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CYCLE DE SPECIALISATION EN SANTE PUBLIQUE ET EN
MANAGEMENT DE LA SANTE
Filière: Santé de famille /Santé communautaire
Promotion 2015-2017
Mémoire de fin d'études
Les déterminants de la réussite de l'approche communautaire au niveau du centre de santé Bab Lakhmiss
à la préfecture de salé
Élaboré par: Dr Manal Msatef
Encadré par: Dr Bouchra Assarag
Juillet 2017
ENSP, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -
http://ensp.sante.gov.ma
i
Remerciements
Tous mes remerciements et mes considérations à tous ceux qui
ont contribué à l'aboutissement de ce travail.
Mes remerciements à mon encadrant Docteur Bouchra Assarag
pour son soutien, sa générosité, son engagement, sa clairvoyance
veuillez trouver ici l'expression de ma gratitude et de mes
respects.
Par ces quelques lignes, j'aimerais remercie le Dr Mohamed
Lmahdi Nafiaa médecin-chef du centre de santé BabLakhmiss
pour sa confiance qu'il m'accorder, son appui incessant, ses idées
novatrices, son dynamisme et par ses qualités humaines, par son
soutien, son engagement et son sens d'écoute.
Nous tenons à saisir cette occasion et adresser nos profonds
remerciements et nos profondes reconnaissances à Mme la
déléguée Docteur Mysk Chemaou pour ses efforts et son soutien.
Mes remerciements à tous les enseignants de l'ENSP pour leurs
efforts et leur soutien.
Je remercie tous les responsables des directions DHSA, DP et
Partenariat public privé, de la direction régionale de Rabat et la
délégation de Salé, à tout le professionnel de santé du centre de
santé BabLakhmiss.
ii
Dédicaces
A mon mari
A ma mère que rien au monde ne saurait lui rendre un Minimum de ses efforts et sacrifices.
A la mémoire de mon père à qui je dois énormément.
A mes enfants
A mes sœurs et frères
A ma famille
A mes amis
iii
Résume
Introduction: L'offre de service de santé communautaire a le mérite de combler les
lacunes dues aux limites financières et opérationnelles du système sanitaire à offrir des
soins accessibles à partir d'un établissement de soins. Au Maroc, de multiples
interventions à caractère communautaire en santé ont été initiées et soutenues par des
organismes des nations unies ou par la société civile. Une des expériences pionnières au
niveau urbain est celle du centre de santé BabLakhmiss qui a hébergé deux approches
communautaires (besoins essentiels de développement) et (urban Heart). Depuis, le
professionnel de santé s'est engagé dans un processus de promotion de la santé par
l'implication de la communauté. Ce constat nous a poussés à mener cette étude afin de
mettre en évidence les déterminants qui ont contribué à la réussite de cette approche.
Méthode: C'est une étude de cas exploratoire, qualitative auprès des professionnels de
santé, les gestionnaires, les usagers du centre de santé, les acteurs sociaux et partenaires.
L'étude s'est étalée du 20 février au 20 avril, les données proviennent de l’analyse
documentaire au niveau du centre de santé, des entretiens semi-directifs approfondis et à
partir du focus group auprès des bénéficiaires au niveau du centre de santé
BabLakhmiss. Pour réaliser nos entretiens semi-directifs et les focus groups, nous avons
élaboré des guides d'entretien pour chaque catégorie de la population cible de l’étude.
Résultats: Suite à l'analyse des données recueillies à partir de cette étude, la réussite de
l'approche communautaire au niveau du centre de santé BabLakhmiss est due à la
présence des conditions socio-territoriales favorables, un leadership organisationnel et
un leader local qui accompagne la communauté tout au long du processus.
Conclusion: L'analyse des résultats recueillis à partir de notre étude a montré que la
réussite de l'approche communautaire au niveau des ESSP est tributaire à la présence
d'un professionnel de santé qui joue un rôle primordial dans le pilotage de l'initiative
depuis sa conception jusqu'à sa mise en œuvre en collaboration avec la communauté.
L'engagement politique à l'introduction de la santé communautaire dans le contexte
marocain est une opportunité pour le professionnel de santé qui lui permettre d'acquérir
les habiletés indispensables pour la mise en place d'une approche communautaire.
Mots clés: Santé communautaire, déterminante, réussite de l'approche communautaire,
leader local.
iv
Abstract
Background: A Community health service comes to fill the gaps due to the financial
and operational limits of the health care system to provide accessible care from a health
care facility. In Morocco, many community health initiatives have been implemented
and supported by United Nations agencies or by civil society. BabLakhmiss health
center has launched one of the leading urban experiences by implementing two
community-based approaches ("BED" and "UH"). Since then, the health professional
has been involved in a process of health promotion through community involvement.
This observation prompted us to conduct this study in order to highlight the
determinants that led to the success of this approach at the BabLakhmiss health center
in Salé prefecture.
Methods: It is a case study exploratory, qualitative with health professionals, managers'
users of the health center, social actors and partners. The study takes place from 20
February to 20 April. The data come from the documentary analysis at the health center
level, from the in-depth semi-directive interviews and from the focus group among the
beneficiaries of the services offered at the Bab Lakhmiss health center. In order to carry
out our semi-directive interviews and the focus groups, we developed interview guides
for each category of the target population of the study
Results: The analysis of data from this study confirmed that the success of the
community-based approach at the Bablakhmiss health center was fostered by positives
socio-territorial conditions, an organizational leadership and by a local leader who
guaranties the accompaniment of the community throughout the process.
Conclusion: The study shows that the success of the community approach at the "Basic
health care" relays on the commitment of a healthcare professional who plays a key role
in steering the "Basic health care" initiative from its launch to its implementation in
collaboration with the community.
The political commitment in the integration of community health in the Moroccan
context will be an opportunity for the health professional to acquire the necessary skills
for the implementation of a community approach.
Key words: Community health, determinants, successful community approach, local
leader
v
صملخالإن تقدیم الخدمات العالجیة على أساس جماعاتي یجد مبرره في العجز المالي والعملي :المقدمة
انطالقا من مؤسسات عالجیة. الولوج الصحیة من حیث تقدیم خدمات سھلة لنظام العالجاتالمتحدة والمجتمع ممنظمات األم دعم منبصحیة عدیدة مجتمعیة مبادراتبدأت دالمغرب قفي
ھي التجربة التي سال واحدة من التجارب في مجال الصحة الجماعاتیة على مستوى مدینة .مدنيالقادھا مھني الصحة في المركز الصحي باب الخمیس الذي استضاف تجربتین في الصحة
ویمن بعد ھذه التجارب عمل مھن urbanheartالجماعاتیة ھما الحاجیات األساسیة للتنمیة و أدى إلى تحقیق أفضل ة من خالل إشراك المجتمع مما یالصحالخدمات تعزیز عملیة على الصحة
.النتائجادرة ھذه الدراسة من أجل تسلیط الضوء على العوامل التي أدت إلى نجاح ھذه المب ءقمنا بإجرالقد
.في المركز الصحي باب الخمیسخدمي المركز الصحي ھي دراسة حالة استكشافیة مع مھنیي الصحة والمدیرین ومستالمنھجیة :
.حكومیةالحكومیة والغیر منظماتالفاعلین االجتماعیین والمنتخبون وال ,(الشباب، الحوامل...) .أبریل 20فبرایر إلى 20جرت الدراسة لمدة شھرین من
جمع البیانات: من خالل تحلیل الوثائق بالمركز الصحي، المقابالت المتعمقة شبھ منظمة ومجموعة ین المستفیدین من الخدمات المقدمة بالمركز الصحي باب الخمیس.التركیز من ب
من الدراسة.بیانات المقابلة لكل فئة من المستھدفین تحقیق ھدفنا وضعنا ل من خالل تحلیل بیانات ھذه الدراسة فإن نجاح المقاربة الصحیة الجماعاتیة في المركز النتائج:
و وجود قیادة تنظیمیة وزعیم محلي نشط ماعیة یرجع إلى الظروف االجتالصحي بباب الخمیس رافق المبادرة بتعاون مع المجتمع خالل التجربة.
أظھر تحلیل النتائج المحصل علیھا من ھذه الدراسة أن نجاح المبادرة الجماعاتیة في الخالصة:ذ ي الصحة الذي لعب دورا رئیسیا في توجیھ وتنفیالصحیة األساسیة راجع لوجود مھن المؤسسات
بدایتھا بالتعاون مع المجتمع. منذالمبادرة إدراج سلك التخصص في الصحة الجماعاتیة یعتبر فرصة لمھني الصحة الكتساب المھارات
إلنشاء المبادرة الجماعاتیة. الالزمة كلمات المفتاحیةال
الزعیم. –نجاح المبادرة الجماعاتیة –المحددات –الصحة الجماعاتیة
vi
Liste des abréviations
ARC : Agent relais communautaire
BED : Besoins essentiels de développement
CLD: Comité local de développement
CPN : Consultation prénatale
CS: Centre de santé
DHSA : Direction des hôpitaux et soins ambulatoires
DP: Direction de la population
ESSB : Établissements de soins de santé de base
IBC : Initiatives à base communautaire
M/C : Médecin- chef
OMS : Organisation mondiale de la santé
SSP : Soins de santé primaires
UH: Urban Heart
vii
Liste des Tableaux
Tableau 1 :Population cible des programmes : ...................................................................... 8
Tableau 2 :Lesindicateurs du centre de santé ...................................................................... 10
Tableau 3 : Les indicateurs de performance du centre de santé BabLakhmiss ................. 10
Tableau 4: Indicateurs relatifs à la santé retenus par l'équipe UH ..................................... 28
Liste des figures Figure 1: Nombre des diabétiques dépistés au niveau du centre de santé BabLakhmiss ... 12
Figure 2: La prévalence des complications du diabète au niveau du CS BabLakhmiss ..... 12
Figure 3: La consultation prénatale au niveau du centre de santé BabLakhmiss ............... 14
viii
Table des matières
Introduction : ............................................................................................. 1
Cadre conceptuel des déterminants de la réussite de l'approchecommunautaire ..... 4
Objectifs de l’étude : ...................................................................................... 5 Objectif général : ....................................................................................................................... 6
Objectifs spécifiques ................................................................................................................... 6
Méthode.. ................................................................................................... 7 Devis de l'étude………………………………………………………………………….………………………...…..7
Site de l'étude ……………………………………………………………………………………………………........7
Population cible…………………………………………………………………………..….…………………………7
Consédirations éthiques…………………………………………………………………………………………….……….…8
Résultats. ..................................................................................................... 8 A. L’Analyse organisationnelle et les performances du centre de santé urbain Bab…. Lakhmiss: 8
1- Ressources du centre de santé Bab Lakhmis : .............................................................. 8
2. Les performances du centre de santé Bab Lakhmiss: ................................................ 10
3. Les indicateurs de réussite de l'approche communautaire au niveau du centre de santé…. BabLakhmiss 11
B. Les déterminants de la réussite de l’expérience en santé communautaire au CS.…. BabLakhmiss… ............................................................................................................ 15
B.1. Déterminants socio territoriale ................................................................................... 15
B.1.1 Construction et coalition sociale cohésive ............................................................... 15
B.1.2 L'empowerment .......................................................................................................... 16
B.1.3 Identité locale et sentiment d'appartenance ........................................................... 17
B.1.4 Déterminants territoriaux ......................................................................................... 18
B.2. Les déterminants individuels ...................................................................................... 19
B.2.1 Leadership individuel................................................................................................. 19
B.2.2 Insertion du leader individuel dans plusieurs réseaux de nature territoriale et... sectorielle………………………………………………………………………………………..21
B.2.3 L'engagement personnel ............................................................................................ 22
ix
B.2.4 Degré d'implication et motivation des acteurs ....................................................... 22
B.3 Les déterminants organisationnelsB.3.1 La présence d'un leadership……………. organisationnel ..................................................................................................................... 23
B.3.1.1 Les étapes de l'approche communautaire au niveau du centre de santé Bab… Lakhmiss ................................................................................................................................ 23
B.3.1.1.1 Préparation sociale ............................................................................................... 23
B.3.1.1.2 Mise en place d'une structure organisationnelle: ............................................. 24
B.3.1.1.3 Diagnostic communautaire: ................................................................................. 26
B.3.2 Stabilité du leadership. ............................................................................................... 31
B.3.3 Degré d'organisation locale ...................................................................................... 31
B.3.4 Habiletés techniques pour mettre en place un projet ........................................... 32
B.3.5 Coexistence de divers types de leaders au sein de l'initiative .............................. 33
B.3.6 Le financement des approches communautaires ................................................... 33
B.3.7 Engagement politique. ................................................................................................ 33
B.3.8 Degré de la décentralisation de la fonction publique et le niveau élevé de la…… coopération et de coordination des acteurs à tous les niveaux. ..................................... 34
B.3.9 Mobilisation et combinaison d'une grande diversité de ressources. .................. 34
Discussion ................................................................................................. 35
1.Déterminants socio territoriales ................................................................... 35
2. Déterminants individuels ........................................................................... 38
3. leadership organisationnel ......................................................................... 40
4. Le rôle de médecine de famille et santé communautaire dans les SSP .............. 46
5. Limites d'étude: ........................................................................................ 47
Conclusion et recommandations .............................................................. 48
Bibliographie ............................................................................................ 54
Annexes ..................................................................................................... 57
1
Introduction
La participation communautaire est une dimension importante des stratégies de
développement, elle occupe de plus en plus de place dans les débats sur la santé et le
système de soins [1,2]. C'est une composante fondamentale des interventions de santé
systématiquement associée aux soins de santé primaires [1], elle recouvre un concept de
responsabilité communautaire de la santé. La participation communautaire dans les
soins de santé primaires SSP est un concept ancien, on le retrouve à la conférence
d'Alma Ata et plus tard dans le cadre de l'initiative de Bamako qui prévoit que la
participation communautaire assure à l'ensemble de la population l'accès aux services
des SSP et restaure la confiance des usagers dans ses services [3]. La santé
communautaire inclut les principes qui impliquent la participation effective de la
communauté à tous les niveaux de la conception de l'action sanitaire, sa mise en œuvre
par un groupe associant le professionnel et la population [4]. Elle cherche à améliorer la
santé en répondant aux besoins ressentis et exprimés par la population tout en stimulant
la demande des besoins non ressentis dans un climat de confiance [5], elle suppose
d'abord une collaboration à la conception des services de santé et la mise en place
d'activités sanitaires gérées par la collectivité reliant le système de santé à la
communauté et inversement.
Plus que les membres de la communauté sont renseignés sur la relation qui existe entre
les conditions socio-environnementales et la santé individuelle et collective, plus ils
seront conscients de l'impact de ces facteurs sur leur santé et du rôle qu'ils peuvent jouer
pour apporter les changements qu’il faut [3]. La santé communautaire se préoccupe de
l'ensemble des déterminants de la santé et non seulement de ses aspects biomédicaux et
comportementaux, elle s'intéresse aussi aux aspects économiques, aux conditions de vie,
à l'environnement, aux réseaux de communication et des relations sociales, au rôle de
tous les membres de la communauté et du système [6].
La santé communautaire est considérée comme l'une des stratégies de mise en œuvre de
la promotion de la santé (charte d'Ottawa), avec ses principales caractéristiques [7] :
Une base collective communautaire locale.
Un repérage collectif des problèmes, potentialités qui impliquent la population et
qui incluent les dynamiques sociales à l'œuvre de la collectivité.
Une participation de tous les acteurs (implication de la population,
décloisonnement professionnel et institutionnel, partenariat) [2].
2
Elle peut donc être considérée comme une approche pouvant servir à innover et intégrer
la communauté afin d’aider les structures de soins de santé primaires(SSP) à atteindre
les objectifs des programmes de santé au niveau local et à mettre le citoyen au cœur de
la décision en répondant aux besoins réels de la population et des priorités stratégiques.
La résolution des problèmes de santé est un objectif prioritaire dans les pays développés
et ceux en voie de développement [3,6], dont la plupart des pays sont en recherche d'un
modèle de service de santé qui englobe les intérêts, les besoins et les demandes
actualisés de la population.
L’offre de service de santé à base communautaire trouve sa raison d’être dans les limites
financières et opérationnelles du système de soins de santé à offrir des soins accessibles,
à partir d’un établissement de soins pour tous ceux qui ont en besoin [8].
Au niveau national, l'organisation de la santé communautaire au Maroc est choisie
comme un axe stratégique dans le cadre d'une volonté politique visant à développer une
offre de soins facile d'accès, suffisant, de qualité et répartie correctement sur le territoire
marocain en mobilisant les ressources locales et en faisant participer la population et les
partenaires locaux dans la résolution des problèmes de couverture sanitaire [8].
