MORTE MATERNAMORTE MATERNA

Ivete Teixeira CantiIvete Teixeira Canti

Ginecologista-Obstetra

Efecto de la muerte de los padres Efecto de la muerte de los padres sobre la sobrevida de los hijossobre la sobrevida de los hijos

0

2

4

6

8

10

12

Padres vivos Padre Muerto Madre Muerta

VaronesMujeres

Porc

enta

je d

e m

uert

es

Matlab 1983-89

MORTE MATERNA

•Morte de mulher durante a gravidez ou até 42 dias após o parto, independentemente da duração da gestação e do local de implantação do ovo,

•devido a qualquer causa relacionada ou agravada pela gestação, ou de seu tratamento, excluindo-se fatores acidentais ou nela incidentes

MORTE MATERNA TARDIA

•morte de mulher por causas obstétricas diretas ou indiretas mais de 42 dias mas menos de um ano após o término da gravidez.

MORTE MATERNA OBSTÉTRICA1. MM Obstétricas Diretas resultantes de complicações obstétricas na gravidez,

parto e puerpério, devidas a intervenções, omissões, tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos resultantes de qualquer das causas acima mencionadas

1. MM Obstétricas Indiretas: resultantes de doenças existentes antes da gravidez ou

de doenças que se desenvolveram durante a gravidez, não devidas a causas obstétricas diretas, mas que foram agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez. (Incluir CID)

MORTALIDADE MATERNA - DEFINIÇÕES -

MM Obstétrica Direta

• Eclâmpsia

•Abortamento•Hemorragia puerperal

• Infecção puerperal

MM Obstétrica Indireta

• Estenose mitral• Pneumonia

•Tromboembolia venosa

MM não Obstétrica

• Câncer de mama

• Acidente de automóvel

• SIDA

Razão de Mortalidade Materna

Número de Mortes Maternas / 100.000

Nascidos Vivos

MM - INFECÇÕESMM - INFECÇÕES

Sepsis materna : primeras cinco causas de morte materna no mundo, com alta letalidade .

Países desenvolvidos 2,1% de MM, mientras Países da Latinoamérica e Caribe 7,7%, Asia 11,6% África 9,7% .

CASO 1

Paciente indigente, de 20 anos; IG 6 sem, UDI Motivo da consulta: dificuldade respiratoria com 1

semana de evolução

Ex Clínico; dificuldade respiratoria grave e taquicardia marcada,

murmúrio vesicular diminuido e roncos difusos. Exames lab;

leucocitose de 54.000 e BHCG positiva.

Diag: Pneumonía, paciente foi embora , não queria internar .

CASO 1CASO 1 Uma semana depois consultou por sangramento

vaginal e dor abdominal intensa, Ex Clinicoe

abdomen em tábua, taquicárdica e com dificultad respiratoria severa.

Ecografía : ausência de gestação IU e líquido livre na cavidade, Laparotomia suspeita de gr ectópica rota. achado líquido ascítico e aderencias perihepáticas.

UTI , onde se diagnosticou CHOQUE SÉPTICO SECUNDARIO A PNEUMONÍA e aborto completo.

A paciente morreu 48 horas após.

CASO 2CASO 2 IGesta ; 43 anos.IG 30 semanas febre , cefaléia e taquicardia Hemograma:8.000 leuc, 90% de neutrófilos. Foi dada alta com acetaminofen.

Retorna 12 horas após por continuar febril e com dificultad respiratoria. roncos em ambos pulmões.

Evoluiu com cianose. Exames : coagulopatía e leucopenia. Diag: sepsis de origem pulmonar.

Transferida a centro 3º Internou na UTI 12 horas após R X tórax, mostrou opacificação completa do pulmão E e derrame

pleural D.

morreu 2 días mais tarde com falha de múltiplos órgãos

Caso 2 A paciente consultou oportunamente,

porém pero foi mandada para casa por 2 vezes

lEsta morte foi considerada como evitable houve atraso no diagnóstico e no inicio do

tratamento agressivo necessário.

CASO 1 E 2CASO 1 E 2

Alterações fisiológicas da gravidez gestantes não toleram bem quadro de pneumonía

adquirida na comunidade e são suscetíveis a maiores complicações (incluindo a necessidade de ventilação mecânica).

O manejo contemporâneo da pneumonía na gestação indica hospitalização para o inicio precoce de antibióticos, manutenção da função respiratória avaliação fetal.

