metodologia i estadística per a professionals de la salut · en l’exercici de les ciències de...
TRANSCRIPT
Jordi Esquirol Caussa, Elisabeth Herrero Vila, Josep Sánchez Aldeguer
Metodologia i estadísticaper a professionals de la salut
I. CONCEPTES BÀSICSDE METODOLOGIA
CIENTÍFICA
Escola Universitària d'Infermeria i de Fisioteràpia «Gimbernat»
Escola Universitària de Fisioteràpia
Universitat Autònoma de BarcelonaServei de Publicacions
Bellaterra, 2012
Primera edició: juny de 2012
Edició i impressió:
Universitat Autònoma de Barcelona
Servei de Publicacions
Edifici A. 08193 Bellaterra (Cerdanyola del Vallès). Spain
Tel. 93 581 10 22. Fax 93 581 32 39
http://publicacions.uab.cat/
Imprès a Espanya. Printed in Spain
Dipòsit legal: B-10973-2012
ISBN 978-84-490-2863-2
ÍNDEX
ÍNDEX .............................................................................................................................. 1
AUTORS .......................................................................................................................... 3
INTRODUCCIÓ ............................................................................................................... 5
I. CONCEPTES BÀSICS DE METODOLOGIA CIENTÍFICA ..................................... 9
INTRODUCCIÓ A LA SECCIÓ I ................................................................................. 11
Un concepte de Ciència .................................................................................................. 13
Fonts de coneixement ............................................................................................................. 16
Obtenció del coneixement .................................................................................................. 16
Transmissió del coneixement .............................................................................................. 20
Coneixement científic .......................................................................................................... 22
El model sil·logístic i la metodologia matemàtica ............................................................... 24
Pilars fonamentals del mètode científic .............................................................................. 29
La Ciència i l’Evidència ................................................................................................. 31
Història de la Medicina Basada en l’Evidència .................................................................... 32
L’exercici professional basat en l’evidència ........................................................................ 34
Espectre d’evidència ........................................................................................................... 37
Translacionalitat i recerca ............................................................................................... 43
Salut predictiva .................................................................................................................... 54
Salut personalitzada ............................................................................................................ 60
Biomarcadors ...................................................................................................................... 62
Variabilitat en la pràctica clínica .................................................................................... 67
Concepte ................................................................................................................................. 67
Hipòtesis de causes ................................................................................................................. 71
Implicacions ............................................................................................................................. 73
Necessitats .............................................................................................................................. 75
Investigació de resultats .......................................................................................................... 78
Inferència causal ............................................................................................................. 79
Causalitat determinística ........................................................................................................ 79
Causalitat probabilística .......................................................................................................... 82
Inferència causal ................................................................................................................. 84
El mètode científic .......................................................................................................... 91
Treballar mitjançant protocols ........................................................................................ 95
El protocol d’actuació clínica ................................................................................................... 96
El protocol d’un estudi científic ............................................................................................ 107
Portada .............................................................................................................................. 108
Índex .................................................................................................................................. 108
Resum i paraules clau ........................................................................................................ 109
El marc teòric .................................................................................................................... 109
El marc pràctic ................................................................................................................... 110
La revisió bibliogràfica ................................................................................................. 117
Perfil de cerca: descriptors i paraules clau............................................................................ 118
Cerca de la informació .......................................................................................................... 119
Lectura crítica de la informació ............................................................................................. 121
Fitxes bibliogràfiques i fitxes de continguts ...................................................................... 121
Redacció de la revisió bibliogràfica ....................................................................................... 123
Annexos ........................................................................................................................ 125
Plantilla de disseny preliminar d’un estudi científic ............................................................. 125
Índex d’il·lustracions .................................................................................................... 129
Índex d’esquemes ......................................................................................................... 131
Índex de gràfics ............................................................................................................ 133
Índex de Taules ............................................................................................................. 133
Bibliografia ................................................................................................................... 135
AUTORS
Jordi Esquirol Caussa
Doctor per la Universitat Autònoma de Barcelona, al programa de Medicina Interna. Màster en Bioètica i Dret: Problemes de Salut i Biotecnologia (Universitat de Barcelona). Màster en Medicina Preventiva i Promoció de la Salut (Universitat de Barcelona). Màster en Gerontologia Clínica (Universitat Autònoma de Barcelona). Responsable del Servei Universitari de Recerca en Fisioteràpia i professor de Salut Pública, Metodologia, Administracions sanitàries i Ètica (Escola Universitària Gimbernat, adscrita a la Universitat Autònoma de Barcelona).
