Dr. Christian Yic

17 de octubre 2016

MONITOREO NEUROIMAGENOLÓGICO

CON ECOGRAFÍA

CURSO DE POSGRADOS DE LA CÁTEDRA DE MEDICINA

INTENSIVA 2016

OBJETIVOS:

• Aportar los fundamentos básicos para la monitorización

neurológica bajo ecografía

• Comprender la importancia de su uso como parte de la

semiología del paciente grave

Donald, el padre de la ecografía, era un clínico, un obstetra.

1958 “Investigación de masas abdominales por ultrasonido”.

El aprendizaje exige un proceso estructurado dentro de la especialidad. Dar

cobertura legal mediante acreditación de las unidades formativas, cursos y

niveles de capacitación.

CRITICAL US… • PARTE DE LA CLINICA

• NO un examen especializado

• Realizado por el medico RESPONSABLE del paciente

• OBTENER RESPUESTAS SIMPLES SI/NO

• Neumotorax? Edema pulmonar?

• Taponamiento?

• Vena cava?

• Liquido libre peritoneal?

• DVNO ensanchado?

CONCEPTOS BÁSICOS

- HIC: medida de la PIC, que por convención es > 20

mmHg.

- Mediante dispositivos intracraneanos:

- Intraventricular (estandar de oro)

- Subdural (tornillo o catéter)

- Cisternal

- Parenquimatoso.

Becker DP, Miller JD, Ward JD, Greenberg RP, Young HF, Sakalas R (1977) The outcome from severe head injury with early diagnosis and

intensive management. J Neurosurg 47:491–502

Marshall LF, Smith RW, Shapiro HM (1979) The outcome with aggressive treatment in severe head injuries. Part II: acute and chronic

barbiturate administration in the management of head injury. J Neurosurg 50:26–30

Ghajar J (2000) Traumatic brain injury. Lancet 356:923–929

PIC: SU REPERCUSIÓN CLÍNICA.

- Neurodeterioro agudo: lo más importante.

- Herramientas:

1) Desplazamiento encefálicos: Pupilometría.

2) Isquemia cerebral: SjO2.

El estándar de oro para la medición de la presión intracraneal (PIC) continúan siendo los dispositivos intracraneales invasivos. Sin embargo, esta técnica es invasiva y no siempre es factible debido a la falta de neurocirujanos o contraindicaciones tales como coagulopatía o trombocitopenia.

Guillaume J, Janny P (1951) Continuous intracranial manometry; physiopathologic and clinical significance of the method. Presse

Med 59:953–955

Lundberg N (1960) Continuous recording and control of ventricular fluid pressure in neurosurgical practice. Acta Psychiatr Scand

Suppl 36:1–193

Rickert K, Sinson G (2003) Intracranial pressure monitoring. Oper Tech Gen Surg 5:170–175

US CABEZA Y OJOS EN EMERGENCIA Y UCI

• Difícil la visualización directa en trauma.

• Rápida, Precisa, No invasiva.

• Al lado de la cama del paciente.

• En ocasiones paciente intrasladabale.

• Contraindicaciones para colocación de

monitoreo de PIC invasivo.

• Falta de disponibilidad quirúrgica

Courtesy of Michael Blaivas, M.D

Ochoa Pérez L, Cardozo Ocampo A. Aplicaciones de la ultrasonografía en el sistema central

para neuroanestesia y cuidado neurocrítico. Rev Colomb Anestesiol. 2015.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.03.009

US OCULAR

TÉCNICA

PRESET: PARTES PEQUEÑAS

Sonda de alta resolución

de 7,5 a 15 MHz

Ajustar profundidad y

ganancia. Globo ocular 1,5

a 2cm

MEDIDA DE LA VAINA DEL NERVIO OPTICO

(DVNO)

• Diagnóstico de hipertensión intracraneal

• Método sencillo en la cabecera de la cama

• Variabilidad inter e intra observador mínima

• Bajo costo

• Elevada especificidad y sensibilidad

• Buena correlación con la PIC

• Tiempo en aumentar diámetro: SEGUNDOS

• Enfermedades sin manejo de PIC invasiva

ANATOMÍA FUNCIONAL

Torre MAriana, Do Pico J. Cap.: 3. Cabeza y cuello. En: Ultrasonografía

en el paciente crítico. Ed Journal. 2014.

Killer HE, Jaggi GP, Flammer J, et al. Cerebrospinal fluid dynamics

between the intracranial and the subarachnoid space of the optic nerve. Is

it always bidirectional? Brain 2007;130: 514–20

50 mm de largo y 3 mm de ancho

Porción intraorbital de 25 mm de largo en forma de S alargada

SENSIBILIDAD 90%. ESPECIFICIDAD 85%.

LA ECOGRAFÍA DEL DVNO MUESTRA UN BUEN NIVEL DE PRECISIÓN DIAGNÓSTICA PARA

LA DETECCIÓN DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA. EN LA TOMA DE DECISIONES

CLÍNICAS, ESTA TÉCNICA PUEDE AYUDAR A LOS MÉDICOS EN LA DECISIÓN DE

TRASLADAR A LOS PACIENTES A CENTROS ESPECIALIZADOS O PARA COLOCAR UN

DISPOSITIVO INVASIVO CUANDO LA DECISIÓN NO ES CLARA.

