monitorización perioperatoria del oxígeno y co2

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E - 36-382-A-10

Monitorización perioperatoria del oxígenoy del dióxido de carbono

Resumen. - La monitorización del oxígeno y el dióxido de carbono se ha convertido en una téc-nica de rutina en anestesiología. La medición de la fracción inspiratoria de oxígeno, de la oxi-metría de pulso y del CO2 espirado son fundamentales en las intervenciones quirúrgicas con

anestesia general. Existen numerosas pruebas científicas que permiten demostrar su utilidad en

el manejo del riesgo anestésico. Aunque la tecnología empleada es confiable, las señales obte-nidas se deben interpretar de acuerdo con el cuadro clínico y los artefactos posibles, en parti-cular en la capnometría debido a las grandes variaciones del gradiente de presión parcial de

CO2 en sangre arterial (PaCO2) - presión teleespiratoria de dióxido de carbono (PetCO2). El

empleo de la oximetría de pulso se extendió a la sala de seguimiento posquirúrgico y a los sec-

tores de urgencia y de reanimación. El control transcutáneo del O2 y del CO2 se utiliza en neo-

natología y en niños pequeños. En la actualidad, es posible realizar la monitorización invasiva

y continua de los gases en sangre arterial aunque su utilidad todavía no se demostró y el coste

sigue siendo elevado.

Palabras clave: monitorización perioperatoria, oximetría de pulso, capnometría, monitorizacióntranscutánea del oxígeno, monitorización transcutánea del CO2, medición de la FiO2.

e 2003, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

D TassauxF Clergue

Introducción

Durante la última década, las técnicas de monitorización del

oxígeno (02) y del dióxido de carbono (C02) se han desarro-llado considerablemente. Este desarrollo está más relaciona-

do con los campos de aplicación que con los progresos tec-

nológicos. Las técnicas de monitorización representan un

gran progreso en el manejo del riesgo anestésico. La toma de

conciencia de ese progreso por parte de los profesionales yde las autoridades llevó a la generalización de su uso en la

práctica anestésica. En ese sentido, el control continuo de lafracción inspiratoria de oxígeno (F’02), de la oximetría de

pulso y del CO~ espirado era, en un primer tiempo, reco-

mendada por las sociedades científicas de la especialidad.El término monitorización se emplea para designar el con-

trol instrumental continuo de un parámetro físico o fisioló-

gico. Las funciones vinculadas con la monitorización son

habitualmente tres: automatización, alarma y memorización.Un equipo de monitorización debe permitir el control conti-

nuo de un parámetro. La medición se debe efectuar automá-

ticamente, es decir sin intervención humana obligatoria. Si elvalor de la medición se aleja de una gama predeterminadapor el operador, el aparato debe señalarlo en forma de alar-ma visual y sonora. La mayoría de los monitores modernos

Didier Tassaux : Chef de clinique adjoint.Frangois Clergue : Chef de service.Division d’anesthésiologie, département APSIC, hôpital contonal universitaire, 24, rue Micheli-Du-Crest, 1211 Genéve 14, Suisse.

tienen, además, una memoria de los valores determinados yde las alarmas señaladas. Esta memoria permite que el ope-rador realice un análisis ulterior de la circunstancia señaladao del desarrollo del procedimiento.De modo general, la elección del material de monitorizaciónestá orientada por la naturaleza de los incidentes y acciden-tes que suceden durante un procedimiento. En anestesiolo-

gía, el estudio Closed Claims Study de la American Society of

Anesthesiologists (ASA) reveló que la principal causa de acci-dentes era de origen respiratorio y correspondía al 55 % delos decesos y de los daños neurológicos ’16’. Entre los acci-

dentes respiratorios, el 38 % correspondía a una ventilacióninadecuada (desconexión, avería, negligencia), el 18 % a una

intubación esofágica, el 17 % a una intubación difícil y otro

17 % a obstrucción de las vías aéreas, broncoespasmo, aspi-ración, extubación prematura o no intencional. La evoluciónen los 10 últimos años tendió hacia una disminución de losaccidentes de origen respiratorio, con excepción de los acci-

dentes por intubación difícil. Esta tendencia se observaría entodos los aparatos de monitorización del oxígeno y del dió-xido de carbono utilizados en los quirófanos.Las técnicas de monitorización actualmente disponibles en la

práctica clínica son las siguientes: monitorización de la F’02;capnometría (EtCo2); oximetría de pulso (saturación arterial

de oxígeno determinada por oximetría de pulso [SpO2]). El

análisis continuo de gases en sangre arterial y la monitoriza-ción transcutánea del 02 (PtcO2) y del CO2 (PtcC02) son téc-

nicas menos utilizadas. La monitorización de la saturación de

oxígeno en sangre venosa mezclada (Sv02) es motivo de otro

fascículo.



2

Monitorización de la fraccióninspiratoria de oxígenoLa medición de la concentración de oxígeno en el circuito

respiratorio permite verificar que los gases que inspiran los

pacientes contienen oxígeno en cantidad suficiente. No

representaen

sí mismauna

medición del estado de oxigena-ción. La monitorización continua de la F’02 es indispensableen anestesiología para reducir el riesgo de administrar al

paciente una mezcla hipóxica. El empleo de circuitos cerra-

dos con bajo flujo de gas fresco aumenta ese riesgo. Por esta

razón, los aparatos están equipados con alarmas de F’02 yreguladores automáticos de flujo. La asociación de la moni-torización de la fracción espiratoria de oxígeno (Feo2) a la dela F’02 permite calcular el consumo de oxígeno (esta técnica

se utiliza en reanimación para estimar el coste en oxígeno delos músculos respiratorios bajo ventilación mecánica).Existen tres tipos de analizadores de gas que permiten medirla F’02 en el circuito inspiratorio del paciente: los sensores

paramagnéticos, los analizadores electroquímicos (polaro-gráficos y galvanométricos) y los analizadores eléctricos.

SENSORES PARAMAGNÉTICOS

El oxígeno es un gas «paramagnético», contrariamente al

nitrógeno y al dióxido de carbono (diamagnéticos) 1511. En un

campo magnético, las moléculas de oxígeno tienen tenden-cia a alinearse mientras que las moléculas diamagnéticas tie-nen tendencia a ser rechazadas. Existen varios tipos de sen-

sores paramagnéticos basados en este principio. Algunos deellos, utilizados en anestesiología, tienen la ventaja de ser

extremadamente sensibles y precisos. El tiempo de respues-ta, del orden de los 450 ms, permite hacer una monitoriza-ción continua de la

Fio2 yde la

Feo2durante las fases ins-

piratoria y espiratoria del ciclo respiratorio.

