UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. FASE I, AREA DE SALU PÚBLICA I

Enfoque epidemiológico de riesgo en la atención en salud

Compilación con fines docentes

por: MSc. Claudia Wong de Liu En toda sociedad existen comunidades con familias e individuos cuya probabilidad de enfermar, morir o accidentarse es mayor que ola de otros. Esta vulnerabilidad es el resultado de diferentes características que interactúan: biológicas, genéticas, psicológicas, ambientales, sociales, económicas, etc. y que le confieren un riesgo particular. Las mujeres embarazadas, los niños, las personas de edad avanzada, los migrantes y los grupos con pocos recursos son algunos ejemplos. El enfoque epidemiológico de riesgo es un método que se emplea para medir la necesidad de atención por parte de grupos de población específicos. Ayuda a determinar prioridades de salud y es una herramienta para definir las necesidades de reorganización de los servicios de salud. Además, intenta mejorar la atención para todos pero prestando mayor atención a aquellos que más la requieran; por lo que se puede afirmar que es un enfoque no igualitario, pues discrimina a favor de quienes tienen mayor necesidad de atención. La hipótesis en que se basa el informe de riesgo, es que mientras más exacta sea la medición del riesgo, mejor se comprenderán las necesidades de atención de la población, favoreciendo la efectividad de las intervenciones. El análisis de riesgo constituye una técnica de análisis epidemiológico aplicada al estudio de las formas y causas de enfermar y morir de los grupos humanos. Riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que a personas sanas pero expuestas a ciertos factores, adquieran o desarrollen un evento, impacto o daño a la salud (enfermedad, muerte, etc.). El enfoque de riesgo se basa en la medición de esa probabilidad, la cual se emplea para estimar la necesidad de atención a la salud o de otros servicios. Si lanzamos una moneda al aire, tenemos un 50 % de probabilidad de que al caer salga el lado del escudo. La probabilidad de que ocurra un evento o daño a la salud puede oscilar en 0 y 1 (o entre 0 y 100, si se habla de porcentaje). Por ejemplo: si uno de cada cinco individuos que tienen relaciones sexuales con diferentes personas, padecen de enfermedades de transmisión sexual, se dice entonces que se tiene un 20 % de probabilidad (1 dividido entre 5 por 100) de

presentar una enfermedad de transmisión sexual, si se tiene relaciones sexuales con diferentes personas. El estudio de poblaciones permite obtener la probabilidad de que un evento o daño a la salud ocurra en un lugar y periodo determinado, por eso se dice que le riesgo se expresa frecuentemente como una tasa. Si el riesgo que tiene una mujer, de morir durante el embarazo, parto o puerperio fuese de 18 x 100,000 (tasa de mortalidad materna), en un lugar y período determinados, se estaría diciendo que 18 mujeres mueren por causa materna por cada 100,000 nacidos vivos en ese lugar y periodo. Un factor de riesgo es una característica o circunstancia detectable en un individuo o grupo, asociada con una probabilidad incrementada de experimentar un daño a la salud. Cuando se hace un estudio, debe diferenciarse lo que es un factor de riesgo y un daño a la salud, pues algunas veces un daño a la salud puede ser un factor de riesgo para otro daño. Por ejemplo: El consumo de agua contaminada es un factor de riesgo de diarrea; a su vez, la diarrea es factor de riesgo del desequilibrio hidro-electrolítico (deshidratación) y este es factor de riesgo de muerte. Los factores de riesgo pueden ser causas o indicadores, pero su importancia radica en que son observables o identificables antes de la ocurrencia del hecho. Pueden ser aquellos que caracterizan al individuo, la familia, el grupo, la comunidad o el ambiente. Los factores de riesgo pueden ser:

Biológicos (ejemplo: edad).

Ambientales (ej. abastecimiento deficiente de agua, falta de adecuado sistema de disposición de excretas).

De comportamiento o estilo de vida (ej. fumar, beber licor).

Socio-culturales (ej. educación).

Económicos (ej. ingreso).

Relacionados con atención a la salud (ej. baja calidad de la atención, cobertura insuficiente).