Elisabeth Herrero Vila
Metge especialista en Medicina Familiar i Comunitària. Màster en Medicina Preventiva i Promoció de la Salut (Universitat de Barcelona). Màster en Gestión Clínica y Asistencial de Atención Primaria (Universitat de Barcelona). Màster en Gerontologia Clínica (Universitat Autònoma de Barcelona). Diploma de Postgrau en Psicopatologia Clínica (Universitat de Barcelona).
Josep Sánchez Aldeguer
Doctor en Medicina per la Universitat Autònoma de Barcelona. Professor de la Facultat de Medicina de la Universitat Autònoma de Barcelona. Professor de Metodologia, Administracions sanitàries, Farmacologia i Geriatria a l’Escola Universitària Gimbernat (adscrita a la Universitat Autònoma de Barcelona). Responsable de la Coordinadora de Metges de Residències Geriàtriques del Vallès.
Metodologia i Estadística per a professionals de la salut I Trivium FISIOTERÀPIA 5
INTRODUCCIÓ
El món actual és farcit de dades, i l’exercici de les professions sanitàries no n’és una excepció; sovint, però, molts de nosaltres tenim una manca dels suficients coneixements bàsics en matèria estadística com per comprendre les dades que se’ns presenten, i senzillament les creiem i les repetim, o bé les rebutgem sense una raó sòlida; molt sovint, que creiem o rebutgem els resultats d’una estadística només depèn de qui ens les presenta o de quin aspecte de la ciència tracten.
En l’exercici professional, el desconeixement de l’estadística ens pot fer excessivament crèduls o bé excessivament escèptics... Cal esmenar aquest aspecte. I això no és difícil de fer, si se’ns presenten els conceptes de l’estadística d’una manera entenedora i, fins i tot, gairebé divertida.
L’adquisició de coneixements depèn de la qualitat de la informació subministrada, i aquesta qualitat depèn bàsicament de la manera en què s’han recollit, tractat i analitzat les dades: això és, del mètode. En les professions sanitàries, aquest mètode ha de tenir la màxima fiabilitat (el mínim marge d’error) per tal d’oferir coneixement de qualitat. El mètode que atorga aquesta seguretat, aquesta mínima incertesa (dins del possible) és el què s’anomena mètode científic.
Els resultats dels estudis estadístics ens han permès conèixer molts aspectes de les malalties, del diagnòstic, pronòstic i del tractament més indicat, i han permès gran part de la millora en la Salut Pública i en la qualitat de vida de la població durant el segle XX.
El mètode científic és sistemàtic, però alhora intuïtiu i entenedor, si és explicat amb senzillesa, concreció i rigor. És el que intentem fer en les pàgines següents.
De vegades, algú ens presenta uns resultats estadístics vagues, confosos o fins i tot erronis; cal tenir el coneixement necessari per aturar-se i detectar l’error o la inconveniència o fer les preguntes adequades per poder aclarir la confusió. També és important dominar la terminologia estadística bàsica per entendre el que se’ns està presentant sense confondre’ns (ni intimidar-nos) per detectar les possibles fonts d’imprecisió i saber per què. És necessari tenir la capacitació suficient per separar el positiu del negatiu en les estadístiques que se’ns presenten, per tal de poder exercir amb major excel·lència professional.
