metodologÍa causa raiz para el anÁlisis de … y sistemas/as... · factores de equipamiento y...
TRANSCRIPT
XIV JORNADASMEDICINA
TRANSFUSIONAL
METODOLOGMETODOLOGÍÍA CAUSA A CAUSA RAIZ PARA EL ANRAIZ PARA EL ANÁÁLISIS LISIS
DE ERRORESDE ERRORES
AnAnáálisis reactivolisis reactivoHerramienta para la mejora Herramienta para la mejora
de la Seguridadde la Seguridad
Dra. Dra. MMªª Eugenia Llaneza VelascoEugenia Llaneza VelascoUnidad de Calidad Unidad de Calidad Hospital de Hospital de JarrioJarrio
JUSTIFICACIÓN
ESTRUCTURA DE LA CHARLA
http://www.who.int/es/(consultado en abril de 2012)
1‐ Resolución sobre seguridad del Paciente: 2002
2‐ Países desarrollados: 1/10 pacientes
3‐ Países en desarrollo: riesgo es 20 veces superior
4‐ Higiene de manos
5‐ Equipamiento y capacitación de personal en países en desarrollo
6‐ En algunos países el 70% de jeringas o agujas sin esterilizar
7‐ Países desarrollados /cirugía: 50% EA con resultado de muerte o discapacidad son evitables
8‐ Pérdidas: 6000 millones $ ‐29000 millones $: prolongación de estancias, litigios, IN, discapacidad y gastos médicos
9‐Mayor historial de seguridad: aviación y plantas nucleares: 1/1000000 vs 1/300 atención médica
10‐ El paciente en el centro del movimiento por la seguridad del paciente.
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN 7 PASOS
PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD
PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS
PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS
PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME
PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚBLICO
PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD (RCA)PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD (RCA)
PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS
AREAS DE ACCION DE LA ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
1. Reto mundial en pro de la Seguridad del
Paciente
•Primer reto (2005‐2006) •“Una atención limpia es una atención más segura”
•Segundo reto: (Junio de 2008)•“La Cirugía Segura Salva Vidas”
2. Pacientes por la Seguridad del Paciente
3. Taxonomía para la Seguridad del Paciente
4. Investigación para la Seguridad del Paciente
5. Soluciones para la seguridad del Paciente
6. Notificación y aprendizaje
TERMINOLOGÍA RECOMENDADA POR NPSA
RIESGO
EVENTO ADVERSO
Técnica inapropiada
Falta de supervisión
Comunicación ineficiente
Formación inadecuada
Monitorización Deficiente
MODELO DE J. REASON
DEFENSAS DEL DEFENSAS DEL SISTEMASISTEMA
LAS CAUSAS DE LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD
Línea deConfluencia de Factores
BMJ 2000; 320:769
P.J. Saturno
RIESGO
EVENTO ADVERSO
Técnica inapropiada
Falta de supervisión
Comunicación ineficiente
Formación inadecuada
Monitorización Deficiente
MODELO DE J. REASON
DEFENSAS DEL DEFENSAS DEL SISTEMASISTEMA
LAS CAUSAS DE LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD
Línea deConfluencia de Factores
BMJ 2000; 320:769
P.J. Saturno
¿¿¿Qué fallo??? Análisis sistemático de incidentes clínicos
Decisiones de gestión
y
organización
Adecuación de instalacionesy dispositivos
Cohesión y comunicacióndel quipo de trabajo
Factores de los individuos (Formación)
Definición de tareas
Factores delpaciente
Despistes
Lapsus
Errores
Incumplimientode normas
Incidente
Condiciones y fallos latentesFactores contribuyentes
Fallos humanosFallos activos
Barreras ydefensas
Vincent C, Taylor‐Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156 (modif.)
•FISICAS: •Códigos de barras, Programas que no permitan campos vacíos, Protección radiológica.
•NATURALES‐ en tiempo y en espacio:•Pacientes portadores de SARM sometidos a aislamiento de contacto, repetir chequeo en tiempo y espacio
•HUMANAS: •Controlar la temperatura del baño para pacientes ancianos, confirma la identidad del paciente, marcar el punto a operar.
