monografía diabetes mellitus

“UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTUNES DE MAYOLO”

INTRODUCCION

La diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfermedades caracterizadas por hiperglucemia como consecuencia de defectos en la secreción y/o acción de la insulina. La hiperglucemia crónica se asocia con lesiones a largo plazo en diversos órganos, particularmente ojos, riñón, nervios, vasos sanguíneos y corazón. Diversos procesos patogénicos están involucrados en el desarrollo de DM aunque la gran mayoría de los casos pueden incluirse en dos categorías. En la primera de ellas, diabetes mellitus de tipo 1 (DM1), la causa es una deficiencia absoluta en la secreción de insulina, a menudo con evidencia de destrucción autoinmune de las células β pancreáticas. En la segunda categoría, mucho más prevalente, diabetes mellitus de tipo 2 (DM2), la causa es una combinación de resistencia a la acción de la insulina (generalmente asociada a obesidad) y una inadecuada respuesta secretora compensatoria. Recientemente, el Comité de Expertos para el diagnóstico y clasificación de la DM ha establecido una exhaustiva clasificación etiológica de la DM(1).

Es una de las patologías que genera mayor discapacidad, especialmente en los adultos y adultos mayores, ocupando gran parte de los recursos sanitarios de todos los países. Sus complicaciones crónicas, particularmente las cardiovasculares representan la mayor causa de mortalidad en estos pacientes. Se trata de una entidad nosológica que ha sufrido constantes cambios en lo que refiere a su diagnóstico, clasificación, objetivos terapéuticos y tratamiento. Asimismo la evidencia científica de las últimas décadas, ha contribuido a su prevención primaria y secundaria

Facultad de ciencias medicas – escuela profesional de enfermeria diabetes mellitus 1


MARCO TEORICO

La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica producida por una alteración del Metabolismo de los carbohidratos (tabla 1), aumentando la cantidad excesiva de glucosa en la sangre y a veces en la orina, llevando a aparecer complicaciones micro y macrovasculares que incrementan sustancialmente los daños en otros órganos y la mortalidad asociada con la enfermedad, reduciendo la cantidad de vida de las personas afectadas.

La Diabetes Mellitus es una enfermedad multiorgánica, pues al no ser tratada, puede lesionar casi todos los órganos y en especial los ojos, los riñones, el corazón y las extremidades.

También puede producir alteraciones en el embarazo, que se presentan en el peso del neonato (generalmente el hijo de madre diabética nace con exceso de peso que un recién nacido normal).

Características: Las principales características de la Diabetes Mellitus son:

1. Pérdida de la facultad natural del organismo para almacenar la cantidad necesaria de azúcares.

2. Eliminación por la orina de una parte del azúcar que el organismo, en condiciones normales, debería utilizar para la producción de energía.

3. Alteración de la capacidad de aprovechamiento de las albúminas y grasas. Como resultado de todos estos trastornos, la aparición de una serie de sustancias nocivas que afectan al organismo.

¿Cuáles son las cifras de glucosa en sangre normales y a partir de cuándo hablamos de Diabetes?

Valores normales de la glucosa:

70-110 mg/dl en ayunas.

Hasta 160 mg/dl post-prandial


TABLA N°1


ABORDAJE SEMIOLÓGICO.

INTERROGATORIO

Motivo de consulta: Podrá tratarse de síntomas vinculados a enfermedad conocida previamente o al debut de la misma:• Descontrol o descompensación metabólica. En caso de tratarse del debut corresponde a síndrome diabético precoz.• Infecciones• Elementos de macroangiopatía• Elementos de microangiopatíaEnfermedad actual: Como siempre el hilo conductor es el motivo de consulta, y será fundamental agotarlo, junto con el resto de la semiología para obtener el diagnostico clínico. Antecedentes de Enfermedad Actual: En este ítem se investiga la historia de diabetes del paciente analizado.Es útil mantener un interrogatorio ordenado para no olvidar elementos importantes.1. Cuanto tiempo de evolución tiene de diabetes.2. En qué circunstancias se realizó el diagnóstico. Por cuadro sintomático o hallazgo en examen de rutina.3. Valoración de episodios de Cetoacidosis diabética o hipoglucemia. Internaciones y causas de las mismas.4. Establecer el control metabólico:

• Cifras máximas y habituales• Valores de Hb glicosilada• Autocontrol con glicemia capilar• Control médico cada cuanto y su cumplimiento

5. Tratamiento instituido y su cumplimiento:• Higiénico-dietético:• Dieta• Ejercicio• Cambios en el peso• Tratamiento farmacológico:• En caso de DM 1: insulina, tipo, dosificación, sitio de punción, modificaciones en la dosificación, circunstancias de cambio, cumplimiento. Dosis adicionales en base a control glicémico.• En caso de DM 2 : Que fármaco y su dosificación, modificaciones en el tratamiento, circunstancias del cambio, cumplimiento. Requerimiento de insulina en alguna oportunidad, o tratamiento definitivo con la misma.• Fármacos que generen hiperglicemia como los corticoides y las tiazidas.



6. En caso de no ser el motivo de consulta por elementos metabólicos, interesa saber si existen elementos de sindrome diabético precoz: poliuria, polidipsia, polifagia , adelgazamiento.7. Repercusiones de la diabetes: Se interrogan aquí las repercusiones que pueden ser macroangiopáticas, microangiopáticas, neuropáticas.

