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Directorio
Dr. Gabriel Jaime O´Shea Cuevas
Comisionado Nacional de Protección Social en Salud
Dr. Javier Lozano Herrera
Director General de Gestión de Servicios de Salud
Lic. Guillermina Castañeda Peña
Directora de Gestión de Servicios de Salud
Contenido
Introducción................................................................................................................................................. 3
Antecedentes .............................................................................................................................................. 5
Objetivo General ......................................................................................................................................... 6
Objetivos Específicos .................................................................................................................................. 6
Marco Jurídico ............................................................................................................................................ 7
Modelo de Tutela de Derechos ................................................................................................................... 8
Primer eje: Adquisición de derechos y obligaciones ................................................................................ 10
A. Derechos y Obligaciones .......................................................................................................... 11
B. Cartera de servicios en la Red Prestadora de Servicios .......................................................... 12
Segundo eje: Sincronización de voluntades con separación de funciones .............................................. 13
C. Acceso efectivo ......................................................................................................................... 14
D. Atención integral ....................................................................................................................... 18
E. Surtimiento de medicamentos .................................................................................................. 26
F. Garantía de no pago ................................................................................................................. 28
Tercer eje: Sistema de evaluación y Mejora continua .............................................................................. 30
G. Herramientas de evaluación ..................................................................................................... 31
H. Capacitación y Desarrollo humano ........................................................................................... 40
Subsistema de Información ............................................................................................................... 42
Conclusiones............................................................................................................................................. 45
Referencias ............................................................................................................................................... 46
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Introducción
En 2013, los Estados miembros de la Organización Panamericana de la Salud y de la Organización Mundial
de la Salud reafirman su compromiso con el concepto “Salud para Todos”, al reconocer que la promoción y
protección de la salud es esencial no sólo para el bienestar de los individuos, sino para asegurar un desarrollo
sustentable e inclusivo.
En México, el camino para dar cumplimiento a esta meta inicia con el reconocimiento de que el acceso
equitativo a los servicios de salud es un derecho humano, no un privilegio para los que trabajan en el sector
formal o que tienen mayores recursos económicos.
El Programa Sectorial de Salud 2013-2018 establece objetivos, estrategias y líneas de acción a los que deberán
apegarse las diferentes instituciones de la Administración Pública Federal para materializar el derecho a la
protección de la salud y los cuales deberán ser congruentes con las metas nacionales establecidas en el Plan
Nacional de Desarrollo 2013-2018 (Diario Oficial de la Federación, 2013).
Un México Incluyente propone enfocar la acción del Estado en garantizar el ejercicio de los derechos sociales y
cerrar las brechas de desigualdad social que aún nos dividen. El objetivo es que el país se integre por una sociedad
con equidad, cohesión social e igualdad sustantiva (Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018).
Esta directriz, enmarca la implementación de estrategias realizadas por la Comisión Nacional de Protección
Social en Salud a través de la Dirección General de Gestión de Servicios de Salud, para lo cual diseña el
“Modelo de Tutela de Derechos”, herramienta orientada a delimitar las acciones dirigidas de manera integral
y coordinada entre los diferentes actores responsables de la política de salud en el país.
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Este modelo está compuesto por 3 ejes:
El primer eje se enfoca en la adquisición de derechos y obligaciones al afiliarse al Sistema de Protección
Social en Salud, y en el acceso a la cobertura ofertada por las carteras de servicios en la Red Prestadora de
Servicios de Salud.
El segundo eje está dirigido a la sincronización de voluntades de las instancias involucradas, con la
separación de funciones, correspondiente de acuerdo al ámbito de su competencia, de tal manera que su
coordinación permita la mejora de la calidad en los servicios de salud.
El tercer eje se centra en las herramientas de evaluación con las que dispone el Sistema de Protección Social
en Salud para conocer la calidad de la atención en salud proporcionada a los beneficiarios; así como
estrategias de capacitación y desarrollo humano para la mejora continua en los servicios de salud.
El propósito de este modelo es servir de instrumento para lograr la satisfacción del beneficiario mediante el
fortalecimiento de la Tutela de Derechos con la participación informada de los afiliados al Sistema de
Protección Social en Salud.
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Antecedentes
“México ha emprendido innovadores avances con el propósito de alcanzar la Cobertura Universal, con hitos
fundamentales que de manera gradual han avanzado hacia la incorporación de la población a un esquema
de protección en salud, independientemente de su situación laboral” (OMS/OPS, 2013).
El 15 de mayo de 2003 fue publicado en el Diario Oficial de la Federación el Decreto por el que se expide la
Reforma a la Ley General de Salud, la cual da origen al Sistema de Protección Social en Salud que fue
creado como una estrategia para favorecer a los más de 50 millones de mexicanos sin seguridad social,
otorgando la posibilidad de acceder a servicios de salud sin desembolso.
Esta meta fue superada de forma gradual, hasta llegar a más de 57 millones de afiliados al Sistema de
Protección Social en Salud al cierre del año 2014, con esta cifra se coloca como la institución a nivel nacional
con mayor número de beneficiarios; una vez cumplido el objetivo primario de afiliación, se ha transitado a
desarrollar acciones de Tutela de Derechos para dirigir esfuerzos que promuevan el acceso efectivo a
servicios integrales de salud y Cobertura Universal en Salud (sistema en el cual toda la población tiene
derecho a utilizar un conjunto de servicios de salud). “El Sistema de Protección Social en Salud es uno de
los programas sociales más progresivos del país” (Secretaría de Gobernación, 2013).
