MENIGITIS BACTERIANA

Oscar Gamarra Alcalde

Sara Gmez Palacios

OBJETIVOS:

Conocer la etiologa, fisiopatologa y las manifestaciones clnicas de Meningitis.

Conocer la prueba confirmatoria para el diagnostico de Meningitis bacteriana y su

importancia

Conocer el tratamiento en MEC

INTRODUCCIN

La meningitis es un procesoinflamatorio agudo del sistemanervioso central causado pormicroorganismos que afectanlas leptomeninges.

Un 80% ocurre en lainfancia, especialmente ennios menores de 10 aos.

En la ltima dcada, con laintroduccin de nuevas vacunasfrente a los grmenes causales msfrecuentes (Haemophilus influenzaeb, Neisseria meningitidis C yStreptococcus pneumoniae)

El desarrollo de antibiticos mspotentes y con buena penetracinhematoenceflica, ha disminuido laincidencia y ha mejorado elpronstico de la infeccin.

Pero las secuelas y lamortalidad no han sufridograndes cambios.

DEFINICIONLa meningoencefalitis se define como la

inflamacin de las meninges y el encfalo, cuya

etiologa es variable, en la que predominan los

agentes infecciosos.

La meningoencefalitis bacteriana es de inicio

agudo, en la mayora de los casos, las

manifestaciones tienen menos de 72 horas y en

raras ocasiones rebasan una semana.

En estos casos, por el aspecto LCR turbio y

predominio de leucocitos polimorfonucleares se

ha utilizado en forma genrica el trmino de

meningoencefalitis purulenta.

EPIDEMIOLOGA Los casos de meningitis representan la tercera o cuarta causa de ingreso a las terapias intensivas

peditricas, con una letalidad de l5 a 30%.

En los adultos la letalidad es alrededor de 25% y es ms elevada en los mayores de 60 aos.

La meningoencefalitis bacteriana es una enfermedad predominantemente de pacientes en los extremosde la vida, alrededor del 70% de los casos se presentan en menores de 5 aos, con un pico en los

mayores de 60 aos.

No tiene predominio por sexo.

En algunos pases de Latinoamrica el hacinamiento favorece brotes de meningitis por meningococo.

ETIOLOGA

Grupo de menos de tres meses de edad.

La sospecha etiolgica es clave para el inicio precoz de la antibioterapia emprica.

Los agentes ms comunes que causan infeccin de SNC en nios menores de tres meses de vida

son enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Morganella morgagni, Salmonella

sp), Streptococcus del grupo B (SGB), Listeria monocytogenes, Enterococcus sp, Staphylococcus

coagulasa negativa y con menor frecuencia Pseudomonas aeruginosa y anaerobios.

Las bacterias ms frecuentes en el periodo neonatal son Streptococcus agalactiae (en relacin con la

colonizacin materna en el canal del parto), E.coli y Listeria monocytogenes.

Grupo de tres meses a cinco aos

Haemophilus influenzae tipo b era la causa de 60% de los casos de meningitis en los nios

menores de 12 meses de edad, antes del inicio de la vacunacin especfica.

A partir del advenimiento e incremento del uso de la vacuna conjugada para Haemophilus

influenzae tipo b, en EUA y algunos pases europeos ha existido una franca disminucin hasta

cerca de 90% de los casos de meningitis por ste microorganismo; en esos pases actualmente los

grmenes causales ms frecuentes son Streptococcus pneumoniae y N. meningitidis.

Grupo de cinco aos hasta etapa adulta

Los agentes ms comunes son S.

pneumoniae y N. meningitidis.

PATOGNESISEn la mayora de los casos de meningitis se presentan los siguientes eventos:

1) colonizacin con o sin infeccin del tracto superior,

2) invasin de los microorganismos a la sangre a partir del aparato respiratorio,

3) siembra en las meninges a partir de microorganismos en sangre y

4) inflamacin de meninges y encfalo.

Una vez que pasan a la sangre las bacterias evaden los mecanismos de defensa en parte gracias a los

polisacridos capsulares, evitando as las fagocitosis por neutrfilos y resistiendo a la actividad

bactericida por la va clsica del complemento.

El paso menos estudiado es cuando la bacteria atraviesa la barrera hematoenceflica, lo cual tiene

lugar principalmente en los capilares cerebrales y el plexo coroides por interaccin de protenas de

superficie.

Una vez en el LCR las actividades deopsonizacin y fagoctica deficientespermiten que se multipliquenrpidamente los microorganismos yliberan componentes activos de la paredcelular o membrana.

