miastenia gravis: revisión para el...
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ARTICULO DE REVISION
Rev. Col. Anest. 25: 333, 1997.
Miastenia Gravis:revisión para el anestesiólogo
JoséVicente Aragón*JoséRicardo Navarro Vargas**
RESUMEN
El paciente con miastenia gravis como cualquierotro es susceptible de requerir de una intervenciónquirúrgica en algún momento de su vida, más aún sise tiene en cuenta la eficacia comprobada de latimectomía como opción quirúrgica para el trata-miento de su enfermedad.
El anestesiologo encuentra un reto en el manejode este tipo de pacientes por todas las implicacionesque dicha patología conlleva, lo cual hace necesarioun conocimiento preciso de aspectos relevantestanto de la enfermedad como de su manejo médico,quirúrgico y por supuesto anestésico.
La presente revisión hace referencia a aspectosfisiopatologicos, clínicos y terapéuticos de lamiastenia gravis así como también al manejo anes-tésico preoperatorio, transoperatorio y postope-ratorio del paciente miasténico sometido a timectomía,dado que es esta la cirugía que con mayor frecuenciase realiza en este grupo de pacientes. Se hace énfasisademás en la importancia de la analgesia posto-peratoria, destacando cómo una prevención ade-cuada y el control del dolor contribuyen de formaimportante a una evolución mejor de la funciónrespiratoria una vez realizada la timectomía.
Palabras claves: Miastenia gravis. Receptoresde acetilcolina, Drogas inmunosupresoras.Plasmaféresis. Timectomia. Manejo anestésico.
;1 .
1..
Residente II Anestesiología. Universidad Nacional de Co-lombia, Facultad de Medicina. Departamento de CirugíaUnidad Especializada de Anestesíología.
Instructor Asociado, Universidad Nacional de Colombia. Fa-cultad de Medicina. Departamento de Cirugía Unidad Espe-cializada de Anestesiología,SantaIé de Bogotá, D.C., septiem-bre de 1997.
ni
SUMMARY
The patient with myasthenia gravis as any otherpatient is likely to require surgery any time duringbis / her lifetime, specially taking into account thefact that thymectomy has been proposed as anadequate therapy option for this illness.
The anesthesiologist finds a challenge because ofthe multiple implications of this pathology, whichurges fue anesthesiologist to know exact and relevantfacts conceming this illne"ss, its medical and surgicalmanagement during the anesthesic act.
This present article makes reference to thepathophysiologic, c1inical and therapeutical aspectsof myasthenia gravis and algo the anesthesicapproach pre, during and post surgery ofthe patientwho has undergone a thymectomy, due to the factthat this is the most common surgery done on fuesepatients. Also, a lot of emphasis is made on theanalgesia once the patient is out of the surgery room,pointing out to the fact that an adequate control ofpain is an important contribution to the favorableoutcome of respiratory function once the procedureis done.
Key words: Myasthenia Gravis. Acetylcholinereceptors. Immunosuppresive drugs. Plasma-pheresis. Thymectomy. Anesthetic management.
INTRODUCCIÓN
La miastenia gravis, enfermedad de naturalezaauto inmune que compromete la unión neuro-muscular, no es una enfermedad del todo infrecuen-te, con una prevalencia de 1 por cada 20.000 perso-nasl-27.
Dada la eficacia comprobada de la timectomíacomo opción quirúrgica para el tratamiento de laenfermedad2-3-15, el manejo anestésico, pre y
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postoperatorio se ha convertido en un reto para elanestesiologo dadas las múltiples implicacionesque éste conlleva.
La;¡r¡presente revisión centra su objetivo en elmanejo postoperatorio de este grupo de pacientes yespecíficamente en el enfoque analgésico para laprevención y tratamiento del dolor en pacientes conmiastenia gravis sometidos a timectomía.
Es un hecho que este grupo de pacientes presentaun riesgo mayor de desarrollar falla respiratoriapostoperatoria4 a causa tanto del compromiso mus-cular que la enfermedad implica como del estresquirúrgico y anestésico sobreagregado5-6.
En el período postoperatorio el éxito generalmentese deriva de un manejo multidisciplinario,15 dentrodel cual el anestesiólogo frecuentemente se veráavocado a tomar decisiones concernientes a la elec-
ción del mejor tipo de analgesia para estos pacientes,así como su capacidad para tolerar la extubacióntraqueal o la necesidad de una intubación prolonga-da, ventilación mecánica y cuidado intensivo, siendola estrategia analgésica de radical importancia comodeterminante en la mejoría o deterioro de la funciónrespiratoria de estos pacientes7-8.
1. FISIOPATOWGIA
La miastenia gravis es el prototipo de la enfer-medad autoinmune mediada por anticuerpos. Pue-de estar asociada con otras patologías de origenautoinmune tales como: hipofunción tiroidea, artritisreumatoidea y lupus eritematoso sistémic027. Resul-ta de la producción de autoanticuerpos en su granmayoría del tipo inmunoglobulina G en contra de losreceptores postsinápticos de acetilcolina a nivel de launión neuromuscular9-9a-IO-17.
