migraña

MIGRAÑAMIGRAÑANatalia del Pilar Rafael Robles

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

La migraña es una cefalea recurrente La migraña es una cefalea recurrente

que se presenta en crisis de 4-72 horas que se presenta en crisis de 4-72 horas

de duración acompañada de síntomas de duración acompañada de síntomas

neurológicos, autonómicos, neurológicos, autonómicos,

gastrointestinales y afectivos. gastrointestinales y afectivos.

La prevalencia es muy elevada,

predomina en mujeres, jóvenes y es

típica la agregación familiar.

La forma más común es la migraña sin

aura.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNHeadache Classification Committee of the International Society 2004, Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias, and facial pain. 2nd ed. Cephalalgia. 2004; 24Supl1:1-164.

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Compleja, poligénica y multifactorial. Se

implican el hipotálamo, centros

troncoencefálicos y el córtex con la depresión

cortical propagada como génesis del aura.

La activación del sistema trigémino vascular

da lugar a la inflamación neurógena estéril

responsable del dolor.

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

1122

33

N Engl J Med, Vol. 346 N. 4 Enero 24, 2002N Engl J Med, Vol. 346 N. 4 Enero 24, 2002

a) Teoría vascular.b) Teoría neurogénica.c) Teoría genética.d) Teoría del Foramen Oval permeable.

MIGRAÑA: FisiopatologíaMIGRAÑA: Fisiopatología

a) Teoría vascular.a) Teoría trigémino – vascular.

Concepto clásico:Concepto clásico: Primero vasoconstricción, luego vasodilataciónPrimero vasoconstricción, luego vasodilatación


a) Teoría trigémino – vascular.

Componentes: neurológico, vascular, neuroquímico.Componentes: neurológico, vascular, neuroquímico.



Núcleo caudaldel

trigémino

Cortezacerebral

Cerebelo

Médulaespinal



Neuropéptidos

- Neurocinina A- Sustancia P- CGRP

Meninges

Vasos sanguíneos



VasodilataciónInflamación

CGRP

Sustancia P

Neurocinina

Botón termin

al



Dolor !!!Dolor !!!- PGs- Histamina- Serotonina

Inflamación


b) Teoría neurogénica.

Locus coereleus96% de norepinefrina cerebral

Núcleos del rafe65% de serotonina cerebral

Depresión cortical propagada



Flujosanguíne

ocerebral

Hiperperfusión

NormalHipoper-

fusión

Aura Cefalea



c) Teoría genética.

Migraña hemipléjica familiar.

Mutación en gen CACNA1A – cromosoma 19 (subunidad de canal de calcio).

Mutación en gen ATP1A2 – cromosoma 1 (codifica bomba Na / ATP asa).

Para algunos autores la migraña es una canalopatía.


d) Teoría del Foramen Oval permeable.


d) Teoría del Foramen Oval permeable.

Trombosdesde laspiernas

Trombosdesde elseptodefectuoso

Sustanciasvasoactivasa partir deplaquetasactivadas:serotonina

FACTORES AGRAVANTES Y PRECIPITANTESFACTORES AGRAVANTES Y PRECIPITANTES

CRITERIOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOSDIAGNÓSTICOS

Headache Classification Committee of the International Society 2004, Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias, and facial pain. 2nd ed. Cephalalgia. 2004; 24Supl1:1-164.

CLÍNICACLÍNICA

La exploración general y neurológica son

normales, a excepción de raros casos de migraña

complicada. El ataque de migraña puede dividirse

en diferentes fases, que no necesariamente están

presentes en todos los pacientes ni en todos los

ataques de un mismo paciente.

MIGRAÑA: Cuadro ClínicoMIGRAÑA: Cuadro Clínico

Tiempo

Pródro

mo

Pródro

mo

AuraAura

Cefal

ea

Cefal

ea

ADVERTENCIA

Focalización Inicio súbito Cefalea unilateral Inicio tardío La cefalea

despierta al paciente

Se presenta durante el esfuerzo

FASE DE PRÓDROMOSFASE DE PRÓDROMOS

Precede en horas o días el inicio del aura o de la cefalea. Se acepta que pueden

estar presentes hasta en el 60% de los pacientes.