A) Repercusiones macroangiopáticasRecordar que “la DM es una enfermedad vascular”, la arteriosclerosis es la base patogénica de esta manifestación, en la que inciden los otros factores de riesgo vascular que se asocian.La arteriosclerosis en los diabéticos es más severa, precoz, difusa y distal.

• Encefálicas: Stroke, AIT, soplos en el cuello, cirugía de carótida• CV: historia de cardiopatía isquémica incluye: angor, infarto, muerte súbita, insuficiencia cardiaca,procedimientos de revascularización (angioplastia o cirugía de revascularización miocárdica), estudios de isquemia, medicación que recibe. Síntomas actuales y clase funcional.• Arteriopatía obstructiva de MMII: perímetro de marcha, procedimientos de revascularización, estudios realizados.• Renal: se interroga con la microangiopatía

B) Repercusiones microangiopáticas:• Oftalmopatía: disminución de la agudeza visual (ambliopía), visión borrosa intermitente (lo que podría estar relacionado con el control metabólico), perdida brusca de la visión, cataratas, ojo rojo doloroso, glaucoma, tratamiento con láser (retinopatía diabética).• Renales: Características de la orina, síndrome urinario bajo, hematuria, orinas espumosas , otros elementos de síndrome nefrótico, síndrome urémico, hemodiálisis, fístula arterio-venosa.

C) Neuropatía:

a) Somática:• Disminución de fuerzas en la cintura escapular y pelviana• Disminución de las masas musculares a dicho nivel• Elementos sugestivos de PNP: interrogar compromiso motor, sensitivo• Dolor de trayecto radicular• Compromiso de PC: sobretodo III VI, VII

b) Autonómica• CV: taquicardia de reposo; hipotensión ortostática; IAM sin dolor• Digestiva:• disfagia (por esófago)• vómitos tardíos y abundantes (gastroectasia-gastroparesia)• diarreas sin dolor autolimitadas a predominio nocturno (enteropatía diabética)• constipación (colon).



• Genitourinario: vejiga neurógena disminución del número de micciones, en la mañana grandes volúmenes, urgencia miccional, debilidad del chorro, retención de orina, SV, en hombres recordar la patología prostática y la disfunción eréctil.

D) Pié diabéticoAquí inciden cuatro factores: Arteriopatía obstructiva, neuropatía somática, control metabólico e infección.

• Tratamiento con podólogo• Ulceras plantares• Micosis• Lesiones infectadas• Amputaciones

E) Infecciones Más frecuentes y más severas• IU a repetición• Neumonias• Piel• BK• Hongos genitales en mujer

F) Nutrición y repercusión social

ANTECEDENTES PERSONALES: fundamentalmente los factores de riesgo vascular como hipertensión arterial, tabaquismo, dislipemia, obesidad, sedentarismo, hiperuricemia así como el tratamiento higiénico-dietético y farmacológico, y su cumplimiento.Es importante reafirmar el concepto de la diabetes como enfermedad vascular.

En la diabetes mellitus tipo 1 despistar la presencia de otras enfermedades autoinmunes asociadas: enfermedad celíaca, anemia megaloblástica, vitíligo, patología de tiroides. Tratamientos de las mismas y su cumplimiento.AGO: embarazos, diabetes gestacional, abortos, fetos macrosómicos (mayor 4 Kg.), polihidramnios.AF: diabetes sobretodo tipo 2, otros factores de riesgo.

EXAMEN FISICO:Debe ser completo ordenado y minucioso. Siempre orientado al cuadro que motiva la consulta.Se destacan los elementos más relevantes.GENERAL:Estado nutricional: obesidad, obesidad centro-abdominal, y perímetro abdominal que es un índice de exceso de grasa abdominal que se correlaciona con un aumento de la incidencia de las complicaciones vasculares.



Fascies: Xantomas y/o Xantelasmas, halo senil (de valor menores de 40 años), tofosPiel y mucosas: tofos, anemia, impronta tabáquica. Elementos de síndrome urémico.No olvidar en el diabético tipo 1 de los sitios de punción de la insulina buscando complicaciones o lipodistrofia.Controles vitales. FIEBRE, PA, FC, FR, Diuresis.Bucofaringe: focos sépticos.Cuello: inspección y palpación de tiroides, bocio.CARDIOVASCULAR

• Central: inspección, palpación y auscultación. Destacar topografía de punta cardiaca, frecuencia, ritmo, ruidos, soplos, roce.• Periférico: palpación y auscultación de hueco supraesternal, vasos de cuello, MMSS, aorta abdominal, auscultación de flancos y fosas lumbares, MMII. Valorar en MMII los trastornos tróficos por AOC de MMII. Recordar inspeccion de los pies.• Venoso: Homans, empastamiento y edemas. Valoramos el capital venoso de pie. IY, RHY y hepatalgia.

PLEUROPULMONAR• Inspeccion, palpacion, auscultación. Buscando elementos que orienten al motivo de consulta como causas infecciosas o cardiovasculares.