La disminución de los receptores de acetilcolina 1628
(se estima que el 70-80% de los receptores previa-mente funcionales se pierden)9 y los subsecuentescambios morfológicos en la unión neuromuscular,dan como resultado una disminución en la eficienciade la transmisión sináptica a nivel neuromuscularcon la consecuente disminución en la amplitud de lospotenciales de placa terminal, II generándose asíuna cantidad abundante de potenciales de placaterminal que están por debajo del umbral de activa-ción en algunas fibras musculares y que no lograngenerar un potencial de acción. La falla en la trans-misión se manifiesta clínicamente como debilidad.
Existe evidencia directa que sustenta la naturale-za autoinmune de la enfermedadl4, ésta fue demos-trada por su inducción en conejos por inmunizacióncon anticolinesterasa de los receptoresl2. Sin embar-
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.go, permanece aún desconocido el factor que esti-mula la respuesta inmune o que permite que éstase sostenga.
Un defecto en la inmunoregulación ha sido pos-tuladol8 y hay evidencia de la existencia de predis-posición genética 19. Como en el síndrome de Guillain-Barré, el sistema inmune, responde a un "autoan-tígeno" de una manera inapropiada 11, que puede serdebido a una alteración en el antígeno, regulaciónanormal del sistema inmune o reacción cruzadahacia un antígeno exógeno que semeja la uniónneuromuscular. El blanco del ataque autoinmune esel receptor de acetilcolina y es así que la mayoría delos anticuerpos se unen a la región inmunogénicaprincipal de la subunidad alfa de este receptor2o.
El timo y sus productos celulares, las células T,están involucrados en muchos aspectos de lasenfermedades autoinmunes. En el caso de la
miastenia gravis la reacción puede que se origine enel tim025, esta glándula es anormal en el 75% de lospacientes miasténicos, con evidencia de hiperplasiao formación de centros germinales en el 60% y tumo-res tímicos en los restantes21.
Además de los linfocitos inmunocompetentes, eltimo contiene células de otros tipos, incluyendocélulas mioides las cuales a su vez poseen recep-tores de acetilcolina en su superficie, pudiendorepresentar este el sitio exclusivo de autosensi-bilización en contra de los determinantes antigénicosde los receptores de acetilcolina22-23. Se asume quelas células T se sensibilizan en contra de los recep-tores de acetilcolina de las células miodes cuandoellos están presentes en el timo en un estado críticode su maduración.
Dentro del resto de eventos inmunológicossecuenciales, los macrófagos asociados al receptorde acetilcolina interactúan con los lifocitos Tayudadores de dicho receptor, los cuales a su vezproliferan y producen factores que promueven laproducción de anticuerpo s anti-receptor deacetilcolina por parte de las células B24. Las célulasT inmunoreguladoras juegan un papel clave en lapatogénesis, pues parece ser necesario un defecto enla regulación inmune posiblemente específico para elreceptor de acetilcolina, tanto para la iniciación comopara el mantenimiento de la respuesta autoinmunehacia dicho receptorll.
2. MANIFESTACIONES CLINICAS
Se caracteriza por el comienzo agudo o insidioso dedebilidad o fatigabilidad muscularl-9-26-28, que se exa-cerba con la actividad y mejora parcialmente con elrepos09-15. Estas manifestaciones típicamente varían
en forma considerable tanto en severidad como loca-lización entre diferentes pacientes y en el mismopaciente durante diferentes periodos de su vida26.
La aparición de debilidad durante periodos cortosde tiempo es a menudo debido a ejercicio fisico, sinembargo, los síntomas de la enfermedad puedenademás estar influenciados por factores ambientalesyemocionalesl-29. Los músculos más frecuentementeafectados son los músculos extraoculares, tricepsbraquial, cuádriceps femoral y la lengua29. El com-promiso de los músculos extraoculares resultaclinicamente en la aparición de ptosis y diplopía.siendo éstos los síntomas iniciales más comunesenla enfermedad 1-27-3°, pues el 20% de los pacientescursan con signos y síntomas exclusivamente de lamusculatura ocularl. Otros grupos musculares pue-den ser afectados, como los músculos bulbares, locual determina la aparición de disartria, disfagia,regurgitación nasal y dificultad para eliminar lassecreciones oralesl-27-30. Así mismo, puede aparecerdebilidad en brazos, piernas u otro grupo muscularasumiendo cualquier combinación la cual general-mente presenta una distribución asimétrical-27-30.
Aunque el curso clínico de la enfermedad es im-predeciblel, éste generalmente está marcado porperíodos de exacerbación y remisión27, pudiendo ocu-rrir remisiones espontáneas en cualquier pacienteque algunas veces pueden llegar a durar años.
En raras ocasiones, una vez la enfermedad alcan-za su máxima severidad llevando generalmente ainsuficiencia respiratoria y debilidad extrema, aque-llos pacientes que sobreviven pueden continuar conuna forma crónica de la enfermedad con
exacerbaciones de menor severidad y frecuencial-27.
El estadío clínico según la clasificación propuestaporOsserman31 (Cuadro No.1) sugiere la variabilidaden las manifestaciones de la enfermedad y es común-mente usada como pronóstic026, además de que per-mite mayor objetividad en la valoración y seguimientode la enfermedad.
