JUAN DAVID FIGUEROA CUESTAJUAN DAVID FIGUEROA CUESTAJUAN DAVID FIGUEROA CUESTAJUAN DAVID FIGUEROA CUESTAJUAN DAVID FIGUEROA CUESTAJUAN DAVID FIGUEROA CUESTAJUAN DAVID FIGUEROA CUESTAJUAN DAVID FIGUEROA CUESTA

CIRUJANO DE MAMA Y TUMORES DE TEJIDOS BLANDOS

H.P.T.U U. DE A.

Octubre 01 2010

INTRODUCCIINTRODUCCIINTRODUCCIINTRODUCCINNNN

PRIMER CNCER EN MUJERES EN EL MUNDO

SEGUNDO EN COLOMBIA

INCIDENCIA 38 POR 100000

LA MAYORIA EN ESTADIOS AVANZADOS

DETECCIN TEMPRANA ES FUNDAMENTAL

LESILESILESILESIN NO PALPABLEN NO PALPABLEN NO PALPABLEN NO PALPABLE

LESILESILESILESIN PALPABLEN PALPABLEN PALPABLEN PALPABLE

CAMBIOS EN PIEL

SECRECIN

DOLOR

HISTORIA CLHISTORIA CLHISTORIA CLHISTORIA CLNICA Y EXAMEN NICA Y EXAMEN NICA Y EXAMEN NICA Y EXAMEN FFFFSICOSICOSICOSICO

IMAGENIMAGENIMAGENIMAGEN

BIOPSIABIOPSIABIOPSIABIOPSIA

ALTO ALTO ALTO ALTO NDICE DE SOSPECHANDICE DE SOSPECHANDICE DE SOSPECHANDICE DE SOSPECHA

SISTEMSISTEMSISTEMSISTEMTICOTICOTICOTICO

ENFOQUE INICIAL ADECUADOENFOQUE INICIAL ADECUADOENFOQUE INICIAL ADECUADOENFOQUE INICIAL ADECUADO

MAMOGRAFMAMOGRAFMAMOGRAFMAMOGRAFAAAA

ECOGRAFECOGRAFECOGRAFECOGRAFAAAA

RESONANCIA MAGNRESONANCIA MAGNRESONANCIA MAGNRESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR TICA NUCLEAR TICA NUCLEAR TICA NUCLEAR

MMMMTODO SENCILLOTODO SENCILLOTODO SENCILLOTODO SENCILLO

BARATOBARATOBARATOBARATO

MENOS INVASIVOMENOS INVASIVOMENOS INVASIVOMENOS INVASIVO

DIAGNDIAGNDIAGNDIAGNSTICO ADECUADO STICO ADECUADO STICO ADECUADO STICO ADECUADO

BACAFBACAFBACAFBACAFTRU TRU TRU TRU CUT CUT CUT CUT INCISIONALINCISIONALINCISIONALINCISIONALESCISIONALESCISIONALESCISIONALESCISIONAL

