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MODELOS DE VALOR COMPARTIDO:para enfrentar los riesgos del sector salud

Nuevos esquemas de relacionamiento entre aseguradores, prestadores y proveedores

14 y 15 MAYO

Conferencista:Jorge Enrique Ceballos Quintero. Médico. Especialista en Economía en Salud. U. Jorge Tadeo Lozano.Especialista en Auditoria en Salud. U. Rosario.Correo electrónico: [email protected]

¿Cual es la medida en la generación de valor?

Generación de valor

Michael E. PorterRESULTADOS EN SALUD

“QUE LE INTERESAN A LOS PACIENTES”

COSTOS DE ENTREGAR ESOS RESULTADOS

VALOR

Generación de valorEl doctor Donald M. Berwick en su articulo “The TripleAim: Care, Health, And Cost” The Donald M. Berwick,Thomas W. Nolan and John, publicado en el año 2008 enHealth Affairs, 27, no.3 (2008):759-769.

Los tres objetivos de la intervención en salud son:

1. Mejorar la experiencia individual en la atención.2. Mejorar el estado de salud.3. Mejorar los costos per cápita del cuidado de la misma

en una población especifica.

4. Bienestar de los profesionales de saludDonald M. Berwick


Harold D. MillerPresidente y CEO

Center for Healthcare Quality and Payment Reform

El Dr. Harold D. Miller en su artículo llamadoFrom Volume To Value: Better Ways To Pay ForHealth Care.

“Una mayor calidad a un menor costo es recibir“más valor” por el dinero gastado”.

Lionel Charles Robbins(1898 - 1984)

Economista británico

“La Economía es la ciencia que estudia elcomportamiento humano como una relación entre fines

y medios escasos, susceptibles de empleosalternativos”.

(Robbins, 1932, p. 16).

Ideas claves de la ciencia económica:

1. La escasez.2. La elección.3. El costo de oportunidad (costo real).

“El costo real de adoptar una determinadaactividad es el beneficio perdido por no utilizaresos recursos en la mejor alternativa en quepodían haber sido utilizados”.


«El crecimiento económico ocurre, cada vez que alguien reorganiza los recursos

existentes para producir algo más valioso».

Paul Romer, Economista


ASEGURADORES

PRESTADORES

Procesos de intervención y transformación

Gestión del Riesgo

SOCIEDAD

Mantener y mejorarlas condiciones desalud de la población

“Resultados e impacto”

“Eficiencia”

SOCIEDAD

Visión del sistema de salud

La tendencia al crecimiento sostenido del gasto en salud es, a su vez, unreflejo de cómo se ejerce la función de compra.

Esta consiste en seleccionar los prestadores de servicios de salud paracubrir las necesidades de las personas y establecer los mecanismos depago mediante los cuales se va a transferir a los prestadores el dinerorecaudado.

A QUIEN COMPRAR

COMO COMPRAR


CUALES SON LAS PREGUNTAS QUE DEBEMOS SER CAPACES DE RESPONDER?

Fuente: International Consortium For Health Outcomes Measurement ICHOM, 2015

El valor no solo debe ser un asunto monetario de contención de costos, la esencia es loque se le agrega al paciente en la atención y es aquí donde es necesario detenerse ypensar que es lo que agrega valor en la atención en salud.


MEDERI

“Alianza estratégica” en búsqueda de una “Ventaja competitiva”

MÉDERI - CORPORACIÓN HOSPITALARIA JUAN CIUDAD

Competencia esencial

Reflejada en:- Pacientes- Productos y

servicios.- En la Contratación.

Ventaja competitiva


La hoja de ruta para la generación de valor

DEFINICION DE LA ESTRATEGIA PARA CRECER-PERMANECER- GENERAR

VALOR

Utilidad Rentabilidad Flujo deCajaLibre

Permanecer

Crecer

RENTABILIDADDEL ACTIVO NETO

RENTABILIDAD TOTAL

FLUJO CAJALIBRE

INDICADORES FINANCIEROS

EVA(Economic Value

Added)Corto plazo

MVA(Market Value Added)

Largo plazo

Hacia la generación de valor

MARGEN OPERACIONAL

MARGEN NETO

Crear Valor

EFICIENCIA EN EL USO DEL CAPITAL

• Reducción del WACC: - Gestión tasas de interés.