Los componentes subcapsulares dela pared y lipopolisacrido son losdeterminantes ms importantes dela inflamacin menngea.

La interleucina 1 y el factor denecrosis tumoral alfa (FNT) sonlas citocinas iniciales en lainflamacin menngea.

Estas estimulan la produccinde otros mediadores comointerleucina 6 y el factoractivador de plaquetas.

Estos fenmenos inflamatoriosresultan en dao al endoteliovascular, alterando lapermeabilidad de la membrana.

El aumento de la permeabilidad da lugar a migracin de protenassricas de bajo peso molecular y otras macromolculas hacia el interiordel LCR provocando edema vasognico.

Guiados por el estmulo quimiotctico los leucocitos entran alespacio subaracnoideo y liberan radicales oxigeno, proteasas y otrassustancias txicas que producen edema citotxico.

Las consecuencias de estas alteraciones y el edema grave dan lugar alincremento de la presin intracraneana y a disminucin del flujosanguneo cerebral.

El incremento en la presin intracraneana es producto del volumen total del encfalo, el flujosanguneo cerebral y el volumen del LCR.

El edema vasognico citotxico e intersticial, combinado con el incremento en la viscosidad delLCR y la stasis por interrupcin en la absorcin del LCR por inflamacin de las vellosidades de

la aracnoides, contribuyen a la hipertensin intracraneana.

La interaccin de estos sucesos, grave y sostenida da lugar a dao neuronal y lesin cerebral focalo difusa, irreversibles.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Las manifestaciones clnicas de las meningitis son diferentes segn la edad del nio; cuanto menores, ms sutil e inespecfica es la sintomatologa.

La clnica es aguda en la mayora de las ocasiones, en algunos casos puede ser insidiosa y en unaminora puede ser rpidamente progresiva con mal pronstico si no se interviene en las primeras

horas.

Si existen recurrencias deben sospecharse focos paramenngeos, fstula de LCR oinmunosupresin.

En pediatra se reconocen dos modalidades de presentacin.

Patrn

Silencioso

Aguda y

Fulminante

Se desarrolla progresivamente en uno o varios das.

Precedida de una enfermedad febril.

Muy difcil tener la sospecha clnica de meningitis.

Manifestaciones iniciales: mal estado general, rechazo al alimento, letargia.

Se aprecia con mayor frecuencia en las meningitis virales y por H. influenzae.

Las modalidades de sepsis y meningitisse hacen evidentes en pocas horas.

Ms comn en los casos de infeccin por N.meningitidis, S. pneumoniae y H. influenzae.

El cuadro clnico de la meningitis puede agruparse en cuatro sndromes:

Infeccioso

Se manifiesta: fiebre, hipotermia, anorexia, y ataque al estado general.

Hipertensin Endocraneana

Se manifiesta: vmitos, cefalea, irritabilidad, abombamiento de fontanela, y alteraciones del estado de alerta.

Irritacin Menngea

Se manifiesta: rigidez de nuca y signos de Kernigy Brudzinsky.

Dao Neuronal

Se manifiesta: alteraciones en el estado de conciencia, crisis convulsivas y en algunos pacientes por datos de focalizacin.

En los lactantes la cefalea se manifiesta como irritabilidad, en los nios mayores la expresan como

universal o focalizada.

El vmito es un signo inespecfico aunque se presente en proyectil.

Las alteraciones en el estado de alerta son de los

signos ms importantes, las cuales pueden ir desde

somnolencia hasta franco estado de coma; durante la

etapa del lactante se encuentra letargo e irritabilidad.

Los signos menngeos son resultado de

contracturas musculares reflejas para disminuir el

dolor de nervios sensitivos inflamados.

Las crisis convulsivas se presentan hasta en 30% de

los pacientes dentro de las primeras 48 h de

evolucin.

Recin nacido: fiebre o hipotermia, irritabilidad o letargia, rechazo de tomas, vmitos o polipnea.Es posible que presente convulsiones, parlisis de pares craneales, pausas de apnea o fontanela

llena.

Lactante: cursan con fiebre o febrcula, vmitos, rechazo de tomas, decaimiento, irritabilidad,quejido, alteraciones de la conciencia, convulsiones. En ocasiones rigidez de nuca.

A partir de los 8-10 meses posibilidad de signos menngeos: Kernig (dolor de espalda con la

extensin pasiva de la rodilla estando los muslos flexionados) y Brudzinsky (flexin espontnea de

los miembros inferiores al flexionar pasivamente el cuello).

Mayores de 1 ao: forma clnica clsica: fiebre elevada que cede mal con antitrmicos, cefalea,vmitos, convulsiones, rigidez de nuca y signos de irritacin menngea (Kernig y Brudzinsky).

COMPLICACIONES

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Otros meningitis infecciosa y meningoencefalitis (viral, tuberculosis, hongos, leptospira y amebiana primaria)

La encefalitis viral

El absceso cerebral

Absceso epidural espinal (cervical)

Infeccin paramenngea (osteomielitis craneal, empiema subdural)

La meningitis asptica (LES, sarcoidosis)

Meningitis qumica (Despus de la terapia con Ig humana IV , hemorragia subaracnoidea)

DIAGNOSTICO

CLINICA LABORATORIO IMAGEN

TAC

CLNICA Los signos y sntomas varias segn la edad y la duracin de la enfermedad

Signos inespecficos (Taquicardia, fiebre, anorexia, irritabilidad, letargo y vmitos)

Signos de shock, coagulacin intravascular diseminada (CID), erupcin purpurica , coma o convulsiones.

Triada clsica (sensibilidad baja) : Fiebre, Rigidez de nuca y alteracin del estado de conciencia.

Casi todos los pacientes presentan 2 de : Cefalea, fiebre, rigidez de nuca y alteracin del estado de conciencia.

o Llenado capilar > 2 segundos

o Color inusual de piel

o Taquicardia y / o hipotensin

o Stms respiratorios o dificultad

respiratoria

o Dolor en las piernas

o Manos fras / pies

o Estado Txico / moribunda

o Estado mental alterado / disminuy

nivel consciente

o Disminucin de diuresis

Signos clsicos de la meningitis:

Rigidez de nuca

Fontanela abultada

Fotofobia

Signo de Kernig o de Brudzinski (>es de 12 a 18 m).

CLNICA

SINTOMAS Y SIGNOS DE MENINGITIS BACTERIANA Y SEPTICEMIA MENINGOCCICA

Stm /Sg

Meningitis bacteriana

(meningitis

meningoccica y la

meningitis causada por

otras bacterias)

Enfermedad

meningoccica

(meningitis

meningoccica y / o

septicemia

meningoccica)

Septicemia

meningoccica

Notas

Sntomas / signos no especficos comunes

Fiebre No siempre presente,especialmente en los recin

nacidos

Vomitos/nauseas

Letargo

Irritable / inestable

Apariencia enferma

Rechazo a comida / bebida

Cefalea

Dolor muscular / dolor en las

articulaciones

Stm Respiratorios/ Sg o

dificultad respiratoria

Stm /Sg

Meningitis bacteriana

(meningitis meningoccica y la

meningitis causada por otras

bacterias)

Enfermedad meningoccica

(meningitis meningoccica y

/ o septicemia

meningoccica)

Septicemia

meningoccica

Notas

Sntomas / signos inespecficos menos comunes

Escalofros No siempre presente, especialmente en losrecin nacidos

Diarrea, dolor abdominal /

distensin

No se sabe si esta presente

Dolor de garganta u otros de odo,

nariz y garganta

No se sabe si esta presente

Sntomas / signos ms especficos

Erupcin no escaldado Tenga en cuenta que una erupcin puede ser menos visible en los tonos de piel ms oscuros

- comprobar plantas de los pies, las palmas de

las manos y las conjuntivas.

Rigidez de nuca No se sabe si esta presente

Estado mental alterado Incluye confusin, delirio, somnolencia y deterioro de consciencia

Llenado capilar

Stm /Sg

Meningitis bacteriana

(meningitis

meningoccica y la

meningitis causada por

otras bacterias)

Enfermedad

meningoccica

(meningitis

meningoccica y / o

septicemia

meningoccica)

Septicemia

meningoccica

Notas

Sntomas / signos ms especficos

Espalda rigida No se sabe si esta presente No siempre presente,especialmente en los recin

nacidos

fontanela abultada No se sabe si esta presente Slo relevante en los nios menores de 2 aos

fotofobia X

Signo de Kernig X

Signo de Brudzinski X

inconsciencia

Estado Txico / moribunda

paresia X

Dficit neurolgico focal que

incluye la participacin de los

nervios craneales y los alumnos

anormales

X

Convulsiones X

LABORATORIO

Sangre: (3 Cs)

Cultivo

Recuento de clulas

Protena C reactiva (PCR)

El lquido cefalorraqudeo (LCR)

Presin de apertura

Apariencia

Recuento celular

Bioqumica:

La glucosa, y la proporcin de glucosa en la sangre

(obtenido antes de la puncin lumbar)

Protena

Opcional: lactato, ferritina, cloruro, lactato

deshidrogenasa (LDH)

Microbiologa:

Tincin de Gram, Cultivo

Otros: conteoinmunoelectroforesis (CIE),

radioinmunoensayo (RIA), aglutinacin de partculas de

ltex (LPA), ELISA, reaccin en cadena de la polimerasa

(PCR)

Cultivo de lquido del cuerpo

Fluido petequial, esputo, secreciones de la orofaringe, la

nariz y el odo.