ANALIZADORES ELECTROQUÍMICOS [181

Sensores galvanométricosLos sensores galvanométricos están constituidos por doselectrodos sumergidos en un baño de electrólitos, dentro del

cual el oxígeno del gas analizado difunde a través de una

membrana semipermeable. Las moléculas de oxígeno son

atraídas por un cátodo de oro, en donde producen iones

hidróxidos (OH-) que migran hacia un ánodo de plomo. Laformación de óxido de plomo libera electrones. La corriente

eléctrica

producidaes

proporcionala la concentración de

oxígeno en la mezcla. El tiempo de respuesta de estos senso-

res es de 10 a 30 segundos. El tiempo de vida es limitado (de3 a 6 meses) y depende de la concentración de 02 de la mez-cla en contacto.

Sensores polarográficosLos sensores polarográficos funcionan con el mismo princi-pio que los galvanométricos aunque, en los primeros, un

generador externo mantiene una diferencia de potencialentre los dos electrodos. Los iones OH- que se producen en

la reacción química modulan la intensidad de esa corriente.

Su tiempo de respuesta es del orden de los 10 segundos y el

tiempo de vida es limitado (de 3 a 6 meses).Los analizadores electroquímicos permiten monitorizar inin-

terrumpidamente la Fio2 y pueden utilizarse inclusive en

presencia de gas inflamable. Son sensibles a la presión par-cial de 02 y, en consecuencia, su funcionamiento se altera

con la altura y la ventilación en presión positiva, lo queexplica una tolerancia del 3 al 5 % de la medición admitidaen los ventiladores.

ANALIZADORES ELÉCTRICOS

Sensores magnetoacústicosLos sensores magnetoacústicos permiten recoger, por mediode un micrófono, la energía de la onda sonora generada porla excitación de las moléculas sometidas a un campo magné-tico. Esta técnica es precisa (2 %) y rápida (tiempo de res-

puesta de 250 ms) pero más onerosa.

Analizadores de «filamento caliente»o «puente de Wheatstone»

Los analizadores de «filamento caliente» o «puente deWheatstone» se basan en la diferencia de conductividad tér-mica de diferentes gases. Una corriente eléctrica mantienedos hilos metálicos a temperatura constante. La pérdida de

calor, determinada en el filamento situado en el gas por ana-

lizar, se compara con la determinada en el otro filamento

expuesto al aire ambiente. La diferencia de las pérdidas tér-micas es proporcional a la concentración de 02. La ventajaprincipal de esta técnica reside en el hecho de que la medi-

ción no es alterada por las presiones parciales y, en conse-

cuencia, por la altura. Por otra parte, el calor que desprendenlos filamentos impide su uso con gases inflamables. Además,la medición puede ser errónea si la mezcla en análisis con-

tiene otros gases de conductividad térmica diferente.

Existen otros métodos de medición de la concentración de

Oz pero no son adaptables a la monitorización clínica (porejemplo, espectrometría de masa).

Monitorización del C02en la mezcla respiratoria:

capnometríaLa capnometría consiste en medir la concentración de CO~en los gases inspirados y espirados. La capnografía es el tra-

zado gráfico de esa concentración durante el ciclo respirato-rio 111. Esta monitorización se generalizó en el transcurso de

los 10 últimos años y su uso se hizo obligatorio en aneste-

siología.La medición continua del CO~ espirado proporciona infor-maciones muy valiosas acerca del estado respiratorio del

paciente y el buen desarrollo de la ventilación, lo que posi-bilita la detección precoz de gran cantidad de incidentes,accidentes o complicaciones anestésicas.

Sin embargo, a fin de interpretar correctamente la señal de

capnometría, es indispensable conocer el significado fisioló-gico y los límites.

TÉCNICAS DE MEDICIÓN

Existen varios métodos de medición de la concentración de

C02. La espectrometría infrarroja es la técnica que se empleaen los monitores de anestesia y los aparatos portátiles. La

espectrometría de masa es una técnica de referencia, no uti-lizable en monitorización perioperatoria. La espectrometríade efecto Raman, tan precisa como la espectrometría de

masa, parece tener futuro pero su aplicación es aún limitada.

Espectrometría infrarrojaLa espectrometría infrarroja se vale de la capacidad del CO~para absorber la luz infrarroja. Las moléculas de C02 absor-ben los rayos infrarrojos que tienen una longitud de onda

igual a 4,26 " ID="I60.117.4">um’"’-6’l Un sistema óptico permite cuantificar la

absorción, que es directamente proporcional a la cantidad de

CO~ contenida en la mezcla en análisis [30]. Como muestra la

figura 1, los espectros de absorción del agua y del protóxido



3

1 Espectro de absorción infrarroja del agua, del dióxido de carbono y del

protóxido de nitrógeno.’

de nitrógeno pueden interferir con la determinación del

CO2. Por eso, la mezcla gaseosa primero debe secarse pormedio de un filtro absorbente de humedad. La influencia del

protóxido de nitrógeno y de los demás gases anestésicos

puede eliminarse con la utilización de factores de correccióno de filtros específicos 1381. Para conocer la temperatura de los

gases y de la Fio2 se debe hacer una corrección adicional. El

tiempo de respuesta de este método, de aproximadamente150 a 250 ms, es suficiente para observar las variaciones del

C02 durante el ciclo respiratorio.Existen dos tipos de capnómetros, cada uno con sus ventajasy sus inconvenientes.

Capnómetro aspirativo

La celda de análisis está ubicada a distancia del sitio deobtención de la muestra. Ésta se aspira con una bomba de

vacío, a razón de un

flujode 17 a 300

ml/min porun tubo

capilar impermeable al CO2. El diámetro del tubo debe ser de1 a 2 mm y no debe exceder de 1,80 m de longitud. Las ven-

tajas de este tipo de aparato son no obstaculizar demasiadoen el sitio de obtención de la muestra, de poder utilizarse

incluso en un paciente no intubado y de permitir el análisis

de varios gases al mismo tiempo " ID="I61.24.7">(14]. Los inconvenientes son:

-

un riesgo de acumulación de secreciones y de agua en eltubo de obtención de la muestra;-

un plazo de respuesta de algunos segundos entre laobtención de la muestra y la señal;- el riesgo de mezcla de varios ciclos respiratorios en caso

de longitud excesiva del tubo de extracción.

