mentales trastorno bipolar

TRASTORNO BIPOLAR

MARA JOS DE JUAN GARCA(Texto basado en ltima Edicin Dipiro)

CONCEPTOS CLAVE DEL TB

1) El TB es una enfermedad mental cclica con episodios recurrentes de alteraciones del humor durante la vida. Los sntomas, evolucin, severidad , y respuesta al t t i t t i di idtratamiento varan entre individuos.

2) Se consideran como causa del TB factores genticos, factores ambientales y los desequilibrios de neurotransmisores, de neurohormonas , y de sistemas de segundos mensajeros del cerebrosegundos mensajeros del cerebro

3) Es importante obtener una historia detallada del paciente, incluyendo el uso potencial de sustancias y la presencia de enfermedades mdicas, para evitar un retraso en el diagnstico y tratamiento del TB. g y

4) El objetivo del tratamiento debe ser mejorar la funcionalidad del paciente, reduciendo los episodios. Esto se consigue maximizando la adherencia al tratamiento y limitando al mximo los posibles efectos adversos.

5) Tanto el paciente como los familiares deben recibir educacin respecto a la enfermedad y respecto a los tratamientos. La monitorizacin a largo plazo y la adherencia al tratamiento son factores fundamentales para obtener una estabilizacin de este trastornoestabilizacin de este trastorno.

CONCEPTOS CLAVE DEL TB

5) Litio y Valproato son los pilares del tratamiento, tanto del episodio agudo de mana como de la profilaxis de la recurrencia de los episodios de mana. Los

ti l i t ( l t i i b i b i ) lanticonvulsivantes (como lamotrigina, carbamazepina y oxcarbazepina) y los antipsicticos atpicos SGA (como aripiprazol, olanzapina, risperidona, quetiapina y ziprasidona) son tratamientos alternativos o coadyuvantes en el TB. Los anticonvulsivantes pueden ser ms efectivos que el Litio en algunos subtipos (Ej..anticonvulsivantes pueden ser ms efectivos que el Litio en algunos subtipos (Ej.. En estados mixtos o en cicladores rpidos). El uso de Litio, valproato o quetiapina para la depresin bipolar aguda deben considerarse como tratamiento de primera eleccin.

6) Algunos de los medicamentos requieren que se realicen pruebas de laboratorio tanto al inicio del tratamiento como controles peridicos para monitorizar la posible aparicin de efectos adversos.

7) Alg nos pacientes p eden estabili arse con n solo medicamento estabili ante7) Algunos pacientes pueden estabilizarse con un solo medicamento estabilizante durante un episodio agudo, pero otros pueden requerir tratamientos combinados o tratamientos coadyuvantes. Una vez que el paciente est estable debe intentarse disminuir y suspender los tratamientos coadyuvantes. Como coadyuvantes se y p y ypueden considerar las benzodiazepinas, estabilizantes del estado de nimo adicionales o antipsicticos y /o antidepresivos.

DEFINICIONDEFINICIONA El trastorno bipolar (TB) conocido anteriormente comoA. El trastorno bipolar (TB), conocido anteriormente como

enfermedad manaco-depresiva, es un trastorno comn, cclico y crnico, caracterizado por fluctuaciones recurrentes y extremas en el estado de nimo, la energa y el comportamiento. , g y p

B. Es una enfermedad crnica de curso variable y progresiva que interrumpe e incapacita la vida de los afectados.

C. Para su diagnstico, durante el transcurso de la enfermedad ha g ,de aparecer un cuadro de mana, hipomana o un episodio mixto, que no sean atribuibles a otras circunstancias mdicas, de consumo de sustancias u otro trastorno psiquitrico.

D S di ti d l d i (DM) t ( d iD. Se distingue de la depresin mayor (DM) recurrente (o depresin unipolar), en que durante el transcurso de la enfermedad aparecen cuadros de mana , hipomana o mixtos.

E Requiere de tratamiento tanto farmacolgico como noE. Requiere de tratamiento tanto farmacolgico como no farmacolgico para estabilizar y mantener el estado de nimo.

EPIDEMIOLOGA DEL TB

Prevalencia del TB-I: 1% Prevalencia del TB-II: 1,1%

P l i l b l U S 4 5% ( El 2 4% t t l b Prevalencia global en U.S.: 4,5% ( El 2,4% restante engloba a pacientes con episodios subsindrmicos recurrentes, ciclotmicos, trastornos que no renen los requisitos para clasificarlos como I o II, TB inespecfico)TB inespecfico)

Los sntomas se manifiestan tpicamente al final de la adolescencia o inicio de la edad adulta; ms de 2/3 presentan algunos sntomas antes de los 18 aos.

El TB-I es igual de frecuente en hombres que en mujeres. El TB-II es ms frecuente en mujeres. Los episodios depresivos y los episodios mixtos son ms frecuentesLos episodios depresivos y los episodios mixtos son ms frecuentes

en mujeres.

ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA:teoras del trastorno bipolarteoras del trastorno bipolar

Se desconoce la etiologa exacta del TB. Se considera que es una enfermedad compleja con influencia de la gentica, de los acontecimientos en el transcurso de la vida, factores neurobiolgicos y factores psicolgicos.

a) Factores genticosa) Factores genticos1) El 80-90% de los pacientes con TB tienen algn familiar con trastorno del

estado de nimo (TB, depresin mayor, ciclotimia o distimia)2) Los familiares en primer grado de pacientes con TB tiene un riesgo del2) Los familiares en primer grado de pacientes con TB tiene un riesgo del

15-35% de desarrollar algn trastorno del estado de nimo (del 5-10% de desarrollar TB)

3) Algunos estudios sugieren que algn locus de genes del cromosoma X3) Algunos estudios sugieren que algn locus de genes del cromosoma X puede favorecer la susceptibilidad a padecer TB.

ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA:teoras del trastorno bipolarteoras del trastorno bipolar

b) Factores no relacionados con la gentica) gb) Dao peri natalc) Traumatismo craneald) Factores ambientales, como desincronizacion estacional de los ritmos circadianos

o la terapia con luzo la terapia con luze) Condiciones estresantes fsicas o psicosocialesf) Factores nutricionales: dficit de AA esenciales o de cidos grasos esenciales.g) Teora de disregulacin de neurotransmisores por causas neuroendocrinas u

h lhormonalesh) Exceso de catecolaminas, principalmente noradrenalina y dopamina, causa mana.

Su dficit causara depresin.i) Dficit de Acetilcolina aumenta el riesgo de mana.) gj) Dficit de GABA o exceso de glutamato elevan el nivel noradrenalina y dopamina y

el riesgo de mana. Sustancias que eleven la actividad del neurotransmisor GABA o disminuyan la de glutamato se utilizarn como estabilizantes del humor.

k) Alteracin del funcionamiento de la protena G o del sistema del ATP-) pl) Alteracin del equilibrio del eje hipotalmico- hipofisario-tiroideom) Alteraciones en la homeostasis del Ca y del Na. Se ha asociado la hipocalcemia

con mana y la hipercalcemia con depresin.

ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA:C d i d Causas secundarias de mana

1) Condiciones mdicas:) Trastornos del SNC (tumor cerebral, ictus, esclerosis mltiple, etc.) Infecciones (encefalitis, neurosfilis, SIDA, sepsis) Alteraciones electrolticas o metablicas (desequilibrio de Ca o Na, hiper- o hipoglucemia) Alteraciones hormonales o endocrinas (E de Addison, Cushing, hiper- o hipotiroidismo etc.)

2) Medicamentos o drogas Sndromes de abstinencia (opioides, benzodiazepinas, barbitricos, antidepresivos etc.) Intoxicacin alcohlica Intoxicacin alcohlica Intoxicacin de marihuana Alucingenos (LSD, PCP) Frmacos que aumentan el nivel de Dopamina Antidepresivos Antidepresivos Esteroides anabolizantes, corticoides Xantinas: cafena, teofilina Preparados tiroideos Efedrina pseudoefredina Efedrina, pseudoefredina Algunas hierbas (mosto de S. John)

3) Tratamientos somticos Terapia solar Deprivacin del sueo

MANIFESTACINES CLNICAS Y DIAGNSTICOEPISODIO DE MANAEPISODIO DE MANA: Presencia de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable. Normalmente se presenta de un modo abrupto, y los sntomas se incrementan en varios das.

Puede incluir comportamiento extrao, y manifestaciones psicticas como alucinaciones y delirios (paranoicos o delirios de grandeza).

H d t i d d l f i i t l ( f f ti iti l b l i l) d Hay un deterioro marcado del funcionamiento en general (esferas afectiva, cognitiva, laboral, social) y puede requerir hospitalizacin.

El episodio puede precipitarse por factores estresantes, deprivacin del sueo, antidepresivos, estimulantes del SNC.

EPISODIO DE HIPOMANA:EPISODIO DE HIPOMANA: Presencia de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable. Son episodios menos intensos que los de mana No presenta un deterioro marcado en el funcionamiento social o laboral, ni delirios ni alucinaciones, ni requieren

hospitalizacin D t l i di l i t d d ti ti l h bit l d l 5 l 15% Durante el episodio los pacientes pueden ser ms productivos y creativos que lo habitual, pero del 5 al 15%

pueden rpidamente pasar a un episodio de mana.

EPISODIO DE DEPRESIN MAYOR EN EL TB: Son episodios ms frecuentes que los de mana e hipomana. Con frecuencia presentan labilidad emocional,

hipersomnia poca energa retraso psicomotor dficit cognitivo anhedonia disminucin del deseo sexualhipersomnia, poca energa, retraso psicomotor, dficit cognitivo, anhedonia, disminucin del deseo sexual, discurso lento, avidez por la ingesta de carbohidratos y ganancia de peso .

Los delirios, alucinaciones e intentos de suicidio son ms frecuentes en la depresin del TB que en la depresin unipolar.

EPISODIO MIXTO:EPISODIO MIXTO: Cuando un paciente durante al menos una semana presenta tanto criterios de DM como de mana. Suponen hasta el 40% de todos los episodios. Con frecuencia son difciles tanto de diagnosticar como de tratar y son ms frecuentes en los jvenes, en los

ancianos y en las mujeres. D rante los episodios mi tos son frec ente el ab so de alcohol de drogas la presencia de c adros de Durante los episodios mixtos son frecuente el abuso de alcohol y de drogas y la presencia de cuadros de

ansiedad severos. La tasa de suicidio es ms elevada y el pronstico es peor.

MANIFESTACIN CLNICA Y DIAGNSTICO

Clasificacin del TB en 4 subtipos segn la manifestacin clnica:Clasificacin del TB en 4 subtipos segn la manifestacin clnica:

Trastorno bipolar I Episodio de MANIA+/- Episodio de Depresin mayor o episodio mixto

T t bi l II DEPRESION MAYOR +Trastorno bipolar II Episodio de DEPRESION MAYOR + Episodio de HIPOMANA

Ci l ti i Fl t i i t i diCiclotimia Fluctuaciones crnicas entre episodios subsindrmicos de hipomana y de depresin que no rene los criterios de depresin mayordepresin mayor

Trastorno bipolar inespecfico Trastorno del humor con manifestaciones de mania o hipomanaque no rene los criterios para clasificarse como TB I o TB II

Depresin Mayor (DM) como tal ser cuando el paciente no ha presentadoDepresin Mayor (DM) como tal ser cuando el paciente no ha presentado episodios de mana o hipomana, que englobaran la DM en un TB I o TB IITrastorno Distmico: episodios depresivos crnicos sin tratarse de DM.

Evaluacin y Diagnstico de los Episodios de los Trastornos del estado de nimo

El diagnstico depender de la sintomatologa clnica y de las pruebas diagnsticas. La caracterstica principal del TB es la historia de mana o hipomana no causada porLa caracterstica principal del TB es la historia de mana o hipomana no causada por alguna situacin mdica, alguna sustancia o algn otro trastorno psiquitrico

Pruebas diagnsticas:o Evaluacin del estado mentalo Historia mdica, psiquitrica y farmacolgicao Evaluacin fsica y neurolgicao Analtica completa (sangre orina funcin tiroidea)o Analtica completa (sangre, orina, funcin tiroidea)o Test psicolgicoso Tcnicas de radio imagen: RMN, TAC,PET.o Puncin lumbaro EEG

Evaluacin y Diagnstico de los Episodios de los Trastornos del estado de nimo

C it i Di ti DSM IV TRCriterios Diagnsticos segn DSM-IV-TR Deterioro de lafuncionalidad o

Criterio DSM-IV principal

Criterio DSM-IV +

Episodio necesidad de hospitalizacin

otros sntomas

DepresinMayor

SI >2 semanas de nimo deprimido o prdida de inters o placer en actividades h bit l i d l t 5

Inapetencia, prdida de pesoInsomnio, hipersomnia, retraso psicomotor agitacin fatigaMayor habituales, asociado con al menos otros 5

sntomasretraso psicomotor, agitacin, fatiga,Sentimientos de culpa, de inutilidad, dificultad para la concentracin y la toma de decisiones, Ideacin o intento suicida

Mana SI > 1 semana con el estado de nimo ele ado (e pansi o o irritable) asociado a

Delirios de grandiosidad. Disminucin de la necesidad de dormir Discurso acelerado yelevado (expansivo o irritable), asociado a

al menos 3 sntomas (4 si solo irritable)necesidad de dormir. Discurso acelerado y verborrea. Fuga de ideas, Baja atencin Aumento de la actividad (en el trabajo, en el hogar, sexual) , agitacin. Realizacin de actividades placenteras que conllevan riesgo (compras desmesuradas , desinhibicin sexual etc.)

Hipomana NO Al menos 4 das con estado de nimo elevado y persistente (expansivo o irritable), asociado a al menos 3 sntomas (4 si solo irritable)

Los mismos que en Mana. (la diferencia con mana se basa en la prdida o no de funcionalidad, es decir, en la gravedad de los sntomas)

Mixto SI Criterios tanto de episodio de DM como de Mana (excepto en la duracin), ocurriendo casi cada da durante al menos una semana.

Cicladorrpido

SI Ms de 4 episodios de DM o de episodios manacos (mana, hipomana o mixto) en 12 meses.