SENCILLOSENCILLOSENCILLOSENCILLO

BARATOBARATOBARATOBARATO

POCO INVASIVOPOCO INVASIVOPOCO INVASIVOPOCO INVASIVO

POCA MUESTRAPOCA MUESTRAPOCA MUESTRAPOCA MUESTRA

APROXIMACIAPROXIMACIAPROXIMACIAPROXIMACIN DIAGNN DIAGNN DIAGNN DIAGNSTICASTICASTICASTICA

SENCILLOSENCILLOSENCILLOSENCILLO

EXPERIENCIAEXPERIENCIAEXPERIENCIAEXPERIENCIA

POCO INVASIVOPOCO INVASIVOPOCO INVASIVOPOCO INVASIVO

DIAGNDIAGNDIAGNDIAGNSTICO ADECUADOSTICO ADECUADOSTICO ADECUADOSTICO ADECUADO

MUESTRA SUFICIENTEMUESTRA SUFICIENTEMUESTRA SUFICIENTEMUESTRA SUFICIENTE

MMMMTODO IDEALTODO IDEALTODO IDEALTODO IDEAL

INVASIVOINVASIVOINVASIVOINVASIVO

MUESTRA ADECUADAMUESTRA ADECUADAMUESTRA ADECUADAMUESTRA ADECUADA

DIAGNDIAGNDIAGNDIAGNSTICO PRECISOSTICO PRECISOSTICO PRECISOSTICO PRECISO

CICATRIZ INDESEABLECICATRIZ INDESEABLECICATRIZ INDESEABLECICATRIZ INDESEABLE

PROBLEMAS EN CLASIFICACIPROBLEMAS EN CLASIFICACIPROBLEMAS EN CLASIFICACIPROBLEMAS EN CLASIFICACINNNN

IGUALES CARACTERIGUALES CARACTERIGUALES CARACTERIGUALES CARACTERSTICAS QUE LA STICAS QUE LA STICAS QUE LA STICAS QUE LA INCISIONALINCISIONALINCISIONALINCISIONAL

NO PERMITE EVALUAR RESPUESTA A NO PERMITE EVALUAR RESPUESTA A NO PERMITE EVALUAR RESPUESTA A NO PERMITE EVALUAR RESPUESTA A QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTEQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTEQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTEQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

GUIADA POR IMGUIADA POR IMGUIADA POR IMGUIADA POR IMGENESGENESGENESGENES

GUIADA POR ARPONGUIADA POR ARPONGUIADA POR ARPONGUIADA POR ARPON

TNMTNMTNMTNM

FACTORES PRONFACTORES PRONFACTORES PRONFACTORES PRONSTICOSSTICOSSTICOSSTICOS

ESTADO GANGLIONARESTADO GANGLIONARESTADO GANGLIONARESTADO GANGLIONAR TAMATAMATAMATAMAO TUMORALO TUMORALO TUMORALO TUMORAL GRADO DE DIFERENCIACIGRADO DE DIFERENCIACIGRADO DE DIFERENCIACIGRADO DE DIFERENCIACINNNN RECEPTORES HORMONALESRECEPTORES HORMONALESRECEPTORES HORMONALESRECEPTORES HORMONALES HER2HER2HER2HER2----NEUNEUNEUNEU TIPO HISTOLTIPO HISTOLTIPO HISTOLTIPO HISTOLGICOGICOGICOGICO EDADEDADEDADEDAD

CIRUGCIRUGCIRUGCIRUGAAAAQUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIAQUIMIOTERAPIARADIOTERAPIARADIOTERAPIARADIOTERAPIARADIOTERAPIAHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIAHORMONOTERAPIA

PACIENTE OPERABLEPACIENTE OPERABLEPACIENTE OPERABLEPACIENTE OPERABLE

NO TIENE CRITERIOS DE INOPERABILIDADNO TIENE CRITERIOS DE INOPERABILIDADNO TIENE CRITERIOS DE INOPERABILIDADNO TIENE CRITERIOS DE INOPERABILIDAD

CIRUGCIRUGCIRUGCIRUGA ONCOLA ONCOLA ONCOLA ONCOLGICAGICAGICAGICA

RADICAL VS CONSERVADORARADICAL VS CONSERVADORARADICAL VS CONSERVADORARADICAL VS CONSERVADORA

HALSTEDHALSTEDHALSTEDHALSTED

GOLD ESTGOLD ESTGOLD ESTGOLD ESTNDAR MUCHO TIEMPONDAR MUCHO TIEMPONDAR MUCHO TIEMPONDAR MUCHO TIEMPO

GLANDULA, PECTORALES, TRES NIVELES GLANDULA, PECTORALES, TRES NIVELES GLANDULA, PECTORALES, TRES NIVELES GLANDULA, PECTORALES, TRES NIVELES AXILARESAXILARESAXILARESAXILARES

GOLD ESTGOLD ESTGOLD ESTGOLD ESTNDARNDARNDARNDAR

GLGLGLGLNDULA, FASCIA DEL PECTORAL, TRES NDULA, FASCIA DEL PECTORAL, TRES NDULA, FASCIA DEL PECTORAL, TRES NDULA, FASCIA DEL PECTORAL, TRES NIVELES AXILARESNIVELES AXILARESNIVELES AXILARESNIVELES AXILARES

RECONSTRUCCIRECONSTRUCCIRECONSTRUCCIRECONSTRUCCIN MAMARIAN MAMARIAN MAMARIAN MAMARIATRAMTRAMTRAMTRAMDORSAL ANCHO MDORSAL ANCHO MDORSAL ANCHO MDORSAL ANCHO MS PRS PRS PRS PRTESISTESISTESISTESISMASTECTOMMASTECTOMMASTECTOMMASTECTOMA CONSERVADORA DE PIEL A CONSERVADORA DE PIEL A CONSERVADORA DE PIEL A CONSERVADORA DE PIEL

INDICACIONES:INDICACIONES:INDICACIONES:INDICACIONES: DESEO DE LA PACIENTE BUENA RELACIN MAMA TUMOR AUSENCIA DE MULTICENTRICIDAD NO CONTRAINDICACIONES PARA

RADIOTERAPIA FCIL SEGUIMIENTO CONOCIMIENTO DE LA TCNICA

MAMOPLASTIA ONCOLMAMOPLASTIA ONCOLMAMOPLASTIA ONCOLMAMOPLASTIA ONCOLGICA GICA GICA GICA

NO OPERABLESNO OPERABLESNO OPERABLESNO OPERABLES

VOLVER OPERABLE LO INOPERABLEVOLVER OPERABLE LO INOPERABLEVOLVER OPERABLE LO INOPERABLEVOLVER OPERABLE LO INOPERABLE

CIRUGCIRUGCIRUGCIRUGA CONSERVADORAA CONSERVADORAA CONSERVADORAA CONSERVADORA

QUIMIOSENSIBILIDADQUIMIOSENSIBILIDADQUIMIOSENSIBILIDADQUIMIOSENSIBILIDAD

HORMONOTERAPIA HORMONOTERAPIA HORMONOTERAPIA HORMONOTERAPIA NEOADYUVANTENEOADYUVANTENEOADYUVANTENEOADYUVANTE LAS MISMAS INDICACIONES QUE PARA QUIMIOTERAPIA

CONTRAINDICACIN PARA QUIMIOTERAPIA RECEPTORES HORMONALES FUERTEMENTE POSITIVOS

TAMOXIFEN VS INHIBIDORES DE AROMATASA

TUMORES MAYORES DE 1 CM

AL MENOS UN GANGLIO POSITIVO

TUMORES ENTRE 1 Y 2 CMSTUMORES ENTRE 1 Y 2 CMSTUMORES ENTRE 1 Y 2 CMSTUMORES ENTRE 1 Y 2 CMS

BAJO GRADOBAJO GRADOBAJO GRADOBAJO GRADO

MAYORES DE 35 AMAYORES DE 35 AMAYORES DE 35 AMAYORES DE 35 AOSOSOSOS

RECEPTORES HORMONALES POSITIVOSRECEPTORES HORMONALES POSITIVOSRECEPTORES HORMONALES POSITIVOSRECEPTORES HORMONALES POSITIVOS

HORMONOTERAPIA VS QUIMIOHORMONOTERAPIA VS QUIMIOHORMONOTERAPIA VS QUIMIOHORMONOTERAPIA VS QUIMIO

CIRUGCIRUGCIRUGCIRUGA CONSERVADORAA CONSERVADORAA CONSERVADORAA CONSERVADORA

POSTMASTECTOMPOSTMASTECTOMPOSTMASTECTOMPOSTMASTECTOMAAAATUMOR MAYOR DE 5 CMSTUMOR MAYOR DE 5 CMSTUMOR MAYOR DE 5 CMSTUMOR MAYOR DE 5 CMS4 O M4 O M4 O M4 O MS GANGLIOS POSITIVOSS GANGLIOS POSITIVOSS GANGLIOS POSITIVOSS GANGLIOS POSITIVOS

CONTROL LOCALCONTROL LOCALCONTROL LOCALCONTROL LOCAL

RECEPTORES HORMONALES POSITIVOSRECEPTORES HORMONALES POSITIVOSRECEPTORES HORMONALES POSITIVOSRECEPTORES HORMONALES POSITIVOS