En 2003, el Sistema de Protección Social en Salud otorgaba cobertura a través del Catálogo de Beneficios
Médicos (CABEME) a 78 intervenciones, actualmente a 285 intervenciones en el Catálogo Universal de
Servicios de Salud (CAUSES) 2014. En forma complementaria, el beneficiario tiene acceso al tratamiento de
59 patologías que por su complejidad y alto costo son financiadas por el Fondo de Protección contra Gastos
Catastróficos (FPGC), así como a 146 intervenciones por el Programa Seguro Médico Siglo XXI (SMSXXI).
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Objetivo General
Establecer estrategias de coordinación entre las instancias involucradas, para promover el acceso efectivo
a servicios de salud y la satisfacción del usuario a través de la Tutela de Derechos.
Objetivos Específicos
• Fomentar la participación de los afiliados al Sistema de Protección Social en Salud a través de la difusión
de la normatividad vigente para ejercer sus derechos y obligaciones.
• Promover que las instancias involucradas en la atención desarrollen Subsistemas de Información para
obtener datos estadísticos que faciliten la toma de decisiones.
• Contribuir a la mejora continua, mediante el análisis y seguimiento de la información obtenida por las
herramientas de evaluación de la calidad de los servicios de salud.
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Marco Jurídico
Marco Normativo de la Tutela de Derechos
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
Artículo 4°
Ley General de Salud
Artículos: 3 fracción II Bis, 13 fracción VII Bis 26, Bis 27, Bis 28, Bis 29, Bis 50, Bis 52, Bis 53, Bis 54, 77 Bis 1, Bis 2, Bis 3, Bis 5 A, fracciones I, II, VII, XIV, XV; Bis 9, Bis 29, Bis 35, Bis 36, Bis 37, Bis 38, Bis 40 y Bis 41
Ley Federal de Responsabilidad Administrativas de los Servidores Públicos
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud
Artículos: 3, 16, 18, 19, 23, 25, 28 fracción II, 30, 54, 55, 57, 60, 95, 96, 101, 104, 105 y 106
Reglamento Interno de la Comisión Nacional de la Protección Social en Salud
Artículos: 4 fracciones XXXI y XXXII, 10 fracción III Bis 1-3, V, XI, XII, XIII, XIV, XV, XVI, y XVIII Bis 5
Reglas del Fideicomiso del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos
Reglas: 2, 3, 12, 42 y 58
Reglas de Operación del Programa Seguro Médico Siglo XXI
Apartados: 3.1, 3.2, 4.5, 4.6.1.1, 4.6.1.2, 4.6.2, 4.6.3
Presupuesto de Egresos de la Federación 2015
Artículo 36 Apartado A
Acuerdo de Coordinación para la Ejecución del Sistema de Protección Social en Salud en las Entidades Federativas
Código de Ética de los Servidores Públicos de la Administración Pública Federal
Lineamientos Generales que Establecen los Criterios para la Programación y Ejercicio de los Recursos para el Apoyo Administrativo y Gasto de Operación del Régimen Estatal de Protección Social en Salud
Lineamientos para la afiliación, operación, integración del padrón nacional de beneficiarios y determinación de la cuota familiar del Sistema de Protección Social en Salud (Diario Oficial de la Federación , 19 de
diciembre de 2011)
Lineamiento para el Uso de la Herramienta Sistema Unificado de Gestión para la Atención y Orientación al Usuario de los Servicios de Salud
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Modelo de Tutela de Derechos
Para la Comisión Nacional de Protección Social en Salud Tutela de Derechos es:
La coordinación de estrategias entre las instancias involucradas, fomentando la corresponsabilidad y
participación informada de los afiliados acerca de sus derechos y obligaciones, para acceder a servicios
de salud integrales, de calidad, y sin desembolso, de acuerdo a las carteras de servicios vigentes del
Sistema de Protección Social en Salud, para la satisfacción de los beneficiarios.
El Modelo de Tutela de Derechos establece los siguientes ejes con sus respectivos componentes:
I.- Adquisición de derechos y obligaciones.
A. Derechos y Obligaciones.
B. Cartera de servicios en la Red Prestadora de Servicios.
II.- Sincronización de voluntades con separación de funciones.
C. Acceso efectivo.
D. Atención integral.
E. Surtimiento de medicamentos.
F. Garantía de no pago.
III.- Sistema de evaluación y Mejora continua.
G. Herramientas de evaluación.
H. Capacitación y Desarrollo Humano.
9
Modelo de Tutela de Derechos
10
Primer eje: Adquisición de derechos y obligaciones
De acuerdo al Artículo 77 Bis 1 de la Ley General de Salud, que a
la letra dice: “Todos los mexicanos tienen derecho a ser
incorporados al Sistema de Protección Social en Salud de
conformidad con el Artículo 4° de la Constitución Política de los
Estados Unidos Mexicanos, sin importar su condición social”.
Gozarán de los beneficios del Sistema de Protección Social en
salud las familias cuyos miembros en lo individual satisfagan los
siguientes requisitos:
I. Ser residente en el territorio nacional.
II. No ser derechohabiente de algún tipo de seguridad social.
III. Contar con Clave Única de Registro de Población.
IV. Cubrir las cuotas familiares correspondientes, en los términos
establecidos de la LGS.
