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RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN PEDIATRÍA

Lic. Inés Bertero

Servicio de Nutrición. Hospital de Niños de CórdobaInstructora docente.Cátedra de Clínica Pediátrica. UNC Julio 2004

ResumenSe ha definido como requerimientonutricional, a la cantidad mínima de unnutriente específico que un individuo necesitapara mantener un estado óptimo de salud,siendo capaz de prevenir la aparición demanifestaciones clínicas de desnutrición o decarencias especificas. En el niño losrequerimientos son determinados de acuerdoa la cantidad necesaria de cada nutrientepara mantener un satisfactorio crecimiento ydesarrollo. Los requerimientos pueden variarcuantitativamente de un individuo a otro,dependiendo de múltiples factores como suedad biológica, factores ambientales,características genéticas y neuroendocrinas.Estas circunstancias hacen imposibleestablecer cifras requeridas de nutrientes quepuedan ser aplicables a todas las personas deun mismo grupo etario.Teniendo en cuenta esta limitación es que seutilizan las Recomendaciones Nutricionales,las cuales sugieren las cantidades denutrientes que deben ser consumidas a fin deasegurar aportes suficientes para todos losintegrantes de un grupo de población. Lascifras recomendadas para algunos nutrientesexcede el requerimiento nutricionalindividual.

Palabras clave: recomendacionesnutricionales- nutrición-vitaminas

INDICE PagINTRODUCCIÓN 01CONTENIDOS 01- Recomendación calórica 01- Recomendación proteica 02- Recomendación de carbohidratos 03- Recomendación de lípidos 03- Recomendación hídrica 04- Recomendación nutricional de

vitaminas y minerales04

- Minerales críticos en la poblaciónArgentina

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CONCLUSIONES 05BIBLIOGRAFÍA 05

INTRODUCCIÓN

Se ha definido como requerimientonutricional, la cantidad mínima de unnutriente específico, que un individuonecesita para mantener un estado óptimo desalud y capaz de prevenir la aparición demanifestaciones clínicas de desnutrición ode carencias especificas. En el niño losrequerimientos son determinados deacuerdo a la cantidad necesaria de cadanutriente para mantener un satisfactoriocrecimiento y desarrollo.

Los requerimientos pueden variarcuantitativamente de un individuo a otro,dependiendo de múltiples factores como suedad biológica, factores ambientales,características genéticas y neuroendocrinas.Estas circunstancias hace imposibleestablecer cifras requeridas de nutrientesque puedan ser aplicables a todas laspersonas de un mismo grupo etario.

Teniendo en cuenta esta limitaciónes que se utilizan las RecomendacionesNutricionales, las cuales sugieren lascantidades de nutrientes que deben serconsumidas a fin de asegurar aportessuficientes para todos los integrantes de ungrupo de población. Las cifrasrecomendadas para algunos nutrientesexcede el requerimiento nutricionalindividual.

RECOMENDACIÓN CALÓRICA

Las necesidades energéticas en unindividuo normal equivalen a la cantidad deenergía alimentaria que compensa su gastoenergético total, según su tamaño,composición orgánica y grado de actividadfísica. En los niños estas necesidadesincluyen las asociadas con formación detejidos para el crecimiento. 1

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En los niños las necesidades energéticaspueden ser divididas en dos grandescategorías:a. Necesidades calóricas para el

crecimiento: el cual incluye lavelocidad de crecimiento, lacomposición de nuevos tejidos y laeficiencia energética de la síntesistisular. 2

El costo de energía para laformación de masa magra esconsiderablemente menor que el necesariopara formar tejido adiposo. De todasmaneras se acepta que el costo calórico porcada gramo de tejido formado es de 5 a 8calorías ingeridas. A mayor velocidad decrecimiento se genera una mayor necesidadcalórica; en forma somera se estima que almes de edad estas necesidades son de 20cal/kg/día y descienden a 8 cal/kg/día al añode edad. 1

b. Necesidades calóricas para el nocrecimiento: que esta determinadopor el gasto energético basal, latermogénesis alimentaria y laactividad física.2Las necesidades calóricas para el

metabolismo basal también llamado gastoenergético en reposo, corresponden almínimo de calorías que consumen elorganismo en estado de reposo, que lepermiten realizar funciones vitales einvoluntarias. Durante los primeros 18meses de vida se precisan alrededor de 55cal/kg/día, en la edad escolar se estiman 40-45 cal/kg/día y en la adolescencia en 30-40cal/kg/día. 1

