8/18/2019 Modelo de Ficha Telefónica

http://slidepdf.com/reader/full/modelo-de-ficha-telefonica 1/3

13/1/2016 Modelo de ficha telefónica

https://docs.google.com/forms/d/1kqk6dOukBSA97BvzgxMYcdauI8ZAFl3q12ydRCTs4uY/edit

Modelo de ficha telefónica Adaptado por: Lic. María de Jesús Pérez MartínezBasada en: Navarro Góngora (1992)

1. Fecha del contacto:

 

Ejemplo: 15 de diciembre de 2012 

2. Persona de contacto:

3. Persona que deriva:

4. Domicilio:

5. Teléfono:

6. Nombre de quien tiene el problema:

7. Fecha del matrimonio

 

Ejemplo: 15 de diciembre de 2012 

Familia:

Abuelos

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13/1/2016 Modelo de ficha telefónica

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8. Definición del problema:

 

9. Observaciones:

 

10. Tratamientos previos:

 

11. Medicación:

12. Evaluación de 0 a 10 de los problemas:

Marca solo un óvalo por fila.

Pre tratamiento Post tratamiento Seguimiento

Problema 1

Problema 2

Problema 3

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Con la tecnología de

13. Otra información-Informe de quien lo deriva

 

Genograma: