MONTAJE EN EL ARTICULADOR

1. OBTENCION DE LOS MODELOS SUPERIOR DE LOS MODELOS SUPERIOR E INFERIOR EN YESO EXTRADURO.

ETAPAS:

1. Selección de la cubeta2. Preparación del material de impresión.3. Carga de la cubeta.4. Introducción en boca. 5. Centrado en boca.6. Profundización en el maxilar.7. Mantención en boca.8. Retira del a impresión. 9. Critica de la impresión.10. Limpieza de la impresión.11. Confección del modelo en yeso.12. Confección del sócalo.13. Recorte del modelo.

El estudio de la oclusión dentaria en el paciente, puede ser abordada bajo dos aspectos:

a) El examen clínicob) El análisis de los modelos articulados (deben representar las estructuras dentarias

originales y el tejido blandos circundante).

Los modelos de yesos se obtienen a partir de una impresión en alginato con una cubeta stock, proceso por el cual se obtienen los modelos y corresponde a una acción clínica.

CONDUCTA CLINICA

Algunas variables a considerar para la elaboración de los modelos tenemos:

Áreas de trabajo: Según su nivel de contaminación microbiana se clasifican en área sucia (lugar para desechar basura que fueron usadas en la atención dental), limpia (lugar de trabajo con instrumental no estéril), desinfectada (lugar que permite colocar instrumental estéril) y estéril (espacio destinado para la colocación del instrumental a utilizar en las maniobras operatorias).

OBTENCIÓN DE MODELOS DE YESO

Para su obtención se requiere de una impresión preliminar, acción clínica que representa un proceso constituido por las siguientes etapas:

1. SELECCIÓN DE LA CUBETA: Lo ideal es que esta cubeta debe poseer un reborde metálico para que asegure el material impresión, cubetas perforadas pueden determinar error en el modelo final. Ya que las perforaciones no siempre impiden que el material se desplace y pueda recuperar su posición.

2. PREPARACION DEL MATERIAL DE IMPRESIÓN: El alginato es un hidrocoloide irreversible que debe ser preparado en una exacta proporción polvo–liquido, es de gran fidelidad en cuanto en la reproducción de detalles, si se confecciona el modelo en yeso no antes de 15 minutos y no después de 30 minutos de la toma de impresión estas recomendación es para permitir la recuperación elástica y que no se den deformaciones irreversibles. Se prepara en un tazón de goma con una espátula rígida y ancha en un minuto y medio con la espátula arrastrando el polvo y el líquido sobre las paredes del tazón de goma, se obtendrá la consistencia cremosa, y luego se transportara a la cubeta de impresión.

3. CARGA DE LA CUBETA CON MATERIAL DSE IMPRESIÓN: Se carga la cubeta con el material de impresión y llevamos al interior de la boca, procurar no incorporar burbujas o espacios vacíos, el material debe ser uniforma y liso.

4. INTRODUCCION DE LAS CUBETA EN LA BOCA: Lo recomendable es utilizar un espejo, ya que el dedo del operador es más grande que el mango del espejo, en casos en que la cubeta se apoye sobre tejidos sensibles y provoque dolor e incomodidad.

5. CENTRADO DE LA CUBETA: Una vez que la cubeta ingreso a la boca se debe centrar correctamente; centraremos las piezas dentarias en la cubeta y relacionaremos el apéndice nasal del paciente con el mango de la cubeta, de manera que coincida con las líneas medias.

6. PROFUNDAZACIÓN DE LA CUBETA: Se profundiza primero en la zona posterior y rotándola hacia la zona anterior, no se debe tocar las dientes en el metal de la cubeta, se efectúa una tracción de los labios y mejillas este permite impresionar los frenillos y eliminar las burbujas.

7. MANTENCIÓN EN BOCA O ESTABILIZACIÓN DE LA CUBETA: la cubeta debe mantenerse en posición para no provocar cambios posicionales durante el tiempo que requiere el material para gelificar. Los inconvenientes más comunes es la sensación de nauseas, para evitar esto, se debe tomar primero la impresión mandibular y luego la superior, otra

maniobra es pedirle al paciente una posición sentada erguida y recargue su cabeza hacia atrás sobre el pecho del operador, además el paciente debe respirar profundo por la nariz.

8. RETIRO DE LA IMPRESIÓN DE BOCA: La cubeta debe ser retirada, lo cual se facilita si se permite la entrada de aire entre los bordes de la impresión, para luego efectuar movimientos firmes pero limitados evitando que el material se desgarre.

9. CRITICA DE LA IMPRESIÓN: Analizamos la impresión obtenida, con la finalidad de que cumpla los objetivos requeridos, si existen excesos del material se recortan, la impresión debe reproducir estructura dentaria, frenillos y hacia atrás las papilas retromolares en la mandíbula y fositas palatinas en el maxilar, la impresión debe lucir suave, sin burbujas y nódulos.

10. CONFECCIÓN DEL MODELO DE YESO: Antes de efectuar el modelo en yeso, se limpia y se seca la impresión. La impresión se lava con agua y jabón lo cual permite retirar la mucina salival y restos de sangre. Para la confección se mezcla el yeso extraduro con agua y con la espátula mezclamos por un tiempo de un minuto y medio hasta lograr la mayor cantidad de núcleos de cristalización posible, luego colocamos una pequeña cantidad de yeso en un extremo de la impresión y vibrando se hace deslizar el yeso a lo largo de la impresión hasta que la zona de los dientes y encías quede completamente cubierta.

11. CONFECCIÓN DEL ZÓCALO: Luego se confecciona un zócalo con un yeso más seco. Este zócalo es una plataforma que da solides estructural y altura, debe tener una forma pentagonal con la punta hacia la zona incisiva.

12. RECORTE DEL MODELO: Se recorta con una máquina recortadora de yeso, una altura tal que al estar los modelos unidos por la oclusión midan 63mm desde la base del zócalo superior al inferior.EVALUACIÓN DEL MODELO:

Dureza al rayado de yeso Nitidez del detalle de las estructuras reproducidas Presencia de burbujas Presencia de nódulos Reproducción de las estructuras deseadas Presencia de zócalo o base poligonal

Recorte del zócalo que permita la correcta oclusión de las piezas dentarias

ANÁLISIS CRÍTICO DEL ARTICULADOR

El articulador es un instrumento que permite posicionar el modelo inferior con respecto al modelo superior. Simula los movimientos mandibulares del paciente, proporcionando relaciones maxilo-mandibulares estáticas y dinámicas, así como la morfología de las caras oclusales y los bordes incisales de las piezas dentarias.

Historia del Articulador

Desde 1860 se describe el uso de herramientas con la finalidad de reproducir los movimientos mandibulares.

A partir del año 1900 existen mecanismos que intentan describir los fenómenos involucrados en la reproducción de los movimientos mandibulares y al mismo tiempo idear instrumentos simples para hacer posible su utilización clínica. En éste mismo año se presentan dos escuelas:

1. Escuela condilar o teoría anatómica la misma que se caracterizó por presentar articuladores con guías condíleas ajustables.

2. Escuela geométrica o teoría no anatómica rechaza la existencia de ejes axiales y guías condilares, planteando que la articulación dentaria guía los movimientos mandibulares durante la masticación.

En 1907, Snow presenta el primer articulador con trayectorias condilares ajustables y además, introduce el arco facial para el montaje cráneo métrico del modelo superior.

En 1910 Alfred Gysi inventa otro articulador, ahora ajustable, añadiendo el vástago y guía incisal inclinada, así como el trazado del arco gótico.

En el año de 1915 Rupert E. Hall, presentó la teoría cónica de organización de la oclusión la misma describe que la mandíbula tenía la habilidad de moverse en cuatro direcciones: atrás, derecho e izquierdo y hacia adelante.

Heinrich Schweitzer en 1921 elaboró un articulador que representa un eje de rotación central en el foramen magnum. El diseño contempla un centro de rotación para el movimiento lateral de la mandíbula en el área del eje vertebral, para lo cual utilizó un arco facial.

En 1921, Rudolph Hanau introduce las leyes de la articulación balanceada, o plan Quint, por cuyo medio hallaba el plano oclusal del paciente mediante fórmulas matemáticas.