• Administración del capital: -Desinvertir en activos improductivos. (Rentabilidad < CK) -Inversiones productivas. (Rentabilidad > CK)

• Rotación del capital: (Ingreso/Activos): - Gestión de cartera. - Gestión sobre los inventarios.

EFICIENCIAOPERATIVA

• Pirámide de productos: - Redistribución del portafolio de servicios. - Conocimiento y gestión sobre la estructura de costos de los productos.

• Modelos de gestión de “Valor compartido”

• Optimización uso cama hospitalaria - Giro cama: - Incentivos variables x resultado para equipos de micro gestión. - Extensión hospitalaria

• Optimización uso de quirófanos

Palancas generadoras de valor

GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN

• La información es parte de la “Cultura Organizacional” por lo tanto es propiedad de todos. Gobernabilidad del dato. - Gobierno de datos - Arquitectura de datos - Calidad de datos - Bodegas de datos y B.I

• La información es un activo intangible institucional y como todos los activos se deprecia.

• Desarrollo de modelos de inteligencia y de analítica de negocios - Descriptivo. - Diagnóstico. - Predictivo. - Prescriptivo.

• La información sirve para la toma de decisiones y estas tomas de decisiones generan conocimiento y producen una transformación

Palancas generadoras de valor


MODELOS DE GESTIÓN DE“RIESGOS COMPARTIDOS”

VS

MODELOS DE GESTIÓN DE“VALOR COMPARTIDO”


MODELOS DE GESTIÓN DE“RIESGOS COMPARTIDOS”

MODELOS DE GESTIÓN DE“VALOR COMPARTIDO”

“CAMINANDO AL BORDEDEL ABISMO” “SUBIENDO AL EVEREST”

LA DIFERENCIA

VS

GANA - GANAMODELO DE GESTIÓN DE RIESGO

COMPARTIDO

MODELO DE GESTIÓN DE VALOR

COMPARTIDO

Transición de un modelo basado en costos históricos hacia criterios basados en el

desempeño

Hacia la generación de valor

Transferencia de riesgo - Riesgo financiero

Aliado estratégico - Manejo de confianza

Información confiable y disponible

PRINCIPALES BARRERAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN

QUE QUEREMOS CON ESTOS MODELOS

“RIESGO COMPARTIDO”

“VALORCOMPARTIDO”

• Integralidad en la atención• Rutas de acceso y de atención priorizadas• Oportunidad en todo el proceso de atención y no solo al ingreso.• Racionalidad en el uso de los recursos – Aplicación de guías

clínicas.• Resultados en salud – Mejorar los desenlaces clínicos.• Satisfacción de los usuarios.• Estabilidad en los costos de atención• Manejo de presupuestos

LAS COMPAÑIAS DE SEGUROS

• Pertenecer a la red de prestadores de las mejores compañías de seguros, con relaciones a mediano y largo plazo

• Concentración de población – Aumente el direccionamiento• Mejorar los ingresos.• Disminución en los trámites administrativos.• Cambio en los enfoques de la auditoria médica.• Gestión del riesgo: Desarrollo programas para enfermedades

crónicas, adherencia y cumplimiento de metas clínicas.• Mejora flujo de caja (Pago oportuno, cero glosa, “cartera sana”)

QUE QUEREMOS CON ESTOS MODELOS

“RIESGO COMPARTIDO”

“VALOR COMPARTIDO”LAS CLÍNICAS Y

HOSPITALES

FOCOS DE INTERVENCIÓN

GESTION CLINICA

GESTION DEL RIESGO

1. MODIFICACION DE LA SINIESTRALIDAD

2. MODIFICACION DEL MAPA INDIVIDUAL DE RIESGOS

3. MODIFICACION DE LOS DETERMINANTES DE LA SALUD

COLECTIVA

GESTION DE LA SALUD

CLINICAS Y HOSPITALES

SALUD PUBLICAEMPRESAS DE

SEGUROS

• Construcción conjunta.• Conocimiento de costos hospitalarios.• Equipo asistencial y proveedores alineados con los

modelos de negocio.• Seguimiento permanente – Nota técnica• Indicadores• Incentivos x resultados.• Ajustes por riesgos.

FACTORES CRÍTICOS DE EXITO

MODELOS DE GESTIÓN DE

VALOR COMPARTIDO

1. PROPUESTA

FORMAL2.

MANEJO DE BASE DE

DATOS

3. SIMULACIÓN

DE ESCENARIOS

4. CONSTRUCCIÓN NOTA TÉCNICA

5. NEGOCIACIÓN

6. ALINEACIÓN MODELO DE NEGOCIO AL

INTERIOR

7. DEFINICIÓN INDICADORES

8. CONTRATO Y/O ACUERDOS

DE SERVICIO

9. SOCIALIZACIÓN DEL CONTRATO

10. AJUSTE DEL

MODELO AUDITORIA

MÉDICA

11. SEGUIMIENTO

FASESIMPLEMENTACIÓN

• Herramientas estadísticas: promedios, medianas, desviacionesestándar, percentiles.

• Proyección de crecimiento de la población, frecuencias de uso,valores medios, coberturas servicios – cups – Riesgo primario.(Prevalencias)

• Protocolos y Guías de Práctica Clínica – Riesgo técnico(Variabilidad médica)

Mecanismos de ajuste de riesgos

• Ajuste por severidad – “techos para eventos finales”. Riesgofinanciero.

• Franjas de riesgo global como mecanismo de ajuste paradesviación de frecuencias no controlables. Riesgo financiero.

• Ajustes por rangos de edades, probabilidad de ingreso a unidad decuidados intensivos, días promedio de estancia

• Forma de pago – flujo de caja acorde con el consumo de recursosdurante el proceso de atención. Riesgo financiero.

Mecanismos de ajuste de riesgos

“LA CAPACIDAD DE EJECUTAR UNA ESTRATEGIA

PUEDE SER MAS IMPORTANTE QUE LA ESTRATEGIA EN SI”

Kaplan, Robert S. Norton David P. The Strategy Focused Organization. 2001 Harvard Business School Publishing Corporation

MODELOS ACTUALES IMPLEMENTADOS

• Pago Global Prospectivo para atención Cardiovascular (P.G.P)• Binomio madre – hijo• Pago Global Prospectivo para atención renal (P.G.P)• Pago x diagnóstico egreso – Hospitalización manejo médico

mediana y alta complejidad. • “Programa semilla” – Modelo de oncología.• Programa “ siempre contigo”• Modelo de redes integradas.

Asegurador - Prestador

• Boston Scientific

• Profesionales de Salud- Alianza Cardiovascular- Modelo de incentivos variables x resultados

MODELOS ACTUALES IMPLEMENTADOS

Prestador - Proveedor

BOSTON SCIENTIFIC

Modalidad:Contrato de asociación a valor compartidoDuración:2 añosIncluye:Suministro de dispositivos e insumos para la realización de angioplastias y cateterismos cardiacos que requiera una población georreferenciada de un asegurador.Reconocimiento económico:Un valor global fijo mensual

BOSTON SCIENTIFIC

Consideraciones especiales:Proyección del crecimiento de la población a un año

Cálculo actuarial de frecuencia mensuales de cateterismosy angioplastia.

Identificación de todos los consumos promedios deinsumos y dispositivos relacionados a estosprocedimientos, con un margen de variabilidad.

BOSTON SCIENTIFIC

Consideraciones especiales:Manejo de bases de datos con la casuística de un año delos procedimientos objeto del contrato realizados porMederi que incluyera la identificación de los costos de losinsumos y dispositivos de los todos lo proveedores.