V. Cumplir con las obligaciones establecidas en… (Ley General de
Salud, 2015).
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El primer eje está conformado por dos componentes:
A. Derechos y Obligaciones
Al incorporarse al Sistema de Protección Social en Salud, el
beneficiario obtiene la póliza de afiliación y la Carta de Derechos y
Obligaciones, en la cual se especifica la cobertura de las carteras
de servicios en la Red Prestadora de Servicios, en donde podrán
recibir atención en caso de solicitarla.1
Se considera que toda persona con póliza vigente del Sistema de
Protección Social en Salud se hace de manera inmediata
corresponsable del ejercicio de sus derechos y del cumplimiento de
sus obligaciones descritas en la Ley General de Salud, en los
Artículos 77 Bis 36, 37 y 38.
1 Ley General de Salud. Capítulo IX. Derechos y Obligaciones de los Beneficiarios.
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B. Cartera de servicios en la Red Prestadora de
Servicios
La cobertura del Sistema de Protección Social en Salud consta de
3 carteras de servicios, que son complementarias:
Catálogo Universal de Servicios de Salud: 285
intervenciones con 1,620 claves CIE-10 (Clasificación
Internacional de Enfermedades, décima versión) y 533
claves CIE-9 MC (Clasificación Internacional de
Enfermedades, novena revisión, Modificación Clínica).
Programa Seguro Médico Siglo XXI: 146 intervenciones.
Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos: 59
intervenciones.
Estas intervenciones podrán ser atendidas en la Red Prestadora
de Servicios de Salud, la cual está conformada por
establecimientos públicos, privados y organizaciones sin fines de
lucro, promoviendo la atención integral. 2
2 Comisión Nacional de Protección Social en Salud. Beneficios. Conoce tus derechos y obligaciones. Rescatado de www.seguro-popular.gob.mx
13
Segundo eje: Sincronización de voluntades con separación de
funciones
Este eje, en coincidencia con lo establecido en la Ley General de
Salud, referente a la separación de funciones que debe existir entre
las instancias: rectora, financiadora y proveedora.3
Desde la perspectiva del modelo de atención de la salud basado
en la separación de funciones, para el Sistema de Protección
Social en Salud, la Comisión Nacional de Protección Social en
Salud tiene una función normativa-rectora, el Régimen Estatal de
Protección Social en Salud es la instancia financiadora o
compradora de servicios.
Los Servicios Estatales de Salud son los principales proveedores
de la Red Prestadora de Servicios de Salud, la cual se formaliza a
través de Convenios de Gestión que suscribe el Régimen Estatal
de Protección Social en Salud con establecimientos de salud
acreditados.
3 Iniciativa de Decreto por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones de los Títulos Tercero Bis y Décimo Octavo de la Ley General de Salud. 2014
14
Los componentes que integran el segundo eje son:
C. Acceso efectivo
El Instituto de Medicina de los Estados Unidos de Norte América
(IOM), lo ha definido como “…el grado en el cual los individuos y
los grupos de individuos tienen la capacidad de obtener los
cuidados que requieren por parte de los servicios de atención
médica…” (Fajardo-Dolci, Gutiérrez, & García-Saisó, 2015).
Accesibilidad
Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles
a todos, sin discriminación alguna, dentro de la jurisdicción del Estado.
La accesibilidad presenta cuatro dimensiones superpuestas:
1. No discriminación: los establecimientos, bienes y servicios de salud
deben ser accesibles, de hecho y de derecho, a los sectores más
vulnerables y marginados de la población, sin discriminación alguna.
2. Accesibilidad física: los establecimientos, bienes y servicios de salud
deberán estar al alcance geográfico de todos los sectores de la
población, en especial a los grupos vulnerables o marginados, como
minorías étnicas y poblaciones indígenas, mujeres embarazadas,
15
niños, adolescentes, adultos mayores, personas con discapacidades y
personas con VIH/SIDA.
La accesibilidad también implica que los servicios médicos y los
factores determinantes básicos de la salud, como el agua limpia
potable y los servicios sanitarios, se encuentren a una distancia
geográfica razonable, incluso en las zonas rurales.
3. Accesibilidad económica (asequibilidad): los establecimientos,
bienes y servicios de salud deberán estar al alcance de todos. Los
pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados
con los factores determinantes básicos de la salud deberán basarse en
el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean
públicos o privados, estén al alcance de todos, incluidos los grupos
socialmente desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares
más pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se
refiere a los gastos de salud, en comparación con los hogares más
ricos.
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4. Acceso a la información: ese acceso comprende el derecho de
solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca de las cuestiones
relacionadas con la salud. Con todo, el acceso a la información no debe
menoscabar el derecho de que los datos personales relativos a la salud
sean tratados con confidencialidad (University of Minnesota, 2000).
Acercabilidad
Implica que la mayor resolutividad se encuentre disponible y al alcance
de todas las personas, sin que éstas tengan que realizar grandes
desplazamientos, trámites o pasar por múltiples filtros.
Es la combinación de estrategias de atención ambulatoria
especializada a nivel comunitario en nuevas unidades de atención de
la salud y conectividad efectiva con la atención hospitalaria. La idea
subyacente es que los servicios estén al alcance de la gente. (Dirección
General de Planeación y Desarrollo en Salud, 2014).
