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Moix, J. (1999). Técnicas para reducir la ansiedad en pacientes quirúrgico. En Palmero,
F. y Fernández-Abascal, E.G. (Eds) pp 125-142. Emociones y Salud. Barcelona: Ariel
TECNICAS PARA REDUCIR LA ANSIEDAD EN PACIENTES
QUIRÚRGICOS
Jenny Moix Queraltó
Universidad Autónoma de Barcelona
Jenny Moix QueraltóArea de Psicología BásicaApartado de correos 29Universidad Autónoma de Barcelona08193-BellaterraTel. 5813176Fax 5812324Email: [email protected]
Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda PB94-0700 de la Dirección General de Investigación Científica y Técnica (DGICYT).
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Someterse a una intervención quirúrgica, es sin duda, una
situación muy distinta al resto de acontecimientos que solemos vivir a lo
largo de nuestra vida por el alto grado de incontrolabilidad que supone.
De hecho, dejamos en manos de otras personas, a menudo
desconocidas, nuestro cuerpo, nuestra salud y en última instancia
nuestra vida. Por ello, no es de extrañar que la ansiedad sea la emoción
más común que sufren los pacientes quirúrgicos.
Reducir la ansiedad que padecen las personas que deben ser
intervenidas quirúrgicamente debe convertirse en uno de los principales
objetivos de los profesionales de la salud, no sólo porque experimentar
esta emoción es algo negativo en si mismo sino porque dicha ansiedad
afecta negativamente a la recuperación postquirúrgica. Cada día son
más numerosos los estudios que apuntan que los pacientes que sufren
más ansiedad antes de la operación son los que se recuperan con más
dificultad. En general, se ha mostrado que la ansiedad puede afectar a
diferentes indicadores de recuperación como: el dolor, la toma de
analgésicos y sedantes, la adaptación psicológica, las náuseas, las
complicaciones, la fiebre, la presión sanguínea y la duración de la
estancia hospitalaria.
Dado que, como se ha demostrado en varios estudios, la
disminución de la ansiedad supone disminuir la estancia hospitalaria y
teniendo en cuenta el elevado coste que supone un día en el hospital,
otro de los motivos por los que la reducción de la ansiedad se debe
convertir en un objetivo primordial es el econónomico (Devine y Cook,
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1986; Johnston y Vögele, 1993; Sobel, 1995).
La conveniencia de la redución de la ansiedad en pacientes
quirúrgicos se convierte todavía en más patente si pensamos que la
disminución de la estancia hospitalaria, podría contribuir a solucionar el
problema de las largas listas de espera que sufren los hospitales de
nuestro país.
Asimismo, como comentan Martínez y Valiente (1994), el
tratamiento psicológico del paciente quirúrgico, que se basa en gran
medida en proporcionarle información, es también necesario por
motivos judiciales dado que el consentimiento informado se ha
convertido en un derecho del paciente.
Dado pues los grandes beneficios que se pueden obtener, tanto de
tipo humano como económico, al reducir la ansiedad ante la cirugía, en
las siguientes páginas describiremos las principales estrategias que se
han demostrado eficaces en conseguir dicho objetivo. La descripción de
estas técnicas se dividirá en dos grandes apartados. En el primero
describiremos las estrategias para disminuir la ansiedad en pacientes
adultos y en el segundo haremos referencia a las técnicas dirigidas a los
pacientes pediátricos.
Estrategias para la reducción de la ansiedad y facilitación de la
recuperación en pacientes adultos
Las estrategias que se pueden emplear para reducir la ansiedad
se pueden catalogar en tres distintos niveles de actuación:
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1.- Infraestructura
2.- Rutina hospitalaria
3.- Técnicas psicológicas
Infraestructura
La infraestructura se refiere sobretodo a la arquitectura y a la
decoración del hospital. Diversos estudios nos sugieren que algunas
estrategias para disminuir la ansiedad podrían consistir en realizar
cambios en el contexto físico del hospital. Uno de estos trabajos es el
realizado por Ulrich (1984), este autor, estudiando un grupo de 46
pacientes que debían someterse a una colecistectomía, comprobó que
aquéllos que se encontraban en una habitación con vistas a un paisaje
natural necesitaron menos analgésicos y menos días para ser dados de
alta. Probablemente el hecho de tener una ventana distraía y relajaba a
los pacientes. Por tanto, este estudio sugiere la conveniencia de tener
en cuenta en el diseño del hospital la construcción de ventanas, pero no
por un motivo estético sino porque se traduce en una mejoría y redución
de la estancia hospitalaria.
Otro de los estudios que indirectamente nos sugiere ideas
respecto a la infraestructura del hospital es el realizado por un grupo de
especialistas de salud mental de Chicago. Según esta investigación, las
mujeres de edad avanzada que poseen una fuerte convicción religiosa,
comparadas con aquellas que carecen de fe, tienen una recuperación
más rápida y una menor tendencia a la depresión tras ser sometidas a
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cirugía por una fractura de cadera (Vanguardia, 18/1/91). La idea, en
cuanto a la infraestructura, que nos sugiere este estudio consiste en
crear un espacio para prácticas religiosas dado que, como queda
demostrado, la religión es una técnica de afrontamiento que consigue
buenos resultado en personas muy creyentes. Aunque en algunos
antiguos hospitales ya existe este espacio, cada vez más se prescinde
del mismo.
Los dos trabajos expuestos solamente son dos ejemplos de la
importancia que puede tener el contexto físico en el estado emocional y
la recuperación. Sin embargo, existen muchos otros aspectos que
deberían tenerse en cuenta en el diseño de los hospitales para fomentar
la tranquilidad y distracción de los pacientes.
Rutina hospitalaria
La rutina hospitalaria se refiere a asuntos como la organización
interna o los horarios. Son muchos los estudios que nos sugieren la
conveniencia de realizar cambios en la rutina hospitalaria para mejorar
el estado emocional y la recuperación de los pacientes.
