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“Alcances jurídicosde las cartas

de consentimiento informado”

Ministro José Ramón Cossío DíazDr. Germán Fajardo DolciMtro. Patricio Caso Prado

Dr. David Kershenobich StalnikowitzDra. Lourdes Motta Murguía

Ministro José Ramón Cossío DíazSuprema Corte de Justicia de la Nación

Muchas gracias por la presentación.Muy buenas tardes a todos ustedes.

Lo que vamos a hacer esta tarde es dialogar en torno al tema del con-sentimiento informado, en primer lugar quiero agradecer la invitación que se nos hizo desde hace algunas semanas por parte del Dr. José Meljem, cuando estaba al frente de la CONAMED y ahora el Dr. Onofre Muñoz la respaldó y la tomó con gran entusiasmo.

Voy a hacer lo siguiente. En primer lugar, presentaré a los 4 exposi-tores en el orden en que van a aparecer; posteriormente, voy a leer una breve nota sobre el caso, que me ayudaron a preparar Rodrigo Montes de Oca y David Sánchez Mejía, (dos muy queridos colaboradores en la Suprema Corte y en otras muchas actividades). En tercer lugar, daré el uso de la palabra al Dr. Germán Fajardo y al Dr. Patricio Caso; quienes van a referirse al asunto del consentimiento informado de manera ge-neral, y finalmente, al Dr. David Kershenobich y a la Maestra Lourdes Motta; quienes van a analizar con mayor precisión lo que resolvimos en la Suprema Corte de Justicia.

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En el orden de aparición: el Dr. German Fajardo Dolci es Director de la Facultad de Derecho de la Universidad Nacional y Secretario de la Academia Nacional de Medicina. El maestro Patricio Caso actual-mente funge como Director Jurídico del Instituto Mexicano del Seguro Social, estuvo en COFEPRIS y tiene una maestría en la London School Economics y otra en la Escuela Kennedy de la Universidad de Harvard. El Dr. David Kershenobich es expresidente de la Academia Nacional de Medicina, Dr. Honoris Causa por la Universidad Nacional y, como todos ustedes saben, Director del Instituto Nacional de Nutrición y la Dra. Lourdes Motta es egresada del ITAM, hizo su Maestría en Birmin-ham y tiene el Doctorado en la Administración de Servicios a la Salud, tiene una importante cantidad de publicaciones, en los temas de De-recho y de Salud, es vicepresidenta de la Sociedad Mexicana de Salud Pública, me imagino que es la primera abogada que ocupa ese cargo. Entonces, estos son nuestros expositores, como ven todos ustedes, con una amplia experiencia y conocimientos en estos temas.

La nota que quiero leer, para fijar el problema y darle sentido a esta reunión, deriva de un amparo directo que se resolvió en la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia —doy el número para el que le interese consultarlo 42/2012—, el 5 de agosto del 2015. El caso es el siguiente:

“Una joven de 25 años fue sometida a una cirugía de reemplazo articular de cadera en la cual se produjo una lesión en el nervio ciático que le provocó cierto grado de incapacidad, es importante destacar que la condición de la paciente era especial, ya que había sido operada en múltiples ocasiones lo que implicaba un aumento en la probabilidad de que se actualizara algún riesgo inherente al acto médico.

La paciente firmó, junto con su ingreso hospitalario, un documento genérico otorgando su consentimiento para que se le practicaran tra-tamientos médicos, quirúrgicos y de rehabilitación.

Antes de practicarse la cirugía, la paciente asistió junto con un fami-liar a una plática grupal, donde se le explicaron de forma genérica los riesgos y beneficios de una intervención de cadera.

Inconforme con el resultado de la cirugía y al no tener mejora en su estado físico, la paciente demandó el pago del daño material y moral a los médicos y al hospital público.

Los demandados fueron condenados al pago de las prestaciones que les fueron exigidas, consecuentemente todas las partes promo-vieron diversos juicios de amparo.

La perspectiva del hospital público y de los médicos tratantes fue la siguiente: El hospital y los médicos demandados argumentaron que la

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operación se realizó con apego a la Lex Artis, y por ende el daño al ner-vio ciático era un riesgo inherente a la misma por lo que no debieron ser condenados al pago de daños materiales. Asimismo, argumentaron que al no actualizarse el daño material no se debió tener por actualiza-do el daño moral por el simple hecho de considerar deficiente la carta de consentimiento informado firmada por la paciente; por otra parte, alegaron que se realizó un análisis defectuoso, de la carta de consen-timiento informado, firmada por la actora y una incorrecta aplicación de la Norma Oficial Mexicana 168-SSA-1998 del expediente clínico, pues equivocadamente se concluyó que la carta, no era suficiente para eximir de responsabilidad a los codemandados.

En relación con lo anterior, se planteó que se debió valorar conjunta-mente otro documento denominado solicitud, autorización y registro de intervención quirúrgica donde la paciente autorizaba el acto médi-co, así como la asistencia a la plática grupal para apreciar que se cum-plían con los requisitos de la NOM 168-SSA1-1998 del expediente clínico.

A su parecer las pláticas de sensibilización a pacientes, constituían una variante del consentimiento informado porque ciertos puntos de la NOM citada disponen que el personal médico, técnico y auxiliar o administrativo puede obtener dichas cartas sin que para ellos sea obli-gatorio el empleo de formatos impresos.

El motivo de estas pláticas es hacer más efectiva la atención médica que presta el hospital y sistematizar este procedimiento. Al respecto, los médicos añadieron que su conducta se apegaba a lo establecido por el propio hospital, pues era éste el que otorgaba los formatos pre-establecidos.

