GUÍA 2102 AHS/AAN PARA LA PREVENCIÓN DE LA MIGRAÑA EPISÓDICA DE LA MIGRAÑA: Un resumen y comparación con otras recientes guías

de práctica clínica

Antecedentes: Las guías actualizadas para el tratamiento preventivo de la migraña episódica han sido emitidas por la Sociedad Americana de Cefaleas (AHS) y la Sociedad Americana de Neurología (AAN). Nosotros resumimos las recomendaciones clave de la guía 2012 y los cambios de las guías anteriores. Nosotros revisamos las características, métodos, consistencia, y calidad de las guías de la AHS/AAN en comparación con guías recientes emitidas por otras sociedades especialistas.

Métodos: Para lograr esto, hemos revisado las guías AHS/AAN e identificado guías recientes comparables a través de una búsqueda sistemática por MEDLINE. Nosotros extrajimos los datos clave, y resumimos y comparamos las recomendaciones clave y mediante la evaluación de directrices de investigación y herramientas de evaluación-II (AGREE-II). Nosotros identificamos 2 guías actuales adicionales para la prevención de la migraña de la Sociedad Canadiense de Cefaleas y la Federación Europea de Sociedades de Neurología. Todas las guías usadas estructuraron métodos para localizar la evidencia y recomendaciones vinculadas con la evaluación de la evidencia, pero estas varían en los métodos usados para obtener las recomendaciones de dicha evidencia.

Resultados: En general, las 3 pautas fueron consistentes en sus recomendaciones de tratamiento para el uso de primera línea. Todos evaluaron topiramato, divalproex/valproato sódico, propanolol, y metoprolol como las sustancias con más alto nivel de evidencia. En contraste, las recomendaciones divergen sustancialmente de gabapentina y de algunos más. La calidad total de las guías varió de 2 a 6 de 7 de la herramienta AGREE-II.

Conclusión: La AHS/AAN y las guías Canadienses son recomendadas para el uso en las bases de las herramientas de evaluación de calidad AGREE II. Se proporcionan recomendaciones para el futuro desarrollo de guías de práctica clínica de la migraña. En particular, se deben hacer esfuerzos para asegurar que las directrices se actualicen periódicamente y que los formuladores de las guías tratan de localizar e incorporar testimonios no publicados de ensayos clínicos.

Palabras clave: migraña, directrices, prevención, profilaxis, calidad, AGREE-II

INTRODUCCIÓN

La Sociedad Americana de Cefalea (AHS) y la Sociedad Americana de Neurología (AAN) han emitido guías actualizadas para el tratamiento farmacológico preventivo de la migraña episódica. La migraña es un trastorno común, incapacitante, y costoso. No hay cura, pero el tratamiento preventivo para disminuir el número y a severidad de los ataques de dolor de cabeza mejora los resultados en la salud y en la calidad de vida. Esto también reduce la incapacidad y los costos.

Las guías AHS/AAN son el resultado de una revisión sistemática, revisión de expertos, y síntesis de una relevante evidencia para tratamientos preventivos de la migraña episódica. La evidencia identifica en la formulación de las guías previas en el 2000 fue suplementada con evidencia de una nueva búsqueda que se extendió a través de los mediados del 2009.

A pesar de la disponibilidad de esa actualización, las recomendaciones basadas en la evidencia, las sugerencias de búsqueda en que la mayoría de los afectados de migraña los cuales se beneficiarían de terapias preventivas y que no reciben estas. Las posibles barreras para el adecuado tratamiento preventivo de la migraña pueden ser escazas para advertir al médico de los componentes de las guías de práctica clínica o una falta de confianza en la metodología y calidad de aquellas guías. La variabilidad en la calidad de las guías y la consistencia ha sido demostrada en otras áreas terapéuticas. Un estudio reciente sobre la calidad de las guías clínicas concluyó que la calidad de las guías de práctica clínica sólo mejoró ligeramente en los últimos 2 años.

Hemos tratado de resumir las recomendaciones claves de las guías AHS/AAN del 2012 e identificó las áreas de cambio de las guías del 2000 que reemplazaron. En conjunto, nosotros revisamos sistemáticamente la calidad y la consistencia de estas guías en comparación con otras 2 guías de práctica clínica para la prevención de la migraña.

