modelo integrador en psicopatologia un enfoque transdiagnostico

1. INTRODUCCIN

El estudio de las causas de los trastornos psico-lgicos ha sufrido una transformacin importante en los ltimos aos. De modelos que buscaban ex-plicarlos con base en causas nicas derivadas de teo-ras particulares, como la biolgica, humanista, sis-tmica, psicodinmica o cognitiva, se ha pasado a explicaciones basadas en modelos multidimensiona-les biopsicosociales basados en evidencia emprica que abordan mltiples procesos causales (Barlow y Durand, 2009). Esta transformacin se re! eja en los cambios de las dos primeras versiones del Manual diagnstico y estadstico de las enfermedades men-tales (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM; American Psychiatric Association, [APA], 1952, 1968) que estaban basados en un solo modelo terico sobre la psicopatologa, a la versin actual, el DSM-IV-TR (APA, 2000) que se basa en resultados de investigaciones en psicopatologa, en diferentes disciplinas cient" cas, como la gentica, las neurociencias, la psicologa del aprendizaje y la psicologa cognitiva, entre otras, que han contribui-do a aumentar nuestra comprensin tanto de los orgenes como de los factores de mantenimiento de los problemas psicolgicos. En la medida en la que la investigacin ha respondido a muchos interrogan-tes sobre los orgenes de los trastornos, ha quedado cada vez ms claro que no es posible hablar de cau-sas nicas o de procesos aislados, sino que ms bien los problemas psicolgicos tienen mltiples causas que interactan de forma compleja en diferentes in-dividuos o problemas. Por tanto, teniendo en cuen-ta la cantidad y diversidad de estudios que se cen-tran en distintos niveles de explicacin, as como las

relaciones complejas de los distintos procesos cau-sales, es necesario desarrollar un modelo que permi-ta integrar en forma ordenada esta diversidad de informacin.

Uno de los interrogantes que ms ha intrigado a los clnicos y a los investigadores a lo largo de la historia de la psicopatologa es qu hace que se desarrolle un trastorno psicolgico? Es decir, cules son las causas que originaron el problema y que contribuyeron a que se adquiriera?, o en trminos del modelo mdico, cul es la etiologa de los pro-blemas psiquitricos o psicolgicos?, o qu hace que una persona aparentemente feliz desarrolle un estado depresivo incapacitante, que una mujer eje-cutiva que ha realizado mltiples viajes desarrolle, de un momento a otro, despus de tener su primer hijo, un temor intenso a viajar en avin? La respues-ta sobre los orgenes puede ser importante para la prevencin de trastornos psicolgicos, aunque no necesariamente lo es para su tratamiento. Los fac-tores responsables del inicio de un problema, no siempre son los mismos que lo mantienen en la ac-tualidad. Ms que un determinado rtulo diagns-tico, la determinacin de las causas que mantienen en la actualidad el problema es el factor que pro-porciona las claves para el diseo del tratamiento. Por tanto, un modelo en psicopatologa debe expli-car no solamente los factores etiolgicos de los tras-tornos sino especialmente los de mantenimiento. Sin embargo, una pregunta an ms importante es cu-les son los criterios que de" nen un trastorno psico-lgico? Aunque los sistemas diagnsticos pretenden de" nir los criterios para cada trastorno, como vere-mos a continuacin, an distan mucho de lograr este propsito.

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1.1. Enfoque de diagnstico

La di" cultad para de" nir las caractersticas de un trastorno psicolgico se puede atribuir a varios factores. En primer lugar, todava hay controversia sobre los criterios que lo de" nen y sobre la adecua-cin de los actuales sistemas de clasi" cacin. En el campo de la psicopatologa hay dos formas princi-pales a travs de las cuales se ha tratado de realizar clasi" caciones. En la clasi" cacin categrica, que es la que ms se utiliza en el diagnstico psiquitrico, se de" nen los criterios que de" nen una categora discreta y se asignan los individuos que cumplen los criterios a esa categora, mientras que se excluyen los que no los presenten. Por ejemplo, las personas que cumplen con el criterio de trastorno depresivo mayor, reciben ese rtulo diagnstico. Este sistema categrico no permite de" nir el grado en el que se presenta un problema, ni las interacciones con otros procesos, sino simplemente si se observa o no se ob-serva. Aunque este enfoque busca aumentar la " a-bilidad, es decir el grado de acuerdo entre distintos diagnosticadores, no siempre contribuye a la vali-dez. Una crtica a este sistema es que no permite determinar el grado en el cual la persona mani" esta cierta propiedad, ni tampoco re! eja la realidad so-bre la existencia de una entidad correspondiente al trastorno. El hecho de que una persona sea clasi-" cada bajo el rtulo de trastorno depresivo mayor, no permite establecer el grado en el cual puede estar deprimida, ya que todas las personas que cumplen los criterios pueden manifestar distintos niveles de gravedad del trastorno, como tampoco si esa enti-dad se puede diferenciar de otras alteraciones en la vida de la persona.

A diferencia del sistema categrico, el sistema dimensional, se centra en el grado en el que se pue-de clasi" car a un individuo a lo largo de una dimen-sin o un continuo. Un ejemplo, es el que se utiliza en el MMPI o en las teoras dimensionales de la personalidad (Eysenck, 1952), que pretenden es-tablecer el grado en el cual se puede ubicar una persona a lo largo de una dimensin, como por ejemplo neurotismo-estabilidad, o introversin-ex-troversin. Sin embargo, el problema con este siste-ma es que no hay su" ciente acuerdo sobre las di-mensiones relevantes. El DSM-IV-TR representa una aproximacin para combinar ambos enfoques, en lo que se ha denominado enfoque prototpico,

en el que se asignan categoras y a su vez, en algu-nos casos, se puede cuanti" car el nivel de gravedad que se presenta en cada categora diagnstica, por ejemplo, si la depresin es leve, moderada o grave. Con base en las di" cultades observadas en la clasi-" cacin categrica, la nueva versin del DSM-5 se est moviendo ms hacia un nfasis dimensional (Brown y Barlow, 2005, Regier, Narrow, Kuhl y Ku-pfer, 2009).

El concepto mismo de trastorno psicolgico co-rresponde a un enfoque categrico al cual se le asig-na un rtulo diagnstico. Sin embargo, a pesar de sus ventajas, en trminos de " abilidad, comunica-cin y organizacin de informacin, presenta varias di" cultades conceptuales y prcticas. En primer lu-gar, las categoras diagnsticas no son independien-tes, como se espera en un sistema en el que deben ser mutualmente excluyentes y conjuntamente ex-haustivas. De ah los altos niveles de comorbilidad entre diferentes trastornos, que son ms la regla que la excepcin. Por ejemplo, el hecho de que los tras-tornos de ansiedad y los trastornos afectivos pre-senten un nivel de comorbilidad alguna vez en la vida superior al 70por 100 cuestiona seriamente la posibilidad de que estemos hablando de dos tras-tornos diferentes. Es posible que los dos correspon-dan a una disfuncin ms general, como afecto ne-gativo (Barlow, 2002; Brown, Campbell, Lehman, Grisham y Mancill, 2001). De forma similar, dentro de una misma categora, es posible identi" car dife-rentes subtipos de un problema que pueden corres-ponder a procesos causales diferentes. Por ejemplo, la fobia a las cucarachas y a los aviones estn clasi-" cados dentro de la misma categora de fobias es-pec" cas, pero los procesos involucrados son dife-rentes, ya que en la primera hay poca intervencin de procesos cognitivos, mientras que en la segunda predominan elementos valorativos sobre el peligro potencial.

En segundo lugar, a diferencia de lo que ocurre en medicina, en psicopatologa el rtulo diagnsti-co de un trastorno proporciona muy poca informa-cin sobre los factores de mantenimiento y por lo tanto sobre el tratamiento. As, dos personas que cumplen con los criterios para el mismo diagnsti-co de depresin o de abuso de alcohol, pueden tener causas completamente diferentes para su condicin y por lo tanto debe serlo su tratamiento. Mientras una persona que cumple con todos los criterios de

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depresin, presenta altos niveles de evitacin y ais-lamiento porque tiene un importante d" cit en ha-bilidades sociales, otro individuo que cumple con los mismos criterios puede presentar importantes fallas cognitivas y en el proceso de trasformacin de la informacin, y un tercero puede carecer de metas signi" cativas que le den sentido a su vida. En cierta forma, clasi" car a todas las personas que comparten manifestaciones similares en la misma categora puede dar la falsa impresin de que se est hablando del mismo proceso, cuando ese no es el caso. Con excepcin de las categoras ms generales, el sistema de clasi" cacin no permite establecer ni procesos causales diferenciales ni la forma en la que stos interactan de forma nica en distintas per-sonas. Finalmente, muchas veces se cree que darle un nombre o un rtulo a un conjunto de manifes-taciones que covaran constituye una explicacin. Una persona tiene problemas para dormir, perma-nece triste la mayor parte del tiempo, ha perdido el inters en la mayora de las cosas y no le encuentra sentido a la vida porque est deprimida. Y sabemos que est deprimida porque presenta esa sintomato-loga. Es decir, se est dando una de" nicin circular o tautolgica que no est explicando en realidad el fenmeno. La depresin o cualquier tipo de trastor-no deben explicarse a un nivel diferente del obser-vado.

En tercer lugar, se ha encontrado que hay pro-cesos causales comunes a diferentes categoras diag-nsticas. Tanto la investigacin gentica, como los estudios en neurociencias y en procesos psicolgicos bsicos han demostrado factores subyacentes comu-nes a distintos trastornos. A lo anterior se suma el hallazgo de que los estudios del mismo tratamiento psicolgico han probado su e" cacia en diferentes categoras diagnsticas. El hecho de que se hayan encontrado procedimientos comunes, por ejemplo la exposicin o la reestructuracin cognitiva, que producen buenos resultados en diferentes tipos de trastornos, como ansiedad o depresin, ha llevado a considerar el papel de factores, como por ejemplo, la rumiacin o la evitacin en el mantenimiento de ansiedad y depresin y a cuestionarse la pertinencia de modelos basados en diagnsticos y no en proce-sos causales comunes, y a proponer en cambio en-foques transdiagnsticos (Allen, McHugh y Barlow, 2008). La orientacin de un tratamiento basado en el rtulo diagnstico y no en los procesos causales,

da la falsa impresin de que se estn tratando enti-dades. En estos casos, la intervencin sera ine" caz, ya que se requeriran diferentes tratamientos para los distintos trastornos, lo cual se ha re! ejado en la proliferacin de protocolos de intervencin para di-ferentes diagnsticos, que comparten procedimien-tos semejantes. Esto ha llevado a que se desarrollen protocolos uni" cados de intervencin transdiagns-tica (Allen et al., 2008; Fairburn et al., 2009; Norton y Phillipp, 2008). Con base en las di" cultades de los sistemas de diagnstico, el modelo integrador que se presentar en el resto del captulo estar centrado en los procesos causales transdiagnsticos y no en los trastornos psicolgicos que corresponden al diagnstico tradicional.