A mortalidade aumenta muito quando o ATB se inicia após 8 horas do diagnóstico

CASO 3CASO 3 17 a, IG 22 sem Sem Pré-Natal Queixa: dor abdominal, malestar, febre e calafrío. Há 1 5

dias Ex: pálida, PA 90/40, taquicardia Lab: hb: 6.6 g/dl, leucocitos 14.000 mm . QUE: leucocitos 70 e bacterias +++. diagnóstico de infecção urinária, anemia e ameaça de parto

prematuro. Tratamiento : ampicilina e tocolítico 12 h após: PA 70/20, pulso de 124, FR de 16. Encaminhada para nível2º . Allí llegó 18 horas después del

ingreso al primer nivel, con P

CASO 3CASO 3 Nível 2º: 18 h após PA 100/70, FC 116, FR 44, Contrações e BCF 156. Diagnóstico: anemia, sepsis de origem urinária, ameaça de

TPP. 4h após iniciou transfusão sang. Ecografía: hepatomegalia achados hallazgos renais comp com

pielonefrite e hidronefrose. 1 h más tarde: encaminhada a nivel 3º Chegou em mau estado geral, Recebeu suporte inotrópico, ventilatório, ATB Teve aborto espontâneo e disfunção de múltipls órgãos Morreu 14 horas após.

CASO 3CASO 3Discussão:Discussão: negligência da paciente em não fazer pre natal. demora no traslado do 1º para 2º nível

Subvaloração do quadro clínico. Sepsis Não foi identificada manejo inicial do estado de choque séptico: ressucitação

com líquidos EV e cobertura com ATB adequado

bacteriuria assintomática complica 10% das gestaciones. Pielonefrite em 25% destes casos não tratados Choque séptico em até 50% das PNA com alta letalidade

RAZÃO DE MORTALIDADE MATERNA:

RISCO DE MORTE ASSOCIADO A CADA GRAVIDEZ (RISCO OBSTÉTRICO)

Nº mortes maternas / Nascidos Vivos X 100.000

MORTALIDADE MATERNA SEGUNDO CRITÉRIOS DE EVITABILIDADE

( Estado do Paraná , 1994 - 1996 )

No %

Mortes evitáveis 420 85

Mortes inevitáveis 20 4

Avaliação inconclusiva 54 11

Fonte: CEMM

CLASSIFICAÇÃO DA RAZÃO DE MORTALIDADE MATERNA

•< 20 / 100 000 NV........................... BAIXO

•20 - 49 / 100.000 NV.....................: MÉDIO

• 50 - 149 / 100.000 NV...................: ALTO

• > 150 / 100.000 NV.......................: MUITO ALTO

OPAS / OMS.

MORTALIDADE MATERNA

Canadá e EUA: 9 óbitos / 100.000 NV

Bolívia, Peru e Haiti: 200 óbitos / 100.000 NV

Chile, Cuba, Costa Rica e Uruguai: ↓ 40 óbitos /100.000 NV

Brasil (2002):74,5 óbitos /100.000 NV

MORTALIDADE MATERNA E MORTALIDADE INFANTIL NO MUNDO

Mortalidade Infantil ( milhões)

Mortalidade Materna ( mil)

30

25

15

10

5

0

20

600

500

400

300

200

100

0 1980 1985 1990 1995 2000

= Mortes maternas estimadas / OMS

= Mortes infantis estimadas / OMS

Intervenções para melhorar a sobrevida infantil

SOCIOPATOLOGIA DA MORTE MATERNA

Mulheres doentes e

desinformadas

Baixo nível sócio-

econômico

Risco ante-natal não detectado

Gestação de Alto-Risco

Gestação não

planejada

Abortamento

provocado

Risco reprodutivo

não detectado

Ausência de planejamento

familiar

Morte Materna

Sistema de saúde desorganizado; ausência de hierarquização; falta de leitos

hospitalares.

MORTE MATERNAMORTE MATERNA Países mais pobres tem os piores dados

O problema é maior na África sub-sahariana e no sul da Ásia

Maior incidência em torno do Trabalho de parto, parto e puerpério imediato

Mundialmente, a hemorragia obstétrica é a principal causa de MM.

Variações locais existem, como aborto provocado para algumas pop. e causas indiretas como malária e HIV/AIDS para outras.