Bennett, profundizó sobre los desplazamientos laterales de la mandíbula y fijó su atención sobre la forma de calcular esos desplazamientos.

En 1928 George Hollebanck desarrolló un articulador que poseía un arco facial para transferir la ubicación del modelo superior desde el paciente al articulador, para lo cual consideró el eje de

rotación. Este articulador incluía un centro de rotación inferior para movimientos de apertura y cierre mandibular y movimientos de Bennett.

En 1944, Byron introduce en Suecia el articulador. Dentatus, como alternativa al articulador, Hanau que no estaba disponible en Europa debido a la segunda guerra mundial.

En 1987 Hobo presenta un pantógrafo electrónico que unido a una computadora alimentada con datos referentes al paciente.

La más reciente incorporación ha sido el Cyberhoby, creado por Sumiya Hobo: Y que se programa por pantografía electrónica. Está comercializado en EE.UU por la casa Morita.

CLASIFICACIÓN DE LOS ARTICULADORES

Existen cuatro clases de articuladores:

CLASE I: Son instrumentos simples, capaces de sostener los modelos superior e inferior pero; con un solo registro interoclusal estático que permiten realizar movimientos verticales, comúnmente se los conoce como oclusores, además son económicos y además se emplea poco tiempo clínico

CLASE II: Son instrumentos que permiten movimientos horizontales y verticales, se los conoce como oclusores con movimientos excursivos.

CLASE III: Simulan las trayectorias condileas, usando valores equivalentes a los del paciente en casi todos los movimientos mandibulares. Pueden ser de tipo Arcón (Articulación condilar, cavidad glenoidea en la rama superior y condilo en la rama inferior) y No Arcón (Articulación condilar, cavidad glenoidea en la rama inferior y condilo en la rama superior). Se los conoce como articuladores semiajustables.

CLASE IV: Son instrumentos que aceptan registros dinámicos tridimensionales, orientan los modelos en relación con las articulaciones temporomandibulares, son conocidos como articuladores ajustables.

INDICACIONES DEL USO DE ARTICULADORES: Los articuladores se usan básicamente para dos situaciones clínicas; como examenes complementarios en el estudio de la oclusión dentaria con fines de diagnóstico funcional y con finalidades terapéuticas.

PARTES DEL ARTICULADOR:

Una rama superior que permite la ubicación del modelo superior y reproduce la cavidad articular de la articulación temporo-mandibular o cavidad glenoidea.

Una rama inferior o mandibular que permite la ubicación del modelo inferior y que reproduce los cóndilos de ambas articulaciones temporo-mandibulares. Además posee en la zona anterior una mesa para graduar la guía incisal.

A. Rama superior del Articulador.- Comprende los siguientes elementos:

1. Cuerpo de la rama superior2. Dos cajas glenoideas3. Arandelas para la distancia intercondílea4. Púa incisal5. Platina de montaje y tornillo de fijación

1. Cuerpo de la rama superior.- Es una platina de aluminio que presenta en la zona anterior un orificio para instalar la púa incisal. En la zona posterior, se le unen por su cara inferior platinas de aluminio que permiten asegurar la posición de las cajas glenoideas.

2. Cajas glenoideas.- Estas constan de:

1. Pared interna de la caja glenoidea con el tornillo superior2. Pared superior de la caja glenoidea3. Pared posterior de la caja glenoidea4. Saliente metálica para el arco facial5. Vástago grueso

Pared interna permite reproducir el angulo de Bennet o guía condílea lateral (0 a 30).

Dentro de la pared superior permite reproducir el punto inicial y final de la trayectoria condílea sagital.

Pared posterior recibe el elemento condilar de la rama inferior, asegurando la relación céntrica en el articulador.

Saliente metálica es la que recibe al arco facial pero en su cara externa, presenta un vástago grueso en su cara interna.

3. Arandelas para la distancia intercondílea, la distancia intercondilea es uno de los determinantes de la anatomía oclusal, existen tres categorías.

Distancia intercondílea ancha de 112 mm: L (Large), con el uso de dos arandelas.