1.2. Multicausalidad en psicopatologa

Tal y como se ha visto en el primer captulo, las propuestas de causas de los trastornos psicolgicos han estado directamente ligadas a circunstancias histricas y culturales y a las creencias predominan-tes en distintas pocas. A diferencia de las concep-ciones actuales, esas explicaciones estaban basadas en observaciones no sistemticas del comportamien-to y en supuestos no veri" cados sobre el origen de los trastornos. Por ejemplo, en el siglo pasado, una de las teoras sobre el origen de la esquizofrenia pos-tulaba que la relacin con una madre fra y domi-nante, la madre esquizofrengena, poda generar la esquizofrenia en sus hijos (Fromm-Reichmann, 1948). Aparte de no haber recibido sustento emp-rico, produjo mucho dao en las familias de perso-nas diagnosticadas con esquizofrenia. Estas explica-ciones se caracterizaban por buscar relaciones simples y unidimensionales de los problemas de comportamiento y por estar in! uidas por el sistema de creencias de la poca. Posteriormente, con el de-sarrollo del mtodo cient" co se comenzaron a de-sarrollar formulaciones ms sistemticas, aunque an durante un tiempo siguieron y an se siguen dando explicaciones unicausales. Por ejemplo, cuan-do se desarroll la teora de las aminas biognicas en la depresin se lleg a a" rmar que la causa de la depresin era una disminucin de los niveles de se-rotonina, por lo cual su curacin solamente se podra realizar mediante un tratamiento farmacol-gico que aumentara los niveles de serotonina en el

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cerebro1. Sin embargo, en los ltimos aos ha habi-do importantes avances en la investigacin en psi-copatologa y hoy en da ningn investigador cono-cedor de la materia aceptara que la nica causa de la depresin es un desequilibrio neuroqumico. En efecto, la investigacin ha llevado a concluir que no es posible establecer causas nicas de los trastornos psicolgicos. Mltiples investigaciones sealan cada vez con mayor claridad la compleja interaccin de distintos factores, a nivel biolgico, ambiental y cul-tural, e individual que contribuyen de forma dife-rente en distintos individuos a producir distintos tipos de trastornos (Haynes, 1995).

A partir de las anteriores consideraciones, en este captulo se pretende describir un modelo inte-grador en psicopatologa que tiene varias caracters-ticas. En primer lugar, no sigue una nica teora que tienda a privilegiar un proceso causal particular sino ms bien que sirve de marco de referencia para or-ganizar los hallazgos empricos provenientes de las ciencias biolgicas (gentica, neurociencias, neu-roendocrinologa, epidemiologa) y de las ciencias del comportamiento (anlisis del comportamiento, ciencia cognitiva y ciencia clnica). En segundo lu-gar, es emprico y se basa en las pruebas generadas a partir de la investigacin y no en supuestos con-ceptuales. En tercer lugar, es transdiagnstico, es decir, no est organizado alrededor de las categoras diagnsticas tradicionales, sino que se centra en los procesos causales bsicos que son comunes a dife-rentes categoras diagnsticas y que tienen una par-ticipacin etiolgica comn en diferentes tipos de categoras observadas. En cuarto lugar, es metodo-lgico, porque pretende contribuir a la organizacin de la gran cantidad de informacin de resultados de estudios disponibles sobre el tema para ofrecer ex-plicaciones coherentes, aunque provisionales, sobre el estado actual de conocimiento sobre las causas de la psicopatologa. Finalmente, es pragmtico y bus-ca tener una utilidad clnica que permita la evalua-cin de las caractersticas causales que permitan disear nuevos protocolos de intervencin con base en datos slidamente apoyados en resultados de in-vestigacin e igualmente llevar a cabo la formula-cin clnica de problemas espec" cos, de ambientes

o de personas que requieren asistencia profesional para disear planes de tratamiento y evaluacin de la intervencin (Castro y Angel, 2000).

En lo que resta de este captulo se describirn tanto las diferentes dimensiones que conforman el modelo, como los procesos bsicos y sus interrela-ciones dentro de las cuales se pueden enmarcar las causas de los trastornos psicolgicos. Se tratar de ilustrar de la forma ms simple posible, la comple-jidad en la que estos factores interactan para dar lugar a diferentes problemas que pueden ser suscep-tibles de ser diagnosticados. Se analizarn las impli-caciones para la investigacin y para el tratamiento.

2. MODELO MULTIDIMENSIONAL

Los factores que causan el comportamiento, tanto funcional como disfuncional, los podemos or-ganizar en tres dimensiones: ambientales/contextua-les, evolutivos/histricos e individuales. Aunque en ltimas todos se plasman en el organismo, por ra-zones prcticas es til analizar separadamente la in! uencia de las relaciones con el ambiente actual y las relaciones que han ocurrido a lo largo de la evo-lucin de la persona. Como se ilustra en la " gu-ra2.1, estas tres dimensiones estn ntimamente re-lacionadas. No es posible asignar toda la in! uencia causal a una de las dimensiones en ausencia de las otras, ya que en mayor o menor grado todas parti-cipan y se retroalimentan en la compleja red causal del comportamiento. Por tanto, a" rmar que un tras-torno particular de comportamiento, como la esqui-zofrenia o la depresin se debe nicamente a des-ajustes biolgicos, sera ignorar la existencia y la participacin de las otras dos dimensiones (ambien-tal e histrica), o suponer que las relaciones son li-neales y no bidireccionales y de retroalimentacin. Si bien en la esquizofrenia hay informacin dispo-nible sobre la relacin entre vulnerabilidad gentica, anomalas morfolgicas y sntomas positivos y ne-gativos del trastorno, hay igualmente pruebas sobre la forma en la que el ambiente social, econmico y familiar y cultural puede modular esta condicin biolgica para dar lugar a diferentes tipos de resul-


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1 As como en la antigedad la principal in! uencia provena de factores de poder poltico y religioso, como la inquisicin, en la actualidad se puede suponer que los intereses econmicos, por

ejemplo, de la industria farmacutica pueden tener una gran in-! uencia en la informacin a travs de los medios de publicidad sobre la causa de los trastornos psicolgicos.

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tados conductuales. Tampoco sera vlido asumir posiciones extremas ambientalistas en las que se su-pone que todas las causas de un problema particular se pueden atribuir a la in! uencia del ambiente o de la cultura, o las que de" enden un determinismo his-trico segn las cuales, estamos irremediablemente determinados por nuestra historia, especialmente por nuestras experiencias infantiles.

Adems de no poder atribuir causas exclusivas a alguna de las dimensiones, tampoco es posible considerar una dimensin sin tener en cuenta las dems. En ese sentido, no podemos considerar a la persona independientemente de su ambiente, ya que el organismo por de" nicin siempre est en interac-cin con un ambiente o contexto. De la misma for-ma, no podemos considerar un ambiente sin indivi-duos ya que justamente el ambiente se de" ne en trminos de su relacin con los organismos. El am-biente fsico, natural y construido, el medio social, la familia y la cultura contribuyen en gran parte al desarrollo del comportamiento y de los trastornos

psicolgicos. Tampoco es posible entender a la per-sona en ausencia de su desarrollo y de su historia, de su experiencia y de la forma en la que sus rela-ciones con el ambiente han moldeado su comporta-miento a lo largo de tiempo. Lo que somos hoy en da es parcialmente el resultado de nuestra evolucin biolgica, de factores de desarrollo, de cmo cambia nuestro cuerpo con el paso de los aos, es decir, de factores de maduracin. Igualmente, las experien-cias positivas y negativas que hemos tenido en dis-tintas etapas del desarrollo, los comportamientos, emociones y la manera en que somos capaces (o no) de transformar en forma funcional la informacin de nuestro medio, tambin tienen una in! uencia fundamental en lo que somos. Tampoco es posible considerar una historia sin ambiente o sin individuo. Los factores de la experiencia se dieron en el con-texto de la relacin entre el individuo y el ambiente a lo largo del tiempo. Finalmente, los factores in-dividuales, es decir, el producto de la interaccin recproca entre factores biolgicos/genticos y el

Biologa Aprendizaje Motivacin

Dimensin individual

Dimensintemporal histrica

Dim

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Adultez

Adolescencia

Niez

Infancia

Figura 2.1.Modelo multidimensional de procesos causales en psicopatologa.


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ambiente para dejar ver lo que somos, a travs de diversos procesos biopsicosociales, forma una fuen-te adicional de causas del comportamiento adapta-tivo y desadaptativo.

Adems de que no se pueden considerar aisla-damente estas tres dimensiones, es importante ana-lizar las formas complejas en las que se relacionan. Por ejemplo, la dimensin ambiental y cultural en los trastornos de alimentacin interacta en forma compleja con la dimensin temporal/evolutiva y la dimensin individual. En efecto, la in! uencia del contexto cultural y los medios de la comunicacin en la idealizacin de la delgadez como modelo no afecta de igual forma a todos los miembros de la poblacin. La mayor incidencia de problemas de ali-mentacin se observa entre mujeres adolescentes (Hoek, 2006; Schulndt y Johnson, 1990) lo cual in-dica que los factores ambientales y culturales (di-mensin ambiental-contextual) interactan con pa-trones de desarrollo fsico (dimensin temporal) en hombres y mujeres (dimensin individual). En for-ma similar, aunque en los trastornos cognitivos, como la enfermedad de Alzheimer, hay una interac-cin entre factores biolgicos y evolutivos (ya que el trastorno no se presenta en etapas tempranas del desarrollo), la investigacin ha mostrado la in! uen-cia de variables moderadoras como actividad inte-lectual, estilo de vida, hbitos alimentarios, entre otros, que contribuyen en forma diferencial a la edad de aparicin y curso del trastorno (Atti et al., 2008; Fratiglioni, Winblad, Strauss, 2007; Sapolsky, 1992; Scarmeas y Stern, 2003).

