HOSPITAL CLINICO REGIONAL DE ANTOFAGASTA SERVICIO DE PEDIATRIA UNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTA

FICHA DE INGRESOFecha de admisin:.................................Hora:.......... Nombre: Edad: Fecha de nacimiento:Sexo: femenino ( ) masculino ( ) Informante: Telfono: Procedencia:..

Motivo de consulta:. ANAMNESIS PROXIMA

ANAMNESIS REMOTA1. Embarazo: patologas ( ) .

. Tabaco ( ) Alcohol ( )..Drogas ( ) 2. Perinatales: RN.. Edad gestacional ..

Tipo de parto : vaginal ( ) Forceps ( ) Cesrea ( ) ................................................................................... Peso: .gr Talla: cm CC: .cm Apgar: . Patologa Perinatal: .. .3. Antec. Mrbidos ( ) ..

.1

...........................................................................................................................................................................................

Alergia ( ) ....................................................................................................................................................... Hospitalizaciones ( ) ....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Antec. Quirrgicos ( ) ..................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Tratamiento farmacolgicos ( )....................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................4. Nutricin : Lactancia materna / duracin ( ) ............................................... Introduccin de slidos ( ) ....................... Alimentacin actual ............................................................................................................................................. 5. Inmunicacin: PAI, al da ( ) . No PAI ( )

..6. DSM: Sonrisa social . Meses

Se sienta meses Lenguaje..

Control ceflico ..meses Pinza ndice-pulgar .meses

Fija la mirada meses Marcha meses

7. Sala cuna ( ) .. Escolaridad / rendimiento .. 8. Hbitos:

Miccional: Frec miccional:.. aspecto/colorolor. Otros sntomas: .. Deposicin: Frec defecatoria: aspecto/color.. consistencia .9. Antec. Familiares Mrbidos ( ) ...

.. .. 10. Vivienda slida ( ), material ligero ( ) Saneamiento bsico ( ) N de personas N habitaciones Tabaco ( ) Alcohol ( )..Drogas ( ) Mascotas ( ).

EXAMEN FISICO1. GENERAL

Aspecto general: Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( ) Consciencia: Vigil ( ) Atento ( ) Orientado T/E ( ) Reactivo al exmen ( ) ....................................... Glasgow: ..................................................................................................................................................... Hidratacin: Llanto con lgrimas ( ) Ojos hundidos ( ) Mucosas hmedas ( ) Sed ( ) Signo del pliegue ( ) Piel y fanreos:. . Llene capilar: .. Adenopatas palpables: ( ) Signos vitales: FC :..lpm firme ( ) dbil ( ) regular ( ) Irregular ( ) FR :.rpm T :C PA :............/.............mmHg SatO2 :.............. FiO2 :............... Antropometra: Peso :...................gr Talla :...................cm CC:.........................cm IP/E: . IP/T. IT/E: . IMC: ......2. SEGMENTARIO

Ex Ceflico: Normocrneo ( )..................................................................................................................... Fontanela anterior ( ) .......................................................................... Posterior ( ) ................................... 1) Cara:........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................Fascie ( ) ........................................ 2) Ojos: conjuntiva rosada ( ) plida ( ).............................................. Escleras blancas ( )..................... Pupilas isocricas ( )................................................... reactivas ( )........................rojo pupilar ( ) ... 3) Odos: pabelln auricular normal ( ).................................................................. Otorrea ( )...................... Otoscopa .....................2

Nariz: orificios permeables ( ).. Tabique sin desviacin ( )........................... Aleteo nasal ( ) Rinorrea ( ). 5) Boca: labios. Mucosa. Lengua... Dentadura:. Amgdalas. Faringe...4)

Cuello: simtrico ( ) Movilidad conservada ( ) Pulso carotdeo. Yugulares Tiroides visible ( ) palpable ( ) Adenopatas palpables ( ) Trax: Normotrax ( )Lesiones cutneas ( ) ............. Expansin conservada ( ) Retracciones subcostales ( ) intercostales ( ) supraesternales ( ) 1) Pulmonar: MP ( ) SRA ( ).. ..................... 2) Cardiaco: RR2TSS ( ). 3) Adenopatas axilares palpables ( ). Abdomen: escavado ( ) plano ( ) globuloso ( ) distendido ( ) Lesiones cutneas ( )......................... ....................................................................................................................................................................... RHA ( /+++) Percusin normal ( ) timpnico ( ) matidez ( ). Palpacin superficial normal ( ).................................................................................................................... Palpacin profunda: blando ( ) Depresible ( ) .. Indoloro ( ) .. Masas palpables ( ) .. Hgado palpable ( ) Bazo palpable ( ) Puo percusin ( ).. Genitales: morfologa normal ( ).............. Fimosis ( ) . Testculos descendidos ( ) . Lesiones cutneas ( ).. ....

Columna: sin desviaciones ( ). Movilidad conservada ( )... Edema lumbar ( ) Extremidades: simtricas ( ).. Movilidad articular conservada ( ).. Pulsos simtrico ( ).. Lesiones cutneas ( ).. .. Edema EEII ( )....

Neurolgico: vigil ( ), atento ( ), orientado T/E ( ) .. Memoria conservada: inmediata ( ) reciente ( ) remota ( ) ................................................................... Motor: Fuerza ( ), tono ( ) y trofismo ( ) conservados ............................................................................. Marcha sin alteracin ( ) .. ROT simtricos ( ) Reflejo plantar flexor ( ) extensor ( ) Sensibilidad conservada ( )...................................................................................................................... Pruebas cerebelosas normales: marcha ( ), equilbrio ( ), dismetra ( )................................................. Signos menngeos ( ) ..............................................................................................................................

DSM: Reflejos arcaicos: Moro ( ), presin palmar ( ), presin plantar ( ), busqueda ( ),marcha automtica ( ) Reflejos adaptativos: paracadas lateral ( ) frontal ( ) Motor grueso: Sostn ceflico ( ), se sienta con apoyo ( ), se sienta solo ( ), se para solo ( ), Camina con apoyo ( ), camina solo ( ), corre ( ), sube escaleras ( ) Motor fino: pinza palmar ( ), pinza 3 dedos ( ), pinza ndice pulgar ( ), n de cubos cogidos ............... Lenguaje: Vocaliza ( ), monosslabos ( ), disslabos repetidos ( ), 2 palabras ( ), 3 palabras ( ),3

6 palabras ( ) Visin: Sigue en 90 ( ), sigue en 180 ( ), permanncia de objeto ( ) Audicin: Busca con la vista el sonido ( ), gira la cabeza al sonido ( ), escucha selectivamente ( ), Responde a rdenes verbales ( ) Social: sonrisa social ( )

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:

FUNDAMENTOS DIAGNOSTICOS:

PLAN:

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