Distancia intercondílea mediana de 100 mm: M (Medium), con el uso de una arandela.

Distancia intercondílea angosta de 88 mm: S (Small), sin arandela.

4. Púa incisal, representada por un vástago en el sector anterior, el cuerpo de la rama superior, tiene un extremo plano que permite graduar la altura de las cúspides y la guía incisal, tiene otro extremo convexo para individualizar la guía anterior con acrílico

5. Platina de montaje y tornillo de fijación.- El articulador tiene unas platinas de montaje, que permiten fijar los modelos de yeso

B. Rama inferior del Articulador.

Se compone de dos sectores: Uno posterior vertical en el cual se fijan los elementos condilares de la ATM (A), que pueden atornillarse en posición de ancho, mediano o angosto. Además, tiene una porción horizontal, donde se fija mediante un tornillo de sujeción (C) la platina de montaje inferior (B) y en el sector anterior se pueden intercambiar las mesas incisales (D).

MATERIALES A UTILIZAR:

1. Articulador semiajustable2. Tazón de goma3. Calentador de agua4. Cubetas de stock5. Espátula6. Cera7. Alginato8. Yeso9. Agua10. Desprogramador de dientes anteriores

Estudio minucioso de materiales (Alginato, Yeso, Agua, Desprogramador de dientes anteriores)

Alginato.- Son hidrocoloides irreversibles, son elásticos que se obtienen de sales solubles (Sodio y Potasio) que provienen de las algas marinas, tiempo de preparación 45 a 60 segundos y tiempo que se mantiene en boca de 2 a 3 minutos.

Clasificación:

Alginatos convencionales.- Fueron los primeros que aparecieron

Alginatos con aditivos.- Para mejorar la superficie de los modelos Alginatos cromáticos.- Se les agregó indicadores de Ph con la finalidad de

avisar por cambios de coloración, cuando debe introducir la cubeta en la cavidad bucal, cuando la debe retirar, etc.

Alginatos libres de polvo. Alginatos con sustancias antisépticas.- Se les agregó sustancias como la

clorhexidina con la finalidad de evitar infecciones cruzadas. Alginatos con aceite de silicona.- Con la finalidad de mejorar la

reproducción.

Propiedades:

Cambios dimensionales, denominados Inhibición y Sinéresis. Inhibición es cuando el gel absorbe agua y aumenta sus dimensiones y Sinéresis es cuando el gel pierde agua y disminuye sus dimensiones.

Consistencias. Distorsión se puede dar por un retiro prematuro, movimientos lentos y

mal espatulado.

Ventajas:

Económicos Fáciles de manipular Buena vida útil

Desventajas:

No son tan precisos Poca fidelidad Toda impresión debe ser lavada

Yeso.- Los requisitos que deben cumplir los yesos son:

1. Fraguar rápidamente pero dando tiempo a su manipulación2. Reproducir exactamente los detalles de la impresión3. Tener la resistencia adecuada para los trabajos a los cuales están destinados

Tipos: Yeso para impresión (Tipo I).- Tiene compuestos para regular fraguado y

expansión, ya está en desuso.

Yeso para modelos (Tipo II).- Es el más utilizado en el laboratorio, pues es el que se utiliza para enfrascados, montados de modelos y zócalos (Blanca nieves)

Yeso piedra (Tipo III).- Tiene mayor resistencia y se utiliza para la construcción de modelos, en la fabricación de dentaduras totales que se adaptaran a tejidos blandos.

Diferencia:

Las diferencias principales entre los diversos tipos de yeso están en el tamaño, forma y porosidad de los cristales de sulfato de calcio semihidratado.

Agua.- Debe estar a 16ºC pero si está a otras temperaturas el tiempo tiene una pequeña variación.

Desprogramador de dientes anteriores.- A continuación los pasos para la confección del desprogramador para lograr una relación céntrica:

1. Preparación del acrílico de autopolimerización.2. En esta etapa plástica del acrílico se amasa una pequeña porción en forma

de pelota, que se aplica sobre los bordes incisales de las piezas anterosuperiores.