METODOS

Todos los autores leyeron las guías AHS/AAN para la prevención de la migraña, y EL resumió los conceptos clave y los cambios de las guías del 2000. Estas fueron revisadas con PR y RB, y el acuerdo sobre el resumen se alcanzó por consenso. Aunque estas guías fueron publicadas como dos trabajos separados, 1 que cubre los agentes farmacológicos tradicionales para la profilaxis de la migraña y el otro que cubre los antiinflamatorios no esteroidales (AINES), tratamientos complementarios y otros tratamientos misceláneos, para los propósitos de esta revisión, nosotros consideramos las guías en conjunto y referimos los contenidos a los dos documentos como las guías “las guías AHS/AAN”. Aunque las guías 2012 incorporan los medicamentos usados para la profilaxis a corto plazo de los ataques de migraña desencadenada por la menstruación entre otros tratamientos, para esta revisión, nosotros consideramos estas por separado para facilitar la comparación con otras guías, las cuales generalmente no consideran tratamientos a corto plazo comparables con tratamiento diario preventivo de larga duración.

Una advertencia adicional, destaca por su ausencia de las guías presentadas aquí es la toxina botulínica A. la toxina botulínica A ha sido estudiada extensamente para el tratamiento de la migraña episódica y ha encontrado ser inefectiva. Esta no fue incluida en la guía actual AHS/AAN para el tratamiento preventivo de la migraña episódica debido a que esto está cubierto en otra guía de la AHS/AAN, donde está es identificada como inefectiva para la migraña episódica. La toxina botulínica A fue, sin embargo, aprobada por la FDA para el tratamiento de la migraña crónica en Octubre del 2010, y esto está escrito y es el único tratamiento específicamente indicado para esta variante de la migraña. Esta excepción refleja simplemente que las guías que nosotros revisamos y resumimos pertenecen al tratamiento de la migraña episódica (ejemplo, migraña con cefalea dolorosa por ˂15 días/mes). Una discusión de la migraña crónica y su tratamiento sería oportuno (y clínicamente relevante), pero se encuentra más allá del alcance del presente documento.

Para la parte de la revisión sistemática de este estudio, nosotros buscamos las guías de práctica clínica para el tratamiento preventivo de la migraña en adultos de 18 años o más. Nosotros incluimos solo las guías basadas solo en revisiones sistemáticas y en la síntesis de la evidencia, y en recomendaciones graduadas ligadas a la calidad de la evidencia. Las guías debían de estar escritas en inglés y respaldadas por organizaciones profesionales nacionales o internacionales. Nosotros excluimos las guías que solo se enfocaban en un tratamiento de subgrupos específicos de migrañas, ejemplo, mujeres embarazadas o niños. Para asegurar que estas guías de práctica clínica incluidas en esta revisión son relevantes para la práctica médica contemporánea, la inclusión se limitaba a las guías publicadas a partir de enero 2008 hasta abril de 2012.

Se realizaron búsquedas en MEDLINE desde enero de 2008 hasta Abril del 2012 utilizando las palabras de texto y títulos médicos como “migraña” y “guías”. La búsqueda electrónica de base de datos fue complementada con sitios de búsqueda en la web que se enumera en la guía. La estrategia de búsqueda está contenida en el apéndice II. EL detectó los resultados de búsqueda para la inclusión. Los documentos de texto completo fueron recuperados para las guías de potencialmente relevantes y revisadas frente a los criterios de inclusión. Las guías de práctica clínica incluidas fueron resumidas descriptivamente por EL y revisadas por Rb de acuerdo a la farmacología y a otras opciones de tratamiento para la prevención. Para cada tratamiento, observamos si la pauta respectiva recomienda el tratamiento, el nivel de evidencia asignado a ella, y la calidad de tasación de los estudios de apoyo a la recomendación.

