Infecciones del torrente sanguíneo.

Análisis microbiológico de la sangre.

TEMA 21

Análisis microbiológico de la sangre.

Tema 21. Infecciones del torrente sanguíneo. Análisis microbiológico de la sangre.

1. Introducción

2. Tipos de microorganismos que pueden encontrarse en la sangre

3. Infecciones del torrente sanguíneo

3.1. Intravasculares

3.2. Extravasculares

4. Manifestaciones clínicas

5. Toma de muestras

5.1. Pautas para la extracción correcta de sangre

5.2. Volumen de la muestra, número de hemocultivos y ritmo de recolección

5.3. Anticoagulantes, dilución, medios de cultivo y aditivos5.3. Anticoagulantes, dilución, medios de cultivo y aditivos

6. Técnicas de cultivo

6.1. Hemocultivos convencionales

6.2. Sistema de subcultivo autónomo (Septi-Chek)

6.3. Lisis-centrifugación

6.4. Sistemas instrumentales

7. Manejo de los hemocultivos positivos

7.1. Interpretación de los resultados del hemocultivo

- Situación clínica grave

- Alta morbilidad y mortalidad (del 20 al 50%)

- Consecuencias graves: “shock”, insuficiencia multiorgánica,

coagulación intravascular diseminada (CID) debido a la presencia

de microorganismos y toxinas (endotoxinas y exotoxinas) en el

1. Introducción

de microorganismos y toxinas (endotoxinas y exotoxinas) en el

torrente sanguíneo, muerte

- Identificación rápida de los patógenos

- El cultivo de la sangre (hemocultivo) puede ayudar a proporcionar

un diagnóstico clínico

- Comunicación continua con el médico

-En sangre es posible encontrar patógenos pertenecientes a los cuatro

grupos principales

-Bacterias

-Hongos

-Parásitos

-Virus

2. Tipos de microorganismos que pueden

encontrarse en la sangre

-Virus

- Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre de forma pasiva

tras rotura del endotelio capilar. Puede ocurrir frecuentemente

tras cepillado de dientes, relaciones sexuales, procedimientos

dentales, etc. Los microorganismos no se multiplican en el torrente

sanguíneo y son eliminados por los mecanismos de defensa.

Bacterias

- Septicemia o sepsis: las bacterias se multiplican en la sangre

causando daño en el hospedador. Liberan toxinas.

Staphylococcus aureus Enterococcus Proteus

Staphylococcus sp. Escherichia Pseudomonas

Streptococcus pneumoniae Klebsiella Bacteroides

Streptococcus sp. Enterobacter Clostridium

- Fungemia: presencia de hongos en sangre a consecuencia de un foco

infeccioso en alguna parte del organismo

- Cuadro grave (inmunodeprimidos)

- Resistentes a anticuerpos y células fagocíticas (sobre tod los que tienen

cápsula como Histoplasma capsulatum)

Hongos

cápsula como Histoplasma capsulatum)

- Elaboran productos tóxicos

Candida albicans (especie más frecuente)

Malassezia furfur Coccidioides immitis

Histoplasma capsulatum Blastomyces dermatitidis

- Parasitemia: presencia de parásitos en sangre

- Se encuentran en sangre cuando emigran a otros tejidos u

órganos, pero su presencia siempre indica un cuadro patológico

- Plasmodium sí invade las células de la sangre concretamente los

eritrocitos

Parásitos

Toxoplasma gondii

Plasmodium (invade eritrocitos)

Trypanosoma

Babesia

Virus

- Viremia: presencia de virus en sangre

- Virus que se multiplican en las células sanguíneas

- Virus de Epstein-Barr invade linfocitos- Virus de Epstein-Barr invade linfocitos

- Citomegalovirus invaden monocitos, polimorfonucleares y

linfocitos

- HIV invade linfocitos T

3. Infecciones del torrente sanguíneo

- Intravasculares: se originan dentro del sistema cardiovascular

- Extravasculares: se deben a la entrada de bacterias en la sangre

provenientes de otro sitio de infección primaria, de ahí pasan al

sistema linfático y de ahí a la sangre.

3.1. Infecciones intravasculares

- Endocarditis infecciosa: afecta a válvulas del corazón sobre todo prótesis:acumulación de microorganismos, redes de fibrina y plaquetas, vegetaciones.De estas vegetaciones se van liberando continuamente los microorganismos altorrente sanguíneo. Son enfermedades de largo tratamiento, difícil acceso delos antibióticos.

� Estreptococos bucales: Streptococcus anginosus, S. sanguis, S. mutans, S.bovis

� Staphylococcus epidermidis (más frecuente en endocarditis de válvulasprotésicas)

� S. aureus

� Pseudomonas, enterobacterias

� Haemophilus, Cardiobacterium, Eikenella

� levaduras

- Aneurisma micótico: Penetración de bacterias en la pared arterial.