Dos investigaciones han puesto de relieve que los sujetos que
comparten la habitación con una persona ya operada disfrutan de una
más fácil recuperación que aquéllos que la comparten con alguien que
todavía no ha sido intervenido (Kulik y Mahler, 1987; Kulik, Moore y
Mahler, 1993). Normalmente, en los hospitales las razones por las que
se asignan a los enfermos a las habitaciones suelen ser meramente
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burocráticas, sin embargo este estudio nos apunta la necesidad de tener
en cuenta las características de los enfermos para llevar a cabo esta
asignación.
Se ha comprobado que el apoyo social, evaluado a partir del
número de visitas por parte de la pareja del paciente, reduce el dolor y
la estancia hospitalaria (Kulik y Mahler, 1989). Teniendo en cuenta estos
hallazgos se deberían modificar los régimenes de visitas de algunos
hospitales.
Leske (1996) comprobó en un estudio realizado con pacientes
quirúrgicos que si los familiares de los mismos eran informados en
repetidas ocasiones del curso de la intervención quirúrgica mientras
ésta se estaba llevando a cabo, se encontraban menos ansiosos y
presentaban una presión sanguínea y frecuencia cardíaca menor. Esta
práctica desgraciadamente no es usual en la gran mayoría de
hospitales. En vista de estos resultados una mayor información durante
la operación resulta una práctica muy conveniente.
Además de estas tres sugerencias indicadas en el presente
apartado existen muchas otras modificaciones que se deberían
introducir en las rutinas hosptalarias, las cuales deberían ser el
resultado de un detallado análisis del hospital teniendo en cuenta
siempre las necesidades del paciente
Técnicas psicológicas
Uno de los primeros trabajos, ya clásico, en el que se observó la
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importancia del "tratamiento psicológico" para facilitar la recuperación
fue el realizado por Egbert, Battit, Welch y Bartlett en 1964. En este
estudio se comprobó que un grupo de pacientes que había recibido la
visita del anestesista el día antes de la operación, comparado con un
grupo al que sólo se le había administrado barbitúricos, necisitó menos
días para recuperarse, menos analgésicos y sufrió menos ansiedad.
Desde el estudio de Egbert y colaboradores, las investigaciones
que se han realizado con el fin de comprobar la eficacia de las técnicas
psicológicas para reducir la ansiedad y facilitar la convalecencia han
sido numerosas (véase, López-Roig, Pastor y Rodríguez-Marín, 1993).
Las técnicas psicológicas empleadas son muy variadas. En este
apartado intentaremos describirlas agrupándolas en cinco grandes
grupos .
Tecnicas cognitivas
En este apartado incluiremos aquellas técnicas cuyo principal
objetivo ha consistido en alejar los pensamientos negativos respecto a
la operación.
. Apoyo psicológico. Llamamos técnica de apoyo psicológico a
aquélla que se basa principalmente en crear un clima de confianza para
poder hablar con el paciente de forma distendida sobre sus
preocupaciones acerca de la operación. Aunque de todas la técnicas que
describiremos, esta técnica es la menos estructurada, también se
consigue mediante su aplicación una facilitación de la recuperación
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(Moix, Casas, López, Quintana, Ribera y Gil, 1993; Shindler, Shook y
Schwartz, 1989; Viney, Clarke, Bunn y Benjamin, 1985)
. Distracción cognitiva. Esta técnica fue usada en el estudio de
Pickett y Clum (1982). Según la descripción de estos autores, la técnica
consistió en la asociación de 10 imágenes de la operación seguidas de
10 imágenes que dirigían la atención del paciente a una situación
relajante. Los efectos conseguidos fueron: la reducción de la ansiedad y
del dolor.
. Reestructuración cognitiva. Esta técnica se basa en el cambio
de pensamiento negativos respecto a la intervención y hospitalización
por otros positivos. Esto es, consiste en enfatizar al sujeto los aspectos
positivos de la intervención como "aprovecharé para descansar, leer,..."
(del Barrio, 1994; Lozano, 1996).
. Recordar. Esta técnica se utilizó en la investigación de
Rybarczyk y Auerbach (1990) con gente mayor de 65 años y consistió: o
en recordar acontecimientos pasados positivos; o bien, en recordar
ocasiones en las que gracias a la habilidad del sujeto se había superado
con éxito algún obstáculo. Ambos procedimientos se mostraron
efectivos. Los beneficios consistieron en la disminución de la presión
sanguínea y la disminución de la ansiedad.
.Imaginación guiada. Durante la imaginación guiada, el paciente
ha de realizar un viaje mental por todo el cuerpo hasta la herida y una
vez allí imaginarse el proceso normal de curación. Esta técnica junto con
la relajación se utilizó en el estudio de Holden-Lund (1988). Los
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resultados indicaron que los pacientes a los que se les aplicó esta
terapia sufrieron menos ansiedad, liberaron menos cortisol y
presentaron menos eritemas en la herida.
. Hipnosis. La hipnosis es otra de las técnicas que se ha utilizado
en el ámbito de la cirugía. En este campo se utiliza sobre todo con el fin
de tranquilizar al paciente antes de la operación y también para
sugestionarlo de que la misma va a ser un éxito y que la recuperación
será fácil y rápida. Esta técnica incluso se ha utilizado con el fin de
disminuir la cantidad de anestesia necesaria para la intervención
(Rauscher, 1985). Los beneficios conseguidos mediante la hipnosis son
muchos, como la disminución de: la ansiedad, los analgésicos, los días
de estancia hospitalaria, las complicaciones, etc. (Véase la revisión de
Blankfield, 1991).
Técnicas conductuales
El objetivo de las técnicas conductuales es la colaboración activa
del paciente en su recuperación.
. Relajación. Habitualmente, se entrena al paciente en relajación antes
de la intervención quirúrgica y se le anima a que la practique
diariamente durante su convalecencia. Los beneficios conseguidos
mediante esta técnica son muchos (Leserman, Stuart, Mamish y Benson,
1989; Lozano, 1996; Manyande, Chayen, Priyakumar, Smith, Hayes,
Higgins, Kee, Phillips y Salmon, 1992; Markland y Hardy, 1993):
disminución de la ansiedad, reducción de la toma de analgésicos,
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disminución de la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca, etc.