La interacción de los factores de riesgo (biológico + ambiental + sociocultural, por ejemplo), aumenta el efecto aislado de cada uno de los factores. Un recién nacido tiene más riesgo de padecer una infección gastrointestinal que un niño de mayor edad, pero si además de ser recién nacido, vive en un ambiente insalubre (mala disposición de excretas y consumo de agua sin tratamiento), los padres tienen un nivel educacional bajo (el padre llegó a 3er. año de primaria y la madre es analfabeta) y sus ingresos económicos son bajos, el riesgo de padecer una infección gastrointestinal aumenta.

La importancia o valor del factor de riesgo para la medicina preventiva, depende del grado de asociación con el daño a la salud, de la frecuencia del factor de riesgo en la comunidad y de la posibilidad de prevenirlo. Si en una comunidad, las muertes por causa materna se asocian principalmente a la falta de control prenatal, el impacto que se tendrá si se logra que eliminar este factor de riesgo dar control prenatal al 100% de las mujeres embarazadas, se medirá en la disminución de los casos de muerte por causa materna. La diferencia entre daños a la salud y factores de riesgo no es siempre clara; pues dependiendo de la hipótesis que se está explorando, lo que es un factor de riesgo para un investigador, puede ser un daño a la salud para otro investigador. Figura 1. Daños a la salud y factores de riesgo asociados.

FACTORES DE RIESGO DAÑOS A LA SALUD

Usos del Enfoque de Riesgo

1. Dentro del sistema formal de atención en salud:

Aumento de la cobertura

Mejoramiento de los patrones de referencia

Modificación de factores de riesgo

Reorganización del sistema de salud en los niveles regional y nacional.

Adiestramiento del personal de salud.

Pobreza

Analfabetismo de la madre

Nutrición deficiente

Enfermedades recurrentes

Bajo peso al nacer

Pobreza

Bajo peso al nacer

Analfabetismo de la madre

Destete prematuro

Agua de consumo contaminada

Infección Gastrointestinal

Pobreza

Bajo peso al nacer

Infección gastrointestinal

Analfabetismo de la madre

Rehidratación tardía

Muerte

2. Fuera del sistema formal de atención en salud:

Auto-cuidado y atención a la familia

Atención comunitaria

Políticas intersectoriales. 1. Usos del enfoque de riesgo dentro del sistema formal de atención en

salud. Aumento de la cobertura

Los factores que influyen en la cobertura de los servicios de salud y que pueden ser modificados por el enfoque de riesgo son: la disponibilidad, el acceso y la aceptabilidad. El objetivo del enfoque de riesgo es aumentar la disponibilidad de una atención adecuada. Para ello, reubica los recursos en función de las necesidades. Los recursos utilizados en grupos de población de bajo riesgo, puede transferirse para la utilización en grupos que más lo necesiten o tengan mayor riesgo. Mejorando el acceso de la atención a la salud de los grupos con mayor riesgo, incidirá en la prevención de los daños a la salud. Permite identificar y atender tempranamente a los grupos de población con mayor riesgo en lugar de esperar a que acudan al servicio cuando ya tienen el daño a la salud. La aceptabilidad de la población es muy importante para el aumento de cobertura. Es bien sabido que algunas familias no reconocen la necesidad de acudir a un servicio de salud. Las razones para la falta de reconocimiento de esta necesidad deben analizarse conjuntamente con la resistencia que existe hacia el uso de los servicios. Mejoramiento de los patrones de referencia La referencia y contra-referencia de los pacientes con un daño a la salud en los diferentes niveles de atención, permite que las personas reciban el tipo de atención que necesitan, a la vez que se aumenta la cobertura de los servicios prestados. A través del enfoque de riesgo, se identifica la congruencia entre las necesidades y las destrezas existentes, para manejar adecuadamente cada caso en el nivel que se considere pertinente. Una persona de escasos recursos, con desnutrición crónica, que vive en hacinamiento, tiene varios meses de presentar expectoración con sangre, su estado general es malo y le es detectada una tuberculosis pulmonar a través de un examen de esputo, tomado por la auxiliar de enfermería de un Puesto de Salud, es referida a un nivel superior de atención (más complejo y que cuenta con los recursos necesarios para el tratamiento adecuado del paciente). Cuando