Número significativo de MM ocorre em hospitais

www.thelancet.com Vol 368 September 30, 2006

MORTE MATERNAMORTE MATERNA

600 000 mulheres morrem / ano de MM

1 mulher a cada minuto

1% das MM ocorrem nos países desenvolvidos

Etiópia: 1 :9 mulheres morrem por MM Suíça 1:8 700

- MORTALIDADE MATERNA NO MUNDO -

1:16

1. 1 : 65

1 : 130

1 : 1800

Razão de Mortalidade MaternaBrasil 1980 -1999

01020304050607080

RMM 68,9 68,3 61,5 56,7 52,5 50,8 49,5 53,0 49,6 47,8 47,7 44,2 44,6 47,9 48,3 47,7 44,1 53,4 58,5 53,3

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

Fonte:SIM / CENEPI / FUNASA / MSEstimativa Nascidos Vivos / IBGE Razão por 100.000 NV

00 01 02 46,8 44,9 53,4

BRASIL 1980 - 2002

RMM 2002 com fator de correção de 1,4 = 74,4

RAZÃO DE MORTALIDADE MATERNA

53,451,5

62,88

46,8 47,2

38,3344,9 45,5

33,54

62,861,3 69,89

59,7 57,357,6

71,6

52,8

26,41

01020304050607080

RMM

BRRS POA

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

RAZÃO DERAZÃO DE MORTALIDADE MATERNA – MORTALIDADE MATERNA – RIO GRANDE DO SULRIO GRANDE DO SUL

1999 : 51,5 /100.000 NV (95) 2000 : 47,2 /100.000 NV (83)

2001 : 45,5 /100.000 NV (73) 2002 : 63,9 /100.000 NV (99)

2003 : 59,7 /100.000 NV (89) 2004 : 57,6 /100 000 NV (87) NV:152 820

2005: 55,1 /100 000 NV (81) NV 146 996 2006: 58,7 /100 000 NV (83) NV 141 299

MORTALIDADE PROPORCIONAL POR COMPLICAÇÕES NA GRAVIDEZ, PARTO E PUERPÉRIOCAPÍTULO XV

RIO GRANDE DO SUL, 1980 - 2003

ANO CAUSAS DIRETAS ABORTOS CAUSAS INDIRETAS RESTANTE* TOTALNº % Nº % Nº % Nº % Nº %

1990 58 78,4 12 16,2 4 5,4 0,0 0,0 74 1001991 49 79,0 11 17,7 2 3,2 0,0 0,0 62 1001992 60 82,2 8 11,0 5 6,9 0,0 0,0 73 1001993 55 70,5 16 20,5 7 9,0 0,0 0,0 78 1001994 53 67,9 19 24,4 6 7,7 0,0 0,0 78 1001995 70 72,9 13 13,5 13 13,5 0,0 0,0 96 1001996 56 66,7 13 15,5 15 17,9 0,0 0,0 84 1001997 43 32,6 7 5,3 82 62,1 0,0 0,0 132 1001998 54 37,2 8 5,5 77 53,1 6 4,1 145 1001999 55 59,1 13 14,0 14 15,1 11 11,8 93 1002000 46 58,2 13 16,5 13 16,5 7 8,9 79 1002001 46 56,8 6 7,4 16 19,8 13 16,0 81 1002002 56 60,9 4 4,3 16 25,0 13 16,0 81 1002003 49 51,0 6 6,3 30 31,3 11 11,5 96 100

0

20

40

60

80

100

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02

Perc

ent

ual

CAUSAS DIRETAS CAUSAS INDIRETAS

Fonte: NIS / SES / RS

COEFICIENTE DE MORTALIDADE MATERNARIO GRANDE DO SUL, 1970 a 2003

0

20

40

60

80

100

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03

Coe

f./10

0.00

0 nv

RAZÃO DE MORTE MATERNA –RAZÃO DE MORTE MATERNA –PORTO ALEGRE 1996-2005PORTO ALEGRE 1996-2005

0

20

40

60

80

100

120

140

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

FONTE: SIM-MS/COMITÊ MUNICIPAL DE PREVENÇÃO DA MORTE MATERNAFONTE: SIM-MS/COMITÊ MUNICIPAL DE PREVENÇÃO DA MORTE MATERNA

53,266,3

54,2 54,0 49,8

2030405060708090

100

1997 1998 1999 2000 2001

óbitos/100.000 NV

Razão de Morte Materna, BH, 1997- 2001.Razão de Morte Materna, BH, 1997- 2001.

