modulo 26 unidad tematica 26.1....la enuresis siempre ha aparecido a lo largo de la historia, ante...

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_____________________________________________________________________________________ Máster en Psicología Clínica Adultos-Infantil Formación de Psicoterapéutas de conducta

MODULO 26 UNIDAD TEMATICA 26.1.

Trastornos de la eliminación en la infancia:

enuresis y encopresis.

PROFESOR‐TUTOR: Miguel Ángel González Castañón

León Octubre, 2009

MASTER EN PSICOLOGIA CLINICA

Adultos‐Infantil Formación de Psicoterapéutas de Conducta

16ª PROMOCIÓN




GUIA DE ESTUDIO

En primer lugar os encontrareis la conceptualización de la enuresis, luego

veréis una introducción y, a continuación los diferentes parámetros de evaluación

de la enuresis, las características, las causas y los posibles remedios, así como las

actitudes de los padres y otros factores que concurren en el tema que nos ocupa.

A continuación os encontrareis una encuesta sobre enuresis que os dará

pistas en la evaluación, sobre todas las variables que pueden aparecer en la

enuresis.

Luego leéis la revisión que hace MEK MOFFAT; os lo envío para que veáis el

punto de vista de los pediatras, y las peculiares interpretaciones de lo que es el

condicionamiento, a pesar de todo, merece la pena leerlo.

Luego encontraréis, relacionado con la encopresis, el megacolon psicógeno y

los mecanismos que lo producen.

Para profundizar en el tema os envío un articulo, quizás demasiado médico

sobre la incontinencia fecal, para que veáis la eficacia del biofeedback en estos casos.

A continuación veréis como en la encopresis crónica siempre vamos a

encontrarnos con el estreñimiento y os envío unas pautas para combatirlo, que

suelen ser muy eficaces.




Para finalizar veréis un artículo cubano, sobre la incontinencia fecal y las técnicas de

biofeedback.

ENURESIS Aproximadamente, el 75 por ciento de los niños logra controlar la orina a los 3 años y el 90 por ciento a los 5, por lo tanto, el mojar la cama por la noche no es una enfermedad en sí, sino unadisfunción de las vías urinarias inferiores (vejiga y uretra), llamada Enuresis. La función normal de la vejiga es la de almacenar orina y expulsarla por la uretra (conducto pordonde sale la orina) en forma voluntaria. Esta función la logra por estar formada de músculo,tejidos elásticos y vasos sanguíneos. Estas fibras musculares y tejidos elásticos forman los esfínteres, que se encargan de abrir y cerrar la salida de la orina, para que sea expulsada por lacontracción del músculo de la vejiga. A la edad de 1 a 2 años hay un aumento en la capacidad de almacenamiento de orina(capacidad vesical) en la vejiga, y de maduración del sistema nervioso. Esto permite al niñoadquirir la capacidad de darse cuenta que su vejiga está llena y la necesidad de vaciarla con unamicción (acto de orinar), lo que significa que adquiere la capacidad de iniciar y terminar unamicción y que es lograda en forma voluntaria, gracias al control de la corteza cerebral. No hay una causa simple que la ocasione, es más frecuente que intervengan factores comodisfunción de la vejiga y uretra, retraso en la maduración del sistema nervioso, infecciones urinarias o del tipo de alergias o factores relacionados con las características del sueño. Los niños enuréticos continúan presentando un patrón de vejiga semejante a las vejigas deniños menores de 2 años, vejigas con poca capacidad para almacenar orina, disminuidas hasta en un 50 por ciento del volumen normal y con contracciones de la vejiga frecuentes y nocontroladas. Algunos de estos niños también presentan aumento en el número de veces que orinan en el díay de urgencia para orinar (incapacidad de aguantarse un tiempo razonable antes de iniciar lamicción). Este comportamiento vesicouretral ha sido relacionado con un retraso en eldesarrollo del sistema nervioso, pero se resuelve solo, con el paso del tiempo.Está demostrado que los factores alérgicos contribuyen a disminuir la capacidad vesical eincrementar la frecuencia de contracciones de la vejiga, por lo tanto es posible que faciliten laaparición de la incontinencia de orina durante el sueño. Existen datos de que estos niños tienen un patrón diferente para el despertar, el cual se haexplicado como un estado de confusión al despertar, lo que favorece que la vejiga, con lascaracterísticas ya mencionadas, se contraiga en este momento y se presente la salida de orinainvoluntaria durante el sueño.




. Entender que esta forma de incontinencia nocturna es involuntaria; que no es anormal que elcontrol nocturno de la micción no se obtenga antes de los 4 a 5 años; que es un problema de“maduración” del sistema nervioso y desarrollo de la función vesicouretral; que las lesiones omalformaciones de vejiga y uretra en estos niños son muy esporádicas; que en la maduracióndel control de la orina en la noche puede ser influido en sentido negativo por muchos factores,como el ambiente familiar, social o de aprendizaje y retrasar el momento del control urinarionocturno; que es muy importante que los mismos padres observen si hay anormalidades en lorelacionado con el vaciamiento de la vejiga: frecuencia de micciones, si el niño tiene molestias antes, durante y después de orinar; que investiguen si hay otros miembros cercanos en lafamilia que se hayan mojado después de los 5 años en la cama; que ante la duda de si es sólotrastorno de maduración sea examinado por un especialista con amplia experiencia en trastornos de la micción para asegurarse de que no haya infección y mediante una buenaevaluación de los síntomas y del patrón de la micción pueda evaluar la necesidad o no de hacerestudios más detallados de las vías urinarias y de la micción; que existen diferentes formas de tratamiento, con medicamentos, entrenamiento y creación de buenos hábitos de micción yprincipalmente el de orientación hacia los padres, para aseguren al niño que no se trata de unaenfermedad. Introducción La enuresis es un problema tan antiguo como la existencia del hombre, ya en la época de los egipcios se tiene constancia debido a unos papiros encontrados que ya hablaban del tema. Por ejemplo de la época de los romanos es este documento: <<Incluso los más delicados, si una vez dormidos sueñan que se hallan ante un estanque o arroyuelo, liberarán su orina y riegan sus esplendorosos cubrecamas babilónicos>>. La enuresis siempre ha aparecido a lo largo de la historia, ante tal contrariedad los hombres de todas las épocas han intentado luchar contra ella pero mayoritariamente consistía en luchar contra el enurético sometiéndole a todo tipo de vejaciones que más que ayudar no hacía sino empeorar la situación, en muchas ocasiones el niño enurético era avergonzado o tratado de degenerado, retrasado mental...etc. Afortunadamente los tiempos cambian y ya esto no ocurre, se afronta el problema de otra manera, aparecen nuevos tratamientos y soluciones y el enurético en la mayoría de los casos cuenta con el cariño y comprensión de los que le rodean. La palabra <<enuresis>> proviene de un vocablo griego que significa <<hacer aguas>>.




Hay que decir que la enuresis es más frecuente en los niños que en las niñas y aunque no se ha demostrado muy bien, parece ser más predominante en familias con un nivel socio‐económico bajo. Los criterios de clasificación de la enuresis según el DSM III‐R es el siguiente:

• Emisión repetida de orina durante el día o la noche, en la cama o en las ropas, involuntaria o intencionadamente.

• Al menos dos episodios mensuales para los niños de 5‐6 años y un episodio mensual para los mayores de esta edad. No se considera enuresis cuando los niños son menores de 6 años.

• La emisión de orina no se debe a un trastorno físico como puede ser la diabetes, infecciones urinarias o crisis convulsivas.

Algunos aspectos significativos de dicho criterio: Intencionado ‐ voluntario Este punto ha sido introducido posteriormente y da que hablar, la enuresis voluntaria está más relacionada con problemas de conducta mientras que la involuntaria está más asociada con factores fisiológicos o de aprendizaje. Existen casos aislados que mojan su cama deliberadamente como gesto para llamar la atención de sus padres, pero este grupo es poco significante siendo la más predominante la enuresis involuntaria. Otros que mojan su cama aparecen junto con conductas de temor a la oscuridad, al colegio, a la muerte. Según el tipo de enuresis el tratamiento es distinto para ello, lo más importante es saber la causa que lo produce. Frecuencia No existe demasiado acuerdo respecto al número de veces que tiene que mojar un niño la cama para ser diagnosticado de enuresis. Hay publicaciones que dicen que de 5‐6 veces por semana hasta una vez al mes. Lo más frecuente es que los niños que padecen enuresis, mojan su cama a diario e incluso más de una vez por noche. Yo pienso que los niños que una vez que han adquirido el control vesical durante la noche y mojan la cama de vez en cuando, sí sufren enuresis. Edad No existe tampoco un criterio unánime en cuanto a la edad en la que un niño debe ser considerado enurético. Lo normal es que un niño adquiera el control sobre sus




esfínteres sobre los tres años y medio y el control durante la noche a los cuatro dependiendo de las culturas. Las estadísticas indican que el 15% de los niños de 5 años continúan mojando la cama. Algunos autores sugieren que se deberían adoptar criterios diferentes respecto a niños y niñas ya que estas últimas adquieren el control antes por lo que puede ser motivo de que la enuresis sea más frecuente en varones que en hembras en cualquier nivel de edad analizado. Trastornos físicos: Es importante hacer una distinción entre enuresis e incontinencia urinaria. Mientras que la enuresis se debe a causas funcionales de naturaleza diversa y suele ocurrir durante la noche. La incontinencia urinaria suele deberse a problemas de tipo orgánico tales como irritación de la uretra, infecciones del tracto urinario, lesiones medulares o cerebrales (espina bífida, paraplejia...) también otras enfermedades como la diabetes o las crisis convulsivas pero en estos casos suele ser tanto nocturna como diurna. Clasificación Origen: funcional/ orgánica El término enuresis funcional, tal y como se utiliza queda limitado a la enuresis funcional, reservando el término de enuresis orgánica para los casos en los que se detectan alteraciones de lesiones de tipo estructurales del tracto genitourinario (uréter ectópico), infecciones urinarias, diabetes mellitus e insípida, tanto en los casos diurnos y nocturnos. Los estudios del tema consideran que la enuresis (incontinencia urinaria) causada por alteraciones orgánicas es poco frecuente, situando su proporción entorno al 5%. Tampoco existe la certeza de que corrigiendo tales deficiencias se desaparezca totalmente la incontinencia nocturna. Signos que indican la existencia de alguna alteración física son el dolor o el escozor al orinar, la presencia de sangre en la orina, el hecho de estar mojado todo el día, la alteración del chorro, esfuerzos para poder orinar, en el caso de tener estos síntomas debe consultar al médico lo antes posible. Es fundamental la distinción entre enuresis e incontinencia urinaria. La enuresis consiste en una micción tensa y copiosa con el pene en cierto grado de erección; estas características no se dan en la incontinencia, y el no tenerlo en cuenta hace que se hayan confundido formas de incontinencia como la epilepsia y las mielodisplasias (espinas bífidas abiertas y ocultas) con la enuresis que nada tienen que ver. La enuresis se realiza en las fases del sueño en que este es menos profundo. Frecuencia: regular/esporádica




Se denomina regular cuando la enuresis es un hecho habitual o cotidiano y esporádico cuando tiene lugar de vez en cuando, de forma intermitente. Lo más frecuente es que un niño enurético moje su cama varias veces por semana, esto ocurre en un 80% mientras que el resto suele tener accidentes espontáneos una vez al mes, también es frecuente que estos niños mojen su cama más de una vez por noche. Parece ser que los padres toleran más los accidentes espontáneos que los que se producen de manera continua por eso suele ser más frecuente que reclamen tratamiento los primeros más que los segundos. También es más frecuente el abandono del tratamiento en aquellos que sufren enuresis espontánea que los que la padecen de manera regular. Momento de ocurrencia: nocturna/diurna La presencia de enuresis durante el día indica que el niño no ha adquirido el control voluntario de la micción durante el día, después de una edad en la que ya lo debería haber logrado, y en consecuencia, moja sus ropas. La enuresis diurna, es poco frecuente sin embargo un cierto número de casos (entre el 10 y 28%) padecen enuresis mixta (diurna y nocturna a la vez) mientras que un 10% tiene enuresis diurna y control de la orina durante la noche. En general los niños que sufren enuresis diurna se deben a alguna de estas causas:

Síndrome de urgencia urinaria: En este síndrome se producen crisis imprevisibles de repentina urgencia miccional. El niño está tranquilamente y de repente le aparecen unas ganas incontrolables de orinar y tiene que salir corriendo hacia al baño orinándose la mayor parte de las veces por el camino. Esta es la causa más frecuente. Micción por risa. Vaciado vesical repentino e involuntario e incontrolable y completo al realizar ciertas acciones (reírse, correr, estornudar, grandes esfuerzos...etc) en niños que en general son continentes. Reflujo vaginal: Reflujo de la orina hacia la vagina en niñas generalmente con exceso de peso, con el subsiguiente goteo que ello produce.

Otras características incluyen una elevada frecuencia de micción (estos niños tienen que ir muchas más veces al baño que los niños normales) asociado con un vaciado incompleto de la vejiga y eliminando escasa cantidad. Esta enuresis está bien diferenciada de la nocturna. Desde un punto de vista práctico, antes de iniciar el tratamiento, es aconsejable ejecutar una exploración médica cuidadosa cuando la enuresis nocturna va acompañada de alguno de los siguientes síntomas: enuresis diurna, excesiva frecuencia de micción o urgencia, evacuación




dolorosa o infecciones en el tracto urinario de manera frecuente. Esta valoración y diagnóstico consiste en:

Historia: Patrón de la enuresis, momento del día en el que ocurre, número de veces por noche, número de veces por semana, períodos en el que no se produce, alteraciones del sueño, dolor al orinar, micción excesiva, descripción del chorro de orina, historia familiar, esfuerzos por los padres, hábitos de micción, factores estresantes, respuestas de los padres, visión del niño, como afecta al niño en las relaciones familiares y sociales, si ha tomado soluciones, medicación. Exploración física: Altura, peso, presión arterial, genitales, situación del meato uretral, palpación del abdomen para constatar el aumento de tamaño de la vejiga, impactación fecal, dolor en la palpación del abdomen, observación del chorro de orina incluyendo la capacidad de retenerlo y reanudarlo (anomalías anatómicas) alteraciones en la columna vertebral, hallazgos neurológicos en las extremidades inferiores. Estudios complementarios:

En todos los casos análisis de orina y cultivos.

Si se sospechan de alteraciones anatómicas infecciones o presencia de masa abdominal, se realizarán estudios radiológicos.

Si se sospecha de enfermedad renal, BUN, creatinina y depuración de la creatinina.

En algunos casos cistoscopia y cistometría.

Si se sospecha de enfermedades convulsivas, EEG.

En raras ocasiones estudio del sueño.

Duración: Primaria/secundaria Es muy importante hacer esta distinción ya que los tratamientos varían según sea otra, llamamos enuresis primaria cuando no ha existido control voluntario de la micción desde el nacimiento. En la secundaria, el niño vuelve a orinarse tras un período de continencia de unos 6 a 12 meses. La enuresis primaria está relacionada con factores de desarrollo, disfunciones fisiológicas, o factores de aprendizaje; se manifiesta con mayor frecuencia en los




varones; suele ser regular respecto al número de noches y de micciones; y remite con la edad en elevada proporción y es mucho más frecuente que la secundaria. Frente a ella, no sin discrepancias, la enuresis secundaria siempre se ha asociado con problemáticas emocionales o sucesos estresantes y con ciertas patologías orgánicas como las infecciones urinarias; la frecuencia de accidentes durante la noche es más esporádica; la edad de comienzo se sitúa en torno a las 5‐6 años de dad, siendo poco frecuente a partir de los 12 años; la remisión espontánea parece igualarse a la primaria LAS CAUSAS . Las causas de la enuresis son estas: Factores genéticos: Es sin duda la causa más frecuente. Es evidente que cualquier niño enurético tiene más probabilidades de contar con más enuréticos en su familia que un niño que no lo sea. Un estudio realizado en 1973 con una muestra de 1.815 niños enuréticos, y sus familias, demostraba que la probabilidad de enuresis aumenta en función de la proximidad o número de parientes con historia de enuresis.

Las posibilidades de que un niño sea enurético, si su padre y madre lo han sido, se elevan hasta el 77%. Entre hermanos gemelos, las probabilidades son d un 68% aproximadamente. La proporción desciende hasta un 36% en el caso de hermanos dicigóticos. El 15% de los niños cuyos padres no han sufrido enuresis.

Esto nos viene a demostrar que la predisposición genética, es importante pero no siempre es causada por esto, se desconocen cuáles son los mecanismos precisos que se heredan. Alteraciones de maduración: La maduración constituye un proceso ordenado de crecimiento y elaboración de estructuras y funciones que tienen lugar en el sistema nervioso central. En principio, no parece que se pueda ser acelerado por las influencias ambientales, pero puede ser retrasado por afectación o desarrollo deficitario del cerebro. Hay argumentos a favor y en contra de ésta hipótesis: A favor:




Una serie de resultados que indican que los niños cuyas puntuaciones en la escala de desarrollo a las edades de 1‐3 años son bajas tienen una mayor probabilidad de sufrir enuresis que aquellos niños cuyas puntuaciones son más elevadas. La mayor prevalencia del trastorno en los varones sugiere también que esta explicación es acertada, dado que los varones muestran una pauta de desarrollo más lenta que las niñas durante la infancia y la adolescencia. Un argumento de peso es el hecho suficientemente contrastado de que la enuresis disminuye con la edad, como señalan las elevadas tasas de remisión espontánea anual y el escaso número de casos que hay de enuresis nocturna en edad adulta. La constatación de que un alto número de enuréticos obtienen puntuaciones normales en los test de inteligencia indica que el retraso madurativo es más bien del tipo anatomo‐fisiológico que intelectual.

