice inferior de la escápula a la caja torácica y lamano «craneal» empuja la fosa supraespinosa hacia atrás.

GlenohumeralLa dificultad de movilización de esta articulación reside enla asociación de la movilidad de la escapulotorácica y de laglenohumeral. Para que esta movilización sea lo más analí-tica posible, se han propuesto varias técnicas de inmoviliza-ción escapular para oponerse a la elevación-deslizamientolateral que se encuentra en los movimientos de elevacióndel brazo:— mantenimiento de la pinza acromioclavicular situandouna mano por encima del hombro y pasando la primeracomisura en forma de puente sobre la clavícula y la fosasupraespinosa;

— mantenimiento del ángulo inferior de la escápula entreel pulgar y el índice;— asociación de estas dos técnicas tomando la pinza acro-mioclavicular, con los dedos del terapeuta hacia la clavículay colocando el pulgar en el borde axilar de la escápula.Todas estas técnicas tienen como inconveniente principal elde proporcionar al terapeuta un brazo de palanca muycorto para su contratoma, mientras que la toma moviliza-dora (habitualmente situada en el extremo inferior delbrazo) le ofrece un brazo de palanca más importante que leda más fuerza para movilizar de la que tiene para mantener.La contratoma sirve más para controlar la amplitud quepara el mantenimiento real.La solución consiste en no tratar de inmovilizar la escápulasino en hacerla desplazarse en el sentido inverso. Por ejem-plo, en la elevación lateral del brazo, la escápula se despla-za en el sentido del deslizamiento lateral, sumando así lasamplitudes de la escápula y de la articulación glenohumeralhacia la abducción. Si el terapeuta trata de movilizar la escá-pula hacia el deslizamiento medial (el brazo se mantieneen su lugar o bien movilizado hacia la elevación lateral)abre el ángulo escapulohumeral y efectúa así una verdade-ra abducción en la articulación glenohumeral.

• AbducciónEl paciente está sentado, con el brazo ligeramente separadoen la prolongación del plano de la escápula y el codo y elantebrazo descansan sobre una mesa. El terapeuta, situadode perfil, coloca una mano en el ángulo inferior de la escá-pula y la otra sobre la espina y el acromion. La movilizaciónconsiste en realizar un deslizamiento medial de la escápula.Sin desplazar el codo, el brazo desciende, abriendo el ángu-lo escapulohumeral. El mismo resultado se obtiene si elterapeuta coloca las manos sobre la cabeza del húmero ytrata de deslizarla hacia abajo (fig. 5). El húmero desciendey empuja la escápula haciéndole realizar un deslizamientomedial. Se debe observar que el deslizamiento inferior es elque se asocia fisiológicamente a la elevación lateral.La asociación de las dos técnicas es posible colocando unamano en el ángulo inferior de la escápula para el desliza-miento medial y la otra sobre la cabeza humeral para el des-lizamiento inferior.

• AducciónEl paciente está en decúbito lateral contralateral. El brazose mantiene pegado al cuerpo por el tórax del terapeuta. Lamovilización con deslizamiento lateral cierra el ángulo esca-pulohumeral y realiza una aducción verdadera de la articu-lación glenohumeral. El mismo fin se consigue elevando elmuñón del hombro y manteniendo el brazo pegado al cuer-po. Al comienzo de la elevación, las aberturas articulares dela acromioclavicular permiten que la escápula permanezcaen su sitio. Pero, cuando aumenta la amplitud, aparece undeslizamiento lateral y cierra el ángulo escapulohumeral.

• RotacionesEl paciente está sentado, con el brazo ligeramente separadoy el codo y el antebrazo descansan sobre una mesa. El tera-peuta, situado de perfil, practica una abducción de la escá-pula haciendo que se deslice hacia adelante, sobre la parri-lla costal. El codo no se mueve, el muñón del hombro selleva hacia adelante y cierra el ángulo entre el plano de laescápula y el húmero, lo que corresponde a una rotaciónexterna de la articulación glenohumeral (fig. 6). La movili-zación de la escápula en aducción, en las mismas condicio-nes, corresponde a una movilización en rotación interna.

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3 Abertura del ángulo acromioclavicular.

4 Movilización con deslizamiento medial (escápula).

La movilización en deslizamiento articular de la cabezahumeral produce los mismos resultados. El terapeuta colo-ca los dedos en la cara anterior y posterior de la cabeza delhúmero. El deslizamiento anterior sitúa la escápula enabducción y la articulación glenohumeral en rotaciónexterna. La movilización en deslizamiento posterior realizauna rotación interna. Estos deslizamientos corresponden alos que se asocian a nivel fisiológico a estas rotaciones.

• Decoaptación articularEstas técnicas están destinadas a poner en tensión el sistemacapsuloligamentoso de la articulación glenohumeral.El paciente está en decúbito supino. El terapeuta, situadohomolateralmente, coloca una mano en el hueco axilar delpaciente lo más cerca posible de la cabeza del húmero y unamano en la cara externa del extremo inferior del brazo. Lamaniobra acoplada realiza una tracción en el sentido lateralde la toma axilar y un empuje medial de la mano distal. Latoma proximal puede hacerse con las dos manos; se realizael empuje distal apoyando la pelvis del terapeuta sobre elextremo distal del húmero (fig. 7).Nota: durante esta maniobra, el componente de rotacióndel húmero determina la parte capsular estirada. En rota-ción interna, el estiramiento es posterior. En rotación exter-na, se estira la parte anterior de la cápsula. A esta decoap-tación articular pueden asociarse movilizaciones en desliza-mientos anteroposteriores favoreciendo así la lubrificaciónarticular y aumentando la tensión ligamentosa.