Los demandados señalaron que el formato impreso del consenti-miento informado solamente formalizaba que a la paciente ya se le había hecho saber de manera personal de toda la información relativa a la intervención quirúrgica, incluyendo la posibilidad del tipo de lesión que podía recibir.

Sostuvieron también que se realizó una interpretación incorrecta del contenido de la NOM señalada, ya que dicho instrumento no esta-blece que deban enumerarse pormenorizadamente todos y cada uno de los riesgos, beneficios, procedimientos y tratamiento esperados del acto médico autorizado, porque ello resultaría imposible.

En ese sentido, afirmaron que las disposiciones sólo se refieren de manera general, al contenido mínimo, pero no señalan las exigencias que se les pretendió imponer, pues sólo se hace constar la informaliza-ción, de que la paciente recibió dicha información.


Al respecto añadieron también que científicamente resulta impo-sible que en la carta de consentimiento informado se hagan constar todas y cada una de las complicaciones, riesgos y reacciones del or-ganismo con motivo del acto quirúrgico, porque bastaría con que se omitiera anotar alguno de ellos para que se configurara la falta de in-formación o negligencia causante del daño.

Las interrogantes que el asunto plantea y son las que trataremos de dilucidar esta tarde son las siguientes: 1. ¿Qué alcance jurídico tienen las cartas de consentimiento informa-

do en los procedimientos de atención médica?2. ¿Cuál es el contenido mínimo de una carta de consentimiento infor-

mado?3. ¿Es posible que los médicos consideren que su responsabilidad dis-

minuye en virtud de que el hospital les proporciona un formulario específico?

4. ¿Es necesario que se recabe una carta de consentimiento informado para todos los procedimientos que impliquen un alto riesgo para el paciente?

Me refiero ahora a la resolución que dio la Suprema Corte de Jus-ticia y que ya indique. La Primera Sala determinó respecto al daño material que los doctores fueron responsables del daño causado a la paciente durante la intervención quirúrgica, pues no demostraron du-rante el juicio que se actuara con apego a la Lex Artis Ad hoc corres-pondiente a una paciente de 25 años, que había sido multioperada con antelación.

Por lo que respecta al daño moral, la Sala determinó que los médi-cos y la institución demandada eran responsables del daño causado a la paciente, pues con las pruebas aportadas no se acreditó que se le hubiera explicado a la propia paciente, en qué consistía el acto médi-co que se le practicó, así como los riesgos y beneficios inherentes a éste.

La falta de información suficiente, acerca de los riesgos y beneficios del procedimiento quirúrgico al cual sería sometida una persona hacia procedente la acción de daño moral.

Ello con base en el derecho de autodeterminación del paciente el cual consiste en que se le debe otorgar toda la información que resulte suficiente para ponderar sus alternativas y elegir la que considere más benéfica.

Por ende, se determinó que resultaba insuficiente la existencia de documentos genéricos y abstractos firmados por los pacientes donde


no se reúnan los requisitos mínimos establecidos en la Norma Oficial ya citada —vigente al momento de los hechos que originaron el caso, desde luego—, para acreditar que la propia paciente consintió en que se le aplicara el acto médico y asumió los riesgos que éste implicaba.

También se estableció que las cartas de consentimiento informado no deben ser vistas como una carga excesiva para los profesionales de la salud, sino que estos deben comprender que en dicha figura se encuentra una herramienta legal que les otorga seguridad jurídica, evi-tando reclamaciones en su contra cuyo número se ha incrementado significativamente en los últimos años, pues en caso de no informar los riesgos y beneficios de la operación al paciente, los médicos aban-donan su obligación de medios y asumen los riegos por si solos, que-dando en una situación vulnerable.

Asimismo, se determinó que la normativa que rige los requisitos mínimos de las cartas de consentimiento informado, establece que es necesario que se recabe una carta de consentimiento informado, para cada procedimiento que trae un riesgo para el paciente. Lo que implica que el procedimiento anestésico tenga una carta de consentimiento independiente a la que se recaba respecto o con motivo del procedi-miento quirúrgico.

Además, en la sentencia se estableció que no se puede aceptar que la práctica de sensibilización a la cual asistieron la paciente y su fami-liar, subsane las obligaciones legales establecidas por la Norma Oficial, pues no se tiene certeza de que la paciente haya recibido información comprensible, relevante, estructurada y adaptada a su caso particu-lar.

Finalmente, la Primera Sala exhortó a las autoridades sanitarias para que en el ámbito de sus competencias implementen las políticas públi-cas que estimen pertinentes para que los médicos informen debida-mente a sus pacientes sobre los beneficios y riesgos esperados antes de la aplicación de cualquier procedimiento diagnostico terapéutica, rehabilitatorio paliativo o de investigación que lo amerite.

Como ven ustedes, estos son los hechos, las pretensiones de las personas que demandaron a los médicos y al hospital, la resolución de la Sala y por ahí quedaron las 4 preguntas que, nos parece a los que organizamos esta mesa, son relevantes responder en esta sesión.

Como lo señalé, cedo el uso de la palabra al Dr. German Fajardo para su primera intervención.


Dr. Germán Fajardo DolciDirector de la Facultad de Medicina de la UNAM

Gracias, muy buenas tardes tengan todos Ustedes.

Quiero, en primer lugar, agradecer la invitación de parte de la CONA-MED al comisionado, Onofre Muñoz, y al ex comisionado, José Meljem, para estar esta tarde con ustedes. Ciertamente, es muy agradable es-tar en una de mis casas, como yo considero a la CONAMED, y como considero desde luego estas instalaciones del Seguro Social. Gracias al ministro por la presentación.