En contra:

Si para el control vesical nocturno es requisito imprescindible un determinado nivel de maduración del sistema nervioso central, y un niño concreto, durmiendo con normalidad, deja de orinarse una sola noche, ¿no ha demostrado ya la madurez alcanzada por su sistema nervioso? Lo que este interrogante plantea, es el tema de la intermitencia de enuresis nocturna. Incluso los enuréticos que mojan su cama a diario, seguro que han tenido alguna vez, alguna noche seca. En estrecha relación con el fenómeno de intermitencia está el hecho de la frecuente, aunque relativa situacionalidad del trastorno. En efecto, son muchos los niños que adquieren el control vesical cuando duermen fuera de su casa, cuando por ejemplo van a dormir a casa de algún familiar o van a pasar unos días a un campamento. ¿Cómo se puede explicar esto? ¿Es que adquiere la maduración necesaria durante estos días o en estas situaciones? La existencia de enuresis diurna también parece atentar la hipótesis madurativa. Nos referimos a la enuresis diurna con control vesical nocturno, cosa que sucede en el aproximadamente 10% de los casos. Todavía resulta más difícil de explicar en el caso de enuresis secundaria. Un niño puede haber pasado dos o tres años de su vida habiendo logrado mantener el control vesical plenamente satisfactorio y de repente deje de tenerlo. El sistema nervioso no puede <<inmadurar>>.

A modo de conclusión:

Apoyan No apoyan Remisión espontánea Intermitencia Asociación con: Situacionalidad




‐Bajo peso al nacer ‐Retraso motor Enuresis Diurna ‐Déficits habla ‐Retraso de lectura (niñas) Enuresis secundaria ‐Retraso desarrollo ‐Talla inferior Eficacia terapéutica ‐Retraso sexual ‐Encopresis

Capacidad vesical e inestabilidad vesical Antes de nada hemos te tener presente la significación de estos dos términos: ‐Capacidad vesical máxima (CVM): Volumen máximo de orina evacuado en una sola micción. Digamos que es la cantidad máxima de orina que la vejiga puede almacenar. ‐Capacidad vesical funcional (CVF): Volumen de orina a partir del cual comienzan las ganas de orinar. La mayoría de los niños enuréticos cuentan con una capacidad funcional menor si se les compara con los no enuréticos de la misma edad, esta característica es observable tanto en los casos de enuresis primaria como en la secundaria. También se ha detectado que los niños enuréticos orinan con mayor frecuencia que los que no lo son. Cuanto menor sea la capacidad de la vejiga mayor será el número de veces que tenga que orinar para evacuar una misma cantidad de orina. Recordemos que hablamos de urgencia urinaria, cuando el sujeto experimenta crítica y súbitamente una necesidad imperiosa de orinar, teniendo que comprimir la uretra a fin de evitar la micción. Pero lo más interesante del tema es que bajo anestesia general, el volumen vesical determinado en niños enuréticos a una presión de agua de 40 cm resultó semejante a la de los niños normales lo que quiere decir que los niños enuréticos son capaces de almacenar tanta orina como los niños que no lo son, pero tienen un mayor deseo de




orinar los enuréticos de lo que se deduce que no existe una anomalía estructural sino funcional. Estas anomalías funcionales parecen consistir en dos fenómenos:

Al alcanzar la orina almacenada un volumen determinado, la presión en la vejiga sufre un incremento más rápido que en los no enuréticos. Por otro lado, las contracciones del músculo de la vejiga (llamado detrusor) también son mayores en los enuréticos.

Estos fenómenos se conocen como vejiga inestable, término que se define como "la ocurrencia de contracciones del detrusor que el sujeto es capaz de inhibir". Hay quienes sugieren que esa anormalidad está presente desde el nacimiento prolongándose hasta la edad adulta, incluso tras el cese de enuresis, persistiendo síntomas tales como una frecuencia de micción excesiva y urgencia. En un estudio realizado con 100 enuréticos adultos de 17 a 25 años, encontraron que el 46% sufría inestabilidad vesical. En otro estudio no se consiguió detectar cambios significativos en el volumen vesical funcional una vez superada la enuresis, lo que lleva a los autores a sugerir que la inestabilidad vesical es un fenómeno independiente de la enuresis. Lo cierto es que la relación entres inestabilidad vesical y enuresis existe. Las causas de este fenómeno pueden ser:

Genéticas: La relación entre la herencia y enuresis ya ha sido descrita anteriormente y recordemos que está fuera de toda duda. Por lo que puede ser que la inestabilidad vesical fuera una manifestación de ese posible factor genético. La posibilidad de que ese funcionalismo vesical anómalo se extienda a lo largo de toda la vida, apoyan esta hipótesis. Errores en la educación del control vesical. Hay padres que fuerzan a sus hijos a sentarlos en el orinal para que hagan sus necesidades a edades tempranas, esto puede evitar que el niño sienta cuando tiene realmente ganas de orinar, se acostumbra a evacuar pequeñas cantidades. Esto puede causar inestabilidad vesical pero no está demostrado. Uropatología. Hay ciertas patologías que pueden causar inestabilidad vesical como: cuello vesical dilatado o infecciones urinarias.

En definitiva, las alteraciones den CVM y CVM tienen indudable importancia en el fenómeno enurético pero hay algunos puntos que no encajan:




‐ Uno de cada cuatro enuréticos posee capacidad vesical máxima situada dentro de lo normal: luego esa asociación no es universal.

‐Son muchos los enuréticos con capacidad vesical reducida que mojan su cama intermitentemente ¿Cómo se pueden explicar la noche seca?

‐ La asociación entre enuresis diurna e inestabilidad vesical es evidente pero ¿cómo explicar los casos que se acompañan de control vesical nocturno?

‐ Existen niños con CVM reducida que no son enuréticos.

‐ El incremento de la capacidad vesical no tiene por qué ir acompañado de mejora de la enuresis.

El sueño y sus trastornos Es evidente que la enuresis guarda una relación con el sueño. Por ello es lógico pensar que la enuresis esté relacionada con algún posible trastorno del sueño. Los padres de los enuréticos han supuesto y suponen que el niño enurético "duerme muy profundamente". Por consiguiente una posible causa de la enuresis sería esa supuestamente excesiva <<profundidad>> del sueño. Es largo y difícil de explicar a qué se debe por eso para resumirlo según las alteraciones al despertar ante el deseo de las ganas de orinar, se clasifica la enuresis en tres tipos. Este es un estudio realizado por Watanabre y Azuma en 1989 con 204 enuréticos y 3 sujetos normales

Enuresis tipo I. En el sueño, al llenarse la vejiga y empezar las ganas de orinar, se pasa de una fase de sueño más profundo a otro menos profundo , sin embargo los niños, no llegan a despertarse y pasado de 6 a 16 minutos más tarde, se producía la micción sin que el sujeto llegase a despertarse. Todo sucede igual en los sujetos normales, salvo que estos llegan a despertarse .Se considera esta enuresis como un trastorno leve del despertar. El objetivo es que los niños se despierten ante la necesidad de despertar y se ha conseguido excelente resultados. En este tipo de enuresis se encuentra en 61% de los niños.

Enuresis tipo IIa. Está causada por una alteración de respuesta más severa que la de tipo I. Tras la primera contracción vesical (deseo de orinar) no se produce una respuesta y pasados de 7 a 15 minutos después se produce la micción sin que los sujetos se lleguen a despertar. Los mecanismos de despertar no se ponen en marcha. Según los autores de este estudio, el fracaso en el despertar se debía a un tratamiento inapropiado o inmaduro de la información en la corteza cerebral, es un trastorno de despertar pero más grave que la del tipo I.




Enuresis tipo IIb. Es consecuencia de un mal funcionamiento de la vejiga durante el sueño. En este estudio se podía apreciar que los enuréticos bajo un sueño profundo la vejiga mostraba contracciones continuas no inhibidas. La enuresis se producía reflejamente cuando se llenaba la vejiga sin que fuese detectada actividad cerebral y sin que los sujetos se despierten. Según los autores está motivada por un funcionamiento vesical inmaduro. Para su corrección se recomienda el uso de medicamentos anticolinérgicos.

Déficit en la hormona ADH Según esta hipótesis se plantea que los niños mojan la cama debido a un fallo de concentración de la orina durante la noche. En consecuencia los riñones producen una mayor cantidad de orina que la que admite la vejiga y por eso se "escapa" durante el sueño. Son muchos los estudios realizados sobre la enuresis en los últimos años que centran su atención en el importante papel que desempeña la hormona antidiurética (ADH) o vasopresina en un gran número de casos. La ADH es un péptido natural que segrega la hipófisis posterior (situada como prolongación del cerebro, es la más importante de las glándulas endocrinas y se ocupa del control de todas ellas) y regula la producción de orina durante las 24 horas del día, si bien por la noche se produce mayor cantidad, reduciendo así el volumen de orina. Según han podido demostrar investigadores daneses en los niños enuréticos se aprecia una menor secreción nocturna de ADH que en los niños sin esta afección. En estos casos, la enuresis se debe a un retraso en la adquisición del ritmo cronológico del ADH, de tal manera que en los niños con enuresis nocturna el volumen de orina aumenta más que en los niños que no lo son, sobrepasa la capacidad vesical y se produce la fuga urinaria. La vasopresina se ha suministrado en calidad de hormona de sustitución en aquellas personas que tenían un déficit de la misma; sin embargo, enseguida se desestimó su aplicación terapéutica al ser causa ‐debido a su acción vasoconstrictora‐ (estrechamiento de los vasos sanguíneos) causaba palidez e hipertensión arterial. Por otro lado, la efímera duración de su efecto hacía necesario administrarla en varias pulverizaciones. Recientemente se ha empezado a tratar esta enfermedad con desmopresina, que, del mismo modo que la vasopresina, aumenta la concentración de orina y disminuye el caudal urinario, sin tener efectos secundarios y con una acción más duradera. La desmopresina se administra antes de acostarse, normaliza la diuresis del niño enurético y, en muchas ocasiones, se consigue eliminar el problema.




Encopresis y enuresis y estreñimiento Es conocido que existe cierta relación entre la incontinencia urinaria y la incontinencia fecal. La enuresis y la encopresis tienden a darse juntas con cierta frecuencia. Estudiando una numerosa población escolar, se ha hallado que en 13% de los niños enuréticos de siete años, tiene episodios de incontinencia fecal desde los tres años. En otro estudio, de 40 enuréticos de unos 10 años de edad, la encopresis afectaba al 25% de los niños, mientras que lo esperado a esa edad es el 1,3%. Es evidente que existen mecanismos neuromusculares implicados tanto en la incontinencia fecal como en el control urinario. La proximidad física entre ambos esfínteres y su relación neuromuscular exigen ese relativo solapamiento neuromuscular. En consecuencia, es lógico pensar que la asociación entre enuresis y encopresis pueda deberse a una posible disfunción neuromuscular que afecte a ambos esfínteres. También es lógico pensar que si la asociación entre enuresis y encopresis alcanza una evidente significación, la asociación entre enuresis y estreñimiento todavía debe ser más estrecha dado que no todos los niños que padecen constipación (estreñimiento) sufren encopresis. El estreñimiento o constipación intestinal constituye un eslabón fundamental en el problema. Por un lado sabemos que esta disfunción intestinal cuenta con una importante determinación genética. Por otro lado, con anterioridad a la pubertad las cavidades abdominal y pelviana son prácticamente una sola. A consecuencia de ello la estrecha proximidad del recto con la pared posterior de la vejiga, obstrucción del cuello vesical o distensión de la uretra, facilitándose así disfunciones en el tracto urinario. Asimismo, sucede que la mayoría de las encopresis están facilitadas o determinadas por el estreñimiento, con la consiguiente distensión rectal. Por fin se ha observado que niños encopréticos sin manifestaciones o síntomas urinarios presentaban contracciones vesicales descontroladas o no inhibidas. La relación entre estreñimiento y enuresis puede tener lugar a través de otras alteraciones intermedias. Ya hemos dicho que el contacto entre la pared rectal y la pared vesical puede afectar el funcionalismo neuromuscular de la vejiga. Pero está bien documentado el papel determinante que la constipación intestinal ejerce en la adquisición de infecciones del tracto urinario y en la presencia de reflujo vesicouretral, trastornos ambos que suelen ir acompañados de enuresis muy frecuentemente (en un 55%). En resumen el estreñimiento, suele dar lugar a dilataciones del recto e irregularidades del funcionamiento del esfínter anal, estas alteraciones pueden dar lugar a enuresis, infecciones del tracto urinario y reflujo en los niños. Las infecciones urinarias y el reflujo vesicouretral son, a su vez, hechos patológicos que suelen causar enuresis. Trastornos del tracto urinario




La infecciones urinarias: Las infecciones urinarias muchas veces causan enuresis, es mucho más frecuente en las niñas (un 25% más frecuente) que en los niños, debido a que la anatomía femenina es más propensa a este tipo de infecciones. Hay una serie de personas que son más propensas a sufrir infecciones urinarias:

1. Las niñas. 2. Los niños que en general empiezan a mojar su cama tras un período prolongado

de continencia. 3. Los que sufren episodios de incontinencia con alta frecuencia. 4. Los niños que son incontinentes de día y de noche.

Las infecciones suelen ir casi siempre acompañadas de una serie de síntomas como: fiebre, malestar y muchas veces enuresis. Las infecciones urinarias son muy frecuentes en la infancia que casi todos los niños sufren algún episodio aislado a lo largo de la infancia. Alteraciones urológicas: Están suelen aparecer cuando existen síntomas como: inconciencia diurna, alta frecuencia de micción además de enuresis. En un estudio de 34 enuréticos, sólo se hallaron cuatro casos normales, los 30 restantes presentaban alguno de estos patrones:

1. Suelo pélvico/esfínter externo hiperactivo. 2. Esfínter externo hiperactivo asociado a vejiga hipotónica. 3. Esfínter externo hiperactivo asociado a irritabilidad ligera del detrusor. 4. Vejiga no inhibida (neurógena). 5. Vejiga no inhibida asociada a cistitis.

Reflujo vesicouretral Esto está siendo estudiado últimamente. Esta alteración es considerada como resultado de una combinación de ectopatía uretral lateral y una presión intravesical incrementada. Las elevaciones de la presión intravesical serían la consecuencia de la constricción voluntaria de la musculatura perineal ante contracciones vesicales no inhibidas a fin de, así, evitar la incontinencia por parte del niño en cuestión. .




En conclusión el niño enurético por el simple hecho de serlo, tiene posibilidad de contar con alguna alteración del tracto urinario. En la mayor parte de los casos sería funcional y casi siempre reflejará la ausencia de coordinación entre el esfínter y el detrusor. En unos pocos casos será anatómica. Las infecciones desempeñan un papel a tener en cuenta. Factores psicológicos y sociales Nivel socioeconómico Está bien documentada la existencia de un gradiente social asociado a la enuresis. La enuresis es más frecuente en los niveles socioeconómicos más bajos. Un hecho curioso de un estudio es en relación a la ocupación del padre, parece ser que tienen más probabilidad de sufrir enuresis los hijos de trabajadores manuales que los que no lo son, lo más curioso que esta asociación parece no establecerse cuando la enuresis se estudia en relación con la actividad laboral de la madre. Un determinado nivel socioeconómico no es un factor concreto y delimitado que influya directamente en los individuos. Sí pueden hacerlo los estilos de vida que suelan practicar las personas situadas en dicho nivel, las prácticas educativas que desarrollen, o las situaciones estresantes que más frecuentes en él se den. Factores sociofamiliares Tamaño de la familia: Sí parece existir una cierta relación con la enuresis, hay una ligerísima tendencia a darse con mayor frecuencia entre hijos de familias numerosas. Edad de la madre: Quizá juegue algún papel. En un estudio realizado en Suecia, hallaron que las madres de los niños enuréticos tendían a ser más jóvenes que las madres de niños que no lo eran. Por otro lado otro estudió demostró que las madres de enuréticos de 11 años se habían casado más jóvenes que los que no lo eran. Que la madre trabaje fuera de casa también parece guardar una cierta relación con la frecuencia de enuresis. Posición ordinal entre los hermanos




Se ha estudiado también pero no se ha llegado a ninguna conclusión, no había unanimidad en los resultados. Entrenamiento familiar y control vesical Dentro de las prácticas de crianza desarrolladas en el ámbito familiar, todas las culturas dedican un espacio al adiestramiento o educación del niño en el control de los esfínteres. El fenómeno enurético ha sido puesto en relación con ciertas anomalías, errores o simples modalidades de estas prácticas. Hay quienes intentan relacionar la conducta de los padres con la existencia de enuresis. Señalan que la probabilidad de incontinencia vesical nocturna aumenta:

Si los padres regulan la frecuencia de micción antes de que lo haga el niño. Si no verifican que el niño esté despierto al levantarlo por la noche para ir a orinar. Si se refuerza la incontinencia permitiéndole que se acueste con los padres tras el episodio enurético. Si el entrenamiento vesical se inicia prematuramente.

La relación entre la precocidad en el adiestramiento del control no guarda absolutamente ninguna relación con la enuresis. Pero algo relativamente distinto ocurre en el caso del entrenamiento tardío. Si el entrenamiento se inicia una vez transcurridos los 20 meses de edad, aumenta significativamente la tendencia a sufrir enuresis. Eso fue observado en un 20% de los niños iniciados en el control miccional después de los 20 meses, todavía mojaban sus camas a los seis‐ocho meses de edad, cosa que solo sucedía en el 5% de los iniciados antes de los 20 meses. Actitudes e intervenciones de los padres Como en la mayoría de los trastornos infantiles, un fenómeno se convierte en trastorno, o es susceptible de ser considerado como tal, a partir del momento en que supera el umbral de tolerancia de los padres. En el caso que nos ocupa, un niño que moja su cama sólo se convierte en enurético cuando se agota la paciencia de sus padres. Como el nivel de tolerancia de los padres suele estar influido por factores de su propio estado de salud mental o de sus relaciones interpersonales. Existe una relación manifiesta entre intolerancia de la madre y la irritación y fastidio que experimenta ante la cama mojada del hijo. La escala de intolerancia de las madres está asociada a los siguientes factores:

Niños mayores. Familias procedentes de niveles socioeconómicos más bajos. Creencia por parte de la madre que el niño puede controlar su micción. Tendencia a no completar el tratamiento.