Sin embargo, no es posible considerar simult-neamente las tres dimensiones sino que es necesario determinar, de acuerdo al objetivo o a los intereses del anlisis causal, cul es la dimensin que se va a utilizar como punto de referencia, para evaluar la interaccin con las otras dos. Por ejemplo, si nuestro inters central es estudiar un problema que se pre-senta en distintos individuos que comparten el mis-mo ambiente o contexto, como por ejemplo, una organizacin, una familia o una comunidad, proba-blemente tomaremos como punto de referencia la dimensin ambiental. Por otra parte, si el inters tie-ne que ver con el desarrollo de un problema a lo largo del tiempo o con los factores de riesgo para que se presente un problema de social o de salud en una poblacin, como el sida, el tabaquismo o la en-fermedad cardiovascular, se tomar la dimensin

temporal como punto de referencia. Por tanto, se evaluar la forma en la que el ambiente y los factores individuales inciden en el desarrollo de un fenmeno. Finalmente, si el inters se centra en el individuo que presenta un trastorno, como por ejemplo, en un pro-ceso teraputico, probablemente ser de utilidad to-mar la dimensin individual como punto de refe-rencia y analizar la forma en la que el ambiente, el contexto y la historia inciden en el desarrollo y elman tenimiento del trastorno. En este sentido, el cambio fundamental en psicopatologa radica en que el inters ya no est centrado en la controversia sobre dnde se pueden ubicar las causas, sino ms bien, partiendo del supuesto de que el comportamiento es multicausado, investigar la forma en la que los fac-tores causales mltiples se interrelacionan para dar lugar a diferentes resultados en distintos individuos. A continuacin se describir en forma ms detallada cada una de estas dimensiones y la forma en la que interactan para dar lugar a diferentes trastornos.

2.1. Dimensin contextual/ambiental

La forma en la que el contexto en el que nos movemos in! uye en lo que somos y en la forma en la que nos comportamos, ha sido tema de inters de diferentes disciplinas cient" cas como la biologa, la ecologa, la economa, la antropologa, la ciencia poltica y la sociologa, entre muchas otras. Esta di-versidad de disciplinas interesadas en el tema indica la complejidad y los diferentes aspectos en los cuales el contexto in! uye en el comportamiento y en la psicopatologa. Hay diversos niveles del ambiente que pueden in! uir sobre el comportamiento normal y patolgico. Las caractersticas del ambiente fsico, tanto natural (p. ej., el clima, los desastres naturales, los ciclos de luz) como construido (p. ej., el ambien-te arquitectnico, el ambiente urbano, el ruido, la polucin, la sobrepoblacin, el tr" co), el ambiente familiar tanto inmediato como extendido, las redes sociales, el medio escolar y laboral, la cultura y, en general, el macroambiente tienen una clara in! uen-cia sobre el comportamiento y sobre alteraciones psicolgicas. Sin embargo, la dimensin ambiental se entrecruza permanentemente con las otras dos dimensiones. El resultado de la in! uencia ambiental va a estar modulado por las caractersticas de vul-nerabilidades biolgicas y psicolgicas del individuo


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y por su historia y proceso evolutivo. Como ya se anot, el contexto va a actuar en forma diferente en distintas etapas del desarrollo. Igualmente, el impac-to que tiene un estrs ambiental, va a ser diferente segn las experiencias que hayamos tenido previa-mente. En esta seccin nos concentraremos en las caractersticas de las diversas variables ambientales y en ilustrar algunos efectos en psicopatologa. Sin embargo, los procesos espec" cos a travs de los cua-les estos factores del contexto actan en el individuo los describiremos en una prxima seccin dedicada a factores individuales.

2.1.1. El ambiente fsico

Numerosas investigaciones han mostrado la in-! uencia del ambiente natural, como el clima, en el desarrollo del trastorno afectivo estacionario (TAE). Algunas personas que viven en latitudes marcadas por estaciones claramente diferenciadas y por pero-dos de poca luminosidad tienden a presentar un bajo estado de nimo. En algunas personas que pre-sentan un trastorno bipolar as como en quienes sufren episodios recurrentes de depresin mayor se observa un aumento de estos trastornos en perodos en los que hay una disminucin en la luz solar, es decir, al " nal del otoo y a lo largo del invierno. Aunque hay una mayor incidencia de estos tipos de trastornos en latitudes altas como Alaska, donde el 9 por 100 de la poblacin cumple con los criterios diagnsticos de trastorno depresivo estacionario, frente al 2 por 100 en la Florida (Schwartz, Brown, Wehr y Rosenthal, 1996), varios estudios han mos-trado que hay otros factores que interactan, como por ejemplo, la vulnerabilidad cognitiva y los estilos de pensamiento disfuncional (Golden, Dalgleisha y Spinks, 2006), as como los factores conductuales, patrones culturales y estilos de personalidad, ya que no todas las personas que viven en esas regiones desarrollan el trastorno (Kasof, 2009; Rohan, Sig-mon y Dorhofer, 2003). Las teoras para explicar este fenmeno se han centrado en el papel de facto-res neurobiolgicos relacionados con ritmos circa-dianos y la produccin de melatonina. El TAE pa-rece estar relacionado con la produccin de melatonina, una hormona producida por la glndu-la pineal y que est relacionada con el sueo. Pues-to que la melatonina se produce solamente en la oscuridad, es probable que el aumento en la produc-

cin de melatonina puede desencadenar depresin en personas que ya tienen una vulnerabilidad (Good-win y Jamison, 2007). Este es un ejemplo de la ne-cesidad de considerar no solamente una dimensin aislada, sino la interaccin con otros factores indi-viduales como los ritmos circadianos y la vulnera-bilidad a la depresin. De igual forma se podra considerar que en algunas personas, el clima y el estado del tiempo limitan la posibilidad de desarro-llar actividades que pueden ser grati" cantes. En este caso, veramos una clara interaccin entre factores ambientales, como el estado del tiempo, los factores biolgicos y la exposicin a actividades grati" cantes.

2.1.2. El ambiente sociocultural

Quiz el tipo de trastorno en el que ms se ob-serva la interaccin entre la dimensin ambiental y la evolutiva es en los trastornos alimentarios. Estos tienden a desarrollarse fundamentalmente en la ado-lescencia y en la adultez temprana (Schlundt y John-son, 1990; Vander Wal, Gibbons y Grazioso 2008) y es en esos grupos en los que la cultura y la publicidad en los medios de comunicacin sobre el ideal de as-pecto corporal tienen su mayor in! uencia (p. ej., Field et al., 2008; Harrison y Hefner, 2006; Stice, Schupak-Neuberg, Shaw y Stein, 1994). Igualmente se ha estudiado el papel de los reinados de belleza en la determinacin de los modelos que tienden a seguir las adolescentes y jvenes (p. ej., Levine y Smolak, 1996; Rubinstein y Caballero, 2000; Wonderlich, Ac-kard y Henderson, 2005), pero los datos ms conclu-yentes provienen de los estudios transculturales con inmigrantes en los cuales se ha demostrado que aun-que los niveles de trastornos alimentarios en sus pa-ses de origen son muy bajos, al trasladarse a una cultura diferente tienden a elevarse signi" cativamen-te (Goel, McCarthy, Phillips y Wee, 2004).

Finalmente, los avances recientes en la investi-gacin sobre los trastornos afectivos sealan la im-portancia de los factores del contexto, el estrs am-biental y la disponibilidad de fuentes de satisfaccin de necesidades a travs de actividades en el inicio y el mantenimiento de la depresin (Martell, Addis y Jacobson, 2001). Numerosos estudios han demos-trado la relacin entre la depresin y el nivel de ac-tividades en las cuales la persona se relaciona con su ambiente o, por el contrario, tiende a desarrollar conductas de evitacin que contribuyen a la perpe-


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tuacin de los estados depresivos. La e" cacia de los nuevos protocolos de terapia de activacin rea" rma la importancia del papel de los factores ambientales en el mantenimiento y mejora de la depresin.

2.2. Dimensin temporal/evolutiva

La forma en la que el pasado remoto y la antici-pacin de un futuro lejano in! uyen en el comporta-miento es tpicamente humana. Como se ha ilustra-do en la seccin anterior, la manera en la que el ambiente afecta al individuo depende en gran parte de su estado de maduracin, es decir, la evolucin de su estructura biolgica en interaccin con la expe-riencia y de su historia de aprendizaje y cmulo de experiencias a lo largo de la vida. A continuacin se describirn estos dos factores de la dimensin tem-poral y la forma en la que interactan con el ambien-te para producir resultados a nivel individual.

2.2.1. Factores de desarrollo y maduracin: psicopatologa evolutiva

La psicopatologa evolutiva se ocupa de estudiar la forma en la que algunos trastornos tienden a pre-sentarse ms en ciertas etapas de la vida y las varia-ciones en sus manifestaciones y procesos cuando se presentan a lo largo de todo el ciclo vital. Por ejem-plo, hay trastornos que son espec" cos del comienzo de la vida, como el espectro autista o el retardo en el desarrollo, y otros, como los trastornos cognitivos (p. ej., procesos demenciales y Alzheimer) son carac-tersticos del " nal de la vida. Sin embargo, la forma en la que se mani" estan, por ejemplo, los trastornos de ansiedad, que suelen ocurrir a lo largo de la vida, tienen diferentes procesos causales y distintas mani-festaciones espec" cas dependiendo del desarrollo de los factores psicobiolgicos. Mientras que los terro-res nocturnos y la ansiedad por separacin son ms frecuentes en los nios, el trastorno de ansiedad ge-neralizada se presenta con mayor frecuencia en el adulto y en el adulto mayor (Mash y Barkley, 2002). Aunque las manifestaciones en trminos de activa-cin " siolgica, tendencias evitativas y procesos cog-nitivos pueden ser similares, las causas suelen ser diferentes, y de la misma forma el tratamiento. Pues-to que los factores temporales afectan al individuo, no podemos considerar esta dimensin separada de

elementos individuales. El proceso de desarrollo est determinado tanto por factores biolgicos pre-pro-gramados y codi" cados en la estructura gentica, como por la forma en la que interactan con el con-texto dando lugar a la experiencia. Por consiguiente, el conocimiento de la psicologa del desarrollo es necesario tanto para poder entender la forma en la que los mecanismos biolgicos y ambientales con-tribuyen a los trastornos psicolgicos como para realizar una formulacin clnica de caso.