Entre los más frecuentes se encuentran: la apatía, el cansancio, los bostezos, la

irritabilidad y la sintomatología depresiva. La ansiedad por comer algún

determinado tipo de alimento también es frecuente.

Ocurren por igual en la migraña con y sin aura.

FASE: AURAFASE: AURA Complejo de síntomas neurológicos Reversibles que preceden o acompañan al dolor.

La mayoría de las veces se asocian con cefalea que cumple criterios de migraña sin aura, pero en ocasiones se acompañan de cefalea no migrañosa o no se acompañan de cefalea

El mismo paciente puede tener crisis con y sin aura y los síntomas de aura pueden variar en diferentes ataques.

El aura típica según criterios de la IHS consiste en síntomas visuales y/o sensitivos y/o

del lenguaje.

Se caracteriza por : Desarrollo gradual

Duración menor de una hora. La duración habitual es de 10-30 minutos

Combinación de fenómenos negativos y positivos

Completa resolución.

Los síntomas del aura normalmente se siguen unos a otros comenzando con síntomas visuales, luego los sensitivos y los trastornos del lenguaje, aunque se pueden presentar a la inversa y en diversas combinaciones.

La sintomatología visual es, con mucho, la que se observa con más frecuencia.

Representa el 75% de los síntomas neurológicos que se presentan durante el

aura.

Lo más habitual son las fotopsias y los trastornos campimétricos en forma

de variados escotomas. Escotoma centelleante: destellos luminosos formando

líneas en zig-zag que se inician cerca del punto de fijación visual y van

desplazándose lentamente durante 10-20 minutos hacia la periferia. Conforme

avanzan dejan un escotoma.

Por lo general estos síntomas tienen una distribución hemianóptica, indicando

disfunción en el lóbulo occipital.

Le siguen, en frecuencia de presentación, las alteraciones de la sensibilidad

(presentes en el 40% de los pacientes diagnosticados de migraña con aura). En

general, se manifiestan en forma de hormigueos o pinchazos que se extienden

lentamente desde el punto de origen (como una mancha de aceite) y afectan a

mayor o menor parte de un lado del cuerpo o la cara.

Típicamente son queiroorales, se inician en los dedos de la mano y ascienden

lentamente hasta el brazo o saltan afectando a los labios y la lengua.

Típicamente la remisión sigue un trayecto parecido al de la instauración

En la mayoría de los casos el aura sensitiva se precede de síntomas visuales

Titus F. Clínica de la migraña. En: Titus F, Tolosa E, editores. Curso de migraña y otras cefaleas primarias. Madrid: Ediciones Mayo S.A.; 2007.

Menos frecuentemente aparecen los trastornos del lenguaje de tipo

disartria o disfasia motora, sensitiva o mixta. Son raros de forma

aislada.

La afasia se ha descrito en el 17-20% de los pacientes y la más

frecuente es de tipo motor.

Los síntomas motores, en general en forma de mono o

hemiparesias, también se registran como una manifestación propia del

aura migrañosa en un porcentaje cercano al 20%, la mayoría de las

veces asociados a síntomas sensitivos.

Cuando aparecen síntomas motores, la migraña debe clasificarse

como MHF o migraña hemipléjica esporádica.

FASE: DOLORFASE: DOLOR Las características típicas del dolor son: localización unilateral, cualidad pulsátil,

intensidad de moderada a severa, empeoramiento por la actividad física y

asociación con náuseas, fotofobia y sonofobia.

Por definición, se acepta que la intensidad del dolor en un ataque de migraña debe

alcanzar la magnitud de moderado a severo. La mayoría de los pacientes tiene dolor de

intensidad moderada

El dolor se inicia habitualmente al despertar.

Es unilateral en el 60-70% de los pacientes, salvo en niños, en los cuales es muy

frecuentemente bilateral.

Su carácter pulsátil es referido por un elevado porcentaje (83%) de enfermos.

El inicio es gradual siguiendo un patrón in crescendo con resolución también gradual.

En la mayor parte de los casos la crisis dura menos de 24 horas, pero en un 20% la crisis

dura de 2 a 3 días. Del Barrio, Sánchez, Serrano, Yusta. MIGRAÑA. Medicine. 2007;9(70):4480 - 4487

El carácter pulsátil no siempre está presente, en ocasiones el

dolor es opresivo o comienza siendo opresivo para hacerse pulsátil

progresivamente en minutos u horas.