Peor respuesta terapéutica. En un estudio se determinó que las preocupaciones de las madres radicaban en las repercusiones sociales y el supuesto impacto emocional sobre el propio niño, especialmente en la posible limitación de sus relaciones sociales y el supuesto impacto emocional ejercido por la incontinencia. Los padres también expresaban su preocupación por los hechos que directamente las afectaba:

Impacto emocional sobre el niño 8,0 Relaciones sociales del niño 7,1 Mal olor 5,2 Lavado de ropa extra 4,1 Aspectos económicos 3,8

(Escala del 1 al 10) Es evidente que el género y la intensidad de las preocupaciones de los padres están relacionados con sus supuestas interpretaciones del fenómeno enurético, y más supuestamente con lo que ellos consideran que son las causas del mismo, Esta es una tabla de un estudio realizado con 79 madres de niños enuréticos en 1986:

Causa Supuesta

Porcentaje de madres que lo consideran causa importante

Sueño profundo 75,7

Angustia 33,0

Nerviosismo fácil 32,9

No aprendizaje control 30,0




Historia familiar 30,0

Despreocupación 25,7

Bebe excesivos líquidos 12,9

Miedo a la oscuridad 11,4

Adiestramiento inadecuado 7,1

Pereza 5,7

Problemas físicos 3,5

Puede observarse la gran importancia que se da al pensamiento de "sueño profundo" del enurético, pero que no hay casi argumentos en favor de este factor. Por otro lado la despreocupación y la pereza, en definitiva la falta de motivación, también son interpretaciones frecuentes que tampoco encuentran acomodo con la realidad de la mayoría de los niños enuréticos. Sí hay más coincidencia entre las madres y los investigadores en cuanto la influencia de la ansiedad y por tanto situaciones estresantes que pudieran producirla. Personalidad No se ha hallado ninguna dimensión de personalidad peculiar en el enurético, muy pocos trabajos nos han indicado una cierta tendencia por parte de algunos enuréticos a ser más sensibles y retraídos socialmente. En un estudio reciente no se ha hallado diferencia significativa entre enuréticos y no enuréticos en autoestima ni en ansiedad. Situaciones estresantes Los estresores o situaciones estresantes experimentados en la infancia pueden predisponer, precipitar y/o mantener las más diversas patologías. En el caso de la enuresis secundaria estos factores parecen tener mucho que ver como factores




precipitantes de la <<recaída>> enurética. Los factores que más parecen afectar a los niños son:

a. Desmoronamiento de la familia por fallecimiento, divorcio o separación. b. Separación temporal de la madre. c. Nacimiento de un hermano. d. Cambio de residencia. e. Ingreso en un hospital. f. Accidentes. g. Intervenciones quirúrgicas.

En lo que concierne a los hogares rotos es preciso destacar que el fallecimiento del padre no se asociaba a enuresis en ninguna edad. Por lo contrario se producía claramente cuando la fallecida era la madre. La muerte de la madre y el divorcio o separación de los padres daban lugar a una tasa de niños enuréticos, aproximadamente doble que en las familias intactas. Asimismo, en los casos de divorcio o separación de los padres se detectó la prevalencia de enuresis era más elevada en los niños que no quedaron bajo el cuidado de sus madres. También la enuresis tanto en niñas como en niños se asocia significativamente a conductas y actitudes familiares conflictivas o negativas. La separación de la madre durante un mes o más no se apreciaba de forma significativa si los niños se quedaban en un ambiente familiar con personas conocidas. Pero si la ausencia de la madre obligaba al niño a cambiar de ambiente y el niño tenía que quedarse bajo la custodia de un extraño, las tasas de enuresis se triplicaban, sucediendo en todas las tasas de edades. En lo que a hospitalización se refiere, los resultados parecen obtenerse un ligero incremento en la prevalencia en función del número de ingresos, Los niños con tres o más ingresos contaban con una prevalencia de enuresis tres veces superior que los niños no hospitalizados. Cuando se trata de una sola admisión apenas hay diferencia con los no enuréticos. Sin embargo las conclusiones no parecen ser definitivas, ni sobretodo, universales. No estamos en condiciones de afirmar que todo niño cuya madre fallezca o que, tras una separación conyugal, se desentienda prácticamente de él, se convierta en enurético. La mayoría de los niños que sufren experiencias traumáticas o no las experimentan como estresantes, o no afectan al control vesical. Trastornos emocionales y conductuales Es común concebir el trastorno enurético como una consecuencia de la experimentación de trastornos emocionales. Se trata, sin embargo, de una opción




relativamente reciente. No hace muchos años todavía resultaba mayoritaria la creencia de que la enuresis era un vicio del niño. Los autores concluyen que existe una estrecha y consistente asociación entre enuresis y anomalías conductuales/emocionales en las niñas, observada tanto en la escuela como en el hogar, y presente en todas las edades. En los niños varones los problemas se detectan principalmente en el medio familiar. El trastorno conductual/emocional es, pues más generalizado en el sexo femenino. Asimismo, los autores sugieren que la enuresis de los varones es básicamente un <<trastorno de desarrollo>>, mientras la de las niñas ‐hablando siempre en términos relativos‐ está más frecuentemente asociada a un trastorno psiquiátrico. Shaffer (1973) realizó en su día una completísima revisión de la literatura relacionada con esta cuestión. Sus bien cimentadas conclusiones pueden resumirse así:

1. Los trastornos psiquiátricos son más frecuentes en enuréticos que en no enuréticos. La asociación parece ser más estrecha en las niñas que en los niños, y se mantiene en todas las edades. No obstante, sólo una minoría de los enuréticos parecen demostrar algún trastorno emocional.

2. Ningún estudio ha podido demostrar la existencia de asociaciones específicas entre enuresis y un determinado tipo de trastorno.

3. No hay pruebas de que exista una asociación entre enuresis y conductas como la onicofagia, succión del pulgar, etc.

4. Los varones enuréticos tienden a ser más sumisos y menos asertivos que los no enuréticos.

5. Los trastornos emocionales son más frecuentes en los niños que sufren simultáneamente enuresis diurna y nocturna. Dado que la incontinencia diurna y el trastorno emocional se asocian más en las niñas enuréticas, cabe la posibilidad de que la razón básica de la asociación entre enuresis diurna y trastorno psiquiátrico resida en el factor sexo.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

Enuresis infantil. Un problema con solución. Editorial Eudema psicología (1994. Carmen Bragado Álvarez

Enuresis: Causas y tratamiento. Editorial Martínez Roca (1992). Josep Toro Como ayudar a su hijo si se hace pis en la cama. Editorial Siglo veintiuno

(1982). José Cáceres




Enuresis Diurna Habitualmente se cree que la adquisición del control vesical diurno precede sistemáticamente a la del nocturno. Curiosamente esto no ocurre siempre así ni mucho menos. En un estudio de 783 niños de dos años y medio, se observó que el 50% controlaba ya su micción durante el día, pero el 16% de la muestra que mojaba aun sus ropas mientras estaba despierto, se mantenía seco durante la noche. En ese mismo trabajo se constató que los niños de esa edad, precisan que se les recuerde que deben ir a orinar cuatro veces más que a las niñas. En resumen de todo ello se concluye que la enuresis diurna es mucho menos frecuente que la nocturna (1‐2 versus 7‐8 aproximadamente), que se da mucho más en la niñez que en la adolescencia., que suele acompañar a la enuresis nocturna (entre el 2% y el 17% de los casos), y que claramente es mayoritario en sexos femeninos. Este trastorno es menos estudiado. No es posible responder a muchos de los interrogantes que se plantean sobre este tema. La enuresis diurna merece todavía mucha investigación a cargo de los equipos multidisciplinarios. Si las investigaciones sobre la enuresis en general suelen ser bastante rudimentarias, en el caso de la incontinencia diurna brillan por su ausencia. Pese a ello se sabe que:




El retaso con el que ciertos niños adquieren el control vesical diurno y el hecho de una mayor frecuencia de micción ha intentado explicarse a través de las consecuencias de mantener la postura erecta y vertical. La verticalidad corporal haría que los órganos abdominales presionarían la superficie de la vejiga, comprimiendo el músculo detrusor, esto aumentaría las ganas de orinar y facilitaría el descontrol diurno. Aunque estos fenómenos deben ser tenidos en cuenta, dejan sin explicar ciertos hechos como; por ejemplo, las diferencias entre sexos en cuanto a la frecuencia de micción y a la prevalencia de enuresis diurna. La enuresis diurna se relaciona mucho con las infecciones urinarias en un 22% de los niños y en un 50% de las niñas. Las anomalías anatómicas y funcionales, estas anomalías también justifican que el 86% de los niños con enuresis mixta, y por tanto diurna, experimentan enormes dificultades para aplazar y posponer la micción una vez iniciadas las contracciones del detrusor (urgencia). En los enuréticos mixtos también se ha descrito una significativa frecuencia de disuria o micción dolorosa. Todas estas alteraciones parecen estar relacionadas con la inestabilidad vesical, un trastorno común en la infancia, pero que se manifiesta usualmente por incontinencia diurna y nocturna. Desde el punto de vista urológico y no psiquiátrico, la incontinencia diurna ha estado considerada tradicionalmente como un trastorno como un trastorno propiamente urológico, es decir de carácter principalmente orgánico teniendo poca cabida la etiología psicológica o social. Enuresis espontánea Hay ciertos sucesos concretos que pueden actuar como factores de ansiedad para el niño y esto provocar enuresis, estos sucesos pueden ser por ejemplo: dormir en una casa extraña, ver una película que le altere, presenciar una discusión entre los padres, las tormentas, la oscuridad, tener dificultades con los deberes o en el colegio, entre otros. Además aunque pueda resultar paradójico, resultan negativas aquellas situaciones que hagan que el niño esté más relajado. Por ejemplo algunos niños mojan la cama en períodos de vacaciones escolares al verse afectado el ritmo de sueño. Enuresis Orgánica Cualquier lesión/sección medular situada encima del centro reflejo sacro dará lugar a trastornos de la micción, pero tales trastornos, en lo que al descontrol de la micción se refiere, no caen en absoluto en el apartado de la enuresis serán una auténtica incontinencia neurológica. La obligación viene determinada por la importancia que durante cierto tiempo se ha dado en la literatura a la posible relación entre la enuresis y la epilepsia, por un lado y entre la enuresis y espina bífida oculta por otro.




En lo referido a la espina bífida, aunque sólo sea por su mayor tradición histórica. Ante la incontinencia, todavía hoy es frecuente que su médico pediatra, se plantee la necesidad de descartar la espina bífida oculta. La espina bífida existe o no existe. Si tiene su propia clínica y sus procedimientos diagnósticos específicos y, en tales circunstancias, lo que sucede en relación con la micción no es una enuresis, y menos una simple enuresis nocturna, sino una auténtica incontinencia propiamente dicha. La epilepsia ha sido otro lugar común. Es verdad que un niño epiléptico puede sufrir una crisis convulsiva nocturna, y en virtud puede perder el control de la vejiga y orinarse mientras duerme. Tales ataques muchas veces van acompañados de pérdida del control fecal. Pero esta pérdida tampoco tiene nada que ver con el trastorno que llamamos enuresis. ¿QUE HACER Y QUE NO HACER? Por un lado es preciso que sepáis que no todos los tratamientos funcionan por igual a todo el mundo, para los que algo ha funcionado al 100% para otros no ha tenido ningún efecto y viceversa. También es muy importante saber que para algunos un tratamiento es muy recomendable y para otro no lo es en absoluto. Nosotros nos vamos a limitar a exponer esos tratamientos es indicar sus ventajas es inconvenientes basándonos en los diferentes argumentos tanto de nuestras experiencias como de argumentos encontrados en la bibliografía Hay tratamientos que a lo mejor por sí solos no funcionan pero que combinados pueden dar buen resultado. Castigos: El castigo es un método absolutamente desaconsejable para cualquier tipo de conducta negativa por parte de los niños y por supuesto para la enuresis, no obstante hay un gran numero de porcentaje de padres que castigan a sus hijos por mojar la cama, creyendo que lo hacen porque son vagos, y no se dan cuenta que realmente es algo que el niño no lo puede evitar y que ocurre de forma absolutamente accidental e involuntaria. Con el castigo no conseguimos nada. Es mucho más aconsejable y productivo elogiar al niño la noche que no se ha hecho pis en la cama que reñirlo cuando lo ha hecho Levantar nocturno:




Es sin duda uno de los procedimientos más utilizados por la mayoría de los padres (junto con la supresión de líquidos por la tarde noche). Son pocas las ventajas que tiene este método. Si levantamos al niño por la noche a lo mejor evitamos que moje la cama esa noche, cosa que no siempre ocurre. Además conlleva el levantar tanto al niño como a los padres a media noche y la incomodidad que ello conlleva y no es muy útil. Además estamos interfiriendo los mecanismos naturales de despertar ante el deseo de orinar. Cuando despertamos al niño lo hacemos de manera independiente de grado de necesidad del niño de ir al cuarto de baño y del grado de presión de la orina en la vejiga, estamos forzando el deseo de orinar. Al final los niños acaban cansados y los padres también. Además esto lleva el riesgo de hacer al niño enurético demasiado dependiente de sus padres e incluso puede incrementar los episodios enuréticos. Por estos argumentos consideramos que este método es poco práctico, inefectivo y desaconsejable Restricción de líquidos: Junto con la medida anterior, es una de las más usadas por los padres, es una recomendación muy realizada por padres, médicos, profesores, conocidos. Es cierto que tiene su lógica, ya que contra menos beba menos posibilidad hay de que el niño se orine y si se realiza en bastante tiempo antes de ir a la cama pues más todavía. Al igual que sucede con este método, lo que se consigue es privar al niño de una serie de sensaciones (la sensación de tener la vejiga llena) que son los que le permiten conseguir el control de los esfínteres. Desde mi punto de vista es más como un castigo que un remedio para el problema. Está demostrado que son muy pocos los que se solucionan con este procedimiento. Como veremos posteriormente y aunque parezca paradójico lo que se recomienda para los tratamientos es lo contrario, aumentar la ingesta de líquidos. Los expertos no recomendamos este método. Dieta: Hay algún estudio que indica que hay ciertos alimentos que pueden provocar alergia y ello conllevar a la enuresis. Si se descubren los alimentos que producen esta alergia y son suprimidos, el niño puede mejorar en su problema. Lo que sí es bueno y recomendable es la supresión de ciertos alimentos que sí pueden ser útiles eliminar, estos alimentos son: las colas, el té, el café, cítricos, etc. Es interesante eliminar las bebidas con cafeína (té, café, colas, etc.) al final de la tarde ya que está demostrado que sí produce un aumento de orina y por lo tanto mayor riesgo de mojar la cama. También es conveniente la eliminar de la cena los caldos,




alimentos muy diuréticos como las frutas jugosas o los zumos de fruta. Por el contrario son recomendables los cereales, arroz o pasta para cenar. Hipnoterapia Tiende a ponerse de moda en estos últimos años, ya que su aplicación es bastante reciente. En la Unión Soviética ha sido usada desde hace años. Las técnicas hipnoterápicas, son aplicadas de modo tradicional o mediante la autohipnosis, enseñando al niño a relajarse y autoinstrucciones o autosugestiones. Respecto al modo tradicional un estudio revela que las curaciones son de 25% y un 55% de mejoras. Por otro lado en la autohipnosis otro estudio señala un porcentaje del 75% de soluciones sobre 40 niños. Medicamentos: Se podría escribir un libro a cerca de los medicamentos que se aplican a la enuresis pero desafortunadamente no son muy eficaces. Si no son nulos son muy escasos. Hay una serie de fármacos, no muchos, que son usados para el tratamiento de la enuresis. Vamos a diferenciar varios grupos:

1. Antidepresivos tricíclicos: La sustancias que lo forman son principalmente la comercializada bajo el nombre de Anafranail y la más que conocida y famosa imipramina con el nombre de Tofranil. Los efectos de este tipo de medicamentos puede resumirse en:

Su efecto es muy rápido, puede ya apreciarse incluso desde la primera semana de tratamiento.

Reduce los episodios de enuresis nocturna hasta en un 85% de los casos.

El control total de la enuresis se consigue entre un 30 y 50% de los casos.

Es muy frecuente de recaídas tras abandonar la medicación entre un entre un 60 y 95%.

Estos fármacos actúan de manera anticolinérgica, es decir que bloquean la acción de los nervios de la vejiga. Actúa disminuyendo la irritabilidad de la vejiga y aumentando la resistencia de la uretra y la capacidad de la vejiga, además de otro tipo de efectos complejos difíciles de explicar y que por eso que no vamos a pasar a detallar.




La dosis debe ser siempre ajustada por el médico que él será el que determine de forma progresiva cual es la dosis apropiada. Se empieza por poca cantidad para ir aumentando si no se obtienen resultados. La dosis varía entre 15‐25 Mg. para los menores de 12 años y entre 50 y 75 mg antes de acostarse pero repetimos que la dosis debe ajustarla en médico ya que los antidepresivos cuentan con una serie de efectos secundarios muy importante; y que es necesario tener en cuenta. El fármaco no debe ser tomado más de 4 meses y la retirada también es muy importante que sea progresiva para no recaer y se hace entre 4 y 6 semanas pero es importante no retirarlo de golpe y es entonces cuando se ve la eficacia o fracaso del tratamiento.

Los efectos secundarios que producen estos antidepresivos son importantes los trastornos más frecuentes suelen ser: pérdida de apetito, sequedad de boca, sueño, arritmias, cambios de humor. En ciertos casos puede ser necesaria la suspensión del tratamiento. Igual de importante es tener cuidado con su intoxicación o sobredosis en cuyo caso se requiere una atención médica inmediata...

A modo de resumen la Imipramina es un fármaco que puede ser "eficaz" para ser usado en cortos períodos de tiempo (vacaciones, ir de campamento, ir a casa de un amigo, etc) ya que el riesgo de recaída es muy alto y frecuente además de los considerables efectos secundarios que acarrea.