2.2.2. Historia de aprendizaje y vulnerabilidades

La segunda forma en la cual la historia puede tener una in! uencia sobre el comportamiento es a travs de la experiencia y el aprendizaje de reperto-rios de comportamiento, emociones, formas de transformar la informacin (procesos cognitivos), mecanismos de afrontamiento ante situaciones ad-versas y formas de relacionarse con el medio y con las personas en general. Aunque no podemos cam-biar el pasado, el aprendizaje permite entender la forma en la que las experiencias que hemos tenido anteriormente pueden actuar sobre los diferentes procesos psicolgicos en el presente. Por ejemplo, la experiencia que ha tenido una persona en su rela-cin con un padre abusivo, maltratador y violento ha llevado a que aprenda diferentes tipos de reac-ciones. Por una parte, a travs de aprendizaje emo-cional, a desarrollar una reaccin condicionada de temor o ira en situaciones similares. En segundo lu-gar, a partir de condicionamiento operante, a reac-cionar evitando la situacin, no expresando o mos-trando sumisin para prevenir una consecuencia negativa. En tercer lugar, a suponer que en todas las situaciones de desacuerdo, la forma de solucionarlas es a travs de una lucha violenta, y as sucesivamen-te. De esa forma, un evento que ocurri en la histo-ria previa, puede generar reacciones que tienen un impacto sobre el ajuste presente y, a su vez, pueden predisponer a tener otras di" cultades en el futuro.

2.3. Dimensin individual

Como se a" rm al comienzo de esta seccin, el ambiente y el contexto, as como la maduracin e historia de aprendizaje van a plasmar sus efectos en el individuo. La dimensin individual involucra por


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una parte las caractersticas biolgicas (genticas, morfolgicas y " siolgicas) que se mani" estan en el comportamiento y, por otra parte, los procesos psi-colgicos bsicos que nos permiten entender la for-ma en la que el ambiente interacta con las condi-ciones biolgicas del organismo. En ese sentido y dentro de un modelo de interaccin recproca, la dimensin individual comprende al mismo tiempo los resultados de la relacin entre el ambiente y la biologa a lo largo del tiempo, es decir los productos del aprendizaje y tambin los factores causales ac-tuales que a su vez actan sobre el comportamiento.

Dado que nos interesa la dimensin individual como punto de referencia para evaluar los efectos de las otras dos dimensiones, a continuacin se des-cribir el modelo integrador de organizacin de la informacin que nos permite analizar con mayor claridad los factores causales en psicopatologa. Se delinear un esquema organizador que permite apreciar la relacin entre las categoras diagnsticas y los procesos causales que operan a travs de los distintos grupos diagnsticos.

3. PROCESOS CAUSALES TRANSDIAGNSTICOS

Como se dijo antes, el modelo se puede analizar desde cualquiera de las tres dimensiones. A continua-cin se tomar como marco de referencia la di-mensin individual, ya que existe gran cantidad de informacin sobre las caractersticas de variables in-dividuales en psicopatologa. Esto no quiere decir que no se vayan a considerar las dimensiones ambientales e histricas. De hecho, se estudiar la accin del am-biente actual y de la historia/maduracin en relacin con los procesos psicolgicos en el individuo. Por tan-to, en esta seccin se har una ampliacin de la cara del cubo (" gura2.1) de la dimensin individual de la organizacin conductual en la cual se integran lasin-teracciones de las dimensiones temporal y ambiental.

Con el " n de explicar la relacin entre los pro-cesos bsicos causales y los efectos en el comporta-miento, se propone una organizacin jerrquica en la cual se describe la relacin entre tres niveles de eventos (" gura 2.2). El nivel ms concreto (nivel 3),

Clasesestructurales

Clasesfuncionales

R1 R2 R3 R4 R5 R6 CIE CIE1 CIE2

Biologa Aprendizaje Motivacin

Emocin AfectoI

II

III

Con

text

o

Nota: En el primer nivel causal (I) se encuentran los procesos bsicos y sus interacciones. Los niveles II y III son los resultados de la accin de procesos en el primer nivel. El nivel III, que es el ms espec" co representa las respuestas o quejas concretas que se busca alterar. Estas respuestas se pueden agrupar en clases o conjuntos que tienen variables de mantenimiento comunes: es-tructurales si son el producto de estructuras anatmicas o funcionales si estn mantenidas por la misma contingencia. Las res-puestas espec" cas pueden ser conductas impulsadas por emociones (CIE) que a su vez operan mediante el proceso motivacional.

Figura 2.2.Esquema del modelo causal transdiagnstico.


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representa las respuestas espec! cas y las conductas discretas que caracterizan las quejas o motivos de consulta en diferentes trastornos psicopatolgicos. Estas respuestas o caractersticas de problemas es-pec" cos se pueden categorizar de acuerdo a diver-sos criterios que se explicarn ms adelante. El si-guiente nivel (nivel 2), corresponde a las categoras o clases que agrupan conductas discretas o quejas. Finalmente, se describir el primer nivel (nivel 1), que corresponde a los procesos bsicos que mantie-nen las conductas espec" cas y las categoras que las agrupan. En el nivel 1 se describen los diferentes tipos de relacin entre eventos ambientales y el or-ganismo, mientras que en los niveles 2 y 3 se descri-ben los efectos conductuales, ya sea a nivel de res-puestas espec" cas o a nivel de categoras que resumen la forma en la que las respuestas espec" cas tienden a covariar (Castro y ngel, 2000).

3.1. Nivel 3. Respuestas especficas y sntomas

Este es el nivel ms concreto en el que se pueden ubican los elementos espec" cos que constituyen una disfuncin o un trastorno psicolgico. Estas res-puestas espec" cas pueden ser de tipo ! siolgico/somtico, como ritmo cardaco acelerado, sudora-cin en las manos, sequedad en laboca, di" cultad para dormir, etc.; conductual/motor, como atracn de comida, explosin de violencia fsica, lavarse las manos repetidamente, escapar o evitar una situacin que genera incomodidad, quedarse en cama duran-te el da, etc.; o cognitivo/verbal, como interpretacio-nes errneas o pensamientos automticos tipo: me va a dar un ataque, van a pensar mal de m, etc. En general, este nivel corresponde a la descripcin concreta de los comportamientos espec" cos bajo estudio. Es principalmente descriptivo o fenomeno-lgico y corresponde al resultado " nal de la accin de los procesos causales superiores (nivel 1). En este nivel se ubican los objetivos espec" cos que se busca modi" car en un programa de intervencin, por ejemplo, aumentar las horas y calidad de sueo, au-mentar las situaciones de enfrentamiento con situa-ciones temidas con un mnimo de malestar, etc. Es importante aclarar que, el componente " siolgico de una respuesta espec" ca (resultado en el nivel 3) no se debe confundir con el proceso causal a nivel

biolgico (nivel 1). El aumento en el ritmo cardaco (respuesta a nivel " siolgico, nivel 3) es el resultado de un proceso biolgico bsico como puede ser la activacin del eje hipotalmico-pituitario suprarre-nal (proceso causal en el nivel 1). Si bien ambos eventos se observan a nivel de " siologa, el primero es resultado mientras que el segundo es causa. De la misma forma, un pensamiento automtico (resul-tado en el nivel 3) ocurre a nivel cognitivo, pero es el resultado de un proceso bsico como puede ser una creencia central o una distorsin cognitiva (pro-ceso causal en el nivel 1). Aunque ambos eventos son cognitivos, el primero es resultado y el segundo es causa. En los problemas emocionales las respues-tas de escape (nivel 4) o conductas impulsadas por emociones mantienen el problema porque disminu-yen transitoriamente el malestar. De esa forma ac-tan a travs del proceso motivacional (nivel 1), pero no son en s mismos el proceso motivacional.

3.2. Nivel 2. Covariaciones de comportamiento: clases de respuesta

Las respuestas espec" cas no se dan de una for-ma independiente y desordenada. De hecho, la ob-servacin de que tienden a covariar ha dado lugar al establecimiento de categoras diagnsticas. La tra-dicin mdica en los sistemas nosolgicos es la de observar un conjunto de sntomas que tienden a pre-sentarse en conjunto y darles un nombre como un sndrome. Por lo general, los sndromes tienen una etiologa de" nida, un tratamiento comn y un pro-nstico claro. Desafortunadamente ste no parece ser el caso en psicopatologa y las respuestas espe-c" cas que se observan en el nivel 3 tienden a cova-riar por distintas razones, por lo cual no siempre corresponden a entidades diagnsticas.

3.2.1. Clases estructurales de respuesta

Cuando las diferentes respuestas estn relacio-nadas por sustratos anatmicos o neuroanatmicos comunes se forman clases estructurales de respuesta. Por ejemplo, cuando una persona mani" esta un trastorno de ansiedad, como una crisis de pnico, las diferentes respuestas espec" cas tienden a agru-parse en una categora porque tienen el mismo sus-


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trato biolgico, es decir, la activacin de la rama simptica del sistema nervioso autnomo. El au-mento en el ritmo cardiaco, la sudoracin de las manos, la disminucin de latemperatura en las ex-tremidades, la sensacin de ahogo y las parestesias tienden a presentarse en conjunto. Por lo general, las clases estructurales comparten una variable co-mn de mantenimiento a nivel de eventos antece-dentes, como ocurre en el caso de los trastornos emocionales. Por tanto, con base en nuestro cono-cimiento en psicopatologa y en la neurobiologa de las emociones es posible predecir las otras respues-tas asociadas. Sin embargo, lo que es ms importan-te es que como todos los miembros de la clase tienen una causa comn, al intervenir los procesos causales que producen una de las respuestas, como por ejem-plo cuando se realiza exposicin interoceptiva y se desencadenan parestesias mediante ejercicios de hi-perventilacin, es posible que las otras respuestas asociadas tiendan tambin a modi" carse sin necesi-dad de intervenir en cada una de ellas.

3.2.2. Clases funcionales de respuesta

Cuando las distintas respuestas espec" cas no tienen un sustrato neuroanatmico comn pero comparten una misma funcin, hablamos de una clase funcional de respuesta. El concepto de clase de respuesta fue originalmente introducido por Skinner (1938) para referirse a diferentes instancias de res-puestas que podan ser completamente diferentes en su forma o topografa, pero que estaban mantenidas por la misma relacin funcional. Por ejemplo, en el caso de un nio agresivo, puede desplegar diferentes tipos de reaccin de agresin como insultar, pegar, quitar objetos, halar el pelo, etctera. Todas esas respuestas que son diferentes en forma, cumplen la misma funcin que es lograr que los otros nios si-gan sus instrucciones o que muestren que son con-trolables. Las respuestas espec" cas, como por ejem-plo, escapar de situaciones que producen ansiedad, ingerir alcohol cuando hay cualquier alteracin emocional, quedarse en la casa cuando hay una si-tuacin social, pueden tener todas la misma fun-cin, que es evitar experiencias negativas o lo que se ha denominado evitacin experiencial (Hayes, Stro-sahl y Wilson, 2003). Al igual que ocurre con las clases estructurales de respuesta, todos los miem-bros de la misma categora se comportan de modo

similar, de tal forma que si se interviene espec" ca-mente sobre uno de los miembros de la categora, tienden a alterarse tambin los otros miembros de la categora. Sin embargo, a diferencia de las clases estructurales, las clases funcionales comparten una variable comn de mantenimiento que corresponde a eventos consecuentes. Naturalmente, la identi" ca-cin de clases estructurales o funcionales tiene im-portantes implicaciones no solamente en la determi-nacin de las variables de control, es decir, las que la mantienen, sino tambin en el diseo de mtodos de intervencin (Haynes y OBrian, 2000).