•ADMINISTRATIVAS: •Protocolos y procedimientos: políticas de seguridad para la administración de medicamentos
BARRERAS
MODELOS PARA ANALIZAR Y EXPLICAR LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD
MODELOS PARA ANALIZAR Y EXPLICAR LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD
FALLO HUMANO – FALLO ACTIVO
INTENCIONAL: Incumplimiento de las normas
•Rutina
•Razonables
•Temeraria y/o maliciosa
NO INTENCIONAL
•Conocimiento
•Habilidades
•Descuidos
MODELOS PARA ANALIZAR Y EXPLICAR LOS INCIDENTES DE SEGURIDAD
DISEÑO DE PROCESO ESTRUCTURA
•Defectuoso
•Inexistente
•Equipamiento
•Organización
•Personal (cantidad, cualidad, organización)
1. Factores del paciente.
2. Factores relacionados con la tarea
3. Factores individuales
4. Factores relacionados con la comunicación
5. Factores relacionados con la formación y aprendizaje
6. Factores de equipamiento y recursos
7. Condiciones de trabajo y factores ambientales
8. Factores relacionados con la forma del trabajo en equipo
9. Factores organizativos y estratégicos
FACTORES CONTRIBUYENTES‐ FALLOS LATENTES O DEL SISTEMA
SDP: “Service Delivery Problem”
CDP: “Care Delivery Problem”
GESTIÓN DEL RIESGOGESTIÓN DEL RIESGO ANÁLISIS CAUSA RAIZANÁLISIS CAUSA RAIZ
ANÁLISIS REACTIVOANALISIS PROACTIVOINCIDENTES
DE SEGURIDADDEL PACIENTE
HFMEA-AMFEHFMEA-AMFE
“A TORO PASADO”
“SIEMPRE APAGANDO FUEGOS”
¿Qué ocurrió? ¿Cómo ocurrió? ¿Por qué ocurrió?
Diseño Implementación
¿Qué es el Análisis Causa Raíz ‐ ACR?
¿Puede evitarse?
¡¡¡¡¡Los errores humanos son síntomas más que causas!!!
1- MÉTODO CUALITATIVO
2-ENFOQUE HA DE SER DE SISTEMA
Evidencia documentada
3-OBJETIVO FINAL
Bajo el paraguas del Análisis Causa Raíz hay una gran diversidad de métodos y enfoques
Fallos latentes del sistema y controlables a nivel gestor
FASES DE UN ANÁLISIS CAUSA RAIZ Y PRINCIPALES ELEMENTOS METODOLÓGICOS
FASES DEL ANFASES DEL ANÁÁLISIS CAUSA RALISIS CAUSA RAÍÍZZ
1997
2012
ELECCIÓN DEL TEMA ¿Qué es un evento centinela?
QPS.5 La organización emplea un proceso definido para identificar y manejar eventos centinela. Cada organización establece una definición operativa de un evento centinela que incluye al menos:
a)Muerte imprevista no relacionada con el curso natural de la enfermedad o problema subyacente.
b)Pérdida permanente o importante de una función no relacionada con el curso natural de la enfermedad o el problema subyacente del paciente.
c)Cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente equivocado.d)Otros…
Esos eventos se denominan «centinelas»porque avisan de la necesidad de una
investigación y una respuesta inmediatas.
http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx (consultado en abril de 2012)
ELECCIÓN DEL TEMA: EVENTOS CENTINELA 2004‐2011
•CIRUGÍA EN EL SITIO EQUIVOCADO: 819
•RETRASO EN EL TRATAMIENTO: 683
•RETENCIÓN NO INTENCIONAL DE CUERPO EXTRAÑO: 658
•COMPLICACIÓN PERIOPERATORIA: 636
•SUICIDIO: 600
•ERROR EN LA TRANSFUSIÓN:98
1. Error de medicación2. Caída3. Asalto/violación/Homicidio4. Lesiones o muerte en pacientes inmovilizados5. Muerte o lesión grave Perinatal6. Evento relacionado con la infección7. Evento relacionado con el equipamiento8. Evento relacionado con la anestesia9. Fuga de pacientes10. Fuego11. Muerte Maternal12. Muerte por lesión por ventilación asistida13. Secuestro14. Evento relacionado con las infraestructuras15. Niño entregado a familia equivocada16. Otros eventos menos frecuentes
17. TOTAL DE INCIDENTES REVISADOS: 6093
http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx (consultado en abril de 2012)