• Deslizamientos articularesAunque están destinados a la lubrificación cartilaginosa y alos estiramientos capsuloligamentosos en las rigideces arti-culares, también se utilizan en las técnicas de recentradoarticular; la fuerza de movilización desarrollada es entoncesdébil. En todos los casos es necesaria la relajación delpaciente para obtener un resultado satisfactorio.— Deslizamientos anteroposteriores: el paciente está endecúbito supino. El terapeuta sitúa una contraprensión sobrela pinza acromioclavicular y la estabiliza. La otra mano sujetael muñón del hombro mediante una prensión anteroposte-rior y realiza un desplazamiento dorsoventral (el desliza-

miento anterior corresponde a la extensión o a la rotaciónexterna y el posterior a la flexión o a la rotación interna).— Deslizamientos superoinferiores: corresponden a los secto-res de abducción-aducción. El deslizamiento superior quedalimitado muy rápidamente por el encuentro del troquíter y labóveda acromial. El deslizamiento inferior tiene un mayormovimiento porque corresponde a la abducción que, cuandoel brazo está a lo largo del cuerpo, conserva una mayor ampli-tud. El paciente está en decúbito lateral contralateral. El tera-peuta sitúa una prensión sobre el troquíter y sostiene el miem-bro superior mediante una toma en «bóveda». El desliza-miento inferior se realiza mediante una tracción axial sobre elbrazo asociada a un empuje sobre el troquíter.Nota: se pueden realizar deslizamientos en direcciones quecombinen distintos sectores, por ejemplo, deslizamientoinferoposterior, etc.— Maniobras en mano de mortero: el paciente está endecúbito lateral contralateral con el miembro superior enel cenit. El terapeuta sostiene el miembro superior y realizapequeños movimientos circulares comparables a la utiliza-ción de una mano de mortero.

• Estiramientos ligamentososSon parte de las técnicas de obtención de amplitud; puedendistinguirse:— ligamentos glenohumerales: su tensión se realiza duran-te las decoaptaciones en rotación externa, durante la bús-queda de deslizamientos anteriores, sobre todo si se buscanen posición de rotación externa de la articulación glenohu-meral y, para el ligamento glenohumeral inferior, durantela movilización en abducción;— ligamento coracohumeral: la tensión es provocada por laflexión y la rotación externa. El paciente está en decúbitosupino, con el brazo al cenit en flexión de 90° y en la rota-ción externa máxima, que permite el estiramiento del liga-mento. La tensión se provoca mediante un deslizamientoposterior de la cabeza humeral que aleja los puntos deinserción ligamentosa, sobre todo del haz externo. Paralimitar su retroceso el terapeuta coloca un contraapoyobajo la escápula del paciente y una toma movilizadora deempuje longitudinal sobre el codo, para hacer retroceder elhúmero en su conjunto (fig. 8).

Complejo del hombro

La finalidad de estas movilizaciones es asociar las amplitu-des de los distintos componentes del complejo articular. Esposible movilizar sector por sector o bien efectuar moviliza-ciones combinadas, que asocian varios sectores.

Elevación lateralLa elevación lateral corresponde a un movimiento de sepa-ración del brazo sobre el costado en el plano de la escápu-la y su amplitud máxima asocia la abducción de la articula-

5 Abducción de la glenohumeral por deslizamiento inferior.

6 Rotación externa de la glenohumeral por deslizamiento anterior yabducción de la escápula.

7 Decoaptación de la glenohumeral.


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ción glenohumeral, el deslizamiento medial de la escápulay la participación de las articulaciones acromioclavicular yesternocostoclavicular.Nota: si la elevación se realiza en el plano anatómico frontal,desde que los ligamentos entran en tensión (alrededor de los70°) la escápula se sitúa automáticamente en el plano delbrazo, llevando la elevación a un plano fisiológico. Esta mismatensión ligamentosa produce la rotación externa de la articu-lación glenohumeral, que facilita la elevación al final de laamplitud. Durante la movilización pasiva, el terapeuta tienepresentes todos estos elementos para facilitar el movimiento.El paciente está sentado. El terapeuta mantiene el miembrosuperior mediante una toma en bóveda, colocando la otramano sobre el extremo superior del húmero y realizandoun deslizamiento inferior que, fisiológicamente, se asocia ala elevación. La toma en bóveda guía la elevación del brazoy controla el componente de rotación asociado (fig. 9).

FlexiónEl paciente está sentado. Mediante una toma larga sobre elbrazo, el terapeuta lo lleva hacia adelante. La otra mano faci-lita el deslizamiento posterior de la cabeza del húmeromediante una toma corta en el extremo superior del húmero.El paciente puede estar también en decúbito supino. Elterapeuta, situado al lado de su cabeza, sostiene el antebra-zo con una mano y realiza una toma de movilización en lacara posterior del extremo inferior del brazo. Al principio,el codo está flexionado, y se extiende de forma progresivadurante la movilización, para terminar recto.

ExtensiónEl paciente está sentado. El terapeuta, situado a su lado, sos-tiene el miembro superior mediante una toma en bóveda,situando la mano en la cara anterior del brazo, y llevándolahacia atrás. La otra mano se sitúa sobre la cara posterior dela cabeza humeral y ayuda al deslizamiento anterior de laarticulación.

Rotación externa

La rotación externa debe buscarse en distintas amplitudesdel hombro. Habitualmente se tienen en cuenta tres situa-ciones: codo al cuerpo, brazo en flexión de 90° y brazo enabducción de 90°, lo que permite poner en tensión el liga-mento coracohumeral en flexión de 90° y los ligamentosglenohumerales en abducción de 90°.El paciente está sentado. El terapeuta mantiene el miembrosuperior mediante una toma en bóveda con el codo flexio-nado. La toma movilizadora es doble alrededor del epicón-dilo y de la epitróclea; se evita utilizar el brazo de palancaque ofrece el antebrazo. La otra mano del terapeuta se colo-ca en la cara posterior de la cabeza del húmero y favoreceel deslizamiento anterior.

Rotación interna

El paciente está sentado con el brazo a lo largo del cuerpo.El terapeuta realiza una toma en bóveda, coloca su mano enla cara anterior del brazo y lo lleva hacia adentro. La otramano, situada en la cara anterior de la cabeza humeral,favorece el deslizamiento posterior.Nota: cuando es posible, el terapeuta coloca el hombro enrotación interna máxima poniendo la mano del paciente enla espalda. Esta amplitud es posible gracias a una básculalateral importante de la escápula, que adquiere una posi-ción sagital. La movilización que tiende a unir de nuevo elborde espinal de la escápula sobre la parrilla costal, conser-vando la mano en la espalda, corresponde a una moviliza-ción en rotación interna de la articulación glenohumeral(cf Movilización de la escapuloserratotorácica).

Codo

El codo permite dos amplitudes distintas: la flexo-extensióny la pronosupinación, que se combinan en las actividadesde la vida diaria. En estas amplitudes participan varias arti-culaciones: la humerocubital y la humerorradial, para la fle-xión-extensión, y las radiocubitales superior e inferior (ar-ticulación a distancia) para la pronosupinación.


