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METODOS DIAGNOSTICOS

EN GASTROENTEROLOGIA Pruebas funcionales gastroduodenales y biliopancreáticas

Dr. Jorge L. Duque.: Jefe Servicio Gastroenterologia,Clínica Leon XIII Medellín.

Medicina nuclear, ultrasonido y tomografia computadorizada Dr. Roberto Esguerra G.: Departamento de Imágenes Diagnósticas, Cen-tro Médico de los Andes, Fundación Santa Fe de Bogotá.

Endoscopia digestiva diagnóstica

Dr. Arecio Peñaloza R. : Jefe del Servicio Gastroenterologia y Endosco-pia, Universidad del Rosario, Hospital de San José, Bogotá.

Endoscopia terapéutica Dr. Sidney Fassler: Profesor de Gastroenterologia, Universidad del Ro-sario; Jefe Unidad Endoscopia, Hospital La Samaritana, Bogotá.

PRUEBAS FUNCIONALES GASTRODUODENALES Y

BILIOPANCREATICAS

J.L. DUQUE

Las pruebas funcionales gastro-duodenales y bilio-pancreáticas han ocupado un puesto importante en el estudio, diagnóstico, pronós-tico y valoración terapéutica de la patología que acontece en esa área. La evolución de las técnicas radiológicas y endoscópicas y su ex-presión imagenológica en la tomografia com-putarizada, la ultrasonografía, la gammagrafía metabólica, la arteriografía selectiva, la colan-giografia transparietohepática, la pancreato-colangiografía retrógrada y la laparoscopia, aparentemente han sofocado el interés por aquéllas, aunque permanece su valor, siempre que sean efectuadas en fonna adecuada y por personal idóneo. Las pruebas estandarizadas de máxima estimulación histamínica, prueba de hollander, vaguectomía química, diagnez azul, dosificación de gastrina y doce horas

secreción nocturna, establecen un diagnóstico fisiopatológico péptico definido.

La prueba de la secretina, pancreozimina, colecistoquinina o sondaje duodenal o prueba de Meltzer-Jones, el sondaje minutado con bromosulfaleína, y la prueba de la quim o trip-sina, efectuadas según los cánones del trabajo clínico, ayudan a clarificar el diagnóstico de la patología biliopancreática de más común ocurrencia.

Las pruebas mencionadas, en general, consumen mucho tiempo y causan molestias al paciente. Por lo anterior, debe tenerse es-pecial y extremo esmero en su ejecución, para que los resultados obtenidos sean confia-bles. De otro modo, no se justifica su uso en la medicina moderna.

Máxima estimulación histamínica. Es la

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prueba que mide la masa de células parietales y da la dimensión de la población de unidades funcionales productoras de ácido clorhídrico; está precedida por la medida de una hora de secreción basal. Se utiliza como estimulante la histamina base o sus sales o también el isó-mero de la histamina, el histalog.

Secreción gástrica y pentagastrina. La gas-trina es producida en las células G del antro gástrico y sus niveles se encuentran elevados en gastrinomas, en antro retenido y en el sín-drome de Zollinger-Ellison. La producción de gastrina se puede estimular con calcio y secre-tina. Es necesario especificar que la secretina inhibe la secreción de gastrina del antro, pero estimula la gastrina en los casos de gastrino-ma. En la prueba de secreción gástrica con la gastrina, o su compuesto sintético, la penta-gastrina, se busca obtener cifras similares a las obtenidas con la máxima estimulación hista-mínica. Si se utiliza la pentagastrina intra-venosa, se administran de 1 a 2 ug./kgr./hora, en solución salina intravenosa lenta. Si la prueba se efectúa en pacientes gastrectomi-zados y/o vaguectomizados la dosis será de 6ug./kgr./hora. Si la vía utilizada es la muscu-lar, la dosis es igualmente de 6ug./Kgr./hora. Se toman muestras en la forma convencional, cada 10 minutos durante 40 minutos. Algunos autores han utilizado la inhalación de la pen-tagastrina, lug. cada 10 minutos durante una hora y toma de muestras cada 15 minutos.

Prueba de Hollander. Básicamente estudia la actividad vagal. Se practica en pacientes prequirúrgicos y más usualmente en pacientes que han sido sometidos a cualquiera de las téc-nicas de vaguectomía. Bien conocido es el principio fundamental de esta prueba funcio-nal, que consiste en un estímulo vagal secun-dario a la hipoglicemia obtenida con la insulina, la tolbutamida, o la 2-Deoxy-D-Glu-cosa y siempre a través del hipotálamo.

Se considera la prueba positiva, es decir que sí hay actividad vagal cuando se reúnen las siguientes condiciones: 1. Que el nivel de

hipoglicemia obtenido esté por debajo de 50 mgrs. 100 cc.; 2. Si en la prueba de secre-ción gástrica basal no hay ácido clorhídrico, debe obtenerse en la postestimulación un mínimo de concentración de 10 MEq. de HC1 litro; e. Si en la prueba de secreción gástrica basal hay alguna concentración de ácido clorhídrico, se debe obtener un au-mento mínimo de 20 MEq. de HC1 litro sobre la obtenida en la basal. Se denomina prueba de Hollander temprana positiva, la que ofrece signos de actividad vagal en la primera hora de la estimulación y es consi-derada como la verdadera prueba positiva. Prueba de Hollander tardía positiva, es aquella en la cual los elementos positivos de la prueba se obtienen después de la primera hora de estimulación y se considera que ésta opera a través del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y por lo tanto no habla exclusivamente de actividad vagal.

La prueba de Hollander es negativa, es decir, que no hay actividad vagal, cuando no se obtienen concentraciones de ácido clorhídrico de más de 10 MEq. por litro en casos de aclorhidria basal, o por encima de 20 MEq. de HC1 por litro, de los niveles basales. Reunida una de estas dos condicio-nes, es imprescindible, antes de declarar un Hollander negativo, que se tenga una máxima estimulación histamínica positiva.

En pacientes con vaguectomía troncular, se obtiene una positividad, es decir, un Ho-llander negativo, en un 45 a 55% de los casos. En pacientes con vaguectomía selectiva, la negatividad del Hollander asciende a un 65%.

No tenemos datos estadísticos en pacientes sometidos a vaguectomía supraselectiva o vaguectomía gástrica superior. Es de anotar que los datos anteriormente mencionados se han obtenido en los primeros 6 meses de practicar la vaguectomía. Hemos notado, con clara regularidad, que la efectividad de la vaguectomía se va perdiendo y el vago "rea-nuda" su función en forma lenta, especial-mente después del primer año de la cirugía.

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Vaguectomía química. Si bien esta prueba no ha sido muy difundida, su valor radica en investigar, con franca reproducibihdad, qué efecto tendría la vaguectomía en cualquier paciente propuesto. La influencia teórica del vago en la secreción gástrica total es de un 45% . No obstante, en la fisiopatología de la enfermedad péptica en general y más aún en la enfermedad duodenal, esta influencia vagal puede ser mayor o menor y este grado de influencia se puede detectar con esta prueba. Lo anterior ofrece obvias ventajas en el uso de fármacos anticolinérgicos y en la ejecu-ción o no de cualquiera de las vaguectomías, si el paciente es quirúrgico.

Se efectúa inicialmente la máxima estimu-lación histamínica, tanto basal como en post-estimulación. Luego, en día diferente, se repite exactamente la misma prueba, pero 30 minutos antes de iniciar la fase basal y la post-estimulación, se aplica, vía intramuscular, un anticolinérgico de acción comprobada (pro-pantelina bromuro). Las cifras obtenidas en ambas pruebas son comparadas y las diferen-cias analizadas. Obviamente, en pacientes cuya fisiopatología es de tipo vagal, la diferencia de cifras es altamente significativa. En pacien-tes con síndromes poliadenomatosos y en el de Zollinger-Ellison, las diferencias no tienen significación estadística.

12 horas de secreción gástrica nocturna. Es la prueba basal de secreción gástrica de mayor valor en el estudio y diagnóstico de las diferentes patologías gastroduodenales. Sus inconvenienes primordiales, la extensión de la prueba por 12 horas nocturnas y las pocas posibilidades de dormir por parte del paciente, hacen que tenga poco uso, aunque su valor diagnóstico permanece inalterable. Las cifras normales obtenidas en nuestros estudios fueron de un volumen de 600 cc. en 12 horas nocturnas, con una producción de 18 MEq. de HC1. En pacientes con enferme-dad duodenal, el volumen promedio fue de 1.500 cc. con producción de 30 a 50 MEq. de HC1. En nuestros casos de Zollinger-Elli-

son, se obtuvieron promedios de volumen de 12.000 cc. con HC1 entre 80 y 100 MEq.

Diagnez azul. Esta prueba se utilizó y aún tiene aplicación relativa en el estudio epide-miológico del carcinoma gástrico. Básicamen-te mide la presencia de ácido clorhídrico libre, es decir mide un PH mayor de 3.5. Se hace reaccionar una resina carbacrílica de inter-cambio catiónico con el azure A que es un indicador inocuo. En esa reacción, los iones de hidrógeno de la resina son reemplazados por los iones del azure. Cuando este nuevo compuesto es ingerido (resina-indicador), si hay en la cavidad gástrica ácido clorhídrico libre, con PH mayor de 3.5, se libera el colo-rante. Este es absorbido y eliminado por la orina. Si no hay ácido clorhídrico libre, no hay liberación del colorante y por lo tanto es eliminado por vía rectal sin absorción alguna.

La prueba tiene limitantes; no debe efec-tuarse en pacientes con estenosis pilórica, en enfermos renales y en enfermedades debi-litantes, tampoco se hará en pacientes con trastornos en la absorción intestinal, en re-tención vesical y en pacientes con gastrec-tomía total. En estudios epidemiológicos de carcinoma gástrico, se toman los pacientes con prueba de diagnez azul negativa y se les practica sistemáticamente la máxima es-timulación histamínica, endoscopia digestiva superior con biopsias programadas y estudios de citología.