Capnómetro no aspirativoLa celda de análisis está situada entre la sonda de intubación

y el enlace en Y del circuito del ventilador. El tiempo de res-

puesta es más corto y el capnógrafo es más preciso en caso

de frecuencia respiratoria elevada. El dispositivo obstaculizademasiado, agrega un peso a la sonda de intubación y crea

un espacio muerto nada despreciable. La calibración es a

menudo prolongada y sensible a la condensación del vaporde agua en el módulo óptico.

a Espectroscopio de masa

La espectrometría de masa se basa en el principio de que

cada gas puede ser identificado y separado por su relaciónmasa/carga al atravesar un campo magnético. La mezcla en

análisis es aspirada a una cámara de vacío forzado. Las

moléculas de gas son aceleradas e ionizadas por un bombar-deo de electrones y separadas de acuerdo con su relación

masa/carga electrostática por un campo magnético. Las

moléculas se recuperan mediante colectores encargados de

generar una señal proporcional a su cantidad. Los espectró-metros de masa son aparatos costosos y reservados a algu-

nos centros de investigación. Tienen la ventaja de podermedir todos los gases presentes en la mezcla (oxígeno, pro-tóxido de nitrógeno, nitrógeno, halogenados, etc.).

Espectrometría de efecto Raman

Es una técnica con futuro, todavía poco utilizada en medici-na. Se basa en la capacidad que tienen las moléculas de gaspara producir una radiación electromagnética con una lon-

gitud de onda específica, en respuesta a una excitación queprovoca una luz monocromática. Esta técnica es tan precisacomo la espectrometría de masa.

BASES FISIOLÓGICAS DE LA CAPNOGRAFÍA

Capnografía normal

Los capnómetros miden la concentración de CO~ de la mez-cla gaseosa respiratoria. Esta concentración se expresa en

porcentaje o en presión parcial (mmHg o kPa). En condicio-nes fisiológicas, el aire inspirado contiene alrededor de un

0,3 % de CO~ y el aire espirado del 4 al 6 %. El capnógraforepresenta el trazado gráfico de la evolución de la concentra-

ción de CO~ durante un ciclo respiratorio completo (fig. 2).Éste se puede describir en cuatro fases y dos ánguloscarac-terísticos :- la fase I corresponde al comienzo de la espiración y se

refiere a los gases contenidos en el espacio muerto, lo cual

explica la falta de C02;- la fase II, o fase ascendente, corresponde a la mezcla delos gases contenidos en el espacio muerto y en los alvéolos,lo que explica el enriquecimiento progresivo de la muestra

en C02;- la fase III, o meseta alveolar, corresponde a la espiración

de los gases alveolares. El final de la meseta alveolar corres-

ponde al «end-tidal CO~ (PetCo2) que, en ciertas condicio-

nes, es un reflejo de la presión arterial de CO~ (PaCo2);- la fase IV, descendente, corresponde al comienzo de la

inspiración.Se denomina a el ángulo entre las fases II y III y su valor nor-

mal es de 100 a 110 grados. Se denomina [3 el ángulo entre las

fases III y IV y su valor normal es de alrededor de 90 grados.

Determinantes de la PetC02Todas las funciones fisiológicas implicadas en la producción,el transporte y la eliminación del CO~ pueden incidir en elvalor de la PetC02. Se trata principalmente de la producciónmetabólica de C02, de la función circulatoria, de las relacio-nes ventilación-perfusión, de los intercambios alveolocapila-res y de la ventilación alveolar

Producción metabólica de CO~En ausencia de cambios hemodinámicos y/o ventilatorios,cualquier modificación de la producción metabólica de CO~puede provocar variaciones similares de la PetC02. En anes-

tesiología, esta situación es observable de manera casi expe-rimental en pacientes ventilados en forma mecánica.Durante una anestesia general, la producción de CO~ dismi-

nuye por efecto del descenso de la actividad metabólicainducida por los agentes anestésicos y la hipotermia. Se

observa entonces un descenso de la PetC02 "ID="I61.104.8">1". Al contrario,durante el despertar de la anestesia y la simultánea eleva-

ción de la temperatura, el incremento de la producción de

CO~ se acompaña de un aumento de la PetCOzl66l. En caso de

hipertermia maligna durante la anestesia, la producción de

CO~ se acrecienta de manera acentuada. El aumento de la

PetC02, cuyo valor se duplica en 5 minutos, es el signo másprecoz y debe hacer pensar en primer término en este diag-nóstico (76].



4

2 Capnograma normal. Fase I: comienzo de la espiración; fase ll: mezcla de

los gases del espacio muerto y de los alvéolos; fase III: meseta alveolar (gasprocedente de los alvéolos); fase iv: comienzo de la inspiración. La PetC02corresponde al valor de PC02 alfinal de la espiración.

Hemodinamia y relaciones ventilación-perfusión

La eliminación del CO~ por el sistema respiratorio dependedirectamente de la perfusión pulmonar global (y, por lo

tanto, del gasto cardíaco) y regional, determinada por la dis-

tribución de las relaciones ventilación-perfusión (VA/Q). Enausencia de trastornos de la difusión alveolocapilar, el gra-diente PaC02-PetC02 es de 5 mmHg "ID="I62.11.7">[31]. En ese caso, la

PetCO2 permite estimar la PaC02. En caso de disminucióndel gasto cardíaco o de alteración de las relaciones VA/Q, el

gradiente PaCOz-PetC02 aumenta de modo tal que la esti-mación de la PaC02 a partir de la PetC02 se vuelve aleato-ria. En este sentido, tras un paro circulatorio, se observa unadisminución brusca de la PetC02 a pesar de mantenerse laventilación alveolar (paro cardíaco con ventilación mecáni-

ca) 1251. Durante un shock hemorrágico provocado en perros

con ventilación controlada, la disminución del gasto cardía-co y de la presión arterial sistémica se acompaña de un des-censo de la PetC02, sin modificación de la PaC02 [28]. Ese gra-diente alveoloarterial de CO~ es la prueba de un incrementodel espacio muerto alveolar, consecutivo a la disminución dela perfusión de algunos territorios alveolares aún ventilados,lo que conduce a un aumento de zonas pulmonares con una

relación VA/Q elevada (fig. 3). En esta situación, el incre-

mento del espacio muerto fisiológico dependería exclusiva-mente de la disminución del gasto cardíaco y de la presiónarterial pulmonar, de manera independiente a la presiónarterial sistémica según sugieren estudios realizados en

pacientes sometidos a hipotensión controlada con nitropru-siato de sodio y en quienes el gasto cardíaco se mantiene

constante gracias a una expansión vascular [37,77]. Otras cir-cunstancias observadas en anestesiología y reanimación

pueden aumentar el espacio muerto fisiológico, lo que pro-voca una interpretación errónea de la PetC02: ventilaciónmecánica en presión positiva y excesiva presión espiratoriapositiva (PEP), presencia de una PEP intrínseca, decúbitolateral, enfermedad pulmonar y embolia pulmonar [5D.651.

Ventilación alveolar

La ventilación alveolar es un determinante esencial de la

PetC02. En condición estable, y ante la falta de una modifi-cación de la producción de CO~ y del gasto cardíaco, cual-

quier incremento de la ventilación se acompaña de una dis-

minución de la

PetC02 ya la inversa. En esas condiciones, la

PetC02 puede ser útil para regular la ventilación mecánica.