Ciertamente, los abogados son más auditivos, los médicos somos más visuales, es por esto que yo traigo una presentación que es breve y genérica. Como ya bien decía el Ministro Cossío, me voy a referir al consentimiento informado, no tanto al caso en particular que él ha presentado.

La primera pregunta que mencionaba el Ministro es: ¿Qué impor-tancia tienen para el ámbito medico las cartas de consentimiento in-formado y cuál es la relación de este con el ámbito jurídico?

Voy a presentar 4 puntos de vista que, a mi juicio son diferentes, el primero es el punto de vista legal: el cumplimiento, la normatividad y la formalización de un derecho.

El segundo es el punto de vista de la Ética: el prevalecimiento de un principio, el principio de autonomía del paciente, o de su familia para la toma de decisiones libre y voluntaria. Este es un tema que a veces se nos olvida.

El tercer punto es el clínico: el cual debe de centrarse en un diálogo permanente entre el médico, el paciente y su familia, y donde éste (el paciente) sabe, entiende y tiene toda la información sobre la circuns-tancia, los procedimientos que se pueden aplicar, beneficios, riesgos, técnicas, etc.

Por último, el punto de vista médico: es un elemento de protección de la práctica médica, ese es un tema al que me voy a estar refiriendo, el tema justamente de la protección. A veces tomamos el consenti-miento informado como una cuestión burocrática, pero creo que es un tema que debemos de ver desde el punto de vista de protección.

Podemos afirmar entonces, que la carta de consentimiento bajo información, es un documento que le permite al personal médico co-nocer y verificar las circunstancias, o pormenores más importantes de los procedimientos en los que va a participar, como son los beneficios esperados para el paciente, los riesgos a los que va a someter, el tipo


de técnica que se eligió, las condiciones de salud del paciente, las me-didas de seguridad que deberá cubrir durante dicho procedimiento, así como la voluntad del paciente para someterse a dicho procedimiento con plena conciencia y conocimiento de lo que esto implica, el resulta-do que se espera y las probables complicaciones.

Es además una herramienta que nos permite verificar el tipo de co-municación que establecemos con el paciente y su familia, lo eficaz o no de la misma, nos permite lograr un alto de grado de corresponsabi-lidad en la restauración de la salud, si se encuentra bien elaborada, si se encuentra bien explicada, y si se encuentra bien entendida de parte del paciente. Permite verificar que el paciente ha comprendido de ma-nera adecuada lo que hemos explicado respecto a su padecimiento y las alternativas que tiene para su recuperación, no necesariamente el procedimiento que le estamos proponiendo en ese momento.

Por otra parte también le permite a los peritos, o a quien evalúe eventualmente el caso, verificar que fueron valorados adecuadamente los riesgos, respecto a los beneficios esperados y lo señalado por la lex artis respecto a la postura profesional del médico, es un documen-to pues, cuya mala elaboración o falta de existencia, podría acarrear como consecuencia la comisión de algún delito y que debería tomarse como presunto de mala práctica, pues es el médico el que se encuen-tra obligado a elaborarlo y por lo tanto corresponde a él demostrar que actuó con toda diligencia, prudencia y responsabilidad, apegado a la lex artis.

En el supuesto de que tenemos un viaje en un carro, la carta de consentimiento bajo información es un documento que le permite al personal de salud particularmente al médico trazar la ruta que va a to-mar para llegar con bien a su destino, suponiendo que el destino es el lugar donde se pretende llevar al paciente de acuerdo a los beneficios esperados, el motor son las acciones que vamos a realizar, el volante son las diferentes opciones que tenemos en determinado momento, que podemos elegir y los frenos son los controles establecidos en normas, en leyes o en reglamentos, es decir las medidas de seguridad que se han de aplicar al personal de salud.

¿Qué debería suceder si, al revisar la carta de consentimiento in-formado se estipula que en la misma, vamos a realizar una amputa-ción de un miembro inferior izquierdo, por decir, siendo que este es un miembro sano y que el paciente va a ser sometido a esta intervención? No sé cuál es actualmente la estadística, pero sabíamos hace algunos años que E.U. operaba todos los días a un paciente de un lado contra-rio al que debía operarse (como 400 por año). En este caso podemos


darnos cuenta de que el destino es errado y deberíamos a todas luces corregirlo en una nueva dirección.

¿Y si al revisar la carta de consentimiento informado, nos percata-mos que la técnica elegida no puede aplicarse por falta de instrumen-tal o por falta de equipo? Lo correcto otra vez, es cambiar de dirección y elegir una que resulte conveniente de acuerdo a la realidad en la que nos encontramos.

Y en el supuesto de que nos damos cuenta que la técnica elegida no va acorde al tipo de personal con el que contamos, quizá por falta del mismo, quizá por no contar con el conocimiento adecuado para participar en ese tipo de procedimiento, ¿Qué deberíamos hacer? Nue-vamente lo correcto es buscar nuevas opciones ya que no podemos utilizar de manera adecuada ese motor, que es el personal a nuestra disposición, tanto por su capacidad de hacer que avance el procedi-miento, ya sea por su cantidad, fuerza o calidad de la fuerza que se aplica.

Otra vez ¿Qué debería suceder si al leer la carta de consentimiento informado, nos percatamos de que no consideraron todas las medidas de seguridad para el procedimiento? Resulta evidente, que debemos detenernos, ya que si no aplicamos el freno vamos a chocar y justa-mente por falta de este, tendremos muchos problemas en el procedi-miento.