Secreci·n alcalina y mucosa gastroduo-denal. La habilidad para evitar la autodiges-tión gástrica es reconocida. El epitelio de la mucosa gástrica normal es relativamente impermeable al ácido. La secreción alcalina gástrica, está básicamente constituida por bicarbonato y mucus-gel adherente. El epi-telio superficial gástrico y duodenal trans-porta HCO 3 a la superficie que en conjunción con la capa de mucus-gel, protege la mucosa de la autodigestión por el ácido y la pepsina luminal. En ausencia de ácido en la secreción gástrica, aparece el bicarbonato en la luz y

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éste puede ser titulable. El bicarbonato gás-trico es entre un 2 y un 10% de la máxima producción de ácido. La producción de bicar-bonato duodenal, excede 2 a 6 veces el bicarbonato gástrico. La histamina, gastrina y secretina no tienen efecto en la producción del bicarbonato.

Normalmente el contenido gástrico y duo-denal proximal son ácidos, por lo tanto el bicarbonato es neutralizado cerca a la super-ficie de la mucosa y por ello mantiene la membrana apical de las células superficiales en un ambiente aproximado de PH7. La probabi-lidad de que relativa pequeña cantidad de bicarbonato proteja la vecindad de la mucosa del ácido luminal, depende de las calidades expuestas de la capa de mucus-gel. El mucus se secreta como gel visco-elástico que se ad-hiere a la superficie gastroduodenal, como una pequeña pero continua capa. Esta capa pro-vee: 1. Una barrera mezcladora en la cual hay interacción entre bicarbonato y H+; 2. Una ba-rrera impermeable a la pepsina luminal; 3. Protección contra el factor raspado-erosión. Las propiedades de protección están en la capa de mucus-gel de la superficie y no en las glicoproteínas de la luz. Esta capa de mucus-gel adherente continua mide unos 200 um.

La secreción alcalina gástrica es inhibida por antimetabolitos, anoxia, inhibidores de la anhidrasa - carbónica (acetazolamida) y por ulcerogénicos (antiinflamatorios no esteroi-deos, sales biliares, hormona paratiroidea, noradrenalina y etanol). La secreción alcalina gástrica es estimulada por: carbachol, prosta-glandinas PGE2 y PGF 2 , glucagon y C.C.K.

La secreción alcalina duodenal es inhibida por antimetabolitos, anoxia, actazolamida e indometazina por inhibir la ciclo-exogenasa. La secreción alcalina duodenal es estimulada por la teofilina por la inhibición de la fosfo-diesterasa, prostaglandinas, noradrenalina, 6IP y glucagón.

Pruebas funcionales pancreáticas. Se ob-tienen estimulando la secreción pancreática, coleccionando su secreción y analizándola. En

general, si hay poco parénquima funcional, habrá poca respuesta secretoria. Infortuna-damente los límites normales para volumen, bicarbonato y enzimas, son muy amplios y no están precisamente delineados.

En la Prueba de Lund se estudia el conte-do duodenal, para enzimas, especialmente la-tripsina, después de estimularlas con una comida de prueba y previa intubación del duodeno. En pancreatitis crónica las unidades de tripsina descienden de 17 U.I. litro a ni-veles por debajo de 6 U.I. litro, aproximada-mente en el 60% de los casos.

En la p rueba de la secretina se utiliza una dosis de 1 U.I. de secretina/Kgr IV, previa intubación del duodeno con la sonda de Dia-mond o de Dreiling. Se colecta la secreción obtenida después de la estimulación y en ella se valoran volumen y niveles de bicarbonato. En personas normales, el volumen es de 2 a 4 cc./Kgr/80 minutos y niveles de bicarbo-nato de 90 a 130 MEq. litro. En pancreatitis crónica, el flujo es menor de 2 cc./Kgr/80 minutos y la concentración de bicarbonato por debajo de 90 MEq. litro. En carcinoma de páncreas, el volumen de secreción de jugo pancreático es bajo pero la concentración de bicarbonato tiende a ser normal. La prueba conjugada/secretina/pancreozimina para la evaluación enzimàtica, parece no dar informe adicional.

En la prueba de quimotripsina dando un peptido sintético, el N-Benzoyl-L-Tirosyl y el P-Aminobenzoico, el cual es desdoblado por la quimotripsina, se libera PABA (ácido paramonobenzóico) el cual es medido en la orina, debiéndose recuperar normalmente el 75% de lo ingerido. En pancreatitis crónica, sólo se recupera un 40% y en carcinoma pan-creático, un 50%. Esta es una prueba de función acinar.

Drenaje o sondaje biliar y duodenal. El estudio de la secreción biliar ha servido y aún es importante en el estudio de la pato-logía biliar y duodenal. Meltzer encontró que el sulfato de magnesio depositado en el

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duodeno estimula la contracción vesicular. Lyon describió la falta de contracción vesicu-lar dando el sulfato de magnesio por vía oral y separó el contenido obtenido de la intuba-ción duodenal en lo que él llamo bilis A, B y C. De aquí que la prueba se conozca con el nombre de Meltzer-Lyon. Posteriormente, Ivy en 1924, encuentra en extractos de mu-cosa duodenal una sustancia que hace con-traer la vesícula, sustancia que posteriormente es aislada y se conoce como la colecistoqui-nina.

La prueba del sondaje duodenal o del drenaje biliar se efectúa intubando el duo-deno con una sonda de Reffus (con oliva metálica) bajo el control fluoroscópico; con el paciente en decúbito lateral derecho se estimula el duodeno pasando por la sonda 30 cc. de sulfato de magnesia al 50% . Se deja drenar el material y se obtienen en forma secuencial las bilis A, B y C.

