UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO: CIRUGIA I

CAPITULO: TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

ORGANIZADOR PREVIO: LESIONES TRAUMATICAS DEL MIEMBRO SUPERIOR

Autor: Dr Ricardo Luis Zavaleta Alfaro

2010

MIEMBRO SUPERIOR

Este capítulo, miembro superior, describe las enfermedades traumáticas que abarcan desde la cintura escapular hasta la mano. Detallando de manera particular, las fracturas y las luxaciones más prevalentes; describiendo actitudes y procedimientos, para su solución tanto para el estudiante de medicina, por el médico recién graduado como por el que se inicia en la especialidad de Traumatología y Ortopedia, aplicando los conceptos básicos del trabajo traumatológico como son la reducción y la inmovilización, sobre todo el tratamiento no quirúrgico o incruento.

1. Fracturas de la clavícula. 2. fractura de la diáfisis del húmero. 3. Fractura de Colles. 4. Luxación de hombro 5. Luxación de codo. .

Fracturas de la clavícula Las fracturas de la clavícula ocurren en todos los grupos etéreos, puede ocurrir en los recién nacidos a través de un trauma obstétrico en el canal del parto, predominando en los niños, en quienes sus actividades recreativas y el juego lo hacen más expuestos. Su mecanismo de producción es por un trauma directo en la región anterior del hombro o de manera indirecta cuanto se cae con hiperextensión del miembro superior hacia atrás. Las fracturas de la clavícula ocurren en tres niveles o tercios: interno, medio y externo, predominando las fracturas del tercio medio; es muy importante recordar esta clasificación, por que nos va a permitir determinar el tratamiento a llevar a cabo así como predecir las complicaciones: en el tercio interno los vasos subclavios, en el tercio medio los troncos secundarios del plexo braquial pueden mayormente lesionarse. El trazo de fractura es de tendencia oblicua y en dos fragmentos. Clínicamente, se encuentra incapacidad funcional para realizar los movimientos activos del hombro, dolor y deformación anatómica del eje de la clavícula. El tratamiento de las fracturas de la clavícula, la mayoría de los autores consideran que debe ser incruento, basándose en la reducción y la inmovilización de la fractura. La reducción de la fractura se lleva a cabo con el paciente sentado en un taburete (silla sin espaldar) con los miembros superiores flexionados en el codo y apoyando los dedos de la mano con el pulgar hacia atrás localizados en las crestas iliacas; el médico realiza las maniobras de reducción; traccionando de los hombros del paciente hacia atrás y aplicando fuerzas de contratracción hacia delante con su rodilla colocada en la columna dorsal a nivel de los ángulos interescapulares internos. La inmovilización se lleva a cabo a través de un vendaje en ocho; el cual debe ser acolchado con una capa de algodón y luego un vendaje elástico colocado suavemente, pues ajustarlo puede producir un síndrome compartimental distal en el brazo o antebrazo. Este vendaje en ocho, en general debe cambiarse cada 3 o 4 días y debe mantenerse por cuatro o seis semanas, esto en realidad dependerá de la edad del paciente.

Fracturas de la diáfisis del húmero Las fracturas de la diáfisis del húmero ocurren mayormente en las personas adultas, como consecuencia de una caída en hiperextensión del miembro superior, creando en el paciente dolor de grado variable, impotencia funcional para la extensión, flexión, elevación del brazo. Respecto a los trazos de fractura a este nivel pueden ser espiroídeos, oblicuos y transversos; e igualmente, la fractura puede ser simple o conminuta. Por vecindad de la fractura es probable una lesión del nervio radial y de la arteria humeral profunda, esa es la razón por la que debemos evaluar exhaustivamente al paciente cuando ocurre una fractura a este nivel. El tratamiento de las fracturas de la diáfisis del húmero depende del trazo de la fractura; si los trazos son oblicuos o espiroideos , estos tiene amplio espacio óseo de contacto que permiten estabilizarse muy bien con un aparato de yeso colgante o de Cadwll; sin embargo, las de trazo transverso, generalmente requiere cirugía con variados sistemas de inmovilización: clavo endomedular bloqueado, placas y tornillos, por éstas se desplazan o angulan en demasía que impide una consolidación anatómica. El tratamiento de las fracturas con un yeso colgante, no requieren de reducción, basta con colocar el aparato de yeso braquiopalmar con el codo flexionado 90 grados, suspendido al cuello desde el nivel de la muñeca con una tira de tela, el peso de este yeso al caer distalmente reducirá la fractura.

