UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR Facultad de Ciencias Mdicas HGOIA Ctedra de Gineco-obstetricia

trastornos hipertensivos en el embarazo preeclampsia-ECLAMPSIA

1.- JUTIFICACIN

Los trastornos hipertensivos del embarazo determinan una complicacin obsttrica frecuente y de notable morbimortalidad materna y perinatal. Conocemos que cada 3 minutos muere una mujer en el mundo debido a complicaciones de la Preeclampsia-Eclampsia.

Estos trastornos complican alrededor del 10% de los embarazos de los cuales las formas severas, constituyen el 4.4% de todos los nacimientos. Se sabe que para algunos pases en vas de desarrollo puede alcanzar una incidencia cercana al 18%. La OMS registro ms de 166mil muerte por preeclampsia al ao, en Latinoamerica la morbilidad perinatal es de 8 al 45% y la mortalidad del 1 al 33% por lo que es motivo de inters conocer bien el tema y as tener una idea clara y concisa del cmo actuar frente a este tipo de trastornos

2.- OBJETIVO GENERALConocer mediante esta revisin todo lo que respecta en al diagnstico y correcto tratamiento de la Preeclampsia eclampsia para asi evitar en la mayora de casos la morbimortalidad materna y perinatal de estas patologas.

3.- OBJETIVO ESPECFICOS Identificar los signos y sntomas de la preeclampsia y eclampsia Aprender las dosis exactas para el tratamiento de estas patologas

4.- INTRODUCCINLa hipertensin arterial es una de las complicaciones ms frecuentes del embarazo. Los trastornos hipertensivos gestacionales son multisistmicos y de causa desconocida, la preeclampsia-eclampsia son las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal mundial.Estas patologas puede manifestarse como un sndrome materno (hipertensin y evidencia clnica de dao de rgano blanco por lesin endotelial sistmica) y/o un sndrome fetal (restriccin del crecimiento intrauterino, reduccin del lquido amnitico e hipoxia fetal).En el ao 2011 en nuestro pas fue la tercera causa de muerte materna, con el 12,86% de todas las muertes y la razn de muerte materna (RMM) fue del 9.06, esto para la eclampsia. Las mujeres gestantes con hipertensin asociada al embarazo tienen mayor riesgo para desarrollar complicaciones potencialmente letales, tales como desprendimiento de placenta normoinserta, coagulacin intravascular diseminada, hemorragia cerebral, falla heptica e insuficiencia renal aguda. Es mucho ms frecuente este tipo de complicaciones en la preeclampsiaeclampsia, aunque dos tercios de casos ocurren en embarazadas nulparas sin otras complicaciones o factores de riesgo aparentes.

4.- MARCO TEORICO Se define como hipertensin (HTA) a la tensin arterial (TA) igual o mayor a 140 mm Hg de sistlica y/o 90 mm Hg de diastlica. En dos tomas separadas por lo menos por 6 horas en el transcurso de una semana.

Un incremento de 30 mm Hg de la tensin arterial sistlica y/o 15 mm Hg de la diastlica obliga a una vigilancia ms estricta durante el control prenatal, aunque NO hace diagnstico de HTA. La media de tensin arterial normal durante el embarazo es de 116 +/- 12 mm Hg (sistlica) y 70 +/-7 mm Hg. (diastlica) 4.1. CLASIFICACION Al clasificar la hipertensin en el embarazo, es importante diferenciar los desrdenes hipertensivos previos al embarazo, de aqullos propios del embarazo, particularmente la preeclampsia.Hipertensin Gestacional (HG): tensin arterial igual o mayor a 140/90 mmHg en 2 tomas separadas por 6 hs, despus de las 20 semanas de gestacin. El diagnstico de Hipertensin Gestacional inducida por el embarazo (HIE) es confirmado si la TA ha retornado a valores normales dentro de las 12 semanas del postparto.Preeclampsia : Desorden multisistmico que se manifiesta, en general, a partir de las 20 semanas de gestacin, con TA > 140/90 mm Hg asociado a dao de otro rgano blanco (hgado, rin, SNC, placenta, sistema de la coagulacin y cardiopulmonar). Excepcionalmente podr manifestarse antes de las 20 semanas en la Enfermedad Trofoblstica Gestacional o Sndrome Antifosfolipdico severo.Podr subclasificarse en:Preeclampsia Leve: TA > 140/90 mmHg, en dos ocasiones separadas por al menos cuatro horas, con proteinuria igual o superior a 300 mg/ 24 hs y menor a 5 g /24 hs.Preeclampsia Grave: TA > 160/110 mmHg o an con valores tensionales menores, pero asociadas a uno o ms de los siguientes eventos clnicos o de laboratorio (Indicativos de dao endotelial en rgano blanco) :