L’approche communautaire rejoint donc l'esprit de la politique administrative de
décentralisation et de déconcentration territoriale qui vise à bâtir des collectivités
efficaces au service des citoyens responsables, améliorer la gouvernance locale et
rapprocher le pouvoir des citoyens [8]. Au Maroc de multiples interventions à caractère
communautaire en santé ont été initiées et soutenues par des organismes des Nations
Unies ou par la société civile, elles reposent essentiellement sur les structures et les
ressources excitantes au niveau local visant à long terme la déconcentration des
services et des actions [9 ], dans cette optique le système marocain a intégré la
dimension communautaire dans le système de santé marocain d'une manière explicite
surtout en milieu rural qui connaît l'implantation de la plupart des interventions
communautaires. (Plan d'action 2012 -2016).
Bien que l’approche communautaire dans le domaine de la santé puisse contribuer à la
résolution des problèmes de santé, à combler les manques en services [9], elle connaît
des difficultés:
Problème de suivi, d’évaluation et de diffusion des résultats.
Difficulté d’isoler le rôle propre des projets par rapport aux autres
déterminants qui encouragent les changements :
3
Amélioration des infrastructures.
Amélioration de la qualité des services de santé.
Accès de la population aux médias audio visuels pour exprimer leurs avis
et leurs besoins à l’égard du système de soins.
Faible documentation des activités locales qui permettraient de juger
l’évolution des projets et le suivi de leur développement.
Problème de renforcement des compétences et capacitation de la communauté
Une des expériences en santé communautaire au niveau urbain est celle du centre de
santé Bab Lakhmiss qui a hébergé deux projets communautaires (Besoins essentiels de
développement [BED] et Urban Heart [UH], les responsables de ce centre se sont
engagés dans un processus de promotion de la santé par l'implication de la communauté.
C'est une approche communautaire construite en milieu urbain basée sur un processus
continu faisant impliquer la communauté et qui a débouché sur des résultats qui
n'auraient pas être obtenus sans la participation de cette communauté. Tout ceci dans un
cadre de collaboration et de coordination au niveau local, cette approche communautaire
est gérée par un comité de développement constitué par (le personnel de santé, les
représentants des collectivités locales et des autres secteurs, les agents relais
communautaires, les représentants des associations, les clubs de santé).
Alors qu'au milieu urbain réussir une intervention communautaire s'avère complexe en
raison de la fragmentation de la communauté, ainsi que la perception négative et les
préjugés de la part de la communauté véhiculés dans les milieux de vie en lien avec les
expériences de participation politique [10].
Dans ce sens, nous nous sommes posé la question suivante. Quels sont les déterminants
de la réussite de l’initiation au niveau du centre de santé urbain BabLakhmiss?
4
Cadre conceptuel des déterminants de la réussite de l'approche communautaire
Pour analyser les déterminants du succès de l’expérience de l’approche communautaire
au niveau du centre de santé BabLakhmiss, nous nous sommes inspiré du modèle
conceptuel de Bracht et Tsouros qui proposent un cadre qui permet de comprendre les
bases conceptuelles et les implications stratégiques de la participation des citoyens: Ils
se concentrent sur cinq interrogations : Le Quoi, Le Qui, Le Comment, Le où, le
Pourquoi [1], on a adapté ce modèle à notre contexte et on' a retenu cinq déterminants
de la réussite d'une initiative communautaire: Les déterminants individuels (Qui),
organisationnels (comment), socio-territoriales (où), l'approche communautaire (quoi),
la réussite de l'approche communautaire(Pourquoi)[1].
5
Cadre conceptuel des déterminants de la réussite de l’approche communautaire
Déterminants individuels: qui
Leader local Compétences individuelles L'engagement personnel Degré de motivation et d'implication des acteurs
Les déterminants de la réussite de l'approche communautaire
Déterminants socio-territoriales: où
Construction sociale cohésive Identité locale et sentiment
d'appartenance Empowerment Territoire bien déterminé Terrain fertile pour
implanter les approches communautaires
Déterminants organisationnels : comment
Présence et stabilité du leadership organisationnel
Synergie des leaders
Habiletés techniques pour mettre en place un projet
Degré de décentralisation et déconcentration territoriale
Engagement et adéquation de la politique nationale aux besoins de la communauté.
Diversité des ressources de financement du projet
6
Objectifs de l’étude :
Pour répondre à notre question de recherche, nous nous sommes fixés les objectifs
suivants:
Objectif général :
Identifier les déterminants du succès de l’approche communautaire au sein du centre de
santé urbain BabLakhmiss à la préfecture de salé.
Objectifs spécifiques
Faire une analyse organisationnelle et de performance du centre de santé
BabLakhmiss.
Identifier les indicateurs de réussite de l’approche communautaire au niveau du
centre de santé urbain BabLakhmiss.
Comparer le mode de fonctionnement du centre avec les étapes d’une approche
communautaire au sein d’un centre de santé.
Déterminer les facteurs de réussite pour un modèle de participation communautaire
et le rôle de la médecine de famille et communautaire au sein d’un établissement de
soins de santé primaires.
Recommander un modèle de participation communautaire au sein d’un établissement
de soins de santé primaires.
7
Méthode
Devis de l’étude : C'est une étude de cas exploratoire, qualitative, qui nous a permis
d'étudier en profondeur le contexte de la réussite de l'approche communautaire au
niveau du centre de santé BabLakhmiss. Notre étude s'est déroulée en deux mois du 20
février au 20 avril.
Site de l’étude : Nous avons choisi le centre BabLakhmiss, car c'est un centre de santé
qui a hébergé deux approches communautaires (BED, UH) initiées par un organisme
international l'OMS et soutenues par la société civile.
La population cible : Les usagers du centre de santé (jeunes, femmes enceintes,
patients…), les professionnels de santé, les gestionnaires (locaux, régionaux et
centraux), les acteurs sociaux et partenaires (élus, ONG, les organismes de coopération,
départements institutionnels..),au niveau de la direction de la population et de la
direction des hôpitaux et soins ambulatoires, de la direction régionale de la santé, à la
délégation et au niveau du SRES, au niveau des lycées, les sièges des associations et des
organismes internationaux au Maroc (OMS..).
Collecte des données : Les données proviennent de l’analyse documentaire au niveau
du centre de santé, des entretiens semi-directifs approfondis et à partir du focus group
auprès des bénéficiaires des services offerts au niveau du centre de santé BabLakhmiss
pour voir le degré de leur satisfaction du centre de santé.
Pour réaliser nos entretiens semi-directifs et les focus groups, nous avons élaboré des
guides d'entretien pour chaque catégorie de la population cible de l’étude (Voir annexes
2.3.4.5.6) et nous avons testé nos grilles d'entretien ce qui nous a permis d'adapter les
questions aux différents profils des participants.
Considérations éthiques :
Nous avons veillé au respect de demander l’autorisation des responsables, à l’anonymat
des participants et de la confidentialité des données durant toutes les étapes de l’étude
ainsi qu’au respect de la liberté individuelle notamment le désir de non-participation à
l’étude.
8
Résultats A. L’Analyse organisationnelle et les performances du centre de santé urbain
BabLakhmiss:
Le centre de santé BabLakhmiss est le premier centre de santé urbain de préfecture de
salé, construit en 1937, situé dans l'arrondissement BabLamrissa, implanté sur une
superficie de 2856m². La superficie couverte par l'établissement est de 1400m², il
dessert une population de 18714.
Tableau 1 : Population cible des programmes :
population couverte
Naissances attendues
0-11 Mois
12-23 Mois
24-59 Mois
<5 ans F.A.R F.M.A.R
18714 272 297 295 905 1497 5197 2871
1-Ressources du centre de santé BabLakhmis :
1.1 Ressources humaines
Le personnel de centre de santé est doté en ressources humaines constituées de2
médecins généralistes, 2 infirmières, 3 kinésithérapeutes et un orthophoniste,2 dentistes
et 2 agents du milieu.
Dans le cadre d'un partenariat, 2 médecins bénévoles, un kinésithérapeute et un agent
relais communautaire exercent au niveau du centre.
1.2 Infrastructures
A/ Locaux
Cellule de SMI/PF
Deux salles de consultation de médecine générale.
Unité dédiée pour le dépistage et la prise en charge des maladies chroniques.
Une salle de soins.
Une salle pour les soins dentaires.
Une salle d’orthophonie.
Une salle de Kinésithérapie.
Local pour la pharmacie.
Salle dédiée aux examens complémentaires (Echographie, ECG).
Unité pour la formation continue.
9
1.3 Équipements:
Echographie, Autoclave, ECG.
Matériels de rééducation.
Médicaments.
Le centre de santé dispose d'une ambulance.
1.4 Moyens financiers
Le financement des soins et des activités sanitaires du centre est de nature:
Budgétaires : Provenant du budget du ministère de santé
Extrabudgétaires: mobilisés à travers les coopérations: ONG, bienfaiteurs
Le centre de santé a un paquet de soins de santé de base conçue pour prodiguer à la
population des soins curatifs, préventifs, promotionnels et de réhabilitation, ce paquet
est la base opérationnelle de toute l'action sanitaire.
Le centre de santé a pour attributions :
La dispense des prestations, soins et traitement.
La protection de la santé mère et l'enfant.
Prise en charge des maladies chroniques.
Prise en charge des troubles mentaux.
Rééducation motrice et sensitive assurée par les orthophonistes et les
kinésithérapeutes.
La formation continue du professionnel de santé
Les soins dentaires.
Coopération avec les établissements de formation dans le domaine de recherche
médicale de soins et de gestion.
10
2. Les performances du centre de santé BabLakhmiss:
Tableau 2 : Les indicateurs du centre de santé:
Indicateurs CS Bablakhmiss Provincial
Régional National
Habitant/ESSB 18714 37003 19855 11943
Habitant/médecin 3119 5157 3269 4040
Tableau 3 : Les indicateurs de performance du centre de santé BabLakhmiss
Indicateurs de performance 2012 2013 2014 2015 2016
Taux de contact/Habitant 0.7 0.7 0.8 0.8 0.8
Taux de couverture/BCG 87% 86% 89% 100% 100%
Taux de couverture/VAR 74% 62% 85% 93% 96%
Taux de couverture/VitA 74% 62% 89% 92% 95%
Taux de recrutement en PF 20% 25% 25% 25% 25%
Taux d'utilisation en PF 25% 27% 27% 30% 33%
Taux de consultation prénatale 44% 48% 46% 56% 70%
Taux de consultation en
postnatale
42% 57% 60% 72% 80%
Nombre des diabétiques
dépistés
340 390 462 780 1020
Prévalence des complications
du diabète
8% 7% 4% 2% 1%
Nombre des hypertendus
suivis
522 630 663 715 725
11
3. Les indicateurs de réussite de l'approche communautaire au niveau
du centre de santé BabLakhmiss
Dans le cadre des deux actions communautaires menées au niveau du centre (BED) et
(UH), l'enquête réalisée auprès des ménages lors du diagnostic communautaire a pu
identifier plusieurs problèmes sanitaires en rapport avec une augmentation de la
prévalence du diabète et un manque d'information à propos de ce fléau chez la
population, une baisse du taux de la consultation prénatale et un taux élevé de la
l'incidence de la tuberculose.
3.1 Prise en charge du diabète
Dans le but d'assurer le dépistage du diabète chez la population, le comité local de
développement (CLD) a décidé d'installer une unité de dépistage au niveau du centre, ce
dernier est assuré par un agent relais communautaire choisi par la population et formé
par le médecin-chef du centre dont la mission principale est de sensibiliser la population
et de faire le dépistage.
Pour assurer la pérennité de cette action communautaire au sein du centre de santé, le
comité local de développement a cherché un partenaire (Association à vocation
sanitaire) qui assure le financement du programme pour l'acquisition du matériel de
dépistage et des supports d'IEC et la rémunération des agents relais communautaires.
Ainsi le suivi de ces malades diabétiques est assuré par un médecin diabétologue
bénévole qui prend en charge tout malade diabétique au niveau du centre de santé même
que ceux qui n'appartiennent pas à la même communauté.
Le graphique suivant montre que le nombre des diabétiques dépistés a augmenté suite à
l'installation de l'unité de dépistage du diabète au niveau du CS en 2015.
12
Figure 1: Nombre des diabétiques dépistés
La prévalence des complications du diabète est passée de 8% à 1%, dans le cadre de la
prise en charge de ces complications, le comité local de développement a décidé
d'acquérir un ECG ainsi tout patient diabétique ou hypertendu bénéficie d'un examen
ECG dans le cadre de la prévention des complications du diabète.
Figure 2: La prévalence des complications du diabète au niveau du CS
BabLakhmiss
0
200
400
600
800
1000
1200
janv
-00
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12
juil-
12
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12
jav2
013
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13
juil-
13
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13
ja20
14
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14
juil-
14
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14
jav2
015
avr-
15
juil-
15
oct-
15
janv
-16
avr-
16
juil-
16
oct-
16
janv
-17
Nbre de diabétiques dépistés
Installation d'une unité de dépistage
0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%
2011 2012 2013 2014 2015 2016
Années
Prévalence des complications du diabète au niveau du CS BabLakhmiss
prévalence des complications dudiabète au niveau du CS BabLa
13
L'acquisition du matériel de dépistage est assurée par une association à vocation
sanitaire nommée association de réhabilitation à base communautaire(RBC) :
Nombre annuel des bandelettes achetées : En moyenne 1200
Nombre annuel de glycomètres achetés : En moyenne 14 glycomètres
Nombre de séances de sensibilisation par jour: L'unité réservée au dépistage est équipée
par le matériel didactique d'information et de sensibilisation sous forme des vidéos
affichées durant toute la journée au profit des bénéficiaires sur une télé.
Le nombre d'agents relais communautaires formés au dépistage du diabète et en
sensibilisation sont au nombre de 20 personnes des deux sexes, ces derniers participent
au recrutement des sujets à risque pour participer aux compagnes de sensibilisation et de
dépistage du diabète sous la demande de la population soit au niveau du siège des
associations ou au niveau du CS.
3.2 Santé maternelle
L'enquête menée auprès de la communauté et l'analyse des indicateurs de la santé ont
soulevé un problème en rapport avec la baisse du taux de la consultation prénatale de la
femme enceinte au sein du CS, pour y faire face, le comité local de développement a
décidé d'acquérir un échographe avec un appui financier de l'INDH et l'association à
vocation sanitaire RBC (Réhabilitation à base communautaire) ce qui a permis
d'augmenter le taux de la CPN qui est passée de 54% à 70%, l'examen échographique
est assuré par un médecin retraité et bénévole formé en échographie générale et
obstétricale. En collaboration avec la communauté le personnel du CS a décidé de
former les agents relais communautaires en matière de la santé maternelle. Ces derniers
ont participé à l'établissement d'un plan d'action dont le but est de sensibiliser les
femmes de l'intérêt de la consultation pré et post natale au cours de leur grossesse, les
séances d'éducation et de formation se font au niveau du siège des associations qui
œuvrent dans le territoire.
Le graphique suivant montre l'augmentation de la CPN suite à l'acquisition de
l'échographe.
14
Figure 3: La consultation prénatale au niveau du centre de santé BabLakhmiss
3.3 Relance des abondants du traitement anti tuberculeux
L'augmentation du taux de l'incidence de la tuberculose est identifiée comme un
problème prioritaire ainsi les enquêtes réalisées auprès des ménages a décelé une cause
parmi d'autres en relation avec cette augmentation en rapport avec l'abondant du
traitement antituberculeux, face à ce problème la communauté en collaboration avec le
personnel médical a décidé de récupérer les malades perdus de vue et d’encourager les
sujets contacts des malades pour aller faire le dépistage.
3.4 Création des clubs de santé
L'approche communautaire est une approche multisectorielle où tous les intervenants
doivent s'impliquer, dans cette perspective, le CLD a décidé de créer des clubs de santé
en concertation avec le ministère d'éducation pour sensibiliser, informer et éduquer les
jeunes. Différents thèmes sont abordés (le problème d'addiction aux drogues, MST/Sida
en collaboration avec ALCS de Rabat, le diabète, le tabac, accidents domestiques,
vaccination, nutrition…), les thèmes sont préparés, présentés et animés par les élèves
chaque vendredi après-midi au sein de leur l'établissement en présence du personnel
médical (médecin-chef et l'infirmière de l'hygiène scolaire du CS) et les responsables de
l'établissement scolaire.
La création des clubs de santé a permis de recruter des jeunes qui souffrent de
l'addiction aux drogues ainsi leur prise en charge est assurée par le médecin-chef du CS
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
2011 2012 2013 2014 2015 2016
Années
Consultation prénatale
Acquisition échographe
15
ce qui a permis d'initier le programme d'intégration de la santé mentale au sein du CS et
renforcer celui de la lutte contre le tabac. B. Les déterminants de la réussite de l’expérience en santé communautaire au
niveau du CS BabLakhmiss
Nous avons réalisé la retranscription des entretiens et des informations du focus group
et nous avons fait une analyse du contenu.
Nous avons procédé à une codification des données et une identification thématique et
catégorielle ensuite nous avons effectué une analyse transversale qui consiste à
identifier les thématiques qui se répètent dans les entretiens de mêmes profils.
Enfin, nous avons réalisé une triangulation des résultats celle-ci consiste à la
confrontation des données recueillies à différents niveaux d'analyse.
La présente partie est consacrée à l'analyse des déterminants de la réussite de
l’expérience, dans un but de répondre aux objectifs de l'étude. Ces résultats peuvent
constituer une plateforme pour des études dans d'autres centres de santé.
Dans la mesure de répondre à notre question de recherche: quels sont les déterminants
de la réussite de l'approche communautaire au niveau du centre de santé BabLakhmiss?
Nous avons pu regrouper les déterminants en trois catégories: les déterminants socio
territoriales, les déterminants individuels, les déterminants organisationnels.
B.1. Déterminants socio- territoriales
B.1.1 Construction et coalition sociale cohésive
Avoir une coalition sociale est un élément primordial pour amener une action collective
affirmé par la majorité des représentants de la société civile.
"…on est tous conscient que chacun de nous à son rôle et sa responsabilité vis-à-vis de
sa communauté, le travail associatif, l'organisation des activités socioculturelles nous a
aidé à construire une solidarité et une fusion entre les membres de la
communauté."(Agent relais communautaire F; 42ans).
La conjonction des initiatives qui mobilisent les ressources ont un effet positif sur le
tissage des liens sociaux,"..Notre communauté connaît un tissu associatif très important
ainsi l'organisation des activités de type culturelles, sociales nous a permis de
construire des liens et de les consolider.." (Représentant d'une association H; 63ans).
"..Parmi les critères de base pour le choix du site (l'arrondissement Lamrissa) sont les
suivants: L'existence d'un esprit de solidarité au sein de la communauté facilitant son
16
organisation et son adhésion au processus..."(Gestionnaire d'un organisme
international; F; 49 ans)
"…L'approche communautaire (BED) menée dans notre communauté nous a permis de
travailler sur un but commun, construire une certaine solidarité, tisser des liens
sociaux, entre personnes de différents secteurs, des groupes d'âge différent où tous les
membres s'échangent, se collaborent pour réussir le projet et constituer une base pour
d'autres initiatives..."(Représentant de la communauté; H; 63 ans)
les inégalités sociales entrainent l'émergence d'une mobilisation sociale plus large dans
le but de l'amélioration du cadre de vie et le renforcement des capacités d'organisation et
d'expression de la communauté "..Les formations qu'on a reçu de la part du personnel
de santé BabLakhmis dans les ateliers nous a montré la relation qui existe entre notre
état de santé et notre position sociale ce qui nous a poussés à s'organiser et collaborer
pour y faire face.."(Représentant de la communauté et membre du CLD; H; 65ans).
"..La réussite de l'expérience (UH) est manifeste sur plusieurs dimensions : la
mobilisation d'une participation communautaire effective et la production d'information
factuelle explicitant l'inter connectivite entre le statut sanitaire de la population et un
ensemble de déterminants socioéconomiques et environnementaux…"(Gestionnaire d'un
organisme international: F; 49 ans).
"..l'arrondissement Lamrissa contient des quartiers les plus défavorisés de la préfecture
de salé où les conditions de vie sont défavorables, face à cette situation, la majorité des
habitants et leur représentants sont à la recherche des solutions qui peuvent améliorer
leur cadre de vie.."(Membre d'une association; H; 41ans).
B.1.2L'empowerment
Les expériences de santé communautaire sont des tentatives d'amélioration du contrôle
par la population de sa propre santé affirmé par la majorité des représentants de la
société civile.
"…Certes l'acquisition de certaines connaissances et compétences en matière de
sensibilisation, d'éducation, de gestion et de planification au niveau du centre de santé
par le par le médecin-chef nous a permis d'avoir un certain contrôle sur notre santé et
la santé de notre communauté permettant ainsi d'agir sur l'ensemble de ses
déterminants…" (Président d'une association et membre du CLD; H; 62 ans).
17
"..La première initiative menée dans l'arrondissement Lamrissa a permis de développer
l'empowerment chez la communauté où le rôle du professionnel de santé était un
coordinateur de l'approche.."(Gestionnaire d'un organisme international; F; 49 ans)
"..la participation varie d'une simple participation à des réunions pour prise de
décision pour des projets soutenus par la communauté exemple du BED au niveau de la
communauté Lamrissa.."(Gestionnaire d'un organisme international; F; 49 ans).
"…Dans notre contexte l’empowerment est facilité par le désir de changement de la
communauté et par son accompagnement à toutes les étapes du processus, selon notre
expérience un feed-back positif que la communauté reçoit à propos de l'initiative peut
renforcer l'empowerment .."(Médecin - chef du CS; H; 63 ans).
"…J'implique la communauté à travers ses représentants dans toutes les activités de la
promotion de la santé ainsi on arrive à développer leur empowerment et leur donner
l'occasion de prendre en main leur état de santé et celle de leur communauté..."
(Médecin - chef du CS; H; 63 ans).
"..À un moment donné on est arrivé à organiser des compagnes de sensibilisation au
profit de la population d'une manière autonome où le rôle du personnel de santé était
un observateur qui reconnaît notre pouvoir et savoir-faire…." (Président d'une
association; H; 62 ans).
"..Chaque compagne de dépistage ou de sensibilisation sur le diabète, l'HTA, la
tuberculose, le tabac, les IST etc est précédée d’une formation du public relai : De ce
fait on a injecté dans la population des citoyens avec de bonnes pratiques
sanitaires…"(Médecin- chef du CS; H; 63 ans)
Nul ne conteste que la reconnaissance du pouvoir de la population, la confiance et le
respect mutuel entre les différents acteurs contribuent à la réussite des interventions
communautaires.
B.1.3 Identité locale et sentiment d'appartenance
La réussite des initiatives à base communautaire dépend d'un sentiment d'appartenance
qui est tributaire à l'engagement et la stabilité des membres actifs du groupe ce qui
permet de construire une identité locale et prendre en main leurs problèmes et s'engager
d'avantage.
18
"..On ne peut pas négliger l'impact de l'entourage sur l'évolution des initiatives locales,
moi j'ai vécu au sein d'un quartier où tous ses habitants, professionnel de divers
secteurs se connaissent, ils s'adhérant soit à une association soit à une structure
sociale qui œuvre localement ce qui nous a permis de construire une certaine identité
locale,. ...." (Président d'une association et membre du CLD; H; 63 ans).
".Selon notre expérience, l'engagement des habitants dans les approches menées
localement résulte d'une certaine identité et conscience territoriale qui a facilité à
grande échelle notre travail au sein de la communauté.." (Médecin - chef; H; 63 ans).
Lorsque le groupe atteint une certaine cohésion et ses membres se font confiance et
s'acceptent mutuellement ils sont alors disposés à prendre un engagement plus ferme et
peut être plus prolongé envers le groupe et à accepter des responsabilités accrues,
réussir à mettre en place un processus décisionnel efficace et à répartir le pouvoir au
sein du groupe.
"..Je fais partie de la même communauté, 16 ans d'expérience dans ce CS je connais la
plupart des familles, j'ai vacciné leur enfants, examiné leur femmes, participé à
différentes activités socioculturelles soit au niveau du CS ou en dehors en collaboration
avec la population, le degré de la cohésion et la solidarité qui existe entre ses membres
a contribué à l'implantation de différentes interventions soit dans le domaine médical
ou autre…" (Major du C/S; F; 54ans).
B.1.4 Déterminants territoriaux
"….On appartient au même territoire, ainsi l'expérience menée dans notre communauté
nous a permis de travailler ensemble avec des personnes qui se connaissent et qui
partagent un espace délimité et un intérêt commun, c'est l'endroit où on n' a passé notre
enfance, où on a étudié, pour certains ont décroché un travail, ce territoire contient des
acteurs de différents secteurs chacun complet l'autre…."(Membre d'une association ;
retraite ; H; 62 ans).
"…le centre de santé desservit une population définie dans un territoire délimité, c'est
un facteur indispensable pour réussir une action communautaire, car on connaît la
population et on peut prendre en charge le malade dans sa globalité en identifiant les
différents déterminants de sa santé…" (Médecin - chef; H; 63 ans).
19
" …L'approche BED implantée au niveau du centre de santé a constitué une plateforme
pour d'autres approches au niveau du même territoire, c'est une démarche intégrée qui
vise à prendre en charge collectivement tous les déterminants de la santé dans une
approche multisectorielle intégrée dans un territoire déterminé ainsi l'UH a contribué à
la revitalisation de la communauté au sein du même territoire.."(Gestionnaire d'un
organisme international; F; 49 ans).
"..la première initiative menée dans l'arrondissement BabLamrissa a permis de créer un
terrain fertile, d'identifier de nouveaux partenaires, de mobiliser la société civile autour
des problèmes qui menacent leur communauté dans un territoire déterminé, d'impliquer
des ONG, créé une harmonie sociale, motivé la population et la rendre active et
motivée par le changement, développer un leadership local, renforcer les potentialités
et les opportunités de développement de la communauté au sein du même territoire.."
(Gestionnaire d'un organisme international; F; 49 ans).
B.2. Les déterminants individuels
B.2.1 Leadership individuel
Par l'unanimité de tous les interviewés qui ont participé à l'implantation de cette
approche communautaire, le rôle joué par le médecin-chef était très important et
incontournable dans la pérennité de l'initiative menée localement.
"..Le corps médical est fière d'avoir un médecin comme DR (médecin-chef du CS), c'est
un médecin engagé, crédible qui a acquis la confiance du personnel de santé et de toute
la population, médecin qui maitrise son domaine, ses compétences techniques et
organisationnelles répondent aux besoins réels de son équipe et de la population …"
(Médecin généraliste d'un CS; F; 53 ans).
Les critères de réussite sont liés à l'implication du personnel de la santé qui peut jouer le
rôle du leader "…participer à la planification des plans d'action avec une personne
motivée et engagée comme Dr (M/C du CS) ne peut que contribuer à la réussite de telle
initiative.."(Président d'une association et membre du CLD; H; 62 ans).
Le leader doit avoir des compétences en communication pour permettre aux gens de
travailler ensemble sur une tâche ou vers un but commun"…Etant donnée qu'on est
professionnel de santé en plus de la dispensation des soins, on doit s'intéresser aux
problèmes extérieurs pouvant menacer la santé des populations et alerter les autorités
20
compétentes, négocier avec les différents intervenants, la responsabilité du corps
médical dans ce cas est primordial.." (Médecin-chef du CS; H; 63 ans).
".. Je suis la présidente d'une association à vocation sanitaire qui œuvre dans le
domaine de la prise en charge des personnes en situation d’handicap, le travail
d'équipe et l'organisation menée par un M/C engagé et motivé nous a incité à participer
au renforcement des programmes sanitaires (programme des maladies chroniques et la
santé reproductive et la prise en charge des personnes en situation d'handicap…"
(Présidente d'une association; F; 65 ans).
"..Qu'afin de s'acquérir de cette mission, le leader doit avoir les capacités techniques,
communicationnelles et humaines, être intéressé et convaincu par le projet.." et elle a
rajouté "…qu'on procède au choix des personnes militantes et engagées comme Dr (MC
du CS) qui soutiennent les projets et contribuent à leur réussite.."(Gestionnaire d'un
organisme international ; F; 49 ans).
"..Tous les usagers de ce CS reconnaissent les compétences de DR (médecin-chef du
CS), on est toujours pris en charge satisfait de l'offre de soins au niveau du CS, on a
confiance à son diagnostic, à ses choix, il fournit un effort énorme pour satisfaire nos
besoins, il est parti en retraite et il continue à faire des consultations.."(Groupe de
bénéficiaires du CS).
"..Avant on était obligé de partir au privé pour faire un examen échographique
obstétrical dans le cadre de suivi de notre grossesse maintenant c'est plus le cas, toutes
les femmes enceintes peuvent bénéficient de l'examen échographique au sein du CS.."
(Groupe de parturientes).
" ...J'ai été reconnu comme personne ressource en santé communautaire au niveau du
ministère de la Santé ce qui nous a permis de mener localement des initiatives à base
communautaire, participé pratiquement à tous les ateliers concernant leur état
d'avancement au niveau des différents sites soit au niveau national ou international et
de piloter un projet communautaire au niveau local l'Urban Heart.."(Médecin-chef
généraliste; H; 63 ans).
Le leader doit avoir des habiletés et des compétences pour mobiliser tous les organismes
et les institutions dans son aire de travail. "…Travaillé avec un personnel de santé
compétent et engagé nous a facilité les tâches en termes de passage de messages
21
éducatifs au sein de notre établissement, il était toujours présent, engagé, motivé,
intéressé par la santé des jeunes, il a organisé des séances de sensibilisation,
d'éducation, il a participé à toutes les activités concernant la promotion de la santé des
jeunes au niveau du CS et au niveau des établissements scolaires.." (Responsable d'un
établissement scolaire; H; 57 ans).
"..Nous avons créé des clubs de santé dans certains établissements scolaires,
l'engagement de leurs responsables( directeur, les surveillants et les enseignements)
nous a permis d'organiser des tables rondes, discuter les problèmes concernant la santé
des jeunes et recruter les jeunes pour des consultations spécialisées au sein du CS.."
(Infirmière de l'hygiène scolaire; F; 53 ans)
".. La santé des jeunes nous concerne, lors de la collecte des données au cours du
diagnostic communautaire, les indicateurs ont montré un nombre élevé des maladies
chroniques (diabète, asthme…), les addictions aux drogues et les MST, d’où l'idée de
créer des clubs de santé au sein des établissements scolaires pour diffuser les messages
éducatifs et communiquer avec les jeunes qui à leur tour sensibilisent leur famille et
leur entourage …." (Médecin- chef du CS; H; 63 ans).
Une approche communautaire nécessite certaines habiletés et compétences en matière
de communication."..le MC du CS BabLakhmiss a été choisie comme personne
ressource en matière de santé communautaire, formation continue de tout le personnel
de la santé à la préfecture de salé, en tant qu’analyste et auditeur du concours qualité.."
(Gestionnaire; F; 40 ans).
B.2.2 Insertion du leader individuel dans plusieurs réseaux de nature territoriale et
sectorielle
"…J'ai travaillé dans ce centre de santé depuis 24 ans, je suis membre d'une
association à vocation sanitaire, j'ai participé à plusieurs activités au niveau des
établissements scolaires, aux différentes activités culturelles au sein de la communauté
et auprès des associations…" (Médecin -chef; H; 63 ans).
"…Le tissu associatif est très important dans notre communauté, chaque expérience soit
au niveau local ou international nous permet d'acquérir des compétences et des
connaissances diverses et dans plusieurs domaines et parfois nous encourage à
s'adhérer à d'autres réseaux…" (Représentant de la communauté; H; 64 ans).
22
"….Je suis président d'une association, membre du CLD, j'ai participé aux différentes
activités dans le domaine de la santé, l'éducation, aux événements culturels au niveau
national et international…" (Président d'une association; H; 60ans).
La plupart des leaders œuvraient dans leur milieu depuis fort longtemps"…J'ai participé
à l'implantation des initiatives à base communautaire dans différentes régions du
Maroc, organisé des forums et des réunions de suivi des plans d'action, participé à
l'élaboration des guides en partenariat avec le ministère de santé…" (Gestionnaire d'un
organisme international; F; 49 ans).
"…Je suis présidente d'une association qui œuvre surtout dans le domaine de la santé
affiliée à un réseau international, j'appartiens au secteur de la santé (infirmière en
psychiatrie), j'ai adhéré à un réseau international dans le but d'aider les personnes en
situation d'handicap à s'intégrer dans la vie quotidienne ….." (Présidente d'une
association; F; 65 ans).
B.2.3 L'engagement personnel
La majorité des acteurs ont déclaré leur engagement face à des projets menés
localement "..je considère que l'engagement est un facteur crucial pour réussir toute
action, on ne peut travailler qu'avec des personnes engagées.."(Représentant de la
société civile; H; 63 ans).
"…le secret de la réussite de nos projets réside dans l'engagement de tous les
intervenants.."(Président d'une association; H; 62 ans)
B.2.4 Degré d'implication et motivation des acteurs
"..Le degré d'implication des acteurs est un élément crucial pour la réussite de
l'approche communautaire ainsi chaque approche a des spécificités et chaque problème
de santé exige un certain nombre d'acteurs motivés, impliqués et engagés. Le choix du
centre de santé Bablakhmiss n'était pas le fruit du hasard (présence d'un leader engagé,
impliqué et motivé.." (Gestionnaire d'un organisme international; F; 49 ans).
23
B.3 Les déterminants organisationnels
B.3.1 La présence d'un leadership organisationnel
La majorité des interviewés déclarent que le leadership organisationnel se passe au
niveau du centre de santé ceci implique le professionnel de santé, les élus, les
associations qui ont un impact très important sur la population.
"...Un leadership organisationnel doit être bien construit au niveau local sous le
contrôle d'un leader local pour avoir une synergie et une dynamique entre les acteurs et
une collaboration interprofessionnelle …" (Gestionnaire; H; 59 ans).
"..La participation dans les programmes de santé dépend de l'approche et la nature des
problèmes de la communauté identifiés lors du diagnostic communautaire et le degré de
l'organisation locale.."(Gestionnaire d'un organisme international; F; 49 ans).
"...Parmi les faiblesses soulevées dans les approches communautaires réside en
l'absence du diagnostic communautaire avant l’implantation de l'approche, l'expérience
menée au niveau du centre de santé BabLakhmiss a procédé à un diagnostic
communautaire réalisé lors du BED et l'UH..."(Gestionnaire d'un organisme
international; F; 49 ans).
".. L'approche BED a suivi une évolution qui a passé à une panoplie plus large d'outils
(le diagnostic communautaire qui par son caractère multidimensionnel permet de mieux
servir à l'amélioration de la santé et la qualité de vie…"(Gestionnaire d'un organisme
international; F; 49 ans).
"…les approches menées au niveau du centre de santé ont procédé à un diagnostic
communautaire avec le respect de toutes les étapes d'implantation de
l'approche..."(Médecin-chef du CS; H; 63 ans).
B.3.1.1 Les étapes de l'approche communautaire au niveau du centre de santé
BabLakhmiss
B.3.1.1.1 Préparation sociale
"..Cette étape était très importante pour le démarrage de l'intervention, c'est une étape
qui a permis d'identifier et de former parmi les membres de la communauté un groupe
de personnes relais afin de constituer un pool de potentialités locales qui va opérer au
sein du comité, ce sont des personnes volontaires qui jouent le rôle d'interface entre la
24
population et les autres organes de coordination du processus, elle s'est déroulée selon
deux phases:
La journée d'information et de sensibilisation de la communauté organisée au niveau
du site d'implantation, cette journée s'est adressée aux membres de la communauté, aux
représentants des autorités et des élus locaux, aux organisations de la société civile et
aux secteurs représentés localement, les travaux de cette journée se sont déroulés en
atelier.
La journée de formation des personnes relais, les travaux de cette journée visent à
simplifier et unifier le message à transmettre et à préparer la communauté aux
prochaines étapes du processus…"(Médecin-chef du CS; H; 63 ans).
B.3.1.1.2 Mise en place d'une structure organisationnelle:
Les structures organisationnelles mises en place dans le cadre de l'approche constituent
l'assise et la plateforme du dispositif "…chaque structure selon ses prérogatives et ses
attributions, doit assumer et assurer la cohérence interne et veille à ce que le fruit de
ses travaux en termes de réflexion, de recommandations ou d'action envisagée soit
partagé avec les autres concernées, ces structures organisationnelles doivent être
constituées au cours de la phase de la préparation sociale afin d'accompagner et
d'appuyer la poursuite du processus d'implantation, dans la majorité des cas les
intervenants se réunissent par secteurs…" (Gestionnaire d'un organisme international;
F; 49 ans).
Constitution d'un comité provincial de coordination et d'exécution :
"..Le comité provincial de coordination est constitué par les autorités locales et les
départements ministériels au niveau de la province quant à lui, il prend les décisions
stratégiques et apporte le soutien politique nécessaire à la mise en œuvre de l'approche,
ainsi le comité d'exécution regroupe les représentants des secteurs gouvernementaux
chargés d'apporter un appui dans la réponse aux besoins qui seront exprimés par la
communauté lors de l'étape suivante…" (Médecin-chef du CS; H; 63 ans)..
Les comités de coordination et d'exécution sont créés sous la présidence du gouverneur
de la province.
25
Constitution d'un comité local de développement :
".. La constitution du "CLD" résulte de la capacité des équipes locales de la
mobilisation sociale, du degré d'organisation et d'incitation à la participation et la
responsabilisation à travers la création d'un comité local de
développement."(Gestionnaire d'un organisme international; F; 49 ans).
"..Les membres du CLD doivent être suffisamment informés et sensibilisés sur les
principes et les orientations générales de l'approche participative et être profondément
convaincus et totalement impliqués pour pouvoir susciter la mobilisation de la
communauté et bâtir les réseaux d'appui et de solidarité, le comité détermine librement
dans une charte ses règles et ses normes de gestion interne à condition qu'elles ne
soient pas en contradiction avec les principes fondamentaux de
l'approche.."(Gestionnaire ; H; 56 ans).
"..Le rôle du niveau local dans la mobilisation des autres partenaires se concrétise à
travers ses activités dans le cadre d'un comité local de développement (CLD) dans
lequel le personnel local du ministère de santé peut jouer le rôle du leader en matière
d'approche communautaire, il va participer à l'encadrement et la formation des
personnes relais et la mise en place d'un partenariat local, un rôle important est celui
de la capacitation des associations…" (Gestionnaire; H; 56 ans).
"..le CLD mis en place au niveau du centre de santé BabLakhmiss est constitué des
élus des quartiers, personnels de santé, associations, représentants du ministère
d'éducation (clubs de santé), les tâches sont reparties et chacun assure sa mission dans
un cadre de collaboration et de coordination…" (Médecin- chef; H; 63 ans).
"..Le CLD déjà formé dans le projet du BED est resté fonctionnel, nous avons profité
de sa constitution pour démarrer le projet UH, ce CLD a contribué au maintien de la
communication avec la population en améliorant les flux d'information qu'ils soient
descendants ou ascendants permettant ainsi la mobilisation et la combinaison d'une
grande diversité de ressources.." (Médecin- chef; H; 63 ans).
"…l'élément clé de la réussite d'une initiative est lié d'une part au degré de
l'organisation locale, de collaboration entre les éléments de l'équipe médicale et entre
les différents intervenants ce qui permet de faire circuler l'information, ceci n'est
26
possible que par l'organisation des réunions par le CLD où tous les acteurs seront
présents dans notre contexte les réunions étaient mensuels..."(Médecin-chef; H; 63 ans)
"… Afin de réussir l'approche communautaire tous les acteurs travaillent en
collaboration dans le cadre d'un comité local de développement qui permet d'encadrer
tous les acteurs, on procède à l'organisation des réunions au niveau du CS par
convocation téléphonique selon un planning fixé par les membres du CLD, notre
présence était régulière dans toutes les réunions de suivi…"(Président d'une association
et membre du CLD; H; 63 ans).
" ..Le processus entrepris par les intervenants au cours du BED a permis de bâtir une
structure organisationnelle solide (CLD) qui a servi de base pour autre
approche…"(Gestionnaire d'un organisme international; F; 49 ans).
".. le CLD est constitué du professionnel de santé (médecin-chef et la major de la CS),
les élus, les représentants de la société civile, les personnes relais communautaires qui
sont à leur tour porteuses de message au niveau de l'ensemble de la communauté, leur
formation se fait à travers des séminaires et des ateliers de travail, son contenu porte
sur la sensibilisation à l'approche et la connaissance de son processus, les modalités
d'organisation de la communauté et la gestion de ses ressources"
(Médecin-chef; H; 63 ans).
"..Les attributions du CLD sont: l'encadrement de la communauté, gestion du projet et
des ressources financières, l'identification et priorisation des problèmes, la mise en
œuvre de l'approche, le suivi et l'évaluation de l'intervention.."(Gestionnaire d'un
organisme international; F; 49 ans).
B.3.1.1. Diagnostic communautaire:
"…Il est fondamental de disposer d'un point de repère initial qui permet de disposer
d'une gamme d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs pour argumenter l'intervention sur
des bases objectives, d'aider à la définition de certains problèmes non ressentis ni
exprimés par la population, disposer d'une référence qui permet de mesurer les
changements apportés par des interventions qui seront mises en place et d'identifier les
besoins prioritaires de la population…" (Gestionnaire; H; 59 ans).
"..Les objectifs du diagnostic communautaire est d'établir un état des lieux du territoire
de la communauté dans tout le processus de développement, de s'assurer de la capacité
27
de la communauté à contribuer positivement à une bonne gouvernance locale, de la
concrétisation d'un plan de développement de leur communauté…" (Gestionnaire d'un
organisme international; F; 49 ans).
"..Les approches menées localement ont procédé à un diagnostic communautaire avec
le respect de toutes les étapes d'implantation de l'approche." (Médecin-chef; H; 63 ans).
a.la collecte des données
"..on a commencé par la collecte des données, l'harmonie et l'organisation locale au
sein de notre communauté déjà installée lors du diagnostic communautaire de
l'approche (BED) a facilité aux différents intervenants la phase de la collecte des
données sur le terrain..." (Président d'une association et membre du CLD; H; 63 ans)
"..c'est une approche multisectorielle où tous les acteurs et secteurs sont impliqués
santé, environnement, éducation, habitat, intérieur, collectivités locales, la société
civile, pour compléter la collecte des données, il était nécessaire de réaliser des
enquêtes auprès des ménages pour rassembler les données nécessaires, l'enquête a
concerné 1159 ménages (5 enquêteurs sur trois semaines) avec le respect de certaines
conditions pour extraire les indicateurs de la santé (d'être marié avec au moins un
enfant)…"( Médecin-chef; H; 63 ans).
Les indicateurs retenus pour le secteur de la santé sont:
La mortalité maternelle.
La proportion des femmes qui ont accouché en milieu surveillé.
La proportion des femmes qui consultent en prénatale
La proportion des femmes qui consultent en post natal.
Le taux d'allaitement exclusif à 6 mois.
Incidence de la tuberculose.
D'autres indicateurs ont été retenus en rapport avec les autres secteurs (l'environnement,
physique, infrastructure et le développement social, humain..)
b. Présentation des résultats:
"..A l'issue de l'enquête, un séminaire de présentation des résultats oùl'ensemble des
intervenants sollicités lors de l'étape de sensibilisation de la population, ONG, autorités
locales et secteurs gouvernementaux sont à nouveau appelés à s'entendre sur les
28
préoccupations de la population, mais aussi des différents secteurs dont l'objectif est de
faire converger les besoins et les priorités pour prendre connaissance des conclusions
et se préparer au travail à entreprendre lors de l'étape suivante. Le rôle du personnel
de la santé est très important au sein de ces ateliers…" (Médecin-chef; H; 63 ans).
Dans le but de répondre à notre question de recherche, on va s'intéresser à la
présentation des indicateurs relatifs à la santé retenue par l'équipe UH en 2012.
Tableau 4: Indicateurs relatifs à la santé retenus par l'équipe UH
Prévalence du diabète 16%
Prévalence des complications du diabète 8%
Consultation prénatale 54%
Mortalité maternelle 0 cas
Accouchement en milieu surveillé 93%
Consultation post natal 50%
Incidence de la tuberculose (pour
100000 habitants)
197
c. Élaboration du plan d'action:
L'élaboration du plan d'action s’est déroulée en ateliers, autour de cinq axes: Santé et
environnement, développement socioculturel, développement économique, les
participants ont:
Sélectionné les besoins à satisfaire ou le problème à résoudre.
Dégagé les contraintes et les raisons sous-jacentes à l'existence des
problèmes.
Classé les besoins ou problèmes par ordre prioritaire selon les critères de
faisabilité, les capacités et ressources locales.
Elaboré les grandes lignes du plan d'action de développement
communautaire.
29
La mise en œuvre est passée par la planification des activités et l'élaboration d'un
échéancier en impliquant la communauté et les autres acteurs à l'établissement et la
structuration des partenariats.
"…Après l'identification des domaines prioritaires, en collaboration avec la
communauté on a procédé à L'élaboration d'un plan d'action exhaustif concernant les
modalités pratiques pour la mise en œuvre localement des différentes actions retenues
comme prioritaires ainsi qu'a la répartition des tâches et des responsabilités attribuées
à chaque partenaire…" (Médecin-chef; H; 63 ans).
"…la phase de la préparation sociale et le diagnostic communautaire ont abouti à un
plan de développement communautaire basé sur le principe d'intégration des besoins
spécifiques de la communauté avec les objectifs des différents programmes sectoriels
ainsi pour élaborer un plan d'action il faut organiser des réunions avec tous les
intervenants selon un planning…" (Médecin-chef; H; 63 ans).
d. Mise en œuvre des activités sanitaires
Le CLD en concertation avec tous ses membres a élaboré un plan d'action qui s'articule
autour de quatre problèmes:
Activités pour la lutte contre la tuberculose
Vu l'incidence augmentée de la tuberculose, on a planifié des activités suivantes:
Organisation des séances de formation au profit du personnel de santé au
niveau du terrain pour le dépistage, suivi, gestion et communication avec les
malades par un médecin pneumo-phtisiologue pour leur permettre d'acquérir
des compétences nécessaires.
La mobilisation de la société civile autour du problème.
Implication des ARC pour relancer les abondants du traitement et sensibiliser
les sujets contacts pour faire le dépistage
Organisation des ateliers de concertation et de sensibilisation au sein de 10
établissements scolaires.
La santé maternelle:
Formation des personnes relais communautaires pour la prévention de la
mortalité maternelle et l'importance de la consultation prénatale.
Sensibiliser les femmes aux risques liés à la grossesse soit au sein du CS ou au
niveau du siège des associations.
30
Acquisition d'un échographe dans le cadre de suivi des femmes enceintes.
Le dépistage du diabète:
Augmenter le recrutement de la population pour le dépistage.
Régularité du suivi au sein de l'établissement.
Diminuer la prévalence des complications dues au diabète.
Formation des agents relais communautaires pour le dépistage du diabète
et L'IEC.
Organisation des compagnes de dépistage et de sensibilisation au sein du CS
ou au niveau du siège des associations.
Recrutement des diabétiques avec un handicap moteur (ex jambe
amputée) pour des séances de rééducation au niveau du CS assuré par un
kinésithérapeute bénévole en collaboration avec les autres kinésithérapeutes
du CS
La participation communautaire:
Impliquer 50% des associations du quartier dans le soutien des activités
sanitaires.
Création des clubs santé
Sensibiliser la population jeune au sujet des MST/Sida par l'organisation des
séances d’éducation et de formation au sein des établissements scolaires à
travers les clubs santé
Lutte contre les drogues
Organisation des séances d'éducation et de sensibilisation pour la lutte contre le
tabac au profit des jeunes au niveau des établissements scolaires en collaboration
avec le ministère d'éducation (clubs de santé)
Intégration de la santé mentale et la prise en charge adéquate des personnes
addicts au niveau du CS.
e. Suivi et évaluation
Le personnel de santé en collaboration avec les membres du CLD planifie des réunions
de suivi et d'évaluation pour vérifier l'atteinte des objectifs au niveau local, mais malgré
l'engagement du personnel de santé sur le plan local, les approches menées au niveau du
CS souffrent d'un manque d'accompagnement du niveau régional et central secondaire à
31
la non diffusion des résultats et le manque de coordination entre les différents niveaux
(central, régional, provincial et local).
"..Le manque de suivi de la part des intervenants est dû à la spécificité du domaine de
la santé ainsi que les capacités et les compétences acquises sont insuffisantes pour
évaluer une initiative communautaire, on trouve que le personnel de santé est habile
pour faire le suivi et l'évaluation…." (Représentant de la société civile; H; 63 ans).
Malgré le rôle du CLD dans la réussite des approches, il connaît quelques
dysfonctionnements "..En effet, ces CLD sont conçus au départ comme une structure
dénuée de la personnalité juridique. Ce mode de fonctionnement était adéquat au
moment du démarrage du processus, car il permettait une certaine souplesse, mais
aujourd'hui du moins pour certains des comités locaux un frein pour nombre de
démarches, il est important de se constituer une association.."(Médecin chef; H; 63 ans)
"..Pour rendre le CLD effectif, il faut l'institutionnaliser et créer un cadre juridique.."
(Gestionnaire; H; 56 ans).
B.3.2 Stabilité du leadership.
."...La stabilité des différents acteurs est un facteur clé de la réussite et la pérennisation
des approches communautaires ce qui permet l'accès à l'information, le suivi de l’état
d'avancement de l'initiative pour atteindre les objectifs et d'utiliser les mêmes
ressources pour greffer d'autres approches ..." (Gestionnaire d'un organisme
international; F; 49 ans).
