Rodrigo Alonzo Yangali, INTRODUCCIONLos plaguicidas son una de las familias de productos qumicos ms ampliamente empleadas por el hombre. Se han usado sobre todo para combatir plagas por su accin sobre las cosechas o como vectores de enfermedades transmisibles. Los plaguicidas pueden clasificarse en funcin de su empleo (insecticidas, fungicidas, herbicidas, raticidas) o de su familia qumica (organoclorados, organofosforados, carbamatos, piretoides, compuestos bipiridlicos, sales inorgnicas) (1,2). Todos ellos son biocidas, lo que implica habitualmente una alta toxicidad humana que ha sido motivo de preocupacin desde mitad del siglo XX debido al amplio e indiscriminado empleo de estos productos. Los insecticidas organofosforados son muy txicos y liposolubles y su frmula general deriva del cido fosfrico. Pertenecen a diferentes familias: fosfatos, fosfonatos, fosforoamidotioatos, fosforodiamidatos, varias de ellas azufradas. (3)La intoxicacin con pesticidas organofosforados es un problema de salud pblica principalmente en pases en vas de desarrollo. Varios estudios atribuyen cerca de 200, 000-300, 000 muertes por ao por envenenamiento con estos agentes. Los envenenamientos accidentales son los menos comunes, siendo la ingestin intencional la principal causa. (3,4)El envenenamiento representa el 2% de todas las defunciones en nios en pases desarrollados y el 5% aproximadamente en los pases en desarrollo. Las intoxicaciones no intencionadas provocan unas 50 000 defunciones de nios menores de cuatro aos segn estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud. (1, 5) Es importante conocer las caractersticas de estos eventos que demandan atencin en los servicios de salud, con el objetivo de planear la distribucin de recursos y las necesidades que se generarn en los prximos aos. En el Per, en el sector agropecuario se encuentra la poblacin con mayor exposicin (directa o indirectamente) a los plaguicidas. La poblacin de mayor riesgo son los nios, madres gestantes y los agricultores, que estn expuestos a los plaguicidas (5). Las intoxicaciones por organofosforados son comunes donde las vas de intoxicacin incluyen la va oral, inhalacin o absorcin cutnea. El diagnstico temprano y el tratamiento adecuado, a menudo salvan la vida del paciente, aunque el cuadro puede ser tan severo que requiera manejo en la unidad de cuidados intensivos. (4,5)ANTECEDENTES

En 1854 Clermont sintetiz por primera vez un potente agente anticolinestersico: el tetraetilpirofosfato. En 1932 Lange y Krueger registraron los dimetil y dietil fosforofluoridatos y describieron su actividad, as como ciertos efectos en el ser humano (4). Fue Schraeder quien desarroll los compuestos organofosforados para la utilizacin como insecticidas agrcolas, posteriormente se utilizaron en la Segunda Guerra Mundial como agentes qumicos de guerra (sarn, somn y tabn). Poco despus de la segunda guerra mundial, Schrader y colaboradores basados en los estudios de Arbusow (1906) y Balareff (1914), publican sus investigaciones y se inicia la sntesis de compuestos fosforados orgnicos con propiedades insecticidas.(2,3)El primer organofosforado producido en forma industrial es el Bladan o TEPP (tetraetilpirofosfato) utilizado por primera vez como insecticida en Alemania). En la actualidad el uso de los plaguicidas organofosforados es estimado en varios miles de toneladas en todo el mundo, desplazando a los insecticidas organoclorados por su menor persistencia en el medio ambiente.(4)

DEFINICION:Los organofosforados son steres orgnicos del cido fosfrico y sus derivados con accin inhibitoria sobre las esterasas, fundamentalmente la colinesterasa. Estos por ser inhibidores irreversibles de las colinesterasas, llevan a la acumulacin de acetilcolina en las sinapsis colinrgicas y a la hiperestimulacin de los receptores colinrgicos (3). El resultado de esto son manifestaciones exageradas de la actividad de los receptores muscarnicos y nicotnicos, que se evidencian con sntomas nicotnicos como hipertensin, taquicardia y midriasis, y con sntomas muscarnicos como miosis, epfora, salivacin, vmito, diarrea, broncoconstriccin, broncorrea, bradicardia, hipotensin e incontinencia urinaria. Tambin pueden presentarse arritmias cardiacas como fibrilacin atrial o ventricular, y compromisos centrales, en intoxicaciones graves, como agitacin, confusin, delirium, convulsiones, depresin respiratoria, ataxia y coma (3,5). El diagnstico temprano y el tratamiento adecuado, a menudo salvan la vida del paciente, aunque el cuadro puede ser tan severo que requiera manejo en la unidad de cuidados intensivos.