3.2.3. Categoras diagnsticas

La prctica tradicional en psiquiatra y en psi-cologa clnica ha sido la de asignar rtulos diagns-ticos a las quejas observadas en los pacientes. Estos rtulos diagnsticos cumplen una funcin de comu-nicacin entre los profesionales de distintas discipli-nas en salud mental. Como se mencion ms arriba, las categoras diagnsticas agrupan diferentes res-puestas espec" cas en el nivel 3, de acuerdo con cier-tos criterios. A veces tales criterios corresponden a clases estructurales de respuesta, como es el caso del ataque de pnico, a veces corresponden a clases fun-cionales de respuesta, como en el trastorno evitativo de la personalidad, y en ocasiones no corresponden a ninguno de los dos, sino a otros criterios arbitra-rios. Sin embargo, a diferencia de las clases de res-puesta, las categoras diagnsticas no siempre pro-porcionan informacin sobre las variables causales. Para efectos de este modelo integrador, es impor-tante indicar que el diagnstico en psicopatologa se encuentra a nivel de categora de covariacin y que su utilidad radica en su funcin de comunicacin entre profesionales ms que en el diseo del trata-miento en s mismo.

3.3. Nivel 1. Procesos causales transdiagnsticos

Las relaciones entre el ambiente y el organismo siguen patrones ordenados y predecibles que se han ido determinando a travs de la metodologa cien-t" ca en diversas disciplinas como la biologa y la psicologa y que en la actualidad forman un con-junto de leyes que permiten entender y predecir di-


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chas relaciones. Aunque este conocimiento es pro-visional y transitorio, y continuamente se va modi" cando en la medida en la que surgen nuevos hallazgos, los ya existentes permiten describir nues-tro conocimiento actual sobre las causas de los tras-tornos. En este primer nivel se describen tres cate-goras superiores de procesos causales: 1) procesos biolgicos; 2) de aprendizaje y transformacin de informacin, y 3) de motivacin. Estos procesos describen diferentes tipos de relaciones funcionales entre el ambiente y el organismo. No constituyen constructos inferidos ni son variables latentes. Sim-plemente son formas de organizar relaciones emp-ricamente descritas, en diferentes disciplinas cient-" cas. La investigacin en biologa ha permitido establecer la forma en la cual se transmite la infor-macin gentica a nivel celular, as como la accin de procesos neuroqumicos y elctricos en el funcio-namiento del sistema nervioso. Por otra parte, la psicologa ha descrito los procesos a travs de los cuales el cerebro organiza y transforma la informa-cin del medio y cmo algunos estmulos adquieren valor informativo sobre la probabilidad de ocurren-cia de otros, tal y como ocurre en el condiciona-miento pavloviano, o a la forma en la que las con-tingencias ambientales seleccionan la conducta a travs de las consecuencias. Por otra parte, a pesar de que por razones de comprensin se categorizan estas relaciones en los tres procesos, de ninguna ma-nera se puede considerar que se trata deprocesos independientes, ni mucho menos excluyentes. Por ejemplo, el proceso biolgico participa en los pro-cesos de aprendizaje y de la motivacin, y a su vez, como se describir ms adelante, los elementos bio-lgicos, tanto estructurales como funcionales son modi" cados por el aprendizaje. Cuando el organis-mo aprende y se relaciona con su ambiente, est dependiendo de sus caractersticas biolgicas, pero al mismo tiempo modi" ca su funcin y su estructu-ra biolgica. Como a" rma Kandel (1979), En psi-quiatra, hay una tendencia a pensar que los deter-minantes biolgicos del comportamiento actan en un nivel de la mente diferente de los determinan-tes sociales y funcionales... En ltimas, todas las perturbaciones psicolgicas re! ejan alteraciones es-pec" cas en las funciones neuronales y sinpticas. Cuando la psicoterapia funciona, lo hace actuando sobre funciones cerebrales, no en sinapsis individua-les... (p. 1036). A continuacin describiremos los

mecanismos de accin de cada uno de estos proce-sos y su interaccin con los dems.

3.3.1. Proceso biolgico

Adems de las in! uencias ambientales e histri-cas, existe un conjunto de caractersticas propias del individuo que son el resultado de la forma particu-lar en la que su conformacin biolgica ha interac-tuado con su contexto a lo largo del tiempo. Las personas tienen ciertas propiedades que han sido biolgicamente determinadas y que constituyen los lmites de accin del ambiente. Por ejemplo, su con-textura fsica, su sexo, su capacidad intelectual o la forma en la que est constituido su sistema nervioso. Estas propiedades van a modular la forma en la que el ambiente in! uye sobre el comportamiento y van a determinar los lmites del aprendizaje y al mismo tiempo van a ser modi" cadas por el contexto. Has-ta el momento no tenemos forma de aumentar la capacidad intelectual en una persona que tiene una disfuncin en su sistema nervioso que no le ha per-mitido desarrollarse intelectualmente, como ocurre en el retardo mental. La forma en la que se trans-mite la informacin celular y en la que se transforma la informacin de los cdigos genticos, por ejem-plo, para la formacin de los rganos, est descrita por los principios de la gentica y de la biologa. Tales principios describen relaciones complejas en-tre distintos procesos qumicos, elctricos, fsicos, etc. Los estudios en biologa celular y en desarrollo han demostrado que los procesos genticos deter-minan las conexiones sinpticas. Sin embargo, la fortaleza de esas conexiones depende fundamental-mente de los procesos de aprendizaje.

3.3.1.1. Gentica y psicopatologa

La importancia de la gentica en el desarrollo de los trastornos psicolgicos se ha reconocido por mucho tiempo y ha dado lugar a la antigua contro-versia sobre la importancia relativa de la herencia vs. el ambiente en la determinacin del comporta-miento. Sin embargo, en los ltimos aos, los avan-ces en investigacin gentica y el desarrollo del ge-noma humano han ayudado a determinar con mayor precisin la in! uencia de factores genticos en distintos tipos de trastornos. De hecho hoy en da los cient" cos aceptan que aproximadamente la mi-


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tad de las caractersticas de personalidad y de las capacidades intelectuales se pueden explicar por fac-tores genticos (Distel et al., 2009; Ganiban et al., 2009; Gottesman, 1997; McClearn et al., 1997). Sin embargo, la interaccin entre los factores genticos y los factores ambientales dista mucho de ser una relacin simple y lineal en la que los genes determi-nan la in! uencia del ambiente en una sola direccin; se trata ms bien de un camino de doble va. Hay dos lneas de investigacin que dan apoyo emprico a esta compleja relacin. El famoso neurocient" co y Nobel de Medicina Eric Kandel demostr traba-jando con un molusco, la Aplysia Californica, que al someterlas a un proceso de condicionamiento pa-vloviano, no solamente encontraba cambios funcio-nales en el fortalecimiento de las sinapsis, sino tam-bin en la formacin de nuevas conexiones sinpticas. Es decir, adems de producir cambios funcionales, la interaccin con el ambiente modi" caba la estruc-tura misma de la neurona. Sin embargo, an ms importante, encontr que el proceso de aprendizaje altera la gentica celular si los genes que estaban inactivos, o en cierta forma dormidos interactan con el ambiente y se llegan a activar. Este tipo de mecanismo puede producir cambios en el nmero de receptores y a su vez va a tener una in! uencia en el comportamiento (Kandel, 2007; Kandel, Schwartz y Jessel, 2000).

Una segunda prueba proviene de los estudios de Caspi et al. (2002, 2003), quienes estudiaron a 847 personas por ms de veinte aos y que haban sido evaluados desde los tres aos. Despus de los 26 aos evaluaron los que haban tenido depresin e identi" caron la conformacin gentica en un gen trasportador de la serotonina. Lo interesante del es-tudio es que encontraron que si los individuos te-nan dos copias de alelos largos, tenan mejores for-mas de afrontar el estrs. Los que tenan dos alelos cortos tenan el doble de probabilidades de desarro-llar depresin. Sin embargo, al revisar la historia de los individuos, encontraron que si haban tenido una historia de maltrato durante su infancia, los riesgos de depresin se doblaban en la edad adulta, mien-tras que los que tenan dos alelos largos y haban tenido experiencias similares de maltrato no mostra-ban ninguna diferencia en cuanto a vulnerabilidad a la depresin. Lo importante de este estudio es que muestra la compleja interaccin de genes y ambien-te para producir un trastorno.

3.3.1.2. Modelo de ditesis-estrs

A partir de lo anterior se ha propuesto el mode-lo de ditesis-estrs para explicar las relaciones entre genes y ambiente. De acuerdo con este modelo, las personas heredan ciertas tendencias o predisposicio-nes (ditesis) que pueden ser rasgos o caractersticas de temperamento que se pueden activar bajo ciertas condiciones de estrs. Estas tendencias genticamen-te determinadas constituyen vulnerabilidades o fac-tores de predisposicin biolgica que hacen que haya una mayor tendencia a desarrollar ciertas caracte-rsticas de comportamiento si se dan las condiciones ambientales. Por ejemplo, el psiclogo del desarrollo Jerome Kagan descubri que la timidez se puede observar desde los cuatro meses, y probablemente tiene una base gentica (Kagan, 1994, 1997; Kagan y Snidman, 1991, 1999). Sus estudios demostraron que algunos nios nacen con unas caractersticas de temperamento inhibido o timidez y que posterior-mente tienen un mayor riesgo de desarrollar proble-mas de ansiedad y depresin si se dan las condicio-nes de crianza en la familia o en el medio escolar que lo favorezcan.