Un dato muy característico es el aumento con la actividad física o

simplemente con mover la cabeza (signo de traqueteo).

Puede existir una hipersensibilidad de la piel o el cuero cabelludo

durante el ataque, que puede persistir tras finalizar el dolor. Este

fenómeno, lo presentan más de la mitad de los pacientes y afecta a

la zona de dolor referido durante la crisis, aunque también puede

experimentarse a otros niveles.

Del Barrio, Sánchez, Serrano, Yusta. MIGRAÑA. Medicine. 2007;9(70):4480 - 4487

FENÓMENOS ASOCIADOS AL DOLOR

Los, y normalsíntomas gastrointestinales habitualmente aparecen en las crisis

más severasmente después de iniciado el dolor, pero pueden precederlo.

Más del 90% presentan náuseas y un 30-50% presentan vómitos de forma habitual.

Algunos pacientes refieren alivio del dolor al vomitar, mientras que en otros empeora

la intensidad de la cefalea. Menos frecuentemente se produce diarrea (10-20%),

estreñimiento y distensión abdominal.

La mayoría de los pacientes experimentan fotofobia y sonofobia. También puede

existir hiperosmia o aversión por determinados olores (osmofobia).

Son prácticamente universales los cambios en la esfera afectiva e incluso a nivel

cognitivo. Son muy frecuentes la irritabilidad, ansiedad y sentimientos depresivos

junto con la disminución en la atención-concentración e incluso alteraciones de la

memoria.


Una queja muy frecuente es la inestabilidad o mareo asociados al dolor, siendo raro el

vértigo verdadero.

Los signos de disautonomía son también muy frecuentes, pudiendo apreciar

durante la crisis de migraña palidez facial, enrojecimiento, lagrimeo, inyección

conjuntival, congestión nasal, ptosis y miosis ipsilaterales al dolor. Algunos pacientes

experimentan edema facial o del cuero cabelludo con enrojecimiento local.

La sudoración profusa, fiebre e hipotermia también se han descrito y de forma

anecdótica las alteraciones del ritmo cardíaco.

En raras ocasiones se puede producir un síncope a consecuencia de la hipotensión

postural, bradicardia y depleción hidrosalina secundaria a los vómitos. Estos episodios

son más frecuentes en los pacientes con migraña basilar.


FASE DE RECUPERACIÓN

Su duración varía de horas a días.

En la mayoría de los casos sin tratamiento eficaz el dolor disminuye

gradualmente duranteun período de horas.

En algunos casos desaparece al dormir o al vomitar .

Esta fase se compara con la resaca por alcohol. Pueden presentar síntomas

variables de irritabilidad, alteración en la capacidad de concentración,

hipersensibilidad al tacto en el cuero cabelludo y síntomas depresivos, o por

el contrario síntomas de euforia, debilidad o dolor muscular, anorexia o por

el contrario ansiedad por comer.


RAZONES MÉDICAS PARA CONSIDERAR ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN EN CEFALEA

Perfil temporal y características de la cefaleaLa “primera” o la “peor” cefaleaCefalea subaguda con agravamiento en

frecuencia o severidadCefalea progresiva o diaria de reciente inicioCefalea crónica diariaCefalea siempre del mismo ladoCefalea que no responde al tratamiento

convencional

Evans RW, 1999

Demografía y comorbilidad Cefalea de reciente inicio en pacientes con cáncer o HIV

+ Cefalea de reciente inicio en pacientes mayores de 50

años Paciente con cefalea y epilepsia

Asociada a signos y síntomas Cefalea asociada con fiebre, rigidez de nuca, náusea o

vómito Cefalea diferente de la migraña con aura asociada a

signos o síntomas focales Cefalea asociada a papiledema, deterioro cognocitivo o

cambios de conducta Sospecha de causa psiquiátrica

RAZONES MÉDICAS PARA CONSIDERAR ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN EN CEFALEA

Modificado de Evans RW, 1999

Circulo vicioso en la fisiopatología de la Circulo vicioso en la fisiopatología de la Migraña y factores desencadenantesMigraña y factores desencadenantes

Circulo vicioso en la fisiopatología de la Circulo vicioso en la fisiopatología de la Migraña y factores desencadenantesMigraña y factores desencadenantes