"..Le roulement du personnel au niveau du ministère, la région et la délégation ne
permet pas de suivre de près une telle initiative, moi j’étais pas présent au moment de
l'implantation des approches, actuellement notre soutien aux organismes
communautaires se définit comme une aide technique et un soutien professionnel pour
accomplir leurs missions tout en respectant leur autonomie locale pour notre cas le
soutien réside à leur donner un local et le personnel.." (Gestionnaire; H; 45 ans)
B.3.3 Degré d'organisation locale
"..Parmi les critères de base pour le choix du site (l'arrondissement Lamrissa) sont les
suivants: L'existence d'une formation sanitaire de base avec un personnel de santé
distingué par ses attitudes d'ouverture vis-à-vis de la communauté pour qu'elle puisse
constituer un vrai rôle d'attraction et jouer le rôle d'interface dans le processus de
32
développement et un esprit de solidarité au sein de la communauté facilitant son
organisation et son adhésion au processus, l'existence d'un établissement scolaire qui
constitue un espace de rencontre et d'animation. Les enseignants et les responsables des
établissements peuvent en effet être de véritables prometteurs qui participent activement
à l'initiation de la population aux actions de développement…" (Gestionnaire d'un
organisme international; F; 49 ans).
"…Pour procéder à l'implantation d'une approche communautaire, il faut un leadership
organisationnel au niveau du centre de santé, une équipe de santé dynamique ouverte
sur l'environnement du centre, un professionnel de santé qui possède des habiletés en
communication et la capacité de mise en confiance de la population, avoir des registres
et les documents qui renseignent sur l'état de santé de la population et la situation
socioéconomique.." (Gestionnaire d'un organisme international; F; 49 ans).
"..Toute l'équipe médicale reconnaît son effort (médecin-chef), on a travaillé pendant
des années en équipe, on faisait des formations continues chaque mardi après-midi, il
nous mette au courant de toute nouveauté, toute l'équipe travaille en synergie dans un
climat de confiance de respect et sans conflit ….." (Médecin généraliste; F; 48 ans).
"..Chaque patient doit être pris dans sa globalité il faut savoir écouter le malade,
prendre en considération ses conditions de vie, ses soucis, répondre à ses réels besoins
et ceci n'est possible que par une organisation locale performante..."
(Médecin-chef ; H; 63 ans).
B.3.4 Habiletés techniques pour mettre en place un projet
Dans notre contexte le médecin-chef est formé en santé communautaire il est considéré
comme une source d'information, vu ses compétences et ses habiletés il était choisi pour
implanter une initiative communautaire au niveau de l'arrondissement Lamrissa"UH".
(Gestionnaire d'un organisme international; F; 49 ans).
".. J'ai supervisé le remboursement des crédits accordés aux bénéficiers dont l'objectif
était de lutter contre la pauvreté, chômage et l’analphabétisme, d'aider les femmes et
les jeunes diplômés sans travail, les activités génératrices de revenu choisis avec impact
direct ou indirect sur la santé : crèches, restauration obéissant aux règles strict
d’hygiène (un logo d’OMS à été affiché dans les locaux…" (Médecin-chef ; H; 63 ans).
33
B.3.5 Coexistence de divers types de leaders au sein de l'initiative
"…Mener une approche communautaire nécessite l'implication de plusieurs leaders qui
ont un but commun et une vision claire, ainsi le professionnel de santé doit jouer le rôle
du leader au sein de l'initiative.."(Médecin-chef ; H; 63 ans).
"..La phase de la préparation sociale a consisté d'abord à une identification des
acteurs, ce sont des personnes qui possèdent des habiletés en communication et une
transparence vis-à-vis de leur communauté, ils impliquent la communauté dans
l'identification de leurs problèmes et le choix des solution.." (Gestionnaire d'un
organisme international; F; 49 ans).
B.3.6Le financement des approches communautaires
Selon la majorité des interviewés, le financement des approches constitue un obstacle à
la réussite des approches "..Tous les intervenants doivent chercher d'autres ressources
financières pour assurer la continuité et la pérennisation de l'action communautaire
dans notre contexte on a cherché un partenariat auprès d'une association à vocation
sanitaire qui nous assure l'apport des ressources humaines et matérielles…"(Médecin-
chef ; H; 63 ans).
"..d'après nos expériences je considère que le financement des approches
communautaires constitue un déterminant pour la réussite ou l'échec d'une approche
communautaire sur le niveau national et international.." (Gestionnaire; H; 55 ans).
B.3.7 Engagement politique.
Les responsables ont montré leur intérêt face au sujet de l'approche communautaire en
santé ainsi le ministère de la santé est en cours d'élaboration de la stratégie nationale de
la santé communautaire. Mais malgré cet engagement politique, on a constaté on a
constaté qu'il existe encore des ambiguïtés et un manque d'expérience surtout en milieu
urbain.
"..le but de la volante politique est de s'attaquer au déficit social soit au milieu urbain
ou rural, réduire les inégalités en matière d'accès aux soins, de venir en aide aux
personnes en grande vulnérabilité ou à besoins spécifiques.."(Gestionnaire; F; 40 ans).
"..les initiatives à base communautaires est le fruit d'un engagement politique qui vise à
réduire la pauvreté, vulnérabilité, précarité et l'exclusion social.."
34
(Gestionnaire; F; 40 ans).
"…la réflexion sur les écarts sanitaires d'un groupe de population à l'autre revient au
cœur des questions abordées par les autorités nationales et locales et par les
organisations internationales dans cette perspective le projet de l'UH s'est mené dans
l'arrondissement Lamrissa …"(Gestionnaire d'un organisme international; F; 49 ans).
B.3.8 Degré de la décentralisation de la fonction publique et le niveau élevé de la
coopération et de coordination des acteurs à tous les niveaux.
"..L'action communautaire doit émerger du niveau local, le niveau régional doit veiller
à accompagner les IBC dans le cadre d'une régionalisation comme mode de
gouvernance.."(Gestionnaire; H; 59 ans).
"..malgré la politique de décentralisation du système de santé et les efforts déployés
localement, l'approche communautaire souffre d'un manque d'accompagnement et
diffusion d'information entre les différents nivaux.." (Gestionnaire d'un organisme
international; F; 49 ans).
"..Les approches communautaires souffrent d'un manque de coordination entre les
différents niveaux (central et périphérique), de diffusion des résultats et du plan
d'action au niveau central et par conséquent absence de feed-back …" (Gestionnaire;
H; 59 ans).
B.3.9 Mobilisation et combinaison d'une grande diversité de ressources.
"..pour réussir une approche communautaire, il faut mobiliser les ressources
communautaires, choisir les personnes qui représentent la communauté et veiller à la
diversité des ressources mobilisées, faciliter l'accès à l'information et renforcer
l'empowerment de la population.." (Médecin-chef; H; 63 ans).
"..Les approches menées au niveau du centre ont impliqué diverses ressources:
associations, élus, les agents relais communautaires, d'autres départements
gouvernementaux, professionnels de santé…" (Président d'une association; H; 63 ans).
35
Discussion Dans cette partie, nous allons revoir les résultats obtenus par rapport aux objectifs de
notre étude et les données recueillies de la littérature ainsi que le rôle de la santé de
famille et santé communautaire dans les SSP et nous allons présenter les limites de
notre étude.
Notre étude nous a permis de répondre à nos objectifs de recherche à savoir les
déterminants de la réussite de l'approche communautaire au niveau du centre de santé
BabLakhmiss à la préfecture de Salé présentés en trois catégories: socio territoriales,
individuels et organisationnelles. 1-Déterminants socio-territoriales
1.1 Construction et coalition sociales cohésives
L'action communautaire appliquée à la santé se construit au travers de dialogues et de
solidarité horizontales (entre pairs) et verticales (entre couches sociales, catégories
professionnelles ou tranches d'âge), son défi est la prise de conscience pour chacun de
nous qu'on est coresponsable de l'équilibre du dispositif mis en place et qu'une
défaillance de l'un d'eux mettrait l'ensemble du dispositif en échec [11]. Avoir une
coalition sociale est un élément primordial pour amener une action collective affirmé
par la majorité des interviewés.
Notre site d'étude a connu l'implantation de deux approches communautaires ce qui a
contribué à la revitalisation et la mobilisation des collectivités, au tissage des liens
sociaux au sein de la communauté.
Les inégalités en matière de santé sont largement liées au contexte social chose déclarée
par les représentants de la société civile, ce constat est aujourd'hui bien démontré et
observé. Il se confirme quasi pour toutes les pathologies, pour l'utilisation des services
et la qualité de vie, ces inégalités sociales de santé peuvent être définies comme "toute
relation entre la santé et l’appartenance à une catégorie sociale [12].
Il existe donc un lien entre l'état de santé d'un individu et sa position sociale [13], ses
inégalités sociales entrainent l'émergence d'une mobilisation sociale plus large dans le
but de l'amélioration du cadre de vie et le renforcement des capacités d'organisation et
d'expression de la communauté.
36
D'après notre étude on constate que les conditions de vie matérielles, sociales et
économiques constituent un autre facteur de cohésion communautaire qui a fédéré les
initiatives dans la communauté, en particulier dans ces contextes de difficultés
collectives à surmonter (dé favorisation matérielle ou sociale, situations de précarité,
pauvreté et d’exclusion ...).
1.2. L'empowerment
L'empowerment est utilisé pour désigner la capacité d'action ainsi que le processus pour
l'atteindre, c'est-à-dire la succession d'étapes par lesquelles un individu ou une
collectivité s'approprie le pouvoir ainsi que la capacité de l'exercer de façon autonome.
Le concept d'empowerment conjugue : un sentiment de pouvoir personnel à une
capacité de changer son comportement ou d'influencer celui d'autres personnes, une
approche axée sur l'empowerment cherche à soutenir les individus et les collectivités
dans leurs démarches pour se procurer le pouvoir dont elles ont besoin [14].
Dans notre contexte d'étude, l'empowerment est facilité par l'accompagnement de la
population à acquérir des compétences dans le domaine de la promotion de la santé et la
reconnaissance de leur savoir-faire.
Les expériences de santé communautaire sont des tentatives d'amélioration du contrôle
par la population de sa propre santé au sein d'un processus plus large où la population
contrôle davantage l'ensemble de son devenir (empowerment) [14] ainsi l’appropriation
des outils de santé par la population va de pair avec la reconnaissance des savoirs
populaires. Cette notion est assez centrale en santé communautaire et renvoie à une
approche dans laquelle chacun est « acteur de sa santé » (Charte d’Ottawa, OMS, 1986)
[7],le but principal du professionnel du CS BabLakhmiss était d'aider les personnes à
s'approprier des outils pour contrôler leur santé et celle de la communauté, d'injecter des
personnes habiles en matière de la promotion de la santé et de les accompagner tout au
long du processus de mise en œuvre de l'approche.
1.3 Identité locale et sentiment d'appartenance
La démarche communautaire concerne une communauté, définie comme un ensemble
de personnes présentant un sentiment d'appartenance commun (Habitants,
professionnels, élus, institutionnels) [15], c'est un groupe de personnes qui vivent
37
souvent dans une zone géographique bien définie partageant une culture, des valeurs et
des normes.
L'identité locale fait partie du capitalisme social territorial d'une collectivité, elle est le
résultat d'une construction sociale [11].
Selon les déclarations des représentants de la société civile, la communauté doit avoir
du vécu ensemble, pour ça il faut créer des évènements culturels, sociaux, des
rencontres, aller vers les gens, à leur rencontre, les intégrer, planifier des rencontres et
chercher des occasions au sein de la communauté pour créer de l’appartenance.
Ceci d’autant plus que le sentiment d’appartenance est un élément essentiel qui
définit la communauté et qui permet au nom de cette appartenance commune
de fédérer les gens dans l’action. C’est l’un des ressorts fondamentaux de la
santé communautaire [11].
La réussite des initiatives locales dépend d'une construction d'identité positive et une
conscience territoriale favorisant l'engagement des acteurs au sein de leur communauté
[10], avoir une cohésion et un capital social au sein de la communauté où les relations
interindividuelles sont marquées par la confiance et le respect contribuent à la réussite
des projets locaux [11].D'après notre étude on peut dire que lorsque le groupe atteint
une certaine cohésion et ses membres se font confiance et s'acceptent mutuellement ils
sont alors disposés à prendre un engagement, accepter des responsabilités accrues,
réussir à mettre en place un processus décisionnel efficace et à répartir le pouvoir au
sein du groupe.
1.4 Déterminants territoriaux
La communauté peut se définir selon son espace géographique et/ou ses caractéristiques
et/ou/son intérêt commun et/ou/ à sa situation problématique commune [15]. Le fait de
territorialiser la santé favorise une approche globale, une prise en charge de la personne
et de sa problématique dans son ensemble, pas uniquement dans ses aspects médicaux
en négligeant les autres facteurs, la territorialisation de l'offre de soins est un facteur qui
contribue à la réussite des initiatives à base communautaire [11].
Le territoire est un levier pour l'action communautaire, car il est le lien d'intégration des
politiques intersectorielles de mise en œuvre d'actions intégrées, il est le support d'une
identité collective [11]. D'après les résultats de notre étude, tous les interviewés
38
considèrent que le centre de santé a constitué l'échelle de rencontre des acteurs de
différents secteurs, il est le premier en termes de soins qu'en termes de prise en compte
des déterminants non médicaux.
La plupart des interviewés considèrent que l'implication de la communauté dans les
activités préventives et éducatives nécessite un partage géographique de la zone de
responsabilité du centre de santé qui est un élément du système de santé dont la
spécificité est d'être le lien d'interaction entre les services de santé et la communauté.
La communauté renvoie à une dimension géographique correspondant à un
territoire bien déterminé et à une dimension relationnelle caractérisée par une
cohésion sociale [11]. Une approche menée dans un territoire génère la
revitalisation de leur collectivité, construction des liens sociaux qui
s'établissent au niveau local entre les groupes sociaux [16].
2 - Déterminants individuels
La clé d'un changement réussi dans la communauté semble être un mélange de volante,
de collaboration, de renseignements utiles, d'accès aux ressources matérielles et
d'organisation stratégique. Pour que des actions mises en œuvre par des acteurs sociaux
soient efficaces malgré l'existence de cultures organisationnelles différentes, il faut
chercher un leader local capable de maintenir des liens entre les membres de l'équipe
[17].L'attention portée à un programme peut-être un facteur renforçant très fort que cette
attention provienne des leaders de la communauté, au fur et à mesure que le programme
est développé et implanté, la participation du public est une autre source majeure de
"Feed-back"[18] chose confirmée par les membres des associations et les ARC qui
participent à toutes les activités de promotion de la santé menées au niveau du CS.
2.1 Leadership individuel
Le leadership individuel se repose sur des dispositions et des compétences individuelles
en termes du capital humain et social, le leader fait référence à la capacité d'une
personne d'influencer les autres en vue de les entrainer dans l'action, de modifier leur
pensée, cette capacité vient de la crédibilité que les autres lui reconnaissent.
Il n'est pas facile de comprendre le rôle de leadership dans la modification du système
de santé, car très peu d'études ont été consacrées à ce type d'analyse et la rareté des
39
points de vue exprimés, mais il reste un facteur important et qui semble marquer la
différence entre la réussite ou l'échec d'une tentative communautaire locale [19].
Les critères de réussite de l'approche communautaire au niveau du site étudié sont liés à
l'implication du personnel de santé qui a joué le rôle du leader local ainsi l'approche
communautaire initiée et soutenue par la communauté et le personnel de santé a permis
au centre de santé de jouer pleinement son rôle dans le cadre des ESSP.
Les habiletés du leadership individuel présent dans la communauté constituent un
prédicateur majeur du succès du programme, car ces habiletés facilitent l'organisation
précoce de la communauté et encouragent les activités de planification et d'implantation
du programme [18].
Le leader doit avoir des compétences en communication pour permettre aux gens de
travailler ensemble sur une tâche ou vers un but commun, avoir des compétences en
négociation pour faciliter les processus complexes avec différents intervenants et de
bonnes capacités d'observation afin d'interpréter le comportement non verbal. Le leader
peut contribuer à renforcer la vie associative, à identifier les ressources de financement
au développement de nouvelles orientations et la création de liens de coordination avec
d'autres organismes et institutions publiques et politiques [14].
Par l'unanimité de tous les interviewés qui ont participé à l'implantation des approches
communautaires au niveau du CS, le rôle joué par le médecin-chef était très important et
incontournable dans la pérennité de telle action menée localement vu ses compétences,
son engagement, son savoir-faire, son travail d'équipe au sein du CS et la communauté.
Il était considéré comme source d'information en santé communautaire, choisi pour
piloter le projet d"UH".