DIFICULTAD DIAGNSTICA

Los episodios de mania o depresin puede estar causados o inducidos por alguna enfermedad, medicacin, intoxicacin o abstinencia de alguna sustancia por lo que es necesario un exmenabstinencia de alguna sustancia por lo que es necesario un exmen completo que descarte otras causas.

Algunos desrdenes psiquitricos y neurolgicos pueden presentar sntomas similaressntomas similares.

Adems el TB se asocia con frecuencia al abuso de sustanciasque pueden dificultar el diagnstico. Ej.. El consumo de cocana

Si se diagnostica TB en poblacin geritrica debe irse con Si se diagnostica TB en poblacin geritrica, debe irse con especial cuidado de analizar posibles causas secundarias

El trastorno esquizoafectivo tiene una presentacin similar . Esta enfermedad es una mezcla entre TB y esquizofrenia. Tienen y qepisodios de alteraciones del humor , pero lo que les diferencia del TB es que presentan episodios de psicosis incluso durante los periodos de eutimia. Sin una historia psiquiatrica completa es de difcil diagnstico y como tratamiento de mantenimiento se utilizadifcil diagnstico y como tratamiento de mantenimiento se utiliza estabilizantes junto a antipsicticos.

CURSO DE LA ENFERMEDADa) La aparicin del primer episodio manaco ronda los 21 aos.b) Del 10% al 15% de los adolescentes con episodios recurrentes

de DM presentarn episodios de mana o hipomanade DM, presentarn episodios de mana o hipomana.c) Los episodios pueden hacerse ms largos y ms frecuentes con

la edad.d) El retraso en el diagnstico de TB desde los primeros sntomasd) El retraso en el diagnstico de TB desde los primeros sntomas

hasta el diagnstico e inicio del uso de estabilizantes es de entre 8 a 13 aos.

e) Ms del 80% de los pacientes con TB tienen ms de 4 episodios ) p pdurante su vida, con funcionalidad normal entre episodios. Del 20% al 30% de pacientes con TB-I y el 15% de los TB-II no tiene fase de eutimia por presentar labilidad emocional, sntomas residuales o cambio directo a la polaridad opuestaresiduales o cambio directo a la polaridad opuesta.

f) Mas de la mitad de los pacientes (del 55% al 65%) de los TB-I tienen algn grado de deterioro funcional por su enfermedad, y entre el 10% y el 20% un deterioro severo tanto psicosocial comoentre el 10% y el 20% un deterioro severo tanto psicosocial como ocupacional.

CURSO DE LA ENFERMEDAD

g) El mejor predictor de la funcionalidad es la adherencia al tratamiento. El abandono del tratamiento ocurre en el 50% de los pacientes aproximadamente secundario a intolerancia o efectos adversosaproximadamente, secundario a intolerancia o efectos adversos.

h) Los principales factores asociados con las recadas y hospitalizaciones son la falta de adherencia y el abuso de sustancias.

i) El curso de la enfermedad puede estar influido por el sexo Lasi) El curso de la enfermedad puede estar influido por el sexo. Las mujeres tienen con mayor frecuencia episodios mixtos, depresivos y ciclacin rpida. En los hombres es ms frecuente la mana y el abuso de sustancias.abuso de sustancias.

j) El alcohol y las drogas de abuso estn presentes en el 46% y el 41% de los pacientes respectivamente.

k) Del 10 al 20% de los TB son cicladores rpidos.) 0 0% pl) Los cicladores rpidos y los pacientes con episodios mixtos tienen

peor pronstico y peor respuesta a los tratamientos. Requieren con ms frecuencia de tratamientos combinados.

m) Los intentos de suicidio ocurren en hasta el 50% de los pacientes con TB. Del 10 al 19% de los pacientes con TB I se suicidan. Los pacientes con TB II es ms probable que cometan intentos de suicidiosuicidio.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOPrincipios generales para el manejo del TB:1-Objetivos del tratamiento: Remisin del episodio agudo eliminando los sntomas

Principios generales para el manejo del TB:

p g Prevencin de recurrencias y recadas Recuperacin del funcionamiento psicosocial Favorecer la adherencia al tratamiento Disminuir los efectos adversos Usar los frmacos mejor tolerados y con menos interacciones Tratar el posible abuso de sustancias Erradicar el consumo de alcohol, marihuana, cocana, anfetamina y

alucingenos Disminuir la nicotina y evitar la cafena al menos 8h antes de acostarse Evitar los factores estresantes o las sustancias que precipitan el episodio Evitar los factores estresantes o las sustancias que precipitan el episodio

agudo2-Monitorizar: La aparicin de sntomas, recoger datos diarios, mensuales, anuales a apa c de s o as, ecoge da os d a os, e sua es, a ua es

(posibilidad de establecer patrones de aparicin). La adherencia al tratamiento. Los efectos adversos, especialmente la sedacin y la ganancia de peso, que

ll l b d d l t t i tllevan al abandono del tratamiento. La ideacin suicida o los intentos de suicidio.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOPrincipios generales para el manejo del TB:

3-Frecuencia de las visitas:

Principios generales para el manejo del TB:

Durante el episodio agudo, semanalmente los casos ms graves, si no, cada 2 semanas

Cuando se empieza con un tratamiento nuevo o se modifica el existente, cada 2 semanas para evaluar la adherencia eficacia dosis y efectoscada 2 semanas, para evaluar la adherencia, eficacia, dosis y efectos adversos.

Una vez estabilizado el tratamiento, durante la fase de mantenimiento, cada mes los primeros 3 meses y despus cada 2-3 meses.

L i t d b d ll di i t l Los pacientes deberan ser capaces de llamar a su mdico si entre las consultas programadas aparecen problemas o acontecimientos adverso en sus episodios de trastorno del humor , para rpidamente identificar5 y corregir posibles problemas o hacer ajuste de dosis del tratamiento. Esto es g p p jesencial para conseguir la estabilizacin del estado de nimo.

4- Evaluacin de los resultados: Los pacientes con respuesta parcial o sin respuesta al tratamiento deben

reevaluarse para un diagnstico preciso una evaluacin de lasreevaluarse para un diagnstico preciso, una evaluacin de las comorbilidades mdicas o psiquitricas del paciente , o un estudio de frmacos o sustancias que puedan exacerbar lo sntomas del trastorno.

Los pacientes y los familiares deben involucrarse de un modo activo en el tratamiento para monitorizar los sntomas, la respuesta al tratamiento y los efectos adverso.

ENFOQUE GENERAL DEL TRATAMIENTO

I C i l l i di i l d tI. Conseguir resolver los episodios, prevenir las recadas, mantener buena funcionalidad, promover la adherencia y minimizar los efectos adversos.

II Debe individualizarse dada la elevada variabilidad entre pacientesII. Debe individualizarse dada la elevada variabilidad entre pacientes en cuanto a presentacin, severidad y frecuencia de los episodios.

III. El enfoque del tratamiento debe incluir tanto tratamiento farmacolgico como no farmacolgico.farmacolgico como no farmacolgico.

