mocte ca piel
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Cáncer de PielMPSS Mocte Cabrera Salaiza
IMSS UMF 54
La Piel
Órgano más grande del cuerpo.
Barrera inmunológica.
Equilibrio hídrico.
Regulación temperatura corporal.
Protección contra el medio ambiente.
Activación de la Vitamina D.
Contacto.
Epidermis: Ectodermo, Dermis: Mesodermo;
En México el cáncer de piel ocupa el primer lugar
en hombres y en mujeres el tercer lugar. En el año
1999 de un total de 90,605 neoplasias malignas
13,361 correspondieron a cáncer de piel (14.7%)
Es el cáncer más frecuente en el ser humano.
Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
ES EL CANCER MAS FRECUENTE JUNTO CON
EL DE PULMON, COLON, MAMA, CACU Y
PROSTATA
Quemaduras en <15años. Doble riesgo de
melanoma
Al cáncer cutáneo se le ha dividido en dos grandes
grupos:
A) Cáncer de piel no melanoma.
* Carcinoma basocelular (75%)
* Carcinoma epidermoide (25%)
B) Carcinomas o melanoma.
* carcinomas de glándulas sebáceas
* Carcinomas de glandulas sudoríparas
* Sarcomas
Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
El cáncer de piel comienza en la epidermis, que está compuesta por tres tipos de células:
Células escamosas: células delgadas y planas que forman la capa superior de la epidermis.
Células basales: células redondas debajo de las células escamosas.
Melanocitos: células de la parte inferior de la epidermis; estas células elaboran melanina, el pigmento que da su color natural a la piel. Cuando la piel está expuesta al sol, los melanocitos fabrican más pigmento, que hace que la piel se oscurezca.
ETIOPATOGENIA
El factor más importante involucrado en la
patogénesis del cáncer de piel es la radiación
ultravioleta (UV).Otros factores que intervienen en su patogenia
A) La predisposición genética. Mutaciones del gen
supresor P-53 es la anormalidad genética descrita
con más frecuencia.
B) Substancias carcinógenas como el arsénico, los
rayos X, además de traumas mecánicos o
térmicos,
C) Cicatrices de vacunación antivariolosa o por BCG,
infecciones, úlceras crónicas y por supuesto
inmunosupresión. Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
EL FOTOTIPO DE PIEL
Clasificación de FITZPATRICK de la reactividad
de la piel al sol
Tipo I:
Blanca. Siempre se quema
Nunca se broncea. Muchas pecas, rubios
de ojos azules. Nórdicos…
Tipo II:
Blanca. Usualmente se quema
Se broncea con dificultad
Tipo III:
Blanca. A veces se quema
Se broncea moderadamente
Tipo IV:
Marrón. No se suele quemar
Se broncea con facilidad
Tipo V:
Marrón oscura. Se quema muy raramente
Se broncea rápidamente
Tipo VI:
Negra.No se quema
Se broncea muy fácilmente
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CARCINOMA BASOCELULAR
Carcinoma BasocelularPatogenia y Etiología
Factor predisponente Radiación UV (200 – 400 nm)
No raza negra
Zonas expuestas al sol
Mayor incidencia raza caucásica.
Hereditario (Piel tipo I)
Mutación Gen P53
Síndrome nevus basocelular
Se caracteriza por ser:
localmente invasivo
crecimiento lento
escaso riesgo de
metástasis
Si no tratados: grandes
destrucciones y recidiva.
Topografía más frec
cara (82.3%) nariz
Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Marini M, Cabo H., Consenso sobre Carcinoma Basocelular y Espinocelular, Guía de
recomendaciones 2005
Carcinoma Basocelular
Carcinoma Basocelular
(Nodular)
Mas comun, limites netos, telangectacia
Carcinoma Basocelular
(Ulcerado) Ulcerado
Lugar poca dermis, creciemiento irreglular
Carcinoma Basocelular
(Pigmentado)
Confundir melanoma maligno, borde traslucido, perlado y elevado
- Dx. Biopsia
Carcinoma Basocelular
(Esclerodermiforme)
Firme, Elevado,Brillante, Duro, B irregular, Confunde piel normal
Carcinoma Basocelular
(Superficial)
Menos agresivo – extremidades- invasivo- bordes perlados
áreas irregulares eritematosas, telangiectasia, crecimiento nodular
Carcinoma Basocelular
(Superficial)
Cuadro clínico
Exofíticas (nodular)
Más frecuente
Se localiza en cabeza, cuello y
hombros.