Proteinuria: 5g/24 hs. Alteraciones hepticas: Aumento de transaminasas. Epigastralgia persistente, nuseas/vmitos Dolor en cuadrante superior del abdomen Alteraciones hematolgicas: Trombocitopenia (Rto Plaquetas 0.9 mg/dl Oliguria (menos de 50 ml/hora) Alteraciones neurolgicas. Hiperreflexia tendinosa Cefalea persistente Hiperexcitabilidad psicomotriz Depresin del sensorio Alteraciones visuales : Visin borrosa Escotomas centellantes Fotofobia Diplopia Amaurosis fugaz o permanente Restriccin del Crecimiento Intrauterino./Oligoamnios. Desprendimiento de placenta. Cianosis- Edema Agudo de Pulmn (sin cardiopata preexistente)Hipertensin Crnica: Hipertensin diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas de gestacin, o hipertensin que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y no se resuelve a las 12 semanas postparto. Puede ser primaria o esencial, o secundaria a patologa renal, renovascular, endocrina (tiroidea, suprarrenal) y coartacin de aortaPreeclampsia sobreimpuesta a la hipertensin crnica: Es la aparicin de evidencia de dao endotelial tal como : proteinuria luego de las 20 semanas, brusco aumento de valores basales conocidos de proteinuria previos, agravamiento de cifras de TA ,aparicin de sndrome Hellp, sntomas neurosensoriales y/o compromiso fetal en una mujer conocida como hipertensa.La preeclampsia sobreimpuesta empeora significativamente el pronstico materno fetal en mujeres con hipertensin crnica.Eclampsia: Desarrollo de convulsiones tnico- clnicas y/o de coma inexplicado durante el embarazo o el postparto, en pacientes con signos o sntomas de preeclampsia.Sndrome Hellp: Grave complicacin caracterizada por la presencia de hemlisis, disfuncin heptica y trombocitopenia, representando el mayor grado de dao orgnico de la hipertensin en el embarazo.4.2. FACTORES DE RIESGO Entre los principales factores de riesgo asociados a la preeclampsia-eclampsia tenemos a la edad materna, sobre todo cuando sta es menor de 18 o mayor de 35 aos, primigravidas, la desnutricin y la pobreza, el bajo nivel de instruccin, las gestaciones mltiples, el embarazo molar, las mujeres diabticas o con lupus eritematoso.Otros factores asociados a un riesgo elevado son: deficiencia de protena S, presencia de anticuerpos anticardiolipina, factores genticos como historia familiar donde se evidencia que las madres, hermanas e hijas de pacientes que han presentado preeclampsia tienen una incidencia mayor de la enfermedad y la obesidad previa al embarazo. 4.3. FISIOPATOLOGA Existen varias teoras que tratan de explicar el origen de los sndromes hipertensivos del embarazo y se acepta hoy en da que sea multifactorial, donde factores vasoactivos celulares y sricos desempean un papel muy importante. En la preeclampsia, por factores genticos y/o inmunolgicos, existe falla de la invasin trofoblstica a las paredes de arterias espirales durante la placentacin. Se modifica la musculatura arterial a material fibrinoide, la luz arterial est disminuida; hay aterosclerosis aguda, con agregacin de fibrina, plaquetas y macrfagos cargados de lpidos, trombosis e infartos, lo cual puede bloquear las arterias. Por lo tanto, la perfusin placentaria disminuye hasta 50%, con menor flujo al feto, desnutricin crnica y RCIU (retardo de crecimiento intrauterino). La fisiologa del endotelio se altera, con disminucin de sus sustancias relajantes (prostaciclina (PGI2), xido ntrico), aumento de las sustancias contractivas (aniones superxidos, perxidos lipdicos, tromboxano A2 (TxA2) y endotelina 1) y modificaciones de las prostaglandinas vasodilatadoras (PgI 2, PgE 2) y vasoconstrictoras (PgF2a, tromboxano A2). La PgI2 es un mediador relevante del flujo sanguneo feto placentario, teniendo su deficiencia un rol importante en la preeclampsia.Por lo tanto, la preeclampsia podra tener etiologas heterogneas, que convergern en la hipoperfusion placentaria y el dao endotelial materno