ABDOMEN y FOSAS LUMBARES• Inspección, palpación superficial y profunda, auscultación. Buscando dolor, reacción peritoneal o

visceromegalias, entre otros.PSICONEUROMUSCULARPsiquismo y funciones simbolicas.Pares craneanos se destaca:• 2° par: DM da una verdadera OFTALMOPATIA, no solo afecta la retina, destacar cataratas, agudeza visual, campo y fondo de ojo.• Valorar si hay o no hay estrabismo divergente o convergente así como tampoco asimetrías faciales, todo lo cual nos hablaría de mononeuropatías craneales.• Los últimos pares se exploran en bucofaringe.Sector espinal:MMSS: Inspección, tono, fuerzas globales y sectoriales, reflejos, sensibilidad, coordinación.MMII: Inspección, tono, fuerzas globales y sectoriales, reflejos, sensibilidad (dolorosa comparando proximal con distal y sensibilidad profunda con el diapasón) y coordinación.Una vez obtenida la historia clínica previa se corroboraran los datos obtenidos y se agregaran los nuevos, con el objetivo de realizar y documentar una completa historia clínica.



DIABETES MELLITUS TIPO 1

ACCIONAR DE LA DIABETES MELLITUS EN NUESTRO ORGANISMO

DIABETES MELLITUS TIPO 1: La Diabetes Mellitus Tipo 1, llamada también “DiabetesJuvenil” es el resultado de la destrucción de las células del páncreas que producen la insulina (células beta) y que predispone a una descompensación grave del metabolismo llamada cetoacidosis. Se cree que esta Diabetes es producida por un mecanismo autoinmune. Es más típica en personas jóvenes (por debajo de los 30 años) y en personas que tienen familiares cercanos (padres, hermanos) que sean diabéticos, debido a que es generalmente hereditaria.

En la Diabetes Mellitus Tipo 1, el páncreas simplemente no segrega insulina, es por eso que el paciente se ve obligado a inyectarse insulina para evitar grandes concentraciones de glucosa en la sangre, volviéndose una persona insulinodependiente. El paciente con este tipo de Diabetes es una persona que pareciera no tener páncreas, pues la principal función de este órgano consiste en el suministro de insulina a nuestro organismo. Las personas que se les extrae el páncreas, se convierten automáticamente en pacientes con DM Tipo 1

1. Descripción clínicaLa diabetes mellitus tipo 1 se caracteriza por destrucción de células beta de los islotes pancreáticos, que conlleva a una secreción insuficiente de insulina, la cual va disminuyendo en forma paulatina hasta ser prácticamente nula. Aunque antes se consideraba como una enfermedad que comenzaba en la niñez o la adolescencia, actualmente se reconoce que también puede aparecer a cualquier edad. Los síntomas y signos clínicos de la diabetes en los niños inicialmente son poliuria, polidipsia, astenia, pérdida de peso. La polifagia es rara en los niños. Si no se inicia de manera oportuna el tratamiento puede aparecer la cetoacidosis diabética.

La diabetes tipo 2 puede tener manifestaciones clínicas similares a la diabetes mellitus tipo 1, cuando clínicamente es difícil diferenciarlas podemos recurrir a la cuantificación de anticuerpos (anticuerpos antiinsulina, antiislote (anti-ICas) o anti-GAD), por lo general presentes en diabetes tipo 1. En el niño y el adolescente el diagnóstico diferencial es relativamente fácil por la clínica. Se puede dosificar también la insulina y el péptido C antes de cualquier tratamiento,. Los anticuerpos pueden ser interesantes en un estudio epidemiológico de nuestra población.

2. Fisiopatología

La diabetes tipo 1 se desarrolla en individuos con predisposición genética ligada a algunos grupos HLA. Algún evento externo puede actuar como factor desencadenante de la enfermedad, como los fenómenos infecciosos especialmente virales (rubéola, coxsakie) que agravarían el proceso inmunológico ya iniciado. Algunos alimentos ahumados (por la presencia de nitrosaminas) han sido incriminados (4). Se ha demostrado desde hace ya varios años que la aparición de las manifestaciones clínicas se puede presentar muchos meses después de que se inicie el proceso de destrucción de las células Beta. Cuando la



población de estas células es inferior a 15%, la sintomatología se hace presente (5). Se pueden determinar factores como predisposición genética y factores desencadenantes.El déficit de insulina produce una falla energética en las células insulino dependientes, puesto que no hay entrada de glucosa. (Cuadro 2) Por el contrario, en las células no insulino dependiente (SNC, enterocitos y células de membrana basal) habrá una acumulación de glucosa que por la acción de una aldosareductasa transforma la glucosa en sorbitol, metabolito tóxico para la célula.Por otra parte, la falta de insulina induce la activación de hormonas contrarreguladoras aumentando la glucogenólisis y gluconeogénesis que perpetúan la hiperglucemia. Al sobrepasarse el umbral renal de la glucosa, se produce una diuresis osmótica, que se correlaciona con la aparición de poliuria y polidipsia.Los niveles bajos de insulina activan la lipólisis facilitando la liberación de ácidos grasos libres, síntesis de cuerpos cetónicos y posterior producción

3. Síntomas y signos de diabetes mellitus no tratada

En el caso de que todavía no se haya diagnosticado la DM ni comenzado su tratamiento, o que no esté bien tratada, se pueden encontrar los siguientes signos (derivados de un exceso de glucosa en sangre, ya sea de forma puntual o continua)

Signos y síntomas más frecuentes:

· Poliuria, polidipsia y polifagia.· Pérdida de peso a pesar de la polifagia. Se debe a que la Glucosa no puede almacenarse en los tejidos debido a que estos no reciben la señal de la insulina.· Fatiga o cansancio.· Cambios en la agudeza visual.