IV. El tratamiento variar segn el tipo de episodio que experimente el paciente.

V. Una vez diagnosticado el TB, los pacientes han de mantenerV. Una vez diagnosticado el TB, los pacientes han de mantener tratamiento con frmaco estabilizante del estado de nimo durante toda la vida. Durante los episodios agudos se le podrn aadir otros medicamentos, que se retirarn una vez que el paciente est estabilizado y eutmicoestabilizado y eutmico.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DEL TB

Psicoeducacin al paciente, familiares y/o cuidadores, que incluye:a) Deteccin precoz de signos y sntomas de mana y depresinb) Importancia del cumplimiento teraputicob) Importancia del cumplimiento teraputicoc) Conocer los factores estresantes que pueden precipitar el episodio y como hacerles

frented) Limitar el uso de frmacos y sustancias que pueden desencadenar los episodiose) Desarrollar un plan para intervenir en las crisis

Otros tratamientos no farmacolgicos:Otros tratamientos no farmacolgicos:a) Psicoterapiab) Tcnicas de reduccin del estrs (relajacin, masaje, yoga)) ( j , j , y g )c) Mantener un patrn regular del sueod) Nutricin: mantener una ingesta adecuada de protenas y cidos grasos esenciales,

tomar suplementos de vitaminas y mineralese) Hacer ejercicio regular al menos tres veces por semanae) Hacer ejercicio regular al menos tres veces por semanaf) El tratamiento electro convulsivo para mana severa, episodio mixto severo, depresin

psictica o cicladores rpidos, an se considera el mejor tratamiento agudo cuando el paciente no responde a los frmacos estabilizantes de primera lnea como el litio o el valproatovalproato.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB

Incluye :Litio, Valproato, Carbamazepina, Lamotrigina, Antipsicticos de primera generacin, Antipsicticos de segunda generacin, y frmacos Adyuvantes ( antidepresivos y benzodiazepinas)

El trmino mood stabilizer (estabilizante del humor, o del estado de (nimo) se utiliza a veces para referirse a todos los medicamentos usados en el TB aunque no es exacto ya que algunos son ms eficaces en mania, otro en depresin y otros durante la fase de mantenimiento.

Los tratamientos combinados pueden presentar mejor repuesta durante los episodios agudos y mayor prevencin de recadas a largo plazo. La mayora de pacientes hospitalizados por un episodio agudo llevarn en adelante tratamiento combinado.

Los nuevos anticonvulsivantes, nuevos antipsicticos y tratamientos combinados estn an en fase de estudio para sus indicaciones en TB ppor lo que las Guas pueden dejar de estar actualizadas en poco tiempo.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB*TRATAMIENTOS DE PRIMERA ELECCIN

Para la seleccin de frmacos en el tratamiento del TB hemos de considerar:Para la seleccin de frmacos en el tratamiento del TB, hemos de considerar:a) Si se trata de revertir un episodio agudo o si se trata del tratamiento de mantenimiento entre episodios para prevenir recadas.b) Si estamos frente a un TBI o TBII. Es decir si vamos a tratar un episodio de mana, de hipomana de depresin leve depresin mayor o de un episodio mixto

TRATAMIENTO DE LA FASE DE MANA AGUDA

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DEL TB

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN BIPOLAR

hipomana , de depresin leve, depresin mayor o de un episodio mixto.

LITIO

VALPROATO

ARIPIPRAZOL

ASENAPINA

OLANZAPINA

QUETIAPINAQUETIAPINA

RISPERIDONA

ZIPRASIDONA

LAMOTRIGINA

CARBAMAZEPINA

INDICACIONES APROBADAS POR LA FDA Y POR LA AGEMED

INDICACIONES APROBADAS POR LA FDA

INDICACIONES APROBADAS POR LA AGEMED


1)TRATAMIENTOS ESPECFICOS (DE PRIMERA ELECCIN)1)TRATAMIENTOS ESPECFICOS (DE PRIMERA ELECCIN)

a) LITIO b) ANTICONVULSIVANTESb) ANTICONVULSIVANTES VALPROATO CARBAMAZEPINA Oxcarbazepina Lamotriginac) ANTIPSICTICOS

d) BENZODIAZEPINAS2)TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

d) BENZODIAZEPINASe) ANTIDEPRESIVOSf) CALCIOANTAGONISTAS

3) POBLACIONES ESPECIALES

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB1)TRATAMIENTOS ESPECFICOS

) LITIOa) LITIO: Es el tratamiento de eleccin para el TB con mana eufrica. Fue el primer estabilizante del estado de nimo y sigue siendo de primera

lnea en el tratamiento tanto de la fase aguda como de mantenimiento dellnea en el tratamiento tanto de la fase aguda como de mantenimiento del TB I y del TB II.

Su uso a largo plazo tiene efecto profilctico en hasta 2/3 de los pacientes y reduce el riesgo de suicidio entre 8-10 veces.y g

No obstante, a pesar de su eficacia en la reduccin del riesgo de suicidio, no est claro cuando debe iniciarse en un episodio agudo con conducta suicida, pues la sobredosis con Litio puede tener consecuencias fatales.

Es efectivo en mana aguda pero necesita 6 8 semanas para ser efectivo como Es efectivo en mana aguda, pero necesita 6-8 semanas para ser efectivo como antidepresivo. Es ms efectivo en mana con euforia, que con manifestaciones psicticas, episodios mixtos, cicladores rpidos o cuando a la vez estn presentes el abuso de alcohol o el consumo de drogas.

En el tratamiento de mantenimiento es ms eficaz en pacientes con pocos episodios, buen funcionamiento entre episodios o historia familiar de respuesta adecuada al Litio.

Concentraciones sricas entre 0,8-1 mEq/L producen menos recadas que lasConcentraciones sricas entre 0,8 1 mEq/L producen menos recadas que las concentraciones menores.

En las personas mayores se recomiendan niveles menores, de 0,4-0,6 mEq/L.


) LITIOa) LITIO: Farmacocintica: se absorbe rpidamente, no se une a protenas plasmticas ,

no se metaboliza y se excreta inalterado por la orina y otros fluidos orgnicos. El tratamiento se inicia con dosis bajas o moderadas, de 600mg/d en 2-3 dosis

en profilaxis, y con dosis mayores de 900-1200mg/d en 2 o 3 dosis para episodio de mana. Una vez alcanzada la dosis de mantenimiento, se suele administrar cada 24hadministrar cada 24h.

Al inicio del tratamiento, los niveles sricos deben controlarse 1 o 2 veces a la semana. Cuando se alcanza la concentracin deseada, los niveles pueden monitorizarse a las 2 semanas y si son estables, puede pasar a hacerse cada 2-y , p p3 meses.

En el embarazo el aclaramiento aumenta en un 50-100%. Deben monitorizarse los niveles cada mes y semanalmente tras el parto, adems se reducir la dosis a la previa al embarazo y se mantendr una hidratacin adecuada.

La asociacin con valproato, carbamazepina, antidepresivos, lamotrigina, puede mejorar la respuesta pero puede aumentar el riesgo de sedacin, ganancia de peso molestias GI y temblorespeso, molestias GI y temblores.

Su combinacin con SGA o FGA puede causar neurotoxicidad (Ej.. extrapiramidalismo, delirio) especialmente en ancianos.

Debe retirarse al menos 2 sem antes de iniciar terapia electroconvulsiva Debe retirarse al menos 2 sem antes de iniciar terapia electroconvulsiva.


a) LITIO: EFECTOS ADVERSOS: Del 35% al 93% de los pacientes tratados con Litio experimentan efectos adverso. Los efectos adversos iniciales suelen

estar relacionados con la dosis y son ms intensos 1-2h tras la administracin (pico plasmtico) Dando dosis menorestar relacionados con la dosis y son ms intensos 1 2h tras la administracin (pico plasmtico). Dando dosis menor, con alimentos, preparados de liberacin retardada o dando la dosis al acostarse se disminuyen los efectos.

Los efectos adverso GI pueden minimizarse aadiendo anticidos o antidiarreicos. El 30% de los pacientes presentan debilidad muscular y letargia. Polidipsia con poliuria y nocturia aparece en hasta el 70% de los pacientes y se maneja dando dosis nica diaria alPolidipsia con poliuria y nocturia aparece en hasta el 70% de los pacientes y se maneja dando dosis nica diaria al

acostarse. Hasta el 40% se quejan de dolor de cabeza, fallos en la memoria, confusin, dificultades de concentracin y deterioro

motor. En alrededor del 50% de los pacientes aparece un temblor fino en las manos. Se puede tratar con 20-120mg/ d de

propranolol. El Litio reduce la capacidad renal para concentrar la orina y puede causar diabetes inspida. Puede tratarse con

diurticos del ASA, tiazidas o triamtereno. Si se administran tiazidas, debe reducirse la dosis de Litio al 50% y monitorizar los niveles de Litio y de potasio.A l l i 10 20% d i d bi l f l i (Ej l i l l t fi A largo plazo se asocia a un 10-20% de riesgo de cambios renales morfolgicos (Ej.. esclerosis glomerular, atrofia tubular)

La nefrotoxicidad inducida por Litio es poco frecuente si los pacientes se mantienen con la menor dosis efectiva, toman una dosis al da y se hidratan adecuadamente.

El 30% desarrollan elevacin de TSH y del 5-35% gota y/o hipotiroidismo relacionados con la dosis y ms frecuente en El 30% desarrollan elevacin de TSH, y del 5-35% gota y/o hipotiroidismo, relacionados con la dosis y ms frecuente en mujeres. Se trata aadiendo levotiroxina al tratamiento.

Puede causar efectos cardacos, incluyendo inversin de la onda T, bloqueo atrioventricular y bradicardia. Si el paciente tiene patologa cardiaca previa, debe controlarse por un cardilogo haciendo un ECG de base y regularmente durante el tratamiento con Litio.

Otros efectos adverso a largo plazo seran leucocitosis reversible, acn, alopecia, dermatitis, exacerbaciones de psoriasis, foliculitis y aumento de peso.


a) LITIO: TOXICIDAD:

/ Puede aparecer con niveles mayores de 1,5mEq/L, aunque los ancianos pueden presentar toxicidad con niveles menores.

Concentraciones por encima de 2 mEq/L pueden originar sntomas txicos severos como vmitos, diarrea, incontinencia, falta de coordinacin, deterioro cognitivo, arritmias y convulsiones.

La toxicidad puede ocasionar un deterioro permanente neurolgico o dao renal.

Factores que predispone: baja ingesta de sodio, deshidratacin, interacciones farmacolgicas que disminuyan su eliminacin, vmitos, diarrea, ejercicio g y jintenso, sauna, tiempo caluroso y fiebre.

Los pacientes deben saber que han de mantener una ingesta adecuada de sodio y lquidos y que deben evitar el exceso de caf, te, refrescos de cola, y y q y q , , , yotros productos que contengan cafena o alcohol.

Ante la sospecha de toxicidad debe dejar de tomarse y acudir a urgencias. Normalmente se requiere hemodilisis si los niveles estn por encima de 4 q pmEq/ L en tratamientos crnicos o ms de 6-8 mEq/L tras ingesta txica aguda.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB1)TRATAMIENTOS ESPECFICOS: b) ANTICONVULSIVANTES

VALPROATO Puede ser ms eficaz que Litio y de eleccin en episodios agudos mixtos, en mana

irritable/disfrica, en cicladores rpidos y cuando est asociado con abuso de sustancias.A l l bili i EEUU Actualmente es el estabilizante ms prescrito en EEUU.

Se usa tambin en el tratamiento de mantenimiento aunque no tenga la indicacin aprobada por la FDA.

La asociacin con Litio, Carbamazepina, APS o BZD puede aumentar sus efectos p pantimanacos.

Efectos adversos: los ms frecuentes son molestias GI, temblor fino en las manos y sedacin. El temblor puede tratarse aadiendo un betabloqueante. Otros efectos secundarios incluyen ataxia, letargia, alopecia, prurito, aumento de enzimas hepticos,

i d hi iganancia de peso e hiperamonemia. En pacientes en fase hipomanaca, eutmica o en ancianos, la dosis inicial habitual ser

de 5-10 mg/kg/d en varias dosis. Esta dosis se ir aumentando gradualmente hasta alcanzar la ptima, entonces se administrar cada 12h, o una vez al da al acostarse si se t ltolera.

TRATAMIENTOS COMBINADOS: Algunas combinaciones, Ej.: Litio + Valproato o Carbamazepina

APA + Valproato o Litiop Pueden proporcionar mejor respuesta aguda y mayor prevencin de recadas y

recurrencias que la monoterapia en algunos pacientes bipolares, especialmente en los que presentan episodios mixtos o en los cicladores rpidos.


1)TRATAMIENTOS ESPECFICOS: b) ANTICONVULSIVANTES

CARBAMAZEPINA: Aunque se usa habitualmente tanto para la fase aguda como de mantenimiento,

no est aprobada por la FDA para el TB Hay datos que apoyan su eficaciano est aprobada por la FDA para el TB. Hay datos que apoyan su eficacia. Suele reservarse para pacientes refractarios ala Litio, cicladores rpidos o

estados mixtos, pero su efectividad a largo plazo no est clara. Combinada con Litio Valproato o un APS se utiliza con frecuencia para enCombinada con Litio, Valproato o un APS, se utiliza con frecuencia para en

tratamiento de episodios manacos en pacientes resistentes. Es inductor del metabolismo de antidepresivos, anticonvulsivantes y

antipsicticos, que requerirn ajuste de dosis.p , q q j Las sobredosis agudas son potencialmente letales. Las mujeres en tratamiento con carbamazepina requerirn dosis ms elevadas

de anticonceptivos orales o mtodos anticonceptivos alternativos.p p La administracin concomitante de algunos medicamentos con carbamazepina

pueden causar toxicidad de sta (cimetidina, diltiazem, eritromicina, fluoxetina, fluvoxamina, isoniazida, itraconazol, ketoconazol, nafazodona, propoxifeno y

)verapamilo). La dosis inicial puede ser de 400-600mg/d en varias dosis, y aumentarse

200mg/d cada 2-4 das hasta dosis de 10-15mg/kg/d. En pacientes no hospitalizados la titulacin se har ms lentamente para evitar efectoshospitalizados la titulacin se har ms lentamente para evitar efectos adversos.