Nosotros comparamos las calificaciones del tratamiento entre las guías incluidas. Debido a que cada guía usó diferentes métodos para clasificar y asignar los tratamientos a categorías, asumimos que el nivel más alto en cada sistema de calificación fue comparable con el nivel más alto de otras guías, etc. así, el nivel A en la guía AHS/AAN fue considerada equivalente al “alto” nivel de categoría de evidencia en las guías Canadienses (independientemente de la fuerza de recomendación de uso o no uso, el cual fue basado en evaluaciones acerca del balance de los daños y beneficios) y las categorías de “drogas de primera elección” en la Federación Europea de Sociedades de Neurología (EFNS). Similarmente, el nivel B fue considerado equivalente a la categoría “moderada” del nivel de evidencia en las guías Canadienses y la categoría de “drogas de segunda elección” en la guías de EFNS. Finalmente, el nivel C en la guías de la AHS/AAN fue considerada equivalente a la categoría “baja” del nivel de evidencia en las guías Canadienses y a la categoría de “drogas de tercera elección” en las guías de la EFNS.

Todos los autores de forma independiente recuperaron la puntuación de acuerdo a los criterios AGREE II. Los criterios AGREE son ampliamente usados para evaluar la calidad de las guías de práctica clínica. Ellas proveen una lista de información específica que deberá ser reportada en las publicaciones de las guías. Específicamente, el instrumento de evaluación AGREE II contiene 23 temas distribuidos entre 6 dominios de calidad, entre 2 clasificaciones globales de calidad.

Los 6 dominios y las características de evaluación de las guías dentro de cada dominio son: (1) ámbito y propósito, lo cual evalúa el objetivo general de la guía y los grupos escogidos que la guía ha propuesto, (2) participación de los interesados, que evalúa el grado en que las partes interesadas pertinentes están involucradas en desarrollar la guía y si representa las opiniones de sus usuarios previstos; (3) El rigor de Desarrollo, que evalúa la proceso de recopilación y resumen de la evidencia y los métodos utilizados para elaborar recomendaciones, (4) claridad de la presentación, que evalúa el lenguaje, estructura, y el formato de la guía; (5) aplicabilidad, que evalúa las barreras potenciales y facilita la implementación y estrategias para mejorar la captación así como la necesidad de recursos de implementación a las guías; y (6) independencia editorial, que evalúa sesgos debido a conflictos de intereses. La evaluación general incluye clasificar la calidad en general de la guía y que constará si la guía se recomienda para su uso en la práctica.

Cada tema dentro del dominio se califica en una escala de 7 puntos de 1 (fuertemente en desacuerdo) a 7 (fuertemente en acuerdo). Una puntuación de 1 indica que no hay información en cada tema o que este es pobremente informado. Una puntuación de 7 indica que el criterio para el elemento delineado en el manual de usuario AGREE-II se ha cumplido y que el reporte es completo y claro. Una puntuación de calidad para cada uno de los 6 dominios es calculado, en conjunto con una evaluación global de la calidad de la guía en general y recomendaciones para el uso clínico. Los desarrolladores del AGREE II recomiendan que la calidad de la guía deba ser evaluada por 2-4 revisores.

RESULTADOS

Resumen de las guías AHS/AAN 2012 de la recomendaciones para la prevención de la migraña

Las tabla 1-3 resumen las recomendaciones claves de las guías AHS/AAN del 2012 para el tratamiento preventivo de la migraña. Las nuevas guías asignan tratamientos de 1 a 5 niveles basados en la solidez de la evidencia de su eficacia: Nivel A, nivel B, nivel C, nivel U, y “otro” grupo. El último contiene drogas que están establecidas como, o probablemente o posiblemente inefectivas. Este método de categorización de tratamientos está basado enteramente en las evaluaciones de la solidez de la evidencia científica de la eficacia de los medicamentos y no está incorporado en la evidencia de los efectos adversos o las impresiones clínicas cualitativas.

Esto difiere del método usado para clasificar los tratamientos en las guías del 2000. En las guías del 2000, los tratamientos fueron asignados en grupos de 1 a 5, con el grupo 1 indicando el más alto nivel de recomendación y el grupo 5 el más bajo. El grupo asignado, sin embargo, estaba basado en una combinación de la calidad de evidencia de un ensayo clínico pero también incorporaba evaluaciones clínicas de la eficacia y de evidencia concerniente a los potenciales efectos adversos. Este cambio en el método de clasificación deberá tenerse en cuenta cuando el lector compara los rangos de los medicamentos entre las 2 guías.

