mir 2013-2014: preguntas de reumatologÍa | examen mir

pulsa en la imagen para agrandar

Hombre de 41 aos remitido por presentar desde hace ms de 5 aos dolor glteo bilateral alternante depredominio nocturno, que interfiere el sueo y alivia con la movilizacin. Se acompaa de rigidez de msde 1 hora tras la inactividad. Niega dolor, tumefaccin o deformidad a otro nivel. Aporta analticaelemental sin alteraciones excepto PCR 11.5 mg/dl (N

los pilares bsicos del tratamiento. Contribuye a controlar el dolor, mejorar la movilidad articular eincrementar la capacidad funcional del paciente. El adalimumab es un frmaco biolgico que estindicado como tratamiento de fondo (modificador de enfermedad).

Pregunta 1111. Pregunta vinculada a la imagen n 6


Una amiga suya de 37 aos le ensea la fotografa de su propia mano derecha que se muestra en la imagenA. Se la haba realizado un da de fro del mes de noviembre y le cuenta que al cabo de unos minutosrecuper su coloracin normal. Con una lupa de gran aumento observa, en el lecho ungueal, la imagen B.Cul es el diagnstico ms probable?

1. Esclerosis sistmica.2. Acrocianosis.3. Livedo reticularis.4. Enfermedad de Raynaud.5. Enfermedad por aglutininas fras.

Respuesta correcta: 1

Comentario:Se trata de una mujer joven que presenta clnicamente un fenmeno de Raynaud. Lo que determina larespuesta correcta (slo son posibles la 1 y la 4) es la interpretacin que se haga de la imagencapilaroscpica con lupa de baja calidad a la que se vincula esta pregunta. Ante un cuadro clnico comoste, independientemente de que sea o no nuestra amiga, lo razonable sera remitirla a un centro pararealizar una capilaroscopia en condiciones. A pesar de que se muestra un espacio muy limitado del lechoungueal, los capilares se aprecian dilatados (megacapilares) y con disposicin a la ramificacin. Por tanto,entre los diagnsticos propuestos, el de esclerosis sistmica sera el ms probable.


Cul de los siguientes medicamentos no recomendara:1. Nifedipino.2. Sildenafilo.3. Prazosin.4. Atenolol.5. Losartan.


Comentario:Uno de los efectos secundarios que puede aparecer con la administracin de beta-bloqueantes (atenolol)es, precisamente, el fenmeno de Raynaud. Los antagonistas del calcio, los IECA, alfa-bloqueantes y elsildenafilo pueden resultar eficaces.



Una paciente de 31 aos de edad, sin antecedentes previos de inters, consulta por debilidad muscular deunos meses de evolucin que progresivamente le ha llegado a dificultar el subir y bajar escaleras. A laexploracin fsica llama la atencin las lesiones papuloentematosas descamativas que se observan en lafigura. Para lograr el diagnstico se practica, entre otras pruebas, una biopsia muscular que puedeobservarse en la figura. Cul le parece a Ud. el diagnstico ms probable?1. Vasculitis tipo panartentis nudosa.2. Lupus eritematoso sistmico.3. Dermatomiositis.4. Miositis con cuerpos de inclusin.5. Sarcoidosis


Comentario:El cuadro clnico, la presencia de las caractersticas ppulas de Gottron y el infiltrado inflamatorio [yotros hallazgos que describira con mejor criterio un anatomopatlogo ;-)] que se observa en la imagenhistolgica de la biopsia muscular hacen que el diagnstico ms probable sea el de dermatomiositis.


Entre las pruebas complementarias que nos podran ayudar a definir mejor el cuadro clnico de la pacientese encuentran todas las siguientes menos una. Selela.1. TC toracoabdominal.2. Exploracin ginecolgica.3. Autoanticuerpos que incluyan ANA y antisintetasa.4. Electromiografa.

5. Arteriografa de las arterias renales.


Comentario:Se ha comprobado que hay una asociacin significativa entre dermatomiositis y neoplasia, por lo que laTC y la exploracin ginecolgica deberan realizarse para complementar el estudio. Los ANA,especialmente los antisintetasa, y la electromiografa contribuyen a definir y tipificar el diagnstico.



Paciente de 75 aos con antecedentes de hipertensin arterial e hiperuricemia. En tratamiento con IECAsy alopurinol 100 mg diarios. Acude a urgencias por un cuadro de varios das de evolucin de dolor deritmo inflamatorio en las pequeas articulaciones de las manos de curso progresivo junto con fiebre diariade hasta 37,8C. Presenta lesiones sobreelevadas amarillentas en la piel alrededor de las articulacionesinterfalngicas y metatarsofalngicas que en los ltimos das han dejado salir un lquido amarillento atravs de la piel. En la exploracin presenta signos inflamatorios a nivel de las interfalngicas proximalesy distales de ambas manos. Se realiza una radiografa simple de ambas manos (ver imagen). Cul de lassiguientes afirmaciones es cierta en relacin al diagnstico de este paciente?