Las necesidades calóricas poractividad varían de un individuo a otro eindividualmente día a día. Se ha establecidoque el lactante requiere aproximadamente20 cal/kg/día por actividad y a partir del añoaumenta, dependiendo de las característicaspsicomotoras de cada niño. 1

Las necesidades por efecto térmicode los alimentos incluyen las caloríasnecesarias para la digestión, absorción,transporte, almacenamiento y utilización delos nutrientes de los alimentos consumidos.Se considera que un niño al consumir unadieta normal requiere entre 4-7 cal/kg/díapor este concepto. Las necesidades porexcretas se han establecidos teniendo encuenta que no todos los alimentos ingeridosson aprovechados íntegramente, sino que

parte de ellos es excretados sin haberseutilizado. Se estima que en condicionesfisiológicas normales el 10% de las caloríasse eliminan en las heces; entre 8-10cal/kg/día luego de la pubertad se reduce a5 cal/kg/día.1 Tabla I.

Las necesidades nutricionales másimportantes en los segundos 6 meses devida son el suministro de energía y no el deproteínas3. Estudios realizados por laOMS/FAO4 han estimado que losrequerimientos energéticos calculados en1973 de los niños eran de 110 cal/kg/día alos 6 meses.3Las necesidades calóricas mas utilizadaspor Latinoamérica son las recomendadaspor la FAO/OMS, en el informe de 1985. 2Tabla II.

Estudios de Whitehead y cols5

revisando esta cuestión han demostrado queel ingreso energético de los niños debía seralrededor de un 15% más bajo que elrecomendado y establecía entonces cifrasde 87 cal/kg/día a los 6 meses, en vez delos 110 cal/kg/día recomendada por laFAO/OMS.6

Los requerimientos energéticos enel período de alimentación complementariaestimados a partir del gasto energético totaly de la energía necesaria para el costo delcrecimiento están citados en la tabla III. Deeste modo los requerimientos estimados sondel 9-39%7 menores de los acordados en lasrecomendaciones FAO/OMS/UNU en1985. 6

Es posible que los requerimientosenergéticos de lactantes en poblaciones deriesgo (infecciones frecuentes o condicionesambientales adversas) varíen en virtud delas situaciones de estrés que se produzcan. 3

RECOMENDACIÓN PROTEICA

El aporte de proteínas debe incluirlos requerimientos necesarios paramantenimiento y crecimiento. Elrequerimiento de proteínas durante losprimeros 6 meses de vida se han estimadousando el modelo del niño con lactanciaexclusiva. 3-8 Tabla IV. Las cantidadespropuestas por la FAO/OMS4 resultan másaltas que la estimación por algunos autores(Fomon)9 debido a que las primeras por unlado sobrestiman el contenido de proteínasde la leche humana ( 1,5 gs por %) y por

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otro asumen que todo el nitrógeno noproteico de la leche humana es usado parala síntesis proteica.8 La expresión de losrequerimientos de proteínas en gramos/ díaevita la subestimación en los niños de pesobajo para la edad. 8

Las estimaciones de las necesidadesde proteínas hechas por organismosinternacionales (FAO/OMS/UNU)10 se hanbasado en el consumo de proteínasaltamente digestibilidad y de muy buenacalidad, por lo tanto en países en vía dedesarrollo donde la calidad y digestibilidadde las proteínas consumidas es variable yprobablemente no la ideal es necesariohacer ajustes a estas recomendaciones.1