http://www.qualityforum.org/Publications/2008/10/Serious_Reportable_Events.aspx
1. EVENTOS RELACIONADOS CON LA CIRUGÍA.
• Retención de cuerpo extraño tras intervención quirúrgica o de otro tipo
2. EVENTOS RELACIONADOS CON PRODUCTOS O INSTRUMENTOS.
• Muerte o discapacidad grave asociada a uso de fármacos instrumentos o
material biológico contaminados y provistos por el centro sanitaria.
3. EVENTOS RELACIONADOS CON LA PROTECCIÓN DEL PACIENTE.
• Niños entregados a la persona equivocada
4. EVENTOS RELACIONADOS CON LA ASISTENCIA SANITARIA.
• MUERTE O DISCAPACIDAD GRAVE ASOCIADA A REACCIÓN HEMOFÍLICA POR
ADMINISTRACIÓN DE SANGRE O PRODUCTOS DERIVADOS DE LA SANGRE
INCOMPATIBLES
5. EVENTOS RELACIONADOS CON CIRCUNSTANCIAS MEDIOAMBIENTALES.
6. EVENTOS CRIMINALES.
ELECCIÓN DEL TEMA: EVENTOS GRAVES NOTIFICABLES (NQF)
ELECCIÓN DEL TEMA
Proceso clínico de transfusión
La transfusión “del componente sanguíneo adecuado al paciente que lo necesite en el momento preciso, en
condiciones apropiadas y con arreglo a una indicación correcta”.
El resultado, el uso óptimo, se define como:
Un uso seguro, eficiente y clínicamente eficaz de la sangre de los donantes.
Seguro: Sin reacciones adversas ni infecciones.Clínicamente eficaz: Beneficia al paciente.
Eficiente: No se realizan transfusiones innecesarias.Se hace la transfusión en el momento en que el paciente la necesita.
ELECCIÓN DEL TEMA
PROCESO CLÍNICO DE LA TRANSFUSIÓN
INFORMAR AL PACIENTE Y DECIDIR LA
TRANSFUSIÓN
INDICAR EL COMPONENTE SANGUÍNEO
PRUEBAS PRETRANSFUSIONALES
DISTRIBUIR LA UNIDAD
ADMINISTRAR EL
COMPONENTE
MONITORIZAR AL PACIENTE PACIENTE
INDICAR EL COMPONENTE SANGUÍNEO
DISTRIBUIR LA UNIDAD
PROCESO CLÍNICO DE LA TRANSFUSIÓN
FASES DEL ANFASES DEL ANÁÁLISIS CAUSA RALISIS CAUSA RAÍÍZZ
FORMACIÓN DEL EQUIPO
Características Líder FacilitadorPersonas
conocedores del tema/Área
Otras personas del staff
consultores
Representante Senior del nivel
gestor
Conocimiento de la metodología (RCA): proceso y técnicas
SI(Requisito) Experto
SI(Conocimiento
elemental)
SI(Conocimiento
elemental)
SI(Conocimiento
elemental)
Conocimiento del tema área en la que se
produjo el incidenteSI NO
necesariamente SI SI SI
Conocimiento de primera mano sobre el
evento y circunstancias en torno al mismo
NO NO NO necesariamente NO NO
Autoridad para la toma de decisiones e
implementación de recomendaciones
NONecesariamente NO NO
Necesariamente NO SI
Adherencia a los compromisos de confidencialidad
SI(Requisito)
SI(Requisito)
SI(Requisito)
SI(Requisito)
SI(Requisito)
FASES DEL ANFASES DEL ANÁÁLISIS CAUSA RALISIS CAUSA RAÍÍZZ
RECOGIDA DE INFORMACIÓN
•Información de la Historia Clínica.•Guías y Procedimientos utilizados.•Contexto ambiente.
•Visitar el lugar del incidente, tomar fotografías etc…
•Personal implicado (todos los turnos y horarios).•Equipos implicados.