Otras patologías principalmente de origenautoinmune, pueden asociar, siendo la más común,la enfermedad tiroidea que puede presentarse hastaen ell 0% de estos pacientes32. Ellupus eritematososistémico, la artritis reumatoidea, el síndrome deSjogren y la anemia perniciosa pueden aparecer conmayor frecuencia que la esperada en personas sinmias-tenia gravisl-3O-34.
Afecta todas las razas y no tiene una distribucióngeográfica especifica l. Aunque es rara durante los 2primeros años de vida, la enfermedad puede ocurrircasia cualquier edad 1, presentándose en forma tran-sitoria en el 15-20% de los recién nacidos de madres
Miastenia Gravis.miasténicas (miastenia neonatal transitoria)27. Otraspresentaciones clínicas incluyen laOmiastenia con-génita o infantil y la miasteniajuveniP-27.
CUADRO No. 1
CLASIFICACiÓN CLÍNICA DE LAMlASTENIA GRAVIS
l. Ocular: Compromiso exclusivo de los músculosOculares.
llA. generalizada leve: Progresión lenta, sin com-promiso respiratorio, buenarespuesta a la terapia farma-cológica.
lIB. Generalizada moderada: Compromiso importan-te de la musculatura
bulbar y esquelética,sin compromiso respi-ratorio, respuesta po-bre a la terapia farma-cológica.
111. Fulminante aguda: Progresión rápida con com-promiso severo de la muscu-latura esquelética, bulbar yrespiratoria, progresiónusualmente en 6 meses, conrespuesta pobre a la terapia.
IV. Tardíamente severa: Progresión a cuadros seve-ros en un lapso de 2 años,desde estadios 1 y II, muypobre respuesta a la tera-pia farmacológica y pro-nóstico pobre.
V. Miastenia Gravis con atrofia muscular.
Fuente: Modificado de Osserman and Genkins 31 .
Aunque las mujeres son más comúnmente afecta-das que los hombres (2: 1) encontrándose la mayorincidencia en mujeres de 20 a 30 añosl-26-27-29-30,estapreferencia sexual disminuye al aumentar la edad,llegando a mostrar incluso una preponderancia leveen hombres durante la senectud 1.
Los pacientes de sexo masculino tienen tenden-cia a una más rápida progresión de la enfermedad,mayor mortalidad y más bajas tasas de remisión ymejoria27.
3. TRATAMIENTO
Las estadísticas demuestran que la mortalidad enpacientes miasténicos no tratados puede alcanzartasas hasta del 40%. En individuos tratados la mor-
talidad es rara, pudiendo éstos además llevar en sumayoría vidas productivas26-35.
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Aunque los inhibidores de la acetilcolinesterasahan sido la base de la terapia desde los años 301-27,estrategias nuevas terapéuticas son ahora usadascorrientemente, éstas incluyen la supresión del ata-q1iík inmunológico contra la placa neuromuscular(con esteroides o inmunosupresores no esteroideos);la eliminación de las célula~ B que producen anti-cuerpos contra los receptores de acetilcolina (a tra-vés de la timectomia quirúrgica) y la disminución dela cantidad de anticuerpos circulantes (por medio dela plasmaféresis).
3.1 Inhibidores de la Acetilcolinesterasa
Estas drogas continúan ocupando un lugar im-portante en el tratamiento de la enfermedad. Através de la inhibición de la acetilcolinesterasa,evitan la hidrólisis de la aceti1colina, favoreciendoconcentraciones mayores del neurotransmisor a ni-vel de la placa neuromuscular lo cual aumenta laprobabilidad de unión de la molécula a su receptormejorando así la transmisión neuromuscularl-3O-34.
Aunque la neostigmina y la piridostigmina son lasmás ámpliamente usadas, ésta última goza de acep-tación mayor dada la incidencia menor de efectoscolaterales muscarínicos (diaforesis, sialorrea, dolorabdominal, diarrea, bradicardia) y su mayor dura-ción de acción3O-34.
La dosificación de estos medicamentos varía se-
gún la vía de administración, debido a la vida cortamedia de eliminación plasmática de algunos de elloso a su biodisponibilidad pobre al ser administradospor vía oral (Cuadro No. 4)30-34-63.
CUADRO No. 4
DROGAS ANTICOLINESTERÁSICAS USADASPARA EL TRATAMIENTO DE LAMIASTENIA
GRAVIS
Abreviaturas: IV : Intravenoso 1M: Intramuscular ND:
No disponible.
Fuente: Benumof JL 34.
Algunos pacientes requieren terapia anticolines-terásica continua pero no toleran la administraciónoral de la misma, por lo que en ellos está indicado
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.el uso de una infusión contínua de estas drogas, unsexto de la dosis oral diaria de piridostigmina o untercio de la de neostigmina administrada en 24horas, son usualmente adecuadas y equivalentementeefectivas36-37
En general estos fármacos constituyen una tera-pia meramente sintomática y son de poca ayuda enlos casos severos o progresivos, principalmente sihay compromiso de la musculatura faríngea o respi-ratoria27. La sobredosis de drogas anticolinesterásicaspuede llevar al cuadro denominado: "crisiscolinérgica" en la que la debilidad muscular se exa-cerba y que debe ser diferenciada de una crisismiasténica, lo cual se logra con la administración deedrofonio (10 mg IV), el cual mej orará la fuerza mus-cular en pacientes con crisis miasténica y no lo haráo la empeorará en una crisis colinérgica. En amboscasos lo pertinente quizá sea retirar la droga, entretanto se da al paciente soporte vetilatorio mecánico sies necesari03O-34-38.