Las bacterias entran a través de las células que forman los vasos

sanguíneos. Se produce un debilitamiento de la pared arterial y

abombamiento (aneurisma) que puede romperse. Es una situación

crítica. Se debe instaurar un tratamiento antibiótico y reseccionar el

fragmento de vaso sanguíneo afectado.

- Tromboflebitis supurativa: inflamación de la pared venosa con

formación de coágulo, se instalan microorganismos y se establece sitio

primario de infección. De ahí se van liberando continuamente los

microorganismos al torrente sanguíneo.

- Bacteriemia asociada a catéteres IV: desplazamiento de losmicroorganismos desde la piel por el exterior del catéterhasta la punta o migración por el interior del catéter hastala punta. Agentes etiológicos: Staphylococcus epidermidis, S.aureus

- Con menor frecuencia, soluciones contaminadas. Agentesetiológicos: gram negativos sobre todo Pseudomonasetiológicos: gram negativos sobre todo Pseudomonasaeruginosa y las enterobacterias

- La infección se produce en otro sitio anatómico desde el que los

microorganismos invaden la sangre

- Puertas de entrada más frecuentes para bacteriemia:

- Aparato genitourinario (25%)

3.2. Infecciones extravasculares

- Vías respiratorias (20%)

- Abscesos (10%)

- Infecciones de heridas quirúrgicas (5%)

- Tracto biliar (5%)

- Sitios varios (10%)

- No determinados (25%)

Agentes etiológicos de infecciones

extravasculares

- Casi todas las bacterias y muchos hongos pueden estar implicadas en infecciones extravasculares. Los agentes etiológicos varían dependiendo del sitio primario de infección.

- Más frecuentes:

� Salmonella typhi (intestino delgado, ganglios linfáticos regionales del intestino, sistema reticuloendotelial)

� otras enterobacterias (tracto urinario)� otras enterobacterias (tracto urinario)

� Pseudomonas

� Streptococcus pneumoniae (meninges, a veces pulmón),

� estreptococos β-hemolíticos (faringitis)

� S. aureus,

� Neisseria gonorrhoeae (infección genital)

� Neisseria meningitidis (meninges),

� Haemophilus influenzae tipo b (meninges, epiglotis, región periorbital),

� Brucella (sistema reticuloendotelial),

� Listeria (meninges),

� cocos anaerobios, Bacteroides, Clostridium, (tracto gastrointestinal)

4. Manifestaciones clínicas

- Síntomas de septicemia:

- fiebre o hipotermia

- escalofríos

- hiperventilación (alcalosis respiratoria)

- lesiones cutáneas

- alteraciones del estado mental- alteraciones del estado mental

- diarrea

- Las manifestaciones más graves son:

- hipotensión

- CID (coagulación intravascular diseminada) debido a la presencia deendotoxinas. Son lipopolisacéridos de la pared celular de las bacterias gramnegativas. Actúan como superantígenos, desencadenan la CID por agotamientodel factor de coagulación XII.

- insuficiencia de órganos importantes (fallo multiorgánico)

- “shock” séptico puede desencadenarse por endotoxinas y exotoxinas

5.1. Pautas para la extracción correcta de sangre

- Los medios para hemocultivo promueven la multiplicación de

incluso una sola bacteria, importante evitar contaminación

- Utilizar siempre guantes

- No obtener de catéteres o guías (posible contaminación)

5. Toma de muestras

- No obtener de catéteres o guías (posible contaminación)

-Si el paciente tiene insertada una guía,

la sangre debe extraerse por debajo de

ella (por encima estará diluida con el

líquido de infusión)

- Elegir la vena palpando la piel antes de utilizar un antiséptico

- Limpiar la piel alrededor del punto de punción, en un círculo de 5 cm

de diámetro, con alcohol al 70%

- Aplicar yodo en círculos crecientes comenzando por el centro hasta

completar los 5 cm durante al menos 1 minutocompletar los 5 cm durante al menos 1 minuto

- Insertar la aguja en la vena

y extraer la sangre

- Limpiar con alcohol de 70%

una vez extraída la aguja

Volumen de muestra

- La mayoría de las bacteriemias presentan número bajo de

microorganismos

Adultos: 10 – 20 mL sangre (mínimo 10 mL)

5.2. Volumen de la muestra, número de

hemocultivos y ritmo de recolección

Lactantes y niños pequeños: 1 – 5 mL

Número de hemocultivos

- Si el volumen de sangre es adecuado, 2 ó 3 hemocultivos suelen sersuficientes

Ritmo de recolección

- 2 ó 3 hemocultivos separados por una hora entre sí

- Pacientes graves (tratamiento inmediato): 40 mL en dos tomassimultáneas de 20 mL de dos sitios de punción venosa diferentes, condos agujas y dos jeringas

- Evaluación inicial de fiebre de origen desconocido: 4 hemocultivosseparados, 2 por día en 2 días diferentes

Medios de cultivo

- Los medios para hemocultivo básicos contienen un caldo nutritivo y

un anticoagulante

- La mayoría de hemocultivos disponibles comercialmente contienen:

5.3. Medios de cultivo, anticoagulantes y

aditivos, dilución

- caldo de tripticasa y soja (TSB)

- caldo de infusión de cerebro y corazón (BHI)

- caldo tioglicolato

- caldo Columbia

- caldo Brucella

Anticoagulantes

- No debe permitirse que la sangre se coagule (atrapa microorganismos

en el interior del coágulo que pasan desapercibidos)

- Heparina, citrato y EDTA no se recomiendan porque inhiben muchos

microorganismosmicroorganismos

-Mejor anticoagulante: polianetol sulfonato de sodio (SPS) 0,025 –

0,05%

- Inconvenientes: puede inhibir algunos microorganismos

-Añadir gelatina al 1,2%

Dilución

- Para hemocultivos convencionales relación 1:5 de sangre y medio es la

adecuada (todos los sistemas de hemocultivo comerciales especifican

la dilución apropiada)

Aditivos

- Estabilizadores osmóticos (sacarosa, manitol, sorbosa) para crearmedios hipertónicos (aislamiento de Mycoplasma pneumoniae obacterias deficientes en pared por acción de antibióticos)

- Sólo deben usarse para casos específicos (difíciles de inspeccionar por- Sólo deben usarse para casos específicos (difíciles de inspeccionar porlisis de eritrocitos)

- Resinas para inactivar de forma no selectiva la mayoría deantibióticos por adsorción

6.1. Hemocultivos convencionales

Condiciones de incubación

- Se recomiendan dos botellas (aireación forzada y anaerobiosis)

6. Técnicas de cultivo

- Para favorecer desarrollo de aerobios estrictos (levaduras, Pseudomonas)

se establece sistema de ventilación con aguja estéril tapada con algodón y

se mantiene agitación constante durante primeras 24 horas

- Temperatura: 35-37 ºC

- Se deben inspeccionar a las 6, 12, 24 y 48h

- Si no se ve aún desarrollo realizar subcultivos ciegos primeras 6-12

horas en placas de agar chocolate y se incuban a 35ºC, 48 horas en

atmósfera de CO2 al 5-10%

- Desarrollo indicado por:

- turbidez

Detección del desarrollo

- turbidez

- hemólisis de eritrocitos

- burbujas de gas en el medio

- presencia de colonias pequeñas sobre capa de eritrocitos o paredes

- Si a las 48 horas de incubación no se detectan los parámetros

anteriores, puede realizarse un segundo subcultivo ciego o una tinción

con naranja de acridina

- Los frascos de cultivo negativos se incuban de 5 a 7 días más

6.2. Sistema de subcultivo autónomo (Septi-

Chek)

-Frasco con caldo convencional y cámara agregada que contiene portaobjetos con varios tipos de agar

- Permite realizar el subcultivo invirtiendo el frasco

- Acorta tiempo de detección y

favorece la recuperación de S.

pneumoniae, pero no de anaerobios

- El sistema de lisis-centrifugación disponible comercialmente es el Isolator

- Contiene un detergente para lisar los eritocitos

- Centrifugación a 3.000 g, 30 minutos, se descarta

sobrenadante y se siembra el sedimento en agar

6.3. Lisis-centrifugación

Ventajas:

- Posibilidad de escoger medios especiales

(hongos, Mycobacterium)

Inconvenientes:

- Contaminación

- Peor recuperación de anaerobios,

de S. pnemoniae y de Haemophilus

-Rápidos y económicos

- Para hospitales grandes

- Son métodos automatizados completamente, avisan cuando detectan

crecimiento de los microorganismos

6.4. Sistemas instrumentales

-Al no abrirse los frascos de hemocultivo se elimina posibilidad de

contaminación

6.4. Sistemas instrumentales

Sistema BACTEC (Benton Dickinson)

Mide la producción de CO2 métodos espectrofotométricos o

fluorescencia

Sistema Vital (BioMerieux)

Mide emisión de fluorescencia en presencia de CO2

Sistema BacT/Alert (Organon Teknika)

Mide cambios de pH mediante un sensor colorimétrico

Sistema ESP Culture System II

(Trek Diagnostic System)

Mide cambios en las presiones de los

gases en el espacio muerto de los

frascos

7. Manejo de hemocultivos positivos

- Cuando el desarrollo resulte evidente realizar tinción de Gram

- Tan pronto como se pueda realizar la descripción morfológica de unmicroorganismo detectado en sangre debe comunicarse al médicotoda la información disponible

- Debe realizarse el subcultivo aunque no se observen microorganismos- Debe realizarse el subcultivo aunque no se observen microorganismosen el examen microscópico en los siguientes medios:

- Agar chocolate

- Agar sangre

- Agar de MacConckey (si se observan Gram negativas)

- Agar sangre con suplementos para anaerobios

- Todos los aislamientos de hemocultivos positivos se deben congelardurante 1 año.