1. El drenaje de material blanquecino amarllento a travs de la piel es sinnimo de infeccin y requiere elinicio de tratamiento antibitico de forma inmediata.2. Si en el anlisis del liquido sinovial presentara un recuento de clulas de entre 2000 y 60.000 /l setratara de una poliartritis sptica y se debera iniciar tratamiento especfico de inmediato.3. Para establecer el diagnstico de gota tofcea es imprescindible que los niveles de cido rico seencuentren muy por encima del rango de referencia en todas las determinaciones.4. Para confirmar el diagnstico es recomendable un estudio completo del lquido.5. La tcnica diagnstica de eleccin es la artrorresonancia.


Comentario:Las lesiones cutneas (tofos) y los hallazgos radiolgicos (erosiones en sacabocado, geodas yreabsorcin sea) de este paciente son compatibles con una gota tofcea crnica. Acude a urgencias porun brote inflamatorio poliarticular agudo y febrcula. El diagnstico de certeza de gota se establece por lapresencia de cristales intracelulares con birrefringencia negativa (urato monosdico) en lquido articularmediante microscopa de luz polarizada. Adems, se debera proceder a la prctica de cultivos. Por tanto,

la afirmacin cierta en relacin al diagnstico de este caso es realizar una artrocentesis y estudio completodel lquido sinovial.


En relacin al caso anterior cmo abordara el tratamiento inicial de este paciente?

1. El tratamiento es el empleo de alopurinol a dosis mnimas de 800 mg diarios por lo que se debeincrementar de forma precoz la dosis que empleaba el paciente.2. Durante la fase aguda el tratamiento son los AINE, que se pueden asociar a colchicina.3. Dada la gravedad de las lesiones se debe emplear la colchicina intravenosa.4. Si el lquido sinovial presenta un recuento celular superior a 3000 cel / l se debe iniciar tratamientocon antibioterapia parenteral con cobertura frente a Staphylococcus Aureus y Streptococcus spp ymantenerla al menos 6 semanas.5. En esta enfermedad los esteroides sistmicos o intraarticulares no han demostrado su eficacia.


Comentario:Ante una artritis gotosa aguda en un paciente hiperuricmico que previamente segua tratamiento conalopurinol se debe aadir un AINE (o colchicina va oral, no intravenosa) hasta que el brote inflamatorioremita. No se deben hacer cambios en el tratamiento hipouricemiante durante este periodo porque se alterala cadena metablica del cido rico y puede empeorar la situacin. Lo habitual es poder controlar estaentidad con dosis de alopurinol inferiores a 800 mg/da. Un recuento celular > 3000 cel/l es lo esperableen este caso (lquido inflamatorio). En determinadas ocasiones, y si est bien indicado, se puede recurrir alos glucocorticoides sistmicos o intraarticulares para controlar un brote inflamatorio. Habitualmenteresultan de gran eficacia.

Pregunta 156156. NO es cierto respecto a la Artritis Reumatoide:

1. Es fundamental el diagnstico precoz, un tratamiento intensivo y un control estrecho de la enfermedad.2. El metotrexato es el frmaco de primera eleccin para controlar la actividad de la enfermedad.3. El factor reumatoide es tpico de la enfermedad y es un criterio obligado para el diagnstico.4. La especificidad de los anticiierpos antipptidos citrulinados es muy elevada y tienen valor pronstico.5 . Los frmacos biolgicos, como los anti-TNF han revolucionado el tratamiento.


Comentario:El factor reumatoide (FR) no est presente en todos los pacientes. Segn las series, slo el 60-80% de laspersonas con artritis reumatoide presenta concentraciones elevadas de FR en sangre. Y tampoco esespecfico de esta enfermedad. El resto de afirmaciones son ciertas.

Pregunta 157157. El diagnstico de sarcoidosis se realiza en base a:

1. Cuadro clnico-radiolgico compatible y presencia de granulomas no caseificantes en uno o msrganos, con cultivos de micobacterias y hongos negativos.

2. Elevacin del nivel srico de la enzima de conversin de la angiotensina en un paciente con un cuadroclnico-radiolgico compatible.3. Hallazgos radiolgicos caractersticos en la tomografa axial computarizada de alta resolucin de traxen un paciente con sospecha clnica.4. Presencia de alveolitis linfocitaria con predominio de linfocitos CD4+ en el lavado broncoalveolar enun paciente con un cuadro clnico-radiolgico compatible.5. Hallazgo de celularidad granulomatosa en una puncin aspirativa con aguja fina (PAAF) de un rganoafecto en un paciente con un cuadro clnico-radiolgico compatible.