Movilización en lateralidad

Durante los movimientos de pronación, el extremo inferiordel cúbito se desplaza hacia afuera para permitir la ampli-tud completa. Esta traslación se realiza en parte gracias auna cierta laxitud en el plano frontal de la articulaciónhumerocubital. La pronación precisa una abertura lateralinterna correspondiente al valgo del codo.Esta movilización estira los ligamentos laterales del codo y par-ticipa igualmente en las movilizaciones en flexión-extensión.El paciente está sentado. El terapeuta mantiene el antebra-zo de éste con una toma toracobraquial, situando las dosmanos a uno y otro lado del extremo superior del antebrazoy colocando el codo en una posición próxima a la extensión(fig. 10). Si el codo está recto, la apófisis olecraniana intro-ducida en su cavidad se opone a cualquier movilización; siestá demasiado flexionado, la maniobra provoca sobre todola rotación del hombro. Mediante pequeños movimientosde traslación lateral, el terapeuta trata de lograr una abertu-ra de los compartimientos externo e interno del codo.

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8 Estiramiento del ligamento coracohumeral.

9 Movilización en elevación lateral del hombro.

Movilización de la cabeza del radio

La movilización de la cabeza del radio permite buscar:— los deslizamientos de la articulación humerorradial(cabeza del radio sobre el cóndilo humeral), necesariospara la flexión-extensión; — la movilidad de la cabeza del radio en la cavidad sigmoi-dea del cúbito y la del ligamento anular, necesaria para lapronosupinación. El paciente está sentado y su antebrazo es mantenido por elterapeuta mediante una toma toracobraquial. El terapeutasitúa una contratoma que engloba el compartimiento inter-no del codo, lo que inmoviliza el húmero y el cúbito. Laotra mano realiza desplazamientos anteroposteriores de lacabeza radial, tomándola entre el pulgar y los otros dedos(fig. 11). La toma sobre la cabeza radial resulta más confor-table si se empuja la masa muscular de los epicondíleoshacia el exterior.

Tracciones sobre el radio

Las tracciones longitudinales sobre el radio tienen dos obje-tivos:— decoaptar la cabeza radial del cóndilo humeral y buscarla libertad de esta articulación para los movimientos de fle-xión-extensión;— poner en tensión la membrana interósea del antebrazo,cuya retracción limita la supinación.El terapeuta inmoviliza el húmero y el cúbito mediante unaamplia toma que engloba el codo, pero deja libre el radio.Una toma distal, por encima de la apófisis estiloides delradio, permite realizar tracciones en el eje del hueso (fig.12). La toma distal permite igualmente colocar el antebrazoen distintas posiciones de pronosupinación.Nota: para estirar la membrana interósea es necesario situarel antebrazo en posición de máxima supinación, lo que pro-voca tensión inicialmente en la membrana y permite que latracción aumente esa tensión. Por el contrario, para deco-aptar la cabeza radial se debe situar el antebrazo en unaposición de pronosupinación intermedia, que distiende lamembrana para favorecer el fenómeno de pistón de los doshuesos del antebrazo.

Radiocubital inferior

Esta articulación, distante del codo, participa en la prono-supinación, cuya amplitud depende de su libertad de desli-zamiento.El terapeuta mantiene la estiloides radial con una mano ymueve de delante hacia atrás la estiloides cubital con laotra.La misma movilidad se obtiene inmovilizando el cúbito ymovilizando el radio. El antebrazo, colocado en una posi-ción de pronosupinación intermedia, ofrece la mayor am-plitud de giro. En supinación o pronación extremas, la ten-sión provocada en los ligamentos limita notablemente estamovilidad en los deslizamientos anteroposteriores.

Pronosupinación

Debe realizarse en diferentes grados de flexión-extensiónpara explorar todas las posibilidades articulares. Sin embar-go, cuando el codo está flexionado, la movilización, que uti-liza un eje de rotación confundido con el eje de los dos hue-sos del antebrazo, no se transforma en rotación del hombrocomo cuando el codo está recto, posición en la que el brazoy el antebrazo se encuentran en prolongación el uno delotro y la rotación del miembro superior se realiza según uneje idéntico para ambos.El terapeuta inmoviliza el codo mediante una toma en elepicóndilo y la epitróclea que impide los movimientos derotación del húmero (sobre todo si el codo está próximo ala posición recta) o de abducción-aducción del hombrocuando el codo está flexionado a 90°. La toma inmoviliza-dora se sitúa a la altura de las apófisis estiloides sin presio-narlas una contra la otra, para dejar libre el juego de la arti-culación radiocubital inferior (fig. 13).En las técnicas para obtener amplitud, la toma movilizado-ra debe estar situada en el antebrazo y no interponer nuncala muñeca, que comporta fisiológicamente una amplitud derotación que puede causar una pseudopronosupinación.

Flexión-extensión

Decoaptación articular

Tiene como objetivo poner en tensión los elementos capsu-loligamentosos que pueden ser responsables de una limita-ción de la amplitud.

Técnica por contraapoyoEl paciente está en decúbito supino, con el brazo a lo largodel cuerpo y el codo flexionado a 90°. El terapeuta coloca uncontraapoyo en la cara anterior del antebrazo, cerca delcodo. Su antebrazo se coloca contra el brazo del paciente ylo mantiene. Una toma movilizadora se sitúa en el extremoinferior del antebrazo. La maniobra consiste en utilizar elantebrazo del paciente, que se lleva hacia la flexión del codoy el contraapoyo próximo al codo para realizar una decoap-tación del conjunto articular en sentido caudal (fig. 14). El

10 Movilización del codo en lateralidad. 12 Tracción sobre el radio.

11 Movilización de la cabeza del radio.


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terapeuta debe tener cuidado de que el brazo del pacienteno sea desplazado con fuerza hacia el extremo caudal, trans-formando la decoaptación del codo en una maniobra dedeslizamiento inferior de la articulación glenohumeral. Suantebrazo, colocado sobre el brazo del paciente, inmovilizala parte proximal.

Técnica por expansión torácicaEl terapeuta inmoviliza el miembro superior del paciente,que está sentado, alrededor de su tórax, manteniendo elhombro y la mano mediante tomas toracobraquiales. Susmanos se colocan a uno y otro lado de la articulación delcodo. La técnica consiste en inmovilizar el conjunto mientrasel terapeuta está en espiración. La inspiración forzada de éstepone en tensión los elementos capsuloligamentosos (fig. 15).