3.2 Drogas Inmunosupresoras
Los esteroides constituyen la base de este tipode terapia y a su vez una parte importante dentrodel arsenal terapéutico para el tratamiento de lamiastenia gravis en pacientes no candidatos paratimectomía, con cuadros muy severos previos a latimectomia, o que han presentado una pobre me-joria postoperatoria26-34.
La eficacia de estas drogas está demostrada,lográndose remisión de la enfermedad hasta en el80% de los pacientes que las reciben 27-34-39.
La prednisona es uno de los esteroides másfrecuentemente utilizados a dosis que varían de 50a 150 mg.día. Un incremento en la debilidad puedeverse en fases tempranas de la terapia principal-mente si grandes dosis del esteroide son dadasinicialmente. La mejoría con esta terapia se obtienegeneralmente después de 2 a 4 semanas, aunqueeste tiempo puede prolongarse incluso a 6 u 8 sema-nas en individuos severamente enfermos26-30-34-40.
Una vez alcanzada la remisión, las dosis pueden serreducidas progresivamente y la remisión ser mante-nida con pequeñas dosis de esteroide administradasincluso en días alternos.
Otras drogas inmunosupresoras como laazatioprina (2-3 mg.kg-I.dia) son también usadas enforma efectiva reduciendo los niveles de anticuerposcontra los receptores de acetilcolina y logrando asíuna mejoria clínica hasta en el 45% de los pacientes,aunque más lentamente que con los esteroides conun inicio de acción promedio a las 12 semanas yacción máxima en 6 a 15 meses27-34-41, conservándo-se la mejoría sólo si la terapia es sotenida.
Piridostigmina 160 12.0 1 3.0- 30 mino
4.0 3-6 horas.
Neostigmina 1
15 10.5 1 0.5- 15min.1.0 2 horas.
Ambenonio ND 30 mino4-6 horas.
3.3 PlasDmaféresis
Esta estrategia terapéutica que disminuye demanera importante los niveles circulantes deanpcuerpos, genera una mejoría significativa hastaen el 75% de los pacientes que la reciben26. Sueficacia ha sido demostrada en pacientes con cua-dros severos de la enfermedad, crisis miasténicaacompañada de falla respiratoria instaurada o inmi-nentey como tratamiento coadyuvante preoperatorioelectivo en pacientes que serán sometidos atimectomía6-27-30-42-43-44-57.La. mejoría generalmentecomienza entre el primer y cuarto intercambio (conun régimen de 3 intercambios semanales por 1 a 2semanas) siendo por 10 general de duración cortaaunque variable entre 1 y 12 semanas, por 10cual lainmunosupresión con esteroides es generalmenteadicionada a este esquema terapéutic026-27.
3.4 TiDmectoDmía
Existe consenso en que la timectomía constituyeun tratamiento seguro y eficaz2-3-15,a pesar de que losesfuerzos realizados para dilucidar cómo la timectomíaafecta la miastenia no han sido del todo exitosos y porende el entendimiento al respecto permanece aúnincompleto. Entre las teorias propuestas se incluyenla remoción del tejido que constituye quizá la princi-pal fuente antigénica de la enfermedad y la elimina-ción de una fuente importante de células inmunocom-petentes como 10 es la glándula tímicaI4-26.
De hecho, existen anormalidades en el timo enaproximadamente el 75% de los pacientes. Las esta-dísticas muestran que un 33% de los pacientes contimoma tienen miastenia gravis y 10 a 15% de lospacientes con ésta tienen timoma27-34. Los timomasson más frecuentes en pacientes mayores de 30 añosde edad, cursando además con títulos más altos deanticuerpos contra el receptor de acetilcolina, estospacientes presentan formas más severas de la enfer-medad y la respuesta a la timectomía es por lo generalmás pobre que en aquellos pacientes con hiperplasiatimica los cuales son usualmente jóvenes y presen-tan buena respuesta a la cirugíal-21-27-34-45.
Aunque inicialmente la timectomía surgió comotratamiento sugerido sólo para los pacientes contimoma 1, en la actualidad hay acuerdo en que éstadebe ser realizada además a todos los pacientesadultos con formas generalizadas de miastenia gravis,principalmente a aquellos menores de 55 años, sinembargo, la edad no es una contraindicación y pa-cientes que sobrepasan esta edad pueden beneficiar-se de la timectomía, por 10cual la cirugía sigue siendoun aspecto controvertido del tratamiento, como lo estambién en pacientes pediátricos, pacientes con sínto-mas mínimos o con formas puramente oculares 1-34-46-47.
Con la resección tímica se logra remisión clínica encerca de un 35% y notable mejoría en un 50% más.