BIBLIOGRAFIA

1. Mario Andrs Leotau Rodrguez, Sergio Hernn Pacheco Morales,Carlos Hernando Tavera, Intoxicacin por organofosforados con necesidad de altas dosis de atropina y administracin tarda de oximas. Servicio de Urgencias, Hospital Regional Garca Rovira, Mlaga, Colombia. Marzo de 20102. Daro Pose, Stella De Benz, Nstor Delfno, Mubel Burger. Intoxicacin aguda por organofosforados. Factores de riesgo In: Rev Med Uruguay 2008; 16: 5- 13.3. Barguil-Daz, Ivn Cecilia; Lozano Mosquera, Nadia; Pinto Maquiln, Julieth Katerine; Aristizbal Hernndez, Jos Julin. Sndrome intermedio en intoxicacin aguda por organofosforados: reporte de caso Medicina UPB, vol. 31, nm. 1, enero-junio, 2012, pp. 53-58.4. Asdrbal Cabrera Ortiz, Wilson Varela Rodrguez. Intoxicacin Por Organofosforados(Revisin Del Diagnstico Y Manejo). Revista Mdica De Costa Rica Y Centroamrica LXVI (588) 161-167; 2009 5. Enrique Gonzlez, Pedro Huapaya, Noem Flores, ngel Ocaa, Roly Pasquel, Ana Vsquez, Eliana Luis, Jaid Campos. Perfil epidemiolgico de las intoxicaciones por plaguicidas en la Regin Lima, 2012. REVISTA PERUANA DE EPIDEMIOLOGA-ISSN. VOL 18 NO 3 E07 DICIEMBRE 2014.

CLASIFICACIN DE LOS PLAGUICIDASLos plaguicidas se clasifican en funcin de algunas de sus caractersticas principales, como son la toxicidad aguda, la vida media, la estructura qumica y su uso. En 1978, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableci una clasificacin basada en su peligrosidad o grado de toxicidad aguda, definida sta como la capacidad del plaguicida de producir un dao agudo a la salud a travs de una o mltiples exposiciones, en un perodo de tiempo relativamente corto (tabla 1). La toxicidad se mide a travs de la dosis letal media (DL50)* o de la concentracin letal media (CL50), la cual se define como la estimacin estadstica de la cantidad de una sustancia txica (mg/kg) por peso corporal, necesaria para matar al 50% de animales de experimentacin (usualmente ratas de laboratorio) en los que se ensaya el efecto letal de la sustancia, administrndola por va oral o drmica, durante un perodo de tiempo determinado y seguimiento en un perodo postexposicin. Cuando la exposicin a la sustancia txica es a travs del aire o el agua se le llama CL50 y se expresa en mg/l. A nivel internacional est establecido que los envases y empaques de plaguicidas deben llevar una banda del color que identifique la categora toxicolgica del contenido as: Categora I = roja, II = amarilla, III = azul y IV = verde. Ambos parmetros varan conforme a mltiples factores como la presentacin del producto (slido, gel, lquido, gas, polvo, etc.), la va de entrada (oral, drmica, respiratoria), la temperatura, la dieta, la edad, el sexo, entre otros. Al basarse en la observacin de especies animales, es importante sealar que estos indicadores no proporcionan informacin sobre los efectos crnicos, ni sobre la citotoxicidad de algn compuesto. Por su vida media, los plaguicidas se clasifican en permanentes, persistentes, moderadamente persistentes y no persistentes (tabla 2). De acuerdo a su estructura qumica, los plaguicidas se clasifican en diversas familias, que incluyen desde los compuestos organoclorados y organofosforados hasta compuestos inorgnicos (tabla 3). Los organoclorados (OC) son los plaguicidas ms ampliamente utilizados. Su estructura qumica corresponde a la de los hidrocarburos clorados, lo que les confiere una alta estabilidad fsica y qumica, hacindolos insolubles en agua, no voltiles y altamente solubles en disolventes orgnicos. Estas caractersticas favorecen su persistencia en el ambiente y su lenta biodegradabilidad. Su vida media es de 5 aos, aunque vara segn el producto; por ejemplo, para el beta hexaclorociclohexano es de 3 aos, para el aldrn de 6 aos y para el DDT es de 30 aos. El compuesto como tal o sus metabolitos son contaminantes ubicuos de varios tejidos en humanos y de los mamferos en general. A causa de su alta