Los volúmenes normales de estos tres

distintos tipos de bilis son de 30, 50 y 30 cc. respectivamente; se considera que la bilis A es del duodeno, la B vesicular y la C hepática. Actualmente el estímulo se hace con la apli-cación intravenosa de una ampolla de colecis-toquinina. Bangolea, Velasco y Suárez han descrito el drenaje biliar minutado con aceite de oliva. Nosotros hemos encontrado de al-gún valor, en pacientes con posible ictericia obstructiva, el sondaje duodenal minutado, pero con la adición de la bromosulfaleína intravenosa.

En general, la prueba del sondaje duo-denal o drenaje biliar tiene valor diagnóstico en las colecistosis hiperplásticas, especialmen-te en la colesterolosis. Es diagnóstica también en las parasitosis duodenales especialmente en la giardiasis que ocurre en estados de inmuno-deficiencia. Es de valor variable en las patolo-gías de tipo inflamatorio vesicular, coledo-ciana y hepática.

MEDICINA NUCLEAR, ULTRASONIDO Y TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

R. ESGUERRA

En el proceso diagnóstico de muchas de las alteraciones del hígado, de las vías biliares y del páncreas, es frecuente que el médico se encuentre ante la duda de cuál método diag-nóstico es el más apropiado en cada caso par-ticular. Esta decisión debe tomarse teniendo en cuenta varios factores. Desde el punto de vista médico se debe evaluar el beneficio que puede obtener el enfermo, contra el riesgo y la incomodidad a que va a estar sometido. En el orden económico debe considerarse cuál de los métodos puede proporcionar la infor-mación deseada a un menor costo. Finalmen-te en el aspecto técnico será necesario conocer

qué equipos hay disponibles en el lugar en donde se trabaja y especialmente si hay mé-dicos específicamente entrenados en la técnica que se desea usar.

Aunque principalmente analizaremos los factores de orden médico, en lo económico hay que mencionar que tanto el ultrasonido ( US) como la medicina nuclear (MN) son pro-cedimientos cuyo costo no sobrepasa el usual para estudios radiográficos similares; en cam-bio la tomografia computadorizada (TC) es muy costosa. En cuanto a los factores técni-cos, en Colombia hay equipos de ultrasonido prácticamente en todas las ciudades, los de

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MN están limitados a los principales hospi-tales universitarios, mientras no existen más de 10 centros de TC en todo el país. No sobra insistir en que la información obtenida con cada uno de los métodos no solamente de-pende de éste, sino que la experiencia y el entrenamiento específico del médico que realiza el examen, son determinantes de su valor real. Así, cualquiera de los métodos puede perder su alcance potencial e incluso convertirse en un factor negativo para la salud del paciente cuando quien lo realiza no reúne estos requisitos.

Como se trata de metodologías diferentes, es fácil suponer que proporcionan informa-ción diferente en uno o más aspectos. Sin embargo como las tres han aparecido en el curso de pocos años la mayor parte de los médicos han venido a conocerlas en el curso de su ejercicio profesional y muchas veces no han tenido la información detallada que les permita conocer a fondo sus alcances y limi-taciones. El US se basa en la reflexión de una onda sonora, ocasionada por las diferentes densidades de los tejidos. La MN en cambio, aprovecha las propiedades fisiológicas de los órganos para introducir en ellos sustancias ra-diactivas que emiten radiaciones que son re-gistradas por un aparato detector. La TC construye imágenes de cortes del organismo mediante la ayuda de un sistema computa-dorizado que aprovecha la manera como los rayos X son atenuados o absorbidos por los diferentes tejidos.

Los tres métodos pertenecen a la cate-goría de los "no invasivos" y carecen de riesgo a no ser por aquel implícito en la apli-cación de medios de contraste yodados que se emplean con frecuencia en la TC. Tanto la TC como el US tienen muy buen poder de resolución, es decir definen con claridad pequeños detalles mientras la resolución de la MN es menor. Con las dos primeras se ob-tienen cortes transversales o longitudinales de los órganos y con la MN se aprecian en su to-talidad en un plano frontal, obteniéndose

imágenes originadas en la función. El US es el que más se afecta por factores que dependen del paciente, lo cual limita su utilidad espe-cialmente en casos de gran obesidad o cuando hay gas que se interpone en la zona que se desea examinar.

Para estudiar la patología del hígado, las vías biliares y el páncreas el mejor método es la TC debido a que permite una detallada vi-sualización de los tres, así como de las áreas vecinas. Casi invariablemente se puede apre-ciar con claridad el páncreas y solamente existen limitaciones cuando la cantidad de grasa que rodea el órgano es muy pobre (co-mo ocurre en los pacientes caquécticos), lo que impide diferenciarlo claramente de las estructuras vecinas. Aunque generalmente identifica la patología tumoral del páncreas, en ocasiones existe dificultad para diferenciar una lesión benigna de una maligna o para apreciar un pequeño tumor productor de hormonas, caso en el cual debe recurrirse a la arteriografía selectiva. En las vías biliares permite analizar con claridad la altura a la que se encuentra una patología de tipo obs-tructivo e investigar las lesiones tumorales primarias de la vesícula biliar. En el hígado permite establecer con gran precisión la presencia de lesiones que ocupan espacio y establecer si son sólidas o quísticas. Tiene en cambio una utilidad limitada en las lesiones difusas exceptuando unos pocos casos como el de la hemocromatosis, cuyos patrones han sido bastante estudiados.

La MN no tiene en la actualidad ninguna utilidad en el estudio de las lesiones pancreá-ticas. En las alteraciones hepáticas es muy útil, especialmente para la investigación y seguimiento de aquellas que ocupan espacio. En las vías biliares, la colecintigrafía o gamma-grafía hepática con Hida es en la actualidad el procedimiento de elección para el estudio inicial de una colecistitis aguda y puede afir-marse que la visualización de la vesícula prác-ticamente descarta el diagnóstico. También tiene mucha utilidad para evaluar la vesícula

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desde el punto de vista funcional determi-nando la fracción de eyección vesicular y el tiempo de vaciado luego de un estímulo, datos que permiten una adecuada identifi-cación y clasificación de las disquinesias biliares.

El US permite un buen estudio de las lesiones que ocupan espacio dentro del hí-gado, pero hay que mencionar que aquellas quísticas, cuyo contenido es de densidad muy similar a la del parénquima normal, pueden pasar inadvertidas como sucede con algunos abscesos hepáticos amibianos. El estudio de las vías biliares puede efectuarse en forma muy adecuada y debe ser el examen inicial en los casos de litiasis, pues los cálculos se identifican con gran facilidad permitiendo en casos de obstrucción identificar la altura de ésta, así como apreciar la dilatación del sis-tema, aunque cuando la localización del cálculo es muy distal hay dificultades para identificarlo. Los cambios que ocasiona en la pared de la vesícula la colecistitis crónica se pueden apreciar claramente con el ultra-sonido. La presencia de gas y la de grasa en individuos muy obesos dificulta la visuali-zación del páncreas, pero cuando no existen estas limitaciones se puede estudiar en forma adecuada.

Hay unos métodos nuevos relacionados con los tres que hemos discutido, por lo que vale la pena mencionarlos. El más conocido y el que tiene más futuro es la resonancia nuclear magnética (RNM), cuya tecnología evidentemente no se encuentra todavía en un grado óptimo de desarrollo pero que, aun con los equipos actuales, proporciona exce-lentes imágenes con contenido funcional a nivel metabólico; su principal aplicación actual es en el sistema nervioso central, pero en hígado y páncreas ofrece perspectivas

muy interesantes. La tomografía axial por emisión de positrones (TEP), se basa en los principios de la MN pero con parte de la tecnología de la TC; su principal limitante es la de requerir de equipos sofisticados y costosos en el propio hospital para la produc-ción de los isótopos necesarios. Finalmente en los últimos años se han desarrollado equi-pos de MN que permiten realizar estudios tomográficos sin que su utilidad esté todavía plenamente aceptada.

Aunque es peligroso aconsejar indica-ciones para cada estudio pues como hemos visto, la decisión de emplear uno u otro debe tomar en cuenta varios factores, me parece útil dar algunas recomendaciones que parecen claras en la actualidad. Así, la medicina nu-clear debe ser el método inicial en el estudio y seguimiento de lesiones que ocupan espacio en el hígado, en la colecistitis aguda y en las disquenesias biliares. El ultrasonido, en la litiasis de la vesícula y las vías biliares, en la colecistitis crónica y en el estudio del pán-creas en pacientes caquécticos. La tomogra-fía computadorizada es el método inicial cuando se sospechan lesiones pancreáticas o cuando se requiera tener información adicio-nal de las áreas vecinas; es además el método complementario para el estudio de lesiones previamente identificadas por los otros mé-todos cuando se desea tener mayor informa-ción; su principal limitación es un alto costo. No debe olvidarse la utilidad de otros méto-dos como la colangiografía transhepática en lesiones obstructivas de la vía biliar, la arte-riografía selectiva para estudiar tumores pancreáticos productores de hormonas, la pancreatografía retrógrada endoscópica en lesiones pancreáticas no identificadas adecua-damente con la TC y la colangiografía retró-grada en el estudio y tratamiento de la pato-logía obstructiva distal de la vía biliar.

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ENDOSCOPIA DIGESTIVA DIAGNOSTICA

A. PEÑALOZA

La gastroenterología como muchas otras disciplinas médicas se ha ido beneficiando por las nuevas técnicas de exploración que han permitido profundizar nuestros conocimien-tos fisiológicos y comprender mejor los dife-rentes fenómenos patológicos. Dentro de estas técnicas exploratorias está la endoscopia di-gestiva cuyo progreso fue impresionante bajo la influencia de Jackson, Schindler, Wolf, Be-nedict, Henning y Debray pero su crecimiento y seguridad diagnóstica se hicieron explosivas en las dos últimas décadas con la introducción de la fibra óptica, que transmite la luz con mínimas pérdidas de intensidad, dando origen a los fibroendoscopios, que permiten una muy buena exploración que era muy limitada con los instrumentos rígidos y semirrígidos. La era de la fibroendoscopia se inicia a partir de 1955 cuando en Japón, la gastrocámara es aplicada al uso clínico y especialmente de 1958 cuando Hirschowitz construye el primer panendoscopio.