Aparece como una lesión hemisférica,
eritematosa o violácea, a veces de
aspecto lobulado y con
telangiectasias.
Puede pigmentarse o ulcerarse, rara
vez vegetante.
Variedad planocicatrizal: collarete
perlado y depresión central de tipo
cicatrizal
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Marini M, Cabo H., Consenso sobre Carcinoma Basocelular y Espinocelular, Guía de
recomendaciones 2005
Planas (superficial)
Placas eritematosas o
eritematoescamosas (aspecto
cicatrizal, esclerosas y
atróficas)
Simula: enfermedad de Paget
del pezón, psoriasis o lupus
eritematoso.
En tronco y piernas de mujeres
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Marini M, Cabo H., Consenso sobre Carcinoma Basocelular y Espinocelular, Guía de
recomendaciones 2005
La variedad plano-cicatrizal o escleroatrófico: Son placas de aspecto cicatrizal, esclerosas y atróficas, generalmente limitadas por el borde
brillante.
A diferencia de la forma superficial, son lesiones infiltrantes que pueden invadir el cartílago y el hueso y tienden a la recidiva.
Si están ulceradas constituyen la variedad denominada ulcero-cicatrizal.
La variedad morfeiforme: planas, esclerosas, amarillento, no borde brillante típico. Muy rara. Agresivos (invade a gran profundidad).
Variedades nodular y superficial más del 85% CBC.
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recomendaciones 2005
Ulceradas
Ulcus rodens
Ulceradas desde su inicio
Infiltración y destrucción
de tejidos vecinos.
La forma nódulo-
ulcerosa
Bordes elevados, duros,
acordonados, de
superficie brillante y con
telangiectasias.
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Pigmentado
6 al 10% de los casos
En nuestro medio es
más frecuente (20%)
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Diagnóstico
Clínico
Morfología característica (borde elevado en la
periferia)
Evolución: crecen en promedio 0.5 cm por año
Topografía: cara (82%).
Confirmar: estudio histológico
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recomendaciones 2005
TRATAMIENTO
Objetivo principal: eliminación completa con
resultados cosméticos aceptables.
Dentro de los procedimientos quirúrgicos se
encuentran:
a)curetaje, electrodesecación y la criocirugía
b)Extirpación quirúrgica con márgenes
c) La cirugía micrográfica de Mohs
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Marini M, Cabo H., Consenso sobre Carcinoma Basocelular y Espinocelular, Guía de
recomendaciones 2005
CIRUGIA
Estudiar los márgenes histológicos.
Requiere de anestesia y deja cicatriz.
Tumores <2 cm margen de seguridad 3-4mm
bordes histológicos libres de tumor en el 95%
Profundidad: dermis o tejido celular subcutáneo.
CIRUGÍA MICROGRÁFICA DE MOHS
Tx de elección para tumores de alto riesgo.
Area periorbitaria y centrofacial
Permite control de los márgenes
Preservar al máximo los tejidos sanos circundantes.
Resección en capas horizontales
Permite el examen histológico del 100% de los márgenes.
Se requiere de entrenamiento, equipo de alto costo y un
laboratorio que asegure la calidad de las secciones
Tiempo (3-5 horas).