La siguiente pregunta es, ¿Cómo impactan las cartas de consenti-miento la relación interdisciplinaria entre la salud y el derecho? Bue-no, desde luego que impacta a nuestro juicio de manera positiva, ya que permiten establecer un equilibrio entre los derechos del médico y los derechos del paciente. Permiten además realizar procedimientos apegados tanto a lex artis como al derecho, y son un elemento que, como dijimos previamente, es protector hacia el actuar profesional, en el caso de encontrarse debidamente elaborados. Esto no evita que aunque evidentemente estén bien elaborados, liberen responsabilidad por negligencia, dolo o mala práctica al personal médico.

Le permite además recordar que el ejercicio personal de todo dere-cho está condicionado por la afectación a los derechos de un tercero. También son una herramienta básica de seguridad en el actuar médico y permiten vislumbrar si se valoraron adecuadamente las obligaciones de medios de seguridad y de resultados, recordando que las obliga-ciones de resultados no son obligaciones del propio médico, antes de someter a un procedimiento a los pacientes.

Son un elemento que nos recuerda que la actividad médica, no solo está regida por el gremio, como es el caso de los consejos que dirige el


Dr. Onofre, sino también por leyes, normas y reglamentos, pero al mis-mo tiempo nos recuerdan que todas ellas tienen una aplicación en la atención médica, permiten unir estos dos mundos aparentemente tan distantes, que tienen como punto de unión el derecho a la protección de salud de los mexicanos.

Y para terminar, ¿Quién debe proporcionar la información al pacien-te? Bueno, la Norma Oficial antes, 168 ahora la 004, es muy claras en este sentido, no hay duda que debe ser el médico que proporciona la información y recaba el consentimiento para el acto específico, con nombre y firma. No me voy a detener en todo lo que dice la norma 004 en su numeral, ya sabemos que la valoración del caso fue con la norma anterior, con la 168. No debemos confundir la obligación general que tienen los profesionales de la salud de brindar información sobre el estado de salud del paciente, según se refiere el numeral que dice la propia norma, con la específica que se tiene de brindar la información relacionada al procedimiento que se va a realizar, son dos cosas que pueden parecer lo mismo, pero son completamente diferentes.

Esto es lo que se ha señalado en la Norma, y la CONAMED, siempre ha recalcado que sea el médico tratante quien informe él personal-mente al paciente o a su familia sobre las características de su pade-cimiento, del tipo de intervención que se realizará, de los riesgos que se someterá y los beneficios que le esperan al realizar dicha interven-ción.

No debemos de olvidar que el referir en un documento de acción que se explicaron todos los riesgos y beneficios a realizar en este pro-cedimiento, es totalmente insuficiente y, desde luego, no se considera como un consentimiento informado.

Un punto de vista importante, es que no sólo el medico a cargo de la cirugía debe explicarle al paciente los riesgos y beneficios, hablando hipotéticamente de una cirugía, sino también en este caso, según la Norma, el anestesiólogo debe asegurarse de que se firme un consen-timiento informado por el paciente y le explique los beneficios que eventualmente se van a obtener del procedimiento.

Debemos entonces reflexionar, no importa quien proporcione la in-formación al paciente o a los familiares, si la información fue mal pro-porcionada, incompleta o inentendible, será el medico que intervenga al paciente quien tenga que enfrentar las consecuencias legales de dicho error, ya que el paciente podrá presentar una denuncia, queja o demanda contra el médico que realizó la cirugía, no contra quien le vendió la información al respecto. Es un caso muy común donde tene-mos hospitales escuela, que es el interno, siendo el residente de menor


jerarquía, quien eventualmente le explica al paciente o da la cara o fir-ma estos documentos, aunque él no vaya a realizar el procedimiento. Es por eso que las normas establecen la obligación del médico a revisar con él toda la documentación, incluyendo el consentimiento informa-do, que se encuentre debidamente llenado.

Para finalizar una reflexión:

El consentimiento informado es sumamente importante y trascen-dente, no es más burocracia y no debe verse como algo aislado.

Si bien es el tema de esta mesa, el consentimiento informado es parte integral del expediente clínico del paciente, del acto médico en sí y de una sana relación entre el médico y su paciente.

En general, el cumplimiento de la normatividad, pero incluyendo el consentimiento informado, no es, ni ha sido una prioridad del Sistema Nacional de Salud y también no lo es ni ha sido una prioridad en la for-mación de recursos humanos en salud, creo que tenemos ahí un nicho de oportunidades para el futuro.

Muchas gracias.


Mtro. Patricio Caso PradoDirector Jurídico del IMSS

Bueno, muchas gracias, primero que nada, al igual que el Dr. Fajardo, agradezco la invitación de la CONAMED el día de hoy, y de manera muy especial, en esta mesa al Ministro Cossío. Un honor estar nue-vamente con los personajes que se encuentran junto a mí en la mesa; gente de la que he aprendido mucho y respeto profundamente.

Entrando en materia, primero me gustaría plantear de qué es lo que les voy a hablar, por lo que intentaré llevar la siguiente estructura: pri-mero hablar sobre la propia definición que la Sala de la Corte nos dio del “consentimiento informado”, haciendo un análisis sobre los derechos vinculados en la misma; segundo, hacer un muy breve recuento de los puntos fundamentales que encontramos en la normatividad aplicable, tanto al momento de la resolución como al día de hoy; tercero, hablar un poco de la trascendencia y los alcances de la resolución como el mensaje que se manda hacia los prestadores de servicios médicos, como es el caso del IMSS; por último, hacer un par de breves comenta-rios finales con algunos puntos que desde la perspectiva del Instituto Mexicano de Seguro Social, creemos que es importante poner sobre la mesa.