Signos y síntomas menos frecuentes:

· Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres.· Aparición de glucosa en la orina u orina con sabor dulce.· Ausencia de la menstruación en mujeres.· Aparición de impotencia en los hombres.· Dolor abdominal.· Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, ulceraso heridas que cicatrizan lentamente.· Debilidad.· Irritabilidad.· Cambios de ánimo.· Nauseas y vómitos.· Mal aliento


Cuadro 2


4. Exámenes complementarios

Exámenes de sangre:

- Glucemia en ayunas: Es un examen que mide la cantidad de un azúcar llamado glucosa en una muestra de sangre. La glucosa es una fuente importante de energía para la mayoría de las células del cuerpo, incluidas las del cerebro. Los carbohidratos que se encuentran en las frutas, los cereales, el pan, la pasta y el arroz se transforman rápidamente en glucosa en el cuerpo, lo que eleva el nivel de dicho azúcar en la sangre. Las hormonas producidas en el cuerpo llamadas insulina y glucagón ayudan a controlar los niveles de azúcar en la sangre.

Forma en que se realiza el examen: Se necesita una muestra de sangre

Preparación para el examen: El examen se puede hacer de dos maneras: Después de no haber comida nada (en ayunas) durante al menos 8 horas.

· En cualquier momento del día (aleatorio).

Valores normales

Si le hicieron un examen de glucemia en ayunas, un nivel entre 70 y 100 mg se considera normal.

Significado de los resultados anormales

Si le hicieron un examen de glucemia en ayunas:

· Un nivel de 100 a 125 mg/dL significa que usted tiene una alteración de la glucosa en ayunas, un tipo de prediabetes. Esto incrementa el riesgo para la diabetes tipo 2.

· Un nivel de 126 mg/dL o mayor casi siempre significa que usted tiene diabetes.

Otros problemas médicos también pueden provocar niveles de glucosa

En la sangre superiores a lo normal, como:

· Hipertiroidismo· Cáncer pancreático· Pancreatitis· Tumores raros, entre ellos feocromocitoma, acromegalia,Sindrome de Cushing o glucagonoma

Los niveles de glucosa en la sangre inferiores a lo normal (hipoglucemia)

Pueden deberse a:

Hipopituitarismo (un trastorno de la hipófisis) Hipotiroidismo



Examen de hemoglobina A1c:

Es un examen de laboratorio que muestra el nivel promedio de azúcar (glucosa) en la sangre durante tres meses. Se necesita una muestra de sangre.

Razones por las que se realiza el examen

El médico puede ordenar este examen si usted tiene diabetes. El

Examen muestra qué tan bien está controlando usted su diabetes El examen también se puede emplear para detectar si hay diabetes.

Valores normales

Un valor de HbA1c menor o igual al 6% es normal. Los siguientes son los resultados cuando el HbA1c se usa para

Diagnosticar diabetes:

• Normal: menos de 5.7 % • Prediabetes: 5.7 a 6.4% • Diabetes: 6.5% o más Significado de los resultados anormales Los resultados anormales significan que usted ha tenido altos niveles de Azúcar en la sangre durante un período de semanas o meses. Si su nivel de HbA1c está por encima de 6.5% y aún no tiene diabetes, le pueden diagnosticar la enfermedad. Si su nivel está por encima del 7% y tiene diabetes, esto significa que el control de la enfermedad puede no ser tan bueno. La meta para el HbA1c la debe determinar con el médico.

En general, cuanto más alto esté el HbA1c, mayor será el riesgo de desarrollar problemas como:

• Enfermedad ocular • Cardiopatía • Enfermedad renal • Daño neurológico • Accidente cerebrovascular Si el nivel de HbA1c permanece alto por un período de tiempo largo, el riesgo de tener estos problemas es incluso mayor.

Prueba de tolerancia a la glucosa oral:

Es un método de laboratorio para verificar la forma en que el cuerpo descompone el azúcar. Forma en que se realiza el examen La prueba más común de tolerancia a la glucosa es la prueba de



Antes de que el examen comience, se tomará una muestra de sangre. Luego, a usted se le solicita que tome un líquido que contiene una cierta cantidad de glucosa (por lo regular 75 gramos). Se le toman muestras de sangre nuevamente cada 30 a 60 minutos después de beber la solución.

El examen demora hasta 3 horas. Un examen similar es una prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa (PTGIV), que rara vez se utiliza y que nunca se emplea para diagnosticar diabetes. En esta prueba, se inyecta la glucosa en una vena durante tres minutos. Los niveles de insulina en la sangre se miden antes de la inyección y de nuevo en los minutos uno y tres después de ésta, aunque el tiempo puede variar.

Preparación para el examen: Asegúrese de comer normalmente durante algunos días antes del examen. No coma ni beba nada durante al menos 8 horas antes del examen y tampoco durante éste.

Consúltele al médico si cualquiera de los medicamentos que toma puede afectar los resultados del examen.