Razão de Morte Materna, Espírito Santo, Razão de Morte Materna, Espírito Santo, 2000- 20052000- 2005

Razão de Mortalidade Materna por 100.000 habitantesEspírito Santo - 2000 a 2005

53,8444,73

60,73

39,7936,6224,91

010203040506070

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Ano

RM

M/1

00.0

00 h

ab

Fonte:SESA-ES/GEPDI/NASTS/SIM/SINASC estadual

LETALIDADE MATERNA NO HCPA, SEGUNDO A VIA DE PARTO, EM 42.085 NASCIMENTOS ENTRE 1980 E 1994.

Cesarianas Partos vaginais(n = 11.386) (n = 30699)

Causa n n

Infecção 7

Probl. Anestésico 3

Hipovolemia 1 1

Total 11 1

Coeficiente 1 : 1.035 1 : 30.699

RR de morte por cesariana em relação ao parto vaginal = 30

Índice de cesariana: 27%

MORTALIDADE MATERNA - DEFINIÇÕES -

MM Obstétrica Direta

• Eclâmpsia

•Abortamento•Hemorragia puerperal

• Infecção puerperal

MM Obstétrica Indireta

• Estenose mitral• Pneumonia

•Tromboembolia venosa

MM não Obstétrica

• Câncer de mama

• Acidente de automóvel

• SIDA

Razão de Mortalidade Materna

Número de Mortes Maternas / 100.000

Nascidos Vivos

MORTE MATERNA: CAUSASMORTE MATERNA: CAUSAS

MORTALIDADE MATERNA 2000-04 MORTALIDADE MATERNA 2000-04 HOSPITAL CONCEIÇÃO - n 39HOSPITAL CONCEIÇÃO - n 39

Infecção puerperal 15, 4 %

Distúrbios hipertensivos 12, 8

%

Distúrbios hemorrágicos 12, 8 %

TEP 10,2 %SIDA 10,2 %

Cardiopatias 10,2 %

Infecções 10,2 %

Câncer 7,7% %

Outras 7,7 %

DTG 2,6%

Causas (39 casos)

Major Causes of Death per Million Major Causes of Death per Million Maternities U.KMaternities U.K..

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

V.T.E.CardiacSuicideSepsisEctopicHTHaemorrhageAFE

MORTALIDADE MATERNA - CAUSA OBSTÉTRICA RS / 1980-2003

0

20

40

60

80

100

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03

CAUSAS DIRETAS CAUSAS INDIRETAS

MORTALIDADE MATERNA – CAUSA OBSTÉTRICA - - PORTO ALEGRE 1996 - 2005PORTO ALEGRE 1996 - 2005

Indiretas

46% Diretas 54%

Causas de Mortalidade Materna Causas de Mortalidade Materna Porto Alegre - 1996-2005Porto Alegre - 1996-2005

14,29

11,43

14,2913,57

9,29

14,29

6,43

16,43

%

AIDSABORTOD. HIPERTENSIVAINFECÇÃO PUERPERALHEMORRAGIADCVoutras Doutras I

Mortalidade Materna Porto Alegre Mortalidade Materna Porto Alegre 1996-2005 1996-2005

Outras Causas Indiretas Outras Causas Indiretas

0

5

10

15

20

25

30

%

Edem a Agudo dePulm ãoD. Hem atológicas

D.Respiratória

D.Ap. Digestivo

Neoplasia

Indeterm inada

D. Endocrinológicas

D.Ap.Urinário

Mortalidade Materna Mortalidade Materna Porto Alegre 2005Porto Alegre 2005

Indiretas80%

Diretas 20%

Mortes Maternas Tardias Mortes Maternas Tardias Porto Alegre -2005Porto Alegre -2005

2 2

1 1

DCV Asma SIDA Melanoma Nº Casos

Mortes por Causas Externas Mortes por Causas Externas Porto Alegre -2005Porto Alegre -2005

1 Suicídio

2 Acidentes

de Trânsito

4 Homicídios

RMM POR IDADE 96-2005RMM POR IDADE 96-2005

37,1563,25

133,18

0,00

50,00

100,00

150,00

15 a 20 21 a 34 35 ou mais

RMM POR IDADE E CAUSA RMM POR IDADE E CAUSA 1996-20051996-2005

22,8

12,1

36,9

26,4

60,2

72,9

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

15 a 20 21 a 34 35 a 49

RMMDRMMI

CARACTERÍSTICAS TÍPICAS DA VÍTIMA DE MORTE MATERNA NO SUL DO BRASIL

• Idade : 20 - 29 anos.