APLICACIONES CLÍNICAS DE LA CAPNOMETRÍA

Anestesia generalLa anestesia general modifica la distribución de la ventilación

y de la perfusión en todos los territorios alveolares. La venti-

3 Relaciones ventilación-perfusión (Ufl/Q). a: relación normal; b: dismi-

nución de la ventilación alveolar o efecto shunt (UA/Q baja); c: disminuciónde la perfusión o efecto espacio muerto (VAIQ alta).

lación disminuye en las zonas declives, que se convierten enel sitio de producción de un efecto shunt mientras que aumen-ta en las zonas superiores, menos perfundidas, creando un

efecto de espacio muerto " ID="I62.58.5">111. El espacio muerto fisiológico(VD/VT) es del 30 % en la persona despierta, sube al 35 %durante una anestesia con ventilación espontánea, al 38 %cuando el paciente es sometido a ventilación controlada sin

PEP y hasta el 44 % en ventilación mecánica con PEP [12]. El

incremento del espacio muerto alveolar durante la anestesia

general explica el aumento del gradiente PaCO~-PetCO~. Lasmodificaciones de las relaciones ventilación-perfusión no se

observan en anestesia local y regional 127]. El gradientePaCO7-PetCO, es normalmente de 1 a 2 mmHg en el pacien-te despierto y aumenta a un valor promedio de 5 mmHgdurante la anestesia general, con variaciones individualesbastante marcadas (de 0,8 a 7,9 mmHg) [27.57]. Además, en elcurso de una misma anestesia, el gradiente puede variar demanera acentuada (± 13 mmHg) de acuerdo con variaciones

hemodinámicas, ventilatorias y térmicas ~5’~.

En cirugía cardíaca, después de circulación extracorporal, el

gradiente PaC02-PetCO2 aumenta en forma acentuada (de4,6 ± 2,9 a 11,5 ± 3,5mmHg) a raíz de la persistencia de zonascon relación VA/Q elevada 1111.

En caso de enfermedad pulmonar con una falta acentuadade homogeneidad en las relaciones ventilación-perfusión,como ocurre en la bronconeumopatía obstructiva, se produ-ce un aumento del gradiente PaC02-PetCOz que, en el cap-

nógrafo, se expresa por una lenta subida de la fase de mese-

ta alveolar y un aumento del ángulo a " ID="I62.83.9">[11,541.

En conclusión, numerosos factores fisiológicos y fisiopatoló-gicos pueden interferir con la interpretación del valor de la

PetC02 en pacientes sometidos a anestesia general. El ajustede la PaC02 es entonces aleatorio si sólo se basa en la cap-nometría. Sin embargo, no es allí donde reside la principalimportancia de esta monitorización. Lo que contribuye de

manera considerable en la prevención y el tratamiento denumerosos incidentes y accidentes anestésicos es la interpre-tación de la forma de la curva capnográfica y su evolucióncon el tiempo. Las principales causas de variaciones de la

PetC02 y de la curva de capnografía se resumen en el cuadro 1

yen

las figuras4 y 5.

Función de alerta y de alarma

La capnometría constituye la alarma de apnea o de descone-xión del circuito respiratorio más precoz y fiable. Se puedeutilizar tanto en ventilación controlada como en ventilación

espontánea. Una modificación brusca de la curva de capno-grafía puede desencadenar una alerta rápidamente y orien-



5

Cuadro 1. - Principales causas de variación de la PetC02.

tar el diagnóstico hacia un problema técnico o médico. Estafunción es mucho más importante a raíz de que los acciden-tes hipoxémicos son la primera causa de accidentes y morta-

lidad imputables a la anestesia ~’6~.

Asistencia a la intubación traquealLa capnometría permite detectar precozmente un defecto de

posición del tubo endotraqueal. En caso de intubación acci-

dental del esófago, a menudo la auscultación pulmonar es

poco confiable y la desaturación arterial de oxígeno puedetardar más de 5 minutos en producirse si hubo preoxigena-ción [51. Los signos clínicos de hipoxemia aparecen tardía-

mente y preceden por poco a los trastornos del ritmo car-

díaco. En esta situación, la capnometría es el método más

seguro para detectar una intubación esofágica como prime-ra intención o después de un desplazamiento secundario deltubo 1411.

En caso de intubación difícil, la capnometría es de granayuda, en particular cuando se hace intubación a ciegas, per-mitiendo confirmar muy precozmente la correcta posicióndel tubo.

Se describieron algunos casos excepcionales de presencia de

CO~ en el estómago por absorción de bicarbonatos o despuésde ventilación con máscara "ID="I63.24.5">1441. Sin

embargo,la concentración

deCO~ es baja y éste ya no se detecta al cabo de algunos ciclos.

Por último, la capnometría permite detectar una intubaciónselectiva involuntaria ya sea durante la intubación traquealo por desplazamiento del tubo.

Asistencia al ajuste del ventilador

A pesar de todas las reservas expuestas anteriormente, la

capnometría se puede utilizar para el ajuste de la ventila-

4 Ejemplos de capnogramas. A. Capnograma normal.

B. Recuperación de una ventilación espontánea durante una anestesia

general.C. Reinhalación de COz’D. Oscilaciones cardíacas.E. Alteraciones de las relaciones ventilación-perfusión en el marco de una

bronconeumopatía obstructiva crónica.

F. Desarrollo de embolia pulmonar.G. Intubación selectiva.

ción-minuto durante la anestesia general, posibilitando la

monitorización no invasiva de la PaC02. Teniendo en cuen-

ta el gradiente alveoloarterial de CO2, la PetCO2 se mantie-ne alrededor de 30-32 mmHg, lo que corresponde a una

PaC02 de 35-45 mmHg en ausencia de enfermedad pulmo-nar y de aumento del espacio muerto alveolar. Esta aproxi-mación es útil en la mayoría de las anestesias generales en

pacientes ASA 1 y 2 sometidos a cirugía de bajo riesgo. Al-gunos autores recomiendan diversas maniobras que permi-ten reducir el gradiente (espiración forzada, prolongacióndel tiempo espiratorio) pero su aplicación clínica es pococonvincente 1". La PaC02 se debe confirmar con métodosinvasivos apenas lo exija el cuadro clínico.