El Riesgo compartido lo definimos asociado a la variaciónque presenten los consumos efectivos de Mederi frente alvalor negociado del contrato.

BOSTON SCIENTIFICConsideraciones especiales:El margen de riesgo aceptado es del 10%, lo que implicaque un contrato que en la ejecución se comporte entre unafranja de 90% - 110%, no implica ajustes por frecuencias.

Se define un mecanismos de ajuste para las dos partes paracuando el contrato se comporte por fuera de la franja deseguridad.

Se incorpora un reconocimiento de un incentivo del 5% delcontrato asociado a indicadores.

BOSTON SCIENTIFIC

Indicadores definidos% Cateterismos negativos para enfermedad coronaria.Periodicidad: SemestralEsperado: < 15%

% de Re – estenosisPeriodicidad: AnualEsperado: < 5%

MÉDERI - INGRESOS POR FACTURACIÓN(En millones de pesos)

138,479

210,758 212,618 213,373230,492

265,863297,559

317,343347,783

383,357

433,226

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

0

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

300,000

350,000

400,000

450,000

500,000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Dato Cumpl imiento

MEDERI - RESULTADOS EN CIFRASA DIC 2018

Los ingresos asociados a modelos de “valor

compartido”

30% de la facturación

Recaudo de operación corriente

96% de la facturación

Rotación decartera

136 días(Esperado < 145 días)

Rotación de inventarios

17,2 días(Esperado < 145 días)

Margen EBITDA

13,3%

Margen Neto

10%


89.0% 89.3%

88.0%

93.3%

91.4% 91.2%

93.6% 93.6%

92.0% 91.9%

94.3%

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Dato

MÉDERI - % OCUPACIÓN

Egresos hospitalarios

45.602 Egresos año


Generación de camas por parte del programa

de extensión hospitalaria

1.175Camas año

Tasa de Mortalidad > 48

horas3,62%

Esperado < 3,8%


Tasa de Infección Asociada al cuidado

de la salud

2,17%Esperado < 2,9%

Reingreso de Pacientes

Hospitalizados1,17%

Esperado < 1,4%


% Cancelación de cirugías

2,24%Esperado < 3%

N° INDICADORES ASOCIADOS A INCENTIVOS ECONÓMICOS1 Giro Cama – Promedio día estancia2 % Egresos antes de las 12 am y antes de las 3 pm3 Oportunidad administrativa del egreso4 Hora promedio de recepción pacientes en pisos5 Satisfacción usuario6 Oportunidad en la atención consulta de urgencias

7 Tiempo de permanencia del paciente en el servicio de urgencias

8 Adherencia a los protocolos de lavados de manos9 Oportunidad de respuesta a interconsultas

10 Numero de egresos al programa de extensión hospitalaria11 % cancelación de cirugías12 Tasa de endometritis post parto13 Calidad de las historias clínicas14 Oportunidad inicio de la quimioterapia y adherencia al tratamiento

N° INDICADORES DESCENLACE CLÍNICO1 Apendicitis perforada2 Fast track Cadera3 IVU asociada a Cateter4 Mortalidad asociada a EPOC5 Mortalidad asociada a IAM6 Mortalidad asociada a ICC7 Mortalidad asociada a Neumonia8 Mortalidad asociada a RVM9 Uso antiagregantes en IAM

10 Uso bloqueadores en ICC11 Uso bloqueadores en IAM12 Porcentaje VMNI en EPOC13 Tiempo puerta aguja

MODELOS DE VALOR

COMPARTIDO

ALIANZAS ESTRATÉGICAS

GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN

EFICIENCIA OPERATIVA

DESENLACES CLÍNICOS

ESTIMULO AL

TALENTO HUMANO

INNOVACIÓN

RIESGOS DEL SECTOR

GENERACIÓN DE VALOR

Pilares de la intervención

Modelos de valor compartido

GRACIASPOR SU ATENCIÓN

Correo electrónico:[email protected]@yahoo.es

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