CONTROL SISTCONTROL SISTCONTROL SISTCONTROL SISTMICOMICOMICOMICO

TAMOXIFENTAMOXIFENTAMOXIFENTAMOXIFEN

INHIBIDORES DE AROMATASAINHIBIDORES DE AROMATASAINHIBIDORES DE AROMATASAINHIBIDORES DE AROMATASA

INDIVIDUALIZAR PACIENTES ALTERNATIVAS OFRECER LO MEJOR DE LO MEJOR EQUIPO INTERDISCIPLINARIO SIEMPRE HAY ALGO QUE OFRECER

JosJos Vicente GonzVicente Gonzlez Mlez MInstituto de CancerologInstituto de Cancerologaa

ClClnica Las nica Las AmAmricasricasMedellMedellnn

Screening en Ca prstata

Grupo poblaciGrupo poblacin ?n ? Que beneficios trae?Que beneficios trae? Que riesgos trae?Que riesgos trae? Cual es el instrumento de medida ideal?Cual es el instrumento de medida ideal? Existen poblaciones de riesgo?Existen poblaciones de riesgo? Como impacta en los servicios de Como impacta en los servicios de

salud?salud? Que impacto tiene en el tratamiento?Que impacto tiene en el tratamiento?

Epidemiologa del Ca Prstata

218.890 nuevos casos / a218.890 nuevos casos / aoo 1 / 6 hombres puede ser diagnosticado1 / 6 hombres puede ser diagnosticado 27.350 mueren anualmente27.350 mueren anualmente 71%demuertes en > 75 a71%demuertes en > 75 aosos Afroamericanos mayor incidencia Afroamericanos mayor incidencia

56.1 vs 23.4 / 100.000 56.1 vs 23.4 / 100.000 Mortalidad Mortalidad 217.5 vs 134.5 / 100.217.5 vs 134.5 / 100.000

Epidemiologa del Ca Prstata

Enfermedad heterogEnfermedad heterognea y su nea y su comportamiento biolcomportamiento biolgico no es gico no es enteramente conocido.enteramente conocido.

Sobre diagnSobre diagnstico 29 a 44 %stico 29 a 44 % DetecciDeteccin PSA de casos relevantes ?n PSA de casos relevantes ? Utilidad PSA vs otros mUtilidad PSA vs otros mtodos todos Diferentes puntos de corte de PSA Diferentes puntos de corte de PSA

cambian la sensibilidad y especificidadcambian la sensibilidad y especificidad Screening disminuye riesgo de Screening disminuye riesgo de

enfermedad metastenfermedad metastsica pero no se sica pero no se conoce el impacto de la mortalidadconoce el impacto de la mortalidad

Estudios controlados comparan tratamiento vs observacin. DisminuciDisminucin mortalidad CRP vs otros n mortalidad CRP vs otros

tratamientostratamientos Solo 5,2% de 695 pacientes tenSolo 5,2% de 695 pacientes tena programa a programa

screeningscreening 40% tenia s40% tenia sntomasntomas 77.8% eran T2 que es m77.8% eran T2 que es ms avanzado que los s avanzado que los

que se detectan por screeningque se detectan por screening Luego de 8,2 aLuego de 8,2 aos la mortalidad os la mortalidad

14,4 % grupo control vs 8,6% grupo de 14,4 % grupo control vs 8,6% grupo de tratamiento tratamiento

N Engl J Med, 2005;352: 1977N Engl J Med, 2005;352: 1977--84[PMID 15888698] 84[PMID 15888698]

Conclusin de este estudio

Screening: diagnstico tumores poco agresivos tempranamente en historia natural

Resultados puedan reproducirse en trabajos epidemiolgicamente bien diseados de tamiz para Ca P

De igual manera estudios a ms largo plazo podran no mostrar beneficio por que enfermedades concomitantes alteraran los resultados de mortalidad

Guas clnicas delos servicios de prevencin de U.S.A.