2. Hormona antidiurética: Es el otro tipo de fármaco que se llama Minurín y consiste en el la hormona antidiurética (ADH) pero fabricada de forma artificial y cuyo nombre es desmopresina. Ya hemos hablado de esto anteriormente y se comentaba la relación existente entre esta hormona y la enuresis que debido a un fallo en la secreción de esta hormona durante la noche se producía un mayor aumento de la cantidad de orina y de su eliminación involuntaria.

En un principio se utilizaba directamente la vasopresina de forma sustitutiva a aquellas personas que tenían un déficit de dicha hormona; sin embargo, enseguida se desestimó su utilización terapéutica debido que por su acción vasoconstrictora accesos de palidez e hipertensión arterial. Por otro lado, la efímera duración de su tratamiento hacía necesario múltiples aplicaciones. Pero recientemente se ha empezado a utilizar la desmopresina que aumenta la concentración de la orina a la vez que disminuye el volumen de la misma y sin tener importantes efectos secundarios (en muy raros casos puede aparecer dolor de cabeza, hemorragia nasal o molestias nasales). El suministro se hace progresivo también en forma de inhalador nasal, primero en una fosa, luego en




las dos hasta ajustar la dosis que será recomendada por el médico. La duración en principio puede ser de tres meses siendo necesario prolongar en caso de recaída

A modo de resumen, la vasopresina, es un tratamiento eficaz para tratar la enuresis nocturna además de no tener importantes efectos secundarios y se aplica de forma nasal antes de acostarse y está especialmente indicado cuando son necesarios efectos inmediatos (fin de semana, noche fuera de casa, etc.) la duración del tratamiento puede ascender hasta los 6 y 8 meses, sin embargo la frecuencia de recaídas es muy alta lo que no lo hace eficaz a largo plazo y sólo en algunos casos la solución es definitiva.

Este tratamiento también está indicado en aquellos niños que sufren diabetes insípida (no la famosa diabetes Mellitus) que consiste en un déficit en la hormona vasopresina y que también puede producir enuresis.

3. Oxibutinina que recibe el nombre de Ditropan: El Clorhidrato de oxibutinanina es una amida terciaria, de acción anticolinérgica y con un efecto antiespasmódico muscular directo. Este fármaco es usado ya en diferentes casos, especialmente en aquellos en los que existen otros problemas (actividad refleja neurovesical, vejigas deshibidas, espasmo muscular primario, reflujo, inmadurez funcional del detrusor, espina bífida y enuresis diurna). También ha sido usada en niños resistentes a la imipramina ya que su forma de actuar es distinta a la de los antidepresivos y se han obtenido excelentes resultados.

No suele ser utiliza para los casos simples de enuresis nocturna primaria en los que no hay más síntomas.

La dosis suele ser de 7,5 a 15 mg dependiendo de la edad y del problema y en una o varias tomas dependiendo también del tipo de casos. En estas pequeñas dosis el medicamento carece de efectos secundarios.

Por otro lado la desmopresina se puede asociar con la oxibutinina en aquellos pacientes enuréticos que sufren inestabilidad vesical, y también puede combinarse con antidepresivos en casos muy concretos en los que el médico lo crea conveniente. Este medicamento resulta especialmente indicado en enuréticos adolescentes o adultos, que suelen tener problemas de secreción de




la hormona antidiurética durante la noche y con independencia de la capacidad de la vejiga, necesidad de vaciar ésta por el exceso de líquido que se obligada a cobijar.

Este ha sido un resumen de los medicamentos actuales para el tratamiento de la enuresis que ya hemos visto las ventajas y los inconvenientes pero el inconveniente común a todos es su escasa ineficacia debido a las altas posibilidades de recaídas. Ya veremos que los tratamientos conductuales son más eficaces que estos. Siempre debe consultar con su médico para cualquier medicamento, él sabe mejor que nadie cual es el más indicado y cual es la dosis para cada caso. Productos Naturales Son cientos los remedios caseros y tradicionales que existen para la enuresis pero que también es cierto que pocas veces funcionan. No vamos a exponer todos los que hay porque nos ocuparían páginas y páginas. Todos han probado alguno y la verdad es que los resultados son de ineficacia total. La mayoría de ellos son productos relajantes que sí cumplen su función que es dormir mejor, relajar al niño, etc. pero pocas veces solucionan el problema de la enuresis. Podemos mencionar dos simples ejemplos como son las infusiones de Mirtilo y Vara de Oro tomadas por la tarde y antes de acostarse que ayudan a reducir el espasmo nervioso. Pueden ser útiles para ciertos niños o para ciertas ocasiones (miedo a la oscuridad, exámenes) pero repetimos que pocas veces solucionan el problema. ¿Qué podemos hacer? Ahora vamos a ver una serie de consejos y medidas que son más recomendables y efectivas que sin duda han ofrecido mejores resultados que los anteriores.

Entrenamiento de retención. Método de alarma. Entrenamiento en cama seca. Medidas Higiénicas.

. Lo que está claro es que el niño enurético necesita mucho apoyo y comprensión, que esta es la base de cualquier tratamiento. Un niño ante la falta de apoyo se desanima y




pierde el interés por el tratamiento, los padres, deben ofrecer siempre esa motivación y sobretodo cuando estos tratamientos se alargan (cosa que no es de extrañar). Como hemos visto, ningún tratamiento tiene una efectividad de 100% pero nunca hay que desanimarse. Si lo hemos probado durante una temporada y no ha funcionado, se puede volver a intentar transcurrido un tiempo y es posible que sí que funcione ya que los factores externos influyen muchísimo en el tratamiento, por ejemplo un también familiar tenso, no favorece en nada la solución al problema del niño. Otra cosa es el tiempo en que los tratamientos hacen efecto que depende del tratamiento y del niño pero, por ejemplo, el entrenamiento en cama seca hay niños que desde la primera noche dejan de orinarse y otros que tardan varios meses. Es conveniente aguantar y no darse por vencido a la primera de cambio. Entrenamiento de Retención Es un tratamiento que por sí solo es bastante limitado ya que pocas veces soluciona el problema pero sin embargo en combinación con otros puede resultar muy beneficioso. Está indicado para niños que presentan alguno de estos problemas:

Constantes ganas de orinar durante el DIA o la noche. Urgencia de micción (se mea antes de llegar al baño). Enuresis diurna. Dificultad para iniciar y cortar el flujo de orina durante la micción.

Estos ejercicios sirven para aumentar la capacidad funcional de la vejiga (es decir aumentar la capacidad de la vejiga para que el niño pueda contener más cantidad de orina y tenga que visitar el baño de manera frecuente) y que pueda contener la orina durante ciertos espacios de tiempo antes de orinar. Se ha demostrado que la capacidad funcional de la vejiga en los enuréticos es menor que en los no enuréticos. La forma de llevarlo a cabo a grandes rasgos es la siguiente:

Beber cierta cantidad de líquido. Retener la orina durante un cierto espacio de tiempo por lo menos una vez al día. Medir la cantidad de orina evacuada. Ejercitar la contracción voluntaria del esfínter, interrumpiendo varias veces la micción mientras en niño orina.

En este tratamiento es muy importante animar al niño a que beba, ya que es la base del tratamiento. Lo padres deben ingeniarse todo tipo de medias para que en niño beba, a la vez que éste, debe tener conciencia de la importancia. Lo más práctico es dar al niño zumos o refrescos. Por otro lado es necesario que el niño se olvide de las ganas de orinar, para ellos ha de mantenerle entretenido mediante juegos y entretenimientos.




Con estos tipos de ejercicios de aguantar y retener la orina, no sólo estamos ayudando al niño a aumentar la capacidad funcional de su vejiga, sino que está aprendiendo a controlar las contracciones del detrusor que constituye la primera señal de la necesidad de hacer pis. Método de alarma Este es ya uno de los métodos más indicado, adecuado y efectivo. Es el tratamiento conductual más utilizado para corregir la enuresis nocturna inventado a principios de siglo por un pediatra alemán descubierto de forma casi accidental y que con el paso del tiempo y el avance tecnológico se ha mejorado notablemente. Consiste en un aparato con un potente timbre unido a un sensor que se activa cuando el niño se orina. Existen varios modelos de aparatos, los más antiguos eran grandes y los sensores iban colocados en la cama del niño por medio de unas esterillas separadas entre si por una fina sábana el otro tipo va directamente a los calzoncillos por medio de una compresa o usando unos calzoncillos especiales: Los que usan esterillas en la cama son los menos recomendables porque tarda más tiempo en activarse ya que tiene que mojar la primera esterilla, la sábana de separación y la segunda esterilla y muchas veces se activa por el simple sudor y por lo que se aconseja que el niño duerma desnudo de cintura para abajo. Es mucho más recomendable el sensor que va incorporado al calzoncillo ya que detecta las primeras gotas de orina y no molesta para nada al niño a la hora de dormir debido a su reducido tamaño. Además es más higiénico porque el sensor va en una compresa desechable: Los aparatos de alarma de ahora son mucho más reducidos que caben en un bolsillo del pijama. Su funcionamiento es muy eficaz y seguro ya que funciona con pilas y no existe ningún tipo de peligro y su utilización es muy simple: El aparato de alarma tiene como objetivo fundamental el despertar al niño e interrumpir la micción pocos segundos después de que ésta se produzca. Puesto que al despertar la micción todavía no ha finalizado, el niño tiene que despertarse, levantarse rápidamente y terminar de hacer pis en el baño. Repitiendo esta asociación un número de veces se logra establecer una asociación específica entre la distensión vesical y el acto de inhibir la micción, pronto el niño no solo dejará de mojar la cama de forma refleja sino que será capaz de retener la orina por más tiempo sin necesidad de despertarse, lo que inhibe el reflejo de micción de relajación de la vejiga, es decir "habitualmente el sonido de la alarma interrumpirá la micción sin necesidad de despertarse". El umbral de micción será cada vez más elevado, dado que la vejiga




admitirá volúmenes de orina progresivamente más elevados como consecuencia de esa inhibición, pero la micción seguirá produciéndose por debajo del umbral necesario para que el niño se despierte. Llegará a un punto en el que el umbral de despertar se situará por debajo de la micción. En este momento en niño comenzará a despertarse ante aquellos volúmenes que antes producirán un vaciado reflejo, de manera que la alarma no se disparará. Finalmente llegará un momento en el que el niño duerma toda la noche de un tirón sin despertarse ni orinar. Ocasionalmente, tendrá que despertarse cuando la presión vesical sobrepase la capacidad de la vejiga. Todo esto hará que el niño controle la micción. Se ha constatado que el número de episodios enuréticos disminuye a medida que va avanzando el tratamiento, el tamaño de la mancha se vuelve más pequeña y que la micción ocurre cada vez más avanzada la noche. Este método es muy eficaz, una media del 71% consigue el criterio inicial de 14 noches secas en un promedio de 8 semanas. Un 32% recae en los 6 meses posteriores, respondiendo muy bien a los tratamientos de recaída. A modo de resumen hemos visto que se trata de un método bastante eficaz y aconsejable ya que ofrece buenos resultados. ENTRENAMIENTO EN CAMA SECA El entrenamiento en cama seca (ECS) es el método más eficaz para tratar la enuresis nocturna consiguiendo un porcentaje de éxito muy alto (hasta el 95%) en un promedio de 8 semanas. Este tratamiento fue descubierto por en 1973 por una figura importante en el ámbito de la enuresis Azrin que lo utilizó para corregir la enuresis nocturna en sujetos adultos con deficiencias mentales pero que poco después se empezó a utilizar en niños normales con excelentes resultados. Se trata de un método efectivo y rápido, desde la primera noche en el mejor de los casos puede empezar a demostrar su eficacia. El tratamiento puede parecer complejo porque intervienen varios componentes terapéuticos que son los siguientes:

La alarma: tiene como fin detectar la micción nada más producirse y provoca una serie de sucesos negativos: la molestias que supone a los padres y al niño el tener que despertarse, necesidad de lavarse y la necesidad de tener que cambiar las sábanas. La alarma es la misma de la que hemos hablado anteriormente. Despertar escalonado: despertar al niño de forma programada tiene como fin que el niño aprenda a despertarse ante estímulos progresivamente más tenues, facilitando así su capacidad para despertarse ante la necesidad de orinar. El entrenamiento de despertar se utiliza de forma intensiva (cada hora) sólo la primera noche y escalonado después. Ingestión de líquidos: se utiliza para aumentar la micción y poder practicar de forma intensiva las diferentes etapas del entrenamiento.




Consecuencias aversivas por mojar la cama: cuando el niño se orina en la cama se ponen en marcha tres tipos de reprimendas: reprimenda verbal por parte de los padres, realización de un numero determinado de prácticas positivas, y entrenamiento de limpieza. . Los tres pretenden utilizarse como técnicas de castigo para reprimir conductas inadecuadas. Entrenamiento de limpieza: persigue que el niño tome conciencia de los inconvenientes por tener la cama mojada; cada vez que esto ocurre el niño debe realizar las siguientes tareas: cambiarse el pijama y las sábanas mojadas, llevarlas al cesto de la ropa sucia, cambiarlas por unas secas, hacer la cama de nuevo (a ser posible solo). Práctica positiva: tiene como fin enfrentar al niño para despertarse, levantarse rápidamente para ir al baño a orinar, es decir fortalecer la capacidad de respuesta. Su ejecución se realiza después del entrenamiento de limpieza y sigue la siguiente secuencia: el niño se acuesta en la cama con la luz apagada, cuenta hasta un cierto número y se levanta rápidamente para ir al baño a orinar luego vuelve a la cama y repite la secuencia un cierto número de veces. Los padres permanecen en la habitación supervisando y contando el número de ensayos. Consecuencias positivas por tener la cama seca: el método pone especialmente hincapié en el refuerzo positivo contingente a la conducta correcta. Cuando el niño tiene la cama seca se le alaba comentando sus logros con la familia y amigos, felicitándole y animándole.

El tratamiento no es tan complejo como parece y una vez explicado es bastante sencillo pero requiere mucha dedicación, sobretodo la primera noche y lo que venimos repitiendo es necesario tener paciencia y no rendirse. Hay niños que tras la primera noche de tratamiento ya dejan de orinarse pero otros tardan más. El porcentaje de soluciones es del 95% ¿merece la pena intentarlo? En tratamiento se lleva a cabo en tres fases y se puede dar por concluido cuando en niño ha conseguido 14 noches secas. El porcentaje de recaída se sitúa en el 30% aproximadamente pero generalmente los niños responden muy bien a los tratamientos de recaídas MEDIDAS HIGIÉNICAS Bien, llegamos a uno de los puntos más polémicos y difíciles de tratar en cuanto a soluciones se refiere. Como siempre hay gente que estará a favor de ello y gente que esté en contra, nosotros vamos a hablar de esas ventajas y desventajas y cuáles son las medidas higiénicas y de protección que podemos tomar: El uso de pañales durante la noche puede estar aconsejado ya que cuenta con una serie de ventajas que parecen innegables: ‐ Evita que el niño tenga la piel mojada durante la noche y se enfríe.




‐ Ahorro del trabajo de lavar las sábanas de cada mañana. ‐ Protege las sábanas y el colchón y reduce los olores. ‐ El niño duerme mejor ya que no tiene necesidad de despertarse para cambiarse. Como vemos son unas ventajas muy importantes a tener en cuenta. Pero hay otros puntos muy importantes también a tener en cuenta: ‐ En España desafortunadamente no existen productos de protección específicos para enuresis nocturna. Los pañales pasan de las tallas para niños a las tallas para adultos incontinentes, en EE.UU. venden un producto muy famoso y difundido indicado para niños que sufren enuresis que se llaman Goodnites y que es similar a un calzoncillo normal y que no se nota bajo el pijama, sin embargo es capaz de absorber toda la orina producida durante la noche: Pero repetimos que aquí en España no se comercializa ningún producto específico. ‐ Sin embargo las tallas Júnior de pañales que van hasta 28 Kg... les vale a muchos

niños que los usan durante la noche. ‐ ‐ La edad normal a la que un niño suele dejar de usar pañales por la noche es en

torno a los cuatro años pero hay niños que tienen que llevarlo más tiempo es importante que lo apoyen y no lo pongan en evidencia ya que es duro, especialmente para el que lo tiene que llevar.

‐ Es muy importante no forzar al niño a llevar protección. El niño debe ser el que elija si desea o no llevar protección. No debemos forzar al niño a que lo lleve, tampoco debemos evitarlo si él lo quiere, es su decisión. Deben pensar siempre en su propia comodidad ‐ El uso de protecciones puede ser especialmente necesario cuando el niño tiene que dormir fuera de casa por cualquier circunstancia (viajes, excursiones...) en estos casos también son las situaciones más delicadas porque no es igual en entorno familiar que ir por ejemplo a dormir a casa de una amigo o estar en un campamento. ‐ A parte del uso de las tallas grandes de pañales existen otros métodos más

rudimentarios como puede ser el uso de toallas y mantas sobre la cama pero son bastante rudimentarios. Lo que si es muy recomendable utilizar son empapadoras que se colocan sobre la cama donde el niño duerme y absorben la orina (las de toda la vida) existen un tipo de productos más modernos que venden en las farmacias llamados Salvacamas que son empapadoras de usar y tirar con una gran capacidad de absorción pero tienen dos inconvenientes y es que a la larga salen caros y que dan bastante calor. ‐ Dicen que el uso de pañales presenta unas desventajas por un lado que no sirve para solucionar el problema (eso ya lo sabemos) que por otro lado la piel se insensibiliza y no permite despertarnos ante las primeras gotas acostumbrándose la piel a la humedad. La verdad es cuando son muchos años mojando la cama lo que se busca es la manera de dormir más cómodo sin tenerse que levantar todas las noches a cambiar las sábanas y pijama.