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Disponibilidad
Cada Estado deberá contar con un número suficiente de
establecimientos, bienes, servicios públicos, centros de atención de la
salud, así como programas generales y específicos para la población
a la cual van dirigidos.
Las características de éstos dependerán de diversos factores, en
particular del nivel de desarrollo de la entidad. Los servicios incluirán
factores determinantes básicos de la salud, hospitales, clínicas y otros
establecimientos relacionados con la salud, personal médico y
profesional capacitado, así como los medicamentos incluidos en las
carteras de servicios del Sistema de Protección Social en Salud
(University of Minnesota, 2000).
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Oportunidad
Acceso efectivo a un sistema de protección de la salud que brinde
igualdad de oportunidades a las personas, para el acceso
equitativo a la atención sanitaria de calidad.
La salud debe ser uno de los objetivos del desarrollo y condición
necesaria para lograr equidad en la población mexicana. El acceso
a los servicios de salud debe ser universal y las prioridades fijarse
exclusivamente en función de las necesidades de las personas.
D. Atención integral
El concepto de servicios de salud integrales se define como:
La gestión y entrega de servicios de salud de forma tal que las
personas reciban un continuo de servicios preventivos y curativos, de
acuerdo a sus necesidades a lo largo del tiempo y a través de los
diferentes niveles del sistema de salud (Organización Panamericana
de la Salud, Organización Mundial de la Salud, s.f).
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Continuidad
Es el grado de coherencia y unión de las experiencias en la atención
que percibe el paciente a lo largo del tiempo. Se distinguen tres tipos
interrelacionados entre sí:
1. De relación: es la percepción del paciente sobre la relación que
establece con uno o más proveedores.
2. De información: es la percepción del usuario sobre la disponibilidad,
utilización e interpretación de la información sobre acontecimientos
anteriores para proporcionar una atención apropiada a sus
circunstancias actuales.
3. De gestión: es la percepción del usuario de que recibe los diferentes
servicios de manera coordinada, complementaria y sin duplicaciones.
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Cada tipo se describe mediante una serie de dimensiones y atributos y
puede ser analizado a partir de un episodio clínico concreto o partir de
las percepciones generales de los usuarios.
La continuidad asistencial se asocia a una mayor satisfacción de los
usuarios, mejor calidad de vida percibida, mayor utilización de los
servicios preventivos, mayor tasa de adherencia a los tratamientos y
disminución del índice de hospitalizaciones (University of Minnesota,
2000).
Capacidad resolutiva
Es la capacidad que tiene un establecimiento de salud para responder
de manera integral y oportuna a una demanda de atención por un
problema de salud, es decir, contar con los recursos físicos y humanos
debidamente calificados, para diagnosticar y tratar adecuadamente un
determinado grado de complejidad del daño en la persona. La
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capacidad resolutiva se expresa en la cartera de servicios del
establecimiento (Servicios de Salud del Maule, s.f.).
Interculturalidad
Respuesta a reivindicaciones de pueblos indígenas y de su derecho a
la identidad cultural; pero también corresponde a una tendencia global
de incorporar el derecho a la diferencia, que distingue y propicia la
convivencia entre distintos grupos culturales en un mismo territorio
(Salaverry, 2010).
Se sustenta en cuatro principios básicos:
Reconocimiento de la diversidad cultural.
Relaciones equitativas.
Respeto a las diferencias.
Enriquecimiento mutuo.
A diferencia de la multiculturalidad, donde un grupo cultural mantiene
una hegemonía sobre las demás poblaciones, en las relaciones
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interculturales existe la disposición del reconocimiento a partir del
ejercicio de derechos.
En el ámbito de la salud, se promueva la atención con un enfoque
intercultural que influye en el apego a las indicaciones médicas, una
incidencia menor de abandono de los tratamientos y en una progresiva
aceptación al uso de los servicios (Almaguer Gonzales, Vargas Vite, &
García Ramírez , 2014).
Trato digno
Es el otorgar atención con oportunidad, respeto, cortesía y proveer
la información adecuada y pertinente para el usuario y familiares.
El derecho a trato digno hacia el usuario se refiere a una conducta
adecuada del profesional de la salud con el paciente.
Es la calidad de la atención médica y se define como el grado de
satisfacción, en la percepción (en cuanto a tiempo de espera,
amabilidad, respeto y proporcionar información adecuada) que el
usuario o familiar, tiene acerca de la atención proporcionada por el
profesional durante su estancia en los diferentes servicios de salud.
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Seguridad del paciente
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce la necesidad de
promover la seguridad del paciente como un principio fundamental en
todos los sistemas de salud, por lo que desde 2002, en la 55ª Asamblea
Mundial de la Salud insta a los Estados Miembros a prestar la mayor
atención posible al problema y consolidar sistemas que mejoren la
seguridad del paciente y para dar resolución a dicha Asamblea, en
2004 se crea la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente para
coordinar, difundir y acelerar las mejoras en materia de seguridad del
paciente en todo el mundo.
La seguridad del paciente se define como la reducción del riesgo de
daños innecesarios relacionados con la atención sanitaria hasta un
mínimo aceptable, el cual se refiere a las nociones colectivas de los
conocimientos del momento, los recursos disponibles y el contexto en
el que se prestaba la atención, ponderadas frente al riesgo de no
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dispensar tratamiento o de dispensar otro (Dirección General de
Calidad y Educación en Salud, 2015).