3.3.1.3. Factores neurobiolgicos

Adems de los factores genticos, la contribu-cin de otros elementos biolgicos como, por ejem-plo, el sistema nervioso central, el sistema endocrino y su interaccin (el eje hipotalmico-pituitario-su-prarrenal) juegan un papel fundamental en el desa-rrollo y mantenimiento de ciertos trastornos como la ansiedad y la depresin. Aunque una descripcin detallada de la estructura del sistema nervioso y de los principales neurotransmisores y sus vas en el cerebro estn ms all del objetivo de este captulo, hay que resaltar la importancia de tener en cuenta la participacin de los procesos neurobiolgicos en todos los aspectos del comportamiento, no solamen-te para la comprensin de los trastornos en psico-patologa, sino para el desarrollo de mtodos de tratamiento y ms an para entender los mecanis-mos de accin de los distintos tratamientos psicol-gicos y farmacolgicos.

El psiclogo y neurocient" co Joseph LeDoux ha desarrollado una extensa lnea de investigacin para determinar las bases neurobiolgicas de las emociones (LeDoux, 1998, 2003). Utilizando un pa-


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radigma de condicionamiento pavloviano de temor en un grupo de ratas y realizando ablaciones de di-ferentes estructuras cerebrales logr rastrear las vas cerebrales que intervienen en la reaccin de miedo. Inicialmente, LeDoux form una respuesta de te-mor en ratas mediante la asociacin de un timbre (estmulo neutro) que de forma consistente anuncia-ba la presentacin de una descarga elctrica (es-tmulo incondicionado). Este proceso de condicio-namiento pavloviano produjo una respuesta de temor evidenciada por pilo ereccin y la respuesta de quedarse paralizado ante el sonido del timbre, que son las respuestas tpicas del temor condiciona-do en los roedores. Una vez establecida la reaccin de temor, hizo cortes en la corteza auditiva. Puesto que la naturaleza del temor estaba mediado por es-timulacin auditiva, al suprimir la corteza auditiva no era posible procesar la informacin del timbre que anunciaba el choque. Sin embargo, encontr que a pesar de realizar esta operacin se mantena la respuesta condicionada de temor. Si se interrum-pa la va emocional mediante la ciruga y an se mantena la respuesta, solamente quedaba la expli-cacin de que deba haber otra va paralela a travs de la cual se procesaba la informacin en el cerebro. Despus de lesiones en varias estructuras, encontr que la siguiente estructura a la que llegaba la infor-macin era la amgdala, que se ha identi" cado como el centro cerebral de las emociones de lucha o huida, es decir, la ira y el miedo. Por otra parte, hay que tener en cuenta que los recuerdos emocionales se almacenan en la amgdala, mientras que los epis-dicos o declarativos estn almacenados en el hipo-campo. Es decir, a partir de estos estudios descubri que las emociones en el cerebro siguen dos vas: una rpida y directa que va del tlamo a la amgdala, la va talmico-amigdalina y otra, la va alta, que va del tlamo a la corteza, la va talmico-cortical. Esto tiene sentido adaptativo, ya que en una situa-cin de peligro en la cual est amenazada la vida, lo que cuenta es la rapidez por la cual se produce la reaccin. Por otra parte, la amgdala y otras estruc-turas del sistema lmbico estn conectadas con la corteza prefrontal, en la que se procesa informacin cognitiva compleja, como planeacin y funciones ejecutivas. Sin embargo, mientras que las vas que conectan la amgdala con la corteza prefrontal son amplias y directas, las que conectan la corteza pre frontal con la amgdala con escasas y dbiles. Esto

explica por qu el simple entendimiento o razona-miento cognitivo sobre una experiencia emocional no es su" ciente para modi" carla.

Esto hallazgos tienen importantes implicaciones en el campo de la psicopatologa. Por una parte, indica que en el caso de las fobias, puede haber dis-tintos procesos neurobiolgicos en diferentes tipos de fobias. Por ejemplo, en las fobias espec" cas como las fobias a animales o a la sangre, probablemente est operando fundamentalmente la va talmico-amigdalina. Esto tiene sentido, ya que los procesos cognitivos e interpretativos juegan un papel secun-dario en su mantenimiento. Adems, explica los po-bres resultados de intervenir solamente a nivel cog-nitivo en este tipo de fobias y, por el contrario, la necesidad de intervenir mediante exposicin, que es la forma en la que se modi" can los recuerdos emo-cionales en la amgdala. En otros tipos de fobias espec" cas, como por ejemplo, el miedo a los aviones o a los ascensores, parece haber ms intervencin del sistema cognitivo, como las interpretaciones ca-tastr" cas sobre accidentes o sobre las consecuen-cias de quedarse atrapado en un ascensor y, cierta-mente, mucho ms en las fobias sociales o en la hipocondriasis en las que los factores cognitivos jue-gan un papel an mayor. Esto explica por qu la combinacin de tratamiento de exposicin en con-junto con revaloracin cognitiva ha dado los mejo-res resultados en el tratamiento de este tipo de fo-bias. Por otro lado, estos hallazgos tambin han llevado a reconsiderar la predominancia cognitiva en todos los procesos emocionales y a dar impor-tancia de los procesos implcitos en el estudio de las emociones.

Igualmente, el impacto de este tipo de investiga-cin bsica puede tener implicaciones importantes en el desarrollo de nuevos tratamientos psicolgicos. Varios estudios han demostrado que la extincin no borra los recuerdos emocionales, sino que crea nue-vas asociaciones inhibitorias (Bouton, 2004; Rescor-la, 2001), lo cual hace que se presenten efectos de renovacin, es decir que vuelva a aparecer el temor en un contexto diferente al que ocurri la extincin. A pesar de que los procedimientos de extincin han mostrado ser altamente e" caces en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, es posible que en situa-ciones de aumento de estrs o de cambios de con-texto, la ansiedad pueda reaparecer. Por otra parte, ya hay mucha ms informacin sobre los mecanis-


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mos neurobiolgicos implicados en la extincin. En el caso de las respuestas emocionales el condiciona-miento aparentemente tiene lugar en las neuronas del ncleo lateral de la amgdala, en que la misma neurona recibe dos tipos de estimulacin: el sonido (EC) y de la descarga elctrica (EI), lo cual produce reacciones a nivel del ncleo celular responsables de las modi" caciones en los receptores. Igualmente, se ha identi" cado el papel de los receptores NMDA en la potenciacin a largo plazo que facilita la extin-cin (Kandel, 2007). Varios investigadores han es-tudiado los efectos de la d-Cicloserina, un agonista parcial de los receptores NMDA para potenciar los efectos de la extincin en ratas (Ledgerwood, Ri-chardson y Cranney, 2003). En la misma lnea, Bouton, Vurbic y Woods (2008) utilizaron la d-Ci-closerina y encontraron que cuando la droga se uti-lizaba simultneamente con procesos psicolgicos de extincin, facilitaba el proceso en el contexto en el que se haba hecho la intervencin.

Sin embargo, investigaciones muy recientes, han demostrado la posibilidad de utilizar procedimien-tos no farmacolgicos para borrar recuerdos emo-cionales traumticos en forma permanente. LeDoux y sus colaboradores han hallado que cuando se re-cupera un recuerdo traumtico antiguo, se abre una ventana de reconsolidacin, aproximadamente tres minutos despus, tiempo durante el cual se hace ma-leable a la intervencin y se puede modi" car o eli-minar. Sin embargo, ese perodo de vulnerabilidad de la memoria dura solamente unas pocas horas despus de las cuales se almacena nuevamente en memoria a largo plazo (Mon" ls, Cowansage, Klann y LeDoux, 2009; Schiler et al., 2009). Aunque esta investigacin est an en sus fases iniciales, y sola-mente se ha estudiado en laboratorio con ratas y con humanos utilizando modelos anlogos y an falta estudiarla en poblacin clnica, ilustra no solamen-te la necesidad de considerar los mecanismos neu-robiolgicos en la conceptualizacin y tratamiento de los trastornos psicolgicos, sino tambin la forma en la que los procedimientos en el ambiente interac-tan y pueden modi" car estados del organismo. Este tipo de estudios tendra importantes implica-ciones en el tratamiento del trastorno de estrs pos-traumtico y probablemente contribuira a perfec-cionar los procedimientos de extincin que han dado resultado en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.

3.3.2. Proceso de aprendizaje y transformacin de la informacin

El proceso de aprendizaje explica la forma en la cual las relaciones con el ambiente producen nuevos repertorios de conducta que permiten tener ms al-ternativas de adaptacin. La caracterstica funda-mental de este proceso es la adquisicin de nuevas conductas, que se pueden presentar en forma de lo que sentimos (canal " siolgico), de lo que pensamos (canal cognitivo/verbal) o de lo que hacemos (canal motor/conductual). Hay tres formas principales a travs de las cuales desarrollamos nuevas conductas, formas de pensar o reacciones " siolgicas: 1) por experiencia directa, es decir por estar en contacto directo con el ambiente; 2) por imitacin o por mo-delamiento, y 3) por instrucciones y por reglas.

3.3.2.1. Aprendizaje por experiencia

Aprendizaje no asociativo

La experiencia directa moldea nuestro compor-tamiento de formas muy diversas. Vamos a conside-rar tres formas diferentes de complejidad a travs de las cuales aprendemos de la experiencia. La primera forma, se conoce como aprendizaje no asociativo. En general, la forma en la que el ambiente acta sobre nuestro organismo hace que reaccionemos cuando hay situaciones signi" cativas, es decir cuan-do es funcional o es til la reaccin. Sin embargo, el cerebro no puede procesar toda la informacin del medio; procesa aquella que es relevante, til o que tiene algn sentido para la adaptacin. Cuando la informacin es redundante o cuando no tiene nin-gn valor adaptativo se tiende a ignorar. Hay dos formas de este tipo de aprendizaje, una es la habi-tuacin, que consiste en reaccionar cada vez menos ante la presencia repetida de un estmulo que no es relevante. Probablemente, no somos conscientes de las sensaciones en la piel que nos produce la ropa que usamos y ni siquiera la notamos, a menos que haya un estmulo novedoso y estemos usando una camisa de lana que produce incomodidad sobre la piel. Igualmente, podemos aprender a trabajar en una o" cina ruidosa, sin notar el ruido, o vivir en un sitio cercano a un aeropuerto o a una estacin de tren sin que nos percatemos del ruido. Se llama no asociativo porque no es necesario asociar diferentes


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tipos de eventos. Sin embargo, esto es relativo ya que aunque no presente otro estmulo asociado, siempre se va a asociar con el contexto. La habituacin es la forma ms simple de aprendizaje no asociativo y es importante para aprendizajes complejos en los que se requiere adquirir nuevas respuestas o eliminar aquellas que no son tiles.