Detección de las embolias pulmonaresLas embolias pulmonares producidas durante la anestesia se

pueden detectar precozmente por la disminución de la

PetC02. Puede tratarse de una embolia hemática o, más fre-

cuentemente, de una embolia gaseosa (cirugía abdominal,neurocirugía), de cemento ortopédico (prótesis de cadera) ode una embolia amniótica en anestesia obstétrica. Cual-

quiera sea su causa, la embolia pulmonar se acompaña de un

aumento del espacio muerto alveolar por amputación del



6

5 Detección de una desconexión del circuito respiratorio en el capnógrafo:desconexión del circuito inspiratorio (curva superior) o del circuito espira-torio (curva inferior).

lecho vascular pulmonar, lo cual provoca una caída de la

PetC02.Esta caída

pierde especificidaden caso de disminu-

ción acompañante del gasto cardíaco. Por lo tanto, se trata deun método extremadamente sensible pero poco específico.El análisis del área situada por debajo de la curva del cap-nógrafo permitiría aumentar la especificidad como instru-

mento de detección de las embolias pulmonares "ID="I64.10.8">í"1. En caso

de embolia gaseosa, el doppler precordial permite detectar-

la más precozmente que el capnómetro.

Reanimación cardiopulmonarEl control del capnograma durante las maniobras de reani-

mación cardiopulmonar permite hacer un seguimiento pre-ciso de su eficacia. El nivel de la PetC02 orienta acerca delestado de las funciones respiratoria y circulatoria y sería un

buen indicador de prosecución o de interrupción de losesfuerzos de reanimación. El valor de la PetCO2 a los 20 mi-

nutos de reanimación es correlativo con el pronóstico vital yneurológico de esos pacientes [431.

Detección de una reinhalación

La medición del CO~ inspirado permite demostrar una re-

inhalación de CO~. Esta determinación es fundamentalcuando se utilizan circuitos cerrados con bajos flujos de gasfresco. Permite detectar una saturación de CO~ en la sosa cál-cica o una disfunción de las válvulas unidireccionales 111. Lareinhalación se manifiesta en el capnógrafo por un incre-

mento del CO~ inspirado y de la PetCO2, y por un aumento

del ángulo [3 proporcional al grado de reinhalación" ID="I64.30.8">’"’.

Detección de las hipertermias malignasEl aumento acentuado de la PetC02 es el signo más precozde la hipertermia maligna durante la anestesia. Es el primerdiagnóstico que se debe considerar si no existe un problemaventilatorio ~’6~.

E Utilización de la capnometría en reanimación

La utilización de la capnometría en reanimación se enfrentacon las dificultades para interpretar la PetC02 en pacientescon modificaciones importantes del metabolismo basal, tras-

tornos en las relaciones ventilación-perfusión vinculadas

con la enfermedad pulmonar o variaciones hemodinámicas.En esas condiciones, la capnometría no se puede utilizar

para monitorizar la PaC02 de manera no invasiva. En

pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, el gradientePaCO2-PetCO2 ha sido determinado en 13,6 ± 2,2 mmHg,con extremos de hasta 20 mmHg "ID="I64.46.7">[131, Sin embargo, la capno-metría puede proporcionar datos precisos en la evaluaciónde las funciones pulmonar y circulatoria. Además de la asis-

tencia a la intubación en reanimación, el gradiente PaC02-PetC02 permite evaluar y controlar el espacio muerto fisio-

lógico. En esta aplicación, algunos trabajos demostraron queel gradiente mínimo era correlativo al valor de PEP quebrin-da la mejor oxigenación (131. Como la PetC°z está determina-da en gran medida por el gasto cardíaco, también se reco-

mendó su control para evaluar el gasto mencionado en

pacientes sin enfermedad pulmonar (shock cardiogénico,hemorragia, politraumatismo) ~6~.

Oximetría de pulso (Sp02)La medición de la SP02 se ha convertido en una práctica derutina en anestesiología, tanto en el preoperatorio inmediatocomo durante el procedimiento y a lo largo de la permanen-cia en la sala de recuperación. Su aplicación en anestesia per-mitió reducir en gran medida la cantidad de accidentes de

origen hipoxémico y el número de muertes directamenteatribuibles a la anestesia. De práctica sencilla, segura y no

invasiva,la oximetría de

pulsose convirtió en una técnica de

elección para la monitorización de la oxigenación y su uso se

extendió a otros sectores como reanimación, urgencias, trans-

portes medicalizados y servicios de primeros auxilios.

TÉCNICAS DE MEDICIÓN

La saturación arterial de oxígeno se define como la relación

entre la concentración del oxígeno unido a la hemoglobina y la

capacidad total de fijación de la hemoglobina. Normalmente,la capacidad de fijación de la hemoglobina es igual a la con-

centración de hemoglobina multiplicada por 1,34, lo cual

representa el poder oxifórico de la hemoglobina.La oximetría de pulso mide la saturación de oxígeno y se

basaen

dos técnicas: la espectrofotometría de absorción y lafotopletismografía. La combinación de ambos métodos per-mite medir la saturación de oxígeno y detectar el pulso.

Espectrofotometría de absorción

Su principio se basa en la ecuación de Beer-Lambert quecaracteriza la absorción de una luz con una longitud de ondadeterminada en una solución determinada:

Donde Trans es la intensidad de la luz trasmitida que sale de

la muestra en análisis, " ID="I64.86.5">Iin la intensidad de la luz incidente

(que entra en la muestra), D la distancia recorrida por la luz,

C la concentración de la solución que absorbe la luz utiliza-da y J.1 el coeficiente de extinción que depende de la solución

y de la longitud de onda de la luz utilizada.

La oxihemoglobina y la hemoglobina reducida poseen dife-rentes coeficientes de extinción de acuerdo con la longitudde onda considerada. La oxihemoglobina absorbe de prefe-rencia el rayo infrarrojo con una longitud de onda de 940 nmmientras que la hemoglobina reducida absorbe de preferen-cia la luz roja con una longitud de onda de 660 nm.

a FotopletismografíaLa luz roja e infrarroja emitida por el captor atraviesa otras

estructuras capaces de absorber esas radiaciones (sangrevenosa,

tejidos, huesos, pigmentos cutáneos) (fig.6). La foto-

pletismografía permite eludir ese problema al separar el

componente de absorción del componente no pulsátil. La

relación de absorción (R) entre luz roja e infrarroja está deter-

minada por el cálculo siguiente:



7

6 Componentes pulsá-tily no pulsátil de unaseñal de oximetría de

pulso.

~ ~ ~~ ~

Donde R es la relación de absorción (rojo/infrarrojo), P660 el

componente pulsátil a 660 nm, NP660 el componente no pul-sátil a 660 nm, P940 el componente pulsátil a 940 nm yNP940 el componente no pulsátil a 940 nm.

Este cálculo,por comparación

con mediciones efectuadas en

voluntarios sanos, permite determinar la Sp02. Por lo tanto,se trata de un valor parcialmente calculado y no directa-

mente medido. La frecuencia del componente pulsátil es

igual a la del pulso arterial.