El endoscopista debe conocer a conciencia los requisitos mínimos de la técnica y su apli-cación para evitar agregar a la lesión orgánica del paciente, una lesión iatrogénica por mal uso del lenguaje y de la interpretación de los hallazgos endoscópicos, enfermedad iatrogé-nica difícil de irradicar posteriormente; una mala interpretación puede causar más perjui-cio que beneficio. La rápida evolución de la fibroendoscopia obliga al endoscopista a una actualización permanente, siendo en manos entrenadas un examen relativamente sencillo e inocuo aunque no exento de complicaciones que se deben prever y diagnosticar adecuada-mente.

La endoscopia de rutina y la que se prac-tica con mayor frecuencia, es la que explora esófago, estómago y duodeno del tubo di-gestivo superior, recto y colon izquierdo del

tubo digestivo inferior. La fibroscopia de urgencia permite generalmente localizar el origen de las hemorragias digestivas tanto altas como bajas, permite así mismo la extracción de cuerpos extraños y una valoración precoz del efecto de substancias cáusticas sobre la mucosa digestiva; es más difícil de practicar y obliga a un mayor adiestramiento. La fi-broscopia especializada conlleva no sólo la obligación de un gran dominio de la endos-copia de rutina sino una agresividad y con-siguiente incremento de peligro; debe reser-varse a endoscopistas muy entrenados y comprende la cateterización de la papila de Vater con opacificación del canal de Wirsung y de la vía biliar, la colonoscopia total hasta ciego y última asa ileal y la ente-roscopia o estudio endoscópico del intestino delgado.

En el campo terapéutico se utiliza en el control de dilataciones esofágicas, colocación de prótesis, esclerosis de várices esofágicas, infiltración intratumoral de citostáticos y la utilización de rayo láser. El empleo de colo-rantes ha permitido penetrar en la intimidad de determinadas lesiones digestivas y conocer mejor su evolución y desarrollo. Su utilidad se complementa con el uso de la biopsia, citolo-gía, bacteriología, manometría y fotografía.

El diagnóstico preciso y temprano de las enfermedades pancreáticas y de la vía biliar no es fácil aun con el desarrollo y progreso de los nuevos métodos diagnósticos hoy exis-tentes; por esto tiene mucho interés la colan-giopancreatografía endoscópica, procedimien-to seguro si se practica adecuadamente. En 1969, OI informa la primera pancreatografía endoscópica exitosa, pero fue T. Kasugai quien estableció su ordenamiento preciso, siendo uno de los pioneros en América Latina el meji-cano José Ramírez-Degollado. En 1975, Na-

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kamura logra la exploración endoscópica de la vía biliar y pancreática introduciendo un fibroscopio muy delgado a través del canal de biopsia de un duodenoscopio pero la defor-mación de la imagen en este fibroscopio interior, la dificultad de su inserción en el orificio papilar y la presencia de bilis en colé-doco que obstaculizaba la visión limitaron el procedimiento. Hoy con fíbroscopios delga-dos y cuando hay una papilotomía endoscó-pica bastante amplia, es posible practicarla.

Como técnicas complementarias podemos citar la citología de líquidos biliar y pancreá-tica, estudio de función secretora pancreática y la manometría biliopancreática; en el te-rreno quirúrgico está la papilotomía endos-cópica, la colocación de prótesis en vía biliar y últimamente la ultrasonografía pancreática endoscópica; como complicaciones está el aumento transitorio de la amilasemia, espe-cialmente cuando el llenado alcanza los acinos pancreáticos. Cuando hay defecto de evacuación biliar o pancreática puede pre-sentarse- colangitis o pancreatitis severas; la colangiografía percutánea transhepática in-mediata, da buenos resultados profilácticos en estos casos.

La colonoscopia diagnóstica permite la exploración de todo el intestino grueso; en 1963, Machida de Japón bajo la dirección de los doctores Oshiba y Watanabe, fabrica los primeros colonofibroscopios y en 1969 Hiromi Shinya, en Estados Unidos, introduce la técnica de la polipectomía colonoscópica. Su técnica requiere mucha práctica y pacien-cia; su aceptación había sido obstaculizada por los problemas de preparación del pa-ciente, las dificultades técnicas para llegar hasta el ciego y el tiempo empleado en prac-ticarlo, dificultades que se han ido obviando con la mayor destreza de endoscopista y los

avances técnicos con fíbroscopios más delga-dos. Un diagnóstico fibro-colonoscópico pue-de impedir una laparatomía innecesaria o identificar previamente una patología no sos-pechada que se beneficiará con una pronta conducta quirúrgica.