Entrando en materia, de conformidad con el amparo directo 42/2012, en el que se dio una definición judicial de consentimiento informado, el cual se refiere a un proceso de comunicación, en el ámbi-to médico dirigido a facilitar a los pacientes la toma de decisiones, a fin de que ellos puedan hacerse responsables de las mismas, aquí destaco la palabra “proceso” y subrayo que no se trata de un momento en el tiempo estático en el cual existe un acercamiento del médico tratante hacia el paciente y le informa de algo de manera aislada, sino de una práctica que debe acompañar, ya lo decía el Dr. Fajardo, al tratamiento a lo largo del tiempo y que debe verse reflejado en los expedientes clínicos.

En este sentido, es claro que este proceso tiene impacto directo en la protección de tres derechos fundamentales que son: el derecho a la vida, a la integridad física y el derecho a la libertad de conciencia, mis-mos que la Suprema Corte de Justicia de la Nación puso en la mesa, al resolver la contradicción de tesis 93/2011 a través de su Primera Sala.

Ahora, viendo hacia la normatividad aplicable, no quiero entrar al igual que el Dr. Fajardo en todos los puntos que nos marca la norma-tividad, sino aquellos que considero indispensables para entender este


concepto. Primero, respecto a los requisitos mínimos que la carta de consentimiento informado debe tener, lo que se relaciona directamen-te con el caso en concreto que estamos analizando, la razón por la cual la Suprema Corte de Justicia de la Nación, estimó que en el caso en concreto no se habían agotado los extremos que preveía la norma, fue precisamente porque se usó un “machote”; es decir prácticamente era un documento que decía; “te voy a hacer algo, que igual te pasa algo o igual y no, o igual y te sucede algo, que tal vez y no”; es decir, tenía unas áreas de oportunidad importantes respecto de cuál era la infor-mación que verdaderamente estaba recibiendo el paciente y su fami-lia. En este caso, ese es el primer punto en específico, que creo que en la Norma tal cual ya existía, pero sobre todo como ha quedado al día de hoy destaca de manera importante; es decir que haya información suficiente, tangible, estructurada respecto al caso específico o el acto médico específico. Una de las cosas que la propia resolución que la Corte se plantea, es la importancia de contar con consentimientos in-formados independientes, para el procedimiento tanto quirúrgico en sí mismo, como los riesgos que implica la propia sedación del paciente.

Segundo, yo también haría un análisis de cuáles son los casos mí-nimos de cuándo debe existir un consentimiento informado, hay mu-chísimas intervenciones, el Instituto provee día a día más de 500,000 citas médicas, que van desde una gripa o atención a alguien que le dolió la cabeza, hasta cuestiones muchísimo más complejas, inclusive más de 5,000 cirugías, o atención a 50,000 emergencias.

En ese sentido hay que saber distinguir, cuales son los procesos crí-ticos y en los que debe existir información para un proceso de toma de decisión por parte del paciente. Yo haría especial énfasis en el caso concreto: una cirugía con un alto riesgo de generar un daño secunda-rio, no necesariamente por una mala praxis, sino por el riesgo inheren-temente del procedimiento médico y yo creo que es el caso perfecto para ilustrar la importancia del consentimiento informado, aquellos casos en los que podemos prever la existencia de un riesgo que no puede ser responsabilidad del médico, pero que si es responsabilidad del médico tratante ponerlo en la mesa y que los pacientes o sus fami-liares, según sea el caso, puedan decidir de manera informada.

Ahora bien, paso a los alcances de esta resolución, la cual considero trascendente y ejemplo perfecto para ilustrar el concepto de “consen-timiento informado”. En el caso concreto al que ya se hacía mención en el resumen por parte del Ministro Cossío, la Suprema Corte de Justicia de la Nación, se pronunció en el sentido de negar el amparo al Instituto Nacional de Rehabilitación, por los siguientes motivos: primero, que


la carta de consentimiento informado de fecha 5 de junio carecía de dos elementos que ya puse en la mesa y es la mención del acto es-pecífico que se estaba autorizando y el señalamiento de los riesgos y beneficios esperados con motivo de la intervención quirúrgica. La Sala estimó que no se desprendía que al paciente se le hubiera explicado el procedimiento particular de operación de prótesis al que sería some-tido, sino que se refería a una comunicación genérica, y en segundo lugar que no se puede aceptar que la plática grupal como un medio alterno de comunicación con el paciente, distinto de un procedimiento de comunicación formal individualizado. Lo anterior por una cuestión normativa, pues, no sólo esta opción de comunicación grupal no esta-ba prevista en la norma, sino porque en el fondo se menciona que en un ejercicio grupal, no se permitía individualizar de manera concreta lo que se le iba realizar al paciente.

Ahora, ¿cuál es la importancia de este precedente? Yo diría los si-guientes puntos: primero que la falta de consentimiento informado, es una fuente de responsabilidad, toda vez que atenta contra la vo-luntad de los pacientes; ahora el Dr. Fajardo ponía sobre la mesa, las cuatro dimensiones desde las cuales se podía abordar o entender el consentimiento informado y hablaba del aspecto legal, ético, clínico y médico. Desde una humilde opinión eso es cien por ciento correcto y que lo que debe de hacer la dimensión legal es reconocer las otras tres dimensiones.

Es decir, la norma debe adecuarse, para que exista y realmente se garantice el derecho del paciente a decidir, por lo que es indispensable que se genere ese diálogo médico-paciente al que se hacía mención y que por supuesto se garantice una protección a la práctica médica.

El segundo punto que creo que la sentencia toca muy bien, es ge-nerar una reflexión fundamental sobre la importancia que tiene el con-sentimiento informado, no como un acto burocrático, sino como un acto garante de derechos en el proceso médico.