Les comportements et les caractéristiques des leaders constituent une source importante
d'influence du changement par leurs habiletés à mobiliser leurs collaborateurs autour
des initiatives de transformation organisationnelle [17]. Dans notre site d'étude le leader
est reconnu par ses capacités de mener les approches communautaires depuis la
conception jusqu'à la mise en œuvre.
40
2.2 Insertion du leader individuel dans plusieurs réseaux de nature territoriale et
sectorielle
Un leader est une personne insérée dans plusieurs réseaux, engagée dans un grand
nombre d'activités en rapport avec son domaine de compétence [20].
Parmi les conditions qui demeurent incontournables pour accroître les chances du
succès sont: L'insertion du leader individuel dans plusieurs réseaux de nature territoriale
et sectorielle et la stabilité du leadership individuel [10].
Selon la revue de la littérature, les cas étudiés honorés par la réussite, prouvent que la
plupart des leaders œuvraient dans leur milieu depuis fort longtemps, ils partageaient
ainsi une mémoire collective, utilisaient des savoirs faire collectifs construits à partir
d'expériences précédentes et à partir des liens qu'ils avaient établis à l'intérieur de leurs
réseaux [10], ce qui conforte avec nos résultats qui ont montré que la plupart des
intervenants œuvraient dans le même territoire depuis longtemps.
2.3 L'engagement personnel et le degré d'implication et motivation des acteurs
L'action communautaire prend son sens dans l'engagement de tous les acteurs de la
communauté pour la justice sociale, la solidarité, démocratie, l'autonomie et le respect.
La réussite de l'approche communautaire dépend du degré de la motivation,
l'implication et l'engagement de tous les intervenants [20] fait unanimement reconnu par
tous les interviewés.
3. Déterminants organisationnels
L'approche communautaire est construite sur des bases méthodologiques et
organisationnelles solides, ce qui favorise la pérennité des actions entreprises. Le
développement des communautés implique par définition la collaboration avec plusieurs
acteurs communautaires institutionnels et citoyens qui peuvent assumer les rôles du
leadership différent en fonction des occasions et des contextes.
Selon les résultats de notre étude, le volet organisationnel constitue en effet l'un des
principaux piliers sur lesquels s'est appuyé le processus de mise en œuvre et du
développement de l'approche participative au sein de la communauté.
La force de la communauté en termes de capacité organisationnelle est un facteur clé
pour la pérennisation des interventions en promotion de la santé [22].
41
3.1 La présence d'un leadership organisationnel
Pour L'OMS, le leadership organisationnel se passe au niveau du centre de santé [19],
ceci implique le professionnel de santé, les élus, les associations qui ont un impact très
fort sur la population dans le cadre d’un comité local de développement (CLD)[3], ce
comité est l'organe principal de gestion de tout le processus de développement au niveau
local dont la sélection de ses membres doit privilégier le volontariat et l'engagement
personnel. Malgré son rôle primordial dans l'organisation et le fonctionnement des
initiatives à Base communautaire (IBC), il connaît certaines difficultés en rapport avec
le cadre législatif et le roulement du personnel des différents secteurs selon les
déclarations de la majorité des interviewés.
La majorité des avis confortent avec la littérature qui considère que le volet
organisationnel doit permettre de mobiliser l'ensemble des acteurs autour d'une ambition
commune et de créer une synergie suffisante entre les différentes structures régissant le
fonctionnement du modèle pour le mettre en œuvre d'une manière organisée, concrète et
responsable [11]. Il commence au niveau local par l'installation du (CLD) et le
diagnostic communautaire.
3.1.1 Les étapes de l'approche communautaire
La mise en place et le développement d'une intervention à base communautaire doivent
répondre à une démarche structurée basée sur les besoins et les attentes de la population
dont la réussite dépend du respect, de la maîtrise et de l'implication de la communauté et
les partenaires dans toutes les étapes [23].
Le processus d'une intervention communautaire se base sur un changement social
planifié. La dynamique de ce processus conduira l’intervention communautaire à
adapter le nombre et l'ordre de ses étapes. En effet bien que ce processus puisse
comporter jusqu'à huit étapes, il y'a des facteurs pourront influencer le nombre des
étapes, mais trois phases sont essentielles pour implanter une approche communautaire
au niveau des ESSP [23].
La phase de préparation,
La phase de réalisation
La phase de suivi et d'évaluation.
42
L'implantation d'une approche communautaire passe par six étapes précédées par une
préparation sociale qui consistent en une mobilisation sociale pour informer et
sensibiliser l'ensemble des intervenants sur la vision et le contenu de l'approche. La
phase de préparation est une condition primordiale pour faciliter la mobilisation des
citoyens afin qu'ils soient en mesure de participer aux phases initiales du projet [14]
Dans notre contexte d’étude, l’implantation de l'approche s'est passée en cinq étapes :
a) Collecte et analyse des données sanitaires et communautaires:
Cette étape a permis à travers une enquête socioéconomique, d'identifier les spécificités
démographiques, socioéconomiques et culturelles de la communauté vivant dans le site
d'implantation de l'approche.
C'est une étape qui a pour vocation de déterminer ou de préciser le problème de santé
d'une communauté. Elle consiste en la collecte d'informations sous forme d'indicateurs
quantitatifs et qualitatifs (données sociodémographiques, épidémiologiques,
psychosociales, données d'activités sanitaires, données communautaires) [24].
Afin de compléter la collecte des informations, il était nécessaire de réaliser des
enquêtes auprès des ménages.
b) Identification et priorisation des problèmes:
Une fois le diagnostic fait, il a été restitué à la communauté, ceci a permis d'identifier,
de préciser et prioriser les problèmes, cette étape fait l'objet d'un consensus de la
communauté.
Parmi les problèmes sanitaires identifiés et priorisés l'augmentation de la prévalence du
diabète chez la population et manque d'informations chez eux à propos du fléau, La
baisse du taux de la consultation prénatale des femmes enceintes, l'augmentation de
l'incidence de la tuberculose chez la population.
c) Identification de l'intervention à base communautaire:
Elle constitue une étape critique qui déterminera dans une bonne mesure les chances de
succès de l'approche [24].
Cette étape a consisté en la préparation détaillée du projet comprenant les objectifs, les
activités, l'échéancier, les responsables, les partenaires, les coûts et les sources de
financement.
43
d) Mise en œuvre:
L'intervention à base communautaire a été mise en œuvre selon un plan d'action
préalable dans le but de mettre en place les services, les prestations au profit de la
communauté.
e) Suivi et l'évaluation:
L'étape de l'évaluation permettra de mesurer le réalisme des projets, juger du bien-fondé
de la stratégie adoptée, évaluer la pertinence et l'efficacité des moyens d'action mis en
œuvre, vérifier le respect de l'échéancier, mettre en évidence les changements et les
répercussions survenus dans la zone d'intervention. Elle repose sur un processus continu
qui accompagne l'ensemble des étapes de la mise en œuvre du programme ainsi
l'évaluation va porter sur les étapes suivantes:
L'efficacité des opérations d'exécution et de suivi du programme,
la valeur ajoutée dans les domaines de la santé et le socioéconomique.
la révision de la méthodologie d'intervention [23].
L'évaluation est une occasion de réfléchir sur les divers aspects et difficultés du
fonctionnement du groupe au cours de l'action, elle pourra s'effectuer à une étape
importante et stratégique à l'intérieur du plan d'action, elle permettra de tirer les leçons
d'une action [23].
D'après les résultats de notre étude, on constate que les étapes de l'approche
communautaire menée au niveau du CS respectent les différentes étapes sauf que
l'évaluation se fait dans la majorité des cas par le professionnel de santé.
Lors d'un bilan d'évaluation, il ne faut pas oublier qu'indépendamment des résultats
obtenus, les personnes ont fait des apprentissages, des acquis, des habiletés et des
connaissances, développé des réseaux de solidarité même si l'action n'est pas une
réussite totale quant au projet collectif, elle ne sera jamais un échec complet [23].
3.2 Stabilité du leadership
En effet, la majorité des auteurs reconnaissent que le leadership exercé est un élément
clé pour la transformation organisationnelle et dont l'efficacité exige:
44
Un appui organisationnel
Un rapprochement entre l'activité organisationnelle et l'action communautaire, des
compétences professionnelles (connaissances, compétences interprofessionnelles,
compétences en communication, conviction morale, passion, dynamisme)[24].
La stabilité de l'équipe.
La réussite des approches communautaires implique la stabilité du leadership
organisationnel ainsi l'échec d'une intervention communautaire est lié au transfert des
personnes clés [18].
Dans notre site d'étude, la stabilité de l'équipe choisie pour mener les initiatives a
contribué à la pérennité de l'approche et le maintien de la solidarité entre ses membres.
3.3 Degré d'organisation locale
Le niveau local joue un rôle crucial dans la mobilisation de la communauté vu la
proximité et la connaissance de la population et leurs soucis [25] ainsi parmi les
faiblesses soulevées dans les approches communautaires réside en l'absence du
diagnostic communautaire et la création d'un CLD secondaire à un manque
d'organisation locale [9].
Les intervenants de l'approche communautaire au niveau du CS ont procédé à un
diagnostic communautaire et ont bâti une structure organisationnelle solide (CLD) qui a
servi de base pour mener l'approche au niveau du CS.
3.4 Habiletés techniques pour mettre en place un projet
Les faiblesses répertoriées pendant l'évaluation des initiatives à base communautaires au
Maroc résident aux lacunes de formation des professionnels de santé en techniques de
communication et de gestion [9]. Dans notre contexte le médecin-chef est formé en
santé communautaire, il est considéré comme une source d'information tant qu'analyste
et auditeur du concours qualité. Il était choisi pour implanter une initiative
communautaire au niveau de l'arrondissement Lamrissa "UH".
3.5 Coexistence de divers types de leaders au sein de l'initiative
La construction du leadership exige une coordination entre les dispositions et les
compétences individuelles afin d'assurer la coexistence de divers types de leaders au
sein de l'initiative [10], l'approche communautaire menée au niveau de BabLakhmiss a
45
impliqué dans tout le processus des personnes connues par leurs habiletés à innover des
projets à caractère communautaire au sein de leur communauté.
3.6 Le financement des approches communautaires
La pérennisation des interventions en promotion de la santé est un problème important
après la fin du financement des programmes de démonstration [19].
Selon tous les responsables interviewés, le financement des interventions
communautaires menace la survie ainsi que la pérennité des initiatives à base
communautaire, le retrait du financement des projets pilotes par les organismes
internationaux crée le problème de continuité et de pérennité ce qui pousse les
intervenants à chercher d'autres ressources locales et suffisantes pour assurer la
continuité et la pérennisation du programme initié. Dans notre contexte d'étude, les
acteurs ont cherché un partenariat auprès d'une association à vocation sanitaire qui leur
assure l'apport des ressources humaines et matérielles.
3.7 Engagement politique
L'orientation vers les pratiques en santé communautaire dans notre pays est devenue un
choix incontournable dans un contexte caractérisé par:
La politique de proximité et de la régionalisation
La volante du ministère de la Santé pour renforcer les SSP
Le dynamisme observé au niveau de la société civile marocaine.
L'engagement de la charte sociale recommandée par le conseil économique et social
de l'environnement.
INDH fondé sur une approche multisectorielle et une implication
communautaire.
Les dispositions de la nouvelle constitution de 2011 qui consacrent le droit à l'accès
aux soins et le renforcement de la mobilisation de la société civile [8].
La santé urbaine est influencée par une interaction dynamique entre les politiques
mondiales, nationales dans un contexte plus vaste, en 2005, l'OMS a créé la commission
des déterminants sociaux de la santé afin de soutenir les pays et les partenaires
mondiaux de la santé et d'appeler leur attention sur les déterminants sociaux qui sont
des facteurs importants de mauvaise santé et d'inégalités sanitaires entre les pays et au
sein d'un même pays [12]. En 2011 la première expérience d'implantation de l'approche
46
Urban Heart "UH" a été réalisée au niveau de la préfecture de salé dans l'arrondissement
Lamrissa avec l'appui du bureau national de l'OMS dont les objectifs sont:
Promouvoir l'équité en santé en mettant l'accent sur les déterminants.
Analyser les inégalités en santé.
Renforcer la coordination et établir les actions intersectorielles entre les
différents ministères, collectivités et associations locales.
Intégrer et promouvoir la participation communautaire.
3.8 Degré de la décentralisation de la fonction publique et le niveau élevé de la
coopération et de coordination des acteurs à tous les niveaux.
L'approche communautaire au Maroc rejoint donc l'esprit de la politique administrative
de décentralisation qui vise à bâtir des collectivités efficaces au service des citoyens
responsables et améliorer la gouvernance locale [8], mais malgré la politique de
décentralisation du système de santé et les efforts déployés localement, l'approche
communautaire menée au niveau du CS BabLakhmiss souffre d'un manque
d'accompagnement du niveau régional et provincial et diffusion d'information entre les
différents niveaux. La majorité des responsables affirment que les approches
communautaires au Maroc souffrent d'un manque de coordination entre les différents
niveaux (central et périphérique), de l'absence de mise en place d'un circuit de
l'information standardisée renseignant sur le déroulement des activités, un manque de
diffusion et valorisation des résultats [9].
3.9 Mobilisation et combinaison d'une grande diversité de ressources.
Étant donné la nature multisectorielle des interventions communautaires, la nécessite
d'obtenir l'approbation des différents acteurs et secteurs publics ainsi que les dirigeants
politiques et la société civile est important pour garantir la réussite du programme et
acquérir des ressources financières qui assurent sa pérennité [19].
D'après nos résultats l’approche menée au niveau du centre de santé répond au principe
de la diversité des ressources mobilisées dans l'approche communautaire.
4. Le rôle de médecine de famille et santé communautaire dans les SSP
La définition des SSP adoptées donne à la communauté un rôle important, c'est grâce à
la participation communautaire que les SSP pourront être mis en œuvre, ils font
47
intervenir autre que le secteur de la santé, tous les acteurs et domaines connexes du
développement social et communautaire, ils associent les individus et les populations
concernées à la planification, à l'organisation et au fonctionnement des SSP [1].
L'idée de réformer les SSP comme stratégie d’amélioration de la performance du
système de santé fait consensus dans plusieurs pays y compris le Maroc. De réelles
initiatives ont été entreprises, à cet égard, le concept de la médecine de famille apparaît
comme une initiative prometteuse pour améliorer l'organisation des SSP [27].
La médecine de famille/santé communautaire est un concept qui s'est développé à partir
des années 1970, le médecin de famille paraît mieux placé pour répondre aux besoins
de la population, vu son insertion communautaire et sa relation inscrite dans la durée
avec ses patients [27].
Les innovations de la santé communautaire dans les SSP se déclinent en différents
thèmes :
Des objectifs de changement social qui renvoient au passage des pratiques
individuelles à des pratiques de partenariat.
Mode de gestion et d'administration incluent une forte dimension participative
et une responsabilité de tous les acteurs.
Des pratiques professionnelles innovantes en équipe associant le médical, le social
et le psychosocial qui doivent à des métiers d'interface tels les agents
communautaires en santé [28].
La réussite d'une approche communautaire menée au niveau des SSP exige une
organisation des pratiques professionnelles : Une proximité soignant-soigné qui permet
d’aborder la santé de façon globale en prenant en compte l’intégralité de la personne
[22] ce qui va de pair avec les déclarations de la population qui reconnaissent les
compétences du médecin-chef et ses qualités humaines vis-à-vis de la communauté.
5. Limites d'étude:
Nos résultats sont limités par les difficultés rencontrées pour la collecte des données
relatives au roulement ou le départ en retraite de certains responsables au niveau de la
délégation provinciale de salé, la direction régionale et le ministère de santé, au
changement des élus, au départ en retraite du médecin-chef du CS ainsi nous avons
profité de sa présence au niveau du CS où il exerce d'une manière bénévole. D'autres,
48
contraintes en rapport avec l'extraction des résultats propres à l'approche par rapport à
celles du programme et le temps alloué à l'étude reste insuffisant pour approfondir la
recherche.
Conclusion et recommandations
L'analyse des résultats de notre étude et leur comparaison aux données de la littérature
nous a permis d'identifier les déterminants qui peuvent contribuer à la réussite de
l'approche communautaire dans un ESSP dont le principal déterminant est la présence
d'un leader local reconnu par son insertion communautaire, son travail d'équipe et ses
pratiques professionnelles innovantes selon les principes de médecine de famille, sa
capacité de piloter l'action, d'impliquer la communauté tout au long du processus et
d'identifier les partenaires locaux pour soutenir l'approche.
Dans le but d'assurer la pérennisation d'une approche communautaire au niveau des
ESSP, il était judicieux de proposer quelques suggestions et des mesures à prendre de la
part des gestionnaires des différents niveaux afin d'accompagner les professionnels de
santé à implanter et soutenir une telle initiative menée localement.