HIPOTALAMOHIPOTALAMO

“Reloj Biológico”“Reloj Biológico”

Dilatación: disparo---nervioDilatación: disparo---nervio

Liberación neurotransmisoresLiberación neurotransmisoresDolor y nueva liberaciónDolor y nueva liberación

Extravasación sanguíneaExtravasación sanguínea

ESTRESESTRES

FATIGAFATIGA

ALIMENTOSALIMENTOSHORMONALESHORMONALES

OTROSOTROS

ALTERACIONES ALTERACIONES DEL SUEÑODEL SUEÑO

MIGRAÑA: TratamientoMIGRAÑA: Tratamiento

- Explicación médica.- Factores “gatillo”.

- Profilaxis.- Tratamiento de la crisis.

Régimen Higiénico – dietético:

Régimen farmacológico:

A) A) Medidas GeneralesMedidas Generales

1.Terapia Psicológica1.Terapia Psicológica

2.Conocimiento de enfermedad2.Conocimiento de enfermedad

3.Seguridad - Tranquilidad3.Seguridad - Tranquilidad

4.Estado emocional adecuado4.Estado emocional adecuado

5.Otra cefalea asociada5.Otra cefalea asociada

6.Factores desencadenantes6.Factores desencadenantes

7.Variabilidad de pacientes7.Variabilidad de pacientes

TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO

TRATAMIENTO PREVENTIVO NO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO PREVENTIVO NO FARMACOLOGICO

Tensión emocionalTensión emocional

Cambios de conductaCambios de conducta

Factores ambientalesFactores ambientales

Alimentos y bebidasAlimentos y bebidas

HormonasHormonas

Terapias alternativasTerapias alternativas

Medidas físicasMedidas físicas

Medidas bioconductualesMedidas bioconductuales

Factores generadores de tensiónFactores generadores de tensión

Malos hábitos en el comer y dormirMalos hábitos en el comer y dormir

Luz brillante o parpadeante, ruido fuerte, Luz brillante o parpadeante, ruido fuerte, cambios climáticos, olores fuertes, alergenoscambios climáticos, olores fuertes, alergenos

Con feniletilamina, tiramina, glutamato Con feniletilamina, tiramina, glutamato monosódico, nitratos, aspartamemonosódico, nitratos, aspartame

Anticonceptivos orales, suplementos de Anticonceptivos orales, suplementos de estrógenosestrógenos

AcupunturaAcupuntura

Fisioterapia, quiropráctica, Fisioterapia, quiropráctica,

Bio-retroalimentación, terapia de relajación, Bio-retroalimentación, terapia de relajación, terapia cognoscitivo-conductual, psicoterapia, terapia cognoscitivo-conductual, psicoterapia, hipnosishipnosis

FARMACOLÓGICO

SINTOMÁTICO –

ABORTIVO

PREVENTIVO

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

CONDICION CONDICION ASOCIADAASOCIADA

INDICACIONINDICACION CONTRAINDICACIONCONTRAINDICACION

ARTRITISARTRITIS AINESAINES

ASMAASMA VERAPAMILVERAPAMIL BETA BLOQUEADORESBETA BLOQUEADORES

ENFERMEDADESENFERMEDADES

CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES

BETA BLOQUEADORESBETA BLOQUEADORES

(PROPRANOLOL, (PROPRANOLOL, TIMOLOL)TIMOLOL)

AINESAINES

VERAPAMILVERAPAMIL

DEPRESIONDEPRESION AMITRIPTILINAAMITRIPTILINA

VERAPAMILVERAPAMIL

BETA BLOQUEADORESBETA BLOQUEADORES

DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS VERAPAMILVERAPAMIL BETA BLOQUEADORESBETA BLOQUEADORES

CEFALEA TENSIONALCEFALEA TENSIONAL AMITRIPTILINAAMITRIPTILINA

CEFALEA CRONICA CEFALEA CRONICA DIARIA TRANSFORMADADIARIA TRANSFORMADA

AMITRIPTILINAAMITRIPTILINA

MIGRAÑA ASOCIADA A MIGRAÑA ASOCIADA A LA MENSTRUACIONLA MENSTRUACION

AINESAINES

ENFERMEDAD HEPATICAENFERMEDAD HEPATICA DIVALPORATO DE SODIODIVALPORATO DE SODIO

EMBARAZOEMBARAZO TRATAMIENTO NO TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICOFARMACOLOGICO

DIVALPORATO DE SODIODIVALPORATO DE SODIO

Neurology Volume 60 • Number 7 • APRIL 8, 2003Neurology Volume 60 • Number 7 • APRIL 8, 2003