Cirugía micrográfica de
Mohs
TRATAMIENTO QUIRURGICO
CIRUGIA
De MOH (1930)
TRATAMIENTO QUIRURGICO
CIRUGIA
De MOH (1930)
PRONOSTICO
En general por su crecimiento lento y el bajísimo
riesgo de metástasis (alrededor del 3%), la mayoría
de
estos tumores son curables, sin embargo las formas
infiltrantes tienen tendencia a la recidiva,
Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
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CARCINOMA EPIDERMOIDE O
ESPINOCELULAR
Tumor de las células queratinizantes de la epidermis y sus anexos. Compromete a la piel y a las mucosas con epitelio escamoso.
2º lugar: 17% de Ca de piel.
Aumento 4 a 8% anual a nivel mundial
Predominio después de los 60 años de edad.
Afecta más al sexo masculino 1:3
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Marini M, Cabo H., Consenso sobre Carcinoma Basocelular y Espinocelular, Guía de
recomendaciones 2005
Relacionado con:
dermatosis inflamatorias crónicas (líquen
plano, escleroso y lupus eritematoso discoide)
fístulas cutáneas
cicatrices anormales (quemaduras)
radiaciones ionizantes
Arsénico
lesiones por virus papiloma humano [HPV]
Manos-Pies: traumatismos repetitivos
Mutacion: gen supresor de tumor p53.
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Marini M, Cabo H., Consenso sobre Carcinoma Basocelular y Espinocelular, Guía de
recomendaciones 2005
Carcinoma Espinocelular
LOCALIZACION
Cara (50%) labio inferior, mejillas y pabellones
auriculares.
Extremidades superiores dorso de la mano
Tumor más frecuente en mucosas (orogenitales).
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Marini M, Cabo H., Consenso sobre Carcinoma Basocelular y Espinocelular, Guía de
recomendaciones 2005
Carcinoma Espinocelular
In situEnfermedad Bowen
Mucosa: eritroplasia de queyrat
Ocurrir con displasias existentes
Queratosis termica – radicaicon cronica
Queratosis cicatricial – hidrocarburos – solar
Carcinoma Espinocelular
ENFERMEDAD DE BOWEN
Variedad de Carcinoma
espinocelular
NTRAEPIDERMICO
Invade hasta en un
5% (más infiltrada
y nodular).
Carcinoma Espinocelular
ENFERMEDAD DE BOWEN
Hombres de raza
blanca de
edad mayor.
Relación con
radiación
solar, arsénico,
virus.
Carcinoma Espinocelular
In situ
bien delimitadas, con escamas, eritematosa . Una placa psoriasiforme
similar con una mezcla de escamascostras hemorrágicas en la superficie.
Carcinoma Espinocelular
Inasivo
Carcinoma Espinocelular(Inducido por Radicación Solar)
Cubierto por hiperqueratosis
Carcinoma Espinocelular
(Inducido por arsénico)
Plantas y palmas – larga data, doloroso, sangrar y ulcerarse, lesiones
rojo marron
Carcinoma Espinocelular (del
labio inferior)
Nodulo solitario ulcerativo – peligroso crece rapido, invade y
metastasis.
En mucosas:
Bucal
Tabaco, OH, traumatismos crónico y dentaduras en mal
estado.
Asocia >50% con leucoplasia, líquen erosivo.
Tratadas rápida y eficazmente metástasis tempranas.
Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Marini M, Cabo H., Consenso sobre Carcinoma Basocelular y Espinocelular, Guía de
recomendaciones 2005
Carcinoma Espinocelular
Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
DIAGNOSTICO
Clínica
Histopatología: confirma el diagnóstico
Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Marini M, Cabo H., Consenso sobre Carcinoma Basocelular y Espinocelular, Guía de
recomendaciones 2005
Histopatología
Epidermis hiperqueratósica, proliferación irregular de
células del estrato espinoso, con atipias celulares,
mitosis, falta de puentes intercelulares que invaden
dermis.
Capacidad de maduración se manifiesta por el grado de
queratinización.
Brothers lo clasificó según el porcentaje de células
queratinizadas contra las no diferenciadas.