• Escolaridade : < de 4 anos.

• Renda : < de 3 salários mínimos.

• Estado civil: solteira.

• Intervalo interpartal: < de 2 anos.

• No de gestações: > do que 4.

• Tipo de parto: cesariana.

Fonte: adaptado de CEMM do Paraná, Relatório Trienal, 1994 - 1996.

MORTALIDADE MATERNA

1. INCIATIVA PARA UMA MATERNIDADE SEGURA. ( 50% até 2000) Nairóbi, 1987;

2. PLANO REGIONAL PARA REDUÇÃO DA MORTALIDADE MATERNA NAS AMÉRICAS. ( 75% até 2015) 23a Conferência Sanitária Pan-Americana , 1990;

3. DECLARAÇÃO DA CÚPULA DAS NAÇÕES PARA O MILÊNIO. (Inadequação da ações propostas, 2000).

4. CONSENSO ESTRATÉGICO INTERAGENSIAL PARA AMÉRICA LATINA E CARIBE. Washington DC: PAHO, 2003.

5. DECLARAÇÃO DA GUATEMALA. FLASOG / OPAS, 2004.

COMITÊS DE MORTE MATERNACOMITÊS DE MORTE MATERNA

organismos de natureza interinstitucional, multiprofissional e confidencial

visam analisar todos os óbitos maternos e apontar medidas de intervenção para a sua redução

importante instrumento de acompanhamento e avaliação permanente das políticas de atenção integral à saúde da mulher.

COMITÊS DE MORTE MATERNACOMITÊS DE MORTE MATERNA

QUALQUER PROGRAMA DE COMBATE À MORTALIDADE MATERNA DEVE INCLUIR :

• Parto hospitalar com acesso a banco de sangue.

• Detecção e tratamento pré-natal das infecções genito-urinárias.

• Educação médica para combate ao uso abusivo da cesariana.

• Detecção pré-natal das desordens hipertensivas, com referência das pacientes aos hospitais de atenção terciária.

• Detecção precoce e tratamento do TP disfuncional com uso de partogramas.

• Planejamento familiar para prevenção da gestação indesejada.

Pasos para disminuir la mortalidad Pasos para disminuir la mortalidad maternamaterna

•Considerar el tema de mortalidad materna como un problema de derechos humanos y justicia social.•Promover la salud materna como una inversion economica y social vital.•Retrasar la Maternidad.•Prevenir el embarazo no deseado.•Prevenir el aborto no seguro.•Reconocer que todo embarazo tiene un riesgo.•Asegurar personal entrenado para atender el parto.•Facilitar el acceso a los servicios de salud materna.•Mejorar la calidad de los servicios de salud materna.•Supervisar y medir el progreso.

Plan de Accion Regional para la Plan de Accion Regional para la Reduccion de la Mortalidad Materna Reduccion de la Mortalidad Materna

en la Americas. 1990en la Americas. 1990 Garantizar el Acceso y Seguimientpo a la Garantizar el Acceso y Seguimientpo a la

Planificacion Familiar Planificacion Familiar Brindar Atencion para la Prevencion del Aborto y Brindar Atencion para la Prevencion del Aborto y

Garantizar la Asistencia para los casos de Aborto Garantizar la Asistencia para los casos de Aborto IncompletoIncompleto

Garantizar el Seguimiento del PuerperioGarantizar el Seguimiento del Puerperio Poner en Marcha y/o Reforzar Redes de Bancos Poner en Marcha y/o Reforzar Redes de Bancos

de Sangrede Sangre

Instaurar y Mantener Comites de Mort. Materna Instaurar y Mantener Comites de Mort. Materna a Nivel Nacional y locala Nivel Nacional y local

Estrategias de Intervencion

2

MORTALIDADE MATERNAMORTALIDADE MATERNA

A MM é um indicador da saúde da mulher e uma variável indicativa do dempenho dos sistemas de atenção à saúde

““Não só porque as mulheres se encontram nos melhores anos de suas vidas...

não só porque a morte pela gravidez ou parto é uma das piores formas de morrer...

mas, antes de tudo, porque quase todas as mortes maternas poderiam ter sido evitadas e não se deveria permitir que ocorressem”

Mahmoud Fathalla,

Antigo presidente da Federação Internacional de

Obstetrícia e Ginecologia

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