En mayo de 2007 se publicaron por parte de la Organización Mundial
de la Salud, las 9 soluciones para la Seguridad del Paciente:
1. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos.
2. Identificación de pacientes.
3. Comunicación durante el traspaso de pacientes.
4. Realización del procedimiento correcto en el lugar del
cuerpo correcto.
5. Control de las soluciones concentradas de electrólitos.
6. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones
asistenciales.
7. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos.
8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección.
9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las
infecciones asociadas a la atención de salud.
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En ese mismo año, la iniciativa de México por la Seguridad del Paciente
comenzó a divulgar las denominadas “10 Acciones de Seguridad del
Paciente” con el objetivo de generar conciencia entre los profesionales
de la salud entorno a la gestión de riesgos:
I. Fomentar la cultura de seguridad del paciente.
II. Hacer corresponsable al paciente de su seguridad en
proceso de atención.
III. Promover la atención basada en evidencias.
IV. Identificar correctamente a los pacientes.
V. Contribuir al uso racional y seguridad de los medicamentos.
VI. Favorecer los cuidados seguros.
VII. Prevenir y reducir la infección asociada a la atención.
VIII. Mejorar la seguridad de la cirugía.
IX. Propiciar la comunicación efectiva con los pacientes y entre
los profesionales de la salud.
X. Promover la seguridad del equipo de salud (Dirección
General de Calidad y Educación en Salud, 2011).
26
E. Surtimiento de medicamentos
En apego al Artículo 77 Bis 37 de la Ley General de Salud, el
Sistema de Protección Social en Salud desarrolla estrategias
encaminadas al fortalecimiento de la compra y distribución de
medicamentos para garantizar el surtimiento completo de la receta
médica.
En los términos previstos en el Acuerdo de Coordinación para la
Ejecución del Sistema de Protección Social en Salud en las
Entidades Federativas, el Anexo IV establece que:
De los recursos federales que se transfieran al Estado por concepto
de cuota social y aportación solidaria federal, hasta el 30% del total
se destinarán al concepto de adquisición de medicamentos, material
de curación y otros insumos necesarios para la prestación de
servicios del CAUSES a los afiliados al Sistema de Protección Social
en Salud, de acuerdo con lo establecido en el artículo 36, apartado
A, fracción IV, inciso a), numeral (ii) del PEF 2015. (Anexo IV.
Acuerdo de Coordinación para la Ejecución del Sistema de
Protección Social en Salud en las entidades federativas, 2015).
27
Del monto en pesos que resulte del cálculo del porcentaje para
la adquisición de hasta el 30% de medicamentos, material de
curación y otros insumos necesarios para la prestación de
servicios a los afiliados al Sistema, establecido en el artículo
36, apartado A, fracción IV, inciso a), numeral (ii), “EL
ESTADO” podrá destinar hasta el 5% de dichos recursos para
la subrogación de medicamentos, con el objeto de asegurar a
los beneficiarios el total surtimiento de los mismos (Anexo IV.
Acuerdo de Coordinación para la Ejecución del Sistema de
Protección Social en Salud en las entidades federativas, 2015).
El Anexo V del Acuerdo de Coordinación en mención, establece
que “…La Entidad entregará los medicamentos contemplados en
el Catálogo Universal de Servicios de Salud a los beneficiarios del
Sistema, así mismo implementará las acciones necesarias para
proporcionar al beneficiario en forma integral el medicamento
prescrito, por lo que se evitará el desabasto en las unidades
médicas” (Dirección General de Gestión de Servicios de Salud,
2015).
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F. Garantía de no pago
El Sistema de Protección Social en Salud, mejor conocido como
Seguro Popular, “mecanismo por el cual el Estado garantizará el
acceso efectivo, oportuno, de calidad, sin desembolso al momento
de su utilización y sin discriminación a los servicios médico-
quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios que satisfagan de
manera integral las necesidades de salud…” (Ley General de
Salud, 2015).
El Artículo 77 Bis 37, de la Ley General de Salud en su numeral 14
establece: “no cubrir cuotas de recuperación específicas por cada
servicio que reciban”.
En relación a lo establecido en el Anexo V del Acuerdo de
Coordinación para la Ejecución del Sistema de Protección Social
en Salud:
En cumplimiento al Artículo 77 Bis 1 y 77 Bis 21 de la Ley
General de Salud, “La Entidad” adoptará las medidas
necesarias para que el beneficiario del Sistema no realice
pago por intervenciones, medicamentos o insumos contenidos
en el Catálogo Universal de Servicios de Salud, el Fondo de
Protección contra Gastos Catastróficos y el Programa Seguro
Médico Siglo XXI.
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En caso que el prestador de servicios incumpla lo antes
mencionado, “La Entidad” deberá establecer los mecanismos
correspondientes para reintegrar al beneficiario el gasto de
bolsillo que haya realizado por las intervenciones, insumos o
medicamentos contemplados en el Catálogo Universal de
Servicios de Salud haciendo efectiva la garantía de no pago.
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Tercer eje: Sistema de evaluación y Mejora continua
La Organización Mundial de la Salud define la evaluación del
impacto en la salud como una combinación de procedimientos,
métodos y herramientas a través de las cuales se puede evaluar
una política, programa o proyecto en relación con sus efectos
potenciales sobre la salud de la población.4
Por lo anterior, es importante la implementación de estrategias de
evaluación del desempeño de los servicios de salud.