A modo de conclusión el uso de estas medidas puede estar aconsejado siempre que la persona que sufra el problema lo elija por sí mismo sin ser obligado a ello y por su propia elección. No soluciona el problema pero cuando hemos probado varias medicinas, alarmas y ninguna ha funcionado o cuando tenemos que salir de viaje y dormir fuera pues constituye una buena decisión además le ahorramos trabajo a nuestras madres y dormimos más a gusto aunque ya sabemos que la enuresis no se soluciona llevando pañales pero se puede llevar mejor. Ante la falta de productos específicos debemos buscar "inventos" que satisfagan nuestras necesidades. El uso de pañales debe ser tomado como una solución y nunca como un castigo. Lo más importante es el apoyo de los que nos rodean y sobretodo no avergonzarse por ser mayor y tener que llevar pañales porque estamos acostumbrados a asociar los pañales con los niños pequeños y eso no siempre es así ni mucho menos y aunque creáis que no hay mucha más gente de la que os pensáis que lo lleva y sin embargo son felices.

ENCUESTA ENURESIS

1. Edad: 2. Sexo: 3. Curso: 4. ¿Tienes hermanos?

4.1. ¿Tiene el mismo problema que tú?

5. ¿Alguna persona de tu familia sufre o ha sufrido el mismo problema que tú?

5.1. ¿Qué familiares?

Padre

Madre

Abuelos

Tíos

Primos

Otros familiares

No sabe o no contesta 6. ¿Cuándo es cuando te haces pis? 7. ¿Has estado seco durante al menos 6 meses y después volviste a hacer pis?

7.1. Si comenzaste a mojar la cama tras haber estado seco durante al menos 6 meses. ¿Cuantos años tenías cuando comenzaste de nuevo?

Tenía

8. ¿Mojas la cama de forma continua o sólo ocasionalmente?




9. ¿Has pasado por alguna de estas situaciones y te han afectado especialmente (señala sólo si te han afectado de manera muy importante)?

No he pasado por estas situaciones o no me han afectado especialmente

Nacimiento de un hermano

Cambio de casa

Cambio de colegio

Muerte de un familiar muy querido

Enfermedad grave tuya

Enfermedad grave de algún familiar

Separación de los padres

Abandono familiar del padre o la madre

Otros

No sabe o no contesta

10. ¿Hay algún tipo de situación importante a partir de la cual empezaste a mojar la cama? 11. ¿Tienes escapes durante el día?

11.1 En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia?

12. ¿Usas pañales durante el día?

12.1. ¿A que edad dejaste de usar pañales durante el día?

13. ¿Cuando tienes ganas de hacer pis tienes que ir corriendo al baño? 14. ¿Tienes que ir muchas veces a hacer pis durante el día? 15. ¿A veces se te escapa algo de pis en los calzoncillos o braguitas) Durante el día. 16. ¿Actualmente te haces caca? 17. ¿Tienes algún problema que te cause la enuresis?

17.1. En caso que se deba a algún problema que no está en la lista. ¿Cuál es ese problema?

18. ¿Cómo te sientes cuando tienes algún accidente durante el día? 19. ¿Cuántas noches en los últimos 7 días te has hecho pis en la cama? 20. Aproximadamente ¿Cuántas veces por noche te sueles hacer pis? 21. ¿Cuál suele ser el tamaño de la mancha? 22. Señala ahora si también mojas la cama en alguna de estas situaciones "extraordinarias"

Dormir fuera de casa

En vacaciones

Fines de semana

Discusiones de tus padres

Cuando estas tenso (por ejemplo has visto una película de miedo).




Exámenes

Cuando duermes solo en casa

Cuando estas en una habitación oscura

Cuando hay tormenta

Otros motivos 23. ¿Te despiertas solo para ir al baño sin que te llamen? 24. ¿Te despiertas mientras te haces pis? (sientes como te haces pis) 25. ¿Te despiertas cuando te has hecho pis? 26. ¿Cuando te tienen que despertar, es necesario que? 27. ¿Has consultado con algún tipo de persona especializada?

27.1. En caso afirmativo, ¿con quién?

Pediatra/ médico de cabecera

Psiquiatra

Psicólogo

Especialista

Otro


27.2. ¿Te puso algún tratamiento?

27.2.1. En caso afirmativo ¿quién te puso el tratamiento?

Pediatra/ médico de cabecera

Psiquiatra

Psicólogo

Especialista

Otro


27.3. ¿Cómo consideras que fue el resultado del tratamiento?

28. ¿Tomas o has tomado algún tipo de medida o medidas para evitar mojar la cama?

28.1. ¿Qué tipo de medida o medias has probado?

Llevar pañales o similar

Protección para el colchón

No beber líquidos antes de ir a la cama

Levantarse a media noche para hacer pis

Algún tipo de medicamento

Usar una alarma para despertarse cuando te haces pis

Algún tipo de ejercicios

Terapias

Otras medidas no incluidas anteriormente





28.1.1. A continuación te pedimos que nos indiques el tipo de medidas que has empleado y cuales fueron los resultados (indica sólo las que has probado):

1ª Medida Resultados 2ª Medida Resultados 3ª Medida Resultados 4ª Medida Resultados 5ª Medida Resultados 6ª Medida Resultados 7ª Medida Resultados 8ª Medida Resultados 9ª Medida Resultados

28.2. En caso de haber tomado algún medicamento, ¿cuál o cuáles fueron?

Minurín

Anafranil

Tofranil

Otro


28.2.1. ¿Te produjo algún tipo de efecto secundario?

Aumento de apetito

Sueño

Dolor de estómago

Disminución de apetito

Dificultad para dormir por la noche




Sequedad de boca

Dolor de cabeza

Tristeza

Irritabilidad

Sudor

Visión borrosa l

Hemorragia nasal

Otros


28.3. ¿Usas pañales por la noche? En caso afirmativo señala sí y en caso negativo indica a qué edad dejaste de usarlos.

29. ¿Tomas alguna medida tras un episodio de enuresis?

29.1. ¿Qué tipo de medida o medidas?

Cambiar pañal

Lavarte

Cambiar sábana y pijama

Dormir en otra cama

Recoger ropa sucia

Hacer la cama de nuevo

Otra

No sabe o no contesta 30. ¿Actualmente tus padres utilizan alguna de estas medidas por mojar la cama? ¿por mojar la cama? (señala cuales)

Riña

Pegar azotes

Castigo

Te mandan lavar la ropa

Quitar las sábanas sucias

Te mandan que te laves

Hacer la cama

Lo comentan con tus hermanos o familia

Lo comentan con tus amigos

No lo dan importancia (en el aspecto negativo)

Otras

No sabe o no contesta 31. Y alguna vez a lo largo de tu vida, ¿han usado alguna de estas medidas? (señala cuales)

Riña Hacer la cama




Pegar azotes

Castigo

Te mandan lavar la ropa

Quitar las sábanas sucias

Te mandan que te laves

Lo comentan con tus hermanos o familia

Lo comentan con tus amigos

No lo dan importancia (en el aspecto negativo)

Otras

No sabe o no contesta 32. ¿Cómo te sientes tras mojar la cama por la noche? 33. ¿Como reaccionan las siguientes personas cuando te haces pis en la cama?

Riña Insultos Se ríen Se desentienden

Otras

Padre Madre

Hermanos Otros Familiares

34. ¿Como reaccionan tras una noche seca?

Nada en especial

Te dicen queestán contentos

Te felicitan Te compran algo que quieres

Lo comentan en casa para que te feliciten

Otras

Padre l

Madre Hermanos l

Otros familiares

l

35. ¿Saben tus amigos que te haces pis en la cama?

35.1. En caso afirmativo, ¿qué te dicen ellos?




Se ríen

Se Burlan y/o te insultan

Te muestran su apoyo

No le dan importancia

Otros

No sabe o no contesta 36. ¿Realizas algún tipo de actividades "especiales" (ir de acampada ir de viaje...etc) a pesar de tu problema

36.1. En caso de haber contestado no, es la enuresis la causa por la cual no realizas esas actividades

36.2. En caso de haber contestado sí. ¿Qué tipo de actividades realizas?

Venir familiares de tu edad a casa a dormir

Ir a dormir a casa de amigos

Excursiones del colegio (en las que pasas la noche fuera)

Viajes familiares

Viaje de fin de curso del colegio

Ir a dormir a casa de tus familiares

Que un amigo venga a tu casa a dormir

Campamentos

Otros


36.2.1 ¿Tomas algún tipo de medidas para realizar estas actividades?

36.2.1.1. ¿Que tipo de medidas tomas?

Llevar pañales o similar

Protección para el colchón

No beber líquidos

Levantare por la noche para hacer pis

Medicina

Otros





36.2.1.2. ¿Cuales son los resultados de estas medidas en estas situaciones? (indica sólo las que has probado)

1ª Medida Resultado 2ª Medida Resultado 3ª Medida Resultado 4ª Medida Resultado 5ª Medida Resultado 6ª Medida Resultado

36.3 ¿Qué actividad o actividades que no realizas por tu problema, te gustaría realizar si dejases de hacerte pis en la cama?

Venir familiares de tu edad a casa a dormir

Ir a dormir a casa de amigos

Excursiones del colegio (en las que pasas la noche fuera)

Viajes familiares

Viaje de fin de curso del colegio

Ir a dormir a casa de tus familiares

Que un amigo venga a tu casa a dormir

Campamentos

Otros


37. ¿Te gustaría dejar de hacerte pis en la cama?

37.1. ¿Por qué?

‐Enuresis nocturna: una revisión de la eficacia de los tratamientos y consejos prácticos

M.E.K. MOFFAT(Departamento de Ciencias de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Manitoba, Winnipeg, Canadá)

El objetivo de este artículo es revisar lo que se sabe acerca de la eficacia de




varias modalidades terapéuticas para la enuresis nocturna (EN), y proveer consejos prácticos para el pediatra. Hay varias revisiones existentes que tratan con mayor profundidad el problema, y éste artículo no pretende copiarlos, ni discutir que pacientes deben ser tratados. Esto continúa siendo más un arte que una ciencia, dado que hay pocos datos objetivos sobre los cuales basar las decisiones. La edad de 7 años parece ser un buen punto de partida. Hay bastante evidencia anecdótica acerca de los cambios positivos que ocurren en los niños que son tratados exitosamente. Este artículo se concentra en las modalidades terapéuticas disponibles una vez tomada la decisión de ofrecerle tratamiento a un niño con EN.

La EN se define como la emisión involuntaria de orina durante el sueño más allá de los 5 años de edad. Tradicionalmente se ha dividido en dos categorías: primaria y secundaria. Los niños con EN primaria nunca dejaron de mojar la cama por un periodo prolongado, mientras que aquellos con EN secundaria han mantenido la cama seca durante al menos 6 meses. Hay evidencia de la utilidad de este tratamiento, dado que los niños con EN secundaria tienen más probablemente una causa psicológica que contribuya a su enuresis, mientras que la mayor parte de los niños con enuresis primaria inicialmente son psicológicamente normales. Del trabajo de Jarvelin et al surge una clasificación más útil, que divide a los niños con enuresis primaria en aquellos que obtuvieron un control vesical diurno temprano sin síntomas vesicales tales como urgencia, frecuencia o disuria (EN monosintomática), y aquellos que presentan síntomas diurnos y una capacidad vesical pequeña, con retraso en la adquisición de control vesical diurno. Hipotéticamente hay dos factores que podrían explicar la EN. Primero, la enuresis ocurre cuando se alcanza una capacidad funcional de la vejiga, y segundo, hay algo del despertar del niño que evita que el niño responda a la sensación de vejiga llena. Esta última habilidad es un fenómeno adquirido, hasta en los niños que no tienen EN. Esta explicación puede ayudar a decidir que tratamiento es el más apropiado para cada paciente en particular. Una función importante del clínico es descartar enfermedades orgánicas. Esto se puede realizar a través de la anamnesis y el examen físico. La EN raramente es el único síntoma en una enfermedad orgánica. El manejo clínico de la EN se puede dividir en: 1.‐ explicación y desmitificación; y 2. ‐ tratamiento que puede ser conducta, farmacológico, dietético, alivio de la constipación si la hubiere, manipulación espinal o tratamiento combinado.

EXPLICACIÓN Y DESMISTIFICACIÓN Esta es una parte importante del proceso terapéutico. Los padres y los niños a menudo tienen conocimientos limitados acerca de la EN. Es común encontrar padres que creen que su hijo de 5 años es el único niño de esa edad con este problema. Pueden pensar que el niño es holgazán, o que moja la cama a propósito para molestar a sus padres. Un error de concepto frecuente es que dado que el niño no moja la cama cuando duerme fuera de su casa (en la casa de sus abuelos o durante vacaciones), debería poder




controlarse siempre si tuviera más fuerza de voluntad. Otro problema que aparece frecuentemente durante las entrevistas es el desacuerdo entre los padres acerca de la etiología o el enfoque apropiado hacia el niño con EN. Los niños en general están confundidos acerca de su enuresis, y suelen tener conocimientos limitados acerca de la anatomía y fisiología de la producción de orina, la función vesical y el sistema nervioso. El buen pediatra desterrará tantos de estos mitos como sea posible durante la primera consulta. Luego vale la pena que le dedique 15 a 20 minutos a una charla con los padres y el niño acerca de la epidemiología, el rol de los genes, la vejiga, los volúmenes urinarios, y el posible rol del sueño. Se les debe aclarar a los padres que no hay evidencia que indique que los niños mojan su cama adrede o de que tienen problemas psicológicos.

TRATAMIENTO CONDUCTUAL Condicionamiento. El principal tratamiento conducta para la EN es la alarma condicionante. Todos los trabajos realizados indican que la alarma da mejores resultados a largo plazo que los tratamientos farmacológicos. A pesar de la evidencia contundente de su eficacia, los psicólogos aún no comprenden como funciona el condicionamiento. En el condicionamiento por evitación el sujeto aprende una respuesta que sirve para evitar un estímulo aversivo (en éste caso la alarma). Si el trabajo de Norgaard et al es acertado, y la micción ocurre aleatoriamente durante el sueño cuando el llenado vesical llega a su capacidad funcional, entonces el estímulo no condicionado probablemente sea la contracción vesical, que los niños aprenden a controlar para evitar el estímulo aversivo. La reacción requerida es la contracción muscular del piso pelviano. A pesar de su efectividad, los pediatras han sido lentos para adoptar la terapia de condicionamiento. Esto probablemente sea porque la farmacoterapia les es más familiar, mientras que el condicionamiento parece pertenecer al terreno de la psicología. Los médicos dicen que con frecuencia las familias no quieren o no pueden tomar el compromiso que significa una terapia de condicionamiento, Esto es verdad en algunas circunstancias, pero en la experiencia del autor es rara. La aceptación del condicionamiento depende de cómo sea presentada. Muchos médicos no saben implementar este tratamiento. Actualmente las alarmas son dispositivos pequeños y de fácil manejo; existen varias marcas y no hay evidencias de que una sea superior a las demás. El uso de una alarma requiere paciencia y compromiso. No es un “arreglo rápido”, y debe ser presentado a la familia como un proceso gradual que lleva de 3 a 5 meses y requiere la participación del niño y de sus padres. Es de utilidad que el niño lleve un registro con la ayuda de sus padres. Las primeras señales de progreso son la disminución del número de episodios por noche (para los niños que se mojan más de una vez por noche), o la disminución del tamaño de la mojadura. A pesar de que se explique bien la duración del tratamiento en la primera consulta, hay una tendencia natural a desalentarse cuando las noches secas no ocurren en el primer mes, como sucede habitualmente. Por lo tanto es importante que el intervalo entre las consultas no sea muy prolongado. Con un registro que incluya el tamaño de




las mojaduras, el médico puede señalar los signos sutiles de mejoría. Hauts utiliza 5 maniobras adicionales en el tratamiento. Primero realiza un contrato escrito con la familia. Segundo, enfatiza la importancia del despertar al sonar la alarma. Tercero, hace que el niño cambie las sábanas luego de cada episodio. Cuarto, utiliza sobre aprendizaje o sobre condicionamiento. Quinto, agrega ejercicios de retención vesical. El sobre aprendizaje presenta la evidencia más objetiva de su utilidad. Estudios muestran que cuando el condicionamiento no fue seguido por sobre aprendizaje hubo recaídas en el 20 al 40 % de los casos. El sobre aprendizaje se comienza cuando se logran de 14 a 21 días secos, sin que suene la alarma. Consiste en la administración de una sobrecarga de líquidos antes de ir a dormir. Habitualmente hay una recaída de la enuresis, pero solo dura alrededor de una semana. Cuando el niño alcanza nuevamente 14 días secos se suspende la sobrecarga de líquidos y se apaga la alarma. El mecanismo por el cual funciona este método tampoco está claro. Estudios multivariados han identificado algunos factores pronóstico. Los niños con síntomas más severos (más noches húmedas por semana, o mayor número de episodios en una noche) no presentan una buena respuesta al tratamiento, al igual que aquellos niños con problemas de conducta, o que provienen de familias con problemas, o que no se despiertan con la alarma. El antecedente de haber sido castigado debido a este problema, también fue de mal pronóstico. La hipnosis es un tratamiento conducta potencialmente beneficioso, pero requiere estudios comparativos con otros tratamientos.

FARMACOTERAPIA Solo los antidepresivos tricíclicos (ATC) y la DDAVP tienen relevancia clínica en el tratamiento de la EN. Antidepresivos tricíclicos A pesar de que se sabe que los ATC disminuyen el número de noches húmedas, no queda claro su mecanismo. La teoría que apoyan los expertos es que actuaría como estimulante, disminuyendo la profundidad del sueño, y facilitando el despertar. Sin embargo toda la literatura señala que el efecto es sintomático y transitorio. Debido al efecto deletéreo que tiene la EN sobre la autoestima, podría estar justificado el uso de medicación sintomática. Los posibles efectos adversos incluyen rashes, alteraciones en la conducta y del sueño. El prototipo de ATC es la imipramina, dado que es la más económica y la más estudiada. Debido a los posibles efectos adversos y al riesgo de sobredosis, solo debe ser indicada bajo la supervisión de un adulto responsable. La dosis es de 1 a 1,5 mg/kg. Habitualmente se indica durante 3 a 6 meses, aumentando la dosis hasta lograr el efecto máximo, luego se disminuye gradualmente.