. Desensibilización sistemática. Esta técnica se basa en la relajación
pero además el paciente debe visualizar los aspectos que le producen
ansiedad de forma ordenada. Esto es, primero debe imaginarse la
situación menos estresante, cuando logra encontrarse relajado
imaginando esta situación, debe visualizar la segunda que más le
amenaza y así sucesivamente (del Barrio, 1994).
. Modelamiento. Este método consiste en la visualización de un vídeo
donde se muestra a un paciente afrontando correctamente las
diferentes etapas de la hospitalización. Dado que este método se utilitza
principalmente con niños los describiremos en el apartado dedicado a
éstos.
. Suministro de instrucciones conductuales específicas para facilitar
la recuperación. Las instrucciones conductuales que se facilitan a los
pacientes dependen mucho del tipo de operación a la que han de
someterse. Sin embargo, en general podríamos decir que éstas suelen
hacer referencia a cómo el paciente debe: moverse después de la
intervención, toser, y respirar profundamente. Aunque muchos de estos
consejos ya suelen darse por parte de las enfermeras o médicos, éstos
no las suelen facilitar de forma tan sistemática y prestando tanta
atención al factor motivación para llevarlas a cabo como cuando estas
instrucciones forman parte de técnicas psicológicas. Los beneficios que
se obtienen al suminstrar estas instrucciones son difíciles de evaluar
puesto que normalmente dichas instrucciones forman parte de técnicas
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paquete donde se combinan diferentes métodos para facilitar la
recuperación.
Técnicas informativas
La técnica más utilizada con pacientes quirúrgicos se basa en
informar a los pacientes acerca de la operación y la hospitalización. Esta
técnica posee diferentes modalidades que vienen determinadas por
cómo y qué tipo de información se facilita.
Respecto a la forma de suministrar información, ésta se puede
facilitar a través de folletos, cassettes, vídeos o mediante la simple
conversación.
En cuanto al contenido, existen dos clases de información. Una es
la que hace referencia al procedimiento. Es decir, se informa al paciente
sobre la naturaleza de las diferentes fases: pre, intra y postquirúrgica. El
segundo tipo de información se centra en las sensaciones que
probablemente el paciente sentirá como: el dolor, la somnolencia,
rigideces, etc. Evidentemente, en muchos casos la información hace
tanto referencia al procedimiento como a las sensaciones.
La eficacia de las técnicas informativas depende en gran medida
del estilo de afrontamiento de los pacientes. Diversas investigaciones
(Auerbach, Martinelli y Mercuri, 1983; Greene, Zeichner, Roberts,
Callahan y Granados, 1989; Ludwick-Rosental y Neufeld, 1993; Miller y
Mangan, 1983; Shipley, Butt, Horwith y Fabry, 1978; Shipley, Butt y
Horwitz, 1979) demuestran que la información produce efectos
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beneficiosos a los pacientes "vigilantes" (sujetos que normalmente
intentan superar las situaciones estresantes obteniendo la máxima
información sobre las mismas) mientras que incluso puede provocar
efectos contraproducentes en personas "evitadoras" (sujetos que no
suelen querer ningún tipo de información intentando superar la
ansiedad sin pensar en el problema).
Técnicas combinadas
En los apartados anteriores hemos comentado técnicas de un sólo
componente, pero en muchos casos estos componentes se combinan.
Así podemos utilizar por ejemplo la relajación junto con técnicas
informativas, apoyo psicológico más intrucciones conductuales, etc. Una
técnica que podemos considerar combinada ya que incluye tanto
elementos cognitivos como conductuales es la "Inoculación al estrés"
que igual que en otros ámbitos también se aplica en cirugía,
mostrándose efectiva (Amir, Zlotogorski y Isac, 1990; Wells, Howard,
Nowlin y Vargas, 1986).
Técnicas intraoperatorias
Dentro de esta categoría encontramos técnicas muy distintas a las
descritas hasta el momento, puesto que éstas se aplican durante el
periodo intraoperatorio mientras el paciente se encuentra totalmente
anestesiado.
Esta técnicas se basan en la idea de que es posible el
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procesamiento de la información durante la anestesia general. De hecho
varios estudios confirman esta hipótesis (véase la recopilación de
Bonke, Fitch y Millar, 1990).
Uno de los estudios realizados a este respecto es el de Jelicic,
Wolters, Bonke y Phaf (1992). Esta investigación se llevó a cabo con 81
pacientes que debían ser sometidos a una intervención bajo anestesia
general. Estos pacientes fueron asignados al azar a dos grupos: al
experimental, durante la anestesia, se le presentó a través de
auriculares dos nombres de frutas (pera y banana) y dos nombres de
colores (amarillo y verde) repetidamente; al grupo control sólo se le
presentaron sonidos del mar. Una vez despertados de la anestesia, se
les preguntó si recordaban algo de lo sucedido durante la intervención.
Como podemos suponer, ningún paciente recordaba nada de lo ocurrido.
Cuando se les pidió que dijeran los primeros nombres de frutas y colores
que "les vinieran a la cabeza", el grupo experimental señaló, de forma
significativa, un mayor número de veces los nombres presentados
durante la anestesia que el grupo control.
Si, como el estudio anterior parece indicar, existe algún tipo de
procesamiento de la información durante la ansestesia, es lógico que se
hayan diseñado técnicas terapéuticas basadas en este descubrimiento.
Estas técnicas consisten en facilitar sugestiones de una fácil y rápida
recuperación, normalmente mediante auriculares, mientras el paciente
está anestesiado.