Ca CCa Cncer J CLIN 2009;59:27ncer J CLIN 2009;59:27--4444On line: http://cacancerjournal.orgOn line: http://cacancerjournal.org

Poblacin sujeto de estudio

RecomendaciRecomendacin n no > 75 ano > 75 aos os Balance: riesgos / beneficios Balance: riesgos / beneficios EvoluciEvolucin de la enfermedad puede no n de la enfermedad puede no percibirse. percibirse. Comorbilidades Comorbilidades Alteraciones PsicolAlteraciones Psicolgicas gicas Consecuencias biopsia (dolor, FConsecuencias biopsia (dolor, F-- F+) F+) Tratamientos innecesarios Tratamientos innecesarios

Poblacin de riesgo

> > 75 aos sin enfermedad concomitante Afroamericanos Historia familiar de cncer de prstata

Instrumento para Screening

PSA PSA Es mejor que Tacto rectal Es mejor que Tacto rectal Punto de corte de 4 ng/dl ?? Punto de corte de 4 ng/dl ?? Ajustarlo segAjustarlo segn grupo edad n grupo edad 2,5 ng / dl ( 40 a 69 a2,5 ng / dl ( 40 a 69 aosos)

Variaciones PSA Variaciones PSA Variaciones PSA Variaciones PSA Mejorar la detecciMejorar la detecciMejorar la detecciMejorar la deteccinnnn PSA ajustado a edadPSA ajustado a edad PSA librePSA libre Densidad del PSADensidad del PSA Velocidad del PSAVelocidad del PSA Tiempo de doblaje del PSA Tiempo de doblaje del PSA

Mejoran detecciMejoran deteccin de CaP cln de CaP clnicamente nicamente importante importante No evidencia de impacto + / estado de No evidencia de impacto + / estado de saludsalud

Intervalos para screening

No hay evidencia del impacto sobre la disminuciNo hay evidencia del impacto sobre la disminucin n de la mortalidadde la mortalidad

Se cree que screening anual disminuye Se cree que screening anual disminuye rrpidamente # casospidamente # casos

PodrPodra ser que cada 4 aa ser que cada 4 aos tuviera un impacto os tuviera un impacto positivopositivo

Impacto sobre tratamiento temprano vs diferidoImpacto sobre tratamiento temprano vs diferido Centro de control y prevenciCentro de control y prevencin de enfermedades. n de enfermedades.

WWW.cdc.gov/cancer/prostate/publications WWW.cdc.gov/cancer/prostate/publications

Intervalo para el screening

En curso 2 estudios randomizados y En curso 2 estudios randomizados y controlados en USA / Europacontrolados en USA / Europa

Aclarar si screening anual en < 75 aAclarar si screening anual en < 75 aos os impacta la mortalidad impacta la mortalidad

Beneficio tratamiento inmediato vs Beneficio tratamiento inmediato vs diferido diferido Us Prostate intervention vs observation Us Prostate intervention vs observation study study UK Prostate testing for cancer and UK Prostate testing for cancer and treatment study treatment study

Sugerencias en la prctica clnica

Discutir con los menores de 75 aos riesgos / beneficios y preferencias

En > 75aos expectativa de vivir > 10a no impacto en mortalidad

En < 75 aos sin comorbilidades impacto + en la mortalidad

En < 75 aos con comorbilidad importante el beneficio podra ser negativo

Organizaciones recomiendan este esquema

American academy of family physicians American college of physicians American college of preventive medicine American cancer society AUA

Nuevas imgenes en cncer de prstata

Imgenes en Ca de prstata

Actualmente:Actualmente:

Eco transrectal >>> Eco transrectal >>> BiopsiaBiopsia prprstata stata GamagrafGamagrafa a sea >>> Estadificacisea >>> Estadificacin n La TAC >>> Estadios avanzados La TAC >>> Estadios avanzados RMN simple >>> compromiso a RMN simple >>> compromiso a distanciadistancia

Nuevas tecnologas

RM con antena endorectal dinRM con antena endorectal dinmicamica Eco transrectal de contrasteEco transrectal de contraste Pet CT Scan con nuevos marcadoresPet CT Scan con nuevos marcadores

Mejorar imMejorar imgenes en CaP localizadogenes en CaP localizadoLocalizaciLocalizacin del tumor y mn del tumor y mrgenesrgenes

PlaneaciPlaneacin de tratamientosn de tratamientosTerapia focal guiadaTerapia focal guiada

Ultrasonografa transrectal

til, disponible, barata, reproducibletil, disponible, barata, reproducible TamaTamaoo AnatomAnatoma de las diferentes zonasa de las diferentes zonas Limitada para definir cLimitada para definir cncerncer Sensibilidad / Especificidad Sensibilidad / Especificidad