DDAVP Es un análogo sintético de la vasopresina (hormona antidiurética). Hay varios trabajos que demuestran que los niños con EN monosintomática




producen grandes volúmenes de orina diluida. La DDAVP actuaría disminuyendo el volumen nocturno de orina. Hay evidencia de que la DDAVP disminuye el número de noches secas en un 50 %, y un 25% de los pacientes logran contención vesical total. Pero la tasa de recaídas también es alta, solo un 5,7 % de los sujetos en un estudio se mantuvieron secos al suspender la droga. Se reconoce generalmente que la DDAVP es un tratamiento sintomático y no una cura. Las reacciones adversas encontradas fueron menores e incluyeron epistaxis, congestión nasal, cefalea, dolor abdominal, anorexia y nauseas. Se han reportado 6 casos de intoxicación acuosa, en 5 de estos casos hubo una ingesta excesiva de líquidos el día anterior. En resumen, la DDAVP es una adición útil para el tratamiento de la EN. Se considera un tratamiento de segunda línea cuando el tratamiento con la alarma falló o resultó poco práctico. No es una terapia curativa, pero se necesitan más estudios para su uso a largo plazo. La DDAVP habitualmente se usa como spray nasal, cada dosis tiene 10 mcg. Se puede comenzar con 10 mcg. y aumentar hasta 40 mcg. También hay una presentación oral, y la dosis es 10 veces mayor (entre 100 y 400 mcg.). El paciente no debe ingerir líquido luego de tomar el medicamento. Anticolinérgicos No hay evidencias de que los anticolinérgicos sean efectivos en el tratamiento de la EN. La oxibutinina puede ser de utilidad en el tratamiento de la enuresis diurna, y en el subgrupo de pacientes con EN y síntomas diurnos significativos. Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas Estas drogas tienen un efecto inhibitorio sobre el músculo detrusor de la vejiga y mejora el tono de los esfínteres vesicales. Se demostró que la indometacina en supositorios redujo el número de noches húmedas, al igual que el diclofenaco sódico. También hay un número significativo de recaídas al suspender la droga. Estos agentes requieren más estudios y no se recomiendan en la actualidad. Tratamiento dietético Actualmente no hay suficiente evidencia para recomendar un tratamiento dietético. Es difícil y muchas veces costoso realizar una dieta oligoantigénica, y requiere la atención de un nutricionista calificado. Es necesaria mayor investigación acerca de los factores de riesgo dietético, y si se confirmaran, clarificación de su mecanismo biológico. Alivio de la constipación Hay una asociación entre enuresis y encopresis. Aproximadamente el 30 % de los niños con encopresis también presentan enuresis diurna y nocturna. Cuando se alivia la constipación, generalmente desaparece la enuresis diurna. Se debe interrogar acerca de este síntoma, especialmente cuando el niño presenta síntomas diurnos. Manipulación espinal Mencionamos este tratamiento principalmente para rechazarlo. No hay una razón clara, biológicamente admisible que justifique su efectividad, sin embargo hay algunos quiroprácticos que la promueven. Terapia combinada




Ha habido pocos estudios serios acerca de la combinación de condicionamiento y DDAVP, quizás porque pocos de los investigadores que se dedican a condicionamiento son médicos. Además, no existe un mecanismo que explique por qué la combinación de dos enfoques tan diferentes pueda ser efectiva a largo plazo. Recientemente se realizó un estudio en Inglaterra, con niños con EN a los cuales se los trató con la alarma, más DDAVP o placebo. La tasa de éxito fue más alta en el grupo de niños que recibió DDAVP. Se plantearon dos posibles explicaciones. La primera, que la DDAVP logró mejorar la autoestima de los niños al lograr noches secas temprano en el curso del tratamiento. La segunda, que la DDAVP retraso el momento de la enuresis a horas de la mañana, cuando el niño se despierta con más facilidad, y resulta más fácil el condicionamiento. Si estos resultados se confirman, pueden ofrecer esperanzas a los casos más resistentes.

Resumen y conclusiones La enuresis nocturna es un síntoma común del desarrollo, y en un ambiente no contenedor puede ejercer efectos negativos sobre la autoestima de los niños. Una anamnesis y un examen físico cuidadoso ayudan a establecer una buena relación con el niño y su familia, y a descartar causas orgánicas. La constipación puede contribuir y debe ser aliviada cuando está presente. Los tratamientos disponibles pueden resultar en la curación o en el alivio sintomático en aproximadamente el 80 % de los niños mayores de 7 años. Los niños con EN monosintomática responden mejor a las alarmas, o como tratamiento de segunda línea, a la farmacoterapia con ATC o DDAVP. Las drogas anticolinérgicas son útiles para el tratamiento de la enuresis diurna, pero su rol en la EN con síntomas diurnos aún no está claro. Los tratamientos hipnóticos y dietéticos son prometedores, pero requieren mayor investigación y no se recomiendan actualmente. Los tratamientos combinados de DDAVP y alarma condicionante pueden ser de utilidad en los casos resistentes, para también requieren mayor estudio. El manejo de la EN requiere invertir tiempo, pero es gratificante porque las familias que logran resultados estarán muy agradecidas. El tratamiento puede ayudar al niño a mejorar su autoestima. La próxima década promete nuevos desarrollos en nuestra comprensión de la EN.

J Develop Behav Pediatr 1997;18:49‐57




MEGACOLON PSICOGENO

CONCEPTUALIZACIÓN DE LA PROLEMATICA

Como todos bien sabemos, en el segundo año de vida, el niño adquiere el dominio de sus esfínteres anal y uretral. La condición de base para que este dominio se establezca en la maduración nerviosa. Pero este hecho no es solamente una adquisición de tipo automático, sino una experiencia compleja que implica muchos hechos:

• Las sensaciones y la posibilidad de acrecentar la sensación.

• El dominio voluntario de los músculos esfinterianos estriados que permiten al niño retener o evacuar sus heces a voluntad.




• El manejo que el entorno realiza, puesto que en esta edad las conductas de evacuación se socializan.

• El niño debe responder a las leyes biológicas del desarrollo y a las sociales. A esta edad los adultos exigen un dominio esfinteriano en condiciones precisas como la hora y el lugar.

ENCOPRESIS Y MEGACOLON

Son dos síntomas que pueden coexistir puesto que ambos tienen como núcleo la retención de materias fecales: la encopresis es el hecho de que un niño teniendo la edad que permite el control esfinteriano, continúa defecando en su pantalón.

Se distinguen de las incontinencias del esfínter anal como consecuencia de un síndrome neurológico.

El término encopresis se tomó de la palabra enuresis y se define como la eliminación de materias fecales en los pantalones. Esta definición elimina la característica del síntoma; la retención, y es ésta la que en realidad ocasiona la eliminación. El magacolon funcional es la consecuencia anatómica de la constipación, resultado de una defecación al revés, el niño en sus esfuerzos por retener el bolo fecal logra impedirle entrar al canal anal y lo hace remontar en el signoide, donde se acumulan progresivamente las materias fecales.

Este hecho plantea en general un problema de diagnóstico, puesto que se confunde en general con malformaciones anatómicas, como imperforación anal o perturbación congénitas como la enfermedad de hirschspiung, que se presenta a raíz de una anomalía de la inervación autónoma de la pared del colon, que impide que el bolo fecal descienda por ausencia de peristaltismo.

En el caso del megacolon funcional la constitución aparece tardíamente, mientras que en el megacolon congénito se presenta desde el nacimiento.

CARACTERÍSTICAS DEL SÍNTOMA

A. En general es un síntoma que padecen más los niños que las niñas; según las estadísticas, por cada nueve hombres hay sólo una mujer. Las niñas llegan hasta la constipación, puesto que socialmente es mejor tolerada y en general consultan menos, permaneciendo en una relación muy estrecha y patológica con la madre.




B. Es un síntoma diurno. En general el recto y el colon izquierdo están vacíos en la noche, las materias fecales están en el colon derecho y es la posición de pie la que permite que la materia fecal pase al colon izquierdo, lo que hace que sea un síntoma diurno a diferencia de la enuresis que es un síntoma nocturno.

C. En relación al megacolon, la constipación aparece mucho después del nacimiento, en general después del tercer mes y en algunos casos en el segundo mes. En estas edades la constipación no se establece de manera alarmante y responde a los remedios caseros o médicos.

D. En general los niños con magacolon no experimentan la necesidad de ir al baño, puesto que los esfuerzos retencionales perturban la sensibilidad del esfínter.

MECANICA DE LA DEFECACIÓN

Aspectos Fisiológicos

Normalmente la defecación se lleva a cabo en tres momentos:

• En un primer tiempo, el acto es involuntario y reflejo: el colon izquierdo y el sigmoide se contraen y empujan las materias hasta la unión sigmoide‐recto, con lo que se provoca la necesidad de evaluación.

• En un segundo tiempo, hay contracción de diferentes músculos aumentando la tensión intra‐abdominal, las heces se colocan en la ampolla rectal, hace luego contacto con la mucosa anal, lo que desencadena la apertura refleja del año.




• En los primeros meses, el acto de la defecación es esencialmente reflejo, la voluntad aún no participa en este acto, pero a partir del tercer mes, el niño adquiere un cierto dominio de la defecación, favorecido también por el cambio del tipo de alimentación: introducción de leche artificial, jugos, compotas, etc., lo cual modifica el tipo de heces. Es aquí donde comienza a establecerse el orden de lo psíquico, como la materia fecal es más sólida, el bebé va a asentir el pasaje de éstas en el recto y en el ano. Esta sensación juega un papel importante, puesto que el niño al sentir el pasaje de la materia fecal puede contraer el esfínter externo para sentirlas pasar o para evitarlas.

¿Cómo se produce la defecación?

En un niño sin dificultades encopréticas o de megacolon, fuera del momento de la defecación el recto está vacío; cuando se produce una onda de defecación, se produce un movimiento brusco de materias fecales, que modifica la posición del intestino y que llena el recto; éste es una especie de ampolla que mide aproximadamente 7 cm, no posee receptores sensoriales, sólo cuando hay presión. Cuando el recto está lleno se produce la apertura del canal anal, debido al esfínter liso.

OBSERVACIÓN DE ESTE MECANISMO EN UN NIÑO CON MEGACOLON PSICOGENO

En un sujeto normal se produce la sensación de la necesidad de evacuar a partir de una contracción. Si la persona está en posibilidad de ir al baño provocará la apertura del esfínter estriado y podrá eliminar, pero si esta ocasión no se presenta, la persona va a ejercer una presión sobre el esfínter estriado de tal manera que se detiene el acto por un momento o si es necesario por más tiempo. Ejercerá una cierta contracción que en lugar de producir la defecación al exterior, el recto se vaciará en el colon ilíacon y sigmoide. De esta manera la urgencia de ir al baño se aplacará por un tiempo largo. Puesto que la materia fecal al remontarse ya no ejercerá presión sobre el esfínter.

En un niño encoprético, lo mismo que un niño con megacolon psicógeno, el control esfinteriano parece haberse vivido en el juego del presionar el recto para producir la apertura, seguido de un cierre. De acuerdo a las observaciones del doctor M. Soulé los niños encopréticos han perturbado el funcionamiento de su aparato recto‐anal, puesto que hacen retenciones por una hiperpresión del esfínter estriado que modifica las pares subyacentes. El recto se vaciará progresivamente por el manejo retencional, pero habrá un momento en que se desbordará, por la realización de una presión más fuerte que se constituye en eliminaciones fecales; pero el manejo constante de la retención‐eliminación llevan a que el recto se canse y poco a poco se vuelve insensible a las variaciones de la presión que ejerce la materia fecal, lo que hace que cuando el recto esté lleno, no se establezca el mecanismo que permite la sensación y la toma de




conciencia del estado de necesidad de evacuar, razón por la cual los niños manifiestan que no se dan cuenta cuando ocurre la evacuación y que sólo lo saben por el olor o el contacto de la materia fecal con sus nalgas.

En contra sentido que se le aplica a las materias fecales con la retención va a procurar la constitución de un megacolon sigmoide, un megacolon ilíaco y a veces hasta un colon transverso. A esta dilatación que se produce por la retención se une lo que se llama fecalomas, que se forman por materias fecales extremadamente secas. Que son las que complica la defecación, puesto que se vuelve cada vez más difícil la eliminación; el niño por el temor al dolor que se produce cuando se va a evacuar, retiene, volviéndose cada vez más seca; es por esta razón que aunque se establezca un tratamiento psicológico, se debe facilitar la evacuación con la utilización de lavados, con el fin de vaciar el colon y el recto, para que el niño progresivamente retome la conciencia del funcionamiento de su recto y vuelva a sentir la sensación

UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS DE LA FUNCION ANORRECTAL EN LA INCONTINENCIA FECAL Arnold Wald, M.D. University of Pittsburgh Medical center Pittsburgh, Pensylvania, USA Aunque puede aparecer incontinencia fecal en individuos normales con diarrea aguda. La incontinencia fecal crónica con frecuencia se asocia con enfermedades neurológicas o musculares, que afectan a los mecanismos anorrectales de la continencia. Sin embargo el tema del que voy a hablar hoy entra de lleno en el área de la Gastroenterología. Hay una serie de medios diagnósticos que pueden ser útiles para estudiar a estos pacientes y con ello orientarlos hacia diferentes modalidades de tratamiento. Pero es interesante preguntarse con que frecuencia los gastroenterólogos actúan de modo




adecuado, tanto en la evaluación, como en el manejo terapéutico de estos pacientes, muchos de los cuales sufren en silencio y cuando acuden a su médico, con frecuencia no reciben la ayuda que necesitan. Mi primera pregunta es: ¿Nos pueden ayudar los tests de fisiología anorrectal a tomar las mejores decisiones en estos pacientes? Pero antes de entrar de lleno en el tema, creo que es importante que recaigamos sobre la anatomía y la función de este área y sobre como defino yo la incontinencia fecal. El área de la que estamos hablando es el área anorrectal, que a su vez tiene varías zonas, la zona de almacenamiento, el colon sigmoides y el recto, que almacena la materia fecal hasta su eliminación cuando es socialmente conveniente. Hay una serie de músculos, lisos y estriados, como pueden ver en la figura (Figura 1), el músculo puborrectal y el elevador del ano, del ángulo anorrectal, un músculo estriado. Existen también dos músculos anales esfinterianos, el esfínter interno, de musculatura lisa, y el esfínter externo, estriado y por tanto con capacidad para la contracción voluntaria. De forma que este es un mecanismo muy similar al de la deglución, una suma de movimientos voluntarios e involuntarios al principio y al final del tubo digestivo. Por ello es algo difícil evaluar la fisiología de esta zona, pero su conocimiento es un tema crucial. Podemos dividir, en un sentido amplio, los mecanismos interactivos de continencia, en aquellos que se relacionan con el almacenamiento de la material fecal, con la distensibilidad y acomodación de dicha materia en el colon y en el recto y con el modo como se libera esta materia hacia el recto. Existen otros elementos sensorimotores, la sensación rectal y la capacidad de distinguir el gas de las heces líquidas y sólidas, el ángulo anorrectal y otros elementos (Figura 2) como la integridad motora esfinteriana y la motivación para mantener la continencia. Pero desde luego la realidad es que (Figura 3) muchos de los pacientes con incontinencia fecal que vamos a ver, tienen una combinación de varias de estas alteraciones. Por lo tanto será importante conocer cual de ellas tienen el papel principal, de modo que podamos plantear el tratamiento de la forma más apropiada. Aunque en algunos pacientes con incontinencia fecal no hay factores de riesgo claros, lo más frecuente es que haya una historia de traumatismo esfinteriano, enfermedad neuromuscular, u otras entidades que pueden asociarse a una alteración de los mencionados mecanismos de la continencia fecal. Estas incluyen: alteración de la sensación rectal, una distensibilidad o compliance rectal anormal, o una disfunción de los esfínteres anales y/o del músculo puborrectal. Por todo ello podemos dividir la incontinencia fecal en varios tipos (Figura 4). Uno de los tipos más frecuentes, que se suele presentar en niños con encopresis y en ancianos ingresados en instituciones, es lo que denominamos la "overflow incontinence" o incontinencia por rebosamiento. En




este tipo de incontinencia el factor común es la impactación fecal. La activación de los receptores, mediante el llenado del recto, induce una sensación de urgencia para defecar. En consecuencia, las alteraciones de esta capacidad para sentir la repleción rectal pueden contribuir a la incontinencia fecal, ya que la conciencia de que la defecación es inminente está disminuida o abolida. Esta alteración en los pacientes mencionados está en relación con la impactación, la distensión del recto, que termina en muchos casos induciendo una pérdida de la sensibilidad y el desbordamiento de la material fecal alrededor de la materia fecal impactada. Una serie de enfermedades neurológicas también se asocian a una sensibilidad rectal anormal, en ausencia de megarecto: La esclerosis múltiple, la diabetes mellitus insulino‐dependiente y las lesiones medulares. El diagnóstico en el caso de la diarrea por rebosamiento es simple por la historia clínica y el tacto rectal. Si este es normal, se puede realizar una radiografía simple de abdomen para detectar la impactación. La manometría no es necesaria en los casos de impactación y el tratamiento es sencillo, cuando se soluciona la impactación fecal, desaparece la incontinencia. Debe hacerse un lavado intestinal y establecerse un programa para prevenir la recurrencia de la impactación, aunque no siempre se consigue. El segundo tipo de incontinencia es casi una situación a la inversa; es lo que llamamos la incontinencia del reservorio, en la que existe una alteración de la capacidad de almacenamiento de esta área. La viscoelasticidad del recto está modulada por la capa muscular longitudinal, que facilita el almacenamiento de la materia fecal hasta que se produce la defecación. Ciertos factores, mediados neurológicamente, pueden también contribuir a este fenómeno, gracias al cual es posible distender el recto con volúmenes muy superiores a los que podría tolerar el colon sigmoides. En este tipo de incontinencia el problema es una disminución de la viscoelasticidad, o de la distensibilidad de la musculatura lisa, que puede ser debida a una serie de problemas, tanto inflamatorios, por ejemplo en la enfermedad inflamatoria intestinal o en la colitis actínicas, como tumores rectales, isquemia y otros. El diagnóstico requiere una simple sigmoidoscopia, que nos proporciona toda la información que necesitamos, así como la historia clínica. Pero ocasionalmente solo los tests de distensibilidad rectal identificarán pacientes que tienen una disminución de la capacidad de almacenamiento y es por ello que debemos ponerlos en práctica en todos los pacientes con incontinencia fecal que veamos. El tratamiento es muy específico, como es el caso de la enfermedad inflamatoria intestinal, en la que el tratamiento con inmunosupresores revertirán las alteraciones y generalmente restauran la distensibilidad a la normalidad. Si esto no da resultado, se debe disminuir el contenido de fibra de la dieta, para disminuir el volumen de las heces que llegan a recto, acompañados y esto puede asociarse a fármacos antidiarreicos, con lo que generalmente se consigue una mejoría.