Uno de los trabajos en el que se comprueba que este tipo de
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técnicas es eficaz es el de Evans y Richardson (1988). Estos autores
utilizaron el método de las sugestiones intraoperatorias con 39 mujeres
que debían someterse a una histerectomía. Estas mujeres fueron
repartidas al azar en dos grupos: al grupo experimental se le facilitó
sugestiones terapéuticas a través de auriculares; al grupo control
también se le colocaron auriculares pero el cassette no contenía ningún
mensaje. Los resultados indicaron que las mujeres del grupo
experimental estuvieron menos días en el hospital, presentaron menos
fiebre, sufrieron menos trastornos intestinales y fueron evaluadas como
más recuperadas por parte de las enfermeras.
Todavía son pocas las investigaciones realizadas en esta línea y,
en algunos casos, los resultados son contradictorios. Por ello, aunque
aun es pronto para sugerir que se incorporen estas técnicas en la rutina
hospitalaria, los resultados son suficientemente alentadores para
proseguir los estudios en este campo.
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Estrategias dirigidas a disminuir la ansiedad y facilitar la
recuperacion de pacientes pediátricos
Durante los últimos días tus familiares están algo nerviosos, sabes
que es por algo relacionado contigo pero no te imaginas exactamente
por qué. Sin darte muchas explicaciones te llevan a un edificio en el que
nunca habías entrado antes, te resulta totalmente extraño, la gente
que trabaja en este lugar va corriendo de un lado para otro, vestidos de
una forma rarísima, además está todo lleno de aparatos que no sabes
para que sirven. Lo único que sabes es que vas a estar algunos días en
este lugar, que en muchas ocasiones estarás solo entre estos
desconocidos y que por lo que te imaginas te van hacer algo
desagradable, muy doloroso. Te han dicho que te someterán a una
intervención para arreglarte los ojos, y por lo que te han explicado
interpretas que te los deberán extraer para poder arreglarlos. El pánico
se apodera de ti, sin duda alguna tus familiares quieren castigarte por
algo que has hecho mal.
De esta forma, salvando todas las distancias que puedan existir,
experimentan algunos niños su primera experiencia de hospitalización.
No es de extrañar pues que algunos pacientes pediátricos intenten
escaparse antes de la operación.
Son muchos los aspectos de la hospitalización y la intervención
que preocupan a los niños. Evidentemente, estas preocupaciones
difieren mucho según la edad de los niños como puede observarse en la
siguiente tabla (Ziegler y Prior, 1994).
Edad Estresores0-12 meses Ansiedad por separación
Ansiedad por lo desconocido1-3 años Ansiedad por separación
Ansiedad por lo desconocidoFalta de ambiente y rutinas familiares
4-5 años Ansiedad por separaciónMiedo a la mutilación y al dolorHospitalización como castigo
6-12 años Miedo a la mutiliación y al dolorHospitalización como castigoMiedo a la muertePreocupación por la imagen corporal
13-18 años Perdida del control y la independenciaAmenaza de cambio en la imagen corporalLimitación de las actividades físicasMiedo al rechazo de los amigosMiedo a la muerte
En muchos de los casos las preocupaciones de los niños no son
reales sino simplemente producto de su imaginación. Por ejemplo
algunos niños que deben ser sometidos a intervenciones oftalmológicas
creen que se les "sacaran" los ojos o pacientes que deben ser operados
de fimosis imaginan que se les "cortará" todo el pene. Ante este hecho,
es evidente que informar a los niños correctamente para evitar este tipo
de interpretaciones no es algo solamente recomendable sino que se
convierte en un asusto urgente y totalmente necesario.
Otro motivo que convierte a la preparación psicológica de los
niños en una cuestion imprescindible es la necesidad de paliar las
graves consecuencias post-hospitalización. Esto es, la ansiedad de los
niños antes de la operación afecta negativamente a su recuperación.
Los niños que sufren más ansiedad prequirúrgica son los que, una vez
dados de alta, sufren más trastornos emocionales y conductuales
(agresividad, depresión, eneuresis, encopresis, conductas regresivas,
etc.) trastornos en los habitos de alimentación y sueño, y más
problemas de tipo somático (dolor, infecciones, cicatrización lenta, etc.)
(Lumley, Melamed y Abeles, 1993; Valdés y Flórez ,1995). Incluso
existen casos de niños que sufren crisis de ansiedad caraterizada por
ataques de pánico, sudor, palpitaciones, rasgos catalépticos y en
algunas ocasiones alucinaciones visuales (Valdés y Flórez, 1995).
Evitar la ansiedad de los niños durante su hospitalización y
prevenir los posibles trastornos posteriores son dos motivos que
resaltan la conveniencia de la preparación psicólogica, pero existe un
tercer motivo no menos importante; sus experiencias médicas futuras.
Esto es, cómo viva el niño la experiencia de la hospitalización marcará
su futuro en cuanto a las situaciones médicas se refiere (Breitkopf,
1986; Lumley, Melamed y Abeles, 1993), una experiencia negativa
puede provocar al niño miedo permanente hacia los médicos y
enfermeras. Por tanto, preparar psicológicamente al niño no sólo le
ayudará a afrontar lo mejor posible la hospitalización presente sino
futuras situaciones parecidas.
La preparación psicológica no sólo supone ventajas para el
paciente y sus familiares, sino también para el personal sanitario. Es
mucho más fácill y agradable trabajar con personas tranquilas y
colaboradoras que con pacientes nerviosos.
Ante la necesidad de preparar psicológicamente a los niños y sus
progenitores para afrontar la operación y la hospitalización, la pregunta
que se formulan muchos profesionales de la salud es: ¿cómo
conseguirlo?
Como en el caso de los pacientes adultos, existen tres distintos
niveles de actuación para conseguir que el niño viva la experiencia de la
hospitalización e intervención lo mejor posible:
1.- Infraestructura
2.- Rutina hospitalaria
3.- Técnicas psicológicas
Infraestructura
La infraestructura se refiere, como ya hemos comentado,
sobretodo a la arquitectura y a la decoración del hospital. Es evidente
que el contexto físico en el que se encuentra el niño influye en cómo
vive la experiencia. No es lo mismo para un niño encontrarse en un
edificio oscuro y lleno de imágenes religiosas que en un lugar donde
entra el sol y las paredes están cubiertas con dibujos de Miki Mouse.