( 40% / 50%) ( 40% / 50%)

N Engl J Med 1990; 323 : 621N Engl J Med 1990; 323 : 621--2626

Ultrasonografa transrectal

Apariencia del CaP es generalmente Apariencia del CaP es generalmente hipo ecoicahipo ecoica

Tumores pequeTumores pequeos isoecoicos os isoecoicos TambiTambin la HPB, Prostatitis, Atrofian la HPB, Prostatitis, Atrofia

Mayor valor biopsia para muestreo totalMayor valor biopsia para muestreo total Pobre utilidad en estadificaciPobre utilidad en estadificacinn Doppler y / o Color mejora detecciDoppler y / o Color mejora deteccin n

Tumores pequeTumores pequeos pobre Angiogos pobre Angiognesis nesis

Ultrasonografa de contraste mejorado Micro burbujas aumenta sensibilidad Micro burbujas aumenta sensibilidad Falsos positivos en prostatitisFalsos positivos en prostatitis Atrapamiento de burbujas en pequeAtrapamiento de burbujas en pequeos os

vasos ( 5 a 10 Mm)vasos ( 5 a 10 Mm) Utilidad biopsia guiadaUtilidad biopsia guiada Rata de falsos negativos 40% Rata de falsos negativos 40%

J Urol 2005; 173: 1926 J Urol 2005; 173: 1926 29.29.

La TomografLa TomografLa TomografLa Tomografa computadaa computadaa computadaa computada

Limitada en deteccin y estadiage Pobre resolucin de contraste lo que la

hace mala para definir el contorno Solo identifica tumores grandes

La RMILa RMILa RMILa RMI

Buena resolucin contornos y anatoma zonal

Espectrometra y Resonancia de contraste dinmica >> evaluacin funcional

Imgenes en T1 y T2 >> evaluar lesiones (ej. hemorragias) AJR 2004; 183: 1079- 1083.

Resonancia magnResonancia magnResonancia magnResonancia magnticaticaticatica

T2 sirve para diferenciar anatoma zonal Zona perifrica : intensidad (+ H20) Glndula central: intensidad mixta Pseudocapsula hipo intensa Pedculos N-V posterolaterales Vesculas hiper intensas

Resonancia magnResonancia magnResonancia magnResonancia magntica tica tica tica

Adenocarcinoma prAdenocarcinoma prstata stata NNdulo en Z. P. hipo intenso en T2 dulo en Z. P. hipo intenso en T2 F +: HPB, Prostatitis, Hemorragia, Atrofia, Cambios F +: HPB, Prostatitis, Hemorragia, Atrofia, Cambios post tratamientopost tratamiento

Sensibilidad / Especificidad Sensibilidad / Especificidad Imagen / CorrelaciImagen / Correlacin histoln histolgica gica 22 22 85% / 50 85% / 50 99%99%

CaP en GlCaP en Glndula central la intensidad de HPB se ndula central la intensidad de HPB se sobrepone a la del Cap sobrepone a la del Cap Signos: margen irregular, invasiSignos: margen irregular, invasin a pseudocapsula, n a pseudocapsula, uretra o zona fibrouretra o zona fibro--muscmusc.

Resonancia Resonancia Resonancia Resonancia

EstadificaciEstadificacin local: n local: Evaluar capsula Evaluar capsula VesVesculas seminalesculas seminalesGrasa peri prostGrasa peri prostticatica PedPedculos culos neurovasculares Angulo recto neurovasculares Angulo recto prostprosttico tico

Sensibilid / Especificidad Sensibilid / Especificidad 14.4 14.4 --100% /67 100% /67 --100% 100%

Radiology 2006; 239: 784 Radiology 2006; 239: 784 792 [suppl 1]792 [suppl 1]