Yo creo que todos los que estamos involucrados de una manera directa o indirecta en instituciones de prestación de servicios médicos, así lo tenemos que asumir, en concreto, el consentimiento informado es uno de esos casos en los que las dos disciplinas, medicina y derecho, se tocan de una manera más íntima, el Ministro Cossío, de una manera muy activa, ha planteado la importancia de la interacción entre estas dos disciplinas y en este punto en específico, existe un campo muy fértil para trabajar.

Habiendo dicho todo lo que he mencionado, creo que esto me lleva a conclusiones naturales por parte del Instituto. Primero, el entendi-


miento del consentimiento informado, como un proceso, tanto desde la perspectiva jurídica como desde la perspectiva médica. Por ello la responsabilidad del área jurídica como área asesora o de servicios den-tro de una Institución como el IMSS, será acompañar al área médica para que la implementación de este proceso pueda ser de la manera más ordenada posible, para garantizar tanto el derecho del paciente, como la seguridad del médico tratante. Segundo, que es fundamental la importancia de las normas que tenemos en la materia, creo que se ha avanzado muchísimo, pero es muy importante cuidar estas normas y aquí es trabajo de las dos disciplinas de manera conjunta, primero que se apeguen a la realidad; es decir, que no exijan cuestiones prác-ticamente imposibles de cumplir, y no estoy diciendo que lo hagan yo creo que es correcto, pero segundo y ese es un punto donde las áreas jurídicas tenemos un trabajo muy importante, ir de la mano con las áreas médicas en la elaboración de las herramientas de consulta, de acceso para los médicos, que les faciliten su trabajo; es decir, que les permitan cumplir con todos los extremos que prevé la norma, con los objetivos que se han descrito en esta mesa de la manera más ágil posible.

La realidad de las instituciones como el IMSS, la Secretaría de Sa-lud, y el ISSSTE es que proveen una gran cantidad de servicios, que en ocasiones limitan el tiempo disponible de los médicos, y eso es funda-mental, pues se debe cumplir con los objetivos de la norma sin afectar la operatividad, en este caso esa es la función del jurídico del IMSS.

En efecto, en mi parecer el tema es ¿cómo le hacemos para que los médicos puedan cumplir de manera correcta y al mismo tiempo de una manera lo suficientemente ágil, que sea acorde con su día a día? Finalmente, ¿cuál es la agenda que creo nos queda en el tintero? Pri-mero es avanzar en el diseño de estas herramientas de comunicación que se han empezado a hacer, no estoy hablando de “machotes” que es incluso el caso en concreto que dio origen al litigio; sino talvez de herramientas de diálogo que permitan adecuarse al caso en concreto de la manera correcta. Segundo algo que ya ponía sobre la mesa el Dr. Fajardo, y es avanzar en la agenda académica de preparación a los médicos y yo diría también de los abogados, que están relacionados con la práctica médica en la importancia de estos temas.

Muchas gracias.


Dr. David Kershenobich StalnikowitzDirector del Instituto Nacional de Ciencias Médicasy Nutrición “Salvador Zubirán”

Muchas gracias, y agradezco en primer lugar a la CONAMED, la invi-tación de estar aquí y al Ministro José Ramón Cossío, por invitarme en particular a la discusión de este caso. Yo quisiera en primer lugar señalar que el hecho de que estemos discutiendo aquí entre aboga-dos y médicos es ya de por sí un avance importante en el proceso de enseñanza, tanto para nosotros médicos y espero también para los abogados.

Este proceso de enseñanza es muy importante y el caso que va-mos a comentar lo ejemplifica, nosotros como médicos estamos acos-tumbrados a discutir los aspectos médicos del caso y no siempre a discutir las aristas legales, como sucede en esta ocasión. Yo quisiera aprovecharme, en este momento, para señalar algo que quisiera dejar planteado incluso para la discusión, que es el papel que tiene este con-sentimiento informado, cuando se trata de un hospital de enseñanza, cuando algunos de estos procedimientos, (si bien es cierto que se ha-cen bajo la vigilancia y la supervisión de en medio de base), involucran aspectos de enseñanza que pueden implicar un riesgo distinto a este caso, pero finalmente creo que es un punto importante a considerar.

Entrando en materia, cuando tuve oportunidad de leer el caso y de leer entre líneas, lo primero es que es evidente que, al paciente y a sus familiares no les quedó claro el consentimiento informado, tan no les quedó claro que dio lugar a un proceso de demandas, y eso nos lleva a reflexionar de inmediato que si bien el consentimiento informado es muy importante, hay algunos otros aspectos auxiliares que van re-dondeando el consentimiento informado, uno de ellos es la relación médico-paciente; ningún documento por si solo basta para suplir el proceso de relación médico-paciente y el proceso de comunicación en-tre el médico y el paciente, como aquí se ha dicho, lo que sí es impor-tante es que el consentimiento informado se vuelve un documento muy virtuoso tanto para el médico y para el paciente.

Parte de la discusión es si el consentimiento informado tenía que haber sido proporcionado por la institución o tenía que haber sido pro-porcionado por el médico.

Yo creo que en términos generales, pueden existir consentimientos informados preestablecidos que cumplan con los criterios que estable-ce la Norma de información que debe de tener, pero eso no exime que en la buena relación médico-paciente se puedan añadir y se puedan explicar algunas cosas.


Una de las preguntas es ¿si la explicación general o grupal podía suplir ese consentimiento informado? La respuesta de la corte es que no, yo creo que con justa razón, porque de nuevo eso no es la relación médico-paciente más adecuada que se puede establecer y eso queda claro cuando al paciente y a la familia no les quedó explícitamente aclarado lo que esta cirugía podía o no representar. El otro aspecto al-rededor de consentimiento informado. Muy importante, es que el con-sentimiento informado no puede suplir al expediente clínico, no basta nada más con tener el consentimiento informado, sin tener un expe-diente clínico, donde se anoten hechos y porque existe el riesgo de que en un consentimiento informado puede no quedar explícitamente redactado con todas las complicaciones a las que puede someterse alguien cuando se realiza un procedimiento.