Medicamentos del nivel A.- Tres beta bloqueadores (metoprolol, propanolol, y timolol), algunos medicamentos anti epilépticos (topiramato, y divalproex o valproato sódico), así como también medicamentos a base de hierbas como la manteca están relacionadas a medicamentos con nivel A en las guías 2012. Este puntaje es dado a tratamientos para los que hay al menos 2 estudios aleatorios de, ensayos controlados (ECAS) que demuestren su eficacia. Los autores de la guía sugieren que los medicamentos con nivel A deberán ser ofrecidos a los pacientes que requieren profilaxis para la migraña. En las guías del 2000, solo 4 medicamentos fueron puestos en el grupo 1: amitriptilina, divalproex, propanolol, y timolol. Cabe destacar que 3 de estas 4 drogas mantienen el más alto puntaje en las guías actualizadas. La amitrptilina ha sido degradada al nivel B en las nuevas guías.

Tabla 1. Las guías AHS/AAN para la prevención de la migraña. Drogas recomendadas para su so

Medicamentos Ejemplos de las dosis estudiadasNivel A: Establecidas como efectivas

Deberán ser ofrecidas a pacientes que requieran de profilaxis para la migraña

Divalproex/valproato sódicoMetoprololPetasites (manteca)PropanololTimololTopiramato

400-1000 mg/día47.5-200 mg/día50-75 mg bid120-240 mg/día10-15 mg bid25-200 mg/día

Nivel B: Probablemente efectivoDeberá ser considerado por pacientes que requieran de profilaxis para la migraña

AmitriptilinaFenoprofenoAnti febriles

HistaminaIbuprofenoKetoprofenoMagnesioNaproxeno/naproxeno sódico

RiboflavinaVenlafaxinaAtenolol

25-150 mg/día200-600 mg tid50-300 mg bid; 2.08-18.75 mg tid para preparaciones MIG-991-10 ng subcutáneo dos veces a la semana200 mg bid50 mg tid600 mg dicitrato de dimagnesio qd500-1100 mg/día por naproxeno550 mg bid para naproxeno sódico400 mg/día150 mg/día dosis de liberación prolongada100 mg/día

Nivel C: Posiblemente efectivosPueden ser considerados para pacientes que requieran profilaxis de la migraña

CandesartanCarbamazepinaClonidina

GuaifenesinaLisinoprilNebivololPindololFlurbiprofenoÁcido mefenamicoCoenzima Q10Ciproheptadina

16 mg/día600 mg/día0.75-0.15 mg/día; las formulaciones en parche han sido estudiadas0.5-1 mg/día10-20 mg/día5 mg/día10 mg/día200 mg/día500 mg tid100 mg tid4 mg/día

Medicamentos nivel B.- Las guías 2012 de la ASH/AAN asignaron 10 drogas al nivel B, las cuales se reservan para tratamientos que tienen un solo ECA de alta calidad, o al menos 2 o más estudios rigurosos sugiriendo de eficacia. Los autores de la guía sugieren que los medicamentos que están en el nivel B deberán ser considerados para pacientes que requieren profilaxis para la migraña. El grupo del nivel B incluye a la amitrptilina así como los tratamientos herbales, algunos AINES, riboflavina (vitamina B2), venlafaxina, e histamina subcutánea.

En las guías del 2000, 17 medicamentos fueron puestos en el segundo grupo más alto (grupo 2). Estos incluyeron atenolol, metoprolol, nadolol, gabapentina, verapamilo, fluxetina, fenoprofeno, ketoprofeno, naproxeno, naproxeno sódico, anti febriles, magnesio, y vitamina B2. En contraste con los medicamentos en la categoría más alta en el 2000, ha habido un cambio considerable en las puntuaciones asignadas a las drogas que forman el grupo 2. Aproximadamente el 50% de ellos han sido aumentados o degradados. Por ejemplo, la gabapentina, verapamilo, y la fluoxetina están asignados al nivel U en las guías del 2012, una degradación substancial de su calificación inicial que indica un cambio en la evaluación de la calidad o la inclusión de nueva evidencia de estos medicamentos. Al menos la gabapentina, esta evaluación en esta línea con reciente evidencia que ha salido a la superficie serios problemas con el reporte de los resultados del ensayo clínico. En contraste, el metoprolol ha sido elevado al nivel A de su posición incial en el grupo 2.

Medicamentos nivel C.- Las guías AHS/AAN 2012 asignan 11 drogas al nivel C, que contienen los medicamentos las cuales tienen al menos un estudio riguroso indicando su eficacia. Los autores de la guía sugieren que los tratamientos del nivel C “pueden” se considerados para pacientes que requieran profilaxis para la migraña. El nivel C incluye a dos 2 drogas de nueva aparición en la guía: lisinopril y candesartan. Esta también incluye a la clonidina, ciproheptadina, coenzima Q10, y algunos AINES.

En las guías del 2000, 16 drogas fueron situadas en el grupo 3. Este incluye a 10 drogas que no están listas en las guías actualizadas del 2010: buproprion, doxepina, imipramina, mirtazapine, nortriptilina, paroxetina, sertralina, trazadona, diltiazem, y fenelizina. De las 6 drogas restantes que aparecen en el grupo 3 en las guías del 2000, 2 (fluvoxamina y protriptilina) han sido degradadas al nivel U en las guías del 2012, mientras que la ciproheptadina permanece en el grupo C más o menos comparable, y el ibuprofeno y la venlafaxina han sido elevadas al nivel B. así, solo una droga que está en el tercer nivel en el 200’ ha sido mantenida en ese nivel en el 2012.

Medicamentos nivel U.- 14 drogas son asignadas al nivel U, una categoría reservada para los tratamientos que tienen “datos insuficientes para apoyar o refutar el uso para la profilaxis de la migraña”. Esto puede significar que los estudios que fueron evaluados puedan tener substanciales deficiencias metodológicas o que tienen resultados conflictivos para múltiples estudios. Además, la gabapentina, verapamilo, y fluoxetina, este grupo contiene el antidepresivo tricíclico proptriptilina y al inhibidor de la anhidrasa carbónica acetazolamina.

Medicamentos inefectivos.- Las guías AHS/AAN 2012 también enlistan 8 medicamentos para cuya evidencia se considera que mostró que ellas son establecidas como, o posiblemente o probablemente infectivas para la profilaxis de la migraña. Estas incluyen drogas anti epilépticas como la lamotrigina, el inhibidor de leucocitos montelikast, oxcarbamazepina, y telmisartán.

En las guías del 2000, 8 drogas fueron situadas en el grupo más bajo 5, 3 de las cuales (indometacina, nicardipina, y nifedipino) ahora están en el nivel U en la nueva guía. Estos medicamentos incluidos en el grupo 5 en el 2000 han sido elevados al nivel C en las guías actuales (carbamazepina, pindolol, y clonidina), mientras que 2 (clomipramina y clonazepam) son ahora consideradas probablemente inefectivas.

Medicamentos para los ataques de migraña desencadenados por la menstruación.- Para la prevención a corto plazo de los ataques de migraña desencadenados por la menstruación, el frovatriptano es asignado al nivel A, y el naratriptano y zolmitriptano al nivel B, mientras que los estrógenos están en el nivel C.

Comparación de las guías AHS/AAN 2012 para la prevención de la migraña con otras guías contemporáneas de práctica clínica para la prevención de la migraña

Nuestro resumen y búsqueda identificó a 5 guías de práctica clínica contemporáneas adicionales relevantes a la prevención de la migraña en adultos y publicadas desde el 2008. Tres fueron excluidas, 2 debido a que estas no fueron publicadas en inglés y 1 debido a que no vinculo las recomendaciones a una evidencia formal. Estas dos guías que cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión fueron guías publicadas en el 2012 por la Sociedad Canadiense de Cefaleas (referidas a sí mismas como “guías canadienses”) y las guías publicadas en el 2008 por la EFNS (referidas a sí mismas por las “guías de la EFNS”).

Tabla 2. Guía AHS/AAN para la prevención de la migraña.

Drogas recomendadas para la prevención a corto plazo de la migraña asociada con la menstruación.