Flexión

La flexión del codo precisa un deslizamiento anterior de losdos huesos del antebrazo. Eventualmente, una decoapta-ción articular puede favorecer la amplitud. La movilizaciónva a asociar a la flexión un deslizamiento anterior y unadecoaptación, para obtener la mayor amplitud.El paciente está en decúbito supino. El terapeuta mantieneel extremo inferior de los dos huesos del antebrazo median-

te una toma toracobraquial, realizando una toma larga demovilización. La mano distal sujeta la parte proximal delantebrazo, realizando una toma corta. El índice del tera-peuta puede enganchar el olécranon, atrayéndolo así haciaadelante, favoreciendo el deslizamiento anterior. La manoproximal inmoviliza el brazo y se opone, mediante unempuje dorsal, al deslizamiento anterior provocado por laotra mano. Mediante una tracción longitudinal, las tomascortas y largas sobre el antebrazo pueden favorecer la deco-aptación articular (fig. 16). En los últimos grados de flexión, a fin de obtener la ampli-tud completa, el terapeuta sitúa una toma distal en el extre-mo inferior del antebrazo y una toma proximal en el extre-mo superior. La contratoma se realiza apoyando el brazosobre la mesa. El empuje tiene el mismo sentido para lasdos manos, que pueden asociar un fenómeno de tracciónlongitudinal sobre el antebrazo (fig. 17). La flexión debebuscarse en pronación y en supinación; sin embargo, enpronación, el encuentro de la cabeza radial en la fosa supra-condílea limita fisiológicamente la amplitud de la misma.

Extensión

El paciente está en decúbito supino. El terapeuta mantieneel extremo inferior del antebrazo mediante una toma tora-cobraquial. Una toma corta, colocada en la cara anterior,realiza un deslizamiento dorsal. Una mano situada en lacara posterior del brazo, cerca del codo, realiza un desliza-miento ventral, que sirve de contraapoyo. El retroceso deltronco del terapeuta puede servir de tracción axial para ladecoaptación y la alineación de los dos segmentos (fig. 18).

Muñeca

Por su estructura anatómica y su fisiología compleja, lamuñeca necesita un enfoque global de los huesos de las dosfilas que participan en los movimientos de flexión-exten-sión y de inclinación radial y cubital, y un enfoque analítico

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13 Movilización en supinación radiocubital inferior. 16 Movilización del codo en flexión.

14 Decoaptación por contraapoyo (codo).

17 Movilización de los últimos grados de flexión del codo.

15 Decoaptación por expansión torácica (codo).

de movilización selectiva de cada hueso en relación con loshuesos adyacentes.

Movilizaciones globales

Movilización en descompresión (fig. 19)

Mediante una toma en «sacacorchos», el médico ejerce unafuerza de tracción sobre la primera fila del carpo. Los otrosdedos y la palma de la mano toman la segunda fila y losmetacarpianos, y una contratoma antebraquial mantiene elantebrazo. La descompresión se realiza de forma progresi-va o iterativa, según el efecto buscado.

Rotaciones

Esta posibilidad se debe únicamente a la gran laxitud delsistema capsuloligamentoso propio de esta región. La tomay la contratoma son idénticas a las del caso anterior, tras larealización de una tracción destinada a liberar las superfi-cies articulares. Basta con imprimir movimientos de rota-ción externa e interna.

Movilización en deslizamiento ventrodorsal (fig. 20)

La toma se aplica a la altura de la primera fila del carpo(caras ventral y dorsal) y la contratoma fija el extremo delantebrazo. Se realiza una tracción de descompresión yluego un deslizamiento ventral y/o dorsal. La glena ante-braquial desciende más abajo por su parte posterior, por loque el deslizamiento debe seguir un plano oblicuo en dor-sal y distal. Estos movimientos son indispensables para la fle-xión-extensión.

Movilización en deslizamiento lateromedial

La toma se aplica a las caras radial y cubital de la primerafila inmediatamente por debajo de las estiloides y la contra-toma fija el antebrazo. Después de una descompresión, eldesplazamiento se efectúa en sentido tangencial a la direc-ción de la glena, es decir oblicuamente hacia afuera y endirección distal. Estos desplazamientos son indispensablespara la movilidad en inclinación radial y cubital.

Flexión-extensión

Son posibles numerosas tomas, que sólo deben responder alimperativo siguiente: practicar una tracción de liberación arti-cular y efectuar un deslizamiento de la primera fila del carpoen sentido opuesto al de la movilización pretendida (dorsalpara la flexión, ventral para la extensión). Los índices arras-tran la primera fila del carpo en dirección dorsal, los pulgares,situados frente a la segunda fila, realizan la flexión y los últi-mos dedos sujetan el antebrazo en contratoma (fig. 21).Variante (fig. 22): las manos del médico rodean la muñeca yel antebrazo del paciente y el desplazamiento tangencial yopuesto de las manos provoca el deslizamiento de los tejidosblandos y la movilización de la muñeca en flexión-extensión.Esta técnica respeta rigurosamente los deslizamientos de laprimera fila del carpo bajo la cavidad antebraquial.


Estas movilizaciones consisten en coger individualmentecada hueso del carpo y desplazarlo esencialmente en senti-do ventrodorsal respecto a los huesos adyacentes. El huesotrapezoide no ofrece estas posibilidades porque forma

18 Movilización del codo en extensión.

19 Movilización de la muñe-ca en descompresión.

20 Movilización en desliza-miento ventrodorsal (mu-ñeca).

21 Movilización en flexión(muñeca).

22 Movilización por desliza-miento tisular (muñeca).


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parte de la columna fija de la mano con el segundo y tercermetacarpianos, su proyección cutánea dorsal es pequeña einclinada y su cara ventral no es abordable.

Ejemplo: hueso ganchoso bajo el piramidal (fig. 23)

El piramidal se coge entre el pulgar y el índice de una mano,lo que constituye la contratoma. La apófisis del hueso gan-choso se localiza a un través de dedo distal y externamenteal pisiforme y luego se mantiene de frente sobre la cara dor-sal realizando la toma. Es suficiente ejercer una tracción yun deslizamiento en el sentido ventral o dorsal.

Mano y dedos

Trapeciometacarpiana

Esta articulación llamada «en silla de montar» presenta dosplanos de desplazamiento perpendiculares entre sí; estodebe recordarse porque los movimientos elementales sondistintos en cada caso.

Movilización en descompresión y en rotación

El carpo y el antebrazo se mantienen mediante una contra-toma firme y el primer metacarpiano se coge en toma degatillo, es entonces posible realizar una tracción de des-compresión. Debido a la gran laxitud ligamentosa de la arti-culación, pueden efectuarse movimientos de rotación axial,que son indispensables para la oposición del pulgar respec-to a los otros dedos de la mano.