•Registros de mantenimiento.•Entrevistas/Declaraciones:
•Personal sanitario, no sanitario, pacientes y cuidadores.•Es importante seguir un guión.
•Los registros de formación y competencias del personal.•Otros documentos.
•Evaluaciones de riesgos, informes de auditorías, registros de panel eléctrico, notificaciones de otros incidentes
Trazabilidad y custodia de la
información recibida
Trazabilidad y custodia de la
información recibida
Procedimiento documentadoProcedimiento documentado
Recoger la información lo antes
posible
Recoger la información lo antes
posible
Reconstrucción gráfica del Incidente
Reconstrucción gráfica del Incidente
ESTABLECER LA SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS
HERRAMIENTAS
CRONOLOGÍA NARRATIVA
1. Es la “historia del incidente”: qué sucedió ordenado por fecha y tiempo.
2. Fácil de entender.
3. La información se da de forma narrativa.
4. Apropiada para temas sencillos y fase inicial de los complejos. Incidentes no complejos.
5. Puede formar parte del informe final.
ESTABLECER LA SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS
Lunes 17 de marzo de 2001, 9h15Un paciente se fugó de la unidad de seguridad. La policía fue informada de que un paciente había desaparecido.
Lunes 17 de marzo de 2001, 10:25Un paciente fue encontrado por la Policía. Él se encontraba en su casa, cubierto de sangre porque había matado a su esposa…
LINEA DE TIEMPO
ESTABLECER LA SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS
Fecha/HoraSuceso 1
Fecha/HoraSuceso 2
Fecha/Hora Suceso 3
Fecha hora Suceso 4
Fecha/HoraSuceso 9
Fecha/Hora
Suceso 10INCIDENTE
Fecha/Hora Suceso 5
Fecha/HoraSuceso 6
Fecha/HoraSuceso 6
Fecha/HoraSuceso 8
Nota
Nota
B
C
C
B
Fecha/HoraSuceso
Información adicional
INCIDENTE
12‐07‐03/14:00 04‐09‐03/09:00 08‐09‐03/09:00 08‐09‐03/19:30
¿Qué ocurrió?¿Qué se hizo?
Diagnóstico final: Implante rodilla derecha. Consentimiento informado obtenido
El paciente llega al hospital
Admisión del paciente y obtención del consentimiento informado
Profesional encargado realiza el marcado de la zona
Información adicional
Enviado de vuelta a casa por falta de camas disponibles
Primeria asignación a ortopedia y primera rotación. Se marca la espinilla en lugar de la rodilla o muslo, tapada después con media antiembolia. No existe procedimiento de formación o información a personal acerca de marcado
¿Qué se hizo bien?¿Qué funcionó bien?
Riesgos del procedimiento bien explicados y documentados
Riesgos del procedimiento bien explicados y documentados
¿Qué no se hizo bien o falló? SDP/CDP
Marcado incorrecto de la zona de intervención
TABLA CRONOLÓGICA
ESTABLECER LA SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS
TABLA PERSONA TIEMPO
ESTABLECER LA SECUENCIA CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS
Permite hacer un seguimiento de donde se encuentra cada persona antes, durante y tras el evento adverso.
Es de utilidad en periodos de tiempo cortos en que parece que han ocurrido gran cantidad de cosas y había un cierto número de personas.
Las columnas representa un periodo de tiempo definido p ej. 5 min. y las filas las personas implicadas.
Permite ver de forma gráfica donde estaba cada persona implicada en cada momento
* Desconocido por tanto precisa ser obtenido
FASES DEL ANFASES DEL ANÁÁLISIS CAUSA RALISIS CAUSA RAÍÍZZ
ANALISIS DE INFORMACIÓN: PROPONER CAUSAS Y FACTORES
HERRAMIENTAS
ANALISIS DE INFORMACIÓN: PROPONER CAUSAS Y FACTORES
LLUVIA DE IDEAS
PARA IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUYENTES
1. Cada miembro del equipo aporta las ideas (las fuentes de riesgo) que se le ocurran, aunque no esté seguro de que sean las correctas o parezcan inalcanzables, sin ningún tipo de censura por pate del equipo.