Medicamento Dosis o rango de dosis ComentarioNivel A: Establecida como efectivasDeberá ser ofrecido a pacientes que requieran profilaxis

Frovatriptano 2.5 mg bid perimenstrual Una dosis de carga fue usadaNivel B: Probablemente efectivasDeberá ser ofrecido a pacientes que requieran profilaxis

NaratriptanoZolmitrptano

1mg bid por 5 días perimestrual2.5 mg bid o tid perimenstrual

No dosis de cargaNo dosis de carga

Nivel B: Probablemente efectivasPuede ser ofrecido a pacientes que requieran profilaxis

Estrógenos 1.5 mg estradio en gel qd por 7 días perimenstrual

Tabla 3. Guía AHS/AAN para la prevención de la migraña.

Drogas y tratamientos con evidencia conflictiva o inadecuada de la eficacia o con evidencia indicativa faltante de eficacia.

Medicamento o tratamientoNivel U: Evidencia conflictiva e inadecuadaDatos insuficientes para apoyar o refutar el uso para la profilaxis de migrañaAcenocoumarolAcetazolaminaAspirinaBisoprololCoumadinaCiclandelatoFluoxetinaFluvoxaminaGabapentina

Oxígeno hiperbáricoIndometacinaNicardipinoNifedipinoNimodipnoOmega 3PicotamideProptriptilinaVerapamillo

Medicamentos o tratamientos establecidos como posibles o probablemente inefectivos para la profilaxis de la migrañaNo deberán ser ofrecidos o considerados para la profilaxis de la migrañaAcebutololClomipraminaClonazepamLamotrogina

MontelukastNabumetonaOxcarbamazepinaTelmisartán

Todos fueron patrocinados, financiados y llevados a cabo por sociedades profesionales dedicados al estudio de la neurología y cefalea. Solo las guías AHS/AAN, sin embargo, fueron aprobadas por otros grupos de especialidad. Todas las guías reportadas para una búsqueda sistemática para evidencia fueron conducidas, aunque las fechas y la amplitud de la búsqueda variaron. La búsqueda para las guías AHS/AAN se extendieron solo hasta Mayo del 2009, mientras que la búsqueda de las guías canadienses se extendió hasta Junio del 2011.

Los criterios de inclusión y de exclusión variaron entre las guías, con el resultado de que las guías AHS/AAN consideraron un amplio número de medicamentos, mientras que las guías canadienses puntualizaron solo los medicamentos de uso común previamente acordados en la lista. Todas estas guías usaron métodos estructurados para aprobar la evidencia. Ninguno, sin embargo, informó realizar cualquier intento de identificar evidencia no publicada o incompleta para los tratamientos revisados. Las 3 guías también usaron diferentes métodos de evaluación y clasificación de evidencia. Dos de las guías mencionaron el uso de una tasa de respuesta del 50% como una medida de la eficacia del tratamiento, según lo recomendado por el ensayo clínico de la Sociedad Internacional de Cefalea para las terapias preventivas de migraña. Ninguno, sin embargo, informó los sesgos de otras evaluaciones del estudio de calidad de las recomendaciones específicas de la enfermedad para otras medidas de resultado, reporte de los efectos adversos, o métodos de ensayo que han sido desarrollados por sociedades profesionales, así como las recomendaciones de la sociedad internacional de cefalea acerca de la conducta clínica de ensayos preventivos y de reporte de efectos adversos.

Una previamente mencionada, guía AHS/AAN 2012 asigna los tratamientos a niveles basados en la evaluación de la fuerza y calidad de evidencia de la eficacia. Los efectos adversos, contraindicaciones de uso, y otras consideraciones clínicas son revisados pero no son incorporados en la evaluación de los medicamentos a un nivel en particular. En contrate, ambas la EFNS y la canadiense incorporan una evaluación del balance de los beneficios y daños del medicamento dentro de cada esquema de categorización.