Otro aspecto de la "decoración" del hospital que se debe tener muy en
cuenta es la colocación de ciertos utensilios como agujas que pueden
aumentar la ansiedad en los niños, éstos se deben intentar colocar en
lugares fuera de su campo de visión. Los aspectos de la infraestructura
que deben tenerse en cuenta para que el niño esté a gusto son muchos,
pero requiere una especial atención el espacio donde el niño espera
para entrar en el quirófano, dado que aquí vivirá uno de los momentos
más estresantes de toda su hospitalización. Existen hospitales en que
los niños que esperan para entrar en el quirófano, ven a los que salen
del mismo, la mayoría de la veces con manchas de sangre, tiritando o
quejumbrosos. No es difícil imaginarse que esta situación es del todo
desagradable y muy angustiosa para el niño que se encuentra
esperando. Por tanto, se debería evitar que los niños que esperan
puedan ver a los que salen del quirófano ya sea mediante
modificaciones en la arquitectura del lugar o, como en muchos casos
ello no es posible, mediante biombos o soluciones más factibles.
Rutina hospitalaria
Como ya hemos indicado anteriormente, la rutina hospitalaria se
refiere a asuntos como la organización del personal sanitario o los
horarios. En muchos casos los horarios, por ejemplo, se establecen
atendiendo en mayor medida a las necesidades de organización interna
que pensando en el paciente. Muchas madres se quejan, no sin razón,
que cuando el niño está dormindo después de haberle costado mucho
tiempo conseguirlo debido al dolor, la enfermera lo despierta para
tomarle la temperatura. Este es sólo un ejemplo de lo poco que se tiene
en cuenta, para según qué tipo de rutinas, las necesidades del paciente.
Estas necesidades fueron estudiadas en la investigación de
Kristjánsdollir (1995), en la que se interrogó al respecto a 34
progenitores de niños hospitalizados. Muchas de las necesidades
expresadas hacían referencia a asuntos referentes a la rutina
hospitalaria. Como por ejemplo: posibilidad de permanecer con el niño
las 24 horas, participar en los cuidados del niños (limpieza, temperatura,
etc.), facilidad para poder contactar con los médicos una vez en casa,
posibilidad de dormir en el hospital y preferencia de una sóla persona
(siempre la misma) cuidando al niño.
Respecto al deseo de los padres a cooperar en el cuidado de los
niños se han realizado varios estudios que apuntan la conveniencia de
que ello se lleve a cabo. Según estas investigaciones el hecho de que los
padres colaboren (previamente entrenados) comporta beneficios tanto
de tipo sanitario como económico ya que se reduce: el riesgo de
problemas psicológicos, la estancia sanitaria y el coste de la misma
(véase: Valdés y Flórez, 1995). Aunque la colaboración de los padres no
está excenta de inconvenientes (interfiere en la organización del
servicio, puede aumentar la ansiedad de los padres en algunos
momentos, etc.), éstos pueden disminuir con una correcta preparación.
Es conveniente que los padres formen parte de la rutina
hospitalaria no sólo realizando tareas de enfermería, sino estando
presentes durante los procedimientos dolorosos o estresantes intentado
calmar y distraer a sus hijos. Uno de los momentos en los que se indica
que los padres estén presentes es durante la inducción de la anestesia
(Glazebrook, Lim, Sheard y Standen, 1994), aunque respecto a este
punto las opiniones son controvertidas dado que depende mucho del
tipo de organización del hospital y sobretodo del "tipo" de padres. Por
tanto, se requieren estudios donde se investigue qué tipo de
entrenamiento deberían recibir los padres al respecto o que soluciones
alternativas podrían existir. Una solución alternativa podría radicar en
que una enfermera que conociera al niño fuera la encargada de
acompañarlo. No es necesario decir, que una mejora muy importante en
este sentido radicaría en disminuir al máximo posible el tiempo de
espera antes de entrar al quirófano, aunque desgraciadamente en la
mayoría de los casos no es factible por motivos de tipo práctico.
También es aconsejable que los padres estén presenten cuando el niño
se despierta, en el estudio de Bru, Carmody, Donohue-Sword y
Bookbinder (1993) comprobaron que los padres que se encontraban con
el niño durante su despertar sufrían menos ansiedad que aquéllos que
no se encontraban presentes en este momento.
Técnicas psicológicas
Además de cambios en la infraestructura y en la rutina en el
hospital, se deberían incluir la aplicación de algunas técnicas
psicológicas con el fin de disminuir la ansiedad de los niños y también la
de sus padres. Las técnicas psicológicas que se han demostrado
efectivas son muchas, a continuación describiremos las más estudiadas.
Transmitir información a los pacientes pediátricos.
Ante la información sobre la operación y la hospitalización, no
todos los pacientes muestran las mismas actitudes. En el caso de los
pacientes quirúrgicos adultos nos encontramos, en un extremo, ante
pacientes que muestran una actitud denominada "evitadora" , evitando
todo tipo de información ya que la misma les produce ansiedad y, en el
otro extremo, a pacientes con actitud "vigilante", buscando
constantemente información para tranquilizarse. Con los pacientes
pediátricos sucede lo mismo. Por tanto, dado que es difícil aconsejar la
cantidad idónea de información que se debe transmitir, la mejor
solución consitiría en dar la oportunidad al paciente para que solicite la
información que desee, y darle la que pida, ni más ni menos, para lo
cual es aconsejable crear un ambiente de confianza con el paciente para
que nos pueda preguntar todo lo que le preocupa.
La información a los niños se puede suministrar de diversas
formas: medios audiovisuales, folletos informativos, cuentos, libros para
colorear, etc.