Movilización en deslizamiento

El trapecio se mantiene con una mano en el escafoides y elradio, el primer metacarpiano se coge por sus caras latera-les para un deslizamiento lateral y por sus caras dorsal y ven-tral para un deslizamiento en este plano. La tracción de des-compresión favorece estos desplazamientos.

Movilización en el plano de la primera comisura

La contratoma es idéntica a la del caso anterior y la toma seaplica sobre las caras laterales del metacarpiano. Previa-mente se realiza una tracción de descompresión, seguida deun deslizamiento del extremo proximal en el sentidoopuesto al de la movilización y luego, la movilización enapertura y cierre de la primera comisura (fig. 24).

Movilización en el plano perpendicular a la primera comisura

La contratoma sigue siendo idéntica y la toma se aplicasobre las caras ventral y dorsal del metacarpiano. Después derealizar una tracción de descompresión, la movilización seefectúa, asociada a un deslizamiento de la base del metacar-piano, en el mismo sentido que el desplazamiento angular.

Paleta metacarpiana (fig. 25)

Esta técnica, llamada en «alas de mariposa» consiste enabrir y cerrar la convexidad de los cuatro últimos metacar-pianos o en separarlos y aproximarlos. Esta movilidad esimportante para la adaptación de la mano al movimientonecesario para coger objetos.

Metacarpofalángica e interfalángica

Movilización en lateralidad

Se realiza una contratoma sobre el metacarpiano correspon-diente, una toma sobre la primera falange permite realizaruna tracción de descompresión, una movilización en rota-ción según el eje del dedo y de los deslizamientos frontales oanteroposteriores. Se debe observar la importancia de lamovilización en lateralidad, que se acompaña de un desliza-miento en el mismo sentido que el desplazamiento angular.

Movilización en flexión-extensión (fig. 26)

Para la extensión, se aplica el pulpejo de un pulgar en lacara dorsal del metacarpiano, haciendo de contratoma y elpulpejo del otro pulgar, situado en la cara ventral de la basede la falange, imprime una fuerza de dirección dorsal. Estopermite a la vez la movilización en extensión y el desliza-miento dorsal correspondiente. Para la movilización en fle-xión el proceso es idéntico; se modifica únicamente la posi-ción de los pulgares.

Coxofemoral

Articulación de tipo enartrosis que presenta tres grados delibertad articular.

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23 Movilización del hueso ganchoso con relación al piramidal.

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24 Movilización en el plano de la primera comisura (mano).

25 Movilización de la paleta metacarpiana.

26 Movilización en extensión de la metacarpofalángica.

Las técnicas pasivas deben interesarse, no sólo por los movi-mientos realizados en los tres planos clásicamente descritossino también por ciertos movimientos combinados, como laabducción-aducción realizada en un plano horizontal a par-tir de la flexión de la cadera e incluso de ciertos movimien-tos de descompresión articular.La gran movilidad de la pelvis y de la columna lumbar pre-cisa no sólo una contratoma, sino también un control delmovimiento, para evitar que éste desborde a nivel de lasarticulaciones suprayacentes.

Flexión

El paciente está en decúbito supino. El médico, situadohomolateralmente, realiza una toma a la altura del tercioinferior de la cara posterior del muslo; su antebrazo sostie-ne el segmento tibial durante todo el movimiento. La con-tratoma, situada en la cara anterior del muslo contralateral,mantiene la otra cadera en extensión, retrasando así laretroversión de la pelvis.Esta movilización hacia la flexión puede practicarse tam-bién en decúbito lateral (fig. 27). El movimiento se realizaen un plano horizontal. El médico sostiene el miembroinferior y mantiene la flexión de la rodilla durante todo elmovimiento de flexión de la cadera. La contratoma paraestabilizar la pelvis resulta insuficiente, al final de la ampli-tud, para equilibrar la retroversión.

Extensión

El paciente está en decúbito prono. El médico, situado con-tralateralmente, realiza una toma en bóveda evitando elvacío a nivel de la rodilla. La contratoma, dirigida haciadelante y abajo debe apoyarse firmemente sobre el sacropara evitar la anteversión de la pelvis. El decúbito prono nopermite colocar la otra cadera en flexión para retrasar laaparición de la anteversión.La posición del paciente en decúbito lateral (fig. 28) per-mite evitar este escollo. El médico mantiene la cadera con-tralateral en flexión y realiza el movimiento de extensión enun plano horizontal. Su tórax rechaza la pelvis hacia delan-te para evitar cualquier movimiento de rotación del tronco.Esta misma posición en decúbito lateral, con la cadera con-tralateral flexionada, permite movilizar la extensión de lacadera por medio de la pelvis (fig. 29). El terapeuta mantie-ne el muslo con una mano y empuja la pelvis hacia adelante.La posición de decúbito supino, más utilizada en la antifle-xión de la cadera, sitúa la cadera contralateral en flexiónmáxima arrastrando la pelvis en retroversión y mantenien-do, al mismo tiempo, el muslo del lado movilizado apoyadocontra la mesa.

Abducción

El paciente está en decúbito supino. La cadera que no esmovilizada se coloca en abducción a fin de retrasar la com-pensación en lateroversión. El médico se coloca homolate-ralmente a la altura de la cadera que se va a movilizar. Latoma en bóveda sostiene el miembro inferior y realiza elmovimiento. El mantenimiento de la rótula en alto permitecomprobar la ausencia de rotación asociada. La contratomapuede situarse en la cresta ilíaca, dirigida hacia abajo yhacia dentro, evitando la compensación de la pelvis en late-roversión. Esta contratoma puede ser sustituida, en ciertoscasos, por un contraapoyo a la altura del trocánter mayor(fig. 30) permitiendo entonces que la cabeza femoral serecentre al oponerse al componente luxante de los múscu-los longitudinales puestos en tensión durante el movimien-

to de abducción. En decúbito lateral, el paciente, apoyadosobre el codo, cierra el espacio iliocostal y evita la latero-versión contralateral de la pelvis.