PUNCION LUMBAR

El anlisis inicial del lquido cefalorraqudeo debe incluir :

Microscopa con tincin de Gram

Cultivo

Medicin de protenas

Niveles de glucosa.

La meningitis bacteriana es una enfermedad rara que no es fcilmente distinguibles clnicamente de meningitis asptica.

Sin embargo, es importante reconocer a aquellos nios que tienen ms probabilidades de tener meningitis bacterianas para

dirigir el manejo apropiado de la afeccin y evitar el tratamiento inadecuado de meningitis asptica.

IMPORTANCIA DE LA PL

CARACTERSTICAS DEL LCR

CONTRAINDICACION DE PL

ABSOLUTAS

Signos de la presin intracraneal (edema de

papila, postura de decerebracin)

Infeccin cutnea local en el trayecto de la aguja

Evidencia de la hidrocefalia obstructiva, edema

cerebral o hernia en TC (o RM) de exploracin

de cerebro

RELATIVAS

Sepsis o hipotensin (PAS

IMAGENES

TC CEREBRAL

Indicado en :

Signos de focalizacin

Signos de aumento de la presinintracraneal (PIC)

Deterioro de la funcin neurolgica

Procedimientos neuroquirrgicosanteriores

Inmunocomprometidos. Puede mostrar evidencia de hidrocefalia,

abscesos, empiema subdural, o infarto.

Exploracin normal no excluye por completo el

riesgo de elevacin de la PIC.

TRATAMIENTO

Manejo en Atencin Primaria:

Ante un paciente con sospecha de MEC , se Dc Rash cutneo

SI presenta rash cutneo : Transferir e Iniciar bencilpenicilina IM o IV despus de recoger la muestra de sangre para cultivo.

NO : Trasnferir sin ATB

TRATAMIENTO

Tratamiento Emprico: Meningitis bacteriana no especificada tto por 10-14 das

Mayor de 3meses: Ceftriaxona 2 g c/12-24 horas

Menor de 3meses : cefotaxima 2 g c/6-8 horas + amoxicilina o ampicilina

Alternativa: Meropenem 2 g c/8 h o cloranfenicol 1 g c/ 6 h.

Si se sospecha de Neumococo resistente a penicilina o cefalosporinasCeftriaxona o cefotaxima + vancomicina 60 mg / kg /da (ajustado a la depuracin de

creatinina) despus de una dosis de carga de 15 mg / kg.

Si se sospecha de Listeria : Ampicilina / amoxicilina 2 g c/4 h.

Meningitis por neumococo sensible a la penicilina: 10-14das

Bencil penicilina 250 000 U/kg/da (equivalente a 2,4g c/4 h) o

Ampicilina/amoxicilina 2g c/ 4 h o

Ceftriaxona 2g c/12 h o

Cefotaxima 2g c/6-8 h

Terapia alternativa: Meropenem 2g c/8 horas o vancomicina 60 mg/kg/da en infusin continua

(ajustado por la depuracin de creatinina) despus a 15 mg / kg dosis de carga apuntando a los niveles

sricos de 15 a 25 mg/l + rifampicina 600 mg c/12 h o moxifloxacino 400 mg /da.

TRATAMIENTOTratamiento Especifico:

Neumococo con susceptibilidad reducida a la penicilina o cefalosporinas: 10-14das

Ceftriaxona o cefotaxima ms vancomicina rifampicina.

Terapia alternativa: moxifloxacina, meropenem o Linezolid 600 mg en combinacin con rifampicina.

Meningitis meningoccica: 5-7 das

Bencil penicilina o Ceftriaxona o cefotaxima.

Terapia alternativa: Meropenem o cloranfenicol o moxifloxacina.

TRATAMIENTOTratamiento Especifico:

Haemophilus Influenzae Tipo B: 7-14 das

Ceftriaxona o cefotaxima

Terapia alternativa: cloranfenicol-ampicilina / amoxicilina

Meningitis por Listeria: 21 das

Ampicilina o amoxicilina 2 g c/4 h gentamicina 1- 2 mg c/8 h durante los primeros 7 a 10 das.