2. Es una técnica excelente en la que se utiliza la experiencia y creatividad de un equipo para generar, clarificar y evaluar un número importante de ideas problemas, asuntos, etc.
Obtener y seleccionar aportaciones
Lluvia de ideas: ORAL /ESCRITA
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf
ANALISIS DE INFORMACIÓN: PROPONER CAUSAS Y FACTORES
LLUVIA DE IDEAS
Obtener y seleccionar aportaciones
Lluvia de ideas: ORAL /ESCRITA
“Es utilizada fundamentalmente en problemas abiertos, con soluciones diversas”
En esta fase se utiliza para identificar: • áreas críticas• procesos críticos• riesgos• factores contribuyentes
Fase I Fase 3Fase2
Generación de ideas
Clarificación de ideas
Evaluación de ideas
TÉCNICA DEL GRUPO NOMINAL
ANALISIS DE INFORMACIÓN: PROPONER CAUSAS Y FACTORES
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf
Obtener y seleccionar aportaciones
TÉCNICA DEL GRUPO NOMINAL
1. Presentación del tema (área o proceso en que vamos a identificar riesgos) y generación individual de ideas.
2. Recogida de ideas: oral o escrito(anónimo) y visualización.
3. Clarificación, disuasión, agrupación de afines y votación (seleccionar 5 puntos a la más importante y 1 a la menos)
4. Recuento de votos y lista ordenada por prioridad.
ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR CAUSAS Y PREVENIR
HERRAMIENTAS
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf
ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
Identificar riesgos y factores contribuyentes por área o
por proceso
1. En la cabeza de pescado colocamos el evento adverso.
2. En las espinas principales colocamos los factores contribuyentes.
3. En las espinas menores pondremos riesgos concretos o riesgos individuales que vayamos identificando.
EVENTO ADVERSO
FACTORES CONTRIBUYENTES
RIESGOS INDIVIDUALES
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
1. Una espina de pescado por cada Evento Adverso.
2. Abordar cada espina‐ámbito por separado (lluvia de ideas, grupo nominal….).
3. Identificar tanto los factores causales (causas) como los factores que tuvieron influencia en que ocurriera el evento adverso.
4. Identificar los factores que contribuyeron de forma negativacomo de forma positiva (mitigaron impactos mayores, ayudaron a detectar….)
5. Confirmar que los factores causales y de influencia que se han identificado son los adecuados y los relevantes para el Evento Adverso analizado.
ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf
Factores Organizativos y Estratégicos
Riesgo 8.a
Riesgo 8.b
PROCESOS SUBCONTRATADOS
Factores del paciente
Riesgo 1.b
MORBILIDAD
IDIOMA EXTRANJERO
Factores sociales y de equipo
Riesgo 4.a
FALTA DE LIDERAZGO
Riesgo 4.c
Riesgo 5.a
POCA EXPERIENCIA
Riesgo 5.c
Factores de Formación
Condiciones de
trabajo
Riesgo 7.a
PRESIÓN DEL TIEMPO
Riesgo 7.c
Factores individuales
STRESS CANSANCIO
Riesgo 2.b
Riesgo 2.c
Factores de la tarea
Riesgo 3.a
PROCEDIMIENTO OBSOLETO
Riesgo 3.c
Factores de equipamiento y recursos
Riesgo 6.a
Riesgo 6.b
FALTA DE PRESUPUESTO
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO: FACTORES CONTRIBUYENTES
ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES DE LOS PACIENTES
FACTORES INDIVIDUALES
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
Ejemplo de factores individuales
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES DE LA TAREA
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES DEL SOCIALES Y DE EQUIPO
Ejemplo del factores equipo y sociales
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES LIGADOS A EQUIPAMIENTO Y RECURSOS
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES LIGADOS A LA FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO
Ejemplo de factores ligados a la formación y entrenamiento
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOS
Ejemplo del factores organizativos y estratégicos y factores de la comunicación
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES DE LA COMUNICACIÓN
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: ESPINA DE PESCADO
FACTORES DE CONDICIONES DE TRABAJO
ANÁLISIS DE BARRERAS
Administrativas
Acción humana
Naturales
Físicas
Barrera: Control o medida para prevenir daños y aumentar la seguridad del sistema
Análisis de barrera (Reactivo): Técnica para determinar que barreras debería haber estado presentes para prevenir un evento adverso y así mejorar la seguridad de nuestros procesos y sistema
+
-
Nivel de efectividad
ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf
Administrativas
Acción humana
Naturales
Físicas
Nivel de efectividad+
-
ANÁLISIS DE BARRERAS
ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf
EN SANIDAD TENEMOS LA PREDISPOSICIÓN A FIARNOS DE LAS
BARRERAS HUMANAS Y ADMINITRATIVAS PARA SOLUCIONAR
PROBLEMAS.