Durant la nostra vida professional sovint hem de presentar els resultats de la nostra feina davant d’un auditori (professional o no) mitjançant gràfics, taules, índexs d’activitat del departament, pressupostos, etc., comunicant els nostres propis resultats
6 Trivium FISIOTERÀPIA J. Esquirol, E. Herrero, J. Sánchez
amb les paraules escaients; fer-ho amb les paraules oportunes i precises pot ser la diferència entre tenir credibilitat i fer una presentació convincent i excel·lent, o bé explicar col·loquialment els fets creant la percepció de presentar dades poc acurades i poc convincents.
En l’estudiant aquesta matèria pot ser un afegit inicialment no desitjat al pla d’estudis; sovint les mancances en el coneixement estadístic en la vida professional provenen de l’època d’estudiant, per haver estudiat (i aprovat) la competència bàsica d’una manera que no l’ha portat a la comprensió i al coneixement, sinó senzillament a la superació de certa nota en l’examen.
S’ha de presentar l’estadística als estudiants com una matèria interessant, necessària i imprescindible per al coneixement científic, però alhora ajudar-los a assolir aquests conceptes mitjançant un mètode atractiu i relativament fàcil d’entendre i retenir.
La quantitat d’informació en les nostres vides quotidianes provinent de les estadístiques recollides seguint el mètode científic és monumental: gràfics, taules, percentatges, resultats d’experiments, sondejos, enquestes, etc., presents a tots els mitjans de comunicació i en les converses més intranscendents. En l’exercici de les ciències de la salut, on aquesta branca de les matemàtiques s’ha fet imprescindible per a la realització de diagnòstics i pronòstics sobre pacients individuals, igualment que en el procés de presa de decisions clíniques en el dia a dia de l’exercici professional.
El propòsit de les pàgines que segueixen és l’aproximació de qui estigui interessat en el mètode científic i en l’estadística d’una manera amena i comprensible (i, fins i tot, divertida?), i que alhora estigui dotada de rigor.
Aquesta obra té l’objectiu de capacitar el professional de la salut per a la recollida i comprensió de les dades estadístiques i d’ajuda en el procés de presa de decisions clíniques, i al mateix temps per al disseny d’estudis estadístics en l’àmbit de les ciències de la salut. Tot això, a un nivell bàsic, fàcil i pràctic. No pretén ser una compilació de tot el coneixement metodològic i estadístic aplicat a les ciències biològiques, doncs ja hi ha llibres i tractats que fan aquesta funció, de manera més avançada i especialitzada. No cal ser un estadístic per entendre i interpretar les estadístiques més bàsiques (que, per altra banda, són les més emprades).
I un altre objectiu important: capacitar-nos per tal que no caiguem en la confusió o l’engany portat a terme a través de la presentació de resultats d’estudis amb resultats presumptament positius, que al cap i a la fi només són interpretacions esbiaixades convenientment (o per casualitat) per tal de fer-nos creure el que no és tan clar...
Per als estudiants de qualsevol ciència de la salut, aquest manual pot ser de gran ajuda també per a superar les assignatures relacionades, però també per al disseny i realització dels treballs de moltes assignatures, seguint una metodologia científica i per a la realització de treballs finals de carrera, postgraus o màsters.
Metodologia i Estadística per a professionals de la salut I Trivium FISIOTERÀPIA 7
Aquest manual pot ajudar a refrescar la memòria a aquells que ja tinguin nocions d’estadística i vulguin refrescar-los, i també per aquells que mai hagin estudiat aquesta necessària disciplina i ho vulguin fer d’una manera fàcil, gradual i atractiva; no es dóna res per sabut d’avançada, i tots els conceptes s’expliquen partint de zero. En no ser aquest un tractat d’estadística, hem reduït al mínim les demostracions matemàtiques i les fórmules que es presenten són les menys i en les versions més entenedores possibles. S’han inclòs exemples extrets del dia a dia dels professionals de la salut per tal de fer d’exemples pràctics i millorar la comprensió de les explicacions teòriques.