El tercer eje incluye las herramientas de evaluación con las que
dispone el Sistema de Protección Social en Salud para conocer la
calidad de la atención proporcionada mediante la medición de la
capacidad instalada de las unidades médicas y la satisfacción del
usuario.
Los resultados obtenidos permitirán definir estrategias y acciones
de mejora continua, promoviendo las buenas prácticas de los
profesionistas en los establecimientos de salud.
4 OMS. (s.f.) Evaluación del impacto de salud. Recuperado de http://www.who.int/water_sanitation_health/resources/hia/es/
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La optimización de los procesos de verificación de la atención en
salud, mediante la ejecución de acciones preventivas y correctivas,
deberá atender aquellas áreas o actividades de oportunidad que se
detectaron mediante la evaluación integral.
G. Herramientas de evaluación
El objetivo es dar seguimiento a los procesos de atención que
reciban los beneficiarios del Sistema de Protección Social en Salud
para sustentar la toma de decisiones encaminadas a la mejora
continua.
Como mecanismos de evaluación la Comisión Nacional de
Protección Social en Salud ha diseñado cinco herramientas:
1. Modelo de Supervisión y Seguimiento Estatal de Servicios de
Salud (MOSSESS)
Con el objetivo de verificar el acceso a servicios de salud de calidad
y contribuir con la Tutela de Derechos, se crea el Modelo de
Supervisión y Seguimiento Estatal de Servicios de Salud cuya
aplicación está a cargo de los Regímenes Estatales de Protección
Social en Salud, el cual evalúa el desempeño de los servicios
prestados a los afiliados al Sistema de Protección Social en Salud.
A continuación se resumen los procedimientos más importantes
para cada uno de los involucrados:
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La Dirección General de Gestión de Servicios de Salud a través de
la Dirección de Supervisión y Verificación:
Coordinará las acciones relacionadas con la implementación
del Modelo de Supervisión y Seguimiento Estatal de Servicios
de Salud en las entidades federativas.
Integrará, analizará y generará la información de los
resultados obtenidos a través de dicho modelo a nivel
nacional.
Realizará la verificación de los resultados obtenidos y
generados a nivel estatal por el Régimen Estatal de Protección
Social en Salud, así como acciones de supervisión
complementarias para evaluar el desempeño de los
Regímenes Estatales de Protección Social en Salud y de los
prestadores de servicios.
El Régimen Estatal de Protección Social en Salud, a través del área
de Gestión de Servicios de Salud:
Implementará el Modelo de Supervisión y Seguimiento Estatal
de Servicios de Salud en su entidad.
Proveerá y gestionará anualmente los recursos necesarios
para la operación permanente de dicho Modelo.
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Recopilará, integrará, generará y proporcionará información
documentada relacionada con el Modelo y los elementos que
solicite la Comisión.
Los Servicios Estatales de Salud y prestadores de servicio:
Participarán en el proceso de supervisión, permitirán el acceso
a las instalaciones y proporcionarán la información requerida
por la Comisión y el Régimen, relacionada con los servicios
que otorgan a los afiliados.
Atenderán los resultados y/o recomendaciones realizadas por
la Comisión y/o Régimen, derivadas de las actividades de
supervisión, seguimiento operativo, evaluación y control de las
acciones de protección social en salud, para proveer los
servicios de salud en los términos de la Ley General de Salud
y normatividad aplicable.
34
2. Sistema Unificado de Gestión (SUG)
Un mecanismo para conocer la calidad percibida de los servicios
de salud se logra mediante la atención y seguimiento de las quejas,
sugerencias, felicitaciones o solicitudes de gestión que expresan
los beneficiarios a través de diversas fuentes como el buzón de
atención, módulo de atención, centro de atención telefónica, entre
otros.
Las solicitudes de atención constituyen un elemento fundamental
de la percepción del servicio otorgado en los establecimientos de
salud, por lo cual, la Dirección General de Calidad y Educación en
Salud (DGCES) y la Comisión Nacional de Protección Social en
Salud, unieron esfuerzos para crear el Sistema Unificado de
Gestión.
El Sistema pretende incrementar con transparencia la capacidad
resolutiva de los establecimientos de salud en lo referente a las
solicitudes de atención de los usuarios, establecerá canales de
comunicación eficaces y eficientes entre los prestadores de
servicios de salud y la ciudadanía, unificará criterios para la gestión
y seguimiento de dichas solicitudes, fortaleciendo la comunicación
entre los usuarios, los prestadores de servicios de salud, el
Representante Estatal de Calidad y el Régimen Estatal de
Protección Social en Salud.
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3. Gestor del Seguro Popular
En el proceso de mejora continua de los servicios de salud, el
Gestor es el profesionista de áreas afines a la salud, cuya función
principal está enfocada a la Tutela de Derechos de los afiliados al
Sistema de Protección Social en Salud, mediante acciones de
gestión y enlace entre el prestador de servicios de salud, el
Régimen Estatal de Protección Social en Salud y el beneficiario, en
apego a la normatividad aplicable vigente.