AducciónEl paciente está en decúbito lateral homolateral. La otracadera está flexionada para no dificultar el movimiento. El

27 Movilización en flexión de la coxofemoral en decúbito lateral.

28 Movilización en extensión en decúbito lateral.

29 Movilización de la cadera en extensión, por intermedio de lapelvis.

30 Movilización en abducción con apoyo trocantéreo.


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médico, colocado frente al paciente, realiza una contrato-ma dirigida hacia abajo y hacia adentro, sobre la cresta ilía-ca contralateral, evitando la lateroversión de la pelvis. Latoma en bóveda, situada sobre la cara externa del muslo,realiza el movimiento de aducción (fig. 31).

RotacionesEl paciente está en decúbito supino y su propio peso reali-za la contratoma; el movimiento se realiza con una tomabimanual.

Movilización de la cadera y la rodilla en línea recta

El médico realiza una doble toma en la cara anterior delmuslo y de la pierna (a ambos lados de la articulación de larodilla, para evitar cualquier movimiento a este nivel) yefectúa movimientos de rotación de todo el miembro infe-rior sobre el plano de la mesa, llevando alternativamente lapunta del pie hacia adentro y hacia afuera.

Movilización de la cadera y la rodilla flexionadas a 90°

Como la flexión de la cadera distiende el sistema ligamen-toso, es posible una mayor amplitud de rotación. El médicorealiza una toma bicondílea a uno y otro lado de la rodilla,las dos manos actúan a la par para realizar las rotaciones; suantebrazo sostiene el segmento tibial.Para evitar cualquier abertura a la altura del compartimien-to externo de la rodilla, parece preferible situarse contrala-teralmente para la movilización en rotación externa yhomolateralmente para la rotación interna (fig. 32).

Abducción y aducción horizontales

Se trata de movimientos de abducción y de aducción reali-zados a partir de la flexión de 90° de la cadera.El paciente está en decúbito supino, con la cadera y la rodi-lla flexionadas. El médico, situado del lado de la cadera queva a ser movilizado, realiza una contratoma con el antebra-zo sobre las espinas ilíacas anterosuperiores para evitar losmovimientos de rotación de la pelvis. La toma, que sujeta elsegmento tibial y que mantiene la cadera en flexión, realizael movimiento interior para la aducción y exterior para laabducción. La mano que realiza la toma se sitúa en la caraanterior del muslo y controla la ausencia de movimientosde rotación (fig. 33).

Descompresiones articulares

Descompresión en el eje del cuello femoral

No se trata de una decoaptación, sino de técnicas que per-miten poner en tensión los elementos periarticulares queactúan en el eje del cuello del fémur.

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31 Movilización de la cadera en aducción.

32 Movilización en rotación, cadera en flexión.

33 Movilización en aduc-ción horizontal de lacadera.

34 Descompresión en el ejedel cuello femoral, concontraapoyo.

35 Descompresión de la cadera en el eje del miembro inferior.

El paciente está en decúbito supino, con la cadera flexiona-da y el pie descansando sobre la mesa. El médico, situadohomolateralmente, realiza un par de fuerzas. La mano pro-ximal, situada en la raíz del muslo, en la cara interna, tirahacia afuera paralelamente al cuello femoral; la mano distalse sitúa, en la cara externa del cóndilo externo y empuja elfémur hacia dentro.Puede realizarse una técnica idéntica utilizando una palan-ca entre los apoyos. El médico coloca su antebrazo en lacara interna de la raíz del muslo y encuentra un punto deapoyo fijo, cogiendo el borde de la mesa. Como en la téc-nica anterior, la otra mano empuja el fémur hacia dentro(fig. 34).

Descompresión en el eje del miembro inferior (fig. 35)

El paciente está en decúbito supino y su propio peso ejercela contratoma. La cadera y la rodilla están en línea recta. Elmédico se coloca al pie del paciente y realiza una tomabimanual tibiocalcánea. La tensión y la tracción longitudi-nal se provocan por el desequilibrio del tronco hacia atrás.Esta técnica, que interpone la articulación de la rodilla paraactuar sobre la cadera, sólo podrá practicarse si ésta no pre-senta ninguna patología.

Rodilla

Esta articulación presenta una complejidad indudable debi-do a su estructura anatómica y su fisiología particular; esnecesario distinguir el funcionamiento de la articulaciónfemororrotuliana, íntimamente ligado al espacio de desli-zamiento subcuadricipital y los dos compartimientos femo-rotibiales. Estos últimos pueden beneficiarse con un trata-miento común o, por el contrario, separado.

Articulación femororrotuliana

El hueso sesamoideo rotuliano puede movilizarse sobre latróclea femoral de arriba a abajo (desplegamiento delfondo de saco subcuadricipital) y transversalmente (estira-miento de los alerones rotulianos interno y externo). Estastécnicas se aplican a la rodilla en extensión a fin de liberarla rótula de la garganta troclear.El desplazamiento vertical de la rótula puede realizarse tam-bién sobre la rodilla flexionada, aplicando el talón de lamano sobre la base del hueso e imprimiendo un movi-miento tangencial, con la pierna estabilizada. Esta manio-bra estira el cuádriceps y despliega el fondo de saco sub-cuadricipital (fig. 36).

Femorotibial

Mantenimiento de la extensión

Para la movilización de mantenimiento, el paciente estásentado en el extremo de la mesa y el médico fija el muslocon una mano y, mediante una toma tibial, pone la rodillaen extensión. A veces es necesario colocar la cadera enextensión para relajar los isquiotibiales. Se realiza la movili-zación en flexión de la misma manera.

Movilización en deslizamiento

Una mano, en la cara anterior del muslo, realiza la contra-toma y una toma situada en la parte posterior y superior dela pierna ejerce una fuerza de traslación ventral (fig. 37). Lamovilización en deslizamiento posterior se efectúa de unamanera similar.

Extensión

Esta maniobra se realiza asociando un componente de des-lizamiento anterior, según el desplazamiento de una super-ficie cóncava en relación con una superficie convexa. Elantebrazo, que pasa bajo la parte proximal de la pierna,ejerce a la vez una fuerza de traslación y una fuerza de rota-

36 Descenso rotuliano, rodi-lla flexionada.

37 Movilización de la femorotibial en deslizamiento anterior.

38 Movilización en extensión de la rodilla.

39 Movilización femorotibialen rotación interna porabducción horizontal dela cadera.


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ción, y lleva la rodilla a la extensión; las manos cruzadassobre el muslo ejercen el papel de contratoma (fig. 38).

Rotación interna

El pie del paciente se sujeta en el hueco axilar y las dosmanos rodean la parte superior de la pierna, manteniendocon firmeza la tuberosidad tibial en alto. Por un movimien-to de traslación lateral, el médico desplaza el conjunto delmiembro inferior mediante una abducción horizontal de lacadera (fig. 39). La movilización en rotación externa se rea-liza de forma idéntica, por traslación interna de la pierna.

