Expediente nº

  

C/ Divina Pastora nº1, local. 47004 Valladolid Tel: 983 361 173 - Fax: 983 361 175 www.coaatva.es - coaatva@ coaatva.es

NOTA-ENCARGO DE INTERVENCIÓN PROFESIONAL

PROPIEDAD – CLIENTE / Autor del Encargo Nombre:

N.I.F. / C.I.F.:

Teléfono:

Domicilio:

Código Postal:

Localidad / provincia:

REPRESENTANTE LEGAL Nombre:

N.I.F.:

Teléfono:

Fax:

Domicilio:

Código Postal:

Localidad / provincia:

APAREJADORES Y/O ARQUITECTOS TECNICOS Nombre:

Domicilio:

Nº Coleg.:

N.I.F.:

Porcentaje:

OBJETO DEL ENCARGO Tipo de intervención profesional:

Denominación de la obra:

Emplazamiento del encargo, calle o plaza:

Localidad:

Código Postal:

Autor del proyecto y/o Estudio de SyS:

Titulación:

Arquitecto Director/Codirector:

Titulación:

Superficie/Volumen/Valor:

m2 Presupuesto de ejecución material:

euros ESTADISTICAS (MINISTERIO DE FOMENTO Y MUSAAT)

Tipo de intervención profesional:

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Tipo de obra: Destino principal: Clase de promotor: Número de edificios:

Número de viviendas:

De ellas tienen Protección Oficial:

SUPERFICIE A CONSTRUIR O REHABILITAR: Total: m2

Destinado a vivienda: m2

Destinado a garaje: m2

Destinado a otros usos: m2

Pres. ejec. material: , m2 (en miles de euros)

Edificación sobre rasante:

Número de plantas:

Superficie: m2

Edificación bajo rasante:

Número de plantas:

Superficie: m2

Altura del edificio: m.(sobre rasante)

Edif. entre medianeras SI NO

Un lado Más de un lado

Uso del edificio:

Venta

Alquiler Autouso

Estudio geotécnico: SI NO

Control de calidad externo: SI NO

Nivel de control de calidad:

No tiene Reducido

Normal Alto

Aseguramiento Responsabilidad Civil:

1º colegiado ..………………………………………………………… 2º colegiado …………………………………………………………. 3º colegiado …………………………………………………………. 4º colegiado ………………………………………………………….

Aseguramiento del promotor:

Compañía : ……………………………………………………………..

Número de Visado Fecha Retirada Gestión de cobro a través del Colegio: SI NO

Obra Oficial: SI NO

Los firmantes solicitan el visado colegial de la intervención profesional y de la documentación sujeta a dicho trámite que se produzca como consecuencia de esta Nota-Encargo, manifestando haber formalizado el correspondiente contrato de prestación de servicios.

Valladolid, a de de

EL/LOS ARQUITECTO/S TÉCNICO/S O APAREJADOR/ES Declara/n no estar afecto/s a incompatibilidad legal respecto de los trabajos objeto del encargo profesional

VISADO

Esta Nota-Encargo carece de validez sin el visado del Colegio Profesional

EL CLIENTE

Los datos personales proporcionados en el presente contrato de servicios son titularidad de las partes y su uso se limita a la gestión del servicio contratado. No obstante, con la única finalidad de cumplir con las funciones colegiales relacionadas con el visado, y conforme a la Ley 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que estos datos formarán parte de los ficheros titularidad de COAAT Valladolid. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiéndose al Colegio en C/ Divina Pastora nº1. 47004 Valladolid.

F-02B