1)TRATAMIENTOS ESPECFICOS: b) ANTICONVULSIVANTES

CARBAMAZEPINA: Muchos pacientes pueden tolerar la administracin de una dosis diaria una vez que ha Muchos pacientes pueden tolerar la administracin de una dosis diaria una vez que ha

pasado el episodio agudo. Durante el primer mes de tratamiento las concentraciones sricas pueden disminuir por

autoinduccin de enzimas metablicas, requiriendo un aumento de la dosis., q Durante los 2 primeros mese de tratamiento, se obtendrn niveles sricos cada 1-2

semanas, y posteriormente, durante la fase de mantenimiento, cada 3-6 meses. Las muestras para analizar se tomarn a las 10-12 h de la ltima dosis y pasados al menos de 4 7 d d d l i i i d l t t i t d d l bi d l d i4 a 7 das desde el inicio del tratamiento o desde el cambio de la dosis.

La mayora de prescriptores intentan mantener niveles entre 6-10 mcg/ml, aunque algunos pacientes requieren hasta 14mcg/ml.L OXCARBAZEPINA ti f t b l t d d i i il l La OXCARBAZEPINA tiene efectos sobre el estado de nimo similares a la carbamazepina aunque su eficacia est menos demostrada. Los efectos adversos son de menor intensidad, sin autoinduccin de enzimas metablicos y con menos interacciones potenciales. Efectos adversos relacionados con la dosis son mareo, sedacin, dolor de p , ,cabeza, ataxia, fatiga vrtigo, diplopa, nauseas, vmitos y dolor abdominal. Causa ms hiponatremia que carbamazepinja. Induce el metabolismo de los anticonceptivos orales, por lo que se requerirn medidas contraceptivas alternativas.


) AMOTRIGINA1)TRATAMIENTOS ESPECFICOS: b) ANTICONVULSIVANTES

e) LAMOTRIGINA Indicada por la FDA para la fase de mantenimiento del tratamiento del TB tipo I, se

utiliza tambin en la depresin bipolar refractaria. Es efectiva en el tratamiento de mantenimiento del TB I en adultos Tiene tanto efectos Es efectiva en el tratamiento de mantenimiento del TB-I en adultos. Tiene tanto efectos

estabilizantes del estado de nimo como antidepresivos, y su efectividad puede aumentar al combinarse con Litio o Valproato. Tiene una baja tasa de viraje de fase depresiva a manaca.

Aunque su eficacia es menor que la del Litio o Valproato en la fase de mana aguda, puede ser beneficiosa en el mantenimiento en los pacientes con TB-I o TB-II resistentes al tratamiento., cicladores rpidos y episodios mixtos.

Efectos adverso comunes: dolor de cabeza, nauseas, mareo, ataxia, dipoplia, temblor, rash y prurito. En algunos casos el rash cutneo evoluciona a sndrome de Stevens-Johnson, cuya incidencia parece mayor cuando se da junto a valproato, si el escalado de dosis se hace rpido o si se inicia el tratamiento a dosis elevadas En pacientes quedosis se hace rpido o si se inicia el tratamiento a dosis elevadas. En pacientes que tomen valproato, la dosis de lamotrigina ha de ser alrededor de la mitad y el escalado de dosis ms lento que el habitual.

En el tratamiento de mantenimiento la dosis habitual es de 50 a 300mg/d. La dosis gobjetivo es de 200mg/d (100mg/d si se da con valproato que disminuye el aclarmiento de lamotrigina , y 400mg/d si se combina con carbamazepina).

En pacientes que no tomen frmacos que afecte al aclaramiento de lamotrigina, la dosis / / ser de 25mg/d las 2 primeras semanas, seguido de 50mg/da las 2 semanas siguientes,

100mg/d la quinta semanas, y despus 200mg/da.


f) ANTIPSICTICOS1)TRATAMIENTOS ESPECFICOS: C) ANTIPSICTICOS

f) ANTIPSICTICOS Tanto los FGA como los SGA son efectivos en aproximadamente el 70% de los pacientes con episodio de mana aguda asociada con agitacin, agresin y psicosis, y los atpicos son mejor tolerados.

ARIPIPRAZOL, ASENAPINA, HALOPERIDOL, OLANZAPINA, QUETIAPINA, RISPERIDONA Y ZIPRASIDONA estn aprobados por la FDA para tratar los episodios agudos de mana en TB IZIPRASIDONA estn aprobados por la FDA para tratar los episodios agudos de mana en TB-I como monoterapia o combinados.

Son efectivos en monoterapia o junto a litio o valproato en mana aguda. Algunos pacientes requieren por sus recurrencias o episodios mixtos, usar APA de un modo

profilctico. p Debe considerarse la relacin riesgo beneficio de este uso teniendo en cuenta los efectos secundarios

del uso prolongado (obesidad, DM-II, hiperlipidemia, hiperprolactinemia, enfermedad cardiaca y disquinesia tarda).

APS depot (Ej.. haloeridol decanoato, flufenazina decanoato y risperidona inyectables) pueden utilizarse en el tratamiento de mantenimiento del TB en casos de incumplimiento teraputico o deutilizarse en el tratamiento de mantenimiento del TB en casos de incumplimiento teraputico o de resistencia al tratamiento habitual.

En general los APS van a ser ms eficaces en este trastorno asociados a Litio o Valproato. El uso de APS como coadyuvantes puede ser beneficioso en los episodios de mana con respuesta

incompleta a la monoterapia con Litio o Valproato.p p p De ellos slo la olanzapina est aprobada por la FDA par el tratamiento de mantenimiento y solo

quetiapina para la depresin del TB. La monoterapia con Clozapina es efectiva en episodios agudos y en el mantenimiento en el TB

refractario, incluyendo los episodios mixtos y los cicladores rpidos, pero requiere de monitorizacin de los glbulos blancos por el riesgo de agranulocitosislos glbulos blancos por el riesgo de agranulocitosis.

Para el episodio agudo de mana se requieren dosis altas (Ej.. 20mg/d de olanzapina), pero una vez controlado, normalmente en 7-28d, puede irse disminuyendo la dosis e incluso suspenderse y mantener al paciente solo con estabilizantes del estado de nimo.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB2)TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

d)BENZODIAZEPINASd)BENZODIAZEPINAS Benzodiazepinas de elevada potencia (Clonazepam, lorazepam) se utilizan como alternativa

solas o combinadas con antipsicticos atpicos para episodios de mana aguda, ansiedad, agitacin, pnico e insomnio o en aquellos pacientes que no pueden tomar frmacos estabilizantes.

Lorazepam IM puede utilizarse en agitacin aguda (no disponible en Espaa). En principio estaran contraindicadas si hay antecedentes de abuso o dependencia a alcohol o

drogas. Lorazepam se recomienda en catatonia.

e)ANTIDEPRESIVOS Se aaden al tratamiento de episodios de depresin aguda en el TB. Algunas guas desaconsejan su uso en la depresin del TB o recomiendan utilizarlos el menor

tiempo posible ya que pueden inducir el cambio de un episodio depresivo a uno de hipomanatiempo posible, ya que pueden inducir el cambio de un episodio depresivo a uno de hipomana o mana. La co-administracin de estabilizadores del estado de nimo puede reducir el viraje de depresin a mana.

Los ISRS producen el viraje slo en un 3,8% (igual que placebo) cuando se dan junto a la dosis adecuada del estabilizante, con los duales (Ej. Venlafaxina) la probabilidad es mayor.