Comentario:Si el enunciado de esta pregunta se interpreta como realizar un diagnstico de certeza, la respuestacorrecta debera ser la 1: hay que constatar la presencia de granulomas no caseificantes con cultivosnegativos. Dicho esto, cabe comentar que a efectos prcticos no es necesario en algunas ocasiones, comoen el sndrome de Lfgren o en casos donde los hallazgos de una TC de alta resolucin sean prcticamentepatognomnicos (junto a un cuadro clnico compatible).

Pregunta 158158. El tratamiento de eleccin de la Arteritis de Clulas Gigantes (Arteritis de la Temporal o Arteritis deHorton) corticodependiente es:

1. Etanercept.2. Ciclofosfamida endovenosa.3. AINE.4. Metotrexate.5. Rituximab.


Comentario:El metotrexato (s, acabado en o y no en e) es el frmaco del que se dispone de ms experiencia en laliteratura en cuanto a eficacia-seguridad como alternativa en casos de contraindicacin ocorticodependencia.

Pregunta 160160. Mujer de 75 aos, con menopausia a los 52 aos, sin antecedentes familiares ni personales defractura, diagnosticada de arteritis de la temporal, que va a iniciar tratamiento con prednisona a dosis altasy con expectativa de tratamiento durante al menos un ao. La demora de densitometra (DXA) en sucentro es de 4-5 meses. Se plantea tratamiento preventivo de osteoporosis. Entre las siguientes cul es laactitud ms adecuada?:

1. Solicitar DXA y esperar al resultado.2. Valorar riesgo absoluto de fractura mediante el cuestionario FRAX sin DMO y tratar slo si es alto.3. Iniciar tratamiento con Bisfosfonatos y vitamina D (800 UI/da).4. Administrar suplemento de calcio (1g) y vitamina D (800 UI/da).5. Valorar si tiene osteopenia en las radiografas y tratar si est presente.


Comentario:

Comprtelo:

Google+ casi medicos Seguir 0

En los datos que nos proporcionan no hay factores de riesgo clnico de osteoporosis previos a laenfermedad actual. Como se instaurar una pauta prolongada y a dosis altas con prednisona esrecomendable, adems de las medidas preventivas no farmacolgicas, iniciar en cualquier caso untratamiento para minimizar la prdida de masa sea secundaria que se produce con la administracin deglucocorticoides (y, sobre todo, en los primeros meses). Por tanto, y slo por este motivo, quedarandescartadas las opciones 1, 2 y 5 (las tres anteponen otro condicionante). En este contexto, y al tratarse deuna persona de ms de 65 aos, una actitud adecuada sera administrar suplementos de calcio (loscorticoides son osteopenizantes por producir, entre otros mecanismos, un balance negativo de esteelemento) y vitamina D. La opcin de asociar un bifosfonato tambin se podra contemplar, pero en lapropuesta 3 falta el suplemento de calcio.

Pregunta 228228. Hombre de 19 aos de edad que consulta por un cuadro de 24 horas de evolucin de dolor,tumefaccin e impotencia funcional de la rodilla derecha acompaado de fiebre de 38C. La exploracinfsica pone de manifiesto signos inflamatorios y derrame articular en la rodilla derecha. Los datosanalticos muestran una leucocitosis con neutrofilia y una elevacin de la proteina C reactiva. Se hace eldiagnstico sindrmico de monoartritis aguda. Cul es el diagnstico etiolgico ms probable?

1. Artritis por microcristales.2. Artritis reactiva.3. Artritis infecciosa bacteriana.4. Artritis infecciosa por mycobacterias.5. Artritis reumatoide.


Comentario:Una monoartritis aguda asociada a fiebre, leucocitosis con neutrofilia y aumento de reactantes de faseaguda no siempre tiene un origen sptico. En ausencia de ms informacin (anamnesis ms completasobre la enfermedad actual, factores de riesgo, antecedentes personales y familiares, sntomas o signosextraarticulares, etc.) cabe decir que tambin la 1 y 2 (y muy excepcionalmente la 5) podran debutar conun cuadro clnico y biolgico similar. Con los datos que nos proporcionan y teniendo en cuenta que setrata de un varn joven, la opcin ms probable sera la de una artritis infecciosa bacteriana (la causadapor mycobacterias suelen tener un curso crnico). Y sobre todo, por sus implicaciones, la primera quesiempre hay que descartar.

fuente

http://wikisanidad.wikispaces.com/

2013, 2014, MIR, preguntas, RESPUESTAS, Reumatologa

Google Pinterest Twitter 1 Facebook 7 LinkedIn 1 Reddit

Tumblr StumbleUpon Digg Pocket Correo electrnico Imprimir

mir 2013-2014: preguntas de reumatologÍa | examen mir

Documents