Aparte de estos métodos endoscópicos por orificios naturales, debemos mencionar la laparoscopia, que se fabrica por un orificio artificial. Es un procedimiento tan viejo como nuestro siglo; la primera aplicación de su técni-ca se le acredita a Ott y a Kelling en 1901 y lubgo a Jacobeus en 1910, pero es a partir de Kalk en 1950 cuando se hizo común en Eu-ropa extendiéndose luego a Latinoamérica con Royer y Ocariz, siendo aceptada en los últimos años en los Estados Unidos. Es verdad que con la ultrasonografía y la tomografía computarizada sus indicaciones han dismi-nuido pero continúa siendo de invaluable valor en el diagnóstico diferencial de muchas ictericias, en las enfermedades difusas hepá-ticas como la cirrosis y hepatitis crónica no alcohólica, en los tumores malignos hepáticos y las ascitis, generalmente complementada con biopsia dirigida, asociando dos exámenes morfológicos: el examen macroscópico y el examen histológico. Practicada de urgencia puede evitar una laparatomía exploradora o imponerla. Con la inclusión de la ultrasono-grafía laparoscópica y de la laparoscopia magnificadora su utilidad se ha acrecentado, además se puede aprovechar para técnicas qui-rúrgicas usando corriente de alta frecuencia.

El presente de la fibroscopia digestiva es verdaderamente rico y su futuro aún más promisorio con la fibroscopia magnificadora, la ultrasonografía fibroscópica, la televisión involucrada al fibroscopio y un posible mayor dominio en el manejo del rayo Láser.

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ENDOSCOPIA TERAPEUTICA

S. FASSLER

Podemos referirnos a la endoscopia tera-péutica bajo dos aspectos generales: A. Los gestos terapéuticos que se efectúen sobre lesiones que pueden aparecer a cualquier nivel del tubo digestivo que sean accesibles a los instrumentos endoscópicos. B. Aquellos mé-todos terapéuticos que se apliquen a lesiones específicas en cada uno de los órganos accesi-bles a dichos instrumentos.

Patología general. Se refiere al tratamien-to de las lesiones tumorales, ya sean benignas o malignas, que puede ser curativo en las primeras, y paliativo y en ocasiones curativo en las segundas. Por otra parte, la otra eventua-lidad que debe contemplarse en forma gene-ral, es la referente al tratamiento de las le-siones sangrantes o potencialmente sangran-tes.

En relación con los tumores benignos, el procedimiento consiste en la resección de le-siones elevadas, situadas en el esófago, estó-mago, duodeno o colon, en una o varias sesiones y en forma parcial o total. Este pos-tulado también es aplicable a los tumores polipoideos, especialmente del colon, que muestren cambios de malignidad hacia su vér-tice, pero cuyo pedículo esté libre de células tumorales; en estas circunstancias se puede hablar de terapéutica curativa. Cuando algu-nos tumores, debido a sus características o al estado mismo del paciente, no son suscepti-bles de tratamiento quirúrgico ortodoxo, son susceptibles de paliación mediante procedi-mientos endoscópicos mejorando la calidad de vida. Tal es el caso del manejo del carci-noma del esófago, que una vez dilatado y/o seccionado, puede albergar una endoprótesis que alivia la disfagia y permite una mejor nutrición por vía oral; lo mismo sucede con el carcinoma de la ampolla de Vater, mediante la sección de la misma y la colocación de una

prótesis, que permite regresión de la ictericia y desaparición del prurito.

Estos procedimientos, así como algunos otros que mencionaremos más adelante, se han podido desarrollar gracias a la aplicación de corrientes eléctricas de corte, coagulación o combinaciones de las mismas. Con relación al tratamiento de las lesiones sangrantes, se han descrito diferentes métodos tendientes a controlarlas, dependiendo su escogencia de las disponibilidades de equipo, el entrenamiento del endoscopista y de la naturaleza de la lesión. Entre los más utilizados podemos mencionar los electrodos de coagulación monopolar, bipolar, termocauterio y la fotocoagulación o uso de rayos láser. De estos, el utilizado por el personal de nuestra unidad es el de la coa-gulación monopolar, ya que la bipolar y el láser están fuera de nuestro alcance y el termocauterio no parece ofrecer ventajas sobre los otros. En esta forma, se puede apli-car corriente de coagulación sobre el vaso pro-truyente de una úlcera, ya sea en el momento mismo del sangrado o en forma diferida, ya que bajo algunas circunstancias se puede pre-decir cuándo una lesión determinada tiene posibilidades de resangrar. Igualmente, se puede aplicar corriente de coagulación a las angiodisplasias. La aplicación de substancias vasopresoras a través de un catéter en ocasio-nes es muy útil en el control de una hemo-rragia por Síndrome de Mallory-Weiss y puede evitar la cirugía.

Patología específica. Utilizando una divi-sión topográfica, nos referiremos a las lesiones de cada uno de los órganos alcanzables por los endoscopios digestivos.

Esófago: mediante el electrobisturí, se puede intentar el tratamiento del divertículo de Zenker; el principio es simple y consiste en

METODOS DIAGNOSTICOS EN GASTROENTEROLOGIA 281

practicar una miotomía interna. Ya sea con el fibroscopio, o con esofagoscopios rígidos, se pueden extraer cuerpos extraños de la luz esofágica. La ventaja de utilizar el fibroscopio sobre los equipos rígidos, radica en que para el primero, la anestesia general no es impera-tiva y una buen sedación es suficiente para obtener colaboración del paciente.

