MireiaMaloLpezAna PrezGuitartMIRR2Psiquiatria

XarxaAssistencial deManresa

PacientquestraslladadadesdelHospitalArnaudeVilanovaperpeticidelafamliaperproximitat,desprsdhaverpatituninfartenterritoridel'ACMdretadeprobableetiologiaateromatosa.

Donade68anys,autnomaperalesABVD.

ORGNICSNohbitstxics.AllrgicaalNolotil iVoltaren(rash).HTA entractamentambdietahiposdica.Notractamentfarmacolgic.

PSIQUITRICSFamiliars:noenrefereix.Personals:maivinculadaaxarxadeSalutMentalnitractamentpsicofarmacolgicprevi.

Casada.Viuambelseumarit.T2fills ja independenditzats ambqui tbonarelaci.

Pacientqueacudaurgnciesdel'HospitalArnaudeVilanovael05/12/09perimpotnciafuncionaldhemicsesquerre icaigudaalterramitjahoradesprsd'haveranatadormir,ambalteracidelllenguatge.

Referiaqueduranteldiaprevihaviatingutsensacideparestsies enbraimesquerres,sensedficitsmotorsaparents.

TACcranial(06/12/09):nolesionsfocals,sistemaventriculardemorfologiaitamany normal,simtric.Solcscorticals,cisternesperitronculars idelabasecranialsensealteracions.

ExploraciNRLalingrs:hemiplgia esquerradisrtriahemianpsiahomnimaesquerra,hemihipoestsia ineglignciaesquerres.

Desprsde4horesd'evoluciesvadecidirNOadministrartractamentfibrinoltic.

Exploracifsica:t 36c,TA162/86,SO296%AC:tonsrtmicssensebufsnifrecs.AP:MVC,senseroncus nisibilncies.

ExploraciNRL:Pacientconscientiorientadaentemps,espaiipersona.Moltagitadainerviosa.Disrtria,noafsia.Parlisifacialesquerra.Parlisihemics esquerre(0/5),sensibilitatdisminudaaESEiEIE,ROTs ESEexaltats,RCPesquerreextensor(Babinski),dretnovalorable.Campimetriaperconfrontaciambhemianpsiahomnimaesquerra.Noanosognsia.Probableasomatognsia.

Ictusisqumicartriacerebralmitjadreta;ateromatosi.TACcranialprevi(06/12/09)HospitaldeLleida:senselesionsfocals

INFORME:Ventricleslateralssimtricsrespectealalniamitja,terceriquartventriclecentrats.Infartisqumiccaudatcpsulolenticular dretambunpetitfocusdehemorrgiaparaventricular alseuinterior.Restasensetroballesavalorar.

CONCLUSI:Infartisqumiccaudatcpsulolenticulardretambunpetitfocusdehemorrgiaparaventricularalseuinterior.

Analtica:Hb 14,3g/dL,hto 41,6%,leuccits11,7x10^9/L,neutrfils8,3x10^9/L,plaquetes458.000/L,VSG47,glucosa117,urea54,creatinina0,63,colesterol153mg/dL,triglicrids191mg/dL,,Na+141mmol/L,K+4,7mmol/L,albmina3.40g/dL,protenes6.40g/dL.

Sedimentdorina:>100leucos percamp,510hematiespercamp,abundantbacteriria.

Urinocultiu:>100.000UFCdeKlebsiella pneumoniae.

EcoDopplerTSA/TC:ESTENOSIGREUDEL'ARTRIACARTIDAINTERNADRETA(>90%).

ICTUSISQUMICA.C.M.DRETAD'ETIOLOGIAATEROMATOSA

ATEROMATOSICAROTDIADRETAGREU

INFECCITRACTEURINARI

TrasllatalCentreHospitalaridia30/12/2009

PacientsenseantecedentspsiquitricsdintersquepresentasimptomatologiadepressivapostAVC.Destacaansietatimportantiinquietud,especialmentperlanitienrelaciacefaleadeprobableorigenorgnic(crisishipertensives).Alexploracidavuinodestacasimptomatologiaconfusionalnipsictica,sinestatdnimdepressiu,ambapatiamarcada,anhedonisme,sentimentsdincapacitatiinutilitat,ambideesdemortiideacisucida.