4.4 CUADRO CLNICO

Preeclampsia: en la mayora de veces la primera manifestacin de la enfermedad es la elevacin de las cifras tensinales que generalmente es asintmatica y es notada en el control prenatal. En la preeclampsia la hipertensin es generalmente leve o moderada, en la mayora de los casos no excede valores de 160/110 mmHg. La proteinuria es considerada patolgica cuando la concentracin de protenas es mayor a 300 mg en orinas de 24 Hs. El valor cuantitativo de proteinuria tiene importancia para evaluar severidad y progresin de la preeclampsia. El edema puede expresarse en forma precoz, por un aumento de peso exagerado. La retencin hidrosalina en cara, manos y regin lumbosacra se instala tardamente. Se aprecian clnicamente por la depresin que deja la presin del dedo sobre la cara interna de la tibia o el tobillo. El edema es la expresin del encharcamiento del espacio intersticial: consecutivamente aparece oliguria mantenida. Cuando se presente elevacin tensional durante el embarazo, aun cuando no se documente la presencia de proteinuria, si se acompaa de cefaleas, visin borrosa, dolor abdominal o alteraciones en las pruebas de laboratorio se debe considerar como muy probable la preeclampsia. La alteracin heptica usualmente es subclnica aunque puede manifestarse con nuseas, vmitos y dolor epigstrico o en hipocondrio derecho y con menos frecuencia ictericia, esto, secundario a la distensin de la cpsula de Glisson. Estos sntomas son frecuentes en la preeclampsia grave y ms an cuando sta se complica con el sndrome de Hellp. El sndrome Hellp es una enfermedad multisistmica que acompaa a los cuadros graves de preeclampsia. Es un elemento de pronstico desfavorable en las pacientes afectadas por una hipertensin durante el embarazo. Se caracteriza por la presencia de anemia hemoltica microangiohepatica, disfuncin heptica con elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia.

Eclampsia: en ausencia de otros factores etiolgicos, la presencia de convulsiones tnico clnicas focales o generalizadas define la existencia de eclampsia en pacientes que cursan con HTA inducida por el embarazo. La mayor parte de las mismas ocurren durante el trabajo de parto o el puerperio inmediato. La gravedad no resulta de la extensin y topografa de las lesiones cerebrales, sino de la persistencia de las convulsiones, del compromiso multiorgnico y de la activacin de la coagulacin, las complicaciones intracraneales ms temidas son los hematomas y el edema cerebral difuso con hipertensin endocraneana.Cuando esta por desencadenarse el ataque convulsivo, hay un corto periodo prodrmico denominado eclampsismo que presenta las siguientes manifestaciones: trastornos nerviosos; como excitabilidad acentuada y cefalea frontooccipital, elevacin aguda de la presin arterial, diplopa, escotomas, amaurosis, vrtigos, zumbidos, hormigueo en la cara y las manos, epigastralgia y sequedad de boca.

Coma eclmptico: las convulsiones que caracterizan a la eclampsia no son, sin embargo un prerrequisito para rotularla como tal. La paciente preeclamptica grave que experimenta un eclampsisismo ms o menos evidente, puede caer en sopor e insensiblemente en coma. Estos casos son habitualmente ms graves que aquellos en los que se presenta un coma a continuacin de la convulsin. El coma puede ser de pocas horas o llegar a las 12 o 24, cuando se prolonga ms seguramente la paciente morir.