Miastenia Gravis.No obstante, en aquellos con timoma la excisión qui-rúrgica está indicada para prevenir la diseminaciónlocal (los timomas pueden ser malignos) con 10cual elpronóstico no es tan buenoI4-26-27-34-48-5o.
En los que no se logra mejoría importante de lafuerza muscular después de la timectomía, se venbeneficiados, pues a menudo pueden ser manejadoscon menores dosis de drogas anticolinesterásicasque las requeridas previamente a la cirugía3o.
Otros de los aspectos que suscitan controversiacon respecto a la timectomía es el abordaje quirúrgi-C049. Aunque aquellos que apoyan el abordajetranscervical argumentan su facilidad técnica, unamenor incidencia de complicaciones de índole res-piratoria y un retorno más temprano del paciente ala respiración espontánea, permitiendo la extubacióntemprana4-15-49-50-51se ha observado con la timectomíatransesternal, argumentando que ésta permite através de una disección más amplia, una más com-pleta resección del tejido tímico, haciendo posibleademás la resección de ganglios linfáticos, la grasaperilesional y por supuesto el timoma en casos demalignidad30-52-53-54-55-56.De hecho se sabe que aúnpequeños remanentes de tejido tímico como los quepueden quedar después ge una resección trans-cervical, pueden afectar de manera adversa el resul-tado final del tratamiento favoreciendo la progre-sión o recidiva de la enfermedad27-52.
Como tratamiento coadyuvante a la timectomía seha demostrado que la plasmaféresis previa a lacirugía, disminuye los requerimientos de ventila-ción mecánica postoperatoria y el tiempo de estadíaen las unidades de cuidado intensivo, 10 cual hahecho que se recurra a esta técnica en pacientesnotablemente comprometidos pretimectomia6-44.
4. MANEJO ANESTÉSICO
Desde la aparición de la timectomía como partedel arsenal terapéutico para su manejo a principiosde siglo y durante toda su evolución como estrategiaterapéutica, esta cirugía se ha constituido en un retopara el anestesiólogo dadas las múltiples implica-ciones que su manejo conlleva. No son pocas laspublicaciones con que cuenta la literatura al respec-to, que plantean el uso de drogas nuevas enmarcadodentro de esquemas múltiples anestésicos o quedesvirtúan la utilidad de las mismas, así mismo otroscentran su temática en la comparación de técnicasanestésicas o analgésicas para el manejo trans opostoperatorio respectivamente.
Es un hecho que el manejo anestésico del pacientemiasténico que será sometido a timectomía continúasiendo controvertido en muchos de sus aspectos,sobre los cuales no se han realizado estudios con el
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rigor epidemiológico requerido en su diseñometodológico, para concluir de forma contundentesobre el beneficio de una u otra conducta en el
abqrdaje anestésico.'tl
Esta es una de las razones que motivan la presen-te revisión, en la que sin pretender trazar protocolosde manejo se trata de condensar la evidencia dispo-nible actualmente en la literatura sobre el tema,haciendo énfasis en el manejo del dolor postoperatorioy sus implicaciones en la evolución postquirúrgica deestos pacientes.
Para efectos prácticos se tratarán por separado elmanejo preoperatorio, transoperatorio ypostoperatorio.
4.1 Manejo Preoperatorio
La valoración preanestésica del pacientemiasténico, debe ser especialmente cuidadosa y de-tallada, durante ésta deberá establecerse la em-patía anestesiólogo-paciente que contribuirá demanera importante a lograr resultados óptimos enel manejo de este último.
En la anamnesis deben obtenerse datos como la
edad, tiempo de comienzo y duración de la enferme-dad, dosis diaria de fármaco s anticolinesterásicos y /o estero ideo s , antecedente de otra enfermedad respi-ratoria crónica o de falla respiratoria previa, antece-dente de otra enfermedad asociada y sintomatologíaque sugiera compromiso ocular, bulbar o generaliza-do.
Esta información contribuirá en parte a predecirla necesidad de apoyo ventilatorio mecánico postope-ratorio, así como la respuesta a la timectomía 456-27
(cuadros Nos. 2 - 3).
El examen fisico debe ser completo, evaluando endetalle la fuerza en los diferentes grupos musculares,incluyendo los oculares y bulbares, lo cual aunado ala anamnesis permitirá establecer la severidad de laenfermedad de acuerdo a la clasificación deOsserman27-31.
Dada la asociación frecuente de la miastenia
gravis con la enfermedad tiro idea, es recomendabledescartar ésta última por evaluación clínica y delaboratorio, recurriendo incluso a la evaluaciónradiológica y tomográfica del tórax si se sospechatumor tímic034-63.
Idealmente, todo paciente debe contar con prue-bas de función respiratoria preoperatorias (volúme-nes pulmonares - espirometría) y en aquellos en queéstas se encuentren comprometidas se deberá in-cluir el estudio de gases arteriales2734-63.
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.CUADRO No. 2
FACTORES DE RIESGO PREDICTORES DE NECE-SIDAD DE VENTILACIÓN MECÁNICA POST-
TIMECTOMÍA
Duración de la miastenia~ 6 años.