3. Con una espátula se aplana la región palatina del acrílico.4. Se solicita al paciente que cierre su boca con los cóndilos en su posición de

relación céntrica, por medio de la técnica de manipulación “chin point”, hasta dejar una huella de los bordes incisales inferiores sobre el acrílico plástico. Se debe controlar que no haya contactos a nivel de los molares.

5. Repetidas veces se retira y se coloca en posición el desprogramador de acrílico sobre los dientes anterosuperiores. Esto asegura que se modele

correctamente, que no transmitirá el calor de polimerización y que no se adhiera en forma permanente a los dientes.

6. Una vez que ha polimerizado sobre los dientes, se tallará de modo que sea cómodo y que no intewrfiera con los labios o la lengua.

7. Se afina siguiendo las marcas del papel de articular, se aseguran dos contactos mesioincisales de los incisivos centrales inferiores en relación céntrica fisiológica.

8. Se asegura una separación mínima al nivel de los molares, para conseguir un registro en cera de la relación céntrica de un espesor adecuado.

ARCO FACIAL Y MONTAJE DEL MODELO SUPERIOR

Arco facial anatómico: Es un instrumento que permite registrar varias de las referencias anatómicas del paciente, para luego trasladarlas al articulador semiajustable, tales como la distancia intercondilea, la relación del modelo superior con el plano horizontal de referencia, la relación del modelo superior con el plano axio-orbitarios y la inclinación del plano de oclusión.

PARTES QUE COMPONEN EL ARCO FACIAL DE MONTAJE RÁPIDO SON:

1. OLIVAS AURICULARES.- Sirven como primer y segundo punto anatómico de referencia, puesto que al introducirse en los meatos auditivos externos sirven para localizar el eje intercondíleo del paciente y así hacerlo coincidir con el eje del articulador, además fija la distancia entre ambos cóndilos mandibulares.

2. NASION.- Sirve para determinar el tercer punto anatómico que es el punto suborbitario, a nivel del nasion anatómico.

3. TENEDOR U HORQUILLA.- Tiene forma de U y asegura la posición e iinmovilidad del arco facial durante la toma de referencias anatómicas. Además de mantener la posición del modelo superior por medio de indentaciones que el paciente deja sobre la cera que se coloca sobre el tenedor.

4. BRAZOS.- El arco facial posee dos brazos que se conectan por medio de tres tornillos, dos posteriores, que unen los brazos a una barra transversal, que por su parte inferior asegura la posición del tenedor con nueces metálicas; y un tornillo anteriorque fija el grado de separación de la olivas. Este tornillo está en el interior de una ranura, en la que se señala si la distancia intercondílea registrada por medio de las olivas corresponden a las categorías de ancho, mediano o angosto.La característica principal de este diseño de arco facial, es que los brazos se abren o cierran en forma simétrica desde la línea media, y en todo momento sus componentes quedan centrados.La actividad principal del arco facial es que permite localizar la posición tridimensional del modelo superior en el espacio, con respecto a un plano llamado axio-orbitario, este plano está compuesto por dos puntos anatómicos, los cóndilos mandibulares que junto a su eje de bisagra posterior se registran arbitrariamente por las olivas. Se agrega el punto anatómico anterior, el punto suborbitario, el cual se ubica por medio del posicionador nasion.El eje de bisagra posterior es un eje transversal intercondileo, alrededor del cual los cóndilos de la mandíbula rotan durante el movimiento de apertura y cierre, a partir de su posición de relación céntrica fisiológica.

MONTAJE DEL MODELO SUPERIOR.- Antes de articular el modelo superior se debe preparar el articulador para el montaje de éste:

Se debe colocar la inclinación de la guía condílea sagital en 30º, esto facilita la ubicación de los componentes del articulador en la relación céntrica instrumental.

Para el montaje del modelo superior es necesario retirar la púa incisal. El ángulo de Bennett se deja en 0º La platina de montaje se coloca en la rama superior, asegurando su correcto

asentamiento.

REGISTRO CON ARCO FACIAL:

Limpieza de las olivas auriculares. Con un elástico se aseguran los brazos del arco facial. Se coloca el localizador nasion. Se suelta el tornillo anterior del arco y las nueces que aseguran el tenedor. Se cubre de cera el tenedor. Se templa con agua caliente. Se coloca en posición el tenedor en la boca del paciente indentado las piezas

superiores y asegurando que el vástago coincida con la línea media.