FIABILIDAD DE LA MEDIDA

Calibración de los oxímetros de pulsoLos oxímetros de pulso vienen calibrados de fábrica. La cali-bración se hace comparando las medidas obtenidas con losanálisis gasométricos invasivos efectuados en voluntarios

sanos, a los que se convierte más o menos en hipoxémicosadministrándoles mezclas

hipóxicas porinhalación. Los

algoritmos de calibración se obtienen de manera definitiva ydependen de las marcas. A causa de esta metodología, la pre-cisión de los oxímetros de pulso es excelente para valores desaturación de oxígeno en hemoglobina de sangre arterial

(SaO2) superiores al 90 % (margen de error de ±2%) y acep-table para valores comprendidos entre 80 y 90 %. En cambio,para Sao2 inferiores al 80 %, la medida es mucho menos pre-cisa con un margen de error de ± 15 % "ID="I65.29.11">1"1. Un metaanálisisreciente demuestra una subestimación sistemática [331. En esta

situación, es importante confirmar la medida con una gaso-metría arterial.

La fiabilidad y los plazos de respuesta dependen de los apa-ratos empleados y del sitio de medición (dedo, oreja, frente,

etc.) za

Calidad de la señal pulsátilExisten muchas situaciones capaces de alterar la señal de

pletismografía. Un ruido de fondo intenso puede parasitar laseñal debido a los movimientos del paciente o en caso de uti-lizar aparatos eléctrico como la electrocoagulación quirúrgi-ca. Estas interferencias pueden provocar falsas alarmas o lavisualización de valores erróneos "ID="I65.42.5">(391. Algunos sistemas deextracción de la señal permiten remediar parcialmente esos

problemas ’~1.

En algunas situaciones clínicas, la señal puede ser muy débil

para ser captada correctamente. En este sentido, en casos de

hipotensión acentuada, de gasto cardíaco bajo, de hipoter-mia y, en particular, de hipoperfusión del sitio de medición,el oxímetro de pulso puede mostrar valores erróneos. El aná-lisis visual de la curva, asociado al índice de calidad de laseñal que proporciona el aparato, permite detectar estas

situaciones en la mayoría de los casos "ID="I65.52.8">[731.

Por último, en caso de shunt óptico, cuando la luz emitida es

trasmitida directamente al receptor, la medición de la Sp02alcanza un 85 %, que corresponde a una relación rojo/infra-

rrojo igual a 1 1111. Sin embargo, también en este caso el análi-

sis visual de la curva de pletismografía permite despejardudas. La luz ambiente o de otras fuentes luminosas (fibro-endoscopios, lámpara quirúrgica o cialítica) también puedencrear artefactos que provoquen la visualización de valoreserróneos de pulso o de SP02 [21.

E Modificación de la absorción

La absorción de las luces rojas e infrarrojas puede modificar-se en diferentes situaciones. Los algoritmos de calibración

fueron realizados en voluntarios de piel blanca. En caso de

pigmentación acentuada de la piel, la absorción de la luz se

modifica y aumenta la imprecisión de la medida. Sin embar-

go, la incidencia clínica es probablemente desdeñable,pasando el grado de precisión de 1,8 % en caso de piel blan-ca a 2,4 % para la piel negra ~Z41 El esmalte para uñas debe

quitarse antes de colocar el saturómetro.

La presencia de hemoglobinas anormales o de sustanciasanormales en sangre puede tener consecuencias más impor-

tantes sobre la fiabilidad de la medida. Es lo que ocurreen

las intoxicaciones por monóxido de carbono (CO) y en los

grandes fumadores. La carboxihemoglobina (COHb) tienecasi el mismo espectro de absorción que la oxihemoglobina.Entonces la Sp02 va a sobreestimar la Sao2 en un factor

directamente proporcional a la concentración de COHb "ID="I65.79.8">(69).

En caso de metahemoglobinemia (MetHb), la Sp02 sobrees-tima la Sao2 en un factor proporcional a la concentración deMetHb hasta un valor base de 85 % (la MetHb tiene una rela-

ción de absorción rojo/infrarrojo igual a 1) ~69’. En cambio, la

presencia de hemoglobina fetal no parece influir en la medi-ción 1211. Algunos colorantes, como el azul de metileno o el

índigo carmín, provocan caídas acentuadas de la SP02 sin

modificar la Sao2. Este descenso es por lo general fugaz y

corresponde al pico de concentración sanguínea del índicecoloreado. El verde de indocianina también provoca falsas

desaturaciones pero en proporciones menores "ID="I65.90.6">[61).

La hiperbilirrubinemia, asociada a un tinte amarillo de la

piel, no parece interferir con las mediciones de la oximetríade pulso 1111.

Relación Sa02-Pa02La oximetría de pulso mide la SP02 que, teniendo en cuenta

los límites señalados anteriormente, es correlativa con la

Sao2. La Sao2 no siempre permite evaluar el contenido de

oxígeno arterial. La relación Sa02-Pa02 que describe lacurva de disociación de la hemoglobina puede variar a par-tir de numerosos factores (temperatura, pH, PaC02, defi-ciencias de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa [G6PD]). Enestas situaciones, la Sp02 corresponde a la Sao2 pero no es

exactamente correlativa a la Pao2. Sin embargo, la impor-tancia clínica de esa imprecisión es menor.

APLICACIONES CLÍNICAS

La oximetría de pulso es esencial en la monitorización de la

oxigenación ya que se convirtió en una contribución funda-mental para el control de pacientes hipoxémicos.

En anestesiologíaEn anestesiología, la oximetría de pulso permite detectar

precozmente las hipoxemias durante la inducción, durantela intervención quirúrgica y en el momento de despertar dela anestesia. Algunos estudios han permitido demostrar la

importancia de este método para la prevención de los acci-

dentes hipoxémicos. En el niño, por ejemplo, los episodiosde hipoxemia son menos frecuentes y menos prolongadoscuando la oxigenación es controlada con un oxímetro de

pulso [20). En el adulto, el uso de oxímetros de pulso hizo dis-



8

minuir los estados de hipotensión e hipovolemia, probable-mente a raíz de la detección precoz de las hipoperfusionesperiféricas 119]. Los episodios de desaturación son particular-mente frecuentes y clínicamente inadvertidos en 1 de cada 2

casos, durante el transporte entre el quirófano y la sala de

cuidados posquirúrgicos. El empleo de un saturómetro de

pulso posibilita la detección y el tratamiento precoz de estos

" ID="I66.8.1">incidentes 1", "ID="I66.8.2">7°1. La fase de despertar de la anestesia es un

período con alto riesgo de accidente hipoxémico debido a la

depresión respiratoria que induce la anestesia y a las conse-

cuencias del acto quirúrgico sobre la función respiratoria. Sedemostró que el 14 % de los pacientes que ingresan en sala

de cuidados posquirúrgicos presentaban estados de desatu-ración (Sa02 < 90 %) (49].