Lo que se siente durante el examen: Algunas personas sienten náuseas, sudoración, mareo o, incluso, Pueden sentir dificultad para respirar o desmayarse después de tomar la glucosa; sin embargo, los efectos secundarios serios de este examen son muy infrecuentes.

Razones por las que se realiza el examen: La glucosa es el azúcar que el cuerpo utiliza como energía. Los pacientes que padecen de diabetes no tratada tienen niveles altos de azúcar en la sangre. Las pruebas de tolerancia a la glucosa son una de las herramientas empleadas para diagnosticar la diabetes. Los niveles de glucosa en la sangre por encima de lo normal se pueden utilizar para diagnosticar diabetes tipo 2 o niveles altos de glucosa en la sangre durante el embarazo (diabetes gestacional). También se pueden medir los niveles de insulina, la hormona producida por el páncreas, que transporta la glucosa desde el torrente sanguíneo hasta las células.

La prueba de tolerancia a la glucosa oral se utiliza para evaluar a las mujeres embarazadas en busca de diabetes gestacional entre las 28 semanas 24 y 28 del embarazo. También se puede utilizar cuando se sospecha la enfermedad, aunque la glucemia en ayunas sea normal.

Valores normales

Valores sanguíneos normales para una prueba de tolerancia a la

Glucosa oral con 75 gramos, utilizada para detectar diabetes tipo 2 en

personas que no estén embarazadas: • Ayunas: 60 a 100 mg/dL • 1 hora: menos de 200 mg/dL • 2 horas: menos de 140 mg/dL Nota: mg/dL = miligramos por decilitro.



Significado de los resultados anormales

Niveles de glucosa superiores a los normales pueden significar que usted tiene prediabetes, diabetes o diabetes gestacional.

Entre 140 y 200 mg/dL, se denomina alteración de la tolerancia a la glucosa. El médico puede llamar a esto "prediabetes", y significa que usted está en mayor riesgo de padecer diabetes. Un nivel de glucosa de 200 mg/dL o superior es un signo de diabetes.

Sin embargo, los niveles altos de glucosa pueden estar relacionados con otro problema clínico (por ejemplo, el síndrome de Cushing).

Determinación de microalbuminuria en orina de 24 h

Las pruebas de detección para diabetes tipo 2 en personas asintomáticas se recomiendan para:

• Niños obesos que tengan otros factores de riesgo para diabetes: se comienza a la edad de 10 años y se repite cada dos años • Adultos con sobrepeso (IMC superior a 25) que tengan otros factores de riesgo• Adultos de más de 45 años, se repite cada tres años

DIABETES MELLITUS TIPO 2

La diabetes mellitus tipo 2 o no insulino-dependiente supone el 80-90% de los casos de diabetes. El número de afectados por esta patología está aumentando en todo el mundo de forma acelerada. Produce trastornos metabólicos caracterizados por una elevación inapropiada de la glucosa en sangre (hiperglucemia), que da lugar a complicaciones crónicas por afectación de grandes y pequeños vasos y nervios. Puede provocar síndrome metabólico, que eleva el riesgo cardiovascular y es causa de muerte. En este síndrome se asocian diabetes, hipertensión arterial, aumento de los niveles de colesterol, triglicéridos y/o ácido úrico y sobrepeso (Cuadro 3)


Cuadro 3

http://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/sindrome-metabolico


1. Descripción clínica

La diabetes de tipo 2 (también llamada no insulinodependiente o de inicio en la edad adulta) se debe a una utilización ineficaz de la insulina. Este tipo representa el 90% de los casos mundiales y se debe en gran medida a un peso corporal excesivo y a la inactividad física.

Los síntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero a menudo menos intensos. En consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse solo cuando ya tiene varios años de evolución y han aparecido complicaciones.

Hasta hace poco, este tipo de diabetes solo se observaba en adultos, pero en la actualidad también se está manifestando en niños

2 Fisiopatología Se ha demostrado que en la presentación de la DMT2 hay 2 factores involucrados (Cuadro 4)a) una disfunción de las células beta con falta de respuesta secretoria al estímulo de la glucosa sanguínea.b) Una resistencia periférica a los efectos biológicos de la insulina, tanto por disminución del número de los receptores insulínicos de la membrana celular, como de los receptores postmembrana, todo lo cual conduce a una excesiva producción de glucosa por el hígado y dificultades en la captación de ésta por el músculo y por los adipocitos. En otras palabras la resistencia insulínica puede ocurrir a cualquier nivel de la acción biológica de la insulina, desde su unión inicial a los receptores de la superficie celular, hasta su participación en la cascada de fosforilación de la glucosa. Se ha constatado también el aumento en la secreción de glucagón. Algunos autores plantean que el defecto primario radica en la célula beta, con deterioro en la secreción de insulina. Por otra parte se ha identificado la causa primaria con la insulino-resistencia como demostración se esgrime el hecho de que la obesidad produce insulino-resistencia y que la disminución del peso corporal reduce marcadamente la posibilidad de desarrollar una diabetes mellitus. Se ha comprobado que la insulino-resistencia no se correlaciona solamente con la obesidad tal como clásicamente la entendemos, ya que es suficiente el aumento del tejido adiposo intraabdominal para que se condicione esta resistencia periférica a la acción de la insulina.