Grado I. Más del 75% de células bien diferenciadas
Grado II. De 75% a 50% de células bien diferenciadas
Grado III. Del 50% a 25% de células bien diferenciadas
Grado IV. Menos del 25% de células bien diferenciadasGutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Marini M, Cabo H., Consenso sobre Carcinoma Basocelular y Espinocelular, Guía de
recomendaciones 2005
TratamientoElección del método depende: la localización, tamaño, profundidad, el grado de diferenciación histológica (Brothers), edad, estado clínico.
Puede ser quirúrgico, o utilizar la radioterapia y en casos avanzados quimioterapia.
La extirpación quirúrgica, incluida la cirugía micrográfica de Mohs es el método de elección.
El margen de seguridad recomendado es de por lo menos de 4-5 mm. Con factores de mal pronóstico de 6-10 mm. Profundidad: abarcar tejido celular subcutáneo.
Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Marini M, Cabo H., Consenso sobre Carcinoma Basocelular y Espinocelular, Guía de
recomendaciones 2005
Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
MELANOMA
MELANOMA MALIGNO
Es una neoplasia de los melanocitos que afecta la piel en
el 90% de los casos, pero puede aparecer en mucosas,
globo
ocular, leptomeninges y tracto gastrointestinal.
Tiene una gran capacidad para metástasis. (SNC,
Pulmón, Hígado).
75% de muertes por cáncer de piel.
Mal pronóstico si profundiza a dermis.Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
MelanomaSe originan de los melanocitos derivados de la
cresta neural, las células de pigmento aparecen
normalmente en la epidermis y en ocasiones en
la dermis.
México: 7.9% de los tumores de la piel.
Más frecuente en caucásicos.
Edad: 52 años.
Más común en mujer (1:1.22)
La localización difiere mucho a la registrada en
anglosajones. La más frecuente corresponde a
las extremidades inferiores, le siguen cabeza y
cuello, extremidades superiores y tronco.
Cuadro clínico
MELANOMA LÉNTIGO MALIGNO
Cara o cuello
Edad avanzada
Mancha hiperpigmentada, irregular, de larga evolución.
El menos agresivo, permanece “in situ” varios años.
Induración o se ulcera: progresión a melanoma invasor.
Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Herrera-González, Aco-Flores El melanoma en México. Rev Esp Med Quir 2010;15(3):161-164.
Melanoma Lentigo
Maligno(MLM)Forma menos
frecuente 5%
Evolución 3 – 15
años
Diagnostico a partir
70 años
Peca aplanada (3 -
6cm)
MELANOMA DE EXTENSIÓN
SUPERFICIAL
Inicio: lesión plana, diferentes tonos de pigmentación, se pierden los pliegues normales de la piel
Avanzado: zona infiltrada o elevada
El más común en raza blanca.
Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Herrera-González, Aco-Flores El melanoma en México. Rev Esp Med Quir 2010;15(3):161-164.
Melanoma Maligno
Diseminativo Superficial
(MMDS)
Mas comun MM 80% creciemiento FCR instiu y microinvasiva, presenta
cualqueir area corporal(Tronco espalda y miembro inferior) edad media 44
años, tamaño 2.5 cm
MELANOMA NODULAR
Tumor saliente, superficie lisa o vegetante, color negro o azuloso.
Puede carecer de pigmento (amelánico)
Desde el inicio crecimiento vertical, invasor, mucha tendencia a diseminarse.
Melanoma Maligno Nodular
(MMN)
Da por nevus melanocitico previo, edad media 53 años, creciemento 6 – 18
meses, dx tamañ 1 – 2cm
MELANOMA ACRAL
LENTIGINOSO
Inicia: lesión macular,
pigmentación irregular (diversos
tonos), extensión periférica
Después: infiltrada, queratósica
con lesiones elevadas o
vegetantes en el centro.
Localización: en la región
palmar o plantar, áreas
subungueales
Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Herrera-González, Aco-Flores El melanoma en México. Rev Esp Med Quir 2010;15(3):161-164.
Esta forma y el nodular son las formas más frecuentes en nuestro país.
Se presenta en la población de piel oscura (fenotipos III y IV).