RECOMENDACIÓN DECARBOHIDRATOS

Los hidratos de carbono representanla principal fuente de energía disponible yde más fácil asimilación y son ahorradoresen el metabolismo de las proteínas y lasgrasas. Los principales carbohidratos de laalimentación son los monosacáridos,disacáridos y los polisacáridos ocarbohidratos complejos.1

No se han establecido cantidadesespecíficas de recomendaciones decarbohidratos, pero estos deben representardel 50 al 60% de las calorías totales de ladieta. 1

RECOMENDACIÓN DE LÍPIDOSEn los niños alimentados con

lactancia materna exclusiva el 40-60% dela energía proviene de las grasas. Esteporcentaje disminuye a 30-40% cuando seincorporar los semisólidos.8 Cuadro I.

La grasa de la dieta proporciona alniño ácidos grasos esenciales, energía y esel vehículo para las vitaminas liposolubles.Además permite aumentar la densidadcalórica sin aumentar la viscosidad. 8

Durante los 2 primeros años no sedebe limitar la cantidad o tipo de grasa dela dieta, ya que estas son esenciales en elcrecimiento y desarrollo cerebral y de laretina.8

Los ácidos grasos polinsaturados decadena larga omega 6 y omega 3 sonprecursores de prostaglandinas,tromboxanos y leucotrienos así como deotros mediadores cerebrales.8

La FAO/OMS11 recomienda queestos ácidos grasos deben constituir el 4-5% de la energía total, con un mínimo del3% como linoleico precursor de los omega6 y 0,5% como alfa-linolénico precursor delos omega 3. 8

RECOMENDACIÓN HÍDRICALas necesidades de agua están

calculadas para compensar las pérdidasinsensibles más las sensibles.1

La proporción de agua corporal delniños al nacer es de 78% y disminuye al60% al final del primer año de vida, estoexplica la disminución de su necesidad porkg de peso con la edad. 1

Asumiendo que no hayan pérdidasanormales le líquidos, el requerimientohídrico en niños y adolescentes puede seraproximadamente calculado de la siguienteforma. Cuadro II.

RECOMENDACIONESNUTRICIONALES DE VITAMINAS YMINERALES

Distintos organismosinternacionales son los encargados deformular y revisar periódicamente lascantidades recomendadas de ingesta denutrientes.2

En la actualidad se estatrabajando para actualizar lasrecomendaciones dadas en el año 1989.Hasta el momento se han modificado lasrecomendaciones de calcio, fósforo,magnesio, fluor, selenio, vitamina D,vitamina E, vitamina C, vitaminas delcomplejo B, colina, ácido pantoténico,biotina.2 Tabla V y VI.

MICRONUTRIENTES CRÍTICOS ENLA POBLACIÓN ARGENTINA

Vitamina AInterviene en los procesos de la

visión y en las funciones inmunes. Esesencial para el metabolismo, crecimiento,diferenciación y proliferación celular. Sudeficiencia puede producir cegueranocturna, xeroftalmia, hiperqueratosis yretardo del crecimiento.2 Deficienciassubclínicas se asocian con un mayor riesgode infecciones y el déficit crónico conmayores tasa de mortalidad infantil.8 Hay

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poca información en nuestro país sobre elestado nutricional de la vitamina A pero lascarencias son excepcionales en niñosamamantados. La concentración devitamina A en la leche materna depende dela ingesta y de las reservas maternas; porconsiguiente si la dieta materna es baja enesta es conveniente suplementar osupervisar la dieta de la madre.8Vitamina D

Participa en la osteogénesis normal,su déficit origina, en niños y jóvenes,raquitismo, y osteomalacia en los adultos.2

La concentración de vitamina D esbaja en la leche materna a pesar de lo cualel raquitismo es muy poco frecuente pordebajo de los seis meses en lactantesamamantados. La duración de la exposicióndirecta a la luz solar para mantenerconcentraciones séricas normales de 25-hidroxivitamina D en lactantes alimentadoscon lactancia materna exclusiva es de 30minutos por semana si está vestido sólo conpañal y de dos horas si está completamentevestido pero sin gorro.8