En el caso de los pacientes pediátricos, en algunas ocasiones y
dependiendo fundamentalmente de la edad de los niños, lo más
adecuado es dar la información a los padres puesto que ellos son los
que mejor les pueden transmitir la información. De todas formas, y
como más tarde explicaremos, es necesario no sólo indicar a los padres
sobre qué aspectos deben informar a sus hijos sino también sobre cómo
deben hacerlo. En el estudio de Kristjánsdollir (1995) los padres
entrevistados expresaron que la información que querían recibir era la
referente a:
- Los procedimientos a los que se sometería al niño
- Estado de la enfermedad del niño y pronóstico
- Como cuidar al niño una vez dado de alta
- Conocer rápidamente los resultados de las pruebas
- Conocer el día del alta y los posibles cambios
Por tanto estos son los puntos más esenciales que se deben tener
en cuenta cuando se informe a los padres. Igualmente en este estudio
se puso en evidencia que los padres no sólo querían que la información
fuera trasmitida oralmente sino también por escrito.
Otro punto importante que se debe tener en cuenta sobre la
información es que, aunque en muchos casos se oculta información o
incluso se engaña a los niños con la intención de tranquilizarlos, esta
forma de actuación, en algunas ocasiones, puede tener consecuencias
muy negativas. Esto es, no es aconsejable utilizar frases como "no te va
a pasar nada" o "no te va a doler". Si engañamos al niño, nunca más va
a confiar en nuestras palabras por lo que estará constantemente en
tensión. Derrickson, Neef y Cataldo (1993) llevaron a cabo un estudio
de carácter experimental en el que mostraron que lo más apropiado es
"señalizar" al niño los momentos de "peligro". Este trabajo se llevó a
cabo con un bebé de 9 meses. En la cuna de este paciente se
incorporaron un timbre y un foco. Se realizó un diseño que constó de
cuatro fases o tiempos (diseño ABAB). En la segunda y cuarta fase
(fases B) cada vez que se le iba a practicar al niño un procedimiento
doloroso (succión nasal, oral y traqueal, inyecciones y administración de
medicación) se le señalizaba previamente mediante la emisión de un
sonido y mediante una luz roja. En las fases primera y tercera (fases A)
no se señalizaban los procedimientos dolorosos. Mediante la
observación del niño, se pudo comprobar que en las fases en las que
los procedimientos dolorosos eran señalizados (fases B), éste emitía
más comportamientos positivos (sonreir, mirar al cuidador,...) y menos
negativos (chillar, llorar,...) que en las otras fases (A). Los autores
hipotetizan que estos resultados se deben a que en las fases en las que
el peligro está señalizado, cuando no existe señal alguna el niño puede
relajarse, mientras en las fases que nunca se señaliza el peligro el bebé
está constantemente en tensión porque no sabe qué le va a suceder. Si
generalizamos los resultados de este experimento, llegaremos a la
conclusión de que es más apropiado indicar a los niños cuándo van a
sentir dolor, porque de esta forma confiarán más en nosotros y podrán
estar relajados cuando no se les indica ningún "peligro". Es usual que los
niños reaccionen del mismo modo (gritos, llantos, etc.) ante
procedimientos dolorosos (inyección) que no dolorosos (radiografia,
electrocardiograma), si avisamos sobre el momento en que el niño va a
sentir dolor, los ayudaremos a distinguir entre ambos tipos de
procedimiento.
Cuando le indiquemos la posibilidad de sufrir dolor al niño,
debemos tener en cuenta que la palabra "dolor" posee connotaciones
muy negativas y, por tanto, será más apropiado hablar de sensaciones.
Es decir, en lugar de decirle al paciente "vas a notar dolor" es más
conveniente decirle al niño: "vas a notar una sensación de calor" o
"como si te pellizcara", etc.
Modelado
El modelado es sin duda la técnica más utilizada para preparar a
los pacientes pediátricos. En esta técnica, el niño y en algunos casos
también los padres, deben contemplar una cinta de vídeo o
diapositivas en las que se muestra cómo un niño y sus padres afrontan
correctamente todas la etapas de la hospitalización. Se trata que los
niños y sus padres aprendan por imitación cómo deben actuar en los
momentos más difíciles de la hospitalización: el ingreso, la sepación
padres - niño, las inyecciones, el dolor, etc. En estas películas, nunca se
plasma ninguna imagen que pueda impresionar demasiado como los
procedimientos propiamente quirúrgicos. El modelado puede tomar dos
formas: pasivo y activo. En el modelado pasivo, niños y padres se
limitan a visualizar la película, mientras en el activo los niños deben
imitar, en el mismo momento que ven la película, el comportamiento de
su protagonista. Un ejemplo de comportamiento que imitan los niños es
el de relajación o formas de respiración profunda para disminuir la
ansiedad y calmar el dolor. Aunque varios estudios muestran la
efectividad de ambas técnicas para reducir la ansiedad de padres y
hijos, y aumentar los comportamientos cooperativos (Ellerton y Merriam,
1994; Faust, Olson, y Rodríguez, 1984; Melamed y Siegel, 1975; Pinto y
Hollandsworth, 1989; Campbell, Berry, Lamberti, 1995), el modelado
activo parece ser más eficaz (Klingman, Melamed, Cuther y Hermecz,
1984).
El juego médico
Otra de las técnicas que incluyen muchos programas de
preparación para la cirugía consiste en jugar con el niño. Para llevar a
cabo estos juegos se suele utilizar material inofensivo propio del
hospital (mascaras, jeringuillas, etc.) y muñecos anatómicos. Estos
juegos permiten que los niños expresen sus emociones a través de los
muñecos de una forma socialmente más admitida. Durante el juego el
adulto indica al niño que señale la parte del muñeco que le van a
operar, con lo que se puede conocer en muchos casos las ideas erróneas
de los niños y modificarlas. Por ejemplo, muchos niños indican cómo va
a ser la cicatriz señalando una área exageradamente extensa del
muñeco, en este caso la utilización del muñeco nos puede ayudar para
corregir al niño e indicarle exactamente el tamaño y el lugar de la
cicatriz. Los muñecos también pueden ser utilizados para explicar a los
niños algunos procedimientos médicos como las inyecciones o la
inducción de la anestesia. Otra ventaja que presentan estos juegos es
que permiten al niño familiarizarse con muchos de los objetos que verá
durante su hospitalización lo cual es sumamente importante si
pensamos en lo nuevo y extraño que resulta el ambiente hospitalario
para la mayoría de los niños. La eficacia de estos juegos se ha
demostrado en varios estudios (Edwinson, Arnbjornsson y Ekman, 1988;
Ellerton y Merriam, 1994; Twardosz, Weddle, Borden y Stevens, 1986).