Titulación de la Fi02La titulación de la Fi02 en ventilación espontánea o en ven-

tilación mecánica se puede efectuar con oximetría de pulso.En cambio, tras conseguir el punto de estabilidad, es necesa-

rio controlar la gasometría arterial para verificar la Pao2 yevitar la sobreoxigenación y sus complicaciones ~35~.

Análisis continuo de los gasesen sangre arterial

Recientemente, algunos progresos realizados en el campo de

aplicación de las fibras ópticas permitieron desarrollar apa-ratos útiles para la monitorización continua, de manera

invasiva, de los gases en sangre arterial. Estos aparatos estánconstituidos por una unidad central de cálculo (el monitor)conectada por una fibra óptica a sensores ópticos que recibeninformaciones de una microfibra óptica insertada en una

arteria periférica (fig. 7). La casete que contiene los sensores

recibe luces con longitudes de ondas específicas, generadaspor la unidad central. La luz reflejada, cuyas características

dependen de los sensores ópticos y de la composición de la

sangre en contacto con el dispositivo, permiten determinar,de modo continuo y en tiempo real, la Pao2, la PaC02 y el

pH arterial 17’. La gama de valores es:

-

para el pH: de 6,80 a 7,80;- para la PaO2: de 20 a 600 mmHg;- para la PaC02: de 10 a 100 mmHg.En comparación con el análisis in vitro de los gases en san-

gre, la precisión de las medidas es mayor para el pH quepara la Pao2 y la PaC02.

Estos dispositivos de medición in vivo de los gases en san-

gre deben calibrarse previamente mediante inmersión de lossensores en un sistema de amortiguación específico. La cali-bración in vivo es posible pero puede generar errores demedición. Además, se debe tener en cuenta la temperaturadel lugar de registro que puede ser diferente a la temperatu-ra central. Por esta razón, los aparatos están equipados con

una sonda térmica acoplada a los sensores. La limitación

para el uso de estos dispositivos es su coste elevado, en com-paración con una utilidad clínica no demostrada aún.

Monitorización transcutánea

de los gases en sangre

Es otra forma de calcular, de manera indirecta y no invasiva,los gases en sangre arterial. El principio se basa en el hechode que, igual que los demás gases, el oxígeno y el dióxido decarbono difunden a través del revestimiento cutáneo.Contrariamente a la oximetría de pulso o a la capnometría,que utilizan las propiedades de absorción de la luz, el regis-

7 Dispositivo de medición invasiva y continua de los gases en sangre arte-

rial mediante fibras ópticas en miniatura.

tro transcutáneo de los gases recurre a electrodos modifica-dos y destinados a la determinación clásica de los gases en

sangre arterial [63,64].

REGISTRO TRANSCUTÁNEO DE LA P02 (PTC02)

Principios físicos

El electrodo de registro de la PtC02 es un electrodo polaro-gráfico de Clark. Consta de un cátodo de platino y de un

ánodo de plata, sumergidos en una solución electrolítica ais-lada por una membrana permeable al oxígeno (teflón o

mylar). Después de atravesar la membrana, el oxígeno es

reducido en el cátodo, produciendo iones hidróxidos y libe-rando electrones que generan una corriente detectable. Encierta gama de voltaje sostenido en los electrodos, la relación

entre la corriente producida y el voltaje describe una meseta

(polarograma) cuya intensidad varía de acuerdo con la P02de la solución. El electrodo se adosa directamente a la pielpor medio de un adhesivo de doble faz. El electrodo es lle-

vado a una temperatura de 42 a 45 °C.

Relación Pa02-Ptc02La PtC02 depende del contenido de oxígeno en las cúpulascapilares cutáneas y de la difusión del oxígeno a través de la

epidermis.El contenido de oxígeno de los capilares cutáneos dependedirectamente del estado circulatorio local. Con un consumo

cutáneo de oxígeno constante, se observa una relación hiper-bólica entre el gasto sanguíneo cutáneo y el contenido veno-

so de oxígeno (fig. 8). Por encima de cierto valor de gasto, elcontenido venoso de 02 se hace independiente de las varia-

ciones del gasto mencionado. El contenido venoso de 02depende entonces del contenido arterial y del consumo local

de oxígeno. Para estudiar la Pa02 a partir de la PtC02, es pre-ciso que el contenido capilar cutáneo de oxígeno (estimadocomo el valor intermedio entre contenido de oxígeno arterial

y contenido venoso) sea independiente del gasto sanguíneolocal íll. La elevación de la temperatura local es el factor fun-

damental para aumentar el gasto sanguíneo cutáneo (hasta200 veces). El gasto máximo se alcanza con un valor de 45 °C.

Para evitar el riesgo de quemadura, la temperatura de los

sensores se limita habitualmente a 43-44 °C.



9

8 Relación entre el gasto sanguíneo cutáneo (B) y el contenido venoso de

oxígeno (Cf)02). El contenido arterial de oxígeno (Ca02) y el consumo de

oxígeno (V02)son constantes. La relación es

hiperbólica.Por encima

decierto valor de B, el contenido venoso de 02 se hace independiente de éste.

La difusión del oxígeno a través de la epidermis aumentacon el calor. La elevación de la temperatura también provo-ca un desplazamiento hacia la derecha de la curva de diso-

ciación de la hemoglobina, lo cual aumenta, con el mismocontenido de oxígeno, la P02 capilar. Por último, la eleva-ción de la temperatura local ocasiona un incremento del con-

sumo de oxígeno.

Aplicación clínica y límitesLa correlación entre la PtC02 y la Pao2 determinada a partirde muestras sanguíneas, es excelenté en recién nacidos ymucho más aventurada en adultos internados en salas decuidados intensivos 146,591.

Aplicación en niños

En pediatría, y fundamentalmente en neonatología, el regis-tro de la PtC02 ocupa un lugar importante en la monitoriza-ción de la oxigenación. El peligro de hiperoxia en la retina yla naturaleza poco invasiva de la técnica han cumplido pro-bablemente una función determinante en el desarrollo deeste control en recién nacidos

y prematuros.La

delgadezde

la piel de estos niños facilita la difusión del oxígeno, lo quehace que la medición sea mucho más confiable. Hay una

excelente correlación entre la PtC02 y la Pao2 en recién naci-

dos con un gradiente promedio de 3 a 7,1 mmHg [15.26.481.

En anestesiología pediátrica, el halotano puede interferir

con las determinaciones de PtC02. El empleo de una mem-

brana de mylar, menos permeable al halotano, permite limi-

tar esta interferencia. Con esta precaución, la correlaciónentre la PtC02 y la Pao2 es buena cuando la última es infe-rior a 105 mmHg " ID="I67.33.5">123.751. La correlación es mala en situación de

hiperoxia.Con excepción de los cuadros clínicos con gasto cardíaco

bajo o con hiperoxia, la determinación de la PtC02 permiteun control confiable de la oxigenación en recién nacidos. Enniños de mayor edad, la Pteo2 es menos confiable y, en el

mejor de los casos, se puede utilizar para controlar la evolu-ción de la Pao2 1261.

Aplicación en el adulto

En anestesiología, el control de la oxigenación mediante la

PtC02 en el adulto choca con numerosas dificultades:

- después de la colocación del electrodo, la medición de la

PtC02 requiere un tiempo de estabilización de aproximada-mente 20 minutos " ID="I67.46.4">[42];- el tiempo de respuesta puede alcanzar los 15 minutos, entanto que la oximetría de pulso proporciona un valor estable

en menos de 30 segundos;- en

algunoscasos se observan variaciones en sentido con-

trario de la PtC02 y de la Pao2;- el tiempo de instalación demasiado prolongado del elec-trodo es poco compatible con las condiciones de la anestesia [8];- la predictibilidad de la PaO2 es mediocre [58];- la oximetría de pulso es un método más fiable, de ejecu-ción más simple y menos costoso.

En reanimación, el estado hemodinámico precario de los

pacientes hace que la interpretación de la PtC02 sea muyaleatoria. En el mejor de los casos, puede seguir la tendenciade la Pao2 " ID="I67.60.4">[45.711. Esta técnica no se utiliza en las unidades de

terapia intensiva para adultos.

Medida de la P02 conjuntivalLa P02 se puede medir en el borde palpebral de la mucosa

conjuntival por medio de un electrodo polarográfico en

miniatura. La conjuntiva está irrigada directamente por una

rama de la carótida homolateral. En esta modalidad no es

necesario calentar el electrodo ya que en ese sitio los gasesdifunden muy fácilmente. Este tipo de electrodo se puededejar colocado durante un mes, con la condición de lubricar

y ocluir el globo ocular.

Recomendaciones de la «American Association

of Respiratory Care» relativas al empleode la medición transcutánea de gases en sangreen pacientes de neonatología y pediatría 111

Las dificultades técnicas y metodológicas de estos procedi-miento de registro exigen respetar las reglas que se resumen

en el cuadro II.

MEDICIÓN TRANSCUTÁNEA DE LA PC02 (PTCC02)

Principios físicosEl principio de la PtCC02 consiste en medir la presión parcialdel CO~ difundido a la superficie de un territorio cutáneo

herméticamente aislado. Se utiliza un electrodo calentado a

43-44 °C, igual que para la valoración transcutánea de la

P02. Algunos electrodos combinan las dos determinacionesde PtCC02 y de PtC02. El electrodo de Stow-Severinghausconsiste en un electrodo de vidrio sensible a las variacionesde pH, ubicado dentro de una solución electrolítica aislada

por una membrana permeable al CO~ [621. El CO~ penetra en

la solución de electrolitos y produce ácido carbónico. Elexceso de protones provoca un descenso del pH, determina-do por medio del electrodo de vidrio.

Relación PtcC02-PaC02De la misma manera que para medir la PtC02, la valoraciónde la PtCC02 consiste en hacer que la PC02 medida en la

superficie cutánea se aproxime lo máximo posible a la

PaC02. El contenido venoso de CO~ debe ser independientedel estado circulatorio. Esto se consigue por medio de lavasodilatación local que se obtiene mediante calentamientodel electrodo [70].

El CO~ es un gas mucho más difusible que el 02. La difusióndel primero en la superficie cutánea representa el 0,5% de la

producción total de CO~ en reposo 111. La resistencia de la epi-dermis a la difusión del CO~ es 28 veces menor que a la del

oxígeno. Sin embargo, debido a la gran solubilidad del CO~



10

Cuadro II. - Recomendaciones de la «American Association ofRespiratory Care» acerca de la monitorización transcutánea de

gases en sangre en pacientes pediátricos y de neonatología.

en los tejidos y a la presencia de numerosos amortiguadores,los tiempos de respuesta de la PtCC02 y de la PtC02 son

idénticos frente a una variación brusca de la Pao2 y la PaCO2[29)

El calentamiento de la epidermis también permite aumentar

la difusión del C02 debido a su modificación estructural. Sin

embargo,tal calentamiento se

acompañade un aumento de

la producción local de C02, aunque sin mayores consecuen-

cias sobre el gradiente PtcCOz-PaCOz [’2,.

Aplicación clínica y límites

La PC02 medida en la superficie es mayor que la PaC02 porlas siguientes razones:

- aumento de la producción local de CO~ por el calenta-

miento de la piel;- modificaciones de la PaC02 de acuerdo con la tempera-tura ;- diferencia arteriolocelular de C02;- intercambios en sentido inverso de 02 y de CO~ a la altu-

ra de los bucles capilares dérmicos;- efectos del enfriamiento en el electrodo de pH.

Para tener en cuenta ese gradiente, es necesario aplicar un

factor de corrección a las mediciones o calibrar el aparatopara este efecto. De ese modo, la correlación PtCC02-PaCO2es buena y la diferencia es de 1,5 ± 0,2 mmHg [48,62],

En caso de caída acentuada del gasto cardíaco (índice < a 1,51/min-’.m-~), el gradiente crece de manera considerable,aumentando en sentido inverso a la degradación hemodiná-

mica 1"’.En algunos cuadros clínicos particulares, se recomienda elcontrol de la PtcCOz.En esos casos, el control habitual de laventilación (espirometría, capnometría) no puede llevarse a

cabo debido a pérdidas importantes, a la falta de tubo endo-

traqueal o por una modalidad ventilatoria especial (alta fre-

cuencia). Este método se empleó para el seguimiento de

pacientes con riesgo de depresión respiratoria por inyecciónintratecal de morfina "ID="I68.39.4">117].

Esta técnica, ya antigua, no ocupó un lugar preponderanteen el control no invasivo de la ventilación, probablemente a

causa de la relativa dificultad de aplicación, la calibración

delicada, los problemas de interpretación y la competenciade técnicas seguras, ampliamente difundidas y menos one-

rosas como la capnografía y la oximetría de pulso. La American Association of Respiratory Care publicó unas reco-

mendaciones para el uso de esta técnica en pediatría y neo-

natología 111. Estas directivas se resumen en el cuadro 11.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original.- Tossaux D et Clergue F. Monitorage périopératoire de I’oxygéne et du goz carbonique. Encycl Méd Chir (EditionsScientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Anesthésie-Réanimation, 36-382-A- 10, 2002, 12 p.



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