Los motivos no están claros pero es posible que debido al predominio de la
actividad humana en la sanidad pongamos un peso indebido en la
efectividad de esas mediadas.
Cita recogidas del Plan nacional de Seguridad del Paciente (Sistema Nacional de Salud – Reino Unido)
Preguntas ¿POR QUÉ? En cascada
Para cada causa potencial, nos preguntamos: ¿Por qué es esta la causa del problema original?
Por cada nuevo por qué, repetir la pregunta hasta llegar a la causa raíz del problema
PROBLEMA
¿Por qué?¿Por qué?
¿Por qué?¿Por qué?
¿Por qué?
Abordar por separado cada evento adverso
ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf
Preguntas ¿POR QUÉ? En cascada
ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf
Evento adversoCuasi error (detectado a tiempo) en cirugía por defecto de marcado.
Causa directa: Error humano/ Nivel de habilidadPORQUÉS EN CASCADA – Afloran factores adicionales
•¿POR QUÉ? El profesional no era consciente de la política del hospital para marcar sobre la piel (con rotulador permanente) y dejando bien visible la parte del cuerpo a operar•¿POR QUÉ? El departamento no tenía procedimiento de formación para los nuevos profesionales que se incorporaban a él•¿POR QUÉ? Porque nunca nos lo pidieron.
ANÁLISIS DE CAMBIOS
ANALISIS DE INFORMACIÓN: IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y PREVENIR
http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf
Comparación entre el proceso cuando ha funcionado bien y cuando no lo ha hecho (por
ejemplo ante eventos adversos)
Útil cuando…
‐Una tarea, equipo, sistema que ha funcionado bien falla (algo habrá cambiado ¡digo yo!)
‐No se por donde empezar me huelo cambios
FASES DEL ANFASES DEL ANÁÁLISIS CAUSA RALISIS CAUSA RAÍÍZZ
CRITERIOS PARA FORMULAR ACCIONES TRAS UN ACR
1. Dirigidas a la CAUSA RAIZ/FACTOR CONTRIBUYENTE
2. ESPECIFICAS Y CONCRETAS
3. Un lector no implicado pueden ENTENDERLAS E IMPLEMENTARLAS
4. Los dueños del proceso han sido CONSULTADOS
Forcing functions
•CARCTERÍSTICAS DE DISEÑO
Diferentes tomas de Gases
Forcing functions
•CARCTERÍSTICAS DE DISEÑO
Diferentes tomas de Gases
Withholding steps
•REDISEÑO DE PROCESOS
Retirar de los botiquines ClK(solicitud expresa)
Withholding steps
•REDISEÑO DE PROCESOS
Retirar de los botiquines ClK(solicitud expresa)
FORMULAR RECOMENDACIONES ACCIONES
JERARQUIZACIÓN DE LAS ACCIONES SEGÚN SU EFECTIVIDAD POTENCIAL
• Cambios ffíísicos y arquitectsicos y arquitectóónicosnicos.
• Nuevos aparatos e instrumentos pilotados y comprobados pilotados y comprobados antes de adquirirlos.
••SimplificaciSimplificacióón de procesos n de procesos eliminando pasos innecesarios.
•Implicación de llííderes y gestores deres y gestores en la seguridad del paciente.
••EstandarizaciEstandarizacióónn de procedimientos y equipamientos.