Per facilitar encara més la tasca, hem inserit en el text uns quadres amb informació important de no oblidar, aclaridora d’algun aspecte fonamental o anecdòtica per ajudar a la comprensió i retenció de la matèria tractada. Tots els exemples, gràfics i càlculs han estat realitzats amb un programa de full de càlcul (Microsoft Excel 2007®), ja que el propòsit d’aquesta obra és iniciar en l’anàlisi estadística; per tant, per a comprendre i realitzar els mètodes explicats no és necessari el coneixement de cap programari estadístic especialitzat ni avançat (tot i que seria de molta utilitat conèixer el seu funcionament bàsic, doncs la majoria de càlculs donen el resultat de manera automàtica).
No és preceptiu de començar el manual pel principi i anar seguint l’ordre dels capítols, doncs encara que segueixen un ordre lògic, és possible anar saltant de secció en secció per tal de cercar i trobar allò que en cada moment és més necessari.
Animem a tothom que perdi la “por”, “aversió” o “antipatia” a la metodologia i a l’estadística. Pot ser un viatge interessant i engrescador.
Això és el que hem procurat a l’hora d’escriure aquest manual. Esperem haver-ho aconseguit.
Metodologia
i
Estadística
Bàsica
Pràctica
per a professionals de la salut
I. CONCEPTES BÀSICS DE METODOLOGIA CIENTÍFICA
Jordi Esquirol Caussa Elisabeth Herrero Vila
Josep Sánchez Aldeguer
Metodologia i Estadística per a professionals de la salut I Trivium FISIOTERÀPIA 11
INTRODUCCIÓ A LA SECCIÓ I
En aquesta primera secció s’exposen els més recents conceptes de coneixement i de ciència, així com els mètodes bàsics de la ciència basada en l’evidència (en les proves) i de la visió translacional de la ciència.
A continuació s’exposa la importància de la variabilitat en la pràctica clínica i les seves repercussions sobre les persones ateses, el problema de l’adjudicació de relacions causa – efecte en les ciències de la salut i els tipus de relacions de causalitat.
Posteriorment, ens iniciarem en les bases del treball per protocols i en l’elaboració de protocols per al disseny d’un estudi científic, per acabar aquesta primera secció amb una introducció a l’elaboració de revisions bibliogràfiques amb suficient fiabilitat per crear un bon marc teòric que serà la base del disseny de treballs o estudis científics, que veurem en la secció II.
Els exemples d’aquesta secció fan que l’exposició sigui més amena i faciliten la comprensió i la retenció de conceptes que podrien ser difícils de seguir. Es tracta de fer de la lectura dels temes exposats una tasca el màxim de lleugera i entenedora possible.
Metodologia i Estadística per a professionals de la salut I Trivium FISIOTERÀPIA 13
Un concepte de Ciència
Una de les característiques específiques de l’ésser humà és la racionalitat; aquesta característica implica que es pregunta per les raons de les coses, es pregunta el per què dels esdeveniments que succeeixen al seu entorn, i el per què les coses són com són.
Fins a on els coneixements actuals arriben, la capacitat de preguntar-se les raons de les coses és una característica eminentment humana, i que cap altre animal conegut té un llenguatge intel·lectual i relacional suficientment elaborat per a fer-se aquest tipus de preguntes, i per pensar i voler conèixer les respostes a les preguntes que es planteja. Alguns naturalistes han arribat a descriure l’ésser humà com “un simi que pensa”.
I a la pregunta “per què...” hi pot haver moltes respostes possibles: “perquè sí”, “perquè ho dic jo”, “perquè sempre ha estat així”, “perquè m’ha estat revelat”, “perquè ho ha dit ...”, etc. Però aquestes respostes, i moltes altres possibles, tenen una característica comú: no expliquen en realitat cap de les raons, només apunten la pregunta cap a una altra direcció sense solucionar el problema, no són respostes científiques.