Las ocho funciones sustantivas establecidas en el Manual del
Gestor del Seguro Popular, que debe realizar para dar
cumplimiento a la Tutela de los Derechos son:5
Asesorar:
Al beneficiario respecto a las generalidades del Sistema de
Protección Social en Salud, así como sus derechos y
obligaciones.
Al operador del Módulo de Afiliación y Operación, personal de
Sistema Nominal en Salud (SINOS), personal de seguridad y
limpieza del establecimiento de salud y al público usuario de los
servicios de salud, sobre las carteras de servicios vigentes para
los afiliados, generalidades del Sistema de Protección Social en
Salud y la figura del Gestor del Seguro Popular.
5 Manual del Gestor del Seguro Popular del Sistema de Protección Social en Salud, México D.F., 2014
36
Capacitar:
Al prestador de servicios sobre la importancia de informar al
beneficiario respecto a la atención médica que recibe, el
correcto manejo del Catálogo Universal de Servicios de Salud,
la Red de Prestadores de Servicios de Salud, y los
medicamentos e insumos asociados a las carteras de servicios
del Sistema de Protección Social en Salud.
Verificar:
Que los servicios otorgados a los afiliados sean de calidad, el
surtimiento de la receta médica y la consecución de la garantía
de no pago.
Reportar:
Quejas no resueltas relacionadas con el cumplimiento de los
derechos de los afiliados.
Participar:
En el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente, para dar
seguimiento a las inconformidades por la atención médica
recibida, en la aplicación de la cédula del Modelo de Supervisión
y Seguimiento Estatal de Servicios de Salud.
37
Validar:
Expedientes del Programa Seguro Médico Siglo XXI, Catálogo
Universal de Servicios de Salud, Fondo de Protección contra
Gastos Catastróficos, Compensación Económica (Portabilidad)
y servicios subrogados.
Promover:
Con el beneficiario sus derechos y obligaciones adquiridos al
afiliarse al sistema, así como el rol que desempeña el Gestor
del Seguro Popular como enlace entre el beneficiario y el
Prestador de Servicios.
Realizar:
Censo nominal de pacientes beneficiarios del Sistema de
Protección Social en Salud que reciban atención en la unidad
médica.
38
4. Evaluación de la Satisfacción del Usuario del Sistema de
Protección Social en Salud
Es un instrumento estandarizado elaborado por la Secretaría de
Salud que es aplicado por los Regímenes Estatales de Protección
Social en Salud para evaluar a nivel nacional la satisfacción de los
beneficiarios, en relación a la atención recibida por la cobertura de
las carteras de servicios del Sistema.
Para la utilización del instrumento, cada una de las entidades
federativas seleccionará una muestra representativa de usuarios y
aplicará la “Cédula de Satisfacción del Usuario del Sistema” que
establezca la Comisión.6 Estos cuestionarios se conformaran de
ítems abiertos y cerrados.
La Comisión Nacional de Protección Social en Salud a través de la
Dirección General de Gestión de Servicios de Salud determinará,
en coordinación con las entidades federativas, los periodos en que
se llevarán a cabo dichas evaluaciones y supervisará su aplicación
de forma congruente y dará seguimiento a las observaciones
detectadas proporcionará respuesta a la brevedad posible.
Los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud en
coordinación con los responsables de redes de operación del
Sistema, deberán aplicar la encuesta. Se evaluará la satisfacción
6 Lineamientos para evaluar la satisfacción del usuario del Sistema de Protección Social en Salud. Publicado en el Diario Oficial de la Federación el 27 de septiembre de 2007.
39
del beneficiario en las 32 entidades federativas, integrando el
análisis a nivel local, municipal, jurisdiccional y estatal.
5. Estándar de competencia para la Tutela de Derechos de los
Beneficiarios
El Sistema Nacional de Competencias, promovido por el Consejo
Nacional de Normalización y Certificación de Competencias
Laborales, es un Instrumento del Gobierno Federal que contribuye
a la competitividad económica, al desarrollo educativo y al progreso
social de México, con base en el fortalecimiento de las
competencias de las personas.
De acuerdo al Índice de Competitividad del Foro Económico
Mundial 2013-2014, México ocupa el lugar 55 de una lista de 148
países y es superado por varios países de la región, tales como
Puerto Rico (30), Chile (34), Panamá (40) y Costa Rica (54)
(Secretaría de Educación Pública, 2014) .
El Sistema de Protección Social en Salud al impulsar la
competencia en Tutela de Derechos contribuye a mejorar el
desarrollo personal y profesional del trabajador con experiencias,
habilidades y destrezas, capaces de gestionar el cumplimiento de
los derechos del afiliado, conforme a lo establecido en la Ley
General de Salud en Materia de Protección Social en Salud; al
cumplir con las funciones que se les encomienda, desde que
atiende al afiliado identificando su requerimiento, validando la
40
cobertura, y evaluando las acciones realizadas para la conclusión
de la atención.
H. Capacitación y Desarrollo Humano
El Departamento de Recursos Humanos para la Salud de la
Organización Mundial de la Salud considera importante el acceso
equitativo a un personal sanitario, formado, competente y que
cuente con apoyo, con el fin de contribuir a alcanzar el grado más
alto posible de salud (Organización Mundial de la Salud, s.f.).
Capacitación
Es una actividad sistemática cuyo propósito es preparar,
desarrollar e integrar a los recursos humanos del Sistema de
Protección Social en Salud, mediante la adquisición y
consolidación de conocimientos, habilidades y aptitudes para
mejorar su desempeño y dirigir a las personas para su
profesionalización; así mismo facilita su adaptación a las
exigencias del entorno.
