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MINISTERIO DEL INTERIOR

SUBSECRETARA DIRECCIN GENERAL DE POLTICA INTERIOR

SOLICITUDES AL REGISTRO DE PARTIDOS POLITICOS

1. DATOS DEL SOLICITANTE O DE LA PERSONA QUE ACTE EN SU NOMBRE Y

REPRESENTACIN. * DNI: Primer apellido: Segundo apellido: Nombre: Domicilio: Cdigo postal: Localidad: Provincia: Telfono: Fax: 2. DATOS DE LA FORMACIN POLTICA. * Denominacin y siglas: mbito de actuacin: Estatal Autonmico Provincial Local Domicilio social: Cdigo postal: Localidad Provincia: Telfono: Fax: 2. DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIONES. * Domicilio para notificaciones:

Cdigo postal: Localidad: Provincia: Telfono: Fax: 3. OTROS DATOS. Persona de contacto: Correo

electrnico:

2. ESPECIFIQUE EL PROCEDIMIENTO OBJETO DE SU SOLICITUD: * Inscripcin de la constitucin de un partido poltico. Inscripcin de la constitucin de una federacin, confederacin o unin de partidos polticos. Cancelacin de una formacin poltica inscrita. Anotacin de incorporaciones y separaciones a federaciones, confederaciones o uniones de partidos polticos. Anotacin de los rganos directivos y sus titulares. Anotacin de la modificacin de los Estatutos de una formacin poltica inscrita:

Modificacin sobre la titularidad de rganos directivos. Modificacin de la denominacin, siglas, smbolo o mbito de actuacin de la formacin

poltica. Constitucin o reconocimiento de organizacin juvenil. Otras modificaciones estatutarias.

3. DESCRIPCIN DE LA SOLICITUD: *

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MINISTERIO DEL INTERIOR

SUBSECRETARA DIRECCIN GENERAL DE POLTICA INTERIOR

4. DOCUMENTACIN QUE SE ACOMPAA A ESTA SOLICITUD. * ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

5. PROTECCIN DE DATOS.

A los efectos previstos en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre (BOE del 14-12-1999), de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se le informa que los datos consignados en el presente modelo sern incorporados al Fichero de Partidos Polticos dado de alta en la Agencia Espaola de Proteccin de Datos, donde consta la informacin necesaria en relacin con el ejercicio de los derechos de acceso, rectificacin y cancelacin, en los trminos previstos en la indicada Ley Orgnica 15/1999.

* Datos obligatorios.

En_______________, a__ de______ de 20___.

Firma

Cargo (en caso de representacin)