Tratamiento AbortivoTratamiento Abortivo

1.Analgésicos simples1.Analgésicos simples

2.Analgésicos Combinados2.Analgésicos Combinados

3.Antiinflamatorios No esteroideos3.Antiinflamatorios No esteroideos

4.Ergotaminicos4.Ergotaminicos

Ac. Acetil salicílicoAc. Acetil salicílicoParacetamolParacetamol

+ Cafeína+ Cafeína+ Ansiolítico+ Ansiolítico+ Antiemético+ Antiemético+ AINE+ AINE

IbuprofenoIbuprofenoNaproxenoNaproxenoDiclofenacoDiclofenacoKetorolacoKetorolaco

ErgotaminaErgotaminaDihidroergotaminaDihidroergotaminaErgonovinaErgonovina

5.Agonistas de Serotonina5.Agonistas de Serotonina

SumatriptanSumatriptanRizatriptanRizatriptanZolmitriptanZolmitriptanNaratriptanNaratriptanEletriptanEletriptanFrovatriptanFrovatriptanDonitriptanDonitriptan

6.Esteroides6.Esteroides DexametasonaDexametasonaPrednisonaPrednisona

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

SEROTONINA (5HT)SEROTONINA (5HT)

Antes de la crisisAntes de la crisis

Durante la crisis Durante la crisis

Ac. 5 Hidroxiindolacético en orinaAc. 5 Hidroxiindolacético en orina

TRIPTANOSTRIPTANOS


Sustancia vasoactiva potente

Adherencia plaquetaria

Receptores en pared vascular

Liberación

Contractura

TRIPTANOSTRIPTANOS

Receptores 5HTReceptores 5HT


CerebralesCerebrales

PeriféricosPeriféricos5HT15HT1

5HT25HT2

5HT35HT3

5HT45HT4

(1A, (1A, 1B,1D1B,1D, 1F), 1F)

TRIPTANOSTRIPTANOS


TRIPTANOS AGONISTAS SELECTIVOSTRIPTANOS AGONISTAS SELECTIVOS

Receptores 5HT1 (1B , 1D)Receptores 5HT1 (1B , 1D)

SumatriptanSumatriptan

ZolmitriptanZolmitriptan

RizatriptanRizatriptan

NaratriptanNaratriptan

EletriptanEletriptan

SelectividadSelectividad

Mecanismo de acción

Serotonina = 5-hidroxitriptamina = 5HT

Receptor 5HT 1B

Vasoconstricción

Vasossanguíneos

Efec

to a

goni

sta

de ser

oton

ina

ErgotaminaErgotamina

Evite Ergotamínicos en:

Sospecha de embarazo.Hipertensión descontrolada.Sepsis.Falla Hepática o Renal.Enfermedad vascular coronaria, cerebral o

periférica.

Se recomienda EKG en pacientes con factores de riesgo cardiaco ó > de 40 años antes de iniciar ergotamínicos.

TRATAMIENTO AGUDO

Narcóticos

Morfina.Hidromorfina.Metadona.Levofarnol.Meperidina.Codeina.

TRATAMIENTO AGUDO

AntieméticosMetoclopramida.Domperidona.Ondasertron.

TRATAMIENTO AGUDO

PREVENTIVOPREVENTIVO

LINEAMIENTOS PARA LA PROFILAXIS Cefalea frecuente Medicamentos empleados para el

tratamiento agudo contraindicados, poco eficaces, con efectos adversos intolerables o abuso de ellos.

Migraña recurrente que deteriora la vida del paciente a pesar del tratamiento agudo.

Considerar las preferencias del paciente. Condiciones poco frecuentes en migraña

Migraña basilarMigraña hemiplégica familiarMigraña con aura prolongada

Silberstein SD et al. Wolffs Headache and Other Head Pain. 2000.

migraña

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