L’ésser humà amb verdadera inquietud intel·lectual, el que vol és conèixer les verdaderes raons del per què les coses són com són, respon invariablement: “NO HO SÉ”. Però amb aquest reconeixement de la seva ignorància no es conforma, i afegeix l’afirmació “HO VULL SABER”, començant un procés pel qual farà tot el possible per arribar a conèixer la resposta, les raons del què s’havia plantejat, amb un cert marge d’error. Aquest és el procés bàsic de la Ciència: plantejar una pregunta i elaborar un sistema per arribar a conèixer la resposta raonada a la qüestió plantejada (veure Esquema 1).
Altres maneres d’arribar a un cert coneixement són mètodes no científics, que es basen en altres arguments: la fe, la tradició o altres; això no vol dir que no siguin certes les conclusions a què s’arribin mitjançant la fe o la tradició, sinó que, simplement, no són respostes científiques i no es basen en raons o evidències.
14 Trivium FISIOTERÀPIA J. Esquirol, E. Herrero, J. Sánchez
Esquema 1: La ciència és el procés entre la formulació de la pregunta i la resposta més probable.
Totes les afirmacions i creences anteriors a la ciència o que no es basen en el mètode científic han de ser rebutjades com a falses?
Les creences, vidències, endevinacions, tradicions, les experiències personals i les opinions d’experts basades en l’experiència, idees espontànies, han de ser descartades com a falses per no estar basades en un mètode científic?
En absolut.
El que el pensament científic diu és que, si no aporten raons i proves de la seva certesa, no poden ser tingudes com a certes fins que s’aportin aquestes raons; i el científic el que ha de fer, igual que amb totes les hipòtesis de treball, és dubtar-ne. El dubte com a mètode en l’ara anomenat escepticisme, va ser desenvolupat de manera sistemàtica per René Descartes, que posà les bases del mètode científic, en el que ell anomenà “el dubte metòdic” (el dubte, com a mètode).
Metodologia i Estadística per a professionals de la salut I Trivium FISIOTERÀPIA 15
Així, la persona que té un pensament científic, que es pregunta per les raons de les coses, el que farà és ser escèptic, dubtar fins i tot d’un mateix (i de l’efectivitat del propi mètode), convertir les idees en hipòtesis de treball i, mitjançant el que anomenarem mètode empíric científic, dissenyar un experiment que li donarà la resposta que cercava, amb un cert marge de confiança (fins i tot amb un mètode ben elaborat pot haver-hi errors o imprecisions).
Esquema 2: A partir del dubte, el científic elabora una hipòtesi i, a través de l’experimentació, cerca les
probabilitats que aquesta hipòtesi sigui certa.
Mitjançant aquest experiment, el científic cercarà evidències, proves que li puguin respondre la pregunta inicial. En tot moment, les conclusions d’aquestes proves o evidències, les respostes a què arribi el científic, seran tingudes i difoses amb humilitat, amb la certesa que no són la veritat absoluta, sinó que vivim en Ciència dins d’una incertesa, inherent al mètode, que no deixarà que parlem mai en termes de “sempre” o “mai”, sinó que les conviccions científiques impliquen un cert marge d’error, per petit que sigui, i tenen en compte que en un futur, una altra investigació, en un altre lloc i en un altre temps podrà refermar, corregir, ampliar o rebutjar les conclusions a què s’ha arribat mitjançant el mètode.
El mètode científic és aquell que cerca les raons a través de les proves i arriba a conclusions que probablement siguin certes, però que gairebé sempre seran susceptibles de ser precisades en un moment ulterior.
16 Trivium FISIOTERÀPIA J. Esquirol, E. Herrero, J. Sánchez
Fonts de coneixement
La branca de la filosofia que s’ocupa del coneixement és l’epistemologia; estudia què és i com s’obté el coneixement, assumint que en el cervell humà el coneixement s’organitza d’una manera determinada, i que aquesta estructura modifica la interacció amb el món i pot arribar a modificar fins i tot les percepcions.