Con rollos de algodón o cera colocada entre las piezas dentarias inferiores y el tenedor se consigue que el paciente mantenga fija la posición del tenedor en boca.

Se coloca en posición el arco facial en la cara del paciente. Se introduce el vástago del tenedor que está en boca en las nueces que aseguran

el arco facial al tenedor. El paciente mantiene con sus manos la posición de las olivas en los conductos

auditivos externos, manteniendo una leve presión hacia adelante. Una vez que se fija en posición las olivas auriculares, se lee la distancia

intercondílea correspondiente al paciente en la zona anterosuperior del arco facial (L,M o S).

Se fijan los tornillos del arco facial. Se fijan las nueces del arco facial, asegurando con una mano la posición de la nuez,

al mismo tiempo que con la otra se aprieta el tornillo de la nuez. Se retira el arco facial de la cabeza del paciente, soltando previamente el tornillo

central que une los brazos del arco facial. Se fijan los cóndilos de la rama inferior en posiciones L, M o S. Al igual que en la rama inferior, se fija en la rama superior la distancia

intercondílea L,M, o S, la asegura por medio de una arandelas. Luego se monta el arco facial en la rama superior del articulador, retirando la púa

incisal y haciendo coincidir los orificios de las olivas auriculares con las salientes metálicas que reciben el arco facial.

La rama superior tiene la platina de montaje que recibe el yeso blanco nieve que fija el modelo superior a ella. En este proceso el operador debe asegurar que la rama superior del articulador esté constantemente en contacto con la barra transversal, que une los brazos del arco facial, puesto que este contacto se puede perder por la expansión del yeso al endurecer. Para evitar esto se debe hacer una fuerza contraria, que asegure la correcta posición del modelo.

Al retirar el arco facial tendremos el modelo en correcta posición, con el plano oclusal dirigido de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo

MONTAJE DEL MODELO INFERIOR.- Se realiza basado en los registros de la relación céntrica en cera, que ubica el modelo inferior en relación céntrica fisiológica.

PROCEDIMIENTO:

Enfrente los modelos superior e inferior en posición intercuspal y dibuje dos marcas con lápiz grafito en la porción más anterior de ambos zócalos de yeso. Realice una medición entre estas dos marcas.

Luego interponga la galleta de cera correspondiente al registro de relación céntrica mandibular y mida la distancia entre las dos marcas de lápiz grafito. La diferencia entre ambas medidas, permite reconocer el grosor de la cera de registro.

Compense el grosor de la cera de registro en la púa incisal del articulador, separando ambas ramas de acuerdo al grosor de registro en cera, una vez que ha fraguado el yeso de montaje, podamos colocar en contacto los modelos en oclusión dejando la púa en 0, y por lo tanto las ramas estarán paralelas. Errores en este procedimiento denotarán divergencia o convergencia de las ramas del articulador.

Se fijan los modelos superior e inferior mediante el registro en cera de la relación céntrica mandibular en una posición estable, para lo cual se recomienda derretir cera sobre las caras vestibulares dentarias de los modelos por medio de clips metálicos y cera pegajosa, para evitar que se altere la posición de registro.

Fijamos el modelo superior por medio de la platina de montaje en la rama superior del articulador. Luego depositamos el articulador sobre la mesa de trabajo en posición tal que asegure que la rama inferior con sus cóndilos mandibulares se peguen contra la pared posterior y superior de la caja articular. Las guías condíleas deben estar en la posición recomendada por el fabricante, es decir la guía condilea sagital en 30º y la guía condílea lateral en 0º.

Fijamos con yeso blanco nieve la posición del modelo inferior sobre la rama inferior. Fijarse bien en colocar un peso sobre la rama inferior, para compensar la expansión del yeso al fraguar. Es crítica la posición estable del modelo de yeso en el registro de cera. El modelo no debe tener nódulos de yeso que interfieran con el asentamiento entre el modelo de yeso y el registro de cera.El modelo de yeso debe tener una estabilidad tridimensional.