Las áreas de aparente acuerdo deben estar interpretadas en la luz de la imperfecta correspondencia entre varias categorías, como se describió anteriormente. Esto es notable, sin embargo, que hay un consenso considerable entre las guías acerca de los medicamentos que están situados en el nivel más alto, con divalproex, metorpolol, propanolol, y topiramato asignados a la categoría tope en todas las 3 guías. Similarmente, todas las guías sitúan a la coenzima Q10 y al linsinopril en su tercera categoría. Algunas drogas fueron clasificadas en solo 2 guías, y en aquellos casos, ellas también concordaron con naproxeno y nadolol, que fueron situados en el segundo nivel. Las drogas clasificadas solo por 1 guía son listadas en el apéndice III. La mayoría de estas fueron clasificadas en las guías AHS/AAN, que amplia una red más amplia de evidencia que las guías canadienses y de la EFNS.

En general, la desventaja no es sustancial. Para 6 de 11 tratamientos (amitriptilina, candesratán, magnesio, petasites, riboflavina, y venlafaxina), solo hay una diferencia de una sola categoría más o menos para una de las guías, mientras que otras dos guías situaron al medicamento en niveles similares. Para 2 drogas, sin embrago, las diferencias en la clasificación son más sustanciales. La gabapentina es situada en el nivel U (evidencia conflictiva o insuficiente que apoye o refute la eficacia) así como también en las guías de la AHS/AAN, mientras que las guías canadienses la clasifican como “evidencia de moderada calidad” y hacen una fuerte recomendación para su uso basado en la combinación de una posible eficacia y buena tolerabilidad.

Las guías EFNS consideran esta como una droga de “tercera opción”. Para los anti febriles, las guías canadienses, recomienda en contra su uso basado en una interpretación de una evidencia de un ensayo como negativo en general, mientras que las guías AHS/AAN la incluyen en el nivel B (probablemente efectivo, deberá ser considerado) y las guías de la EFNS la consideran como un tratamiento de “tercera elección”

AGREE II resultados probados

En general, las guías canadienses y de la AHS/AAN recibieron altos puntajes por su calidad en todos los dominios. Con las guías canadienses logrando el más alto puntaje en la evaluación total de la calidad. Las guías AHS/AAN recibieron su más alto puntaje en el dominio 1, cuyo puntaje reporta su alcance y propósito de la guía, y su más bajo puntaje en las partes interesadas, que evalúa el grado en que partes interesadas, como los pacientes y los clínicos no especialistas han participado en la elaboración de las guía. Las guías canadienses también recibieron su más alta puntuación en el dominio 1 y su más baja puntuación en el dominio 6, la independencia editorial, donde ellas adquirieron su más alto puntaje. Estas fueron clasificadas como muy bajas en el dominio 4, claridad de presentación. Basadas en la evaluación total de la calidad de la guía por 3 revisores, las guías de la AHA/AAN y las canadienses fueron recomendadas para su uso, mientras que las guías de la EFNS no. El apéndice IV proporciona los rangos para cada componente de los 6 dominios.

DISCUSIÓN

Las guías de la AHS/AAN para la prevención de la migraña episódica proporcionan un resumen de la evidencia de los tratamientos comúnmente usados para la migraña. La mayoría de los medicamentos consideraron tener el más alto nivel de evidencia en las guías del 2000 y permanecen en esta categoría en el 2012. Aunque los métodos usados para localizar y evaluar la evidencia y relacionar está a las variadas recomendaciones entre las 3 guías se revisó, hubo un marcada consistencia en los rangos de los medicamentos usados de primera línea.

En contraste, las recomendaciones divergen sustancialmente para la gabapentina y los antifebriles. Esta desventaja es potencialmente confusa para los clínicos y pacientes. Esta puede estar relacionada a las diferencias en las estrategias de búsqueda o métodos para seleccionar la evidencia. En nuestro punto de vista, sin embargo, esto es más probablemente debido a la forma en como las recomendaciones fueron formuladas. Los rangos de la AHS/AAN fueron asignados solo en la base de la evaluación de la evidencia, mientras que la categorización de la EFNS y las canadienses

buscaron el balance de la eficacia y efectos adversos. En el caso de la gabapetina, la cual ampliamente se cree que es bien tolerada, entonces no es de sorprenderse que las guías canadienses y de la EFNS sitúen al medicamento en un nivel segundo o tercero, respectivamente, mientras que las guías AHS/AAN degradan al medicamento debido a la conflictiva evidencia o de pobre calidad de eficacia.