Historia de enfermedadrespiratoria crónica.
12
10
Dosis de piridostigmine> 750 mg.dia.
Capacidad vital < 2.9 litros.
8
4
Total Posible: 34
Fuente: Leventhal, Orkin and Hirsh5.
CUADRO No. 3
RESULTADO RESPIRATORIO PREDICHO BASADOEN FACTORES DE RIESGO SEGÚN
LEVENTHAL 5
Menor de 10 Tráquea fácilmenteextubable.
Necesidad deventilación mecánica
10 a 34
Fuente: Leventhal, Orkin and Hirsh5.
Dentro de los paraclínicos, la cuantificación de laglicemia y los electrolitos es de importancia relevantesobre todo en pacientes que reciben terapiaesteroidea34-63.
Un aspecto interesante y controvertido del manejosigue siendo la medicación preoperatoria. En cuantoa la terapia anticolinesterásica, la recomendaciónactual es que ésta se continúe a dosis regulareshasta el día de la cirugía. En casos leves el día de lacirugía se suspenderá la administración de la drogao se administrará solo el 50% de la dosis usual,mientras que en casos severos se deberá administrartoda la dosisI5-34.
Otros autores recomiendan suspender toda medi-cación anticolinesterásica 6 horas antes de la cirugíay reiniciarla en el postoperatorio con gran precau-ción, ya que la sensibilidad del paciente a estasdrogas puede sufrir cambios33-63.
En lo referente a la terapia esteroidea, ésta deberámantenerse a las dosis regularmente administradasaún hasta el día de la cirugía y considerando la
inhibición del eje hipotálamo-hipófisis - suprarrenalse recomienda incluso la aplicación de esteroidesintravenosos perioperatorios62-63. En el períodopostoperatorio las dosis podrán ser red ucidas progre-sivamente entre el segundo y el quinto día34-58.
Incluida dentro del manejo preoperatorio es yareconocida como eficaz y segura la plasmaféresis.
Aunque aceptadas por algunos autores para serusadas con cautelaI5-27, las drogas sedantes utiliza-das en la premedicación del tipo de las benzo-diacepinas son consideradas drogas de riesgo, queidealmente no deben ser usadas en estos pacientespor el peligro de incrementar la depresión en unaparato respiratorio ya previamente debilitado 34-62-66 .
Dadas las probabilidades de que el paciente re-quiera apoyo ventilatorio postquirúrgico es conve-niente advertir a éste durante la visita preanestésica,sobre la posibilidad de que se encuentre intubado aldespertar27-30-33.
4.2 Manejo transoperatorio
El periodo transanestésico tiene implicaciones deespecial relevancia para el paciente miasténico so-metido a timectomía. Un criterio adecuado en laelección de cada fármaco y su dosis jugará un papeldeterminante en la conducción exitosa de este tipo deanestesia, así como también en la evoluciónpostoperatoria del paciente.
Al igual que en otros casos de cirugía del tórax,además de la monitaría básica, una monitorizaciónadecuada de la función respiratoria es una medidade seguridad fundamental, ésta deberá incluir:capnografia, oximetría de pulso, gasimetría arterialperiódica y la medición del volumen corriente a travésde un respirómetro cuando se requiera. Así mismo, laconcentración inspirada de oxígeno debe ser moni-torizada continuamente59.
Es de resaltar la importancia de una cuidadosamonitorización de la transmisión neuromuscular pormedio de la estimulación de nervio periférico, la cualpermitirá la titulación adecuada de la dosis necesa-ria de relajante muscular y dará seguridad sobre unareversión completa del bloqueo neuromuscular alfinal de la cirugía6O-61-63-66.
La inducción anestésica se puede realizar con unbarbitúrico de acción corta como el tiopental sódic03O34-63,con drogas como el propofo162-66 o con unatécnica inhalatoria que combine anestésicoshalogenados y óxido nitros064-6566, permitiendo lograrcondiciones adecuadas para la intubación sin el usode relajantes musculares62-6465.
Los anestésicos inhalatorios permiten dar ade-cuada profundidad anestésica, proporcionando ade-
Miastenia Gravis.más relajación muscular que como se mencionó,puede llegar a ser suficiente para permitir laintubación del paciente, lo cual se explica por laexistencia en los pacientes miasténicos de unamayor sensibilidad a los efectos depresores neuro-musculares de estos agentes64-67-68, entre los cualesel entluorano e isotluorano tienen el mayor efectodepresor neuromuscular63. Hasta el momento estu-dios adecuados con sevof1uorano y destluorano nohan sido reportados.