Localización difiere anglosajones. La más frecuente: extremidades inferiores, le siguen cabeza y cuello, extremidades superiores y tronco.
Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Herrera-González, Aco-Flores El melanoma en México. Rev Esp Med Quir 2010;15(3):161-164.
Melanoma Maligno acral
lentiginoso (MMAL)
Frecuente negros, asiáticos, frecuente pulgar, talon, borde irregular, variacion
del color
Identificación de Lunares Cancerosos es tan Simple como:
simetría
Si pudieras doblar el lunar a la mitad, y los
dos lados no son iguales.
Irregularidad de los ordes
Las orillas están dentadas o borrosas, no lisas
y continuas.
Variación de olor
Hay una combinación de colores; el lunar debe de ser de un solo color
iámetro
Un punto oscuro mas grande que un borrador de lápiz
83
Otros datos que deben tenerse en cuenta son:
Inflamación
Sangrado
Prurito
Ulceración
Costras
Cambio de tamaño, color o forma
Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Herrera-González, Aco-Flores El melanoma en México. Rev Esp Med Quir 2010;15(3):161-164.
Estudio histopatológico confirma el diagnóstico urgente, nunca por rasurado y de preferencia excisional para no modificar el pronóstico.
Explorar las adenopatías ganglio centinela
Principal factor pronóstico es la existencia de metástasis ganglionares disminuye en 40% la supervivencia global.
Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Herrera-González, Aco-Flores El melanoma en México. Rev Esp Med Quir 2010;15(3):161-164.
Histopatología
Alteraciones en la unión dermoepidérmica e invade
progresivamente epidermis y dermis.
Hay melanocitos con mitosis anormales, melanina y
melanófagos.
Según la variedad anatomoclínica: variaciones en el
grado de pleomorfismo celular y actividad mitótica.
Gutiérrez Rosa Ma, Cáncer de piel, Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
Herrera-González, Aco-Flores El melanoma en México. Rev Esp Med Quir 2010;15(3):161-164.
MELANOMA : ESTADIOSNiveles de invasión (de Clark)
Nivel I - epidermis , in situ en la membrana
basal. 100%
Nivel II - dermis papilar a través de la
membrana basal. 96%
Nivel III - dermis papilar, hasta la interfase
reticular. 86%
Nivel IV - dermis reticular. 66%
Nivel V - grasa subcutánea. 53%
MELANOMA : ESTADIOS
Índice de Breslow
Espesor del tumor
•<0.76 mm
•0.76 - 1.49
•1.50 - 4.00
•>4.00 mm
MELANOMA: TRATAMIENTO
CIRUGIA: RESECCION TRIDIMENSIONAL
LARGO
ANCHO
PROFUNDO
MELANOMA: TRATAMIENTO
La recomendación de márgenes varían
<1mm márgen de 1 cm
1-4mm márgen de 2 cm
>4mm márgen de 3 cm
En profundidad se debe llegar a la fascia muscular.
MELANOMA METASTASICO
TRATAMIENTO
QUIMIOTERAPIA:
INMUNOTERAPIA:
VACUNAS:
RADIOTERAPIA:
• Para la etapa I el índice de supervivencia para cinco
años es de más del 95%.
• Para las etapas II: 80% II: 50%
En la etapa IV : <20%
SUPERVIVENCIA DEL CÁNCER
• Educación
• Exposición y protección inteligentes: horarios, ropas, crema pantalla
• Herramienta simple, no-invasiva, económica: examen físico.
• Al menos, “tomarse el minuto” en la consulta.
Prevención
Protección
— No exponerse al sol en las horas de máxima radiación (10 y 16 Horas) — Usar lentes oscuros, con protección UV-A Y UV-B— Usar sombreros y ropa adecuada de algodón.— Usar crema protectora solar incluso a la sombra o en días nublados.— Eliminar medios artificiales de radiación (Solarium)— Lunar que pica, crece o cambia de color.— Herida que no cicatriza espontáneamente.
Por su atención, gracias.