Creemos que este ejemplo señala un grave déficit que se refiere a los métodos de calificación que buscan incorporar calificar riesgos y beneficios. En primer lugar, aunque la disponibilidad del uso de tratamientos es influenciado tanto por los beneficios como por los daños, los rangos asignados por otros nunca pueden esperar ser correctamente capturados por la observación de diferentes pacientes. Segundo, como es bien conocido el daño potencial y los efectos adversos no son buscados sistemáticamente o reportados en los ensayos clínicos, entonces la evidencia publicada de los daños es probablemente sobre estimada. Y finalmente, cabe preguntarse si un fármaco con baja o incierta eficacia debe recomendarse para su amplio uso en la bases de tolerabilidad cuando medicamentos más efectivos están disponibles. La calidad y credibilidad de la evidencia de un ensayo clínico para la gabapentina se ha sido llamada recientemente como una duda considerable. Este problema de la calidad de evidencia es mejor tratado por lo métodos que utilizan un enfoque más puro en la generación de recomendaciones, uno que se basa principalmente en evaluaciones de eficacia.

Por otro lado, un sistema basado en la eficacia pura de las recomendaciones se plantea la cuestión de qué constituye un efecto del tratamiento clínicamente significativo, especialmente en relación a los efectos adversos. Algunas drogas que tienen evidencia estadísticamente significativa de los beneficios en ensayos bien diseñados y conducidos puede proporcionar beneficios muy marginales cuando se aplican a la práctica clínica rutinaria. Un ejemplo de esta situación es el frovatriptano, donde la magnitud del beneficio clínico es demasiado pequeño en comparación con la carga y el costo del tratamiento. Un compromiso sería presentar información acerca tantos de la eficacia y efectos adversos pero abstenerse de su incorporación en medidas compuestas. Esto permite a los médicos usar las guías para individualizar las decisiones de tratamiento basadas en el paciente y sus preferencias con respecto a los riesgos específicos.

La calidad de las guías canadienses y de la AHS/AAN, evaluadas con la herramienta AGREE II, fueron mejores que las guías en otras especialidades, lo cual es alentador. Ambas son recomendadas para su uso en la bases de la evaluación de calidad del AGREE II. Esto es probablemente porque por que las guías canadienses tuvieron un particular alto puntaje en la medida AGREE debido a que ellas fueron desarrolladas en acuerdo con las recomendaciones AGREE. En contraste, las guías EFNS no parecen que cumplen ampliamente con los estándares aceptados para la calidad de la guía y no se recomiendan para su uso.

Futuros esfuerzos son necesarios para asegurar que las guías son regularmente actualizadas y que los realizadores de las guías hacen uso de los métodos para localizar e incorporar la evidencia de los ensayos clínicos no publicada. Hay muchas razones que puede ser difícil la localización de evidencia de ensayos clínicos. Algunos tienen que ver con problemas en la clasificación de los estudios como ECAS en MEDLINE o la necesidad de condensar la información para que cumpla límites de palabras impuesto por las revistas médicas. Está claro, sin embargo, que mucha evidencia de los de los ensayos clínicos nunca han sido publicados o han sido reportados incompletos. Desafortunadamente, hay una razón sustancial para creer que este problema de evidencia perdida o manipulada afecta a la evidencia clínica cuando se evalúa la terapia para la migraña.

La incorporación de la evidencia no publicada dentro de un meta análisis ha demostrado conclusiones alteradas acerca de la eficacia del tratamiento. Para asegurar la integridad, validez, y credibilidad de las guías de práctica clínica de migraña, los desarrolladores deben hacer grandes esfuerzos para localizar a todas las pruebas pertinentes.

En resumen, la guía actualizada AHS/AAN del 2012 para el tratamiento preventivo de la migraña episódica proporciona una bienvenida y comprensiva visión global de la amplitud y calidad de la evidencia existente. Estas confirman los beneficios de terapias usadas ampliamente, identificando a las drogas que deberán ser evitadas, y recuerda a los médicos de emergente evidencia para una amplia gama de nuevas opciones de tratamiento.