94 medidas. Punto de corte: 5,2 mm. Sensibilidad 93,1 % .

Especificidad 73,8 %. El drenaje de LCR se corresponde con un

descenso rápido y significativo del DVNO

TÉCNICA

A 3mm de profundidad de la retina

PLANO TRANSVERSAL + PLANO SAGITAL en cada ojo

DVNO = MEDIA ENTRE AMBAS MEDIDAS

PLANO TRANSVERSAL PLANO SAGITAL

Yic C, Pontet J. Neurosonología básica: Diámetro de la vaina del nervio óptico y pupilometría. En:

Ultrasonografía en urgencias, cuidados críticos y anestesiología. Montevideo: Cuadrado; 2016. p. 251-261

R. Carrillo Esper, et al.: Evaluación ultrasonográfica del DVNO para la medición de la PI.C

Yic C, Pontet J. Neurosonología básica: Diámetro de la vaina del nervio óptico y pupilometría. En:

Ultrasonografía en urgencias, cuidados críticos y anestesiología. Montevideo: Cuadrado; 2016. p. 251-261

• Diseño: Estudio observacional, prospectivo.

• Se realizaron dos mediciones para cada NO: una en el plano

transversal, y una en el plano sagital, siendo el DVNO la media de

ambas.

• Medidas simultáneas de PIC y DVNO se realizaron en forma diaria

durante 3 días.

• Se incluyeron pacientes de ambos sexos mayores de 15 años de edad,

que ingresan en CTI con neuroinjuria traumática y no traumática, con

monitoreo invasivo de PIC.

• Se excluyeron patología oftalmológica específica traumática o

estructural previa.

Material y Métodos

UTILIDAD DE LA MEDIDA ECOGRÁFICA DEL DIÁMETRO DE LA VAINA DEL NERVIO ÓPTICO PARA DETECTAR HIPERTENSION ENDOCRANEANA.

CORRELACIÓN CON VARIABLES DEL NEUROMONITOREO

Dres. Yic C, Pontet J, Bioni I, Carate MJ, Maciel F, Biestro A, Cancela M. Asociación Española Primera en Salud; Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina.

Montevideo, Uruguay.

ESTUDIO EN CURSO (URUGUAY)

• Determinar la capacidad predictiva del DVNO en comparación con el

aumento de la PIC medida de forma invasiva, con la PPC, con los

resultados de neuroimagen (TAC) y descompresiva terapéutica

• Se incluyeron 14 pacientes neurocríticos adultos.

• Se realizaron 25 medidas resultando una correlación positiva entre

DVNO y PIC.

Objetivos

Resultados

Datos presentados en el XIV Congreso Nacional de Medicina Intensiva, 27 al 30 de

Octubre de 2015. (Premio al segundo mejor trabajo científico completo)

En 2 pacientes con PIC por encima de 20 mmhg se observó un

perfil dinámico del DVNO luego de tratamiento de la misma

según el protocolo para HIC de la unidad constatándose una

disminución a valores por debajo del punto de corte a los 15

minutos.

DATOS PARCIALES AGOSTO 2016

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8

PIC (1)

PIC (1)

CONCEPTOS PARA LLEVAR A CASA

El ojo debe ser examinado en dos planos: transversal (la sonda está

orientada de izquierda a derecha, lo que producirá imágenes axiales) y

longitudinal (la sonda está orientada con la marca hacia cefálico, lo que

producirá imágenes en el plano sagital).

Sonda lineal de alta frecuencia

Punto de corte para HIC es 5,7 mm. Valorar asociado a la clínica.

PUPILOMETRÍA

La evaluación del tamaño y la reactividad a la luz

de las pupilas son elementos pronósticos

precoces…

TÉCNICA: PLANO TRANSVERSAL

Sonda lineal a la mayor frecuencia

posible (10-15 MHz)

Transductor sobre el borde inferior

de la órbita

PLANO CORONAL

Philip Lumb & Dimitrios Karakitsos . Ecografía en Medicina Intensiva. Ecografía ocular en la unidad de cuidados intensivos. Cap.

6. Pag.45-50 .

VS VS

ESTUDIO EN CURSO…

Validación clínica de la pupilometría por ultrasonografía

Yic C, Grille P, Pontet J, Paz S, Biestro A

LÍNEA MEDIA, TRONCO ENCEFÁLICO

PASO 1 2D TRANSDUCTOR SECTORIAL

• Ventana temporal: Por encima de la arcada cigomática, delante del trago y detrás de la comisura

lateral del ojo.

• Identificar la tabla interna del hueso opuesto

• Identificar la estructura media (Línea horizontal hiperecoica)

• Identificar el Tronco Cerebral: “Mariposa o Pacman”

• Reducir la profundidad para ajustar la mariposa/pacman en el medio de la pantalla (+/- 10cm)

Berg, D., Godau, J., & Walter, U. (2008). Transcranial sonography in movement disorders. The Lancet Neurology, 7(11), 1044-

1055.

ECOGRAFÍA EN LAS COLECCIONES

INTRACRANEALES

La ecografía puede ser una opción válida para la tomografía

computarizada en pacientes con craniectomía descompresiva para

evaluar el tamaño de las lesiones hemorrágicas agudas, para medir

las estructuras de la línea media y el tamaño de los ventrículos

laterales, y para visualizar la punta del catéter ventricular.

GRACIAS!!!