El dibujo
Como ya hemos apuntado, la gran imaginación que poseen los
niños les lleva en muchos casos a imaginar la operación como un acto
totalmente cruel. Animar a los niños a que dibujen cómo creen que será
la operación es una forma sumamente útil para conocer cómo imagina
el niño la operación y a partir de aquí modificar sus ideas erróneas
(Jover, Ponce, Viladoms y Admetlla, 1983). En muchos de los dibujos se
pueden apreciar jeringuillas de tamaños exagerados, cicatrices que casi
abarcan todo el cuerpo, y otras distorsiones parecidas.
Visita al hospital.
En algunos programas de preparación también se incluye la visita
al hospital (Ellerton y Merriam, 1994; Lizasoain y Polaino, 1995). Se
enseñan a los niños las diferentes secciones comentando la rutina
hospitalaria con el fin de familiarizar a los niños con el hospital.
Distracción
Las personas no somos capaces de procesar, de forma consciente,
dos informaciones al mismo tiempo. Esto es, no podemos prestar
atención a dos estímulos diferentes paralelamente en el mismo instante.
Partiendo de esta evidencia, si cuando sentimos dolor logramos que
nuestra atención se dirija a otra información diferente al dolor, la
experiencia consciente de dolor disminuirá o incluso desaparecerá. Por
tanto, es conveniente entrenar a los niños a distraerse, es decir; a
prestar atención a algo diferente al dolor.
Existen varias técnicas basadas en la distracción:
- Ejercicios de respiración. Se debe entrenar al niño a respirar
profundamente; para ello y según la edad del niño se pueden utilizar
diferentes metáforas (por ej: "imagínate que eres una rueda y te están
hinchando, ahora la rueda se desincha haciendo un pitido"). Es muy útil
hacerle respirar profundamente o soplar durante las inyecciones dado
que de esta forma no está tan atento a las sensaciones que produce la
inyección. Igualmente, se ha comprobado que puede resultar
sumamente provechoso para distraer al niño y conseguir que llore
menos y se encuentre más tranquilo, animarle a que hinche un globo
antes y durante las inyecciones (Blount, Bachans, Powers, Cotter,
Franlkin, Chaplin et al., 1992; Manne, Bakeman, Jacobsen, Gorkinkle y
Redd, 1994). Ponemos como ejemplo las inyecciones como
procedimiento doloroso en el que se deben utilizar ejercicios de
respiración ya que, sin duda, es uno de los acontecimientos más
estresantes para el niño. Como afirma Palomo (1995), este
acontecimiento, relativamente sencillo, simboliza para el niño su
estancia en el hospital. En un estudio realizado por Moix y colaboradores
(1996) se comprobo que el miedo a las inyecciones predecía la ansiedad
del niño en la antesala del quirófano. Esto es los niños que normalmente
tienen más miedos a las inyecciones eran aquéllos que se encontraban
más nerviosos antes de entrar al quirófano. Por tanto si queremos
reducir la ansiedad en un momento tan importante deberemos primero
tratar el miedo a las inyecciones.
- Centrar la atención en objetos de la habitación (por ejemplo,
"mientras te pongo la inyección cuenta las baldosas que hay en aquella
pared").
- Libros con actividades (por ejemplo, "encuentra donde está el
gato en este libro").
- Cuentos. Otra forma de distracción consiste en contar cuentos
mientras los niños son sometidos a procedimientos dolorosos de larga
duración. Es conveniente describir detalles como: olores, colores,
sabores y sensaciones en general, para que el niño logre "sumergirse"
en la historia y olvidar el dolor. Esta técnica se investigó en el estudio de
Smith, Barabasz y Barabasz (1996), en donde se la denominó hipnosis.
En esta investigación se comprobó que los niños hipnotizables
conseguían grandes logros con esta técnica. Concretamente disminuína
su dolor y ansiedad ante procedimientos médicos dolorosos.
- Actividad verbal. También es útil para que el niño se distraiga,
hacerle contar, aumentando la dificultad según la edad (por ejemplo, de
dos en dos, de tres en tres, al revés). Para lograr la distracción del niño
también podemos animarle a que nos explique temas de su interés
como su programa favorito.
- Intentar que el niño tenga un rol activo en las situaciones que
sea posible. Si el niño participa además de distraerse sentirá que tiene
más control sobre la situación.
Relajación
La técnica de relajación es útil por si misma y también para
ayudar a potenciar los efectos de la distracción. En otras palabras, es
más fácil que el niño preste atención a nuestras palabras si se
encuentra relajado que si está agitado. Por tanto, en algunos casos
antes de aplicar las técnicas de distracción antes descritas, será
conveniente utilizar la relajación.
Para que la relajación sea óptima se debe disponer de 10 a 20
minutos. El niño debe encontrarse en una posición cómoda y se deben
evitar las interrupciones. Esto es, el ambiente debe favorecer la
relajación.
Con voz tranquila y suave se debe ir indicando al niño que tense
un grupo de musculos hasta su grado máximo y seguidamente que los
relaje saboreando esta sensación. Se puede empezar por pies, piernas,
brazos... hasta llegar a los músculos de la cara.
Los ejercicios de respiración antes descritos le ayudarán a
relajarse.
Tal y como nos aconseja Palomo (1995), si el niño tiene menos de
7 ó 8 años, se puede utilizar la técnica "Robot-muñeco de trapo". En
primer lugar el niño debe actuar como un robot de forma rígida y tensa,
y a continuación como un muñeco de trapo de forma floja y relajada.