Los pacientes con traumatismos, o cirugía de la zona, o los pacientes con esclerosis múltiple, o diabetes mellitus pueden tener una disminución de la presión de reposo, o de esfuerzo en el canal anal. Esta alteración está presente en más del 50% de los pacientes diabéticos con incontinencia fecal. Otras alteraciones del esfínter anal externo, incluyendo una duración de la intensidad de la contracción y un dintel de las contracciones físicas del este esfínter, en respuesta a la distensión rectal, aumentado, se han encontrado en los diabéticos. En los pacientes no diabéticos con incontinencia asociada a urgencia por defecar y diarrea se ha descrito una reducción en la duración de la presión de esfuerzo. La incontinencia fecal "idiopática" se observa principalmente en las mujeres ancianas o de edad media. En muchas de estas pacientes se ha demostrado una denervación parcial del músculo puborrectal y/o del esfínter anal externo, asociado a una neuropatía del nervio pudendo. Esta puede deberse a una lesión por tracción causada por una repetición, a lo largo de mucho tiempo, de movimientos del suelo de la pelvis durante la defecación. Un fenómeno similar puede ocurrir en mujeres multíparas con traumas obstétricos. Muchas de estas pacientes tienen hallazgos compatibles con debilidad de la musculatura estriada del suelo de la pelvis. ¿Cómo debemos evaluar a un paciente con incontinencia fecal? Hay una serie de maniobras de exploración básica en la valoración de los pacientes con incontinencia. De nuevo me sorprende que muchos médicos en formación no sepan hacer una exploración rectal minuciosa. En ella hay que buscar la presencia de dermatitis, atrofia de los músculos glúteos. Hay que valorar el tono en reposo y la fuerza y duración de la contracción, medida con los dedos, cuando el paciente contrae los músculos internos tanto como puede. Es muy importante explorar el músculo puborrectal. Se deben buscar prolapsos rectales, si hay un excesivo descenso perineal con el esfuerzo y otras posibles causas de incontinencia. Muchos cirujanos creen que esto ya es suficiente para tomar una decisión terapéutica en los pacientes con incontinencia fecal. Pero, muy al contrario, hay otros métodos de exploración que pueden ser útiles como la endosonografía (Figura 5), o la manometría (Figura 6), que pienso que es el test diagnóstico clave que debe utilizarse en todos los pacientes con incontinencia. También podemos utilizar el proctograma y el electromiograma del suelo pélvico. El proctograma es una técnica en la que el bario se espesa hasta que se alcanza una consistencia similar a la de las heces y tras su introducción en el recto, se mide su evacuación por fluoroscopia. Se valoran también las estructuras anorrectales, como el ángulo anorrectal, en reposo y durante el esfuerzo de contracción. En pacientes con incontinencia fecal se puede obtener información adicional sobre la retención del




contraste, durante varias maniobras, que incluyen cambios del ángulo anorrectal cuando se le pide al paciente que apriete y también la observación de si hay, o no, un excesivo descenso del suelo de la pelvis en reposo, o tras el esfuerzo. Sin embargo se han identificado una serie de limitaciones metodológicas y, por otra parte, no se ha publicado ningún estudio sobre las variaciones inter‐ e intraobservador, aunque algunos datos sugieren que pueden ser considerables. El electromiograma (EMG) del suelo de la pelvis se puede realizar con un electrodo de aguja estándar, que se inserta, sin anestesia, en la porción superficial del esfínter externo, o en el músculo puborrectal. Alternativamente, se pueden colocar electrodos superficiales en la piel sobre la parte superficial del esfínter anal externo. La actividad mioeléctrica se recoge en reposo, tras una contracción voluntaria, o tras un estímulo supramáximo aplicado mediante un electrodo colocado en la región perianal. Los electrodos de aguja son más dolorosos que los superficiales, pero proporcionan la seguridad de que la actividad eléctrica recogida corresponde a los músculos específicos que deben ser estudiados. Por otra parte los electrodos superficiales no permiten obtener trazados del músculo puborrectal. La necesidad de ser muy meticulosos en la técnica y la experiencia que se tenga en la realización e interpretación de los resultados, hacen que el EMG del suelo de la pelvis sea una técnica muy dependiente del que la realiza. Para determinar la latencia motora terminal del nervio pudendo, se aplica un estímulo en los nervios pudendos izquierdo y derecho, a nivel de las tuberosidades isquiáticas y se recogen los potenciales de unidad motora en el esfínter anal externo. La conducción del nervio pudendo se mide calculando el tiempo entre la aplicación del estímulo y la respuesta del esfínter anal externo, lo que denominamos período de latencia. Un periodo de latencia muy largo es muy sugestivo de una lesión del nervio pudendo. Sin embargo existen limitaciones técnicas y esta técnica no es recomendable habitualmente. En la Figura 7 se recoge una amplia revisión sobre la utilidad real de los distintos métodos exploratorios y, a modo de resumen, diría que hay evidencia definitiva de la utilidad de la manometría y de la endoultrasonografía (EUS) en casos de alteraciones estructurales. Hasta ahora la eficacia de la proctografía y de los diferentes tests neurofisiológicos no ha sido probada. De modo que si tenemos un laboratorio para la valoración de los pacientes con incontinencia fecal, la manometría y la EUS son indispensables para poder evaluar estos pacientes y espero poder demostrarlo. ¿Cómo evaluamos la distensibilidad rectal? Es muy simple (Figura 8), se utiliza un balón unido a un catéter y un transductor. El balón se distiende con distintos volúmenes de aire y medimos la presión, con lo que se establece el rango de




normalidad, que no es exactamente una línea recta, pero, que en cualquier caso, es útil a nuestros propósitos. En los pacientes con megacolon la presión es muy baja, mientras que es alta y aumenta rápidamente en inflamaciones intestinales y en pacientes con intolerancia a la distensión, indicando que existe un problema. Hay que tener en cuenta que la sigmoidoscopia puede ser normal en este tipo de incontinencia con una disminución de la distensibilidad rectal, si esta es debida a adherencias tras la cirugía. Un comité internacional ha sugerido unas normas para la obtención de los parámetros manométricos. No se debe realizar un tacto rectal antes de realizar una manometría y tras la inserción del catéter se debe esperar unos minutos, antes de comenzar la recogida de datos manométricos. La valoración del dintel de sensibilidad rectal consciente se debe evaluar con técnicas estándar de distensión rectal, alternándola con maniobras de distensión ficticias. Debe también estandarizarse la distancia entre el ano y el balón de distensión. Se pueden valorar diversos parámetros durante la manometría: 1. La presión anal máxima en reposo en los 4 cuadrantes. 2. La amplitud y duración de la presión de esfuerzo. 3. Los reflejos recto‐anales inhibitorios y contráctiles. 4. El dintel de sensibilidad rectal. 5. La distensibilidad rectal (curva volumen ‐ presión). 6. Las presiones a nivel rectal y anal durante el esfuerzo. Si nos planteamos cuáles son los parámetros importantes (Figura 9) en la valoración de incontinencia, tenemos que mencionar la presión en reposo que se puede medir en el esfínter interno; la presión durante esfuerzo y su duración, dependiente del esfínter externo. Investigaremos también la sensibilidad rectal y la distensibilidad y la tolerancia a la distensión. Estos son los cuatro parámetros más importantes para nuestros pacientes. Este (Figura 10) es un ejemplo de nuestra experiencia en Pittsburg en pacientes diabéticos con incontinencia fecal, que se sospechaba que tenían alteraciones por rebosamiento. Casi el 60% tenía alteraciones de la sensibilidad rectal, la mitad tenía




una alteración del esfínter interno, las tres cuartas partes tenían una alteración del esfínter anal externo y el 95% de los pacientes tenía una combinación de estas alteraciones, que no pudo ser predicha en base a los hallazgos clínicos o la exploración física. Por eso la manometría es útil en estos pacientes. Un estudio quirúrgico recientemente publicado, pretende demostrar que la valoración clínica es adecuada, tiene suficiente sensibilidad, en estos pacientes sin necesidad de practicar manometría. Pero en realidad vemos que el valor predictivo positivo (Figura 11) es muy bajo y depende de la composición de la población de los enfermos estudiados, de modo que los resultados no serían tan buenos en otros casos y de hecho en la literatura los resultados son peores. Si consideramos la insuficiencia del esfínter anal externo (Figura 12), vemos que el valor predictivo positivo mejora, pero lo que es bueno para los estudios, no es bueno para los pacientes individuales. La endosonografía anal es otro método diagnóstico, aquí vemos (Figura 13) la sonda poniendo de manifiesto el esfínter anal externo e interno, vean aquí la disrupción anterior en esta zona, demostrando la alteración estructural pero no la alteración funcional. Hay pues un lugar para la ecoendoscopia, pero esta no sustituirá a la manometría. Los estudios que valoran la función y la estructura de la región anorrectal ayudan a elegir una estrategia terapéutica racional basada en evidencias objetivas en los pacientes con incontinencia anorrectal. Las opciones de tratamiento de este problema incluyen (Figura 14) la manipulación dietética, los agentes antidiarreicos, los tapones, el biofeedback y el tratamiento quirúrgico. Los parámetros de función anorrectal que son potencialmente modificables en pacientes seleccionados son la sensibilidad rectal, la presión anal de reposo, la intensidad y duración de la contracción del esfínter anal externo, el ángulo anorrectal y la consistencia y la consistencia y el proceso de liberación de las heces hacia el recto. El tratamiento conservador, con dieta y antidiarreicos puede ser útil en los pacientes con debilidad esfinteriana y/o sensibilidad rectal disminuida, debida a un megarecto, o a causas neurológicas. En los pacientes con disminución de la presión anal de reposo o de esfuerzo, la restricción de la fibra de la dieta y los fármacos antidiarreicos disminuye el volumen de las heces en el colon distal y protege a los mecanismos de continencia, que están alterados. Estas medidas pueden ser suplementadas con enemas periódicos o supositorios para promover la defecación de una forma programada o regular. Actitudes similares pueden ser eficaces en pacientes con una disminución de la distensibilidad rectal, que toleran mal la distensión rectal. Finalmente, regímenes astringentes pueden ser útiles en los pacientes con una disminución de la sensibilidad rectal, en los que puede existir una liberación rápida de heces al colon distal. La




identificación de tales alteraciones mediante los estudios de función permite una selección racional de estas opciones. El empleo de tapones rectales es especialmente útil en pacientes que tienen una disminución de la presión anal de reposo por debilidad del esfínter anal. Un sistema barato es el empleo de tapones de algodón, que además tienen propiedades absortivas. Este método incrementa la barrera física para el paso indebido del contenido fecal y es particularmente útil en los pacientes con incontinencia leve para heces líquidas y gas. En estos casos la manometría anorrectal detecta frecuentemente disminuciones moderadas de la presión de reposo, que, incluso médicos expertos, no pueden detectar en la exploración digital. Probablemente la razón más importante por la que es de utilidad clínica el conocimiento de la sensibilidad rectal y todos los demás parámetros de función anorrectal, se relaciona con el concepto de biofeedback, concepto que no siempre se entiende bien. En términos generales hay una explicación muy simple (Figura 15), es un instrumento útil para proporcionar información a los individuos sobre un proceso fisiológico, como puede ser una contracción muscular, o algún otro, que no es adecuadamente percibido, para enseñarle a controlar dicho proceso. El biofeedback es decirle al paciente como hacerlo mejor y parece una opción eficaz en pacientes seleccionados con incontinencia fecal, si conseguimos que el paciente tenga una contracción voluntaria del esfínter anal externo en respuesta a la distensión rectal, mediante la observación de los cambios de presión, o la actividad mioeléctrica del mencionado músculo (Figura 16). Vean este ejemplo de un varón de 15 años con el manómetro colocado y recibiendo la información de lo que le pedimos que haga y el paciente está observando si lo hace bien o no. ¿Qué le podemos enseñar al paciente con el biofeedback? Podemos enseñar una serie de cosas, por ejemplo, podemos enseñar que cada vez que hay una distensión hay una relajación del esfínter anal interno, y que esto debe percibirse. Cuando se aprende este fenómeno, se puede acortar el tiempo de relajación y así se puede disminuir el umbral de sensibilidad, para asegurar que la persona siente la distensión antes de la relajación del esfínter anal interno, de otra forma el paciente tendrá incontinencia. Se puede también enseñar a apretar en el momento adecuado en respuesta al estímulo, en el momento adecuado, podemos enseñar a apretar más rápidamente, o por más tiempo, o incluso podemos enseñar fácilmente a no permitir una relajación postcompresión. De forma que si el paciente aprende cual es el punto en que sus esfínteres se relajan puede intentar dominar su respuesta. Podemos decirle al paciente que contraiga sus músculos todos los días, pero ello es útil solamente si lo hace bien, no lo es si no lo hace en el momento adecuado, si no puede controlar la técnica o no se le ha enseñado a hacerlo bien. Y esto es lo que hace el biofeedback.




Si revisamos una parte representativa de la literatura sobre el tema (Figura 17), la tasa total de éxito del biofeedback en los pacientes seleccionados con incontinencia fecal es de un 70% de los casos, incluso hasta un 90%, incluyendo los pacientes con diabetes mellitus, con meningomielocele y los pacientes con debilidad esfinteriana secundaria a lesión del nervio pudendo. Vemos que el biofeedback no modifica el esfínter anal interno, que es musculatura lisa, pero que disminuye el dintel de sensibilidad rectal, así como mejora la contracción del esfínter anal externo; pero en realidad el éxito del mismo está más estrechamente relacionado con la mejoría de la sensibilidad rectal, que con la mejoría de la intensidad de la contracción esfinteriana (Figura 18, Figura 19, Figura 20). El mecanismo de acción de esta técnica podría ser corregir el retraso y disminuir el umbral de sensaciones y mejorar la respuesta del esfínter externo. Pero además de tener una motivación por parte del paciente y una capacidad de entender las instrucciones, debe existir una mínima preservación de la sensibilidad rectal y de la capacidad de contraer el esfínter anal externo de modo voluntario. La ausencia de estas condiciones hace difícil la obtención de resultados idóneos, de modo que la manometría anorrectal es crucial para identificar a los pacientes que son buenos candidatos para el biofeedback. Hay que reconocer que ninguno de los estudios que les he mostrado son controlados, pero tienen la ventaja de que estamos algo más tranquilos sabiendo que la patología no va a empeorar, que no tiene efectos secundarios, y que los pacientes van a ir mejor a pesar de que no sepamos exactamente como funciona. ¿Qué podemos decir en cuanto a la cirugía? Las opciones quirúrgicas incluyen la posibilidad de reparación esfinteriana, del músculo puborrectal y procedimientos combinados. La reparación esfinteriana está más indicada en los casos de lesión aguda de tipo obstétrico, o de otra causa, mientras que los procedimientos combinados han sido propuestos para la incontinencia de origen neuropático, en la que están involucrados el puborrectal y el esfínter anal externo. Se puede corregir un músculo puborrectal débil, lo que condicionaría un ángulo anorrectal incorrecto, mediante una plastia que demostramos aquí, o mediante un procedimiento que estrecha el canal anal (Figura 21). Se pueden realizar los dos procedimientos, pero se debe hacer uno u otro procedimiento. La manometría puede con seguridad ayudarnos a decidir cual es el procedimiento de elección, pero lo más importante que podemos decir a nuestros pacientes es que en su mayoría no deben pasar por la cirugía, porque por ejemplo si el paciente no tiene sensibilidad rectal no va a mejorar a pesar de mejorar los músculos. Si la distensibilidad puborrectal es mala, con ninguna capacidad de almacenamiento, tampoco va mejorar y si hay debilidad de estos músculos, tampoco se le puede ayudar por la operación, que de alguna forma busca reforzar estos músculos. La endosigmoidoscopia puede demostrar si existen defectos musculares y estos se




pueden corregir. Ello es importante pero no es útil si no demostramos además que no existe debilidad muscular. Así que, si nos centramos en la literatura quirúrgica, vemos que hay un gran galimatías, una gran variedad de métodos, pero los cirujanos inteligentes, y yo creo que lo son, van a cambiar y así es como parece que van a las cosas en los EE.UU., de modo que se basarán más en los estudios de fisiología para determinar a quien se puede operar y qué técnicas podremos usar y lo que es más importante a quien no se podrá intervenir. Un ejemplo de ello es el de los pacientes intervenidos con la técnica postanal para la reconstrucción del suelo pélvico por vía posterior, ya abandonada , pero este es un ejemplo (Figura 22) de un trabajo sobre el músculo puborrectal o el suelo de la pelvis en pacientes con debilidad del suelo de la pelvis y en el esfínter anal externo. Si nos centramos solo en el suelo de la pelvis e ignoramos el esfínter externo en estos pacientes, los resultados no van a ser tan buenos, menos del 40% de éxitos frente al 85%. Este es el único estudio aleatorizado y controlado que hemos encontrado en la literatura que separa los dos componentes de la intervención para ver cual de ellos es el que funciona. Pero también es cierto que si el puborrectal es suficientemente fuerte, no es necesario realizar una reparación total del suelo de la pelvis y la esfinteroplastia será suficiente. Por tanto ¿Cuál es tratamiento actual de la incontinencia fecal, y dónde está el papel de la motilidad o de los estudios de fisiología y del biofeedback? Los casos con falta total de sensibilidad rectal, no son buenos candidatos para el biofeedback, sino que se deben tratar con una dieta baja en fibras y con antidiarreicos, que disminuye la liberación de heces hacia el canal anorrectal y que podría solucionar el problema. Si existe una debilidad aislada del canal anal, frecuentemente de tipo idiopática, debido a problemas del esfínter anal interno, el simple uso del tapón anal podría ser muy útil. En cuanto a la técnica quirúrgica, hay varias que podrían ser útiles, la esfinteroplastia, la levatoplastia y otras, la rectopexia, pero no en los pacientes en que existen alteraciones musculares, que pueden ser reparadas selectivamente, no en pacientes con otras entidades que pueden empeorar y que deben ser seleccionados en la actualidad. Por otra parte, puede llegarse a una situación horrible, en la cual la colostomía es necesaria porque no se puede hacer otra cosa. Por lo tanto, en resumen, puedo decir, que este es un área, como tantas otras, que ha sido ignorada durante largo tiempo, cosa que no se entiende muy bien, pero en la que hay técnicas relativamente sencillas para estudiar la estructura y la función. Creo que toda esta información puede ayudar a mejorar el tratamiento y la toma de decisiones en el tratamiento diario de estos pacientes, la mayoría de los cuales pueden ser ayudados.