Terapia Alternativa: Trimetoprim-sulfametoxazol 10-20 mg kg c/6-12 h o meropenem

TRATAMIENTO

Tratamiento Especifico:

Especies estafiloccias:

Flucloxacilina 2 g cada 4 horas o vancomicina si se sospecha de alergia a la penicilina.

La rifampicina tambin se debe considerar, adems de cualquiera de los agentes, y linezolid para la meningitis estafiloccica resistente a la meticilina.

Gramnegativos EnterobacteriaceaeCeftriaxona o cefotaxima o meropenem

Meningitis pseudomonalMeropenem Gentamicina

TRATAMIENTOTratamiento Especifico:

OTROS MANEJOSTrastornos Metablicos

Hipoglicemia Acidosis Hipocalemia

Hipocalcemia Hipomagnesemia Anemia

Coagulopatas

Convulsiones

Incremento de la presin intracraneal

Hidratacin en MENINGITIS BACTERIANA SOSPECHADA O CONFIRMADA

Evaluar signos de shock , la presin intracraneal y los signos de deshidratacin.

Si est presente, Rehidratacin con fluidos isotnicos por va intravenosa.

No restringir los lquidos a menos que haya evidencia de: Aumento de la presin intracraneal o mayor secrecion de hormona antidiurtica

Monitorear la diuresis para asegurar una adecuada hidratacin y evitar la sobrehidratacin.

Hidratacin en SEPTICEMIA MENINGOCCICA SOSPECHADA O CONFIRMADA

Signos de shock->bolo de fluido inmediata de 20 ml/kg de NaCl 0,9% durante 5 -10 min. IV o intrasea y reevaluar inmediatamente despus.

Persiste=> 2do bolo de 20 ml/kg de NaCL 0.9% IV o intrasea o solucin de 4,5% de albmina humana durante 5-10 min.

Persiste=> Dar inmediatamente 3er bolo de 20 ml/kg de NaCL 0.9% IV o intrasea o solucin de 4,5% de albmina humana durante 5-10 min.

Intubacin traqueal urgente y ventilacin mecnica

Tratamiento de inicio con drogas vasoactivas (adrenalina intravenosa o noradrenalina intravenosa, o ambos)

Corticoides

Meningitis bacteriana

No en menores de 3 meses con meningitis bacterianas sospechosos o confirmados.

Dar dexametasona (0,15 mg/kg a una dosis mxima de 10 mg, 4v/da por 4 das) si : LCR purulento, glbulos blancos superior a 1.000/microlitro,recuento elevado de glbulos blancos con concentracin de protenas en sangre mayor que 1g/ litro ,bacterias en la tincin de Gram.

Si no se le dio la dexametasona antes o con la primera dosis, administrar la primera dosis dentro de las 4 horas de inicio de ATB pero no ms de 12horas despus de comenzar los antibiticos.

Septicemia meningoccica

No tratar con altas dosis de corticosteroides

En shock que no responde a los agentes vasoactivos, la terapia de reemplazo de esteroides que utilizan corticosteroides a dosis bajas (hidrocortisona 25mg / m2 , 4v/da).

Caso sospechoso de MEC:

Cefalea, fiebre, sg meningeos

Rash cutneo

de evolucin

rpida?

Asumir Meningococcemia.

Iniciar ATB despus de recoger la

muestra de sangre para cultivo.

Traslado inmediato ->

atencin secundaria

si no

HOSPITALIZAR

MANEJO

Evaluar : shock, CID, Glasgow y dficit neurolgico focal

Asegurar: Acceso IV, muestra de sangre para cultivo y otras pruebas

Clinicamente

seguro hacer

PL?

Se dispone

de TAC?

1.Comenzar con antibiticos empricos

2. Aadir dexametasona si hay dficit neurolgico focal

3. Agregue el aciclovir si la Encefalitis por virus herpes

es una posibilidad

Revisar TAC,

Se puede

realizar PL?

Seguridad de PL

reconfirmada

por neurlogo

si

si

si

si

no

no

no

no

Estabilizar paciente

Resonancia magnetica

1. Enviar muestra de LCR para microbiologa

2. Comenzar en antibiticos empricos

3. Agregue dexametasona si el dficit neurolgico focalLP tardo (si posible)

Revisar los resultados. Confirmar la eleccin de los antibiticos, la continuacin de los esteroides y

la duracin de la terapia antibitica

Rpta satisfactoria al tto?

Continuar tratamientoReevaluar clnica, imgenes

y datos de laboratorio

si no

BIBLIOGRAFIA

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meningococcal septicaemia in children and young people younger than 16 years in primary and secondary

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Review. Hindawi Publishing Corporation Emergency Medicine International Australia; 2012.

Gracias