Los ADE tricclicos se asocian con un mayor riesgo de inducir mana en el TB I, favoreciendo la ciclacin rpida.

f)ANTAGONISTAS DEL CALCIONi di i V il d tili di d l l t t i t t bili t Nimodipino o Verapamilo se pueden utilizar aadindolos al tratamiento como estabilizantes.

Nimodipino es ms efectivo que verapamilo para cicladores rpidos por sus propiedades anticonvulsivas, su elevada liposolubilidad y su buena penetracin en el SNC.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB3) POBLACIONES ESPECIALES:Embarazo y lactanciaEmbarazo y lactancia.

Del 20% al 50% de las mujeres con TB recaen tras el parto. Se recomienda tratamiento profilctico con frmacos estabilizantes (e. Litio o Valproato) inmediatamente despus del parto para disminuir este riesgoinmediatamente despus del parto para disminuir este riesgo

Durante el embarazo si se utiliza Litio debe hacerse a la menor dosis posible efectiva para evitar la aparicin de hipotiroidismo, anomala de Epstein, bocio neonatal, hipotona.

Se desaconseja la lactancia materna si se administra Litio ya que del 30% al 50% Se desaconseja la lactancia materna si se administra Litio ya que del 30% al 50% de la concentracin srica pasa a la leche.

El riesgo de defecto del tbulo neural si se toma valproato durante el primer trimestre del embarazo es del 5% al 9%, si se toma carbamazepina es del 0,5% al 1% La administracin de cido flico puede reducir este riesgo1%. La administracin de cido flico puede reducir este riesgo.

Los antipsicticos deben utilizarse con precaucin durante el embarazo. Faltan datos ms precisos.

La lactancia materna puede realizarse si se toma valproato, pero deben hacerse los mismos controles analticos a la madre y al niolos mismos controles analticos a la madre y al nio.

Nios y adolescentes. Hay pocos estudios en esta poblacin Litio es el nico aprobado como Hay pocos estudios en esta poblacin. Litio es el nico aprobado como

estabilizante para nios mayores de 12 aos. Se utilizan Litio, valproato y carbamazepina en poblacin peditrica. Aripiprazol, olanzapina y risperidona estn aprobados para mana de 13 a 18 aos

y quetiapina de 10 a 18 aos Olanzapina adems tiene la aprobacin eny quetiapina de 10 a 18 aos. Olanzapina adems tiene la aprobacin en episodios mixtos.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB: Algoritmo del tratamiento de los episodios agudos en el paciente con TB

EPISODIO AGUDO DE MANA O EPISODIO MIXTO EPISODIO AGUDO DE DEPRESIN

R d i l R d i lRecomendaciones generales:Evaluar posibles causas secundarias (ej. drogas o alcohol)Evitar o disminuir antidepresivos, estimulantes y cafena si es posibleTratar drogas de abusoPotenciar la nutricin adecuada, el ejercicio, el patrn de sueo

Recomendaciones generales:Evaluar posibles causas secundarias (ej. drogas o alcohol)Evitar antipsicticos, benzodiazepinas o sedantes-hipnticos si es posibleTratar drogas de abusoPotenciar la nutricin adecuada, el ejercicio, el patrn de sueo j p

adecuado, la reduccin del estrs y la terapia psicosocialOptimizar la dosis de frmacos estabilizadores del estado de nimo antes de aadir benzodiazepinas; si hay manifestacin psictica aadir un antipsictico; usar ECT en manifestaciones severas o psicticas resistentes al tratamiento

j padecuado, la reduccin del estrs y la terapia psicosocialOptimizar la dosis de frmacos estabilizadores del estado de nimo antes de aadir litio, lamotrigina o un antidepresivo (ej. bupoprion o ISRS); si hay manifestacin psictica aadir un antipsictico; usar ECT para cuadros severos resistentes al tratamiento, o con psicosis o catatonia

HIPOMANA MANA EPISODIO DEPRESIN MODERADO

EPISODIO DE DEPRESIN SEVERO

1 ELECCIN 1 ELECCIN 1 ELECCIN 1 ELECCINIniciar u optimizar la dosis de estabilizante: Litio, Valproato, Carbamazepina o SGASi es necesario por agitacin o insomnio aadir como tratamiento adyuvante a corto plazo Lorazepam

Combinar 2 o 3 frmacos:Litio, Valproato o SGA, ms BZD (lorazepam o clonazepam) y/o SGA como coadyuvante a corto plazo para agitacin o insomnio No combinar 2

Iniciar u optimizar la dosis de Litioo Quetiapina.Como alternativa anticonvulsivantes: lamotrigina, valproato, o la combinacin fluoxetina/olanzapina

Optimizar la dosis de estabilizante o iniciar Litio o Quetiapina. Alternativa: la combinacin fluoxetina/olanzapinaAadir Antipsictico si hay Psicosis No combinar dosadyuvante a corto plazo Lorazepam

o Clonazepam .Como alternativa si no responde Oxcarbazepina

insomnio. No combinar 2 antipsicticos..Como alternativa carbamazepina , y si no responde o tolera, oxcarbazepina.

fluoxetina/olanzapina Psicosis. No combinar dos antipsicticos.Como alternativa anticonvulsivantes: valproato, lamotrigina.

2 ELECCIN i l t 2 ELECCIN i l t 2 ELECCIN2 ELECCIN: si la respuesta es inadecuada, combinar 2 frmacosLitio + Anticonvulsivante o SGAAnticonvulsivante + Anticonvulsivante o antipsictico.

2 ELECCIN: si la respuesta es inadecuada combinar 3 frmacosLitio +Anticonvulsivante +SGAAnticonvulsivante+Anticonvulsivante + SGA

2 ELECCIN: Considerar carbamazepina o aadir un antidepresivo

3 ELECCIN: combinacin triple de Litio+ Lamotrigina+ ADE

Li i Q i i ADEvante + SGA

3 ELECCIN: ECT para mana con psicosis o catatonia o aadir Clozapina

o Litio+ Quetiapina+ ADE

4ELECCIN: ECT para enfermedad refractaria y depresin con psicosis o catatonia.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TBFRMACO PRESENTACIN

COMERCIALDOSIS Y

ADMINISTRACINUSO

CLNICOMECANISMO DE

ACCIN PROPUESTO

LITIO, CARBONATO

Plenur 400 mg comp liber sostenida

900-2400 mg/d en 2-4 dosis, adm preferente con las comidas.Gran variabilidad en la dosis necesaria para alcanzar respuesta teraputica y concentracin srica

d d ( i l d 0 6 1 2 E /L tt d

Slo o combinado con otros frmacos (Ej.. valproato, carbamazepina, antipsicticos) para

-Inhibicin o normalizacin de sistemas de mensajeros secundarios-Disminucin recapatacin d 5 HTadecuada (niveles de 0,6-1,2 mEq/L para tto de

mantenimiento y 1,0-1,2 mEq/L para episodios agudos, tomados a las 8-12h de la ltima dosis)

antipsicticos), para el tratamiento agudo de la mana y para el tratamiento de mantenimiento del TB

de 5-HT-Inhibicin de la sntesis de DA-Aumento de la actividad GABA rgicaDi i i d l-Disminucin de la

actividad Glutamatrgica-Variaciones en el trasporte activo de Ca y Na

VALPROICO,

Depakine 200mg Dosis de 750 a 3000 mg/d (o 20-60 mg/Kg/d). Los Slo o combinado -Aumento de los niveles de CIDO comp gastrorr