Considerem conèixer com el fet de formar-se o tenir una idea més o menys completa d’algun ésser viu o d’alguna cosa. El coneixement és el conjunt de dades, conceptes i pràctiques conegudes al voltant d’una matèria o d’un assumpte. El coneixement correspon a les informacions i “veritats” obtingudes a partir de la realitat, l’estudi o l’ensenyament d’un mestre.
Il·lustració 1: el coneixement pot modificar la interacció amb el món i les percepcions.1
Obtenció del coneixement
Per obtenir coneixement no cal que hi hagi només una creença, doncs les creences en una cosa falsa no es poden considerar coneixement. Només hi pot haver coneixement de les coses que són verdaderes; Per això només podem assolir coneixement si creiem que l’objecte conegut és cert, a més l’objecte sigui realment cert, i també que tinguem proves suficients que l’objecte del nostre coneixement és cert. Per molt que creiem que alguna cosa és certa, si aquesta resulta que és falsa, no podem obtenir coneixement d’una cosa falsa, per tant no hi ha coneixement (veure Taula 1).
“la primera gran virtut de l’home va ser el dubte,
i el primer gran defecte, la fe.”
(Carl Sagan)
Metodologia i Estadística per a professionals de la salut I Trivium FISIOTERÀPIA 17
Condicions per al coneixement de P
1. Creença en P
2. P és cert
3. Hi ha proves suficients de P
Taula 1: Condicions per al coneixement de P (on P és allò del qual es pretén obtenir coneixement).
Si es compleix la primera premissa, però no les altres dues (si creiem en P, però no sabem si P és cert ni en tenim proves), anomenem a aquest procés Creença; si es compleix la primera i la segona (creiem en P i resulta que P és cert), ho anomenem Casualitat o Endevinació; per considerar coneixement es requereix l’existència de les tres premisses de la Taula 1: que hi creiem, que a més tinguem proves que indiquin que la nostra creença és certa, i a més que realment ho sigui.
18 Trivium FISIOTERÀPIA J. Esquirol, E. Herrero, J. Sánchez
Però molt sovint, en l’esquema de la Taula 1 i de l’exemple anterior, manca el coneixement de la segona premissa, no sabem si en el procés de coneixement allò que volem conèixer realment existeix; per tant, només ens queden possibles les premisses primera i tercera. La tercera premissa ha de contenir proves molt més fermes, si no volem estar equivocats (en l’error no es pot considerar que hi ha coneixement, doncs no es pot conèixer allò que no és). Les condicions per al coneixement queden expressades en la Taula 2.
Condicions per al coneixement de P
1. Creença en P
2. Hi ha proves objectivament suficients de P
Taula 2: Condicions per al coneixement de P, en absència d’informació de si P és certa (on P és allò del qual es pretén obtenir coneixement).
Exemple:
Preguntem a un nen petit quina és la capital d’Itàlia: - El nen creu, i així ho diu, que és Milà. No té cap raó per
afirmar-ho, a part que ha sentit a parlar d’una única ciutat italiana que es diu Milà, i creu que n’és la capital perquè no en coneix cap altra → Creença
- El seu germà, en canvi, ha sentit el nom de dues o tres ciutats italianes, una d’elles Roma, i respon que la capital d’Itàlia és Roma. Ell ho creu, és cert, però no en té cap evidència ni prova; en realitat ho ha endevinat, per casualitat → Casualitat / Endevinació
- El seu cosí gran, en canvi, ho ha estudiat, llegit, ha vist mapes i diaris diferents durant molt anys: creu que la capital d’Itàlia és Roma, en té proves (seria difícil de creure que tots els mapes, publicacions i comentaristes mentissin durant tant de temps per equivocar-lo), i a més és realment cert → Coneixement