Valgo-rotación externa

El pie del paciente se mantiene en el hueco axilar y lasmanos adoptan una posición idéntica a la del ejercicio ante-rior. El médico provoca un movimiento de traslación inter-na de la rodilla; el pie debe permanecer fijo, de forma quese realiza una abertura interna asociada a una rotaciónexterna. La maniobra puede realizarse con distintos gradosde flexión. La flexión-extensión sobreañadida permite lamovilización femoromeniscal del lado abierto y meniscoti-bial del cerrado.

Movilización compleja en extensión

El pie del paciente se mantiene en el hueco axilar; unamano se sitúa en la parte superior de la pierna. El pulgar,sobre la cara interna de la tuberosidad tibial, ejerce unafuerza de traslación anterior y una rotación externa. La otramano en el muslo sirve de contraapoyo y participa en laextensión de la rodilla (fig. 40).

Movilización compleja en flexión

El pie del paciente se mantiene en el hueco axilar y la manode la pierna empuja la tibia hacia en sentido dorsal, engan-chando con el pulgar la cara externa de la tuberosidadtibial, lo que provoca una rotación interna. La otra mano,en la cara posterior del muslo, provoca la flexión de la cade-ra y de la rodilla (fig. 41).

Movilización indirecta en flexión

El paciente está en decúbito supino, con el miembro infe-rior en gancho y el talón apoyado sobre la mesa. El médicosujeta el calcáneo y el resto del pie en sacabotas y producela flexión dorsal provocando, con este movimiento, la fle-xión de la rodilla.

Tibiotarsiana

Peroneotibiales

Mecánicamente relacionadas con la tibiotarsiana, las articu-laciones peroneotibiales superior e inferior deben movili-zarse al mismo tiempo que la tibiotarsiana.El paciente está en decúbito supino con la rodilla flexiona-da, el pie descansando sobre la mesa y la articulación tibio-tarsiana en extensión.

Peroneotibial superior

El médico realiza un contraapoyo que fija la tibia por suextremo superior. La prensión, realizada entre el pulgar y elíndice flexionado, imprime movimientos de deslizamientode adelante hacia atrás y ligeramente hacia adentro a nivelde la cabeza del peroné. Para mayor comodidad, la presiónpuede realizarse por apoyo de la eminencia tenar.

Peroneotibial inferior (fig. 42)

La contratoma mantiene la tibia por su parte inferior. Latoma entre el pulgar y el índice a nivel del maléolo externo,

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40 Movilización compleja en extensión de la rodilla.

41 Movilización compleja en flexión de la rodilla.

42 Movilización de la femorotibial inferior.

43 Deslizamiento posterior de la tibia (tobillo).

realiza movimientos de deslizamiento de delante hacia atrás,de pequeña amplitud, teniendo en cuenta la ausencia de car-tílago articular, sustituido a este nivel por una franja sinovial.

Deslizamientos de la articulación tibiotarsiana (fig. 43)

La movilidad articular de la articulación tibiotarsiana preci-sa movimientos de deslizamiento posterior durante laextensión y de deslizamiento anterior durante la flexión.El paciente está en decúbito supino, con la rodilla flexio-nada y el pie descansando sobre la mesa. El médico inter-pone su antebrazo entre la nalga y el calcáneo para evitarel retroceso de éste durante el empuje tibial posterior rea-lizado con la otra mano. Esta movilización en deslizamien-to puede realizarse con distintos grados de flexión de latibiotarsiana.

Flexión-extensión

El paciente está en decúbito supino. La rodilla se mantieneflexionada para distender los gemelos. El médico mantieneel extremo del segmento tibial, dejando libre el maléoloexterno. La toma del talón, llamada en sacabotas, tira delcalcáneo hacia abajo; el antebrazo actúa al mismo tiempo,apoyándose en el antepié, lo que mejora considerablemen-te la palanca movilizadora en el movimiento de flexión.Esa técnica acoplada presenta, no obstante, el inconvenien-te de interponer las articulaciones del tarso anterior. Para elmovimiento de extensión, la toma en el talón empuja el blo-que calcaneoastragalino hacia arriba y atrás. Una segundatoma en el cuello del astrágalo favorece el movimiento.Una técnica realizada mediante una doble toma a uno yotro lado de los maléolos permite encadenar los movimien-tos de flexión y de extensión sin cambiar la posición de lasmanos (fig. 44). La toma doble impide la interposición delantepié y respeta un eje de rotación próximo al eje fisioló-gico de la articulación tibiotarsiana.Todas estas técnicas pueden realizarse en decúbito prono,con la rodilla flexionada para distender los gemelos. Lacontratoma mantiene el extremo inferior de la tibia sinapoyarse en el maléolo peroneo, para no dificultar el des-lizamiento articular. La toma del talón tira del calcáneo eimprime un movimiento de flexión a la articulación tibio-tarsiana.

Subastragalina

Está construida como una doble articulación autobloquean-te. Presenta un par articular con una superficie posterior deconvexidad calcánea y una superficie anterior de convexidadastragalina. Al estar situados los ejes de rotación de este pararticular sobre cada uno de los dos huesos, cada eje limita losmovimientos de la otra articulación. Por ello, la subastragali-na sólo puede presentar movimientos de abertura-desliza-miento de pequeña amplitud, indispensables para la trans-misión de los movimientos rotatorios entre el pie y la piernadurante la adaptación del miembro inferior al suelo.Estos movimientos de traslación-abertura interna y externa,de traslación-abertura anteroposterior y de rotación sólopueden realizarse mediante tomas cortas.El paciente está en decúbito lateral, con el pie fuera de lamesa y la rodilla flexionada para distender los gemelos. Serealiza una contratoma encerrando el conjunto maléolos-astrágalo, con la articulación tibiotarsiana en flexión, para

mejorar el bloqueo astragalino. La toma sujeta el calcáneoy realiza movimientos de deslizamiento transversales y deabertura interna y externa (fig. 45).Los otros movimientos de la subastragalina pueden obte-nerse con el paciente en decúbito prono, con la rodilla fle-xionada y la articulación tibiotarsiana mantenida en exten-sión a fin de liberar el calcáneo. La contratoma mantiene elconjunto maléolos-astrágalo para evitar los movimientos deflexión-extensión de la tibiotarsiana. La toma calcánea rea-liza los movimientos de cabeceo y de giro correspondientesrespectivamente a los movimientos de traslación-aberturaanteroposterior y a los movimientos de rotación.