Depakine 500mg comp gastrorrDepakine Crono 300mg comp recub

pacientes con dosis a partir de 45mg/Kg/d deben ser cuidadosamente monitorizados. .La dosis de inicio se ir aumentando hasta alcanzar el efecto clnico deseado. El rango de eficacia se da normalmente a una concentracin srica de entre 50 125mcg/ml

con otros frmacos (Ej.. Litio, carbamazepina, antipsicticos), para el tratamiento agudo de la mana y

GABA en plasma y en SNC, aumento de la sntesis de GABA y de su liberacin y disminucin de su catabolismo, aumento de la accin del GABA

Depakine Crono 500mg comp recub

50-125mcg/ml.Los comprimidos se deben tragar enteros, sin masticar, ni triturar, con ayuda de un poco de agua en 1 2 tomas, preferentemente en el curso de las comidas.

agudo de la mana y para el tratamiento de mantenimiento del TB

de la accin del GABA sobre su receptor.-Normalizacin de los canales de Na y Ca-Reduccin del inositol intracelular y de protein y pKinasa

LAMOTRIGINA Lamictal, Lamotrigina EFG2,5,25,50,100 y 200mg comp dispers

50-400 mg/d en varias dosis, habitualmente 1-2 tomas. La dosis debe aumentarse lentamente en funcin de la respuesta y de los efectos adversos (Ej.. 25mg/d 2 sem, seguido de 50 mg/durante 3-4

Slo o combinado con otros frmacos (Ej.. carbamazepina, Litio), para

-Bloqueo de canales de Na y Ca.-Modulacin o disminucin de la liberacin de200mg comp dispers ( j g g g

sem, despus incremento de 50 mg/d semanales hasta 200 mg/d). Cuando se combina con valproato, disminuir las dosis un 50% para disminuir el riesgo de rash severo.

) ptratamiento de mantenimiento del TBI. Eficaz en depresin en TBII.

de la liberacin de aspartato.


NOMBREGENRICO

PRESENTACIN

COMERCIAL

DOSIS YADMINISTRACIN

USOCLNICO

MECANISMO DEACCIN PROPUESTO

CARBAMAZEPINA Tegretol, 200-1800 mg/d en 2-4 dosis. Slo o combinado -Bloqueo de canales de NaCarbamazepina EFG 200mg, 400mg comp

Las dosis deben aumentarse lentamente en funcin de la respuesta y de los efectos adversos 8Ej, 100-200mg/12h y aumento semanal de 200mg/d). En pacientes hospitalizados puede aumentarse la dosis ms rpido.

(Ej.. con Litio, valproato, APS), para el tratamiento agudo o de mantenimiento de la mana o de los episodios mixtos del

-Disminucin de las concentraciones de Na-Bloqueo de canales de Ca y disminucin de concentracin srica de Ca.M d l i d l lib i

ep sod os tos deTBI. Recomendado cuando intolerancia o ineficacia de Litio y valproato.

-Modulacin de la liberacin presinptica de aspartato y glutamato

OXCARBAZEPINA Trileptal, 300-1200mg/d, en 2 tomas, ajustar las dosis en Puede tener menos -Aumento de la p ,Oxcarbazepina EFG 300mg, 600mg, comp recub

g , , jfuncin de la respuesta y de los efectos adversos (Ej. .150-300mg/12h con aumento a 300-600mg/d a la semana).

efectos adversos y mejor tolerancia que carbamazepina.

conductancia de Na-Modulacin de la actividad de los canales de Na y Ca.

CLONAZEPAM Rivotril o.5mg, 0,5-20mg/d repartidos en varias tomas, o una sola En combinacin con -Unin al receptor de BZD g,2mg comp

, g p ,dosis al acostarse. Ajustar las dosis lentamente en funcin de la respuesta y de los efectos adversos

otros frmacos (Ej.. antipsicticos, Li) en el tratamiento agudo de mana o de episodio mixto. Uso a corto plazo como

paumentando la accin del GABA al incrementar la frecuencia de apertura de los canales de Cl.LORAZEPAM Orfidal,

Idalprem, EFGs 1mg, 5mg comp

2-40mg/d en varias tomas, o en una sola dosis al acostarse. Ajustar las dosis lentamente en funcin de la respuesta y de los efectos adversos corto plazo como

sedante/hipntico coadyuvante

g, g p p y


NOMBREGENRICO

PRESENTACIN

COMERCIAL

DOSIS YADMINISTRACIN

USOCLNICO

MECANISMO DEACCIN PROPUESTO

ARIPIPRAZOL Abilify 10-30mg/24h En combinacin con -Antagonismo de los R deARIPIPRAZOL Abilify5, 10, 15 mg comp10,15mg comp bucodisp

10 30mg/24h En combinacin con Litio o valproato para el tto agudo de la mana y de los episodios mixtos (sobretodo con

t

Antagonismo de los R de DA potsinpticos D2-Los atpicos adems bloquean los R 5-HT2A que aumentan la liberacin presinptica de DA,

OLANZAPINA Z EFG 5 20 /d d 12h d 24h componente psictico) del TBI.Olanzapina aprobada por FDA tambin para mantenimiento y quetiapina para la

disminuyendo el riesgo de sntomas extrapiramidales y de hiperprolactinemia.-Segn el frmaco vara el bloqueo de DA,, 5-HT2A, adrenrgico histamnico y

OLANZAPINA Zyprexa, EFGs2.5, 5, 7.5, 10, 15 y 20 mg comp y comp bucodisp

5-20mg/d cada 12h o cada 24h

quetiapina para la depresin bipolar.

adrenrgico, histamnico y muscarnico.

ASENAPINA Sycrest 5,10mg comp sublingual

5-10mg/12h

QUETIAPINA Seroquel EFGs 25, 100, 200, 300mg comp

50-800mg/d en varias dosis o cada 24h cuando dosis establecida

recub50, 150, 200,300,400mg comp lib prolong

RISPERIDONA Risperdal, EFGs 0,5-6mg/d en varias dosis o cada 24hRISPERIDONA Risperdal, EFGs0.5,1,2,3,4,6 mg comp y comp bucodisp

0,5 6mg/d en varias dosis o cada 24h

ZIPRASIDONA Zeldox 20, 40, 60 80mg caps

40-160mg/d en varias dosis60, 80mg caps

MONITORIZACIN EN PACIENTES CON TRATAMIENTO DE TB

TestHematolgicos

Test Metablicos

Test de funcinheptica

Test de funcin renal

Test de funcin tiroidea

Electrolitos sricos

Dermatolgico

INICIO 6-12 MESE

S

INICIO 6-12 MESES

INICIO 6-12 MESES

INICIO 6-12 MESES

INICIO 6-12 MESES

INICIO 6-12 MESES

INICIO 3-6 MESES

SGA

Carbamazepina

Lamotrigina

Litio

Oxcarbazepina

Valproato

Al inicio de cualquier tratamiento se realizar tambin un examen fsico general, y se harn determinaciones para descartarla presencia de drogas de abuso y el embarazo.

psicticos

mentales trastorno bipolar

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