lipofilicidad tienden a acumularse principalmente en el tejido celular subcutneo, en el componente graso de la leche materna y de la sangre. Productos representativos de este grupo son el DDT, el aldrn, el dieldrn y el endrn, as como el endosulfn y el lindano. Los compuestos organofosforados (OF), que son steres, amidas o tioles derivados de los cidos fosfricos, fosfnico y fosfortoico forman otro grupo. Se descomponen con mayor facilidad y se degradan por oxidacin e hidrlisis, dando origen a productos solubles en agua, tentativamente menos persistentes y poco acumulables en el organismo humano. Pertenecen a este grupo el paratin, el malatin, el diazinn, el clorpirifos y el diclorvos. Los carbamatos (C) son otro grupo de plaguicidas que pueden ser de tres tipos principales: a) derivados de steres carbamatados, comnmente usados como insecticidas; b) derivados del cido tiocarbmico, utilizados como fungicidas, y c) carbamatos propiamente dichos, que se emplean como herbicidas. Todos ellos son relativamente inestables, se les atribuye un tiempo corto de persistencia ambiental y cuentan con cierta selectividad. Su degradacin se realiza por oxidacin y sus metabolitos finales son hidrosolubles pudiendo excretarse por la orina y las heces fecales. Entre los ms comunes se encuentran el lannate, el carbarilo y el carbyl. Las piretrinas (P) son plaguicidas obtenidos por secado, molienda y pulverizacin de la flor del crisantemo, cuyo polvo contiene del 1 al 3% del principio activo. Las principales piretrinas son las cinerinas I y II, las jasmolinas I y II, y las piretrinas I y II, consideradas estas ltimas como las de efecto ms potente. Tienen una relativa selectividad, por lo que su toxicidad es baja en organismo no blanco. Las molculas de piretrinas son neuroactivas, de baja absorcin drmica, con un metabolismo rpido y no dejan residuos en la atmsfera. Los piretroides son piretrinas sintticas que surgen en los aos cincuenta y se consideran ms efectivos que aquellas. Qumicamente, se dividen en dos tipos: a) sin grupo alfacyano, como el permetrn y resmetrn, y b) con grupo alfacyano, como fenvalerato, diametrn y cypermetrn. Todos son metabolizados por hidrlisis, oxidacin y conjugacin, con poca tendencia a acumularse en los tejidos. Adems son rpidamente degradados en el ambiente, pues aunque se absorben masivamente por el suelo, se eliminan fcilmente con el agua.Clasificacin segn su funcinEsto pueden ser insecticidas, fungicidas, herbicidas y rodenticidas.Insecticidas: Organoclorados: endrn, aldrn, DDT, lindano, toxafeno Organofosforados: paratin, clorpyrifos, diazinon, diclorvos, malation, dimetoato Carbamatos: aldicarb, carbofuran, propoxur, carbaril. Piretrinas y piretroides: resmetrina, bioresmetrina, aletrina, decametrina, permetrina. Otros: ivermectina.Fungicidas: Sales de cobre: oxicloruro de cobre y sulfato de cobre. Derivados de la ftalimida: captafol Dinitrofenoles: dinitro-orto-cresol Dithiocarbamatos: maneb, zineb, mancozeb.Herbicidas: Bipiridilos: paraquat, diquat GlifosatoRodenticidas: Inorgnicos: sulfato de tlio, anhdrido arsenioso, fosfuro de aluminio, fosfuro de zinc. Orgnicos: anticoagulantes: cumarinas (Warfarina).Clasificacin segn su usoEl uso dado a los plaguicidas ha sido mltiple y variado (tabla 4), lo que explica su ubicuidad. La agricultura es la actividad que ms emplea este tipo de compuestos, consumiendo el 85% de la produccin mundial con el fin de controlar qumicamente las diversas plagas que merman la cantidad y calidad de las cosechas de alimentos y de otros vegetales. Un 10% de la produccin total de plaguicidas se utiliza en actividades de salud pblica para el control de enfermedades transmitidas por vector, como la malaria, la enfermedad de Chagas o el dengue, entre otras. Adems, se usan para el control de roedores en la potabilizacin del agua y en la erradicacin de cultivos cuyos productos finales sean drogas ilcitas. Se usan tambin para