44 Maniobra doble de movilización en flexión-extensión (tobillo).

45 Movilización de lasubastragalina.

46 Movilización de la me-diotarsiana.

47 Movilización de la mediotarsiana, rodilla recta.


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Chopart o mediotarsiana

Se trata de una doble articulación que presenta un com-partimiento interno astragaloescafoideo y un comparti-miento externo calcaneocuboideo. Este conjunto realizamovimientos de aducción-supinación y de abducción-pro-nación del antepié, en relación con el retropié.

Movilización I

El paciente está en decúbito supino. El médico se colocalateralmente. La contratoma inmoviliza el retropié:— el calcáneo se fija contra el astrágalo;— el conjunto calcáneo-astrágalo debe encontrarse en fle-xión dorsal para evitar los movimientos del astrágalo en lamuesca tibioperonea.La toma sujeta el conjunto escafoides-cuboides y realizamovimientos de deslizamiento de arriba hacia abajo, deaberturas interna y externa, y de rotación en supinación yen pronación.Los movimientos de pronosupinación son ampliados rápi-damente por la subastragalina, si no se sujeta correctamen-te la parte posterior del pie (fig. 46). En esta técnica, latoma y la contratoma están prácticamente en contacto paramovilizar solamente la interlínea mediotarsiana.

Movilización II

La articulación de Chopart puede movilizarse colocando alpaciente en decúbito supino con la rodilla extendida, el piefuera de la mesa y la articulación tibiotarsiana en flexión. Latensión del tríceps y la flexión de la articulación tibiotarsia-na favorecen el bloqueo del retropié. El médico, colocadoen el extremo de la mesa, inmoviliza el calcáneo con unamano y sujeta el escafoides con la otra (fig. 47). Esta tomapermite realizar un movimiento helicoidal del tipo «espadi-lla», que solicita el conjunto de los cartílagos articulares dela mediotarsiana.El compartimiento interno o externo de la articulaciónmediotarsiana puede movilizarse de forma aislada. Una

toma con tres dedos realiza deslizamientos de arriba haciaabajo alternativamente sobre el escafoides y el cuboides.

Articulación innominada

Situada entre el escafoides y los tres cuneiformes, esta inter-línea sólo puede movilizarse en su parte interna. La contra-toma inmoviliza el escafoides y la toma del primer cunei-forme entre el pulgar y el índice realiza movimientos dedeslizamiento superior e inferior (fig. 48).El hecho de que el segundo y tercer cuneiformes estén encas-trados hace que su movilización sea prácticamente imposible.

Lisfranc o tarsometatarsiana

Esta articulación está situada entre los tres cuneiformes y elcuboides por una parte, y la base de los cinco metatarsianospor otra. El encajamiento de las piezas óseas, sobre todo en laparte media, no permite movimientos de gran amplitud. Sólolos metatarsianos externos presentan una mayor libertad.La contratoma debe inmovilizar los tres cuneiformes y elcuboides, respetando la oblicuidad hacia atrás y hacia afue-ra de la interlínea. La toma, sujetando los metatarsianos,realiza movimientos de flexión con deslizamiento inferior, yde extensión con deslizamiento superior, así como movi-mientos de pronosupinación alrededor de un eje que pasapor el tercer metatarsiano.La movilización de los metatarsianos, los unos en relacióncon los otros, llamada en «tecla de piano» y la movilización enexcavación y aplanamiento transversal del antepié, llamadaen «ala de mariposa», solicitan igualmente la interlínea deLisfranc (fig. 49). La oblicuidad de las interlíneas entre el pri-mer cuneiforme - primer metatarsiano y cuboides - quintometatarsiano, permite aumentar la amplitud del movimiento.Nota: La movilización intermetatarsiana desempeña un papelimportante en el despertar propioceptivo de los músculosinteróseos.

Dedos de los pies

Metatarsofalángica del primer dedo

Articulación condiloidea que presenta movimientos de fle-xión-extensión, abducción-aducción y rotación, sólo pasiva-mente. El desplazamiento de la superficie falángica cónca-va sobre la convexidad metatarsiana implica un desliza-miento en el mismo sentido que el desplazamiento.

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48 Movilización de la articula-ción innominada.

50 Movilización en flexión de lametatarsofalángica del pri-mer dedo.

49 Movilización llamadaen «ala de mariposa»de Lisfranc.

La contratoma se realiza sobre el primer metatarsiano, evi-tando apoyarse sobre el tendón extensor. La toma mantie-ne el dedo en toda su longitud y realiza movimientos de fle-xión con deslizamiento inferior, de extensión con desliza-miento superior, de abducción con deslizamiento externo yde aducción con deslizamiento interno, asociados eventual-mente a tracciones de decoaptación (fig. 50).

Maniobra doble

El terapeuta realiza un par de fuerzas: un empuje en senti-do caudal sobre la cara dorsal del primer metatarsiano y unempuje en sentido craneal sobre la cara plantar de la pri-mera falange, que llevan consigo, simultáneamente, el des-lizamiento dorsal y la extensión (cf Movilización en exten-sión de las metacarpofalángicas, fig. 26).

Interfalángica del primer dedo

Esta articulación troclear presenta movimientos de flexión-extensión y, por su laxitud ligamentaria, abertura interna yexterna, así como traslación lateral.

La contratoma inmoviliza la primera falange. Teniendo encuenta el pequeño tamaño del segmento que se va a movi-lizar, la toma debe adaptarse en función de las lesiones y delas eventuales cicatrices, para realizar movimientos de fle-xión y de extensión.Nota: La toma que se apoya en la uña y el pulpejo muchasveces se tolera mejor y es más eficaz que la toma lateral, pre-conizada con frecuencia, pero que presiona el pliegue cutá-neo sobre el borde de la uña.La movilización de los otros dedos se basa en el mismo prin-cipio.

26-074-A-10 MOVILIZACIÓN PASIVA DE LAS ARTICULACIONES PERIFÉRICAS Kinesiterapia

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: PIERRONG., LEROY A. et DUPRÉ J. M. – Mobilisation passive des articulationspériphériques. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithé-rapie-Rééducation fonctionnelle, 26-074-A-10, 1995, 14 p.

Bibliografía

movilización pasiva de las articulaciones periféricas³n de las superficies articulares, el...

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