La capacitación perfecciona los conocimientos técnicos,
proporciona las herramientas para el desempeño eficiente de sus
funciones asignadas y de esta manera lograr resultados en
términos de calidad; además, permite contar con las habilidades
para la resolución de problemas y proponer estrategias para la
mejora continua.
41
Desarrollo Humano
Se refiere a la educación que recibe una persona para el
crecimiento profesional a fin de estimular la efectividad en el cargo.
Tiene objetivos a largo plazo y desarrollar actitudes relacionadas
con una determinada filosofía que la institución requiere.
El desarrollo humano transmite transformación y una nueva visión,
es de carácter intelectual, se imparte en la institución y se identifica
con el saber, el saber hacer y el ser.
42
Subsistema de Información
El objetivo del trabajo de la Organización Panamericana de la Salud
de la Organización Mundial de la Salud en el área de los sistemas
de información es mejorar la información en salud en la cual se
basan entre otros la toma de decisiones y el planeamiento de
programas. Se ha tomado en los últimos años la iniciativa de
desarrollar y sostener un plan regional de fortalecimiento de los
sistemas de información en salud y se ha aliado con otras iniciativas
con el objetivo de acompañar a los países en la producción de
mejores estadísticas (Organización Panamericana de la Salud.
Organización Mundial de la Salud, s.f.).
De conformidad con los términos previstos en el Acuerdo de
Coordinación para la Ejecución del Sistema de Protección Social
en Salud en las Entidades Federativas, el Anexo IV establece:
De conformidad con lo establecido en el artículo 77 bis 15
fracción I de la Ley General de Salud y en el lineamiento cuarto
del Acuerdo por el que se establecen los lineamientos para la
transferencia de los recursos federales correspondientes al
Sistema de Protección Social en Salud, "EL ESTADO" podrá
destinar recursos transferidos por la federación por concepto
de cuota social y aportación solidaria federal, para el
43
desarrollo de sistemas de información que permitan dar
seguimiento a los pacientes, a sus familias, a las acciones
dirigidas a la persona de las intervenciones contenidas en el
Catálogo Universal de Servicios de Salud y a contenidos
relacionados con la infraestructura física y recursos humanos
que favorezcan a los beneficiarios del Sistema; así como para
adquisición de bienes informáticos, licencias de usos de
sistemas de información y la incorporación de servicios y
equipo telemático, instalaciones, conectividad (radio,
telefonía, VPN y/o Internet), para las unidades médicas que
presten servicios de salud a los beneficiarios en zonas de
cobertura del Sistema.
El Anexo V establece:
Es responsabilidad de “La Entidad”, desarrollar un sistema de
información que permita dar seguimiento a los pacientes, a su
familia, a las acciones dirigidas a la persona, de las
intervenciones contenidas en el Catálogo Universal de
Servicios de Salud, en los términos previstos por el Anexo IV
del Acuerdo de Coordinación, el cual deberá contener al
menos los siguientes rubros:
a) Prestador de servicios (nombre de la unidad, clave
CLUES).
b) Número de póliza de afiliación.
c) Nombre del beneficiario.
d) Padecimiento del CAUSES que es atendido.
e) Fecha de Atención.
f) Clave Única de Registro de Población.
44
Así mismo, deberá reportar de forma mensual mediante el
mecanismo que establezca la Comisión Nacional de
Protección Social en Salud, la atención que reciban los
afiliados en las unidades médicas de primero, segundo y
tercer nivel de atención, de acuerdo con las intervenciones
contenidas en Catálogo Universal de Servicios de Salud
vigente.
Será responsabilidad de “La Entidad”, la conservación y
custodia de la documentación comprobatoria de los registros
generados por la atención proporcionada, que avale el informe
remitido, misma que deberá mantener a disposición de la
Comisión Nacional de Protección Social en Salud, así como
de los entes fiscalizadores competentes.
45
Conclusiones
De acuerdo a diversos organismos de evaluación nacionales e internacionales, para promover la Cobertura
Universal en Salud, el Sistema de Protección Social en Salud constituye un elemento clave en hacer
accesibles servicios integrales que hagan efectiva la garantía constitucional a la salud.
En México, a través del Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, se han establecido líneas de acción que
fortalecerán el acceso efectivo a servicios de salud, sin discriminación, por lo anterior, la Comisión Nacional
de Protección Social en Salud a través de la Dirección General de Gestión de Servicios de Salud, emite este
Modelo de Tutela de Derechos como un esquema de orientación para establecer estrategias de coordinación
que incidan en la calidad de los servicios.
Se han realizado esfuerzos para garantizar la Cobertura Universal en Salud de los mexicanos, mediante la
integración de las instituciones implicadas que favorezca el cumplimiento de objetivos y metas con
trascendencia a nivel nacional para promover la satisfacción de los usuarios de los servicios de salud.
(Instituto de Investigación Científica - Universidad de Lima, 2014)
“Cuando te comprometes profundamente con lo que estás haciendo,
cuando tus acciones son gratas para ti y, al mismo tiempo, útiles para
otros, cuando no te cansas de buscar la dulce satisfacción de tu vida
y de tu trabajo, estás haciendo aquello para lo que naciste”.
Gary Zukav
46
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