Le niveau central
Pour réussir une approche, il faut avoir un objectif communautaire. Pour se faire, il faut
d'abord désigner une cellule centrale qui gère toutes les approches depuis la conception
jusqu'à la mise en œuvre de leur plan d'action, il faut une prise en compte suffisante du
niveau communautaire dans la pyramide sanitaire pour faciliter le partage d’information
et d'expériences entre les institutions et les partenaires.
La mise en œuvre efficace d'une intervention communautaire intégrée exige la création
d'un groupe de travail national multisectoriel pour superviser l'élaboration de la
politique et la mobilisation des ressources au niveau national. Le niveau central doit
veiller à:
L'institutionnalisation du CLD qui pilote les initiatives communautaires.
La mise en place d'une structure unique au niveau central qui assure
l'accompagnement, le suivi et l'évaluation de l'atteinte des objectifs.
Le médecin-chef supervise les activités des agents chargés de la santé et des
affaires sociales et les responsables centraux doivent veiller à l'évaluation des
performances et l'impact de l'approche.
49
La coordination et la collaboration intersectorielle à travers des partenariats avec
les ONG, les associations, le secteur privé.
La mise en place d'un cadre de référence qui permet à l'approche d'avoir un cadre
commun avec une adaptation locale.
La mise en place d'un système efficace de suivi et d'évaluation des progrès et
des résultats.
Les indicateurs choisis doivent être ceux utilisés par différents programmes,
directement liés aux objectifs choisis et aux interventions en cours.
L'appui des communautés les plus dynamiques et amélioration du leadership au
sein des SSP.
La formation des médecins en matière de planification et de gestion qui permet
d'acquérir des outils pratiques de mise en œuvre des projets communautaires.
L'appui technique aux différents partenaires locaux pour adapter le programme
aux objectifs définis.
La Stabilité du leadership organisationnel, car l'instabilité des responsables
conduit à un manque de suivi et d'accompagnement des approches.
Le niveau régional:
Doit participer à la gestion, le suivi et l'accompagnement des approches
communautaires dans le cadre de la décentralisation.
Encourager la collaboration intersectorielle au niveau régional.
Élaborer les indicateurs pour mesurer l'atteinte des objectifs des interventions
locales et identifier les obstacles à la réalisation des objectifs.
Veiller à la participation régulière aux réunions de coordination avec les
différents acteurs.
Installer un système d'information avec une mise à jour de l'avancement de
l'approche communautaire.
Faciliter le circuit de l'information.
Il faut instaurer un dispositif de suivi des indicateurs propres à l'approche avec
organisation des rencontres d’évaluation mensuelle au niveau local et trimestrielle/
semestrielle au niveau provincial et régional.
50
Le niveau provincial doit:
Assurer le suivi et l'accompagnement du niveau local.
Encourager la collaboration intersectorielle.
Diffuser les résultats de l'approche au niveau régional.
Faciliter l'accès à l'information.
Le niveau communautaire doit :
Mobiliser les ressources humaines inutilisées.
Avoir l'engagement de toutes les personnes impliquées dans tout le processus.
Veiller au choix des représentants de la communauté.
Avoir une vision et un intérêt commun pour éviter les interférences politiques et
personnelles et contribuer à rendre visible la démarche de l'approche pour la
communauté.
Le niveau local
Le bureau de l'OMS assiste les différents pays à développer les sites modèles pour
l'implantation des initiatives à base communautaire et qui vont servir à faire des
recherches et à les développer pour une éventuelle adoption de ces approches dans un
programme national. Il faut constater que les interventions menées au niveau
communautaire ne sont pas souvent conduites en suivant un cadre de référence, dans la
plupart des pays elles sont mises en œuvre sous forme d'expériences ou recherche
opérationnelles.
Proposition d’un modèle d'approche communautaire au niveau des ESSP
marocains
Pour mener une approche communautaire dans un CS, le professionnel de santé doit
respecter certaines étapes:
1. la préparation sociale
Une approche communautaire est basée sur la mobilisation d'une communauté, sur sa
sensibilisation et la conscientisation de tous ses membres et par conséquent, elle vise au
changement d'attitude ou de perspective de ses personnes affectées par un problème
social de sorte que ces personnes soient en mesure d'agir sur la situation problématique.
Ce changement passe par une information juste et une meilleure compréhension des
enjeux collectifs.
51
Les mécanismes utilisés lors d'une initiative communautaire devraient être transparents
et claires pour tous les acteurs dans un cadre d'action partagée et tout ceci pour éviter
les interférences politiques et personnelles et contribuer à rendre visible la démarche de
l'approche pour la communauté.
2. La recherche d’un leader local
Le rôle du niveau local est crucial dans le développement de l'approche communautaire.
Pour garantir une mise en œuvre efficace du programme, il est important de chercher
une personne comme point focal pour coordonner les activités au niveau du centre de
santé, ce leader doit:
Etre convaincu de l'intérêt de l'approche communautaire dans la résolution des
problèmes de santé au niveau du centre de santé.
Avoir des compétences et des habiletés à résoudre les problèmes médicaux et
répondre aux attentes de la population.
Acquérir la confiance de la population.
Participer à des activités organisées au niveau de l'aire géographique du district
sanitaire (même territoire).
Mener une analyse préliminaire de la situation locale en partenariat avec la
communauté (diagnostic communautaire) en identifiant les acteurs qui
peuvent mener l'approche avec le personnel de santé.
Donner la possibilité à la communauté pour exprimer ses besoins par la mise
en place des panneaux d'affichage comme moyen d'identification des
problèmes de la communauté au sein du CS.
Renforcer la responsabilisation de la communauté face à des problèmes en
favorisant la participation à la prise de décision de la part des citoyens.
Obtenir un consensus sur la nature des problèmes, et leurs solutions.
Faire participer la communauté aux programmes sanitaires en intégrant la
communauté à participer à la planification des actions sanitaires en passant par des
réunions de suivi.
Présenter les résultats de l'évaluation des besoins à l'ensemble de la communauté
pour mieux l'impliquer.
52
Prendre compte du savoir-faire local et profiter de la logique et la perception
du territoire par la communauté permettant ainsi d'éviter le processus de la
résistance à l'innovation.
Dans une logique de plus en plus axée sur l'efficience ou la performance, la non
participation du professionnel de santé est source d'échec dont le rôle principal est de
permettre à la population d'atteindre le stade d'appropriation des actions et
d'empowerment ainsi le professionnel de santé plus encore que les autres acteurs
intervenants dans les approches communautaires doit être formé en techniques de
communication et gestion qui facilitent les discussions et l'analyse avec les membres de
la communauté.
3. Mise en place d'une structure organisationnelle stable
La réussite d'une approche communautaire est liée à une organisation locale qui passe à
travers la création d'un CLD composé des acteurs clés au niveau communautaire
(professionnel de santé, élus, représentants de la société civile, ARC et une ONG
comme partenaire stratégique).
Dans le but d'instaurer et d'institutionnaliser le dialogue entre les acteurs et les services
de santé, ce comité doit veiller à l'élaboration d'un plan d'action avec des activités qui
peuvent être mises en œuvre avec les ressources locales de la communauté selon un plan
fixé par ses membres en veillant à la présence de toutes les personnes impliquées.
Le CLD doit identifier les associations à vocation sanitaire et les encadrer afin d'assurer
au centre un soutien en termes de ressources humaines et matérielles.
Parmi les attributions du CLD, la mise en place d'un partenariat qui comprend une
variété de structures organisationnelles incluant les réseaux, les groupes de citoyens qui
partagent un intérêt commun.Le niveau local doit assurer la formation continue des
personnes relais communautaires qui sont des personnes volontaires ayant un rôle
particulier et spécifique dans le soutien et le renforcement de la participation des
citoyens et des communautés en matière de santé, ce rôle doit être reconnu au niveau
local, régional et national. Dans la perspective d'assurer la pérennisation des initiatives à
base communautaire, il est crucial de préparer une équipe de relève au moment de la
constitution du comité local de développement pour faire face au roulement du
personnel qui est une source d'instabilité du leadership et par conséquent l’échec de
l'approche.
53
Modéle de développement de l’approche communautaire au niveau des ESSP
54
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santé: Les fondements du dogme. Sciences sociales; 1995 juin; vol 13: [40-59].
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développement local. Chroniques sociales; 2009.
57
Annexes I:
Quelques concepts fondamentaux de l'approche communautaire
L'action communautaire:
L'action communautaire désigne toute initiative, issue de personnes, de groupes
communautaires, d'une communauté (géographique locale, régionale, nationale,
d'intérêt, d'identité) visant à apporter une solution collective et solidaire à un problème
sociale ou à un besoin commun. L'action communautaire s'actualise sur des pratiques
multiples et diversifiées qui poursuivent des objectifs de justice sociale, de solidarité, de
démocratie, de répartition plus juste des richesses, d'égalité entre les hommes et les
femmes ainsi qu'entre les peuples. Ces actions sont menées avec un souci d'éducation et
de fonctionnement démocratique afin de favoriser l'autonomie des personnes et des
communautés " empowerment" [23].
L'action communautaire en santé:
La santé communautaire est l'application des méthodes de la santé publique visant à la
promotion de la santé dans une communauté. La définition qu'en donne la charte
d'Ottawa mentionne l'importance primordiale de la place des habitants comme acteurs
de leur santé, aussi bien dans l'organisation des soins que dans l'élaboration de projets
de santé [26].
O’Neill et Connil définissent la santé communautaire : « la santé communautaire est
une approche à la dispensation de soins de santé ayant pour objectif l’amélioration de
l’état de santé de la population par des mesures préventives, curatives et de
réadaptation, doublée d’autres mesures à caractère social, économique et politique,
dispensées par une équipe multidisciplinaire et faisant largement appel à la participation
populaire; ces services sont dispensés à des populations géographiquement définies à
qui l’on fournit des soins de santé primaire, premier niveau d’un système régionalisé
établi idéalement selon les principes de la planification participative et débouchant, à la
limite, sur un service national de santé »[27].
58
Définition du centre de santé
Le centre de santé est défini par L'OMS comme une institution assurant les services
médico-sanitaires à une collectivité déterminée.
Un centre de santé idéal s'occupe:
Des activités destinées à prévenir la maladie et à promouvoir la santé des personnes des
familles, des groupes particuliers et de l'ensemble de la collectivité.
Des soins médicaux à dispenser aux malades dans ses locaux et à domicile.
Des services de réadaptation en liaison avec les institutions sociales de la
collectivité [31].
Définition des soins de santé primaires:
Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes
et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables,
rendus universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la
communauté avec leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays
puissent assumer. .. » (OMS, 1978) [4]
Historique du concept de santé communautaire:
La notion de services de prévention fut introduite en 1931 en France par le
bureau d'hygiène de la Société des Nations qui a créé le centre de santé dans
lequel la plus grande importance était accordée aux services préventifs, sur ce
modèle Scott Williamson lance "centre pionnier de la santé dans le district
londonien de Peckham en 1935.
Dans les années 60 aux états unis, le concept de santé communautaire est issu d'un
choix politique, ils ont placé des programmes gouvernementaux." de guerre à la
pauvreté" qui ont pour objectif la participation de la population et qui a abouti à la
création des "Neighboorhealth( NHC), en 1974 ils ont créé des conseils au sein du
"Nationnal, Healthservice"NHS[28].
Dans les années 70, au Québec, ils ont installé des centres locaux de service de santé
communautaire.
En Belgique dans les années 70, un groupe d'étude pour une réforme de la médecine
[GERM] ont mis en place une pratique d'offre de services curatifs et préventifs
59
précurseurs du concept de SSP et santé communautaire "les Maisons médicales", ils ont
le souci d'associer la population de leur quartier à la gestion de leur établissement [29].
En 1974: Le rapport Lalonde mettant en avant la promotion de la santé comme une
stratégie clé pour améliorer la santé globale.
En 1978: la conférence OMS Alma-Alta définit le système de santé intégré qui doit
fonctionner pour et avec les gens en prenant en compte leur environnement et leurs
conditions de vie.
En Espagne dans les années 1980, suite à un changement politique, la réforme de santé
a mis en place les centres de santé communautaire.
En 1986: Première conférence de l'OMS pour la promotion de la santé et adoption de la
charte d'Ottawa.
.En 1986: La création du secrétariat européen des pratiques de santé communautaire
(SEPSAC)
En 2000: Premières rencontres internationales à grande synthèse sur le thème
croisement des pratiques communautaires autour de la santé.
En 2004: Initiation d'un observatoire des pratiques communautaires en santé par le
SEPSAC.
En Afrique: la santé communautaire date de la fin des années 1940 mise en place afin de
dispenser des soins dans les communautés [30].
Les expériences communautaires menées au niveau du centre de santé
Bablakhmiss
Urban Heart:
En 2005, l’OMS a créé la commission des Déterminants sociaux de la Santé afin de
soutenir les pays et les partenaires mondiaux de la santé et d’appeler leur attention sur
les déterminants sociaux qui sont des facteurs importants de mauvaise santé et
d’inégalités sanitaires entre les pays et au sein d’un même pays.
L’incidence du milieu urbain sur la santé, et en particulier sur l’inégalité en matière de
santé, a fait couler beaucoup d’encre. Les données montrent que si, en moyenne les
services publics, dont la santé et la prestation de service sanitaires, s’avèrent plus
60
satisfaisants en zone urbaine qu’en zone rurale, ces moyennes masquent souvent de
grandes disparités entre les populations plus ou moins défavorisées.
La santé urbaine est influencée par une interaction dynamique entre les politiques
mondiales, nationales, dans ce contexte plus vaste, les autorités municipales et les
collectivités locales peuvent s’employer activement à combler l’écart qui sépare les plus
aisés des plus démunis.
Soucieuse de simplifier le processus en amont, en 2008-2009, l’OMS a collaboré avec
17 villes situées dans une dizaine de pays dans le but d’expérimenter et d’affiner l’outil
d’évaluation et d’intervention pour l’équité en matière de santé en milieu urbain baptisé
«Urban HEART ».
Les objectifs de l'Urban Heart:
Promouvoir l'équité en santé en mettant l'accent sur les déterminants sociaux de la
santé.
Analyser les inégalités de santé dans la ville.
Renforcer la coordination et établir des actions intersectorielles entre les différents
ministères, les collectivités locales et les associations locales.
Intégrer et promouvoir la propriété communautaire.
Elaborer un plan d’action pour combler les lacunes prioritaires des quartiers.
Améliorer la situation sanitaire et sociale des citoyens.
Expérience du Maroc
En 2011, et avec l’appui du Bureau National de l’OMS, la première expérience
d’implantation de l’approche « Urban HEART » a été réalisée au niveau de la
Préfecture de Salé et a permis l’élaboration d’un plan d’intervention qui est en cours
d’exécution. La réussite de cette première expérience est manifeste sur plusieurs
dimensions :
- La création d’une collaboration intersectorielle convergente et ayant pour
objectif : l’amélioration de la santé des citoyens.
- La mobilisation d’une participation communautaire effective.
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- La production d’information factuelle explicitant l’inter connectivité entre le
statut sanitaire de la population et un ensemble de déterminants socio-
économique et environnementaux.
- L’élaboration d’un plan d’action impliquant tous les détenteurs d’enjeux et
prenant en considération les déterminants sanitaire et non sanitaire de la santé.
L’expérience de Salé a été aussi un véritable moteur pour programmer trois nouveaux
sites pour l’implantation de l’approche Urban HEART. Ainsi, les villes d’Al Jadida,
Chefchaouen et Fés ont été programmé dans le cadre de la biennie OMS – Ministère de
la Santé 2012-2013.
Plan d'action d’UH
INDICATORS RESOURCES WHEN WHO ACTIVITY
Elaboration d’un rapport préliminaire
Base de données Spécifique à chaque secteur
Décembre Equipe Urban HEART
collecte et actualisation des données relatives aux secteurs sociaux
questionnaires remplis et données traitées
Outils pédagogique et moyens logistiques
décembre –janvier 2011
Equipe Urban HEART
Limiter un nombre des indicateurs signifiants et compléter le reste des données par enquêtes
إعداد التقریر النھائي للبحث
Outils pédagogique et moyens logistiques
Mars 2011 Equipe Urban HEART
Élaboration des matrices et arrêter la liste des priorités
Plan d’action validé et secteurs engagé
Outils pédagogique et moyens logistiques
Avril 1201 Comité du pilotage présidé par le gouverneur
Élaboration du plan d’action selon des besoins prioritaires
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Mise en oeuvre du plan d’action d’ ‘UH’ Projects /activities
1- Activities for Tuberculosis: - Training of health professional in the field of management of
tuberculosis: screening, monitoring, medication management, quality, communication and mobilization of civil society around this scourge. (Two 4-day sessions)
- Implementation of the Health volunteers approach in the field of:- prevention and management of patients lost to follow-up;
2- Maternal Health : Implementation of the community relays approach for Safe motherhood: Importance of prenatal care and skilled delivery.
