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MANUAL DE MANEJO
DEL DESNUTRIDO
AGUDO SEVERO
MINISTERIO DE SALUDY DEPORTES
La Paz - Bolivia
2009
MANUAL DE MANEJO DEL DESNUTRIDO AGUDO SEVERO
Depósito Legal:
R.M.:
ISBN:
Diseño gráfi co: DG Herminio Correa
Impreso:
© Ministerio de Salud y Deportes 2009
La Paz, Bolivia
2009
Índice
Manual de manejo
Del desnutrido
Agudo severo
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MANUAL DE MANEJO DEL DESNUTRIDO AGUDO SEVERO
ANTECEDENTES
En los países en vías de desarrollo, cada año la desnutrición contribuye con 5.6 millones muertes en menores de 5 años, es decir más de 15.000 muertes por día. La desnutrición disminuye el estado inmunológico, lo que hace susceptibles a los niños/as a morir, principalmente por enfermedades infecciosas. Bolivia como otros países en desarrollo, no está exenta de este riesgo, pues el 60% de los niños menores de 5 años fallecidos presenta algún grado de desnutrición; sin mencionar que el grupo de niños/as desnu-tridos agudos severos, reviste especial gravedad, puesto que su riesgo de morir es 8 veces mayor que el de un niño bien nutrido. Las muertes de los niños con desnutrición severa se producen principalmente por infecciones agudas que los deterioran rápidamente. En defi nitiva, la desnutrición severa es la máxima expresión de inequidad y pobreza.
En virtud a ello, en Bolivia se crearon las Unidades de Tratamiento del Des-nutrido Agudo Severo, con el objetivo de realizar procedimientos de atención y rehabilitación de niños/as con desnutrición aguda severa, con base en un manejo protocolizado de casos, sobre todo durante la fase de estabilización inicial, donde ocurre el mayor número de muertes en este tipo de pacientes.
En una primera fase (mayo 2007), como una línea importante del Programa Desnutrición Cero del Ministerio de Salud y Deportes, se crearon 11 Unida-des de Tratamiento del Desnutrido Agudo Severo, ubicadas en los principa-les hospitales de referencia de las ciudades capitales. Para este cometido, el personal de estos centros fue estandarizado en el manejo protocolizado de desnutrición severa propuesto por la OMS. Posteriormente, fueron equi-pados con los insumos y materiales necesarios para brindar atención ade-cuada. Las estadísticas al inicio mostraban tasas de letalidad inaceptables del 35 al 40%. Actualmente, la mayoría de los hospitales alcanzaron porcen-tajes de mortalidad en desnutridos agudos severos menores al 10 y 3%.
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Sin duda alguna, el manejo protocolizado, que toma en cuenta los grandes cambios metabólicos del desnutrido agudo y la erradicación de tratamientos contraindicados en desnutridos, condujeron a esta importante reducción de la mortalidad. Por ello, es prioritario ampliar y socializar esta forma de ma-nejo a otros centros de salud.
El presente protocolo de manejo clínico está basado en las guías publicadas y validadas por la Organización Mundial de la Salud, y ha sido usado en varios países, logrando una disminución importante de las tasas de letalidad en desnutridos agudos severos. Asimismo, este instrumento está principal-mente destinado a profesionales de salud capacitados en el curso de mane-jo protocolizado del desnutrido agudo de hospitales de II y III nivel.
BASES CIENTÍFICAS Y RAZONES PARA QUE EL DESNUTRIDO AGU-DO RECIBA TRATAMIENTO ESPECIAL
Todos los niños/as desnutridos agudos severos sufren un proceso denomi-nado “adaptación reductiva”. Ello implica profundos cambios fi siológicos de órganos, sistemas y células con el fi n de conservar la energía. Los órganos que principalmente reducen su capacidad funcional son el corazón, el híga-do, el intestino, los riñones, el sistema inmunológico y el sistema circulatorio. Lo anterior conlleva a complicaciones que pueden provocar la muerte del niño o niña, si no son tomadas en cuenta ciertas precauciones al momento de tratar a un paciente con desnutrición aguda severa.
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1. Conductas que deben tomarse en cuenta en el tratamiento
Órgano o sistema
Aparato cardiovascu-lar: Se reduce el gasto cardiaco y el volumen sistólico
Hígado: Disminuye la síntesis de proteínas, se producen metabo-litos anormales de los AA. Gluconeogénesis también disminuida.
Aparato genitourinario: Disminución de fi ltrado glomerular, excreción de sodio reducida.
Aparato digestivo: mucosa intestinal atrofi ada, motilidad dis-minuida, disminución de producción de ácido clorhídrico
Tratamientos inapropia-dos que producen muer-
tes o complicaciones
Administrar líquidos vía IV a gran volumen.Administrar Furosemida para tratar el edema.Administrar líquidos IV sin control de FC O FR.Administrar líquidos con alto sodio.Transfusión de sangre innecesariaCOMPLICACION: INSU-FICIENCIA CARDIACA
Administrar una dieta rica en proteínas desde el inicio.No alimentar por la noche.COMPLICACION: HIPO-GLUCEMIA
Volúmenes de líquidos altos.Líquidos altos en sodioCOMPLICACION: In-sufi ciencia cardiaca por sobrecarga y edemas.
Administrar dietas ricas en proteínas de inicio.COMPLICACION: Mala tolerancia, distensión abdominal.
Tratamiento apropiado
Administrar líquidos IV a volúmenes bajos sólo en caso de signos de choque.Usar RESOMAL para la rehidratación oralControlar FC y FR, mientras se administran líquidos IV.Transfusión sanguínea sólo bajo parámetros y niveles establecidos.
De inicio, suministrar una dieta baja en proteínas y caloría (F-75).Alimentación día y noche.
Evitar líquidos IV.
Dar comidas en pequeñas cantidades y frecuente-mente.Tratar a todos los desnu-tridos severos con antibió-ticos de amplio espectro desde el inicio.Evitar infecciones cruzadas.
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Sistema inmunológico: Elementos de inmuni-dad disminuidos
Indicadores
Peso para la talla
Edema simétrico bilateral
Esperar a que un niño desnutrido presente signos típicos de infección (leucoci-tosis, fi ebre, taquipnea) para iniciar antibióticos.Administrar hierro de inicio (aumenta la reducción oxida-tiva que produce crecimiento bacteriano).COMPLICACION: Sepsis
Tratar a todos los desnu-tridos severos con antibió-ticos de amplio espectro desde el inicio.Evitar infecciones cruzadasTratar lesiones de piel.Dar hierro sólo desde la fase de rehabilitación (después de 7 días).
Desnutrición aguda severa
< a – 3DE o inferior a 70% de la mediana de los estándares de crecimiento de la OMS (desnutrido emaciado o marasmático).
Sí (desnutrido edematoso ó kwashiorkor).
Desnutrición aguda moderada
< –2DE a – 3DE ó 70 a 79% de la mediana de los estándares de crecimiento de la OMS.
No
EVALUACION DEL NIÑO DESNUTRIDO AGUDO
Es importante mencionar que un niño desnutrido agudo severo requiere ce-leridad en su tratamiento; por lo que debe realizarse el “triage” adecuado en las consultas y emergencias, a fi n de evitar demoras e iniciar el tratamiento inmediatamente.
Criterios de diagnóstico
Para este cometido, es importante contar con el peso y la talla del paciente. Se recomienda usar las tablas con los nuevos estándares de crecimiento (2006) de la OMS, que contribuye a clasifi car adecuadamente el estado nu-tricional de acuerdo a los siguientes parámetros:
2. Clasifi cación de la desnutrición aguda
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Anamnesis y examen físico
Es importante realizar una anamnesis detallada con los padres o tutores del niño. El examen físico debe ser realizado en un ambiente atemperado para evitar enfriamiento. En la tabla siguiente se detallan algunos aspectos claves para la realización de este examen:
3. Lista de aspectos claves para la anamnesis y examen físico
Anamnesis:• Procedencia y domicilio habitual (3 últimos meses)• Dieta habitual• Historia de lactancia materna• Ingesta de alimentos y líquidos en los últimos días• Ojos hundidos de aparición reciente• Duración y frecuencia de vómitos o diarrea, presencia de sangre y/o
moco en heces• Hora de la última micción• Contacto con personas portadoras de sarampión o tuberculosis• Cualquier muerte de hermanos• Antecedentes perinatales• Desarrollo psicomotor• Inmunizaciones• Convulsiones• Fiebre• Antecedentes de eliminación de parásitos
Examen físico• Peso, talla o longitud y perímetro cefálico.• Signos vitales.• Edema.• Hepatomegalia, sensibilidad a la palpación, ictericia.• Distensión abdominal, ruidos, onda ascítica.• Palidez.
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• Signos de colapso circulatorio (manos y pies fríos, pulsos débiles y rápidos, alteración de la conciencia, llenado capilar lento mayor a dos segundos).
• Temperatura rectal (hipotermia o fi ebre).• Sed.• Lesiones oculares (conjuntivas o cornea secas, ulceración corneal,
presencia de fotofobia).• Evidencia de infección en oídos, boca y garganta.• Evidencia de púrpura, úlceras, lesiones pelagroides, exudativas y/o
eritematosas en la piel.• Decoloración, sequedad, facilidad de desprendimiento del cabello.• Frecuencia respiratoria y tipo de respiración (retracción, quejido).• Frecuencia cardiaca, ruidos sobre agregados, ingurgitación yugular.
Exámenes de laboratorio
Para la evaluación niños con desnutrición severa, es fundamental que se dé relevancia al criterio clínico. Las pruebas de laboratorio no siempre están disponibles o son muy costosas, sin mencionar que los resultados pueden estar alterados por el estado de desnutrición del paciente. (Ejemplo: Puede no existir leucocitosis o neutrofi lia ante la presencia de infecciones).
A continuación se valoran diversos tipos de exámenes de laboratorio que pueden ser útiles en la evaluación de pacientes desnutridos:
4. Exámenes de laboratorio
Examen
Exámenes útiles
Glucemia
Frotis/gota gruesa (en región endé-mica)
Resultado y signifi cado
Glucemia < de 54mg/dL se considera hipoglucemia
Presencia de plasmodium indica malaria
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Hemograma completo
Examen general de orina y urocultivo
Examen microscópico de heces
Radiografía de tórax
PPD
Exámenes que pueden ser útiles
Proteínas sérica
Pruebas para VIH
Electrolitemia
Gases en sangre arterial
Radiografía de abdomen
Calcemia
Cultivos
Hb < 4g ó Hto <12% (llano) Hb < 8g ó Hto < 24% (altura) indican anemia grave.
La presencia de bacterias en microsco-pio ó más de 10 leucocitos por campo sugieren infección. Falsos positivos en casos de dermatosis.
La presencia de sangre es indicativa de disentería. También pueden detectarse quistes, huevos y larvas de parásitos.
La neumonía en pacientes desnutridos produce menos opacifi cación. La con-gestión vascular sugiere fallo cardiaco. A nivel óseo pueden observarse signos de raquitismo o fracturas.
Frecuentemente negativa en niños vacunados o con tuberculosis. Si es positiva sugiere tuberculosis.
No es útil para el manejo, pero puede orientar el pronóstico.
No deben realizarse de rutina, si se hacen debe ser previa consejería a los padres y respetar la confi dencialidad.
Rara vez es útil y puede llevar a terapia inadecuada.
Determina la presencia de desequilibrio ácido-base.
Orienta neumatosis intestinal, íleo, perforación intestinal
Indica necesidad de suplementar calcio.
De acuerdo a necesidad en sospecha de infección.