La relajación muscular continúa siendo un pro-blema especial en estos pacientes y la controversiaacerca de la administración de algunos agentesrelajantes y sus dosis aún persiste. Son resistentesalasuccinilcolinayla DE50YDE95en estos es 2.0y2.6veces la normal respectivamente, siendo necesariasdosis de 1.5 a 2.0 mg.kgl (mayores que las usadascomúnmente: 1.0 a 1.5 mg.kg-l) para producir elcomienzo rápido de unas condiciones buenas para laintubación69. El mecanismo por el cual se produceesta resistencia no esta aún plenamente aclaradopero una probable explicación es el número dismi-nuido de receptores de acetilcolina en la placa termi-nal y/o su bloqueo funcional por anticuerpos, estodetermina a su vez que el potencial de placa terminalno alcance el umbral requerido para inducir unbloqueo fase I de la despolarización y así la succinil-colina puede inducir fácilmente un bloqueo defase 1l.27-66-70
A diferencia de lo que ocurre con la succinilcolina,los pacientes con miastenia gravis presentan unasensibilidad exagerada a los relajantes muscularesno despolarizantes y dosis tan pequeñas como lasutilizadas para evitar las fasciculaciones porsuccinilcolina pueden llegar a producir una relaja-ción casi completa27-3034-66. Esta marcada sensibili-dad está determinada por la disminución en el núme-ro de receptores de acetilcolina en la unión neuro-muscular con la consecuente reducción en el "mar-gen de seguridad" que ofrece normalmente un excesode receptores para mantener la transmisión neuro-muscular27. Sin embargo, la utilización de relajantesmusculares de acción intermedia como atracurium
60-72-73-74 y vecuroni061-71, ha demostrado ser segura yeficaz dado que estos agentes son rápidamente elimi-nados y sus dosis pueden ser tituladas para alcanzarel bloqueo neuromuscular requerido, el cual puedeser completamente revertido al finalizar el proce-dimiento quirúrgico con dosis usuales de neostigminao piridostigmina en caso de existir bloqueo neuro-muscular residuaP4-61-63-74.
Con respecto al uso de otros medicamentos en elperíodo transoperatorio es de anotar la controversiaexistente en cuanto a la utilización de opioides y su
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AragólI IV., Navarro IR.
vía de administración, aspectos que se tratarán enmayor detalle en el aparte correspondiente al manejopostoperatorio, donde se hará referencia además alas técnicas anestésicas combinadas (regional / ge-neral) y su implicación en la evolución postoperatoriadel paciente miastéhico sometido a timectomía.
4.3 Manejo Postoperatorio
Un manejo multidisciplinario adecuado durantela etapa postoperatoria es de radical importancia enla obtención de resultados óptimos durante la recu-peración de estos pacientesl5, llegando a acortarincluso el período de soporte ventilatorio y tiempo dehospitalización en la unidad de cuidado intensivo,lugar en el cual deberán ser manejados al menosdurante las primeras 24 horas postoperatorias.
El tiempo de extubación ha sido un aspecto tenidoen cuenta por considerable número de autores dadala relevancia de una extubación temprana o en elcaso contrario un adecuado y oportuno soporteventilatorio en el paciente que así lo requiera.
La función ventilatoria debe ser cuidadosamente
monitorizada después de la cirugía, pues a pesar deque numerosos estudios han sido publicados en laliteratura en los que se trata de correlacionar los testde función neuromuscular con una ventilación ade-
cuada, se ha demostrado como en pacientes sanospuede haber un retorno a lo normal de la funciónneuromuscular a nivel periférico (datos obtenidos através de la estimulación de nervio periférico), mien-tras que músculos faríngeos y del cuello necesariospara proteger la vía aérea pueden permanecer par-cialmente paralizados76. Esta respuesta diferencialpodría llegar a ser más evidente en pacientes mias-ténicos, principalmente aquellos que presentan de-bilidad a nivel de la musculatura bulbar o respira-toria' lo cual hace imperativo comprobar previamen-te a la extubación la presencia de una adecuadafunción respiratoria para lo cual criterios como unafuerza inspiratoria superior a -25 cm HzO pueden serusados. Los pacientes deberán considerarse parcial-mente paralizados hasta que sean capaces de levan-tar su cabeza desde la posición supina y mantenerlaen alto por lo menos cinco segundos5-z7.
Si bien es cierto que una escala para predecir lanecesidad de soporte ventilatorio en estos pacientesha sido creada (cuadros Nos. 2 y 3)5, ésta tienelimitantes importantes como el hecho de que hayasido basada en el estudio de un grupo reducido depacientes y que su valor predictivo varíe considera-blemente de acuerdo al abordaje quirúrgico para latimectomía4. En adición, estudios subsecuentes hanfallado en demostrar la efectividad de esta escalaplanteando además que esta podría conducir a la
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.extubación prematura de algunos pacientes4-6-51-75.
La escala como su autor lo aclara, más que unaregla constituye una guía para el enfoque de carac-terísticas importantes de estos pacientes4-5. En elfuturo estudios prospectivos sometidos al rigor de laepidemiología clínica, quizá permitan crear escalasde mayor fidelidad que determinen a su vez unmanejo más preciso de este aspecto del cuidadopostoperatorio.