La suplementación está indicada enlos niños amantados que viven en zonas conbaja exposición solar o cuando los niñosestán muy cubiertos por razones climáticas.8

Vitamina CEs el principal agente antioxidante

y reductor.8 su déficit provoca el escorbuto,fragilidad de las paredes capilares,aflojamiento de los dientes, malacicatrización de las heridas, fracturándoselos huesos con facilidad.2

Los lactantes con lactancia maternaexclusiva no requieren suplementación.Después de los 6 meses pueden recibir larecomendación de la misma con la comida.Si la ingesta procede la de la fuente de Fefacilita la absorción de éste.8Hierro

La deficiencia de hierro constituyela carencia nutricional más frecuenteespecialmente en los países en desarrollo.La deficiencia es la principal causa deanemia nutricional. Otros efectos de lacarencia aún a nivel subclínico son elretraso en la maduración y desarrollo,apatía, alteraciones en el sistemainmunológico, menor rendimiento escolar ydesarrollo cognitivo y reducción en lacapacidad de trabajo en el adulto.8

La concentración de Fe de la lechehumana es relativamente baja, a pesar de suelevada biodisponibilidad, por lo que ellactante utiliza sus reservas hepáticasdurante los primeros 6 meses para suplir lasnecesidades de Fe. 8 en los lactantes sanos,nacidos a término con lactancia exclusiva,la anemia severa no es frecuente. En losnacidos de bajo peso el riesgo de anemia esmucho más alto debido a las menoresreservas de Fe presentes en el momento delnacimiento. En los países en desarrollo enlos que la tasa de RN de bajo peso eselevada, puede ser este un factorcontribuyente a los mayores índices deanemia. 8

La suplementación con Fe para losniños con lactancia materna exclusiva estárecomendada a partir de los 6 meses sinohay situaciones clínicas que marquen otraindicación médica, y en los RN de bajopeso a partir de los 2 meses de edad. 8

ZincCumple una función clave en el

crecimiento celular y en la función inmune.La deficiencia de Zn es muy frecuente enniños de países en desarrollo,manifestándose en retraso de crecimientofísico y motor y por aumento en el riesgo deinfecciones. 8

En niños que reciben lactanciamaterna exclusiva no muestran carenciasnutricionales. En los niños amamantados ycon alimentación complementaria, si apartir de los 6 meses no tienen fuenteextras, se ha observado disminución del Znplasmático y en la metalotioneinaeritrocitaria y una asociación entre el nivelde Zn sérico y la velocidad de crecimientoentre los 6-9 meses. 8

Sin embargo, la informacióndisponible hasta la actualidad esinsuficiente para asumir carencias clínicasen niños sanos y definir políticas desuplementación. Algunos estudios sugierenque se beneficiarían con suplementación deZn niños en recuperación de desnutrición ocon compromiso de la talla para la edad oen situaciones clínicas de aumento depérdidas. 8

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CONCLUSIONES

Es posible prevenir las deficienciasnutricionales y sus consecuencias negativasa largo plazo. La implementación deestrategias preventivas debe ser incorporadadesde el inicio del ciclo vital. Se deberáoptimizar una nutrición temprana, no solopara erradicar las carencias nutricionales,sino también para reducir los efectosadversos manifestados en la edad adulta.

A través de estudios experimentalesse ha demostrados que la suplementaciónalimentaria, tanto energética como proteica,en poblaciones de infantes y niñospreescolares con altas tasas de desnutrición,mejora su desarrollo motor y mental.

BIBLIOGRAFÍA

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Tabla I. Necesidades calóricas a diferentes edades según factores determinantes1

Edad 2 meses 8 meses 4 años Adulto

Metabolismo basal (cal/kg/d) 55 55 40 25ADEA(cal/kg/d) 7 7 6 6Excretas(cal/kg/d) 11 10 8 6Actividad (cal/kg/d) 17 20 ±25 ±10Crecimiento (cal/kg/d) 20 12 8-10 0Total (cal/kg/d) 110 104 ±87-89 ±47Fuente: Nutrición Clínica y Gastroenterología Pediátrica- Rojas Montenegro y GuerreroLozano. Editorial Panamericana: 2001.