Entrenamiento a los padres
En el caso de los pacientes pediátricos, los padres poseen un
papel primordial. La ansiedad de los niños es, la mayoría de las veces, el
reflejo de la ansiedad que sienten sus padres. Por ello, una técnica de
algunos programas de preparación para niños consiste en entrenar a
sus padres en relajación u otras técnicas de control del estrés
(Zastowny, Kirschenbaum y Meng, 1986) .
Es muy importante que los padres sean conscientes de que la
ansiedad de sus hijos depende en buena medida de su comportamiento.
A los padres no solamente se les debe dar información sobre todos los
puntos sobre los que pregunten, sino que también se les debe aconsejar
sobre cómo les deben transmitir esta información a sus hijos. A
continuación vamos a enumerar algunos de los consejos que es
conveniente dar a los padres:
- No engañar a su hijo respecto a ningún punto para no perder su
confianza. Hay padres que incluso mantienen en secreto la noticia de la
hospitalización hasta el mismo momento del ingreso. No es necesario
decir que, en este caso, a los niños les cuesta volver a creer en la
palabra de sus padres.
- Dedicar un tiempo al hijo para que éste formule todas las preguntas
sobre los aspectos que le preocupan. No dar más información que la que
el niño solicita. Recordemos que, como en el caso de los adultos, existen
niños evitadores a los que la información no les calma sino que les
produce ansiedad. Por consiguiente, tampoco es conveniente abrumar a
los niños con información que no desean.
- Cuidado con el vocabulario y con excesivos detalles que producen
confusión y ansiedad. Por ejemplo, si le indicamos al niño que le van a
practicar "una extracción de sangre", él se puede llegar a imaginar,
como ya ha sucedido en algunos casos, que le van a extraer toda la
sangre del cuerpo.
- Dejar expresar los sentimientos. Evitar frases como "los valientes no
lloran". Es convieniente comentar con el niño, una vez concluida la fase
quirúrgica, cómo ha vivido la experiencia, así se puede ayudar al niño a
que interiorice la experiencia de forma positiva y a modificar todos los
"fantasmas" asociados con la intervención.
- Acompañarlo el mayor tiempo posible durante la hospitalización.
- Suavizar los momentos de separación. Durante la hospitalización
existen momentos en que los padres deben separarse de sus hijos,
como cuando el niño debe dirigirse al quirófano. Muchos padres dan
fuertes abrazos y besos a sus hijos como si no los fueran a ver nunca
más, lo cual, evidentemente, debe evitarse. Esto es, se debe procurar
no actuar de una forma demasiado especial. Una buena forma de actuar
es decirle al niño que tenemos preparado un cuento, un juego o
cualquier cosa que le gusta para cuando salga del quirófano, decirle
esto implica suponer que el niño va a volver, lo cual, en algunos casos y
según la edad, los niños no lo ven totalmente seguro.
- Confeccionar la maleta adecuada. Es aconsejable llevar el muñeco
preferido del niño o juegos que puedan distraerle.
- Traer algún regalo que pueda distraerle es aconsejable, pero no es
necesario traerle un regalo cada día ya que se convertiría en una
situación demasiado especial.
- Resaltar los aspectos positivos de la intervención. Los padres deben
explicar a sus hijos las ventajas de ser operados y sobre todo vigilar que
sus hijos no vivan la experiencia quirúrgica como un castigo, dado que
es un sentimiento muy común en los niños. En algunos casos, estas
creencias pueden derivarse de algunas referencias anteriores al hospital
(por ejemplo, "si no te portas bien, irás al hospital").
- Aumentar la confianza en los médicos y personal sanitario en general.
En muchos casos los niños pueden contemplar a los médicos más como
técnicos que como personas. Intentar cambiar esta imagen. Igualmente
intentar dar a los niños una imagen del hospital más familiar y menos
técnica, por ejemplo procurando mostrar el mismo como una gran casa
(con cocina, lavabos, camas, etc.).
- Juegos, cuentos, dibujos sobre el hospital y la operación pueden ayudar
al niño a expresar sus preocupaciones y a los padres a conocer las ideas
de los niños y así tener la oportunidad de cambiarlas.
También es conveniente explicar a los padres que después de la
hospitalización, en muchos casos se presentan conductas problemáticas
en el niño como: trastornos en el sueño o en la alimentación,
comportamientos regresivos (por ej. el niño se vuelve a chupar el dedo),
eneuresis, ansiedad, depresión, etc. Es importante indicar a los padres
que en el caso de que el niño presente alguno de estos trastornos, no se
preocupen en exceso ya que en la mayoría de los casos son pasajeros, y
sólo si perduran durante mucho tiempo requieren consultar a un
especialista.
Habitualmente, cuando los padres hablan con los médicos de la
operación de su hijo se encuentran tensos y esta tensión provoca que no
puedan asimilar toda la información que se les trasmite por simple que
ésta sea. Por este motivo, es aconsejable que al terminar la entrevista
con los padres se les facilite un folleto con los consejos citados para que
una vez en casa y con tranquilidad puedan leerlos.
Teniendo en cuenta que cada día se practica, en mayor medida, la
cirugía ambulatoria, el entrenamiento de los padres descrito cada vez
adquirirá más importancia dado que la recuperación de sus hijos
dependerá en gran parte de sus cuidados.
Programas de educación extrahospitalaria
La preparación psicológica para la hospitalización no sólo se
puede llevar a cabo con niños que deben ser o están hospitalizados sino
también en aquellos que no esta previsto ninguna hospitalización. Elkins
y Roberts (1984) comprobaron la efectividad de un programa
extrahospitalario. Este programa consistía en que los niños iban a un
hospital simulado e interactuaban con personal y equipos médicos.
Asimismo tenían la oportunidad de preguntar todas sus dudas.
Comparando a los niños que habían participado en este programa con
niños de un grupo control, pudieron comprobar como los primeros
tenian más concociemientos médicos y obtenían menos puntos en una
escala de miedos relacionados con asuntos médicos. Este estudio
demuestra que sería del todo recomendable que en los ayuntamientos o
en los colegios se programaran actividades de este tipo.
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