En lo referente al uso postoperatorio de medica-mentos anticolinesterásicos, ha existido controver-sia al respecto en las publicaciones que tocan esteaspecto del manejo postoperatorioz7-51-66. El objetivofundamental del reinicio de estos fármaco s es man-tener un intercambio respiratorio espontáneo ade-cuad034. Sin embargo, es pertinente que el re inicio dela terapia se haga de manera prudente puespostimectomía puede haber cambios importantes enla sensibilidad a estas drogas llegando incluso adesencadenarse crisis colinérgicas con manejos agre-sivos33-51-63.Se ha planteado que este tipo de fármacosno son requeridos si la ventilación espontánea esadecuada en el período postoperatorio o si la ventila-ción mecánica es instaurada34. Así, en caso de queel intercambio respiratorio espontáneo no sea ade-cuado, la mitad de la dosis regular del anticolines-terásico puede ser administrada durante los 3 prime-ros días postoperatorios, reiniciando las dosis plenasal cuarto día34. En los casos en que la administraciónpor vía oral no sea posible se podrá administrarneostigmine intramuscular (0.5-1.0 mg cada 2 a 3horas) hasta que la piridostigmina por vía oral puedaser iniciada34.
Si bien los aspectos hasta ahora mencionadosdentro del manejo postoperatorio son importantes yjuegan cada uno su papel dentro del resultado finaldel tratamiento quirúrgico del paciente miasténico,es de resaltar la trascendencia que tiene un manejoanalgésico adecuado en esta etapa del tratamient07-8. La elección tanto del agente analgésico como suruta de administración, han sido un tema controver-tido objeto de múltiples publicaciones en la literaturamundial, dadas las implicaciones que conlleva el usode algunas drogas analgésicas en este tipo de pacien-tes.
Los opioides son a menudo administrados en elperiodo transoperatorio con el fin de proveer unnivel basal de analgésia útil tanto en el periodotransanestésico como en el postoperatorio inme-diato6Z-65-74.La administración excesiva de opioidespuede conducir a un innecesario y prolongado sopor-te ventilatorio, debido a la mayor sensibilidad de lospacientes miasténicos a la depresión respiratoriainducida por éstos3O-77.Teniendo en consideración lo
anterior y aunado al hecho de que los efectosanalgésicos de la morfina son incrementados por lasdrogas anticolinesterásicas a través de mecanismosaún poco claros63 , algunos autores recomiendan la;QQministración de analgésicos narcóticos en peque-ñas dosis que en algunos casos pueden ser insufi-cientes para proveer una analgésia óptima postope-ratoria 15-34-63-65-77.
La administración de narcóticos por vía epiduralsurge dentro de éste contexto como un opción anes-tésica - analgésica valedera, que en combinación conanestesia general ligera, permite proveer excelentescondiciones quirúrgicas, mejorando a su vez la anal-gesiay la función ventilatoria postoperatorias77-78-79.Varios estudios han demostrado ya la eficaciaanalgésica postoperatoria de la administraciónepidural de opioides tanto para el dolor visceral comoel que se genera después de una cirugía abdominalo de tórax8O-81-82-83,como para el dolor somático deri-vado por ejemplo de una cirugía ortopédica84-85-8687-91.La superioridad de esta vía de administraciónfrente a la parenteral en términos de mejor analgesiayfurtción ventilatoria postoperatorias ha sido demos-trada en pacientes sometidos a toracotomía 80-88-89-90
y aunque si bien es cierto que la incidencia dedepresión respiratoria tanto temprana como tardíaes baja91, se ha logrado determinar, que factores talescomo: el uso concomitante de opioides sistémicos,edad igualo mayor a 70 años, una función respirato-ria previamente comprometida y la administracióntorácica pueden predisponer a la aparición de esteefecto indeseable92-93-94-95.En consideración a 10ante-rior se han realizado estudios que demuestran laigualdad en la eficacia analgésica de opioides ad-
BIBLIOGRAFÍA
Miastellia Gravis.ministrados por vía epidurallumbar o torácica en elmanejo de dolor postoracotomía96-97, con una inci-dencia mayor de depresión respiratoria en aquellosque recibieron el opio id e a nivel torácic095. Es así quela utilidad demostrada por la administración epidurallumbar de opioides como morfina e hidromoriona enel manejo del dolor postoracotomía51-77-88-90-96-97,aúnen pacientes miasténicos 77, hace de ésta, quizá unade las mejores opciones analgésicas para el manejode estos pacientes que han sido sometidos atimectomía.
Conviene aclarar que no obstante y a pesar decontar con una baja incidencia91, la depresión respi-ratoria tardía es un riesgo potencial, principalmentecon el uso de opioides de tipo hidrofilico como lamorfina98, por lo cual todo paciente que haya recibidomorfina epidural debe idealmente ser monitorizadoen una unidad de cuidado intensivo al menos duran-te las 24 horas siguientes a la última dosis epiduraldel opioide88, y más aún si el paciente ha recibidodosis adicionales de opioides parenterales duranteeste lapso de tiempo98.
Con la aparición en años recientes de nuevosopioides, entre ellos los agonistas - antagonistas,como también de nuevas formas de administraciónde los mismos (analgesia controlada por el pacien-te), han surgido nuevas posibilidades analgésicas,que despiertan a su vez interrogante s sobre posi-bles ventajas de la utilización de estos fármaco s ytécnicas sobre aquellos de uso común en el manejode la analgesia del paciente miasténico. Quizá estu-dios futuros lleguen a responder dichos interrogantesen pro de un óptimo manejo analgésico y por ende delbienestar del paciente con miastenia gravis.
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