Cuadro 4


3. Signos y síntomas

Los síntomas iniciales de la diabetes pueden abarcar: Infección en la vejiga, el riñón, la piel u otras infecciones que son más frecuentes o

sanan lentamente Fatiga Hambre Aumento de la sed Aumento de la micción

El primer síntoma también puede ser: Visión borrosa Disfunción eréctil Dolor o entumecimiento en los pies o las manos

Pruebas y exámenesEl médico puede sospechar que usted tiene diabetes si su nivel de azúcar en la sangre es superior a 200 mg/dL. Para confirmar el diagnóstico, se deben hacer uno o más de los siguientes exámenes:Exámenes de sangre para la diabetes:

Nivel de glucemia en ayunas. Se diagnostica diabetes si el resultado es mayor a 126 mg/dL en dos momentos diferentes.

Examen de hemoglobina A1c. Se diagnostica diabetes si el resultado del examen es 6.5% o superior.

Prueba de tolerancia a la glucosa oral. Se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dL 2 horas después de ingerir una bebida azucarada especial.Las pruebas de detección para diabetes se recomiendan para:

Niños con sobrepeso que tengan otros factores de riesgo para diabetes, a partir de los 10 años y repitiendo cada dos años.

Adultos con sobrepeso (IMC de 25 o superior) que tengan otros factores de riesgo. Adultos a partir de los 45 años cada tres años o a una edad menor si la persona tiene

factores de riesgo.

Diagnóstico de pre-diabetes La importancia del estado de pre-diabetes radica en que es un factor de alto riesgo de diabetes tipo 2, de enfermedad coronaria, y de mayor mortalidad cardiovascular. La conversión de la prediabetes a diabetes tipo 2 es de alrededor de 10% anual.13 Se considera pre-diabetes a la glicemia alterada en ayunas o a la intolerancia a la



Glucosa. Glicemia alterada en ayunas (GAA)- Glicemia en ayunas ≥100mg/dl y <126mg/dl, en 2 días diferentes. Intolerancia a la glucosa (IGO) - Glicemia en ayunas ≥100 mg/dl y glicemia a las 2 horas post carga entre 140-199 mg/dl.

Evaluación inicial del paciente diabético tipo 2 ¿Cómo se evalúa la persona recién diagnosticada con diabetes tipo 2? ¿Qué exámenes de laboratorio corresponde realizar en la evaluación inicial?

Una vez confirmado el diagnóstico de diabetes tipo 2, realizar una evaluación clínica general del paciente con el objeto de:

Conocer el estado nutricional. Determinar el grado de control metabólico previo y actual. Investigar la existencia de complicaciones crónicas de la diabetes y la etapa en que éstas se

encuentran. Investigar la presencia de enfermedades asociadas o concomitantes. Investigar factores psicosociales que perjudiquen o dificulten la terapia. Establecer los objetivos terapéuticos a corto y mediano plazo. Proponer un plan de manejo: educativo, apoyo psicológico, no farmacológico, farmacológico

y derivaciones, según corresponda a su cuadro actual. La evaluación inicial del paciente con diabetes tipo 2 estará a cargo de un equipo

multidisciplinario capacitado: médico, enfermera y nutricionista y eventualmente otro personal de salud.

Al médico le corresponde hacer una evaluación clínica completa, analizar el resultado de los exámenes de laboratorio, formular un diagnóstico, el plan terapéutico.

La enfermera será responsable de educar al paciente en los aspectos básicos de su enfermedad, el autocuidado y monitorear la adherencia al tratamiento.

La nutricionista debe enseñar los aspectos relacionados con la alimentación como base terapéutica para el buen control de su enfermedad.

¿Cuáles son los criterios de diagnóstico de diabetes tipo 2 y otros estados de intolerancia a la glucosa?

El método de elección para pesquisar y diagnosticar la diabetes tipo 2 en adultos es la glicemia en ayunas en sangre venosa determinada en el laboratorio. Sin embargo, la ADA en su informe 2010, incorporó la hemoglobina glicosilada (HbA1c), mayor o igual a 6,5%, como otro criterio diagnóstico. No obstante, para que este examen de diagnóstico sea válido, debe ser realizado con el método estandarizado, National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP).10 Como en nuestro país los métodos de determinación de HbA1c no están estandarizados, este examen no debe utilizarse, en la actualidad, con fines diagnósticos. La HbA1c es el examen de elección para el control metabólico de la diabetes. La glicemia capilar con cintas reactivas no es un examen para el diagnóstico de diabetes, sólo para su control. La insulinemia bajo ninguna circunstancia debe utilizarse para el diagnóstico. Diagnóstico de diabetes tipo 2



El diagnóstico de diabetes tipo 2 se realiza en cualquiera de las siguientes situaciones:

Síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) y una glicemia en cualquier momento del día mayor o igual a 200 mg/dl, sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida.

Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda glicemia ≥126 mg/dl, en un día diferente. (Ayuno se define como un período sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas).

Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO

TRATAMIENTO• MEDIDAS GENERALES

La hiperglucemia persistente es el fenómeno central en todas las formas de DM. El tratamiento debe estar encaminado a descender los niveles de glucemia a valores próximos a la normalidad siempre que sea posible. Con ello perseguimos:

1. Evitar descompensaciones agudas, cetoacidosis o síndrome hiperosmolar.2. Aliviar los síntomas cardinales (poliuria / polidipsia / astenia / pérdida de peso con polifagia).3. Minimizar el riesgo de desarrollo o progresión de retinopatía, nefropatía y/o neuropatía diabética.4. Evitar las hipoglucemias5. Mejorar el perfil lipídico de los pacientes.6. Disminuir la mortalidad. EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA

En muchos casos, conseguir niveles de glucemia óptimos requiere un programa de entrenamiento por parte del paciente en el control de su enfermedad, basado en determinaciones frecuentes de glucemia capilar, consejo nutricional, práctica regular de ejercicio, régimen de insulina adaptado a su estilo de vida, instrucción para prevenir y tratar las hipoglucemias y evaluación periódica de los resultados obtenidos (2). Dar a conocer al paciente los fundamentos de la diabetes y mejorar su capacitación para la vida social mediante la información y motivación, se considera la medida de más impacto para disminuir las complicaciones de la enfermedad. La unidad de educación diabetológica debe estar idealmente constituida por un médico especialista, una enfermera educadora en diabetes y una dietista, con eventual participación de una trabajadora social y un psicólogo. El equipo mínimo de enseñanza deberá estar formado por un médico y una enfermera educadora que pueden hacerse cargo, en el ámbito de la asistencia primaria, de la mayoría de los casos de diabetes tipo 2. El contenido del programa de educación diabetológica debe individualizarse en función del tipo de diabetes, la presencia de complicaciones y el nivel sociocultural del paciente.



RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

El tratamiento dietético es un pilar fundamental en el manejo de la DM y en muchas ocasiones es probablemente la única intervención necesaria. En líneas generales, la dieta debe ir orientada hacia la consecución y mantenimiento de un peso aceptable y de unos niveles óptimos de glucosa, lípidos y tensión arterial. La proporción de nutrientes no será distinta a la recomendada en la población general, debiendo comer suficientes hidratos de carbono en cada comida y evitar los azúcares solubles y sus derivados por su rápida absorción que eleva la glucemia post-prandial. Se recomienda que el total de calorías consumidas a lo largo del día se repartan en 4 ó 5 comidas. En el diabético tipo 1 la dieta se mostrará de una forma positiva, haciéndole ver que no tendrá que modificar la mayoría de sus hábitos alimentarios. En los diabé- ticos obesos (generalmente tipo 2) será necesaria una dieta hipocalórica hasta la consecución de un peso aceptable, lo que obligará a evitar los alimentos grasos y reducir el consumo de aquellos con un contenido calórico medio, como los ricos en hidratos de carbono y proteínas, permitiendo comer libremente aquellos alimentos de bajo contenido calórico, como los vegetales o las infusiones sin azúcar. En los pacientes en tratamiento con insulina es importante que exista una regularidad tanto en los horarios como en la cantidad y composición de las comidas, y una sincronía adecuada entre éstas y la farmacocinética del tipo de insulina que se utilice, aunque en los diabéticos en tratamiento intensivo es posible una mayor flexibilidad. Finalmente la dieta también debe servir para la prevención y tratamiento de las complicaciones agudas del tratamiento de la DM (hipoglucemia) y de las complicaciones crónicas. Es muy importante que el diabético en tratamiento farmacológico sepa perfectamente que ante síntomas típicos de hipoglucemia debe tomar inmediatamente 3-4 terrones de azúcar o una bebida azucarada (por ejemplo zumo de frutas) y que debe llevar siempre consigo este tipo de alimentos.

EJERCICIO En la DM1 el ejercicio, más que como una forma de tratamiento, debe ser visto como una actividad que proporcione al diabético la misma diversión y beneficios que al individuo no diabético, y que va a modular las acciones de la dieta y de la insulina. El ejercicio físico puede aumentar el riesgo de hipoglucemia aguda y diferida, por lo que el paciente debe modificar oportunamente su dieta y dosis de insulina cuando se disponga a realizarlo o lo haya finalizado, teniendo en cuenta la intensidad y duración del mismo, así como su glucemia. En la DM2, el ejercicio físico juega un destacado papel aumentando la captación de glucosa por el músculo, incluso cuando no se disminuye el peso, ayudando a mejorar el control metabólico. Además, actúa de manera favorable sobre otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular como la


Cuadro 5


hiperlipemia y la hipertensión arterial. Se recomienda comenzar con ejercicios moderados como caminar o pedalear en bicicleta estática y posteriormente incrementar la intensidad. Es importante para mejorar la sensibilidad a la insulina que el ejercicio se realice al menos 3 ó 4 días por semana.(Cuadro 5).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Para el tratamiento farmacológico de la DM se dispone de insulina en sus distintas presentaciones y de antidiabéticos orales. INSULINAS : La insulina debe emplearse siempre en el tratamiento de la DM1, y en un número importante de diabéticos tipo 2, desde que comenzara a usarse en humanos en los años veinte. Es una proteína de 51 aminoácidos encuadrados en dos cadenas que hoy se obtiene por ingeniería genética. Existen diferentes preparados comerciales que se diferencian en las sustancias añadidas con objeto de modificar sus características farmacocinéticas (comienzo, pico y duración de la acción). En la tabla VI aparecen las especialidades disponibles en la actualidad. La insulina se puede administrar mediante jeringa, dispositivos tipo pluma o bombas de infusión continua.