ACCIONES DE GRAN EFECTIVIDADACCIONES DE GRAN EFECTIVIDAD
•Incremento de personal/disminución de cargas de trabajocargas de trabajo
•Modificaciones de softwaresoftware
•Eliminar distraccionesdistracciones
•Listas de chequeo/instrumentos de ayuda para la decisión
•Eliminar nombres y aspectos parecidos para medicación diferentes
••Leer y repetir Leer y repetir en voz alta las instrucciones
•Mejorar la documentacidocumentacióón/comunicacin/comunicacióónn
••Comprobaciones Comprobaciones redundantes
ACCIONES DE EFECTIVIDAD INTERMEDIAACCIONES DE EFECTIVIDAD INTERMEDIA ••Doble Doble chequeo
••Advertencias y etiquetadoAdvertencias y etiquetado.
••Nuevas Nuevas normas, políticas e instrucciones.
••FormaciFormacióónn
•Análisis y estudios adicionalesadicionales
http://www.patientsafety.gov/CogAids/RCA/index.html#page=page‐14Consultado en abril de 2012
FORMULAR RECOMENDACIONES ACCIONES
ACCIONES EFECTIVIDAD MACCIONES EFECTIVIDAD MÁÁS DEBILS DEBIL
FASES DEL ANFASES DEL ANÁÁLISIS CAUSA RALISIS CAUSA RAÍÍZZ
DIRIGIDO A:
•Poder decisor: Autoridad sanitaria, ministerio, medios, paciente etc.
•Personas implicadas.
GRÁFICO MORT (MANAGMENT OVERSIGHT AND RISK TREE)
•EXPLICITAR LOS DESCUIDOS Y OMISIONES
•RIESGOS ASUMIDOS POR ESTOS DESCUIDOS
REALIZAR EL INFORME
CONTENIDO:
•Resumen del incidente.
•Consecuencias, investigación, resultados.
•Recomendaciones y el PLAN DE ACCIÓN.
•Referencias bibliográficas relevantes.
http://www.redcrossblood.org/hospitals/blood‐products‐and‐services
http://www.optimalblooduse.eu/adverse‐events/avoidingerrorsadverseeventsandadversereactions.ashx
FASES DEL ANFASES DEL ANÁÁLISIS CAUSA RALISIS CAUSA RAÍÍZZ
IMPLEMENTAR RECOMENDACIONES Y COMPROBAR SU EFECTIVIDAD
NO HAY METODOLOGÍAS ESPECÍFICAS (PILOTAJE PREVIO)
CONTROL DE LA IMPLEMENTACIÓN
FACTORES QUE AFECTAN A LA EFECTIVIDAD DE UN ACR
No hay suficiente evidencia científica sobre su efectividad en los servicios de salud.
Sucesos graves y de baja frecuencia.Herramienta esencialmente cualitativa.
LIMITACIONES
1.Sesgos “hindsight bias”: equipos que conocen demasiado de cerca los acontecimientos2.Preocupaciones de moda: Falta de recursos, Historia Clínica Electrónica3.No hay estudios de costes
http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/chap5.htm
“Vísteme despacio que tengo prisa”
Centrarse en el “¿COMO?” y no en el “¿POR QUÉ?”
“CENTRARSE LO FÍSICO”: equipamiento, tecnología y el ¿rediseño de procesos?.
No se implemente o se implemente parcialmente las acciones
FACTORES QUE AFECTAN A LA EFECTIVIDAD DE UN ACR
http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx (consultado en abril de 2012)
Liderazgo
Gestión de la información
Factores humanos
Comunicación
Utilización de medicamentos
Valoración/Capacitación
Entorno físico/Infraestructura
Cuidados pre/postoperatorios
Planificación de la atención
Cuidado de la anestesia
GRUPOS DE CAUSAS A INDAGAR EN FUNCIÓN DEL EVENTO CENTINELA
•Proceso de identificación del paciente
•Procedimiento de observación al paciente
•Niveles de dotación del personal
•Orientación y formación del personal
•Evaluación de la competencia/credenciales
•Supervisión del personal (incluidos médicos en formación)
•Comunicación entre el personal
•Disponibilidad de la información
•Medio ambiente físico
•Gestión de la medicaciónMUERTE POR TRANSFUSIÓN
XIV JORNADMEDI
TRANSFUSIONAL
ASCINAMUCHAS GRACIAS POR MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIVUESTRA ATENCIÓÓNN