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Fig1 Fig2

Fig3 Fig4

Fig5 Fig6




Fig7 Fig8

Fig9 Fig10

Fig11 Fig12

Fig13 Fig14




Fig15 Fig16

Fig17 Fig18




Fig19 Fig 20

Fig. 21 Fig22




ESTREÑIMIENTO EN LOS NIÑOS

CONCEPTO E INCIDENCIA

Disminución de la frecuencia de las deposiciones, así como de su volumen y/o su contenido líquido. Ocurre tanto en los bebés como en los niños más grandes. Puede causar dolor al evacuar o simplemente terror del niño al acto de defecar. El número de evacuaciones que presenta un bebé recién nacido depende de su alimentación (más evacuaciones y más líquidas, en los alimentados sólo con leche materna, con respecto a los bebés alimentados con fórmulas adaptadas). En general, un bebé de menos de 6 meses debe de evacuar no menos de una vez al día y tener tres deposiciones semanales después de esta de edad. Para los 2 años de edad los niños pueden tener entre una y dos evacuaciones por día.

CAUSAS El estreñimiento puede ser causado por problemas orgánicos (estenosis anal, megacolon, oclusión intestinal, fisuras de ano…), o ser un estreñimiento funcional, mucho más frecuente. Causas de estreñimiento funcional son:

Abuso de alimentos astringentes (patatas, plátano, arroz y alimentos ricos en hidratos de carbono o azúcares como chocolate y golosinas).

Falta de fibra en la dieta.

Poca ingesta de agua y líquidos.

El desorden en las horas para comer. Muchos niños con estreñimiento comen más entre las comidas que a la hora de la misma.

Condiciones durante el aprendizaje de los hábitos de higiene. Algunos padres obligan en forma precoz al niño a avisar para "hacer cacas", o son demasiados insistentes y hasta lo castigan, llegando a condicionar en el niño una actitud de oposición o rechazo a la defecación.

Las tensiones escolares al inicio del ciclo escolar también influyen en que el niño mayorcito presente estreñimiento. Si el género de vida es atareado y activo, el niño no hace caso de los impulsos para defecar.

El inicio del estreñimiento puede coincidir con un acontecimiento familiar traumático, como luto familiar, cambio de casa o de ciudad. El estreñimiento crónico infantil puede asociarse con la llamada encopresis o defecación inadvertida en la ropa. Estos episodios ocurren frecuentemente sin que el niño se dé cuenta del accidente, no lo hace deliberadamente. Sin embargo, los niños con encopresis pueden ser objeto de burlas y de aislamiento social.




TRATAMIENTO

El objeto principal del tratamiento del estreñimiento crónico es vaciar el excremento que se encuentra en el recto y mantenerlo constantemente vacío.

Enemas de fosfato o combinado con aceite mineral o laxantes para obtener alivio inmediato.

Reeducación intestinal: Estimular al niño a que se siente en el WC durante 20 minutos después de las comidas y a que nunca se "aguante" o retenga.

Reblandecedores de heces: aceite mineral, parafina (Emuliquen®, etc), lactulosa (Duphalac®) o psyllium (Metamucil®). Se puede continuar su uso durante un máximo de 3 meses, hasta que se hayan regularizado los hábitos intestinales. Evitar otros laxantes y enemas.

Cambios dietéticos: Aumentar la cantidad de fibra, líquidos, frutas y vegetales. El incremento de la fibra lo hacemos de manera gradual, pues una dieta con gran cantidad de fibra favorece que el niño tenga mucha flatulencia, distensión del abdomen y cólicos. Entre los alimentos ricos en fibra tenemos el salvado de trigo y las legumbres. Una golosina con mucha fibra son las palomitas de maíz. Eliminar temporalmente o disminuir los alimentos que empeoran el estreñimiento como plátanos, patatas, y zanahorias.




Biorretroalimentación como método terapéutico. Informe preliminar Dra. Daisy Naranjo Hernández, Dra. Irma García Freyre y Téc. Susana Companioni Acosta

RESUMEN Se estudiaron según la técnica de biorretroalimentación (biofeedback) 15 pacientes con incontinencia anorrectal de diversas causas, a 13 de los cuales se les realizó previamente manometría anorrectal. La técnica de biofeedback que aplicamos no llevó instrumentación electrónica, el paciente efectuó un acondicionamiento operativo diario en sus hogares, reforzado mensualmente en consulta. Se alcanzó la curación completa en el 33,5 % de los pacientes, en un tiempo = 5,4 meses; el 53,3 % mejoró en un tiempo = 7,2 meses y el 13,3 % no respondió al tratamiento después de un tiempo = 10,5 meses. Se comprobó que el método permitió una curación y/o mejoría notable del 89,9 % de los pacientes, lo cual se evidenció por la rápida disminución de los episodios semanales de incontinencia, de más del 60 %. La manometría anorrectal no tuvo valor pronóstico significativo en nuestro estudio.

Descriptores DeCS: INCONTINENCIA FECAL/terapia; BIORRETROALIMENTACION (PSICOLOGIA)/fisiología; MANOMETRIA/método.

La biorretroalimentación es una técnica mediante la cual una actividad fisiológica es monitoreada. Se da la información al paciente, ya sea auditiva o visual, sobre esta función del cuerpo, así él aprende a controlarla voluntariamente, de modo que el grado de control aprendido sea suficiente para producir efectos clínicamente importantes.1, 2

Esta técnica ha sido aplicada a diversos problemas clínicos, como las arritmias cardíacas, cefaleas, epilepsias, etc. En años recientes se ha empleado en el tratamiento de trastornos gastrointestinales, como la incontinencia anal, la esofagitis por reflujo, la enfermedad ulcerosa péptica y el síndrome de intestino irritable.3

La continencia anal se define como la habilidad de controlar la defecación voluntariamente y mantener el control nocturno. La pérdida de este control suele acarrear serias consecuencias personales y sociales a los pacientes que la padecen, muchas veces ocasiona un aislamiento progresivo del enfermo quien siente que nada se puede hacer para ayudarlo.




Esta dolencia se puede presentar en todos los grupos etarios; en el adulto joven se manifiesta con más frecuencia en la mujer, por sus afecciones ginecoobstétricas, sin embargo, la prevalencia en la tercera edad es semejante en ambos sexos.4‐7

Las opciones terapéuticas más apropiadas en la incontinencia anal incluyen el biofeedback y la esfinteroplastia, aunque esta última ha reportado excelentes resultados en más del 70 % de los pacientes, también el biofeedback ha reportado el 90 % de reducción de los episodios de incontinencia en más del 70 % de los enfermos y presenta la ventaja de ser una técnica más fisiológica.8‐13

El empleo de esta modalidad considera la recuperación de 3 aspectos de la función anorrectal: la capacidad de contracción del esfínter anal externo, la capacidad de percepción de la distensión rectal y la coordinación entre la sensación rectal y la contracción esfinteriana.14, 15

Nos propusimos en este trabajo exponer nuestra experiencia con ese nuevo procedimiento terapéutico y demostrar su eficacia en la recuperación de los pacientes con incontinencia anal.

MÉTODOS Nuestro grupo de estudio incluye 15 pacientes, 6 del sexo masculino y 9 del femenino con edades comprendidas entre los 6 y 63 años de edad (promedio 37,2), con incontinencia anal cuya duración osciló entre 6 meses y 8 años y sus causas fueron: 9 pacientes de causa idiopática, 5 de causa posquirúrgica y uno con malformación anorrectal.

Incluimos en nuestro estudio a los pacientes con incontinencia anal que acudieron a nuestra sección, excluimos aquéllos con menos de 6 años y más de 70 y los que presentaron trastornos sicológicos o algún grado de retardo mental.

De los 15 pacientes bajo tratamiento, 11 presentaban incontinencia total, tanto a heces como a gases, y sólo 4 refirieron incontinencia a heces y no a gases. Los episodios de incontinencia oscilaban entre 8 veces por día hasta una vez por semana, en 9 de estos enfermos la cantidad de manchado en la ropa interior se consideraba de mucha a moderada y en 6 la cantidad de manchado era poca. La duración media del tratamiento aplicado fue de 11 meses.

En 13 de estos pacientes se realizó una prueba de manometría anorrectal (MAR), mediante el empleo de un sistema de catéteres perfundidos con agua destilada y conectados a un sistema de registro poligráfico.




Dos catéteres se introdujeron en el recto a una distancia de 7 cm del borde anal y colocamos un tercero, con balón de goma fina, a una distancia de 8 a 10 cm para la estimulación por distensión.16

Determinamos, mediante la manometría, la presión de reposo del esfínter anal interno (EAI), su longitud, la presencia del reflejo rectoanal inhibitorio (RRAI) inducido y la actividad del esfínter anal externo (EAE) durante el esfuerzo máximo voluntario.

Luego de 1 ó 2 semanas del estudio manométrico aplicamos la técnica de biofeedback desarrollada por el Dr. R. Awad, 4 de la forma siguiente:

1. Aprendizaje de la anatomía rectoanal y de la fisiología de la defecación con la ayuda de dibujos y figuras.

2. Asegurarse de que el paciente, su familiar y el médico empleen el mismo lenguaje.

3. Identificar en su imagen corporal sus partes afectadas.

4. En posición decúbito lateral izquierdo introducir suave, sin endoscopia, el dispositivo (balón de látex de 4 cm de longitud, a 8 ó 10 cm del borde anal).

5. Insuflar el balón rectal y solicitar al paciente que describa la sensación condicionada, determinar el umbral de sensación (US), el tiempo de latencia (TL) y el máximo volumen rectal tolerado (MVT).

6. Instruir al paciente para que en el momento de percibir el balón contraiga el EAE, simulando el reflejo de estrechamiento rectal. Repetir el procedimiento hasta lograr que el paciente perciba el balón y contraiga el esfínter con la mínima insuflación.

De los trabajos de este autor tomamos los valores normales con los cuales comparamos los de nuestro estudio de sensibilidad rectal.

Posteriormente, el acondicionamiento operativo efectuado todos los días en la casa por el paciente y reforzado cada mes en el consultorio por el médico, hará posible:

a. La reproducción mental del reflejo rectoanal inhibitorio.

b. La estimulación mental de los receptores de sensibilidad rectal.

c. La ejecución del reflejo de estrechamiento rectal con la contracción del esfínter anal externo.




RESULTADOS RESULTADOS DE LA MANOMETRÍA ANORRECTAL Observamos RRAI en 9 de los 13 pacientes (69,3 %) a los cuales les realizamos MAR. En los 4 casos restantes (30,7 %) no pudimos constatar la presencia de dicho reflejo al estimular la pared rectal con diferentes volúmenes de aire.

El valor medio de longitud del EAI fue = 1,6 cm y el de la presión basal, = 30,3 cm H2O. Este último fue normal, al compararlo con el referido por la literatura18 (fig. 1).

Fig. 1. Presión basal del esfínter anal interno.

Sólo 4 pacientes mostraron presiones esfinterianas por debajo del valor normal, 2 de ellos con incontinencia anal idiopática y 2 de causa posquirúrgica.

La presión media de contracción del EAE obtenida en nuestro grupo fue = 35 cm H2O, valor menor que el reportado en sujetos normales por algunos investigadores19 (fig. 2).

Fig. 2. Presión de contracción voluntaria del esfínter anal externo.

La respuesta rectoanal a la distensión la observamos en la tabla.




Tabla. Respuesta rectoanal a la distensión

Sensibilidad rectal Sanos Pacientes

Umbral de sensación (cm3) 32,9 17,4

Máximo volumen rectal tolerado (cm3) 87,2 69,2

Tiempo de latencia (seg) 6,4 2,8

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO CON BIOFEEDBACK Pacientes sin incontinencia postratamiento (grupo I): 5; mejorados (grupo II): 8 y sin respuesta terapéutica (grupo III): 2 (fig.3).

Fig. 3. Resultados terapéuticos globales.

El número de episodios semanales de incontinencia antes de comenzar el tratamiento era el siguiente: grupo de pacientes curados = 9 episodios/semana en los pacientes mejorados = 15,8 episodios/semana y en los pacientes sin respuesta terapéutica = 42 episodios/semana.

Después del tratamiento, estos episodios fueron eliminados totalmente en el grupo de pacientes curados, se mantuvieron igual en los 2 casos sin respuesta terapéutica y se redujeron a un valor de = 0,9 episodios/semana en el grupo de pacientes mejorados (fig. 4).

Fig. 4. Episodios semanales de incontinencia antes del tratamiento y después de éste.

La duración de la incontinencia anal en los diferentes grupos de respuesta terapéutica fue la siguiente: pacientes curados, = 4,5 años; pacientes mejorados, = 3,2 años y pacientes sin respuesta = 2 años.




En cuanto al tiempo de tratamiento con retroalimentación biológica, los pacientes que obtuvieron curación completa lo hicieron en un tiempo = 5,4 meses; los mejorados en = 7,2 meses y los pacientes sin respuesta en = 10,5 meses.

DISCUSIÓN Desde el punto de vista social, el acto de la defecación es considerado un acto íntimo, privado y controlable, por lo cual el sujeto que padece de incontinencia anal presenta un trastorno sensible en su comportamiento psicosocial.17

Las técnicas de biofeedback permiten entrenar a un sujeto para regular de forma voluntaria funciones fisiológicas como la capacidad de contracción y relajación muscular, de modo tal que el grado de control aprendido permita recuperar su función y reintegrar a estos pacientes a su vida laboral y social.

Si analizamos los resultados del estudio manométrico anorrectal en nuestro grupo, vemos que sólo 4 pacientes mostraron ausencia de RRAI inducido, por lo que su ausencia o presencia no influyó en los resultados terapéuticos, de igual modo observamos que el valor medio de presión basal del EAI en el grupo de incontinentes estuvo dentro del rango normal descrito en la literatura.17, 19

Los pacientes mostraron una presión media de contracción voluntaria del EAE inferior al valor normal descrito en la literatura, 18,20 sin embargo, este hecho tampoco influyó en los resultados terapéuticos, lo cual coincide con lo señalado por algunos autores en relación con el escaso valor pronóstico de las variables medidas en el estudio manométrico rectoanal, en la respuesta terapéutica al biofeedback.

Según nuestros datos sobre sensibilidad rectal, los pacientes incontinentes presentaron valores de US, TL y MVT inferiores a los reportados por otros autores y coinciden con los de otros investigadores que plantean que en estos pacientes la disminución del umbral de sensibilidad rectal puede ser causa de la incontinencia.4 Sin embargo, esta situación no influyó en los resultados alcanzados.

Cuando analizamos los resultados del tratamiento con biofeedback y la reducción de los episodios de incontinencia semanales en el grupo de pacientes mejorados (grupo II) observamos una mejoría notable.

Los 2 pacientes sin respuesta terapéutica presentaban una colectomía total con ileoanastomosis, por lo cual este comportamiento puede estar en relación con una disminución de la sensibilidad en el segmento trasplantado y una alteración de la dinámica rectoanal que puede producirse en este tipo de intervenciones quirúrgicas.21




A pesar de esto, en ambos casos disminuyó la cantidad de materia fecal expulsada en cada episodio de incontinencia.

En conclusión, este estudio preliminar demuestra que la técnica de retroalimentación biológica (biofeedback), aplicada por nosotros, sin el empleo de instrumentación electrónica, permitió la curación y la mejoría clínica notable del 89,9 % de los pacientes con incontinencia anal, eliminó de forma total los episodios de incontinencia semanales en un grupo de nuestros pacientes (curados) y disminuyó en más del 60 % dichos episodios semanales en otro grupo (mejorados).

En forma general, aún en el 13,3 % de los casos que no respondieron al tratamiento, obtuvimos una mejoría en la calidad de vida y en el desenvolvimiento sicosocial de estos enfermos.

La respuesta terapéutica se obtuvo en todos los pacientes en un período menor de un año.

SUMMARY 15 patients with anorectal incontinence produced by different causes were studied by the biofeedback technique. 13 of them had previously undergone anorectal manometry. Electronic instrumentation was not necessary. The patients carried out a daily operative conditioning at home that was reinforced at the physician´s office every month. 33.5 % of the patients healed completely in a time = 5.4 months, 53.3 % got better in a time = 7.2 months, and 13.3 % did not respond to the treatment after a time = 10.5 months. The method allowed healing and/or significant improvement in 89.9 % of the patients, which was proved by the fast decrease of weekly episodes of incontinence of more than 60 %. The anorectal manometry did not have an important prognostic value in our study.

Subject headings: FECAL, INCONTINENCE/therapy; BIOFEEDBACK (PSYCHOLOGY)/physiology; mamometry/methods.




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