Una segunda forma de aprendizaje no asociati-vo, implica el proceso opuesto a la habituacin, es decir la sensibilizacin. A diferencia de la habitua-cin en la cual el estmulo no es relevante o impor-tante, la sensibilizacin consiste en que cada vez ms se presenta una respuesta ante un estmulo que tiene signi" cado. En este caso, la presentacin del es-tmulo en forma repetida va a tender a producir cada vez mayor respuesta. La sensibilizacin requie-re que el organismo preste atencin a estmulos que pueden ser potencialmente peligrosos o producir do-lor o cualquier otro tipo de estimulacin nociva o aversiva, razn por la cual tiene un valor adaptativo. Tanto la habituacin como la sensibilizacin impli-can alteraciones en la transmisin sinptica a nivel celular.

Conducta adjuntiva

En las dos formas anteriores de aprendizaje no asociativo, se genera un cambio de conducta por la presentacin de estmulos antecedentes. Sin embar-go, hay una tercera forma en la cual se puede gene-rar conducta nueva. Cuando se presentan estmulos signi" cativos separados por intervalos " jos de tiem-po (p. ej., comida cada 5 minutos independiente-mente del comportamiento) se tiende a presentar lo que se ha denominado conducta adjuntiva o con-ducta inducida por programas (Falk, 1961; Falk y Kupfer, 1998). En una situacin tpica, se observ que cuando un animal reciba comida en forma pe-ridica y tena disponibilidad de agua, a pesar de que es usual que los animales consuman agua mien-tras comen, ingeran una gran cantidad de agua, mucho ms de la que normalmente consumen. A este fenmeno se le denomin polidipsia inducida por programas. Sin embargo, si en lugar de agua haba otro objeto en la caja, como un objeto de ma-dera, el animal tenda a morderlo persistentemente mientras transcurra el intervalo de tiempo hasta la siguiente entrega de comida. Es decir, que no era solamente el agua, sino una forma diferente de dis-

tribuir las actividades en funcin de la presentacin peridica de la comida. Este fenmeno se ha encon-trado con una diversidad de conductas, incluyendo agresin si hay otro animal en la caja. Aunque no hay una relacin directa con el estmulo, aparecen nuevas conductas por las relaciones de tiempo en las actividades. Este tipo de aprendizaje nos puede ayu-dar a entender mejor ciertas conductas repetitivas como las que se observan en ciertos trastornos de comportamiento como adicciones y compulsiones en el trastorno obsesivo compulsivo.

Condicionamiento pavloviano

Otra forma en la cual aprendemos directamente del ambiente es a travs de las asociaciones entre estmulos. A diferencia del aprendizaje no asociativo o de la conducta adjuntiva inducida por programas, una forma en la que el ambiente nos prepara para actuar es a travs del valor de informacin que con-lleva un estmulo sobre otro, razn por la cual ha-blamos de que las relaciones condicionadas son estmulo-estmulo (E-E). El modelo de condiciona-miento clsico o pavloviano ilustra claramente este tipo de relaciones o asociaciones entre estmulos. Aunque originalmente cuando Pavlov descubri que un estmulo que no era biolgicamente signi" cativo (estmulo condicionado, EC), por ejemplo una cam-pana o un timbre, se presentaba en una forma cer-cana en el tiempo (contigua) con un estmulo biol-gicamente significativo, como comida o una descarga elctrica (estmulo incondicionado EI), lo-graba producir de antemano la respuesta correspon-diente al estmulo incondicionado, como por ejem-plo salivacin ante la comida o ! exin muscular ante la descarga elctrica, antes de que ste se pre-sentara o incluso en ausencia del estmulo con sig-ni" cado biolgico (Caballo, Aparicio y Catena, 1995).Dentro de este contexto, la relacin entre el estmulo y la respuesta tiene unas caractersticas nicas. Por una parte, a diferencia de otras relacio-nes entre estmulos y respuestas, en la relacin con-dicionada cada vez que se presenta el estmulo se presenta la respuesta. Por ejemplo, en el caso de una fobia, siempre que se presenta el estmulo fbico se va a presentar la respuesta de temor. Cuando una persona tiene miedo a los perros, o a las ratas o a los insectos, la reaccin de temor depende directa-mente de la aparicin del estmulo. Adems, al igual


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que en las leyes del re! ejo, cuanto ms intenso sea el estmulo mayor ser la magnitud de la respuesta.

Aunque durante mucho tiempo se crey que el condicionamiento clsico era una forma simple y mecnica a travs de la cual se adquiran nuevos re! ejos y solamente se aplicaba a ciertas respuestas involuntarias o primitivas, la investigacin posterior ha demostrado que es un proceso mucho ms rico y complejo de lo que se pensaba. Tiene que ver con un rango ms amplio de conducta que los simples re! ejos y tiene implicaciones en la forma en la que los organismos forman representaciones del mundo y procesan nueva informacin (Mackintosh, 1983; Rescorla, 1988). De hecho, varios de los supuestos tradicionales sobre condicionamiento clsico han sido reevaluados. Por ejemplo, se ha demostrado que aunque la contigidad puede ayudar a que se presente condicionamiento porque la asociacin en-tre los estmulos es ms clara, es posible lograr un condicionamiento pavloviano con estmulos distan-tes en el tiempo. Un ejemplo son los estudios de aversin a sabores, en los cuales se usa un estmulo condicionado interoceptivo (p. ej., agua azucarada) en el que el EC (sabor) seala un estmulo incondi-cionado interoceptivo, como malestar estomacal por producido por ingestin de litio. En este caso, el intervalo entre el EC (sabor azucarado del agua) y el dolor de estmago producido por la ingestin de un txico no es contiguo en el tiempo, y sin embar-go se observa condicionamiento (Garcia y Koelling, 1966).

Igualmente, se ha demostrado que no se necesi-tan muchos emparejamientos EC-EI para que se presente el condicionamiento. Cuando se usan EI muy intensos, o cuando el condicionamiento se de-sarrolla bajo condiciones de alto estrs, se puede desarrollar condicionamiento en un solo ensayo. De hecho, en psicopatologa est ampliamente docu-mentado que en el trastorno de estrs postraumti-co no se necesita ms de un evento traumtico para que se presenten respuestas condicionadas de temor extremadamente intensas. Entonces, cul es el fac-tor fundamental en el condicionamiento pavlovia-no? Rescorla (1988) demostr que no es la contigi-dad ni solamente el nmero de apareamientos entre el EC y el EI, sino el grado de " abilidad con el cual el EC predice la aparicin del EI, es decir, el grado de informacin que proporciona el EC sobre la pre-sentacin del EI. Este tipo de aprendizaje es impor-

tante para preparar al organismo para reaccionar ante ciertos estmulos del ambiente.

En psicopatologa, el condicionamiento pavlo-viano ha sido especialmente til para entender la forma en la que se desarrollan y se mantienen res-puestas emocionales involucradas en diferentes tras-tornos psicolgicos. Tanto los estudios con animales (Razran, 1961) como con humanos (Bouton, Mine-ka y Barlow, 2001) han mostrado que los estmulos no tienen que ser externos al individuo. Los estmu-los internos, como por ejemplo sensaciones de dolor, cambios en el ritmo cardaco, temperatura y, en ge-neral, estmulos interoceptivos pueden convertirse en EC o en EI, segn la forma en la que se relacionan. O los mismos estmulos internos en diferente inten-sidad pueden funcionar como EC o como EI. Por ejemplo, en el comienzo de un ataque de pnico, un leve aumento en el ritmo cardaco (EC) puede con-vertirse en seal de una marcada aceleracin del rit-mo cardaco (EI) caracterstica de un ataque de p-nico. O, como ocurre en la ansiedad a volar, a pesar de que la persona se expone permanentemente a la situacin de vuelo sin que haya emergencias ni ac-cidentes, el temor se mantiene porque las seales externas del avin (EC) siempre preceden a las reac-ciones internas de miedo (EI) que son extremadamen-te aversivas. Este fenmeno se le conoce como miedo al miedo (Foa y Kozac, 1986). Adems de los pro-cesos emocionales, las implicaciones del condicio-namiento pavloviano como factor de mantenimien-to dentro del proceso bsico de aprendizaje son muy importantes para el diseo de protocolos de trata-miento y de hecho subyacen a muchos de los trata-mientos de ansiedad que han probado su e" cacia.

CONDICIONAMIENTO OPERANTE. El condiciona-miento operante es otra forma en la cual aprende-mos nuevas respuestas a partir de las consecuencias directas sobre el propio comportamiento. Si actua-mos de cierta forma que produce consecuencias po-sitivas inmediatas, va a ser ms probable que siga-mos actuando de esa forma, y si por el contrario, el resultado del comportamiento es una consecuencia negativa o dolorosa, tendremos la tendencia a evitar esa actuacin en el futuro. El condicionamiento ope-rante nos ayuda a entender, adems, la manera en la que se mantienen los comportamientos una vez se han adquirido.

El refuerzo selecciona ciertas conductas del re-pertorio del individuo. Sin embargo, no todas las


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conductas son funcionales a largo plazo. Por ejem-plo, las conductas agresivas tienen consecuencias reforzantes a corto plazo, ya que algunas personas tienden a acceder y a cumplir ante las reacciones agresivas o a complacer para evitar la agresin. A largo plazo, tienden a producir reacciones evitativas y reacciones emocionales negativas. Lo mismo se puede a" rmar de las conductas adictivas, que son placenteras a nivel inmediato pero tienen consecuen-cias nocivas a largo plazo o de las conductas de es-cape o evitacin en ansiedad o en depresin (p. ej., evitar viajar en avin o hacer presentaciones en p-blico), que pueden disminuir momentneamente el malestar pero a la larga mantener el problema.