3- Social Mobilization - Organization of competitions in the field of cleanliness of
neighborhoods, and the protection of the environment and health Initiative.
- Conception of events for the mobilization of society.
NIHD 2012 1- Health Equipment - Construction and equipment of two rehabilitation
proximity center.
Municipality. Al Omran Institution
1013 2- Physical environment and infrastructure - Resettlement of the slum of Sidi Moussa
NIHD Municipality June 2012
3- Social Mobilization - Creation and training of committees in the field of
participatory diagnosis and animation of neighborhood. WHO NIHD
2012 - Organization of competitions in the field of cleanliness of neighborhoods, and the protection of the environment. Conception of events for the mobilization of society.
NIHD Al Omran Institution
June 2012
- Upgrading and rehabilitation of two Fondouks; and revival of some dying artisanal professions;
NIHD Already begun
- Organization of functional literacy sessions for artisans.
NIHD Municipality 2012
- Strengthen the capacity of women professional in order to facilitate access to the labor market
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Besoins essentiels de développement
La philosophie des Besoins Essentiels de Développement (BED) repose sur la notion de
développement humain, qui constitue son objectif, et la notion de participation
communautaire, qui constitue sa méthodologie.
Son point de départ est le constat du double sens de la relation entre le développement
économique et l'état de santé, c'est en agissant sur les déterminants de la santé, on
contribue à l'amélioration de l'état de santé des populations. L'approche des Besoins
Essentiels de Développement initiée dans la région de la Méditerranée Orientale, a été
introduite au Maroc pour la première fois en 1996, basée sur le fait que pour atteindre
les buts visés et répondre aux besoins futurs des soins de santé primaires, il faut
s’attacher en permanence à trouver des solutions pour recenser les besoins de
l’ensemble de la population, aborder les déterminants de la santé selon une approche
multisectorielle, intégrer la participation communautaire à tous les processus
d’élaboration des politiques de développement du système de santé et de développement
communautaire en général. Elle vise donc à prendre en charge collectivement tous les
déterminants de la santé, dans une approche socioéconomique intégrée, en facilitant
l'engagement actif des communautés. Au-delà de la santé, c’est donc une véritable
philosophie du développement et de la lutte contre la pauvreté. Depuis son lancement,
l’approche BED au Maroc a suivi une évolution, sur plusieurs plans : tout d’abord, elle
est passée d’une action très localisée, se limitant à un douar, d’une commune ciblée, à
une approche territoriale : le BED est désormais envisagé au niveau de la commune,
voire de la province. D’autre part, elle est passée d’une gamme d’outils réduite
(activités génératrices de revenus, plan d’action…) à une panoplie beaucoup plus large
d’outils (diagnostic communautaire participatif, mutuelle communautaire…), qui par
son caractère multidimensionnel, permet de mieux servir l’amélioration de la santé et de
la qualité de vie des populations. Enfin, l’approche BED est passée d’un nombre de
partenaires restreint (personnel de santé, province…) à une multiplicité d’acteurs
apportant chacun leur compétence propre (ADS, FNUAP, commune, associations…).
Avec le lancement de l’Initiative Nationale pour le Développement Humain (INDH),
l’approche BED a vu de nouvelles perspectives : les similitudes entre les deux
programmes sont en effet nombreuses, les deux se définissent comme des actions
intégrées, elles prônent une méthodologie fondée sur la participation communautaire,
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mettent l’accent sur une cible bien définie : les populations pauvres et socialement
exclues ou enclavées, qu’elles résident en milieu rural ou en milieu urbain.
A l'instar des autres villes du royaume, en 2002 la ville de Salé a été choisie pour
implanter le programme du BED.
Les conditions de réussite d'une approche communautaire:
La clé d'un changement réussi dans la communauté semble être un mélange de volonté,
de collaboration, de renseignement utile, d'accès aux ressources matérielles et
d'organisation stratégique, un facteur qu'il ne faut pas oublier l'apport de la
communauté, car leur participation permet d'influencer le processus de développement,
d'y contribuer activement et de profiter équitablement de ses avantages [11].
Selon Rifkin : La participation communautaire semble un processus dynamique en
évolution constante, les planificateurs devraient considérer la participation de la
collectivité comme une démarche dynamique et non statique qui devrait conserver sa
souplesse puisque les gens et les objectifs changent [14].
Selon Rifkin et all (1988), il existe cinq niveaux de participation selon le degré
d'implication de la communauté:
a) Participation aux avantages des programmes.
b) Participation aux activités des programmes.
c) Participation à l'exécution des programmes.
d) Participation à la surveillance
et à l'évaluation de ces programmes.
c) Participation à la planification des programmes [24].
Les facteurs qui contribuent à la durabilité de l'approche communautaire résident dans:
L'implication la communauté, la présence d'un environnement favorable, la motivation
des membres de la communauté et la diversification des ressources de financement.
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Annexes 2
Guide d'entretien avec les prestataires
Personnel du centre de santé (CS)
I Médecin-chef du CS
1 - Depuis quand avez-vous intégré l'approche communautaire dans votreCentre?
2 - Le centre de santé dispose-t- il d'un comité local de développement (CLD)?
Quelle est la constitution de ce comité?
3 - Qui représente la communauté auprès du CLD?
4- Comment et à quel niveau parvenez-vous à faire participer la communauté aux
programmes sanitaires?
5- Quels arguments mettez- vous pour sensibiliser les membres du comité?
6- Quelles sont les attributions du -(CLD)?
7- Quelles sont les tâches de chaque membre du CLD?
8- Pensez-vous que CLD est fonctionnel?
9-Quels sont les indicateurs qui peuvent le montrer?
10- Comment se feraient vos réunions et à quel échéancier?
11- Élaborez- vous un plan de travail ? Si oui comment?
12- Qu'est-ce qui vous motive à être actif autant que membre du CLD et personnel de
santé?
13- De quelle façon et dans quelles mesures les objectifs ont été réalisés?
14- Quelle est la démarche utilisée pour mettre en place les agents relais
communautaires (ARC)?
15- Pensez-vous que les ARC sont activement impliqués dans les activités
sanitaires du centre de santé?
16- Quelles sont les activités auxquelles les ARC sont régulièrement impliquées?
17- Qui s'occupe de la formation des ARC et à quel rythme vous le faites?
18- Avez-vous organisé des séances d'orientation des ARC sur les tâches et rôles?
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19- Avez-vous supervisé les activités des ARC?
20- Quels sont les obstacles que vous avez rencontrés?
21- Selon vous qu'est-ce qui a changé depuis l'implantation de l'approche
communautaire dans votre centre de santé?
22- Quelles sont les retombées de l'action communautaire menée dans votre centre
de santé?
23- Quels sont les facteurs intervenants dans la réussite de l'approche
communautaire dans votre centre de santé?
24- Qu'est-ce qui pourrait être amélioré, selon vous?
25- Quels sont vos futurs projets?
26 - Quelles suggestions aimerez-vous faire pour accompagner d'autres interventions?
II Major du centre de santé
1- Sachant que vous êtes membre du comité de développement qu’elles sont vos
tâches?
2- D'après votre expérience comment on peut adhérer la communauté aux Programmes
sanitaires?
3-Sachant que le centre de santé souffre d'une pénurie en personnel infirmier,
l'implication de la communauté vous apporte-telle un soutien?
4- D'après vous quelles sont les retombées de la participation communautaire au
niveau de votre centre de santé?
5- Quels sont les obstacles qui peuvent entraver la participation de la communauté aux
programmes sanitaires?
6 - D'après les expériences menées dans votre centre de santé quelles sont les clés de
réussite d'une action communautaire dans un centre de santé?
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Annexes 3
Focus groups auprès des bénéficiaires
Au niveau du centre de santé
1- Êtes-vous satisfaits de l'offre de soins au niveau du centre de santé?
2- L'offre de soins répond t- il à vos attentes?
3- Connaissez-vous les ARC de votre quartier?
4- les séances de sensibilisation organisées par les ARC répondent-elles à vos attentes?
5- Avez-vous participé à l'une des activités pour la promotion de la santé?
6-Comment trouvez-vous le matériel didactique utilisé dans les séances de
sensibilisation?
7- Comment appréciez-vous la prise en charge de votre maladie?
8- Comment appréciez-vous la participation de la communauté dans les activités
sanitaires?
9- La formation en rééducation que vous recevez répond- telle à vos besoins?
10- Les membres du CLD prennent-t-ils en comptent vos propositions?
11-Quelles sont vos suggestions pour améliorer l'état de santé de votre communauté?
Au niveau des établissements scolaires
1- Les thèmes abordés répond-t- ils à vos attentes?
2 - Travailler en partenariat avec le personnel du centre de santé vous aide-t-il à
diffuser vos messages éducatifs?
3 - Dans quel objectif avez-vous formé les clubs de santé?
4- Sachant que vous êtes membre du comité local de développement, quelles sont vos
attributions?
5 - quelles sont vos suggestions pour améliorer l'état de santé des jeunes dans votre
établissement?
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Annexes 4
Grille d'entretien avec des associations
Nom de l'association
Date de création de l'association
1-êtes-vous une association:
Affiliée à un réseau?
Non intégrée à un réseau?
Une association gestionnaire des services sociaux?
2- Nombre et profil des adhérents?
3 - Sachant que vous êtes membre du CLD quelles sont vos attributions?
4 - Quels sont les domaines d'intervention de votre association?
5 - Pouvez- vous décrire en quelques mots les projets de l'association?
6 - Planifiez-vous vos projets?
7- Comment évaluez-vous vos activités?
8 - Pourquoi avez-vous choisi le de santé BabLakhmiss pour implanter vos projets?
9 -D'après votre expérience comment procédez-vous à la mobilisation de la
communauté?
10-Faites vous participer la communauté dans l'identification de leurs besoins?
11- Comment se fait le choix des agents relais communautaire?
12- Pouvez- vous décrire le mode d'accompagnement des ARC?
13 - Pensez- vous que le travail des ARC doit être motivé sinon comment?
14- Comment se fait le financement de vos projets?
15- Vous manque-t-il des moyens pour mener bien vos activités?
16- Quelle forme d'accompagnement du ministère de santé serait le plus adapté à votre
association?
17- Seriez-vous intéressés par d'autres programmes sanitaires?
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18- Quels sont vos futurs projets?
19- D'après vous quels sont les clés de réussite de l'approche communautaire menée au
niveau du centre de santé BabLakhmis?
20- Quels sont vos suggestions?
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Annexes 5 :
Grille d'entretien avec les responsables de la santé communautaire au ministère de
la santé
1- D'après votre expérience dans le domaine de l'approche communautaire quelles sont
les faiblesses des actions communautaires menées au Maroc?
2 - Comment évaluez-vous l'approche communautaire?
3-Comment appréciez-vous l'évolution de l'implantation des approches communautaires
au Maroc?
4- Comment trouvez-vous la gestion des interventions à base communautaire au
niveau central?
5-Quels sont d'après vous les facteurs qui interviennent dans la survie et la durabilité
des interventions communautaires?
6- Vu, le caractère multidisciplinaire et multisectoriel des actions communautaires
comment arrivez-vous à les gérer?
7- D'après votre expérience quelles sont les clés de réussite d’une intervention
communautaire au Maroc?
8-Procédez-vous à l'accompagnement de toutes les interventions à base
communautaires?
9-Quelles sont vos suggestions pour élaborer un modèle de participation
communautaire?
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Annexes 6 :
Grille d'entretien avec les représentants des organismes internationaux au Maroc
1- Quels sont les principaux éléments d'information qui se dégagent et quels sont les
déterminants pour implanter une approche communautaire dans un centre de santé?
2 - Comment envisagez-vous la participation de la communauté dans les programmes
sanitaires?
3- Quels sont les acteurs clés locaux qui participent à la réussite d'une action
communautaire?
4 - Comment choisissez-vous vos partenaires pour appuyer et soutenir vos projets?
5- Procédez- vous à une étude du site d'implantation de vos projets?
6- Quels sont les critères de la viabilité d'une intervention communautaire?
7- Procédez-vous au choix des leaders locaux pour implanter vos interventions?
8-Selon vos expériences quelles sont les clés de réussite d'une approche
communautaire?
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Annexes 7 :
Consentement éclairé pour les prestataires de soins
Dans le cadre de la préparation du sujet de mémoire de fin d'études pour l'obtention du
diplôme de master en santé publique filière santé de famille santé communautaire, on
mène une étude au niveau du centre de santé BabLakhmiss à la préfecture de Salé pour
identifier les facteurs qui ont contribué à la réussite de l'approche communautaire, cette
étude va permettre au professionnel de santé de tirer leçon pour implanter une approche
communautaire dans leur établissement afin de faire participer la population aux
activités sanitaires et par conséquent améliorer la performance et combler la manque en
services et ressources humaines.
Le but de cet entretien est donc de répondre à quelques questions concernant vos
expériences et connaissances en matière d'implantation de l'approche communautaire.
Il s'agit d'un entretien qui dure environ entre 40 mn. Vos réponses resteront
confidentielles.
Vous pouvez refuser de participer ou ne plus répondre aux questions.
Nous vous remercions beaucoup d’avoir accepté(e) de répondre à cet entretien.
Nous vous remercions de votre collaboration.
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Consentement éclairé
J'ai été informé(e) de l'objectif de l’étude intitulée « Les déterminants de la réussite de
l'approche communautaire au niveau du centre de santé BabLakhmiss». Je comprends
les objectifs de l'étude. Je suis conscient(e) que je suis libre d’accepter de participer à
l’étude et répondre à vos questions.
Je suis d'accord de participer volontairement à l’étude
Nom & prénom du/de la participant(e)_____________________
Signature:
Date: _____________
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Consentement des bénéficiaires de l'offre de soins de santé
Vous êtes invité à participer à une étude concernant les déterminants de la réussite de
l'approche communautaire au niveau de votre centre de santé BabLakhmiss.
Vous serez prié de répondre à quelques questions concernant la prise en charge de votre
maladie et votre participation dans l'identification de vos besoins. Notre entretien durera
environ 60 aura lieu au moment et au lieu qui vous conviennent de manière à ce que la
confidentialité soit respectée à travers un focus group qui a pour objectif de savoir si
vous êtes satisfaits de l'offre de services au niveau de votre centre et la contribution de
cette approche dans l'amélioration de la qualité des soins.
Vous participez d’une façon volontaire dans cette étude. Vous avez le droit de refuser
ou de ne plus répondre aux questions.
Nous vous remercions beaucoup d’avoir accepté(e) de répondre à cet entretien.
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Consentement éclairé
J'ai été informé(e) de l'objectif de l’étude intitulée «Les déterminants de la réussite de
l'approche communautaire au niveau du centre de santé BabLakhmiss». Je comprends
les objectifs de l'étude. Je suis conscient(e) que je suis libre d’accepter de participer à
l’étude et répondre à vos questions.
Je suis d'accord de participer volontairement à l’étude
Nom & prénom du/de la participant(e)_____________________
Signature:
Date: _____________
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Consentement des représentants de l'association
Dans le cadre de la préparation du sujet de mémoire de fin d'études pour l'obtention du
diplôme de master en santé publique filière santé de famille santé communautaire, on
mène une étude au niveau du centre de santé BabLakhmiss à la préfecture de Salé pour
identifier les facteurs qui ont contribué à la réussite de l'approche communautaire, cette
étude va permettre de donner un modèle de participation communautaire en milieu
urbain et mettre en œuvre le rôle incontournable des associations dans le succès de telle
approche communautaire.
Le but de cet entretien est donc de répondre à quelques questions concernant vos
attributions en matière d'implantation de l'approche communautaire.
Il s'agit d'un entretien qui dure environ entre 40 à 60 mn. Vos réponses resteront
confidentielles.
Vous pouvez refuser de participer ou ne plus répondre aux questions.
Nous vous remercions beaucoup d’avoir accepté(e) de répondre à cet entretien.
Nous vous remercions de votre collaboration.
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Consentement éclairé
J'ai été informé(e) de l'objectif de l’étude intitulée «Les déterminants de la réussite de
l'approche communautaire au niveau du centre de santé BabLakhmiss». Je comprends
les objectifs de l'étude. Je suis conscient(e) que je suis libre d’accepter de participer à
l’étude et répondre à vos questions.
Je suis d'accord de participer volontairement à l’étude
Nom & prénom du/de la participant(e)_____________________
Signature:
Date: _____________