El tratamiento con insulina está indicado en los siguientes casos: 1. En el momento del diagnóstico, en pacientes no obesos, con síntomas cardinales y glucemias elevadas. 2. En diabéticos con fallo primario o secundario a la combinación de fármacos orales. Es decir, cuando en esa situación no se están obteniendo los objetivos determinados de control metabó- lico. Los objetivos con vistas a la insulinización tienen que relativizarse en función del paciente: edad, complicaciones y enfermedades asociadas, grado de obesidad, expectativa de vida, situación social y cultural. 3. En situación de descompensación aguda por enfermedades intercurrentes.

ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

TIPO 1Durante las pasadas dos décadas, el manejo terapéutico de la DM1 ha cambiado de forma sustancial debido a tres factores:a) La introducción del sistema de determinación de glucemia capilar en la práctica diaria.b) El cambio de filosofía hacia el autocontrol por el paciente, adaptando de forma flexible el tratamiento a su estilo de vida.c) La demostración de que un control glucémico estricto reduce el riesgo de complicaciones a largo plazo.Pocos pacientes permanecen en la actualidad con los esquemas clásicos de tratamiento de dos dosis de insulina de acción intermedia y un sistema de comidas basado en



raciones, intercambios y rigidez de horario. El tratamiento intensivo flexible constituye ahora la mejor terapia en la DM1

TIPO 2En la DM tipo 2 (DM2) existe un defecto tanto de la secreción como de la acción de la insulina, con subtipos en los que hay predominio de un defecto o del otro. Como la acción y la secreción de la insulina generalmente declinan con la edad, las personas con predisposición genética para la DM2 desarrollan el fenotipo de forma gradual durante décadas (14), dependiendo también de su interacción con factores ambientales como el sedentarismo, sobrealimentación, obesidad, fármacos y otras enfermedades asociadas. En algunos individuos la hiperglucemia comienza en edades tempranas mientras que en otros lo hace en etapas finales de la vida. Dependiendo del tipo y estadio evolutivo del defecto, la hiperglucemia predominante puede ser la basal o la postprandial. Al comienzo de la DM uno de los dos patrones puede dominar pero con los años se manifestarán ambos. Por otra parte, cualquiera de las alteraciones descritas puede ser la expresión de una diminución en la acción o en la sensibilidad a la insulina en el músculo y tejido adiposo.Objetivos del tratamiento de la DM tipo 2El objetivo esencial del tratamiento es prevenir o retrasar las complicaciones micro y macrovasculares (estas últimas especialmente relevantes en la DM2). La relación precisa entre la incidencia y progresión de las mismas, el tipo de tratamiento, niveles de HbA1c y tiempo de evolución en la DM2 no ha sido establecida perfectamente. Los resultados recientes del«United Kingdom Prospective DM Study» (UKPDS), muestran que la consecución de unos niveles buenos tanto de glucemia (HbA1c) como de los otros componentes metabólicos (lípidos y, sobre todo, tensión arterial) disminuyen el desarrollo y progresión de las complicaciones .

Cambios en el estilo de vida

Cuando es diagnosticada una DM2 el tratamiento inicial es, generalmente, el dietético y la realización de ejercicio físico. Con estas medidas se consigue una mejoría del control glucémico en la mayoría de los casos en los estadios iniciales de la DM. Sin embargo, con el tiempo suelen empeorar los controles. La mayoría de los enfermos recientemente diagnosticados ven deteriorarse su situación dentro del primer año. La explicación está en el declive de la secreción insulí- nica a pesar de seguir bien el tratamiento de la dieta y ejercicio. Por estas razones, la mayoría de los pacientes necesitan fármacos hipoglucemiantes no mucho después del diagnóstico.



CONCLUSIONES

Las complicaciones cardiovasculares suponen una gran amenaza para la expectativa y calidad de vida de los pacientes con DM tipo 2. Los cambios en los hábitos de vida, dieta y ejercicio, así como el control multifactorial intensivo de la glucemia, HTA, dislipemia y el cese del hábito de fumar lo antes posible en la historia natural de la enfermedad van a reducir de forma notable el elevado riesgo cardiovascular de estos pacientes.

La diabetes es una enfermedad que ha incrementado notablemente en los últimos años prácticamente alcanzando cifras epidémicas, por lo que es de suma importancia prevenirla para abatir que siga incrementando sus estadísticas.

La diabetes es la principal causa de demanda de consulta externa en instituciones públicas y privadas y uno de los principales motivos para la hospitalización. Es más frecuente en el medio urbano (63%) que en el rural (37%) y mayor en mujeres que hombres.

La esperanza de vida de un individuo diabético es de dos tercios de la esperada; los pacientes con complicaciones crónicas tienen el doble de posibilidades de morir que la población general.

La diabetes es una enfermedad para la que existen medidas dietéticas y de estilo de vida, además de medicamentos, lo que aunado a una vigilancia adecuada, su aparición y desarrollo de complicaciones se pueden reducir en forma importante.


http://www.monografias.com/trabajos13/trainsti/trainsti.shtml

http://www.monografias.com/trabajos/ofertaydemanda/ofertaydemanda.shtml

monografía diabetes mellitus

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