Tabla II. Necesidades medias diarias de energía según FAO/OMS2

EDAD NIÑOS (cal/kg/día) NIÑAS (cal/kg/día)0 a 3 meses 108 1083 a 6 meses 100 1006 a 9 meses 95 95

9 a 12 meses 100 1001 a 2 años 105 1052 a 3 años 100 1003 a 5 años 95 955 a 7 años 90 85

7 a 10 años 78 67Fuente: Informe reunión consultiva conjunta de expertos. FAO/OMS/UNU 1985.10

Tabla III.Requerimiento energético en lactantes al inicio de la alimentacióncomplementaria. 6-7

EDAD NIÑOS (cal/kg/día) NIÑAS (cal/kg/día)4 a 5 meses 90 905 a 6 meses 87 876 a 9 meses 85 85

9 a 12 meses 93 93Fuente: Butte NF. Eur J Clin Nutr 1996.6-7

Cuadro I. Recomendación de lípidos según la edad.2

Edad % lípidos del VCT50 a 55% ( con lactancia materna) Hasta los 6

meses 40 a 45 % ( con fórmula infantil)Hasta los 2 años 30 a 40 %Después de los 2

años30%

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Cuadro II. Recomendación Hídrica. 1

Peso Requerimiento de líquidos< 10 kg 100 ml/ kg10-20 kg 1000 ml + 50 ml por cada kg por encima de 10 kg> 20 kg 1500 ml + 20 ml por cada kg por encima de 20 kg

Tabla IV. Recomendaciones diarias de proteínas para niños de 0-18años. 1

EDAD NIÑOS (gs/kg/día) NIÑAS (gs/kg/día)0 a 4 meses 2,25 2,254 a 6 meses 1,8 1,8

6 a 12 meses 1,6 1,61 a 5 años 1,2-1,1 1,2-1,1

5 a 14 años 1,0 1,014 a 18 años 0,9 0,8

Fuente: Informe reunión consultiva conjunta de expertos. FAO/OMS/UNU 1985.10

Tabla V. Niveles recomendados de nutrientes para la ingesta a nivel individual.2

Nutriente 0-5 meses 5-12meses

1-3 años 4-6 años 7-10 años 11-14años

15-18años

Fe (mg) 6 10 10 10 10 12/15 12/15Zn (mg) 5 5 10 10 10 15/12 15/12I (mrg) 40 50 70 90 120 150 150VitA(mgrRE)

375 375 400 500 700 1000/800 1000/800

Vit K(mgr) 5 10 15 20 30 45 65/55Fuente: RDA/NRC, 1989.12

Tabla VI. Niveles recomendados de nutrientes para la ingesta a nivel individual.2

Nutriente 0-6 meses 7-12 meses 1-3 años 4-8 años 9-13 años 14-18 añosCa (mg) 210 270 500 800 1300 1300P (mg) 100 275 460 500 1250 1250Mg (mg) 30 75 80 130 240 410/360Fl (mg) 0.01 0.5 0.7 1 2 3Se (mgr) 15 20 20 30 40 55Vit D (mgr) 5 5 5 5 5 5Vit E (TE) 4 6 6 7 11 15Vit C (mg) 40 50 15 25 45 65Tiam. (mg) 0.2 0.3 0.5 0.6 0.9 1.2/1.0Rivofl. (mg) 0.3 0.4 0.5 0.6 0.9 1.3/1.0Niacina(mg) 2 4 6 8 12 16/14Vit.B6 (mg) 0.1 0.3 0.5 0.6 1.0 1.3/1.2Fol. (mgr) 65 80 150 200 300 400Vit.B12(mgr) 0.4 0.5 0.9 1.2 1.8 2.4A.pant. (mg) 1.7 1.8 2 3 4 5Biotina (mgr) 5 6 8 12 20 25Colina (mg) 125 150 200 250 375 550/400Fuente: RDA/NRC, 1998. 13