mejora el paciente, este servicio de mayor complejidad (ej. Hospital), luego de una evaluación en donde considera que esta persona tiene menos riesgo que otros que están recluidos en el servicio y que puede ser atendida en un servicio de menor complejidad, hace la contra-referencia (ej. al Puesto de Salud), para que el paciente tenga un seguimiento de su tratamiento ambulatorio hasta que resuelva completamente su problema. Modificación de los factores de riesgo La priorización de los factores de riesgo es fundamental para planificar las intervenciones sobre los factores de riesgo a nivel individual y colectivo. Algunos ejemplos de factores de riesgo que pueden ser modificados directamente son: la disminución de la lactancia materna; el consumo de agua sin tratamiento, la diarrea, la deshidratación, los embarazos no deseados, etc. Reorganización del sistema de salud en los niveles regional y nacional De acuerdo a la información obtenida por los servicios de salud (estadísticas vitales, información institucional, uso de los servicios, etc.), se puede reorganizar y planificar las actividades a realizar a nivel regional y/o nacional, con el fin de optimizar los recursos, mejorar el sistema de información y obtener resultados de mayor impacto. Adiestramiento del personal de salud Debe orientarse hacia el cambio de las habilidades y destrezas para hacer frente a las demandas de los servicios de salud de la población en riesgo que se seleccione; además de capacitar al personal para atender los requerimientos básicos de la población de bajo riesgo. 2. Usos del enfoque de riesgo fuera del sistema formal de atención en salud

Autocuidado y atención a la familia La información sobre riesgos a nivel individual y familiar tiene dos objetivos. El primero es la habilidad de reconocer prioridades de salud y condiciones de vida saludables, para que se use un enfoque más racional en el cuidado de los individuos. Algunos ejemplos que observamos en nuestro medio son: la interrupción temprana de la lactancia materna, principalmente en áreas urbanas y en personas no indígenas; el dar la mayor parte de alimentos al hombre de la casa, que es quien aporta los recursos a la familia, la interrupción de la educación de las niñas (indígenas) que tienen que ayudar con las labores de la casa, etc.

El segundo es el reconocimiento temprano de los factores de riesgo para prevenir los daños a la salud. Un mayor conocimiento sobre salud en el núcleo familiar ayuda al reconocimiento temprano de riesgos y enfermedades y facilita la referencia selectiva de pacientes. Atención comunitaria Es importante fomentar la participación de la comunidad en el control de los factores de riesgo de acuerdo a su prioridad para la salud familiar y comunitaria. La difusión de la información sobre la naturaleza y grado de relación que existe entre el ambiente, el comportamiento y la salud de la familia y la información de riesgo, debidamente interpretada, se utilizan para la demostración de relaciones causa-efecto en el proceso salud-enfermedad y puede ayudar al desarrollo de intervenciones comunitarias adecuadas a la realidad. Políticas intersectoriales Existe poca o ninguna colaboración entre los diferentes Ministerios para abordar integralmente los problemas de salud que aquejan a la comunidad guatemalteca. Se observa también a nivel local (comunitario) que los servicios de salud estatal, el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, Organizaciones No Gubernamentales, religiosas y otras, trabajan según sus programas establecidos, abordando algunas veces, los mismos problemas, pero cada quien por su lado. Por el contrario, también hay comunidades en donde existe una buena coordinación docente asistencial. La colaboración intersectorial puede tener gran influencia sobre los factores de riesgo involucrados y puede propiciar una reducción importante de los daños a la salud. La información y el análisis de los factores de riesgo puede encaminar a una revisión de las prioridades en los diferentes Ministerios (de Salud, Educación, Agricultura, etc.) y servir para formular una política de desarrollo social más integral. Bibliografía Castillo - Salgado C. Manual sobre enfoque de riesgo en la atención materno – infantil. Serie Paltex, No. 7. 2; 11-34. 2da edición. OPS, Washington D.C. 1999. Barillas Araúz J. Enfoque epidemiológico de riego en la atención a la salud. Material didáctico, área Conducta Colectiva, Facultad de Ciencias Médicas, Fase I. 2004.