Entonces, (sin restarle importancia al consentimiento informado, que yo creo que es básico para el médico y para el paciente), no me atrevo a decir para quien es más importante ya que reconozco que esto no puede suplir por si solo la necesidad de tener un expedien-te clínico completo, donde queden bien apuntados lo hechos; esto es muy importante, porque en el presente caso, hay dos términos que ocurren: uno se refiere al consentimiento informado, que es parte de lo que estamos tratando aquí, y otra que se refiere a la lex artis, es decir, que el médico aplique las normas adecuadas que se exigen para la realización de la atención del paciente.

No basta con decir simplemente “tiene riesgos”, en este caso en particular, uno de los argumentos que se mencionan, es que se había señalado en la plática verbal que entre 5 y 7 % de las veces se podía haber lesionado el nervio ciático. Por eso no basta con decir que se pudo haber lesionado el nervio ciático, sino que, si yo leo bien lo que se menciona, el médico tiene que haber llevado la práctica la lex artis en forma adecuada a la hora de la realización: y explicar con mayor detalle el posible impacto de esta complicación.

Es en el término de la lex artis, es donde me gustaría comentar al-gunos aspectos que son muy importantes, y que nos obligan a pensar incluso más adelante en este caso yo decía que no quedó claro para el paciente o el familiar las posibles complicaciones Déjenme decirles que, leyendo la nota, tampoco quedó claro para los abogados, por-que en una primera ocasión, se falló a favor de los médicos, y en una segunda ocasión se falló a favor de la paciente y tuvieron que llegar a la Suprema Corte de Justicia para poder aclarar, quien tenía o no la razón.

Y lo menciono, por el aspecto que tiene que ver con los peritos a la hora de analizar el caso. La parte acusadora trae a sus peritos, la parte


que se defiende trae a otros peritos, y entonces tenemos opiniones que a lo mejor son discordantes, y en el mejor de los casos son concor-dantes. Lo que no tenemos los médicos es un cuerpo colegiado como la Suprema Corte de Justicia que dé su opinión desde el punto de vista médico. Esto llama a reflexionar, si hace falta un cuerpo colegiado en ese sentido.

Creo que lo que sí es muy claro es que la práctica de la medicina en la actualidad se requiere del consentimiento informado. Este es un instrumento para protegernos a los médicos y es un derecho que tienen los pacientes de saber. Otro aspecto que es muy importante en el consentimiento informado, es el hecho de que se debe ofrecer, no solo la información del procedimiento que se va a realizar, sino que se le debe de ofrecer al paciente información sobre otras alternativas, y eso tiene que quedar muy claro, porque el riesgo inherente que se mencionó hace unos momentos acerca del procedimiento, hace que el paciente puede evaluarlos en forma distinta si se le plantea alguna alternativa.

Yo no sé, si en este acaso se le pudo haber ofrecido, (no tengo el expediente médico), la alternativa de no operarse y continuar con fi-sioterapia, es una alternativa que al paciente se le ofrece y se le debe de ver, o puede ser un paciente que se le va a cerrar una colostomía, y tener la opción de quedarse viviendo con su colostomía, o someterse a una cirugía que tiene un riesgo, pero entonces debe de aclarársele, si existen o no alternativas, y por eso decía yo que, una cosa es el formato institucional de consentimiento, y otra es la relación médico-paciente; en donde uno le puede aclarar algunas cosas, la información verbal que se le da al paciente fuera de consentimiento informado, no ocurre en una sola visita, va ocurriendo a lo largo de la relación médi-co-paciente que se va estableciendo, es decir, en una primera consul-ta, en una segunda consulta, etc., esa es una información verbal que puede ser suficiente para explicarle a un paciente, pero que no protege al médico, si no queda en un consentimiento informado explícito.

Terminaré mi participación nada más mencionando, lo que he dicho algunas veces; el consentimiento informado obra a favor del médico, y además es un derecho para el paciente.

Muchas gracias.


Dra. Lourdes Motta MurguíaVicepresidenta de la Sociedad Mexicana de Salud Pública

Primero muchas gracias por la invitación para estar con ustedes en el festejo de los 20 años de la CONAMED, que curiosamente es el mismo tiempo que tengo yo trabajando en los temas de salud, así que me trae muy buenos recuerdos. Muchas gracias también al ministro Cossío por invitarme a participar en esta mesa.

Yo creo que una de las cuestiones que se descubren, cuando se analiza el asunto, es que se trata de un problema de comunicación, tenemos que recordar que la relación médico-paciente se sustenta en el concepto de asimetría de la información, el cual es un concepto económico, pero que podemos usar para entender este asunto desde una perspectiva jurídica.

El médico tiene información especializada, que no debería tener necesariamente el paciente, y hace rato, quienes escucharon la con-ferencia magistral de Doctor Lifshitz, lo pudieron haber escuchado decir que es necesario que los médicos desarrollen sus capacidades en el tema de comunicación, justamente para poder garantizar el dere-cho de los pacientes al que se refería el Doctor Kershenobich, y para protegerse a sí mismos.

Yo creo, que cuando revisamos el expediente, nos damos cuenta que los médicos tratantes, efectivamente tenían problemas para poder comunicar lo que estaba sucediendo a lo largo del expediente. Nunca nos pudieron expresar que habían actuado conforme a la lex artis para evitar ese riesgo del 7.5% de dañar el nervio ciático.