el control de plagas en grandes estructuras como centros comerciales, edificios, aviones, trenes y barcos. Se aplican en reas verdes ornamentales y de recreo como parques y jardines, para controlar la proliferacin de insectos, hongos y el crecimiento de hierba y maleza. Con el mismo fin, se esparcen a lo largo de autopistas, vas frreas y torres con lneas de corriente de alta tensin. En reservas naturales o artificiales de agua los plaguicidas se emplean para prevenir el crecimiento de hierbas, algas, hongos y bacterias. En la industria se utilizan profusamente en la fabricacin de equipos elctricos, neveras, pinturas, tapices, papel, cartn y materiales para embalaje de alimentos, entre otros, para evitar en estos productos el desarrollo de bacterias, hongos, algas, levaduras o que sean daados por plagas de insectos y/o roedores. El hogar es un mbito de especial inters: el 90% de los hogares de los EE.UU. usan plaguicidas y un 83% del total utilizado es aplicado dentro de la casa, el resto en reas circundantes. Esta prctica generalizada en el mundo crece bsicamente a partir del uso especfico de insecticidas puesto que, de los 14 plaguicidas de mayor consumo, 12 son insecticidas. Por otra parte, es comn el uso velado de los plaguicidas, ya que sin estar citados en la etiqueta reglamentaria del producto y sin advertir al consumidor sobre las precauciones de uso, son incorporados en productos como cosmticos y champs para preservarlos del desarrollo de hongos y bacterias, en repelentes de insectos y tambin en productos destinados al cuidado de mascotas y plantas para atacar o prevenir infestaciones por insectos.

Bibliografia Ramrez, J. A. y Lacasaa, M. - Plaguicidas: clasificacin, uso, toxicologa y medicin de la exposicin. Arch Prev Riesgos Labor 2001;4(2):67-75 FAO. 2010. Cdigo internacional de conducta sobre la distribucin y utilizacin de plaguicidas. Versin revisada. Adoptada en la 123 Sesin del Consejo de la FAO en noviembre de 2002 (reimpresin: 2006). Roma. Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), Centro Panamericano de Ecologa Humana y Salud. Serie Vigilancia, 9. Plaguicidas organoclorados. Mxico: OMS/OPS, 1990. Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), Divisin Salud y Ambiente. Plaguicidas y salud en las Amricas, Washington: OMS/OPS, 1993 Daniel G. Fernndez A. Md., Liliana C. Mancipe G. Md. y Diana C. Fernndez A. Md. Intoxicacin Por Organofosforados. Revista MED 18 (1): 84-92, 2010 MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA INTOXICACION POR ORGANOFOSFORADOS. El cuadro clnico comienza entre 30 minutos y 2 horas tras el contacto, dependiendo de la va de entrada, la dosis, el tipo de organofosforado y la susceptibilidad individual. La dosis peligrosa oscila entre 0,1 y 5 gramos, segn el compuesto. Despus de la exposicin accidental o suicida a organofosforados, stas sustancias anticolinesterasa provocan tres cuadros clnicos bien definidos: I. Crisis colinrgica aguda inicial. La aparicin de este cuadro vara entre pocos minutos hasta doce horas posterior al contacto con el txico, dependiendo de la edad del paciente, la cantidad ingerida y la toxicidad intrnseca del organofosforado ; en los nios los efectos nicotnicos se observan con mayor frecuencia que en los adultos. Es producida por la inhibicin de acetilcolinesterasa, seguida de acumulacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas, con estimulacin inicial y agotamiento posterior en las sinapsis colinrgicas. Consiste en la combinacin de sntomas correspondientes a los siguientes sndromes: Sndrome muscarnico, por excitacin parasimptica postganglionar: Diarrea, incontinencia Urinaria, Miosis, Bradicardia, Broncorrea, Broncoespasmo, Emesis, Lagrimacin excesiva, Salivacin excesiva (nemotecnia DUMBBBELS), e hipotensin. A veces, arritmia cardiaca. Sndrome nicotnico, por acumulacin de acetilcolina en las uniones neuromusculares y despolarizacin: hipertensin, taquicardia y midriasis cuya expresin depende del balance muscarnico-nicotnico; fasciculaciones, parlisis muscular (48 a 72 horas), insuficiencia respiratoria de origen neurolgico (perifrico). Efectos sobre el sistema nervioso central: alteraciones del estado de alerta como irritabilidad, obnubilacin, deterioro cognitivo, coma y convulsiones; insuficiencia respiratoria de origen neurolgico (central o por parlisis de tipo I, que responde a atropina); crisis convulsivas. II. Sndrome intermedio: parlisis de tipo II (refractaria a atropina). El sndrome intermedio slo ocurre en pacientes con inhibicin prolongada de la acetilcolinesterasa y su presencia no depende del tipo de agente txico involucrado Se presenta en un 18% de los casos. Surge entre el periodo del sndrome colinrgico temprano y el perodo de neuropata tarda, entre las 12 y las 96 horas despus de la exposicin y refleja una accin prolongada de la acetilcolina sobre los receptores nicotnicos. Se caracteriza por debilidad de los msculos oculares, cervicales, bulbares (pares craneales), msculos proximales de las extremidades y msculos respiratorios. No hay afectacin sensorial. No ocurren signos ni sntomas muscarnicos. La recuperacin total ocurre entre los 4 y los 18 das. III. Polineuropata tarda. Se presenta con organofosforados de baja actividad anticolinesterasa, que van en desuso. Parece obedecer a la fosforilacin y envejecimiento de alguna enzima esterasa en los axones. Aparece entre los 7 y los 21 das despus de la exposicin. Inicia con parestesias y con dolor muscular en la regin de los gemelos, seguidos de debilidad en los msculos distales de la pierna con cada del pi y luego en los msculos pequeos de las manos; marcha atxica; arreflexia osteotendinosa; sin afectacin de los nervios craneales ni del sistema autnomo. Es comn que los pacientes requieran de siete a 15 das (y hasta 21 das) en manejo con apoyo ventilatorio. En los casos graves pueden existir secuelas. Otros: Hiperglucemia, acidosis metablica, cetosis, hipocaliemia y leucocitosis Insuficiencia respiratoria grave que en ocasiones es la causa de la muerte Neurolgicas: alteraciones neuropsicolgicas crnicas inespecficas. Arritmias cardiacas Toxicidad directa del producto: signos de inflamacin, ulceracin y/o necrosis. Hepatitis, pancreatitis e insuficiencia renal aguda. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA INTOXICACION POR ORGANOFOSFORADOS. . Sntomas y signos NIOS Miosis (57%) Broncorrea (56%) Taquicardia sinusal (37%) Insuficiencia respiratoria (35%) Salivacin (33%) Puntuacin en la escala de coma de Glasgow menor de 8 (31%) Convulsiones (30%) Vmito (28%) Hipotona (28%). Hipertensin arterial (20%) Fasciculaciones (20%) Dolor abdominal (11%) Agitacin (9%) Diarrea (9%) Hipotermia (7%) Incontinencia urinaria (7%) Hipotensin (9%) Hipertermia (6%) Lagrimacin (6%) Bradiarritmia (6%) Bradicardia sinusal (4%) Taquiarritmia (4%) ADULTOS Miosis (64%) Broncorrea (64%) Insuficiencia respiratoria (64%) Irritabilidad (58%) Fasciculaciones (58%) Salivacin (55%) Diaforesis (55%) Confusin (39%) Contracturas musculares (39%) Vmito (36%) Bradicardia (36%)

BIBLIOGRAFIA GUIA DE PRACTICA CLINICA: Prevencin primaria, diagnstico precoz, tratamiento oportuno de la INTOXICACION POR AGROQUIMICOS. en el primer nivel de atencin. ESTADOS UNIDOS MEXICANOS. INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS Asuncin Pino Vzquez.Marta Brezmes Raposo Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatal del Hospital Clnico Universitario de Valladolid. 2013 INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS Daniel G. Fernndez A. Md.1*, Liliana C. Mancipe G. Md.2 y Diana C. Fernndez A. Md.3 1 Mdico Internista, Residente de Reumatologa Universidad Militar Nueva Granada. 2 Mdica Fisiatra Hospital Militar Central. 3 Mdica Interna Hospital San Rafael de Tunja, Universidad Pedaggica y Tecnolgica de Colombia UPTC. Revista 18 (1): 84-92, 2010