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LOS 10 PASOS CLAVES DE MANEJO DEL DESNUTRIDO AGU-DO SEVERO
ORGANIZACIÓN GENERAL DE LA ATENCIÓN
Para atender a un niño/a con desnutrición aguda severa es importante contar con personal capacitado y sufi ciente las 24 horas del día. También se debe contar con equipamiento mínimo que permita administrar medica-mentos, preparar las fórmulas y realizar mediciones antropométricas para el diagnóstico y seguimiento. Idealmente los niños/as deben ser internados en unidades de manejo del desnutrido, aisladas de otros pacientes con enfer-medades infecciosas. El montar una unidad de atención no implica contar con equipo sofi sticado.
Paso 1 Prevención y tratamiento de la hipoglucemia
Los desnutridos agudos severos tienen mayor riesgo de presentar hipoglu-cemia debido a que su hígado produce menos glucosa y sus músculos de-vastados tienen menos glicógeno de reserva. Las infecciones y la respuesta inmune, por su parte, precisan de glucosa, llegando a competir por la escasa glucosa existente en el organismo. La hipoglucemia es una de las causas más importantes de muerte en los primeros días de admisión de estos casos (ver cuadro 5).
El diagnóstico: La hipoglucemia se defi ne como un valor en sangre menor a 54 mg/dL. Debe ser determinada en todos los niños al ingresar a un centro hospitalario. Algunos signos clínicos de hipoglucemia son: hipotermia, letargo, hipotonía y pérdida de la conciencia. Cuando no sea posible determinar hipo-glucemia por laboratorio, se debe asumir presencia de hipoglucemia y tratarla.
El tratamiento: Todos los niños con glucemia menor de 54 mg/dL o que se presuman hipoglucémicos, deben ser tratados de la siguiente manera:
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• Si el niño puede beber, administre un bolo de 50 mL de dextrosa al 10% por VO. Si el niño está alerta, pero no puede beber, administre los 50 mL por SNG.
• Si el niño está inconsciente o convulsionando, administre 5 mL/kg de dextrosa al 10% por vía IV, seguidos de 50 mL dextrosa al 10% por SNG.
La prevención de hipoglucemia: Si la glucemia no es baja, iniciar la ali-mentación rápidamente con la primera toma de fórmula 75 (F-75) y continuar cada dos horas (incluida la noche, de acuerdo a tabla de alimentación, como se muestra en ANEXO).
Si el niño ya recibió tratamiento de hipoglucemia, empiece la alimentación con F-75 media hora después de administrar dextrosa, administrando las tomas cada media hora por dos horas (1/4 de lo que le corresponde en la tabla de alimentación. Ver ANEXO). Posteriormente, realice el control de glucemia; si es normal, puede espaciar las tomas a cada dos horas; si todavía es baja, debe asegurarse de que se administren antibióticos. Recuerde que la infec-ción también produce hipoglucemia; mantenga la F-75 cada media hora.
Factores que incrementan el riesgo de hipoglucemia
• Demora en la atención del paciente• Demora en el inicio de la primera alimentación• No alimentar por la noche• Alimentación infrecuente
Paso 2. Prevención y tratamiento de la hipotermia
Muchos niños pueden morir debido a hipotermia, sobre todo por la noche en lugares con clima frígido. Los desnutridos agudos severos tienen también un riesgo elevado de hipotermia debido a:
• Su baja tasa metabólica-
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• Al aumento en la pérdida de calor por un incremento relativo de la superfi cie corporal por kilogramo-
• Por la pérdida de aislamiento debido a la escasa grasa en el tejido celular subcutáneo.
El diagnóstico: Se considera hipotermia cuando la temperatura rectal es menor de 35.5°C ó la temperatura axilar es menor a 35°C. También se con-sidera hipotermia si el termómetro no puede registrar temperatura.
El tratamiento: Incluye los siguientes pasos:
• Arropar al niño con una cobija calentada (incluir la cabeza).• Poner al niño cerca de una estufa.• Cuando el niño es pequeño, ponerlo en contacto piel a piel sobre el
pecho el tórax de la madre.• Alimentar al niño de inmediato.• Administrar los antibióticos apropiados.
Prevención: Si el niño no está hipotérmico o después de tratar la hipoter-mia, debe asegurarse de lo siguiente:
• La cuna del niño debe estar alejada de las ventanas o corrientes de aire.• Mantener el ambiente con una estufa entre 25°C y 30°C.• Se debe mantener seco al niño, cambiando frecuentemente ropa o
pañales húmedos.• Evitar exponer mucho tiempo al frío para realizar exámenes médicos
o baños.• Si es posible, dejar que el niño duerma junto a la madre.• Alimentar frecuentemente, día y noche.
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Cuadro 5 Factores de riesgo para muerte en desnutridos agudos severos
• Alto riesgo de muerte – Depresión del estado de conciencia • Postración (incapacidad para sentarse o pararse). • Coma (no responde a estímulos dolorosos). – Bradicardia < a 80 lat/min. – Signos de choque con o sin deshidratación • Llenado capilar > o = a 2 seg. • Distermias (fi ebre e hipotermia). • Pulso débil. – Hipoglucemia < a 54 mg/dL
• Riesgo intermedio de muerte – Respiración acidótica. – Signos de deshidratación (más diarrea: > a 3 deposiciones/24h). – Letargo • Ojos hundidos • Disminución del grosor de la piel. – Hiponatremia (sodio < a 125mEq/L). – Hipokalemia (< 2.5 mEq/L).
• Bajo riesgo de muerte – Sin signos de complicaciones
Maitland K, Berkley J, ShebbeM, Peshu N, English M. Children with severe malnutrition: Can those at highest risk of death be identifi ed with the WHO protocolol?. Plos medicine 2006;3:2431-8
Paso 3. Tratamiento de la deshidratación y choque séptico
La deshidratación y el choque séptico son difíciles de diferenciarse en un niño con desnutrición severa. Los signos de hipovolemia se ven en ambas condiciones y empeoran progresivamente si no se da tratamiento. En al-
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gunas oportunidades, la diarrea con deshidratación puede preceder a un choque séptico. En cualquier caso, en todos los niños desnutridos agudos con diarrea se debe presumir algún grado de deshidratación.
Diagnóstico de deshidratación: Existe la tendencia a sobreestimar la des-hidratación en niños desnutridos agudos, debido a que no es fácil establecer con precisión la deshidratación usando los signos clínicos habituales.
• Signos fi ables de deshidratación o choque séptico en niños con des-nutrición severa:- Antecedentes de diarrea, un niño con deshidratación debe tener una
historia de diarrea acuosa. Las deposiciones con escasa mucosidad se ven frecuentemente en desnutridos severos, pero no causan deshidratación. Un niño con signos de deshidratación, pero sin diarrea acuosa, debe ser tratado como si tuviera choque séptico.
- Sed, el tomar agua con avidez es un signo confi able de algún grado de deshidratación. En los niños, ello puede ser expresado como irritabilidad. La sed no es un síntoma de choque séptico.
- Hipotermia, cuando está presente es un signo serio de infección, incluyendo choque séptico. No obstante, no es un signo de deshi-dratación.
- Ojos hundidos, este es un signo de mucha ayuda para determinar la deshidratación, pero solamente la madre puede establecer que el hundimiento de los ojos es de aparición reciente.
- Debilidad o pulso radial ausente, este es un signo de choque debido a deshidratación severa o sepsis. A medida que la hipovolemia se desarrolla, el ritmo del pulso se incrementa y se vuelve débil. Si el pulso en las arterias carótida, femoral o braquial es débil, el niño está en riesgo de morir y debe ser tratado con urgencia.
- Manos o pies fríos, este es un signo de deshidratación severa y choque séptico. El examinador debe evaluar este signo con el dorso de la mano.
- Flujo urinario, el fl ujo urinario (menor a 1 mL/Kg/h en un balance de seis horas) disminuye a medida que la deshidratación y el choque séptico empeoran. En deshidratación severa o en choque séptico totalmente desarrollado, no hay formación de orina.
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• Signos de deshidratación que no son fi ables incluyen:- Estado de conciencia, un desnutrido agudo severo suele estar
apático cuando se le deja solo y se pone irritable si se le toca. A medida que empeora la deshidratación, el niño pierde progresiva-mente la conciencia. La hipoglucemia, la hipotermia y el choque séptico también disminuyen el estado de conciencia.
- Boca, lengua y lágrimas, las glándulas salivales y lagrimales están atrofi adas en la desnutrición grave, de manera que, usualmente, estos pacientes tienen la boca seca y no tienen lágrimas. La res-piración a través de la boca también favorece la sequedad bucal.
- Elasticidad de la piel, la pérdida de tejidos de sostén y la ausencia de grasa subcutánea hacen que la piel se encuentre delgada y fl ácida. El pliegue cutáneo se pierde muy lentamente o no se pierde del todo. En la emaciación el signo del pliegue se puede tomar en la región subclavicular. La existencia de edemas enmascara la pérdida de elasticidad de la piel.
Tratamiento de la deshidratación: En lo posible, los desnutridos agudos deben ser rehidratados por VO, pues la hidratación por vía IV es peligrosa y puede causar fácilmente insufi ciencia cardiaca, por lo que está reservada para casos donde existen signos claros de choque.
La rehidratación por vía oral : Los sueros estándar de rehidratación oral tienen un contenido excesivo de sodio y bajo de potasio, por lo cual no se recomiendan en desnutridos agudos. El ReSoMal (del inglés Rehydration Solution for Malnutrition) es la solución de hidratación formulada especial-mente para desnutridos (baja en sodio y alta en potasio). Puede ser admi-nistrada por boca o a través de SNG. Existe en forma comercial o puede ser preparada de la siguiente manera:
5. Fórmula para preparar ReSoMal a partir de SRO estándar
• Agua 2 litros• SRO-OMS un sobre para 1 litro• Azúcar 50 g• CMV * 6 g (un medidor de CMV)
*Ver composición de CMV en ANEXO
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La rehidratación de un niño desnutrido es lenta. Debe efectuarse con cucha-rilla o jeringa, de la siguiente manera:
- Administrar 5 mL/Kg cada 30 minutos en las primeras dos horas- Luego a 5-10 mL/Kg durante las siguientes 10 horas, alternando con
F-75. Si el niño ha recibido tratamiento de choque con soluciones endovenosas, se omiten las dos primeras horas.
El monitoreo de la rehidratación: El niño debe ser vigilado cada media hora (en las primeras dos horas) y luego cada hora (en las 10 horas siguien-tes), alternando ReSoMal y F-75, y controlando los siguientes signos:
• Frecuencia respiratoria.• Pulso.• Frecuencia o presencia de micciones.• Frecuencia de deposiciones o vómitos.
Son signos de mejoría del estado de hidratación:• Menos sed.• Menos letárgico.• Pliegue cutáneo menos lento (no en todos es posible verifi car este
signo).• Disminución de la frecuencia cardiaca y respiratoria.• Presencia de micción.
Se consideran signos de sobrehidratación:• Aumento de 5 ciclos /min en frecuencia respiratoria.• Aumento en 15/min de la frecuencia del pulso.• Congestión de venas yugulares.• Incremento del edema (Ej. Párpados hinchados).
Concluida la rehidratación (cuando el niño muestra tres o más signos de me-
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joría de los señalados arriba), debe ofrecerse el ReSoMal, pero únicamente después de cada deposición alterada. De acuerdo a la siguiente indicación:
- Niños menores de 2 años 50-100mL después de cada deposición alterada.
- Niños 2 años o más 100-200mL después de cada deposición alterada.
El diagnóstico de choque: Esta es una condición que puede llevar rápi-damente a la muerte. Se manifi esta por debilidad, letargo o inconsciencia, extremidades frías, pulso rápido y débil. Puede ser ocasionado por la diarrea con deshidratación, hemorragia, septicemia y otras condiciones.
6. Criterios de choque en niños desnutridos agudos
- Letárgico o inconsciente- Extremidades fríasAdemás de una de las siguientes condiciones:- llenado capilar lento (> a 3 segundos) o- pulso débil o rápido
Si confi rma los signos de choque realice lo siguiente:
- Administre oxígeno.- Administre dextrosa al 10% 5 mL/Kg IV.- Administre soluciones IV (como se describe a continuación).- Inicie administración de antibióticos apropiados.- Mantenga caliente al niño.
Las soluciones endovenosas deben ser administradas cuidadosamente por el riesgo de sobrecarga. De acuerdo a las siguientes indicaciones:
- Controle FC y FR antes de iniciar su administración.- Las soluciones de elección son:
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• Solución Ringer lactato con dextrosa al 5% (al medio).• Solución fi siológica con dextrosa al 5% (al medio).
- El volumen es de 15 mL/Kg en una hora.- Controle FC y FR cada 10 minutos durante el paso de las soluciones.- Si incrementa la FC y FR, detenga la solución.- Si la FC y FR disminuyen al cabo de una hora, signifi ca que el niño
está mejorando, por lo que debe dejar la solución para otra hora.- Al cabo de dos horas de rehidratación IV, pase a la rehidratación oral
o por SNG con ReSoMal.
Si el niño no hubiera mejorado después de la rehidratación endovenosa de la primera hora, es posible que un choque séptico esté en curso. Por ello, se debe administrar transfusión sanguínea (paquete globular) a 10 mL/Kg lentamente en las siguientes tres horas. En caso de no contar con sangre, también es posible administrar plasma o expansores. Posteriormente, se debe administrar vitamina K 1mg IV cada semana hasta su estabilización.
Paso 4. Corregir el desequilibrio electrolítico
Todos los niños desnutridos agudos severos tienen carencias de potasio y magnesio que requieren ser corregidas en las primeras semanas. Por esto, es importante administrar el ReSoMal, que contiene el CMV (mezcla vitamí-nica y mineral) y la F- 75, que también tiene CMV en su preparación.
Paso 5. Tratar las infecciones
En los niños desnutridos agudos severos, los signos de infección pueden estar ausentes (fi ebre, frecuencia respiratoria aumentada, etc), por lo que es mejor presumir que todos los desnutridos tienen infecciones al momento de su admisión. El retrasar el inicio de antibióticos apropiados, es una de las grandes causas de muerte en estos niños.
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El tratamiento antimicrobiano de primera línea es el siguiente
• Ampicilina 200 mg/Kg/día IV o IM cada 6 horas, por 7 días.• Gentamicina 7.5 mg/Kg/dosis IV ó IM cada 24 horas, por 7 días.
Si el niño no mejora en las siguientes 48 horas, rotar al siguiente esquema:
• Cloxacilina 100 mg/Kg/día IV, cada 6 horas.• Cefotaxima 100 mg/Kg/día IV, cada 6 horas. El tiempo de tratamiento
se determina de acuerdo a criterio médico.
Si se identifi ca alguna infección específi ca, administre antibióticos según proceda.
Asumiendo que en nuestro país la parasitosis tiene alta prevalencia, des-pués del séptimo día de internación, administre:
• Mebendazol 100 mg VO, 2 veces al día, por 3 días, en mayores de 2 años.
• Mebendazol 50 mg VO, 2 veces al día en menores de 2 años. Cabe resaltar que esta dosis es empírica, pues no existe recomendación del mebendazol para este grupo etario. En niños de 1 a 3 años, otra opción es recomendar el uso de nitazoxanida en suspensión 15mg/Kg/día, en 2 dosis, por 3 días.
Paso 6. Corregir las carencias de micronutrientes
Todos los niños desnutridos agudos sufren la carencia de múltiples vitaminas y minerales, incluido el hierro (aunque este último no debe ser administrado hasta después de la primera semana de tratamiento porque puede empeo-rar los cuadros infecciosos). La corrección de micronutrientes se realiza de la siguiente manera:
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El ácido fólico debe ser administrado como sigue:
• 5 mg VO el primer día y luego 1 mg/ por día. Cuando se administra CMV, sólo recibe la dosis inicial.
El zinc, cobre, potasio y otros oligoelementos son aportados a través del CMV, tanto en el ReSoMal como en las fórmulas 75 y 100.
Paso 7. Iniciar la alimentación
La alimentación debe ser iniciada con tomas pequeñas y frecuentes. Lo an-tes posible, debe suministrarse F-75 (fórmula de inicio), hasta lograr la es-tabilización del niño. Esta fórmula está diseñada de manera que no recarga los sistemas afectados por la adaptación reductiva y puede ser usada más fácilmente por el niño desnutrido. Contiene 75 Kcal y 0.9 g de proteína por cada 100 mL.
Tratamiento
• Día 1 (primera dosis):- Menor de 6 meses- 6 a 12 meses- Mayor a 12 meses
de edad.
• Día 2 (segunda dosis)• Día 15 (tercera dosis)
Indicación
Todos los niños/as con desnutrición aguda severa.
Sólo los niños con lesio-nes oculares (manchas de Bitot, pus o úlceras corneales).
La vitamina A, cuya defi ciencia puede producir lesiones oculares severas en niños desnutridos agudos, debe ser reemplazada desde el ingreso al hospital, bajo el siguiente esquema:
7. Esquema de suplementación con Vitamina A en desnutridosagudos severos
Dosis
50.000 U.I.100.000 U.I.200.000 U.I.
Misma dosis de arribaMisma dosis de arriba
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La frecuencia y cantidad requerida de la alimentación se determina de la siguiente manera:
• El primer día, la F-75 es administrada cada dos horas (12 tomas en 24 horas, incluida la noche). En caso de que el niño hubiera presentado hipoglucemia al ingreso, se administra ¼ de la cantidad cada media hora por las dos primeras horas, hasta que la glucosa se normalice.
• Después del primer día, se debe incrementar la cantidad y el niño podrá tolerar tomas cada 3 y 4 horas.
• Para calcular la cantidad, se toma en cuenta el peso de ingreso y la frecuencia con la que se quiere alimentar. Esto es trasladado al cua-dro de Tarjeta de Referencia de F-75 (ver en ANEXO) que contiene recomendaciones de cantidades para cada peso, en niños sin edema o edema leve, y con edema grave.
• Los niños sin edema o edema leve, deben recibir un total de 130 mL/Kg de F-75, lo cual proporciona 100 kcal/Kg/día y 1 a 1.5 g de proteína/Kg/día.
• Los niños con edema grave no tienen un peso real debido a la retención de líquidos, por esto reciben únicamente 100 mL/Kg/día de F-75.
• Por lo anterior, cuando calcule el volumen a administrarse, verifi que el lado correcto de la tarjeta de referencia de F-75 (sin edema/edema leve y con edema grave).
• Es preferible alimentar con tasa y cucharilla, en caso de estar muy débil se puede usar un gotero. No use biberón.
• Estimule la lactancia materna entre las tomas de F-75, pero asegúrese que el niño reciba toda la F-75 requerida.
• Cuando el niño está muy débil o no termina el 80% de lo ofrecido, se puede usar SNG para administrar la F-75 lentamente a goteo. Retire la SNG cuando el niño pueda alimentarse y terminar el 80% de lo ofrecido.
• Si existe distensión abdominal después de administrar F-75, aplique 2 mL de sulfato de magnesio al 50% por vía IM.
• No olvide registrar la alimentación en Formulario de Ingesta Alimentaria de 24 horas (ver ANEXO).
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Criterios para incrementar el volumen/reducir la frecuencia de alimentos: Para progresar la alimentación es importante tomar en cuenta lo siguiente:
• Si hay presencia de vómito, diarrea importante o el niño está inapetente. continuar la alimentación cada dos horas.
• Si el vómito es escaso o no existe, la diarrea es moderada y el niño termina la mayoría de sus tomas, puede cambiar a un horario de cada tres horas.
• Después de un día con horario de cada tres horas, si no hay vómitos, la diarrea ha disminuido y el niño termina la mayoría de sus tomas, cambie el horario a cada cuatro horas.
La Transición: Este es un periodo crítico donde el niño se encuentra listo para pasar a la fase de recuperación con F-100. Llegar a este periodo puede tomar aproximadamente 7 días, se puede ofrecer F-100 de forma gradual.
Algunos criterios para pasar y alimentar en esta fase son los siguientes:
• Retorno del apetito (termina fácilmente la F-75 ofrecida cada 4 horas).• Los edemas desaparecieron o disminuyeron importantemente.• Las primeras 48 horas administre F-100 cada 4 horas en la misma
cantidad que ofrecía la F-75.• En el tercer día, incremente 10 mL en cada toma si el niño termina lo
ofrecido.• Si el niño lacta, anime a la madre a dar pecho entre las tomas de
F-100.
Paso 8. Lograr la recuperación
Después de la fase de transición, el niño debe alimentarse libremente con F-100 (hasta un límite de 220kcal/Kg/día ó 220 mL/kg/día), que tiene 100kcal y 2.9 g de proteína por cada 100 mL (ver fórmula en ANEXO). Esta fórmula tiene más calorías y proteínas para lograr la reconstrucción de los tejidos atrofi ados. Tome en cuenta las siguientes recomendaciones:
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• Cuando un niño en esta fase no ingiere por lo menos 150 kcal/Kg/día, no se está alimentando libremente y algo no está bien.
• Verifi que las cantidades en la tarjeta de referencia de F-100. Esta le muestra los rangos del volumen de las comidas.
• Estimule a comer activamente al niño, no lo deje solo (deje que participe la madre).
• Después de dos días con F-100, administre HIERRO elemental (3mg/Kg/día), dividido en dos dosis VO.
• En esta fase también debe realizar el tratamiento de parasitosis (ex-cepto en parasitosis masivas donde se puede comenzar antes).
• Controle el peso diario y registre.
Paso 9. Estimular el desarrollo emocional y sensorial
Este que es un paso fundamental, ha sido muchas veces dejado de lado en las unidades de tratamiento del desnutrido severo, en las que predomina el manejo muy médico rutinario. No debe olvidarse que los dos primeros años de vida son una etapa crítica para el desarrollo neurológico, los niños desnutridos pueden estar seriamente comprometidos en varios aspectos de su desarrollo. Por ello cual se recomienda:
• Iniciar el tratamiento desde que el niño es internado brindando afecto y cuidados.
• Valorar a todos los niños con los hitos recomendados por OMS para ver el grado de afectación.
• Proporcionar un ambiente alegre y estimulante.• En cuanto el niño esté bien, se deben programar juegos terapéuticos
de 30 minutos cada día (a cargo de un fi sioterapeuta o alumnos de internado).
• Enseñar a los padres a realizar actividades que desarrollen aspectos motores y sensoriales (los padres deben participar de los juegos y la alimentación).
• Todas las unidades deben contar con juguetes.
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Paso 10. Preparar para el alta
Antes del alta realice las siguientes actividades y enseñe a los padres:
• Cómo alimentar al niño con alimentos ricos en nutrientes, con elevada concentración de energía.
• Realizar juegos que estimulen el desarrollo del niño, de acuerdo a la edad.
• Vacunar con las dosis de vacuna que correspondan.• Realizar un calendario de controles para el seguimiento (1, 2 y 6
semanas después del alta).• Advertir a los padres sobre los signos de peligro, por los cuales se
debe retornar inmediatamente con el niño.
En general, el niño debe considerarse recuperado cuando ha alcanzado el 90% de peso para la talla (-1DS). En Bolivia, algunas ciudades capitales cuentan con centros de recuperación nutricional donde los hospitales re-fi eren pacientes antes de alcanzar el 90% de P/T. Para esto se sugiere los siguientes criterios de alta:
• El niño come bien• Mejoría del estado mental: Sonríe, responde a estímulos, se
interesa por lo que le rodea.• Se sienta, gatea, se para o camina (dependiendo de la edad).• Temperatura normal (36.5 °C a 37.5°C).• Ausencia de diarrea o vómitos.• Disminución del edema.• Ganancia de peso > 5g/día durante 3 días consecutivos en
pacientes no edematosos.
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Ver………… OJO!!
8. Criterios de referencia a un centro de recuperación nutricionalEn algunas circunstancias, aspectos como el que la madre tiene otros niños en casa o vive en área rural o distante, hacen que no se pueda continuar con la internación. En este caso y si no existe un centro de recuperación nutri-cional, puede adherir al niño al PROTOCOLO DE MANEJO AMBULATORIO DE PACIENTES DESNUTRIDOS AGUDOS NO COMPLICADOS1, tomando en cuenta la siguientes recomendaciones para su admisión:
• Sin infección.• Ausencia de edemas.• Padres responsables o instruidos y con disposición de atender al niño.• Disponibilidad de seguimiento ambulatorio cada 15 días y luego
cada mes.• Disponibilidad de ATLU para su prescripción.• Explicación y demostración del uso de ATLU previo a alta.• En lo posible contar, con una UNI cercana que pueda realizar el mo-
nitoreo.
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Algoritmo de atención del Desnutrido Agudo Grave (10 pasos)
Alerta= Bolo de DSA 10% 50 mL VO ó SNG
Letárgico o inconscienteBolo de DSA 10% IV 5 mL/kg
Calentar al niño/aSi es pequeño mantener en contacto piel a piel
Con signos de Choque:• DSA 10% IV 5mL/kg• Oxígeno• Soluciones al medio en 1 horaDSA 5% + FSL 0.9% 15 mL/Kg óDSA 5% + Ringer 15 mL/Kg
Sin signos de Choque:ReSoMal 5 mL/Kg/h x 2 horas
Luego de alternar ReSoMal con F-75 por 10 horas
No administrar hierro hasta el inicio de recuperación
La ganancia óptima de peso es + de 10 g/día
Juguetes y juegos en compa-ñía de la madre. Brindar cariño
Enseñar a los padres como alimetar al niño/a
Referencia a UNI
Si no gana peso adecuadamente:• Revisar tolerancia a fórmulas• Preparación adecuada de
fórmulas• Posibles infecciones
No mejoró en 1 hora:Administrar líquidos de mantenimiento4 ml/Kg mLKmL/Kg/h
Transfusiónsangre 10 ml/kg en 3 horas
Si mejoró:Administrar ReSoMal 10 mL/Kg/h x 10 h por Vo ó SNG
Si no mejora aún con transfusiónRevisar OTROS PROBLEMAS
Si hay lesión ocular:• Administrar Atropina gotasSi hay lesiones en la piel• Realizar lavados con KMnO4Si hay distensión aabdominal• Administrar MgSO4 IM
1. Hipoglucemia< a 54 mg/dL
2. HipotermiaTº rectal < a 35ºCTº axilar < a 35.5ºC
3. Deshidratación
4. Realizar correc-ción hidroelectro-lítica
5. Iniciar Antibióticos
6. Corregir défi cit de micronutrientesViamina AÁcido fólico
7. Alimentar pruden-temente:F-75 día y noche de acuerdo a tablas
8. Lograr recupera-ción del crecimiento:Inicio de F-100, pre-via fase de transición
9. Proporcionar esti-mulación sensorial:
10. Prepara para el alta
Manejo del niñodesnutrido severo
en situaciones especiales
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MANEJO DEL NIÑO DESNUTRIDO SEVERO EN SITUACIONES ESPECIALES
Desnutrición severa en el menor de 6 meses
En casos especiales donde, pese a que recibe leche materna, el niño/a pre-senta desnutrición grave, primero se debe verifi car que se trata de desnutri-ción primaria y que no se asocie alguna otra enfermedad. El tratamiento nu-tricional no varía en relación al cumplimiento de los 10 pasos. La diferencia en el uso de fórmulas radica en que la preparación tanto de la F-75 como de la F-100. Ambas utilizan fórmula maternizada, y debido a la característica de digestibilidad de estas fórmulas, es más adecuada para los lactantes. Estas fórmulas se pueden denominar F-75 maternizada y F-100 materni-zada. En niños mayores de 6 meses se emplean fórmulas de recuperación nutricional estándar.
Intolerancia a la lactosa
En algunos casos, se ha visto que el niño desnutrido grave puede presentar intolerancia transitoria a disacáridos, siendo la más común la intolerancia a la lactosa. En estas circunstancias, las fórmulas recomendadas deben ser preparadas con leche exenta de lactosa -cuando esté disponible- o, en su defecto, con una fórmula polimérica sin lactosa. En este caso, si la gravedad lo justifi ca, se puede suspender la leche materna. Las fórmulas se denomi-narán F-75 y F-100 sin lactosa.
Isquemia intestinal
Otro caso especial es una mala evolución con compromiso importante de la funcionalidad del intestino, como es el caso de la isquemia intestinal o también llamada neumatosis intestinal del lactante. Este cuadro es más so-lapado en niños desnutridos graves, por lo que ante la menor sospecha (presencia de distensión abdominal, vómitos, mala tolerancia oral), se debe
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realizar estudios complementarios como Rayos X simple de abdomen, ga-sometría arterial y sangre oculta en heces.
En esta oportunidad, después de una evaluación de la adecuada función del intestino como vía de nutrición, para preparar un equivalente a la F-75 y F-100, se emplean fórmulas de más fácil digestión como son las fórmu-las semielementales. Se recomienda la administración de estas fórmulas a través de sonda nasogástrica y, si es posible dosifi car, mediante el uso de una bomba de infusión. Si la evolución es mala, se debe considerar el ayuno durante 48 horas, utilizando además metronidazol por vía parenteral (30 mg/kg/día IV). Si la gravedad lo exige, drogas vaso-activas como dopamina (5 microgramos/kg/min) pueden mejorar la perfusión intestinal. En estos niños, es necesario también suspender la lactancia materna.
Sólo en casos extremos –en que el paciente no toleró la administración de fórmula semielemental por sonda nasogástrica-, será necesario el uso de nutrición parenteral.
Acidosis metabólica secundaria a deshidratación
El manejo de la acidosis metabólica secundaria y la deshidratación en un niño desnutrido grave, incluyen el manejo adecuado de volúmenes hídricos a administrar y el aporte de bicarbonato.
Se recomienda el uso de soluciones polielectrolíticas, las mismas que inclu-yen en su formulación, bicarbonato al tercer molar y potasio a 20 mmol/L. Siendo esta solución inestable, se cuenta con las mismas en forma separa-da, o sea: solución polielectrolítica y bicarbonato al tercer molar diluido con agua libre.
La conducta al presentarse un paciente desnutrido severo, deshidratado y con datos de acidosis metabólica es la siguiente: hidratar con volúmenes re-comendados 15ml/kg de peso para la primera y segunda hora (un sexto del volumen total calculado debe corresponder al bicarbonato al tercer molar).
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Una forma simplifi cada de realizar esta operación es multiplicar el volumen total calculado por 0.166, mismo que corresponde al bicarbonato destinado tercer molar. Este último se debe reducir de volumen total para no ocasionar sobrecarga hídrica.
Ejemplo:
Paciente de 1 año de edad con diagnóstico de desnutrición severa mixta, peso de 9 Kg con deshidratación y acidosis.
Volumen total calculado para carga inicial = Peso x 15 ml
= 9 x 15 ml = 135ml
Volumen de bicarbonato al tercer molar = 1/6 del volumen total
= 22,5 ml
O también: Volumen total x 0.166 = 22.4 ml
Volumen para infusión = (Volumen total – volumen de bicarbonato) + Volu-men de bicarbonato al tercer molar
= (135 ml – 22.5 ml)+ 22.5 ml = 112.5 + 22.5
Volumen para infusión = 135 ml
Siendo que la indicación es:Solución polielectrolítica 112,5mlBicarbonato al tercer molar 22.5 ml
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Además, no debemos olvidar que, para la corrección fi nal de estos desequili-brios, es imprescindible la toma de muestras para control -especialmente de gasometría y electrolitos-. Al inicio de la infusión, al concluir la primera, la se-gunda carga y después de 6 horas de inicio de la rehidratación, se recomienda la toma de gasometria y electrolitos en uso de solución polielectrolítica.
Anemia grave
Todos los niños desnutridos agudos severos presentarán algún grado de anemia (la medición de línea de base del Programa Desnutrición Cero en Bolivia mostró que el 83% de los niños entre 6 y 24 meses presentan algún grado de anemia). Bolivia tiene su geografía con diferentes altitudes, lo cual infl uye en los puntos de corte de hemoglobina necesarios para defi nir ane-mia. Sin embargo, el protocolo recomienda transfundir sangre a los niños/as solamente cuando los niveles de hemoglobina sean realmente bajos, debido al elevado riesgo de insufi ciencia cardiaca por sobrecarga. Las siguientes son recomendaciones para trasfundir un paquete globular a 10 mL/Kg (len-tamente en tres horas):
• Los departamentos que se encuentran por encima de los 2500 m.s.n.m. considerarán una transfusión cuando la hemoglobina se encuentre en 7 mg/dL. o menos.
• Los departamentos que se encuentren por debajo de los 2500 m.s.n.m. considerarán una transfusión cuando la hemoglobina se encuentre en 4 mg/dL o menos.
• La presencia de neumonía puede elevar estos puntos de corte (debe primar el criterio pediátrico).
• Al fi nal de la transfusión, use furosemida a 1mg/Kg/dosis, de esta manera disminuye el riesgo de sobrecarga.
CUIDADOS ESPECIALES Cuidado de los ojos
Debido a la carencia de vitamina A en todos los niños/as desnutridos, es frecuente que se presenten diversos grados de lesiones oculares, desde
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xeroftalmia (sequedad de los ojos) hasta úlceras corneales. Por esto siga las siguientes recomendaciones:
La atropina evita la herniación del cristalino. Cuidado de la piel
Debido a la panhipovitaminosis, la piel de los desnutridos severos (sobre todo en los desnutridos edematosos), presenta diferentes grados de derma-tosis: desde descamación hasta úlceras extensas. Por lo anterior, siga estas recomendaciones:
• Bañe a diario a todos los niños/as, a menos que estén muy enfermos (en este caso espere hasta que se recupere).
• En caso de dermatosis leves a moderadas (sólo descamación y úlceras pequeñas), use únicamente jabón regular para bañar.
• En caso de dermatosis graves (úlceras extensas), bañe 10 a 15 minutos/día en solución de permanganato de potasio al 1%. Aplique
Sólo manchas de Bitot (sin otros signos oculares).
Pus o infl amación.
Opacifi cación ó ulceracióncorneal.
No requiere antibióticos oftálmicos.
Administre cloranfenicol o tetraciclina tópica 4 veces al día.
Administre:-Cloranfenicol o tetraciclina tópicos 4 veces al día.-Atropina* (1%) gotas, TID. -Cubra el ojo con un apósito estéril. En lo posible realice una interconsul-ta con un oftalmólogo
Tratamiento para lesiones oculares del desnutrido agudo
Tipo de lesión ocular Tratamiento
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la solución sobre las lesiones con una toalla o gasa, esto ayuda a su secado. Si no se dispone de permanganato de potasio se puede aplicar violeta de genciana.
• Aplique también una pomada antibiótica en las úlceras, si sospecha de infección por hongos aplique nistatina tópica.
• Seque bien al niño/a y abríguelo después del baño.
Soluciones endovenosas
Si el niño requiere la administración de medicamentos por vía venosa pe-riférica, es mejor mantener esta vía cerrada, con tapón heparinizado, para evitar pasos accidentales de soluciones que pueden llevar a una sobrecar-ga hídrica.
Control de peso diario
El control de peso debe realizarse alrededor de la misma hora todos los días, preferiblemente antes de la alimentación, con el niño completamente desnudo y con balanza calibrada a cero; luego, el peso debe ser grafi cado en la hoja de ganancia de peso.
VIGILANCIA DE LA CALIDAD DE ATENCION
Durante la atención de pacientes desnutridos agudos severos suelen ocurrir algunos problemas que deben ser monitoreados, entre ellos están:
Auditoría de la mortalidad
Es importante mantener un monitoreo constante de la letalidad en de los pacientes atendidos por desnutrición severa. Dependiendo del volumen de ingresos que se tenga, se puede realizar esta evaluación cada mes o cada dos meses. Su cálculo es sencillo, resulta de dividir el número de fallecidos entre el total de pacientes atendidos en un periodo, la interpretación de las tasas de letalidad es la siguiente:
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- > 20% es inaceptable- 11-20 es defi ciente- 5-10% es moderada- < 5% es aceptable
Para identifi car los factores de riesgo de muerte y para que estos puedan ser modifi cados, se deben identifi car algunos momentos críticos durante la atención de un desnutrido severo. Estos momentos pueden relacionarse a situaciones especiales como:
• Muerte durante las primeras 24 horas de la admisión: Considere que probablemente no se administró el tratamiento de acuerdo al proto-colo o este fue demorado (principalmente, el control y tratamiento de hipoglucemia, hipotermia, septicemia, anemia severa, deshidratación severa o administración incorrecta de líquidos endovenosos).
• Muerte dentro de las 48-72 horas de la admisión: Se debe verifi car si el inicio de alimentación fue a grandes volúmenes, o si se siguieron formulaciones equivocadas. Es importante verifi car la administración de antibióticos y potasio.
• Muerte durante la noche: La hipotermia y la falta de alimentación durante la noche, deben ser permanentemente consideradas.
• Muerte cuando ya comenzó a recibir F-100: Debe ser considerada una rápida transición desde el inicio hasta el momento de ganancia de peso.
Esta es solamente una guía de las causas más probables. Es importante que el equipo haga una revisión minuciosa de la atención durante los 10 pasos señalados.
Aumento de peso durante la fase de rehabilitación
Primero, es importante estandarizar los instrumentos de pesaje y procedi-mientos de peso (hora del día, después de quitarle la ropa, etc). La ganancia de peso es defi nida de la siguiente manera:
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• Buen aumento de peso: 10g/Kg/día o más• Aumento moderado de peso: Hasta 5g/Kg/día• Aumento insufi ciente de peso: Menos de 5g/Kg/día
Para calcular el aumento de peso diario realice lo siguiente:• Reste al peso de ayer (P1) del niño, del peso de hoy (P2), inclusive
si el niño perdió peso (resultado negativo). El resultado de la resta se expresa en gramos (Kg x 1000); luego, divida este resultado entre el peso de ayer (P1). Por ejemplo:
Ganancia de peso diaria= P2-P1=ganancia en gramos x 1000Ganancia de peso diaria= ganancia en gramos/P1Es decir:Peso de ayer (P1): 7,3Peso de hoy (P2): 7,47,4-7,2= 0,10 x 1000 = 100 g100g / 7,2 = 13,8g/Kg/día
Causas de ganancia inadecuada de peso: Es importante descartar las si-guientes probables causas:
• Alimentación inadecuada: Es una causa frecuente para que no exista ganancia de peso. Se debe, sobre todo, a que: no se administra la toma nocturna, no se recalcula la alimentación a medida que el niño sube de peso, el niño vomita o no termina por lo menos el 80% de sus tomas y no se coloca SNG, la preparación de las fórmulas es inadecuada, el personal de salud no está motivado durante la alimentación de los niños.
• Infecciones no tratadas: Cuando la alimentación es adecuada y no existen problemas de absorción, las infecciones ocultas o no identifi -cadas pueden comprometer la ganancia de peso, mientras no sean tratadas. Algunas infecciones frecuentemente no identifi cadas son: la infección urinaria, la tuberculosis, otitis media aguda y parasitosis. Por lo anterior, es importante examinar cuidadosamente a los niños/as, solicitar exámenes de orina y heces.
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• Falta de respuesta al tratamiento: La mayoría de los pacientes tratados correctamente con este protocolo debería mostrar mejoría en pocos días. Las unidades de tratamiento del desnutrido agudo severo en Bolivia, generalmente estabilizan a una gran parte de sus pacientes en 5 a 7 días, con un promedio de internación hasta el alta de aproximadamente 20 días (las unidades que cuentan con centros de recuperación nutricional tienen un menor tiempo de internación).
Cuando un niño/a no responde al tratamiento con la velocidad espe-rada se denomina fracaso primario y si el niño/a desmejora después de haber tenido una buena respuesta inicial se conoce como fracaso secundario.
Algunos criterios para pensar que un niño/a tiene falta de respuesta al tratamiento son:
Criterios para defi nir falta de respuesta al tratamiento
Algunas causas para no responder al tratamiento se deben a problemas del centro donde es tratado el paciente y otros a problemas de los niños/as.
Criterio
Fracaso primario:• Incapacidad para recuperar el
apetito.• Incapacidad para que dismi-
nuya el edema.• Persistencia del edema.• Incapacidad para ganar al
menos 5g/Kg de peso al día.
Fracaso secundario:• Incapacidad para ganar al
menos 5g/Kg de peso al día durante 3 días seguidos.
Tiempo desde el ingreso
Día 4
Día 4
Día 10Día 10
Durante la rehabilitación.
Manejo ambulatoriodel desnutrido agudo
severo y moderadosin complicaciones
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MANEJO AMBULATORIO DEL DESNUTRIDO AGUDO SEVERO Y MODERADO SIN COMPLICACIONES
Como se mencionó antes, existen circunstancias especiales donde los pa-cientes desnutridos agudos severos no pueden ser internados, por lo tanto es posible manejar estos pacientes bajo un protocolo ambulatorio.
9. Situaciones en las cuales se puede considerar tratamientoambulatorio de un desnutrido agudo severo
- Rechazo de los padres/tutores para la internación del niño/a.- La unidad de tratamiento del desnutrido agudo severo es muy
distante o inaccesible.- No se puede referir al paciente.- Niño estabilizado en una unidad del desnutrido agudo severo
(resolución de edemas, infección, etc.), en la que los padres solicitan alta precoz.
- Existe personal de salud entrenado que puede monitorear el tratamiento ambulatorio.
Para poder adscribir un paciente desnutrido agudo severo al protocolo de tratamiento ambulatorio, no debe tener las complicaciones indicadas en el siguiente cuadro:
10. Signos y síntomas que signifi can complicaciones
- Edema +++ (generalizado).- Anorexia.- Vómitos.- Fiebre 38°C o más (rectal).- Hipotermia, menor o igual a 35°C (rectal).- Frecuencia respiratoria elevada para la edad.- Palidez importante (anemia grave).- Hipoactividad y/o letargo.- Infecciones extensas en piel.- Signos de deshidratación y/o choque.
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Los criterios de diagnóstico de ingreso para un paciente nuevo al protocolo ambulatorio son:
• Indicador de peso/talla menor a -3DS ó• Edema + ó ++ (solo pies ó incluyendo cara y piernas)• Buen apetito.• Clínicamente estable (sin complicaciones).• Alerta.
Actualmente, especialmente en África, se han desarrollado experiencias de manejo comunitario de la desnutrición aguda severa, empleando el Plumpy’ nut ó ATLU (alimento terapéutico listo para su uso. Ver su composición en ANEXO). En nuestro país, el Hospital del Niño de la ciudad de La Paz y algunos otros centros, se ha comenzado a usar el ATLU en el manejo ambu-latorio de la desnutrición severa, con buenos resultados.
11. Información Plumpy´nut (ATLU)
- Es una pasta energética densa.- Contiene manteca de maní, leche, aceite, azúcar, proteínas,
minerales y vitaminas mezclados.- Su composición es similar a la F-100 usada en los hospitales.- Está diseñada especialmente para tratar desnutridos agudos
sin complicaciones.- No necesita ser cocinada o preparada, está lista para su
consumo.- Está aprobada para su uso mundial por la OMS, UNICEF y
el PMA.
12. Secuencia de pasos para el tratamiento ambulatorio
1. Verifi car tolerancia oral.2. Administrar la primera dosis de Vitamina A, entregar la se-
gunda y tercera dosis (igual al tratamiento hospitalario).3. Verifi car apetito y aceptación del ATLU.
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4. Determinar la dosis del ATLU.5. Demostrar a la madre o tutor cómo administrar el ATLU.6. Entregar ATLU para 2 semanas.7. Realizar recomendaciones de signos de peligro (cuando
volver inmediatamente).8. Defi nir el calendario de seguimiento (en el centro de salud y
domicilio).
Paso 1. La verifi cación de la tolerancia oral se puede realizar con un poco de agua o SRO, administrada con cucharilla. Observar si después de una media hora, el paciente no presenta vómitos.
Paso 2. La vitamina A se administra a las mismas dosis recomendadas para niños internados. Administre la primera dosis y enseñe cómo administrar la segunda dosis al día siguiente y la tercera a los 14 días.
Paso 3. Verifi car el apetito y aceptación de ATLU. Esto implica administrar un poco de Plumpy’nut (medio sobre), lo que es fundamental, ya que el niño debe consumir este producto las siguientes semanas.
Paso 4. Para calcular la dosis por día y la dosis total, use la siguiente tabla:
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*92g del sobre de Plumpy´nut (ATLU) contienen 500 KcalAporte promedio diario de 200 Kcal/Kg
N° de sobres por día
1.522.533.544.55En base a 200 Kcal/Kg/día
N° de sobres para 2 semanas
2228364250566470
Peso del niño/a en Kg
3.5 – 3.94.0 – 5.45.5 – 6.97.0 – 8.48.5 – 9.49.5 – 10.410.5 – 11.912.0 – 13.5> 13 Kg
Paso 5. Demostrar el uso del Plumpy´nut, lo que implica realizar los siguien-tes pasos:
• La madre debe lavarse las manos antes de manipular el ATLU.• Explicar cómo abrir los sobres: en una esquina de donde pueden ser
ingeridos directamente o sacando con una cucharilla.• Explicar la dosis que corresponde al niño/ día.• Explicar que el ATLU se administra en pequeñas cantidades, varias
veces al día (5 a 8 veces).• Las dosis son generalmente de medio sobre.• Explicar que mientras el niño/a consume ATLU, debe tomar agua lim-
pia para mantenerse hidratado (100 mL de agua o una taza por cada medio sobre). Si el niño/a quiere más agua, permítale tomar más.
• Explicar que la cantidad sobrante debe ser conservada en el sobre hasta su siguiente administración (minimizando riesgo de contaminación).
13. Tabla para cálculo de dosis diaria y total de Plumpy´nut* (ATLU)
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• Explicar que el ATLU no necesita ser refrigerado, pero no debe ser expuesto al sol.
• Indicar que la dosis calculada para el niño/a no puede ser compartida en el hogar.
• Si el niño/a recibe lactancia materna, debe seguir siendo amamantado. Administrar ATLU inmediatamente después de cada lactada.
• Si el niño/a recibe alimentación complementaria u otros alimentos, el ATLU debe darse antes de cualquier comida.
• Si el niño/a aún tiene hambre después de recibir ATLU, se le puede brindar una pequeña cantidad de comida nutritiva.
Paso 6. Entregar la dosis para dos semanas, basándose en la tabla de cálculo presentada anteriormente. Entregar la dosis para dos semanas. Re-comiende un número el total de sobres se requiere para un tratamiento.
Paso 7. Es importante que los padres o tutores del niño/a sepan cuando deben volver de con urgencia. Es conveniente indicar esto por escrito lo siguiente:
14. Signos de peligro para volver de inmediato a hospital.
- Llevar al niño/a al centro de salud de inmediato si el niño/a presenta diarrea intensa, vómitos, fi ebre o reaparecen edemas.
- Si el ATLU es suspendido temporalmente, hasta que el personal de salud le autorice otra vez.
- Explicar a los padres que la diarrea leve no es motivo para sus-pender el ATLU, por el contrario debe incrementarse su consumo, además de SRO y líquidos.
Paso 8. Para realizar el seguimiento del niño/a adscrito al protocolo am-bulatorio, se debe establecer un calendario de seguimiento semanal. Si es posible se puede alternar visitas domiciliarias y visitas al centro de salud hasta su alta. Es importante cumplir con los siguientes pasos:
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• Verifi car adherencia al tratamiento.• Verifi car el estado de salud global.• Verifi car ganancia de peso (idealmente 5-10g/día).• Proporcionar consejería nutricional.• Registrar la evolución del niño/a.• Entregar más ATLU si encuentra mejoría.• Si se encuentran signos de deterioro internar al niño/a.
CRITERIOS DE ALTA DEL PROTOCOLO AMBULARIO
El paciente se considera curado con los siguientes criterios:• P/T mayor a – 1DS en dos controles• Ausencia de edemas en dos controles• Ganancia de peso sostenido en dos controles• Clínicamente estable, sin complicaciones
Cuando se de alta a un paciente, los padres deben recibir consejería adicio-nal en lactancia materna, alimentación complementaria e higiene.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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• Tratamiento de la malnutrición grave: manual para médicos y otros profesionales sanitarios superiores. Organización Mundial de la Salud, Ginebra 1999.
• Manual para el manejo del niño desnutrido grave. Ministerio de Salud y Previsión Social, Bolivia 2002.
• Guía para el manejo alimentario del niño desnutrido a nivel hospitalario. Ministerio de Salud, Nicaragua 2003.
Anexos
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TABLAS DE REFERENCIA DE LOS NUEVOS ESTANDARES DE CRECIMIENTO OMS Peso para la longitud/talla Peso para la longitud/talla NIÑOS NIÑAS
-3 DE -2 DE -1DE Mediana cm Mediana -1 DE -2 DE -3 DE 1.9 2.0 2.2 2.4 45 2.5 2.3 2.1 1.9 1.9 2.1 2.3 2.5 45.5 2.5 2.3 2.1 2.0 2.0 2.2 2.4 2.6 46.0 2.6 2.4 2.2 2.0 2.1 2.3 2.5 2.7 46.5 2.7 2.5 2.3 2.1 2.1 2.3 2.5 2.8 47.0 2.8 2.6 2.4 2.2 2.2 2.4 2.6 2.9 47.5 2.9 2.6 2.4 2.2 2.3 2.5 2.7 2.9 48.0 3.0 2.7 2.5 2.3 2.3 2.6 2.8 3.0 48.5 3.1 2.8 2.6 2.4 2.4 2.6 2.9 3.1 49.0 3.2 2.9 2.6 2.4 2.5 2.7 3.0 3.2 49.5 3.3 3.0 2.7 2.5 2.6 2.8 3.0 3.3 50.0 3.4 3.1 2.8 2.6 2.7 2.9 3.1 3.4 50.5 3.5 3.2 2.9 2.7 2.7 3.0 3.2 3.5 51.0 3.6 3.3 3.0 2.8 2.8 3.1 3.3 3.6 51.5 3.7 3.4 3.1 2.8 2.9 3.2 3.5 3.8 52.0 3.8 3.5 3.2 2.9 3.0 3.3 3.6 3.9 52.5 3.9 3.6 3.3 3.0 3.1 3.4 3.7 4.0 53.0 4.0 3.7 3.4 3.1 3.2 3.5 3.8 4.1 53.5 4.2 3.8 3.5 3.2 3.3 3.6 3.9 4.3 54.0 4.3 3.9 3.6 3.3 3.4 3.7 4.0 4.4 54.5 4.4 4.0 3.7 3.4 3.6 3.8 4.2 4.5 55.0 4.5 4.2 3.8 3.5 3.7 4.0 4.3 4.7 55.5 4.7 4.3 3.9 3.6 3.8 4.1 4.4 4.8 56.0 4.8 4.4 4.0 3.7 3.9 4.2 4.6 5.0 56.5 5.0 4.5 4.1 3.8 4.0 4.3 4.7 5.1 57.0 5.1 4.6 4.3 3.9 4.1 4.5 4.9 5.3 57.5 5.2 4.8 4.4 4.0 4.3 4.6 5.0 5.4 58.0 5.4 4.9 4.5 4.1 4.4 4.7 5.1 5.6 58.5 5.5 5.0 4.6 4.2 4.5 4.8 5.3 5.7 59.0 5.6 5.1 4.7 4.3 4.6 5.0 5.4 5.9 59.5 5.7 5.3 4.8 4.4 4.7 5.1 5.5 6.0 60.0 5.9 5.4 4.9 4.5 4.8 5.2 5.6 6.1 60.5 6.0 5.5 5.0 4.6
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Peso para la longitud/talla Peso para la longitud/talla NIÑOS NIÑAS
-3 DE -2 DE -1DE Mediana cm Mediana -1 DE -2 DE -3 DE 4.9 5.3 5.8 6.3 61.0 6.1 5.6 5.1 4.7 5.0 5.4 5.9 6.4 61.5 6.3 5.7 5.2 4.8 5.1 5.6 6.0 6.5 62.0 6.4 5.8 5.3 4.9 5.2 5.7 6.1 6.7 62.5 6.5 5.9 5.4 5.0 5.3 5.8 6.2 6.8 63.0 6.6 6.0 5.5 5.1 5.4 5.9 6.4 6.9 63.5 6.7 6.2 5.6 5.2 5.5 6.0 6.5 7.0 64.0 6.9 6.3 5.7 5.3 5.6 6.1 6.6 7.1 64.5 7.0 6.4 5.8 5.4 5.7 6.2 6.7 7.3 65 7.1 6.5 5.9 5.5 5.8 6.3 6.8 7.4 65.5 7.2 6.6 6.0 5.5 5.9 6.4 6.9 7.5 66 7.3 6.7 6.1 5.6 6.0 6.5 7.0 7.6 66.5 7.4 6.8 6.2 5.7 6.1 6.6 7.1 7.7 67 7.5 6.9 6.3 5.8 6.2 6.7 7.2 7.9 67.5 7.6 7 6.4 5.9 6.3 6.8 7.3 8.0 68 7.7 7.1 6.5 6.0 6.4 6.9 7.5 8.1 68.5 7.8 7.2 6.6 6.1 6.5 7 7.6 8.2 69 7.9 7.3 6.7 6.1 6.6 7.1 7.7 8.3 69.5 8.1 7.4 6.8 6.2 6.6 7.2 7.8 8.4 70 8.2 7.5 6.9 6.3 6.7 7.3 7.9 8.5 70.5 8.3 7.6 6.9 6.4 6.8 7.4 8.0 8.6 71 8.4 7.7 7.0 6.5 6.9 7.5 8.1 8.8 71.5 8.5 7.7 7.1 6.5 7.0 7.6 8.2 8.9 72 8.6 7.8 7.2 6.6 7.1 7.6 8.3 9.0 72.5 8.7 7.9 7.3 6.7 7.2 7.7 8.4 9.1 73 8.8 8.0 7.4 6.8 7.2 7.8 8.5 9.2 73.5 8.9 8.1 7.4 6.9 7.3 7.9 8.6 9.3 74 9.0 8.2 7.5 6.9 7.4 8 8.7 9.4 74.5 9.1 8.3 7.6 7.0 7.5 8.1 8.8 9.5 75 9.1 8.4 7.7 7.1 7.6 8.2 8.8 9.6 75.5 9.2 8 5 7.8 7.1 7.6 8.3 8.9 9.7 76 9.3 8.5 7.8 7.2 7.7 8.3 9.0 9.8 76.5 9.4 8.6 7.9 7.3 7.8 8.4 9.1 9.9 77 9.5 8.7 8 7.4
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Peso para la longitud/talla Peso para la longitud/talla NIÑOS NIÑAS
-3 DE -2 DE -1DE Mediana cm Mediana -1 DE -2 DE -3 DE 7.9 8.5 9.2 10.0 77.5 9.6 8.8 8.1 7.4 7.9 8.6 9.3 10.1 78 9.7 8.9 8.2 7.5 8.0 8.7 9.4 10.2 78,5 9.8 9 8.2 7.6 8.1 8.7 9.5 10.3 79 9.9 9.1 8.3 7.7 8.2 8.8 9.5 10.4 79.5 10.0 9.1 8.4 7.7 8.2 8.9 9.6 10.4 80 10.1 9.2 8.5 7.8 8.3 9 9.7 10.5 80.5 10.2 93 8.6 7.9 8.4 9.1 9.8 10.6 81 10.3 9.4 8.7 8.0 8.5 9.1 9.9 10.7 81.5 10.4 9.5 8.8 8.1 8.5 9.2 10 10.8 82 10.5 9.6 8.8 8.1 8.6 9.3 10.1 10.9 82.5 10.6 9.7 8.9 8.2 8.7 9.4 10.2 11.0 83 10.7 9.8 9 8.3 8.8 9.5 10.3 11.2 83.5 10.9 9.9 9.1 8.4 8.9 9.6 10.4 11.3 84 11.0 10.1 9.2 8.5 9.0 9.7 10.5 11.4 84.5 11.1 10.2 9,3 8.6 9.1 9.8 10.6 11.5 85 11.2 10.3 9.4 8.7 9.2 9.9 10.7 11.6 85.5 11.3 10.4 9.5 8.8 9.3 10 10.8 11.7 86 11.5 10.5 9.7 8.9 9.4 10.1 11 11.9 86.5 11.6 10.6 98 9.0 9.5 10.2 11.1 12.0 87 11.7 10.7 9.9 9.1 9.6 10.4 11.2 12.1 87.5 11.8 10.9 10.0 9.2 9.7 10.5 11.3 12.2 88 12.0 11.0 10.1 9.3 9.8 10.6 11.4 12.4 88.5 12.1 11.1 10.2 9.4 9.9 10.7 11.5 12.5 89 12.2 11.2 10.3 9.5 10.0 10.8 11.6 12.6 89.5 12.3 11.3 101 9.6 10.1 10.9 11.8 12.7 90 12.5 11.4 10.5 9.7 10.2 11.0 11.9 12.8 90.5 12.6 11.5 10.6 9.8 10.3 11.1 12.0 13.0 91 12.7 11.7 10.7 9.9 10.4 11.2 12.1 13.1 91.5 12.8 11.8 10.8 10.0 10.5 11.3 12.2 13.2 92 13.0 11.9 10.9 10.1 10.6 11.4 12.3 13.3 92.5 13.1 12 11 10.1 10.7 11.5 12.4 13.4 93 13.2 12.1 11.1 10.2 10.7 11.6 12.5 13.5 93.5 13.3 12.2 11.2 10.3
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Peso para la longitud/talla Peso para la longitud/talla NIÑOS NIÑAS
-3 DE -2 DE -1DE Mediana cm Mediana -1 DE -2 DE -3 DE 10.8 11.7 12.6 13.7 94 13.5 12.3 11.3 10.4 10.9 11.8 12.7 13.8 94.5 13.6 12.4 11.4 10.5 11.0 11.9 12.8 13.9 95 13.7 12.6 11.5 10.6 11.1 12 12.9 14.0 95.5 13.8 12.7 11.6 10.7 11.2 12.1 13.1 14.1 96 14.0 12.8 11.7 10.8 11.3 12.2 13.2 14.3 96.5 14.1 12.9 11.8 10.9 11.4 12.3 13.3 14.4 97 14.2 13 12 11.0 11.5 12.4 13.4 14.5 97.5 14.3 13.1 12.1 11.1 11.6 12.5 13.5 14.6 98 14.5 13.3 12.2 11.2 11.7 12.6 13.6 14.8 98.5 14.6 13.4 12.3 11.3 11.8 12.7 13.7 14.9 99 14.8 13.5 12.4 11.4 11.9 12.8 13.9 15.0 99.5 14.9 13.6 12.5 11.5 12.0 12.9 14 15.2 100 15 13.7 12.6 11.6 12.1 13 14.1 15.3 100.5 15.2 13.8 12.7 11.7 12.2 13.2 14.2 15.4 101 15.3 14 12.8 11.8 12.3 13.3 14.4 15.6 101.5 15.5 14.1 13.0 11.9 12.4 13.4 14.5 15.7 102 15.6 13.3 13.1 12.0 12.5 13.5 14.6 15.9 102.5 15.8 14.4 13.2 12.1 12.6 13.6 14.8 16.0 103 15.9 14.5 13.3 12.3 12.7 13.7 14.9 16.2 103.5 16.1 14.7 13.5 12.4 12.8 13.9 15 16.3 104 16.2 14.8 13.6 12.5 12.9 14 15.2 16.5 104.5 16.4 15 13.7 12.6 13.0 14.1 15.3 16.6 105 16.5 15.1 13.8 12.7 13.2 14.2 15.4 16.8 105.5 16.7 15.3 14 12.8 13.3 14.4 15.6 16.9 106 16.9 15.4 14.1 13.0 13.4 14.5 15.7 17.1 106.5 17.1 15.6 14.3 13.1 13.5 14.6 15.9 17.3 107 17.2 15.7 14.4 13.2 13.6 14.7 16.0 17.4 107.5 17.4 15.9 14.5 13.3 13.7 14.9 16.2 17.6 108 17.6 16 14.7 13.5 13.8 15 16.3 17.8 108.5 17.8 16.2 14.8 13.6 14.0 15.1 16.5 17.9 109 18 16.4 15 13.7 14.1 15.3 16.6 18.1 109.5 18.1 16.5 15.1 13.9 14.2 15.4 16.8 18.3 110 18.3 16.7 15.3 14.0
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Recetas de F-75 y F-100
Si usted tiene harina cereal y facilidades para cocinar, use una de las tres primeras recetas para F-75:
Alternativas
Si usted dis-pone de leche descremada en polvo
Si dispone de leche entera en polvo
Si dispone de leche de vaca fresca, o leche entera de larga vida
Ingrediente
Leche descremada en polvoAzúcarHarina cerealAceite vegetalMezcla mineral*Agua para completar 1000 ml
Leche entera en polvoAzúcarHarina cerealAceite vegetalMezcla mineral*Agua para completar 1000 ml
Leche fresca o leche entera de larga vidaAzúcarHarina cerealAceite vegetalMezcla mineral*Agua para completar 1000 ml
Cantidad para F-75
25 g
70 g35 g30 g
½ medida1000 ml**
35 g
70 g35 g20 g
½ medida1000 ml**
300 ml
70 g35 g20 g
½ medida1000 ml**
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Si usted no tiene harina cereal o no puede cocinar, use una de las tres siguientes recetas para F-75:
Alternativas
Si usted dis-pone de leche descremada en polvo
Si dispone de leche entera en polvo
Si dispone de leche de vaca fresca, o leche entera de larga vida
Ingrediente
Leche descremada en polvoAzúcarAceite vegetalMezcla mineral*Agua para completar 1000 ml
Leche entera en polvoAzúcarAceite vegetalMezcla mineral*Agua para completar 1000 ml
Leche fresca o leche entera AzúcarAceite vegetalMezcla mineral*Agua para completar 1000 ml
Cantidad para F-75
25 g
100 g30 g20 ml
1000 ml**
35 g
100 g20 g
½ medida1000 ml**
300 ml
100 g20 g
½ medida1000 ml**
80 g
50 g60 g20 ml
1000 ml**
110g
50 g30 g20 ml
1000 ml**
880 ml
75 g20 g20 ml
1000 ml**
No se requiere cocción para F-100
* En forma alternativa se puede usar un multivitamínico que, de preferencia, no tenga hierro según sus indicaciones.
** Nota importante sobre la adición de agua: Agregue únicamente la cantidad de agua necesaria para completar 100 ml de la fórmula. Esta cantidad variará de una receta a otra, dependiendo de los de-más ingredientes. No agregue simplemente 1000 ml de agua, ya que esto producirá una fórmula demasiado diluida. Se debería hacer una marca correspondiente a 1000 ml en el recipiente donde se prepara la mezcla, de manera que se pueda agregar agua a los demás ingre-dientes hasta que llegue a la marca.
Agregue agua hasta la marca de
1000 ml.
1000 ml
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Sugerencias para una correcta preparación de F-75 y F-100
• Si es posible, utilice una balanza de alimentación con precisión (de por lo menos 5g.). Es conveniente una balanza que tenga su propio recipiente. Si la suya tiene únicamente una plataforma plana, elija un recipiente adecuado para pesar los ingredientes. Pese, en primer lugar el recipiente vacío, y descuente ese peso cuando pese los ingredientes.
• Se puede utilizar pequeñas bolsas de plástico para los ingredientes secos (son tan livianas que se puede ignorar su peso).
• Para medir aceite, elija un recipiente pequeño para reducir la superfi cie a la cual se puede adherir el aceite. Deje vaciar todo el aceite cuando transfi era a la licuadora o jarra. Luego, enjuague el recipiente con un poco de agua hervida y vierta el enjuague a la licuadora o jarra.
• Asegúrese que la balanza esté ajustada a cero antes de utilizar.
• Lávese las manos antes de medir los ingredientes.• Si usa una cuchara para medir, nivele los ingredientes con un cuchillo
para asegurar que las medidas sean consistentes. Tome nota que el mismo peso de leche en polvo y de azúcar no tiene el mismo volumen; la leche en polvo tiene un mayor volumen. Por lo tanto, se tiene que pesar estos ingredientes o conocer el volumen correspondiente de cada uno.
• Mezcle bien el aceite de manera que no se separe. El aceite es una fuente vital de energía; si el aceite fl ota en la superfi cie de la mezcla, existe la posibilidad que algunos niños reciban más aceite que otros. Si es posible, utilice una licuadora eléctrica para mezclar completa-mente el aceite. En caso contrario, use una batidora manual. Use una batidora larga de manera que sus manos no toquen la fórmula durante la preparación.
• Si cambia la leche, cambie la receta a una que utilice dicha leche.• Si utiliza la Mezcla Combinada de Minerales y Vitaminas (CMV) lea
cuidadosamente la etiqueta para asegurarse que esté utilizando la cantidad correcta para su receta. Por ejemplo, si la cuchara que viene
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con la CMV es para preparar 2 litros, use ½ cuchara para preparar 1 litro. Mida cuidadosamente para determinar la cantidad exacta de ½ cuchara.
• Tenga cuidado de agregar la cantidad correcta de agua para preparar 1000 ml de fórmula. Si se agrega equivocadamente 1000 ml de agua, la fórmula resultante estará más diluida en aproximadamente un 15%.
Otras papillas equivalentes a F-100
Papillas saladas
INGREDIENTES
Carne molidaFideoYuca raspadaAceiteAcelgaZanahoria Sal yodadaAgua
GRAMOS
6090150404040
Completar a 1000 ml.
MEDIDA CASERA
4 Cucharas llenas1 Taza1 Taza6 Cucharas2 Hojas sin tallo4 Cucharas llenasA gusto
Fuente: Unidad de Nutrición Hospital del Niño.
PREPARACIÓN
1. Lavar las verduras y la yuca.
2. Pelar y raspar las verduras y la yuca.
3. Pesar y medir el resto de ingredientes.
4. En una olla a presión y por el lapso de 10 minu-tos a partir del silbido, hacer cocer todo con la sal, calculando el agua a 1000 ml.
5. Una vez cocido todo, controlar el volumen del agua hervida y completar nuevamente a 1.000 ml.
6. Licuar, moler, tamizar, aplastar, etc. la prepara-ción.
7. Servir 100 ml. por niño
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INGREDIENTES
PolloArrozAceiteAcelgaZanahoria Sal yodadaAgua
INGREDIENTES
PolloPapaYucaAceiteAcelgaZanahoriaSal yodadaAgua
GRAMOS
801005040160
Completar a 1000 ml.
GRAMOS
100220805040160
Completar a 1000 ml.
MEDIDA CASERA
5 cucharas llenas1/2 taza7 cucharas2 Hojas sin tallo.16 Cucharas llenas.A gusto
MEDIDA CASERA
6 cucharas llenas1unidad grande½ taza7 cucharas2 hojas sin tallo16 cucharas llenasA gusto
PREPARACIÓN
1. Lavar las verduras y el arroz, limpiar el pollo.
2. Pelar y raspar las verduras 3. Poner todos los ingredien-
tes en la olla, dando sabor con sal.
4. Añadir agua hasta obtener un peso total de 1000 gramos.
5. Hacer cocer en olla a presión 10 minutos a partir del silbido.
6. Una vez cocido completar el volumen a 1000 ml. con agua hervida.
7. Licuar, moler, tamizar, aplastar, etc. la prepara-ción.
8. Servir 100 ml. por niño
PREPARACIÓN
1. Lavar las verduras y limpiar el pollo.
2. Pelar y raspar las verdu-ras.
3. Pesar los ingredientes.4. Poner todos los ingredien-
tes en la olla, sazonando con sal
5. Añadir agua hasta obte-ner un peso total de 1000 gramos.
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6. Hacer cocer en olla a pre-sión 10 minutos a partir del silbido.
7. Una vez cocido, comple-tar el volumen a 1000 ml. con agua hervida.
8. Licuar, moler, tamizar, aplastar, etc. la prepara-ción.
9. Servir 100 ml. por niño
Fuente: Unidad de Nutrición Hospital del Niño.
INGREDIENTES
PolloZapalloPapa
AceiteAcelgaZanahoria Sal yodadaAgua
GRAMOS
100280220
404040
Completar a 1000 ml.
MEDIDA CASERA
6 cucharas llenas2 tazas2 unidades media-nas6 cucharas2 hojas sin tallo4 cucharas llenasA gusto
PREPARACIÓN
1. Lavar las verduras y limpiar el pollo.
2. Pelar y raspar las verduras 3. Poner todos los ingredien-
tes en la olla, sazonando con sal.
4. Añadir agua hasta obte-ner un peso total de 1000 gramos.
5. Hacer cocer en olla a pre-sión 10 minutos a partir del silbido.
6. Una vez cocido completar el volumen a 1000 ml. con agua hervida.
7. Licuar, moler, tamizar, aplastar, etc. la prepara-ción.
8. Servir 100 ml. por niño.
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INGREDIENTES
Carne molidaSemolaPapa
AceiteAcelgaZanahoriaSal yodadaAgua
GRAMOS
40100220
404040
Completar a 1000 ml.
MEDIDA CASERA
3 cucharas llenas¾ taza2 unidades media-nas6 cucharas2 hojas sin tallo4 cucharas llenasA gusto
PREPARACIÓN
1. Lavar las verduras y la papa.2. Pelar y raspar las verduras.3. Pesar los ingredientes.4. Poner todos los ingredien-
tes en la olla, dando sabor con sal.
5. Añadir agua hasta obtener un peso total de 1000 g.
6. Hacer cocer en olla a presión 10 minutos a partir del silbido.
7. Una vez cocido completar el volumen a 1000 ml. con agua hervida.
8. Licuar, moler, tamizar, aplas-tar, etc. la preparación.
9. Servir 100 ml. por niño
Fuente: Unidad de Nutrición Hospital del Niño.
Papillas dulcesINGREDIENTES
Leche enteraAzucarAceiteMaicenaAvena
GRAMOS
6030402040
MEDIDA CASERA
4 cucharas llenas2 cucharas llenas6 cucharas 6 cucharas razas4 cucharas colma-das
PREPARACIÓN
1. Pesar todos los ingre-dientes.
2. Diluir la maicena con leche fría.
3. Cocer la avena durante 5 minutos en un poco de agua.
4. Agregar todos los ingre-dientes a la avena, cocer hasta que espese.
5. Medir la preparación fi nal y añadir agua hervida hasta obtener 1000 gramos.
6. Servir 100 ml. por niño.
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INGREDIENTES
AvenaPlátanoManzanaPapayaAzúcar
INGREDIENTES
Leche enteraAzucarAceitePlátanoMaicena
GRAMOS
1202001506050
GRAMOS
60402020040
MEDIDA CASERA
8 cucharas llenas2 unidades media-nas1 unidad mediana1 tajada mediana4 cucharas llenas
MEDIDA CASERA
4 cucharas llenas4 cucharas llenas3 cucharas 2 unidades media-nas12 cucharas rasas
PREPARACIÓN
1. Lavar y pelar las frutas.2. Pesar todos los ingre-
dientes.3. Cocer la avena junto al
azúcar durante 5 minutos.4. Mezclar todos los ingre-
dientes y dar consistencia a la papilla.
5. Medir la preparación fi nal y añadir agua hervida hasta obtener 1000 gramos.
6. Servir 100 ml. por niño
PREPARACIÓN
1. Pelar los plátanos.2. Pesar todos los ingre-
dientes.3. Diluir y hacer cocer la
maicena en la leche durante 5 minutos.
4. Licuar o aplastar el plátano en la anterior preparación.
5. Medir la preparación fi nal y añadir agua hervida hasta obtener 1000 gramos.
6. Servir 100 ml. por niño.
Fuente: Unidad de Nutrición Hospital del Niño.
Fuente: Unidad de Nutrición Hospital del Niño.Nota:
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• Todas las papillas deben tener un añadido de CMV ½ medida para un litro, o un multivitamínico equivalente.
• Todas las recetas de papillas y leche maternizada son de propiedad de la Unidad de Nutrición del Hospital del Niño Ovidio Aliaga Uría.
Tarjeta de Referencia F-75 − Volumen de F-75 para niños de diferentes pesosVea el reverso para cantidades ajustadas a niños con edema grave (+++).
80% del totaldiarioa (mínimo)
2.0 20 30 45 260 210 2.2 25 35 50 286 230 2.4 25 40 55 312 250 2.6 30 45 55 338 265 2.8 30 45 60 364 290 3.0 35 50 65 390 310 3.2 35 55 70 416 335 3.4 35 55 75 442 355 3.6 40 60 80 468 375 3.8 40 60 85 494 395 4.0 45 65 90 520 415 4.2 45 70 90 546 435 4.4 50 70 95 572 460 4.6 50 75 100 598 480 4.8 55 80 105 624 500 5.0 55 80 110 650 520 5.2 55 85 115 676 540 5.4 60 90 120 702 560 5.6 60 90 125 728 580 5.8 65 95 130 754 605 6.0 65 100 130 780 625
Peso del niño (kg)
Volumen de F-75 por toma (ml)a Total diario(130 ml/kg) Cada 2 horasb Cada 3 horasc Cada 4 horas
(12 tomas) (8 tomas) (6 tomas)
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6.2 70 100 135 806 645 6.4 70 105 140 832 665 6.6 75 110 145 858 685 6.8 75 110 150 884 705 7.0 75 115 155 910 730 7.2 80 120 160 936 750 7.4 80 120 160 962 770 7.6 85 125 165 988 790 7.8 85 130 170 1014 810 8.0 90 130 175 1040 830 8.2 90 135 180 1066 855 8.4 90 140 185 1092 875 8.6 95 140 190 1118 895 8.8 95 145 195 1144 915 9.0 100 145 200 1170 935 9.2 100 150 200 1196 960 9.4 105 155 205 1222 980 9.6 105 155 210 1248 1000 9.8 110 160 215 1274 1020 10.0 110 160 220 1300 1040
a Los volúmenes de estas columnas están redondeados a los 5 ml más cercanos.b Alimente cada 2 horas durante por lo menos el primer día. Luego, si vomita poco o nada, tiene diarrea
leve (<5 deposiciones líquidas por día), y termina la mayoría de sus tomas, cambie a cada 3 horas.d Después de 1 día cada 3 horas, si no vomita, tiene menos diarrea, y termina la mayoría de tomas,
cambie a cada 4 horas.
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Volumen de F-75 para Niños con Edema Grave (+++)80% del total
diarioa (mínimo)
3.0 25 40 50 300 240 3.2 25 40 55 320 255 3.4 30 45 60 340 270 3.6 30 45 60 360 290 3.8 30 50 65 380 305 4.0 35 50 65 400 320 4.2 35 55 70 420 335 4.4 35 55 75 440 350 4.6 40 60 75 460 370 4.8 40 60 80 480 385 5.0 40 65 85 500 400 5.2 45 65 85 520 415 5.4 45 70 90 540 430 5.6 45 70 95 560 450 5.8 50 75 95 580 465 6.0 50 75 100 600 480 6.2 50 80 105 620 495 6.4 55 80 105 640 510 6.6 55 85 110 660 530 6.8 55 85 115 680 545 7.0 60 90 115 700 560 7.2 60 90 120 720 575 7.4 60 95 125 740 590 7.6 65 95 125 760 610 7.8 65 100 130 780 625 8.0 65 100 135 800 640
Peso con edema +++
(kg)
Volumen de F-75 por toma (ml)a Total diario(100 ml/kg) a Cada 2 horasb Cada 2 horasb Cada 2 horasb
(12 tomas) (12 tomas) (12 tomas)
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8.2 70 105 135 820 655 8.4 70 105 140 840 670 8.6 70 110 145 860 690 8.8 75 110 145 880 705 9.0 75 115 150 900 720 9.2 75 115 155 920 735 9.4 80 120 155 940 750 9.6 80 120 160 960 770 9.8 80 125 165 980 785 10.0 85 125 165 1000 800 10.2 85 130 170 1020 815 10.4 85 130 175 1040 830 10.6 90 135 175 1060 850 10.8 90 135 180 1080 865 11.0 90 140 185 1100 880 11.2 95 140 185 1120 895 11.4 95 145 190 1140 910 11.6 95 145 195 1160 930 11.8 100 150 195 1180 945 12.0 100 150 200 1200 960
a Los volúmenes de estas columnas están redondeados a los 5 ml más cercanos.b Alimente cada dos horas durante por lo menos el primer día. Luego, si vomita poco o nada, tiene
diarrea leve (<5 deposiciones líquidas por día), y termina la mayoría de sus tomas, cambie a cada 3 horas.
d Después de 1 día cada 3 horas, si no vomita, tiene menos diarrea, y termina la mayoría de tomas, cambie a cada 4 horas.
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Tarjeta de Referencia F-100 − Rango de Volúmenes para Alimentación Libre con F-100
Rango de volúmenes diariosde F-100
2.0 50 75 300 440 2.2 55 80 330 484 2.4 60 90 360 528 2.6 65 95 390 572 2.8 70 105 420 616 3.0 75 110 450 660 3.2 80 115 480 704 3.4 85 125 510 748 3.6 90 130 540 792 3.8 95 140 570 836 4.0 100 145 600 880 4.2 105 155 630 924 4.4 110 160 660 968 4.6 115 170 690 1012 4.8 120 175 720 1056 5.0 125 185 750 1100 5.2 130 190 780 1144 5.4 135 200 810 1188 5.6 140 205 840 1232 5.8 145 215 870 1276 6.0 150 220 900 1320 6.2 155 230 930 1364 6.4 160 235 960 1408 6.6 165 240 990 1452
Peso del niño(kg)
Rango de volúmenes para alimentar cada 4 horas con F-100 (6 comidas diarias)
Mínimo(150 ml/kg/día)
Máximo(220 ml/kg/día)
Mínimo (ml) Máximo (ml) ª
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6.8 170 250 1020 1496 7.0 175 255 1050 1540 7.2 180 265 1080 1588 7.4 185 270 1110 1628 7.6 190 280 1140 1672 7.8 195 285 1170 1716 8.0 200 295 1200 1760 8.2 205 300 1230 1804 8.4 210 310 1260 1848 8.6 215 315 1290 1892 8.8 220 325 1320 1936 9.0 225 330 1350 1980 9.2 230 335 1380 2024 9.4 235 345 1410 2068 9.6 240 350 1440 2112 9.8 245 360 1470 2156 10.0 250 365 1500 2200
ª Los volúmenes por comida están redondeados a los 5 ml más cercanos.
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19
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27
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MINERALES
CalcioFósforoPotasioMagnesioSodioHierroZincCobreYodoSelenioVITAMINASVitamina AVitamina D3Vitamina EVitamina CVitamina B1Vitamina B2Vitamina B6Vitamina B12Acido fólicoPantotenato Ca-DBiotinaNiacinaVitamina KENERGIAPROTEINASLÍPIDOS
PLUMPY´ NUT (por 100 g)
300mg300 mg
1111 mg92 mg
< 290 mg11.5 mg
14 mg1.8 mg
100 mg3 ug
910 ug (aprox. 3000 UI)16 ug (aprox. 640 UI)
20 mg53 mg
600 ug1.8 mg
600 mg1.8 ug
210 ug3.1 mg65 ug5.3 ug21 ug
545 Kcal13.6 g35.7 g
BP-100 (por 100 g)
470 mg470 mg860 mg110 mg
< 290 mg10 mg12 mg1.5 mg50 ug25 ug
1567 UI172 UI3.5 mg40 mg
520 ug520 ug870 ug1.3 ug
130 ug2.2 mg
62.5 ug6.5 ug
0527 Kcal
14.5 g31 g
COMPOSICION DE DOS TIPOS DE ATLU
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N
22 Desnutrido edematoso, 21 Desnutrido emaciadoHospital del Niño Ovidio Aliaga, La Paz
(Fotografía Dr. N. Ramírez)
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Fases de la recuperación de un niño desnutrido agudo severo mixtoHospital Santa Barbara, Sucre (fotografía Dra. Nava).