OD:DepressimajorpostAVC

PLA:SinstauratractamentATDambcitalopram.Esdeixapautathaloperidol nomsopcional,ennodestacarsmptomespsicticsniconfusionals.Safegeixpautaansioliticaihipnticaamblorazepam.

Lentaiambpocaevolucidemillorafuncional.LaRehabilitacihaestatdificultosaperlapocarespostadelapacient.Esfatigafcilment.Nopotcaminar sinosagafadaper2personesiambmoltadificultat.Greusproblemespermantenirlequilibri.Necessitacadiraderodesperdesplaaments.Enelsdarrersdieshapresentatcefaleadetipustensional(TACsensecanvis)iempitjoramentdelseuestatdnim,ambinquietudiagitaci,idemandescontnuesdepresnciadelseumarit.Haprecisataugmentdedosidecitalopram finsa40mg/diapercontrolarelcomportamentemocional.LndexdeBarthel alaltasde 50/100,inomillorarms.Nomshamilloratunamicalajudaentransferncies,pervestirseielmenjar.Segueixmoltdepenent pertoteslesAVDs.

Enlasetmana prvia alingrs acud3cops aurgnciesdePsiquiatria perpresentarepisodis dedesorientaci temporoespaial,marcadaagitaci psicomotriu perlesnitsipersistncia declnicadepressiva.

Finalment,ingressaMedicinadavantlaimpossibilitatperingerir,freqentsbroncoaspiracions,febreidisminucidelnivelldeconscincia.

Lapacient harealitzat tractament amb citalopram,recentment canviat desdUrgncies afluoxetina perbaixa resposta ipermillor tolerncia enxarop,enrelaci asimptomatologia actual,iamb haloperidol irisperidona,enrelaci aquadre detipus conductual,associat aimportant ansietat reactiva.

Psicopatolgicament,lapacient est vigil iorientada.Actitudcollaboradora.Contacteinquiet;irradiaansietat idesbordament.Verbalitza sentiments dedesesperana.Noactualsimptomatologia delesfera psictica nialteracions delcurs ocontingut delpensament.Important ansietat,maltoleradaiamb elevadaafectaci enelfuncionament debase.Refereix maldescans nocturn enrelaci aruminacions detipus invasiu.Noexpressa ideaci autoltica.

PLA:Fluoxetina 20mg(5mldexarop)Lorazepam 1mg0.50.51*Siexcessiva sedaci dirna amb lorazepam,valorarreajustament farmacolgic.*Sicontinuaansietat,augmentar lorazepam a111

Estractadepacientsenseantecedentspsiquitricsprevisfinsadesembrede2009quanpresentaictusidesdellavorsdemaneraprogressivaapareixsimptomatologiaansiosaambpuntualsalteracionsconductualsiinquetutpsicomotriu,juntambsimptomatologiadepressiva,apatiaianhednia.

Ingressadafa2setmanes.Durantl'estadalafamiliarefereixpuntualmilloriadelnimpermoltainestabilitat,ambpersistnciadelcomponentansisambincontinnciaemocionalielevadadificultatperlautocontroldelssmptomesansiososambdesesperana,queixessomtiquesmltiplesipuntualinsomni.

OD:Tr.DepressiumajorpostAVC

PLA:fluoxetinasoluci5ml/matilorazepam1mg0.50.51(+0.5siansietat)inicitrazodona100mg000.5

DerivaciCSM1Visita

Vigil.Noorientadaentemps,senespaiipersona.Actitudpueril,poccollaboradora,ambincontinnciaemocionalipassantlavisitaambplorsisonsinfantils,buscantelcontactetctiltantdelseumaritcomeldelapsiquiatra,quelatranquillitza.Discursextremadamentsimplepercoherent.Inquietudpsicomotriu.Anmicamentdifcildexplorar,perrefereixlafamliaapatiaianhedonismequeabansnoexistien.Comentenqueambellorazepamesquedamsdormidapersinoelprenestmoltinquieta.Queixescontnuesdecefaleademaneramoltsuperficialiquerefereixenquelimilloraambplacebo.Prentotalamedicacitriturada.