En los casos de estenosis puntiformes la dilatación sin guía favorece una perforación esofágica; estas guías se colocan en el mo-mento de la endoscopia diagnóstica e inme-diatamente después se pasa a la dilatación. En las estenosis por cáusticos se infiltran corti-eoides mediante inyectores adecuados, que junto con las dilataciones posteriores pueden evitar un procedimiento quirúrgico.

La escleroterapia es un procedimiento que día a día gana más adeptos. Inicialmente los programas de esclerotrombosis de várices esofágicas estuvieron dirigidos a aquellos pa-cientes cuyas várices hubieran tenido al menos un episodio de sangrado, especialmente a los de la ,clase C de Child; sin embargo, algunos grupos de trabajo, y entre ellos el nuestro, piensan que, siendo el procedimiento relativa-mente inocuo, no puede negárseles a los pa-cientes de los grupos A o B de dicha clasifi-cación, o a aquellos que teniendo várices no han tenido episodios de sangrado. Existen varios métodos de esclerosis, así como dife-rentes agentes o mezclas de los mismos. Pri-mordialmente las diferencias radican entre si las inyecciones se practican dentro de la vena o en forma perivenosa. Los resultados son no sólo promisorios sino tal vez el arma más eficaz con que se cuenta en la actualidad para prevenir el sangrado o resangrado de vá-rices esofágicas.

La cardiomiotomía es un procedimiento que se basa en el principio de miotomía en el divertículo de Zenker. La colocación de prótesis en estenosis producidas por carci-noma de esófago es un procedimiento palia-tivo aplicable a aquellos pacientes a quienes no se les puede ofrecer otra solución en vista

de la relación riesgo-beneficio, o aquellos que por rechazo personal, no se les puede colocar una sonda de gastrostomía para alimentación.

Estómago: existen adminículos especiales de corte que se pueden introducir a través de los canales del fibroscopio y permiten sec-cionar material de sutura no absorbible, el cual puede actuar como cuerpo extraño con la formación concomitante de granulomas y úlcera subyacente.

Es conocida la disolución de fitobenzoares mediante múltiples lavados practicados direc-tamente dentro del benzoar. En las mismas circunstancias se pueden aplicar enzimas proteolíticas que ayudan a su disgregación y posterior evacuación a través del píloro o de una boca anastomótica. Se ha descrito una técnica de cistogastrostomía por vía endoscó-pica cuando, con el diagnóstico de seudo-quiste pancreático, en la gastrocopia se en-cuentra la protrusión del quiste en la cara posterior del estómago; con el electrobisturí se incide el estómago hasta ponerse en con-tacto con el contenido del seudoquiste, favo-reciendo su drenaje.

Para la practica de la gastrostomía por vía endoscópica se establece un punto dérmico mediante transiluminación con el fibroscopio en la cara anterior del estómago utilizando luego el electrobisturí; ésta técnica se reserva para pacientes que no están en condiciones de soportar una anestesia general.

Duodeno y vías biliares: la papilotomía (Oddi) practicada por vía endoscópica es otro de los procedimientos endoscópicos que han modificado las conductas en el manejo de los pacientes con litiasis biliares residuales, recidivantes e inclusive de aquellos con litia-sis primaria del colédoco, por una parte, y en las pancreatitis agudas de origen biliar, por otra.

Existen varios tipos de papilótomos pero en esencia se trata de un electrobisturí que permite la sección de fibras musculares; la amplitud del corte determina el tamaño de la papilotomía, haciendo que los cálculos intra-

Acta Med. Col. Vol. 9 No. 5, 1984

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coledocianos o ampulares caigan a la luz duo-denal. Si los cálculos no migran se pueden extraer a través de una canastilla del tipo "Dormía".

Si no se pueden extraer es aún posible colocar una endoprótesis con "memoria", que mantiene el cálculo o cálculos alejados de la zona esfinteriana, impidiendo su impac-tación.

Un segundo procedimiento que se puede practicar es la fistulectomía, corrigiendo un trayecto fistuloso post-quirúrgico por medio de una esfinteotomía amplia.

Así como se puede corregir, se puede crear una fístula. Se practica una colédoco-duodenostomía a través de la cual puede producirse la migración de los cálculos con la consecuente descompresión de la vía biliar. Si llegase a ser necesario esta fístula puede convertirse según lo ya expuesto, en una esfinterotomía amplia.

Estos procedimientos tienen gran utilidad en litiasis y procesos fibróticos del esfínter, y en una alta proporción tienen carácter cu-rativo. Existen procedimientos paliativos,

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Colon: Además de los procedimientos des-critos en la parte inicial como generales, se ha descrito una maniobra practicada con elco-lonoscopio y aun con el rectosigmoidoscopio, que consiste en reducir, desde la luz intestinal, un volvulus del sigmoide; debe practicarse pre-cozmente cuando aún no hay compromiso vascular, y puede evitar una cirugía de urgen-cia a un paciente de alto riesgo.

Organos intraperitoneales: estos procedi-mientos se practican a través de un laparos-copio operatorio o por el método de doble o triple punción. Aparte de la cirugía ginecoló-gica por laparoscopia, que no es del caso tratar aquí se debe mencionar la sección de adherencias peritoneales, mediante el mismo procedimiento de electrocoagulación y elec-trosección descrito anteriormente.

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