Pero bueno, ¿Qué pasaría si se apegara la carta de consentimiento informado absolutamente a lo que establece la Norma vigente del expediente clínico? Pues lo cierto, es que tampoco estoy segura de que pudiéramos decir que ese sea un consentimiento verdaderamente informado, en el sentido del que se habla en la propia sentencia, es decir; que sea comprensible, relevante, estructurado, y adaptable; también se refiere ahí una nota del Doctor Martínez Palomo, donde dice que una carta de consentimiento informado necesita garantizar que confluyan la información y la voluntariedad. Lo cierto es que todos los elementos como están escritos en la Norma, no nos aseguran que se va a dar esa confluencia entre información y voluntariedad.

Entonces, lo que se requiere, (y aprovechando la sugerencia que hace la propia sentencia de modificar la política pública), es un verda-dero consentimiento informado, en el sentido de que haya claridad y un lenguaje adecuado y comprensible para el paciente.


Lo cierto es que la comunicación en salud se está convirtiendo en una estrategia esencial para mejorar la calidad de los servicios de salud, y éste es un fenómeno que se ha venido estudiando, (desde hace ya muchos años), y hace ya casi un año, fue retomado mucho de ese trabajo por el New York Times, que ponía un titular que podemos retomar el día de hoy y que dice: “Para evitar ser demandados, los médicos deben convertirse en mejores comunicadores”.

Revisando los estudios que se habían hecho, me encontré por ahí con que la Asociación Americana de Cirujanos Ortopedistas, (es decir, la misma especialidad a la que nos estamos refiriendo en la sentencia), emitió un documento en 2003 denominado, “La importancia de una buena comunicación, en la relación médico-paciente”.

En ese documento, lo que se hace es describir la comunicación, que debe tener el ortopedista con su paciente, en el sentido de que debe ser abierta, expresarse como una especie de diálogo honesto, donde se construya confianza y promueva la curación, así lo dice; y tal como lo decía el Doctor Kershenobich, nos habla, no de un solo momento, que es el momento donde se firma la carta, sino de un proceso previo que se puede dar a lo largo, no de una, sino de varias consultas de entendimiento; a lo largo de las cuales, el médico, puede ir buscando, tomar esos temores justificados del paciente cuando va a ser atendido e irlos sustituyendo por claridad en el tema, no es de esperarse que el paciente pueda entender todo, pero si hay que intentar que com-prenda todas aquellas situaciones.

En este caso específico, creo que podían haberse considerado todos los posibles riesgos y se podían haber incorporado en la carta de con-sentimiento informado.

Es así que también nos dice el mismo manual, que el médico debe tomarse el tiempo para abordar cada uno de los elementos del con-sentimiento; explicar el procedimiento al que se va a someter al pa-ciente junto con los riesgos específicos, posibles complicaciones, y tratamientos alternativos disponibles.

Una cuestión también importante es la relación que existe entre una mejora en la comunicación entre los pacientes y el número de demandas.

Decía yo, que hay mucha investigación al respecto y resulta que desde 1992 encontramos un primer estudio, que habla de una serie de demandas que mujeres en Estados Unidos presentaron en contra de médicos después de haber perdido a su producto, o después de que el bebé había muerto, o había sufrido un daño neurológico derivado del procedimiento del parto.


En ese primer estudio se encontró que, por lo menos en una tercera parte de los casos, lo que las mujeres señalaban es que los médicos nunca se habían tomado el tiempo para hablar abiertamente de que había ocurrido, ¿que habían tratado de hacer? Las mujeres asumían que habían tratado de confundirlas o que no les habían dicho con clari-dad, cuáles eran los problemas a largo plazo en el desarrollo neurológ-ico de sus hijos.

Otro estudio que se hizo en 1994 demuestra que médicos que ya habían sido demandados tenían mayor probabilidad de volver a ser de-mandados, y que en la mayoría de los casos, la queja más común, era justamente, una deficiencia en la comunicación.

Por otro lado, y justamente retomando el punto del Doctor Ker-shenobich, de los hospitales donde además se hacen actividades de enseñanza, más o menos desde hace quince años, la Universidad de Michigan tiene un programa especial a través del cual busca mejorar la comunicación de sus médicos supervisores, cuando se ha dado un error derivado de una intervención; es decir, si llega a ocurrir un error, el objetivo es que los médicos expliquen a los pacientes, qué ocurrió, cómo pasó, se disculpen y ofrezcan alguna compensación.

En 2010 se hizo una primera evaluación del programa, y se dem-ostró que las quejas habían disminuido un 36% y las demandas un 65%, Una segunda evaluación de este programa que se llevó a cabo en 2014, y que se concentraba en el tema de gastroenterología, dem-ostró que a pesar de que a lo largo de los años la capacidad de servicio en el hospital de la universidad se habían incrementado, las quejas se habían reducido un 58%.

Esto nos habla de cómo el proceso de comunicación, que es nec-esariamente el desarrollo de esta capacidad, parte de la formación de los médicos. Puede que exista una mejor relación, a que se pueda llegar a cartas de consentimiento informado mucho más completas, y retomando la sugerencia de la sentencia, mi solicitud sería, que se pudieran hacer modificaciones a la Norma; porque ésta menciona que hay que señalar los riesgos y beneficios del acto médico autorizado, y también nos dice que las cartas de consentimiento informado, se dan una vez que se ha recibido la información de los riesgos y ben-eficios esperados para el paciente, pero no nos habla de ese proceso de comprensión, que llevaría a la persona a interiorizar y comprender perfectamente cuáles son los riesgos a los que se está sometiendo al aceptar una intervención quirúrgica.

Muchas gracias.

mesa de revisión y discusión de sentencias “alcances ... · mínimos de las cartas de...

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