PLA:augmenttrazodonaa100mg001disminucilorazepam1mga0.50.50.5inicirisperidona0.5ml/nitmantenirfluoxetina5ml/nit

Properavisitaen15dies.

EixI:TrastornDepressiuMajordegutaAVC.

EixII:Sensediagnstic.

EixIII:HTA,AVCartriacerebralmitjadreta.

EixIV:Cap.

EixV:GAF30.

Lleugeramentmstranquilla,persegueixambconductesalteradesicontinusmovimentssimples,ambdiscurspuntualmentincoherent.Avegadesencaraesmostraangoixada,persisteixtristesamarcada,ambnegaciacontinuarqualsevolactivitat(esnegavaaanaraRHB,negacialaingesta).

PLA:canvifluoxetinapervenlafaxina150mg/dtrazodona100mg001risperidona0.5ml/nitlorazepam1mg0.50.50.5

Millor.Mstranquillaiambmilloriaimportantdelesalteracionsconductuals.Anmicament,menyshipotmicainegativista,totipersistnciadelimitacifuncional.Explicaepisodisdecefaleaquesemblendecaracterstiquescontracturals.

PLA:canvilorazepamperdzp5mg10.51restaigualvenlafaxina150mg/dtrazodona100mg001risperidona0.5ml/nit

Properavisitanovembre.

Segueixmoltmillor.Tranquilla,hanremscompletamentlesalteracionsdelaconductaiesmostrasomrient.Segueixmilloriaanmica.Elmaritexplicaquetganesdefercosesdinslessevesposssibilitats,d'anaraveureelfillaHuescaidesortirambcotxetoteslestardes.ToleraprogressivamentmillorlaRHB.HandisminuitDZPambbonresultat.

PLA:dismdzp5a001/2Restadetractamentigualvenlafaxina150mg/dtrazodona100mg001risperidona0.5ml/nit

Properavisitadesembre.

Proub,animadaiambundiscursbastantfluidiespontani,ambganesdefercosesamesuraquepoticontentad'anaraRHB.Expliquenpuntualsdficitsmnsicsiavegadesalgunavisiquecriticaadequadament.

PLA:stopdzp5mgaugmentrisperidonaxaropa0.6ml/nitvenlafaxina150mg/dtrazodona100mg001

Properavisitafebrer.

Segueixmillorant.Somrient,animadaiinclsfentbromesambelmarit,ambganesdefercosesiambundiscursfluidicoherent.Prcticamenteutmica.Hanremslesvisions.Tranquillaisensealtresalteracions.

PLA:Mateixtractamentvenlafaxina150mg/drisperidonaxarop0.6ml/nittrazodona100mg001

Properavisitaabril.

Qus?

Consideremladepressivascularcomladaparicitardana,ambalteracionsobservablesperTACi/oRMN.

Esrelacionaamb:Presenciadefactorsvasculars(DM,HTA,DLP)PossibilitatdintercurrnciaambunAVC

Els factors derisc pereldesenvolupament dedepressi enetapes tardanes delavidaestpobrement estudiat.

Els factors gentics,perexemple,sn menysimportants enladepressi tardanaqueenladepressi dinici preco.

Encontrast,els canvis estructurals delcervell,especialment vasculars oisqumics,sembla quetinguin ms rellevncia.

Algunsinvestigadorsvanproposarunmecanismebiolgic primaridacordambelquallaisqumiadirectamentafectariaalscircuitsneuronalsrelacionatsamblaregulacidelhumor.

Daltresproposenunmecanismepsicosocial,dacordambelqualelsestressorssocialsipsicolgicsassociatsamblAVCconstituirienlaprincipalcausadedepressi.

Essuggereixqueladepressienaquesttipusdepacientspodriaserelresultatdeldanyenlesviesestriatopllidotalmiccorticals.Eldanydegutaleslesionscerebralspotcausardepressiperladisrupcidirectadelscircuitsqueregulenlestatdnimodisrupcidelscircuitsdenorepinefrinaiserotonina.Lademostraciperdiversosestudisqueelscanvisvascularscerebralsobservatsenaquesttipusdepacientsestanrelacionatsambateroesclerosicarotdia,HTAihdinfartdemiocardi,fanveurelanecessitatdavaluar,reduiritractarelsfactorsderisc.

Lamalaltia cerebrovasc