En este sentido, hay una diferencia importante entre la adquisicin del comportamiento (repertorio conductual) y la ejecucin (la escogencia de realizar cierta conducta). Una persona puede haber apren-dido a montar en bicicleta, pero el hecho de que sepa cmo hacerlo no quiere decir que elija hacerlo. Probablemente, si hay consecuencias por montar en bicicleta (p. ej., una mejora en trminos de la salud, compartir la actividad con una pareja que tambin monta en bicicleta) va a in! uir en la escogencia de hacerlo. Pero si la persona nunca ha aprendido a montar en bicicleta, es decir, no tiene esta respuesta dentro de su repertorio, no va a tener la posibilidad de escogencia. Staddon y Simmelhag (1971) propo-nen un marco de referencia para entender la forma en la que principios similares, por ejemplo el refuer-zo, pueden dar lugar a diferentes procesos, adquisi-cin o aprendizaje y motivacin o mantenimiento. Siguiendo una metfora de la biologa evolutiva, ellos establecen la diferencia entre los principios de variacin, es decir, los que dan origen a nuevas con-ductas y los principios de seleccin, es decir los cam-bios en la frecuencia relativa del comportamiento y los factores que mantienen la conducta, que se ex-plican mejor por el proceso motivacional. En el rea de la psicopatologa se hace especialmente impor-tante esta distincin entre procesos de adquisicin de repertorios (aprendizaje) y procesos de escogen-cia y mantenimiento de conducta (motivacin). Si una persona carece de ciertas habilidades sociales espec" cas, como por ejemplo, las habilidades para salir con alguien que le interesa, puede tener cogni-ciones negativas sobre su e" cacia y mostrar ansie-dad en situaciones sociales que le llevan a evitar contactos sociales, especialmente cuando se trata de

potenciales parejas que le resultan atractivas. Sin embargo, se puede presentar el mismo efecto, es de-cir evitacin social, en una persona que s posee las habilidades bsicas, pero que estn inhibidas por exceso de ansiedad y por pensamientos catastr" cos. El origen del trastorno en los dos casos que presen-tan manifestaciones similares, evitacin social, es completamente diferente. En el primero, tiene que ver con el proceso de aprendizaje y de adquisicin ya que carece de las habilidades que se requieren para un desempeo adecuado. En el segundo, tiene que ver ms con los procesos de motivacin a travs de los cuales la evitacin mantiene el problema ya que no permite la extincin de la reaccin de ansie-dad. Naturalmente que los dos procesos no son ex-cluyentes, y en muchos casos se pueden identi" car ambos procesos, como lo demuestra una investiga-cin reciente sobre el papel de las habilidades socia-les en la ansiedad social (Beidel, Rao, Scharfstein, Wong y Alfano, 2010). Por consiguiente, las estrate-gias de intervencin tambin van a ser diferentes. En el primer caso, se centrarn en el entrenamiento en habilidades sociales y, en el segundo, en exposicin y reestructuracin cognitiva.

Desde comienzos del siglo XX, los investigadores de laboratorio estudiando mecanismos del aprendi-zaje identi" caron mltiples procesos a travs de los cuales lo que hacemos depende en una gran parte de las consecuencias. Skinner (1938, 1953) demostr que la frecuencia o la probabilidad de que ocurra una conducta particular es funcin de las conse-cuencias positivas (refuerzo) o negativas (castigo) que dependan de esa conducta. En ese sentido, as como Rescorla demostr en condicionamiento pa-vloviano que la contigidad no es una condicin ni necesaria ni su" ciente para que se d el aprendizaje, Skinner tambin demostr que la simple presenta-cin de una consecuencia despus de una respuesta no es su" ciente para producir nuevas conductas. Se requiere que haya una relacin de dependencia, o de contingencia. Es decir que la consecuencia se pro-duzca si y slo si se da la respuesta. Si la consecuen-cia se presenta en ausencia de la respuesta, no tendr la capacidad de producir nuevas conductas. En ese sentido, se puede a" rmar que mientras que en el condicionamiento pavloviano la asociacin es est-mulo-estmulo (EC-EI), en el condicionamiento operante, la relacin es respuesta-estmulo (respues-ta-consecuencia). Sin embargo, cuando la respuesta


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es reforzada solamente en la presencia de un es-tmulo, por ejemplo una luz, pero nunca es reforza-da en su ausencia, el organismo aprende a responder de una forma diferencial. El estmulo en cuya pre-sencia la respuesta tiene alta probabilidad de ser re-forzada se denomina estmulo discriminativo (ED), mientras que el estmulo en cuya presencia la res-puesta no va a ser reforzada se denomina estmulo delta (E). En ese sentido, la relacin entre este tipo de estmulo y la respuesta se denomina relacin dis-criminativa. Por ejemplo, si vamos a tomar un as-censor y la luz del botn est encendida (ED), al presionar el botn hay una alta probabilidad de que se abra la puerta del ascensor. Sin embargo, si est apagada (E), probablemente indica que el ascensor est fuera de servicio, es decir que la respuesta no va a ser reforzada porque el ascensor nunca va a llegar.

Es importante sealar que hay diferencias im-portantes entre la relacin condicionada y la rela-cin discriminativa. En primer lugar, mientras que en la relacin condicionada que se describi en el condicionamiento pavloviano, cada vez que se pre-senta el EC se presenta la RC, en la relacin discri-minativa no est determinada sino que es probabi-lstica. El hecho de que la luz del ascensor est encendida, no quiere decir que todas las veces y to-das las personas la van a presionar, ya que habr algunos que no necesitan tomar el ascensor. Por ejemplo, para un fumador que entra a una sala de espera y encuentra un cenicero, ste es una seal de que si enciende un cigarrillo, va a tener dnde de-positar la ceniza. Es decir, que el cenicero es un ED para fumar. Sin embargo, esto no quiere decir que siempre vaya a fumar. Simplemente aumenta la pro-babilidad de que se de la respuesta. En segundo lu-gar, mientras que en la relacin condicionada el es-tmulo seala la presencia de otro estmulo (EC-EI), en la relacin discriminativa, el ED seala una rela-cin (respuesta-consecuencia). Es decir, indica que la contingencia est funcionando. En tercer lugar, en la relacin discriminativa no se cumplen las leyes de la relacin condicionada. Cuanto ms grande sea el cenicero no aumenta la probabilidad de encender un cigarrillo. El papel de las relaciones discrimina-tivas es de gran importancia en psicopatologa, puesto que nos permite entender cmo se inician algunas conductas que se observan en trastornos psicolgicos. Por ejemplo, se ha encontrado que en

conductas adictivas, como tabaquismo o abuso de alcohol, los estmulos situacionales juegan un papel muy importante en el inicio de la conducta proble-ma. La persona que se ha acostumbrado a fumar siempre que se sienta en su sitio de trabajo y se toma un caf, va a tener ms probabilidad de tener ms deseo de fumar cada vez que se encuentre en la mis-ma situacin. Sin embargo, aunque el papel de la discriminacin nos ayuda a entender cmo se faci-litan ciertas conductas, es importante aclarar la for-ma en la que se adquieren por primera vez.

En sus primeros estudios sobre la adquisicin de nuevas conductas en el laboratorio, Skinner (1938) encontr que las consecuencias actan sobre la va-riabilidad de la conducta y gradualmente seleccio-nan un componente. Aunque ya se haba establecido desde haca mucho tiempo que si una conducta era seguida por consecuencias positivas tenda a repe-tirse (Thorndike, 1913), el problema que se plantea-ba era cmo hacer para que la conducta se diera por primera vez para poder reforzarla?, es decir, cmo se adquira? Skinner describi el mtodo a travs del cual mediante el refuerzo de respuestas que se aproximaban a la respuesta deseada (refuerzo por aproximaciones sucesivas), lograba que se diera la respuesta que " nalmente se quera mantener. ste probablemente fue uno de los descubrimientos ms importantes de Skinner (Peterson, 2004). Mediante el refuerzo por aproximaciones sucesivas, se iban seleccionando conductas ms cercanas al objetivo " nal. En ese sentido, lo que encontr es que el es-tmulo reforzador tenda a estrechar la topografa (forma fsica) de la respuesta, es decir a disminuir la variabilidad de la conducta. Por el contrario, cuan-do se dejaba de presentar el reforzador (proceso de extincin), se observaba una ampliacin de la topo-grafa de la respuesta y el comportamiento se haca ms variable. Inicialmente, se observaba un aumen-to de la frecuencia de la respuesta y gradualmente se presentaba una forma de desorganizacin del comportamiento en la cual daba muchas ms res-puestas diferentes. As, mediante el moldeamiento se seleccionaban respuestas cada vez ms cercanas a la conducta objetivo (Peterson, 2004). El proceso de moldeamiento ha tenido importantes implicacio-nes para entender muchos procesos en psicopatolo-ga y para desarrollar nuevas formas de interven-cin, especialmente en casos en los que hay una ausencia de repertorios de ciertas conductas, como


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se observa en trastornos graves de comportamiento como en el retardo mental profundo o la esquizo-frenia catatnica.

3.3.2.2. Aprendizaje por modelamiento: imitacin

Aunque el aprendizaje por experiencia directa es ms e" caz, no necesariamente es el ms e" ciente. Clnicamente se ha observado que una gran canti-dad de personas que sufren de fobias de diferentes clases no recuerdan un evento traumtico inicial, aunque muchos s recuerdan haber observado la re-accin de miedo en otras personas (Rachman, 1977). El aprendizaje por imitacin se ha demostrado tan-to en animales (Mineka y Hamida, 1998; Mineka y Zimbarg, 2006; Whiten y Ham, 1992) como en hu-manos (Bandura, 1969, 1977, 1986; Bandura y Ro-senthal, 1966). Consiste en el aprendizaje de patro-nes de respuesta sin necesidad de experiencia directa, a partir de la observacin de otros indivi-duos que muestran esas respuestas. Las conductas que se pueden generar pueden ser simples y espec-" cas, como copiar la forma de una respuesta exhi-bida por un modelo o se pueden aprender relaciones complejas entre estmulos y respuestas (p. ej., formas de pensar en el caso de los trastornos alimentarios y la in! uencia de los modelos en los medios de co-municacin). En general, las formas anteriores de aprendizaje por experiencia, tanto condicionamien-to pavloviano como condicionamiento operante tambin se pueden adquirir por observacin, y como mencionaremos ms adelante, siguiendo pro-cesos bsicos similares.

La investigacin ms extensa sobre el aprendi-zaje de respuestas de temor en primates se ha reali-zado en el laboratorio. Mineka y Hamida (1998), inicialmente, se basaron en la observacin que se haba documentado previamente respecto de que monos rhesus que haban nacido en India y haban sido criados en su medio natural pero que haban vivido en el Laboratorio de Primates de Wisconsin durante 15 a 25 aos mostraban altos niveles de te-mor fbico a las serpientes, el cual haba sido muy difcil de extinguir. Sin embargo, los monos que ha-ban sido criados y haban vivido toda la vida en el laboratorio no mostraban miedo a las serpientes. Por otra parte, era poco probable que todos los mo-nos que haban sido criados en el ambiente natural

hubieran tenido experiencias traumticas con ser-pientes. Pareca ms posible que hubieran adquirido ese miedo observando a otros monos reaccionar con miedo ante las serpientes. Con el " n de someter a prueba esa hiptesis realizaron una serie de ingenio-sos e

modelo integrador en psicopatologia un enfoque transdiagnostico

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