Fractura de Colles. La fractura de Colles, es un tipo de fractura de los tantos que existen en el extremo distal del radio; es más frecuentes en la cuarta y quinta década de la vida, con predominio del sexo femenino. El mecanismo de producción de esta fractura es por una caída de la altura de nuestro cuerpo con hieperextensión de la mano.

En el examen clínico encontramos tres deformaciones características producidas por desplazamiento del segmento óseo distal:

a). hacia lado dorsal, determinando el signo clínico de dorso de tenedor. b). hacia el lado radial o externo, determinando el signo clínico de la bayoneta. c) la impactación del segmento proximal de hueso cortical hacia el segmento distal constituido por hueso esponjoso, determinando el signo clínico de Lauggier, es decir que ambas apófisis estiloides tanto del radio como del cúbito están al mismo nivel, en estado normal la apófisis estiloides radial está un centímetro distal a la del cubito.

Fig. 1: Desplazamiento posterior del fragmento óseo distal

En la radiografía nos permite visualizar que el trazo de fractura es transverso y los tres desplazamientos que encontramos en el examen clínico (1). Respecto a su tratamiento, mayormente es de tipo incruento a través de maniobras de reducción e inmovilización (1,2,3). La reducción se lleva a cabo por medio de tracción longitudinal, corrigiendo las tres deformaciones ya descritas y desplazando el segmento óseo distal en sentido inverso del desplazamiento; para realizar la tracción longitudinal el paciente debe estar acostado en posición supina con codo en flexión de 90 grados, la tracción se hace cogiendo del pulgar y de los cuatro últimos dedos, y la contratracción se hace traccionando en sentido inverso desde el brazo. La inmovilización con aparatos de yeso deben basarse en el concepto de ferulización en tres puntos. Los aparatos de yeso de tres puntos deben aplicarse en los sitios de las flechas, además de la desviación cubital y ligera flexión palmar de mano y muñeca. Si bien es cierto, existe discrepancias en cuanto a la colocación del antebrazo en posición de supinación o pronación lo que si es un consenso que el yeso debe ir desde el brazo a la mano con codo en 90 grados con desviación cubital y flexión palmar ( FIGURA 32.23 PPA 631 DE 2HJ (2).

Luxación del codo

La luxación del codo constituye una emergencia traumatológica, ocupa el segundo lugar entre las luxaciones traumáticas, después del hombro. Ocurre por un traumatismo de gran violencia de caída de bruces con hiperextensión del codo sobre la mano cuando uno cae de espalda, o por un trauma directo en el codo, que hace que el cubito y radio juntos puedan desplazarse hacia los lados medial, lateral, anterior y posterior, esta última es la más frecuente; en raras ocasiones puede ocurrir una luxación divergente, en la que el radio y el cubito se desplazan a sus respectivos lados es decir lateral y medial. Al evaluar a un paciente con luxación del codo, encontramos dolor de severa intensidad, impotencia funcional para los movimientos activos y pasivos de flexión, extensión y las rotaciones interna y externa; deformación anatómica en relación a la dirección del desplazamiento, aumento de volumen del codo de manera desproporcional debido a la hemorragia que ocurre como consecuencia del traumatismo. Considerando que el codo es tránsito obligado de la arteria braquial y de los nervios mediano, radial y cubital, es necesario reconocer su lesión o indemnidad Su diagnóstico y tratamiento deben ser precoces antes de cumplir 6 horas desde el accidente; el tratamiento se basa en reducción e inmovilización. La reducción para la luxación más frecuente, la posterior; debe llevarse a cabo con anestesia general, con el codo flexionado en 110 grados con tracción en la muñeca y contratracción en el brazo, Para las del desplazamiento lateral y medial , se debe manipular con suavidad en sentido contrario al desplazamiento. La inmovilización debe hacerse solamente con una férula dorsal en flexión de 90 grados

aproximadamente y sostenido por una venda elástica; por ningún motivo el yeso debe ser circular por que puede producir síndrome compartimental agudo , pero en la inmensa mayoría de los casos por razones de la anatomía articular y el mecanismo de producción del accidente, es el desplazamiento posterior el más frecuente. Bibliografía 1. Green D., Hotchkiss R. , Pederson W., Wolfe S. (2007) Cirugía de la mano

Tomo I Marban editores Madrid 2. Rendón,J. (2001) Reconstrucción quirúrgica de la extremidad superior Mc

Graw-Hill Interamericana Mèxico.