Resonancia funcional

DWIDWIMRSMRSDCE MRIDCE MRI

RESONANCIA DWIRESONANCIA DWIRESONANCIA DWIRESONANCIA DWIRESONANCIA DWIRESONANCIA DWIRESONANCIA DWIRESONANCIA DWI

Movimiento Browniano de H20Movimiento Browniano de H20 CaP >> Alta densidad celular CaP >> Alta densidad celular

restriccirestriccin de difusin de difusinn Tejido normal >> alta rata difusiTejido normal >> alta rata difusinn Diferencia se compara: Diferencia se compara:

mapas de coeficiente difusimapas de coeficiente difusin aparente n aparente ADCADC

Sensibilidad / Especificidad Sensibilidad / Especificidad 57 57 --93% / 57 93% / 57 100% 100% J Magn Reson Imaging 2008;27:552J Magn Reson Imaging 2008;27:552--556 556

MRSMRSMRSMRS

Cambios bioqumicos prstata

CitratoCitratoColinaColina

CreatinaCreatina

Zona normal Zona normal perifperifricarica

Bajo nivel colinaBajo nivel colinaAlto nivel citratoAlto nivel citrato

CaPCaPAlto nivel colinaBajo nivel citrato

MRSMRSMRSMRS

Mitochondrion 2005; 5: 143-153

CClula epitelio normal lula epitelio normal Zinc inhibe Aconitasa Zinc inhibe Aconitasa

oxida Citrato oxida Citrato AcumulaciAcumulacin Citraton Citrato

CapCap bajo nivel Zincbajo nivel ZincAumento Aconitasa Aumento Aconitasa

activaactivaDisminuye CitratoDisminuye Citrato

MRS con otros metabolitosMRS con otros metabolitosMRS con otros metabolitosMRS con otros metabolitos

Tejido saludable Tejido saludable

En los tumoresEn los tumores

Sobre expresiSobre expresin de genes reguladores n de genes reguladores Ornitina Decarboxilasa Ornitina Decarboxilasa

Magn Reson Imagin J Clin N Am 2008; 16: 697Magn Reson Imagin J Clin N Am 2008; 16: 697-- 710

PoliaminasPoliaminas

Utilidades de MRSUtilidades de MRSUtilidades de MRSUtilidades de MRS

AlteraciAlteracin n Colina / CitratoColina / Citrato

MalignidadMalignidadAgresividad Agresividad

Radiology 1999:213: 473Radiology 1999:213: 473--480480

PredicciPrediccin: n: Volumen tumoralVolumen tumoral

ExtensiExtensin extra capsularn extra capsularRespuesta a la Respuesta a la

radioterapiaradioterapiaRadiology 2002; 223: 91Radiology 2002; 223: 91--9797

CorrelaciCorrelacin con la histopatologn con la histopatologaa

Sensibilidad / especificidadSensibilidad / especificidadSensibilidad / especificidadSensibilidad / especificidadSensibilidad / especificidadSensibilidad / especificidadSensibilidad / especificidadSensibilidad / especificidad

Correlacin histolgica de MRS 29 89% / 62 95%

Int Radiat Oncol Biol Phys 2009; 73: 665 - 671

DCE DCE DCE DCE DCE DCE DCE DCE MRIMRIMRIMRIMRIMRIMRIMRI: R. Din: R. Din: R. Din: R. Din: R. Din: R. Din: R. Din: R. Dinmica mejorada con contrastemica mejorada con contrastemica mejorada con contrastemica mejorada con contrastemica mejorada con contrastemica mejorada con contrastemica mejorada con contrastemica mejorada con contraste

Vascularidad Permeabilidad de los tejidos

Modelos farmacocinticos Tumores

Alto grado alta permeabilidad Bajo grado pobre permeabilidad

Falsos +: Prostatitis - Hemorragia Bx Actualmente bajo investigacin

PET / CTPET / CTPET / CTPET / CT

Baja resoluciBaja resolucin espacialn espacial Procesa imProcesa imgenes fisiolgenes fisiolgicas rata de gicas rata de

intercambio de diferentes metabolitosintercambio de diferentes metabolitos Elementos traza 18 FElementos traza 18 F--FDG FDG

actividad glicolactividad glicoltica de ctica de clulas lulas cancercancergenas genas

No en CaP: baja actividad glucosa No en CaP: baja actividad glucosa ExcreciExcrecin urinaria de FDG n urinaria de FDG actividad vesical actividad vesical -- HPB F+HPB F+Clin CClin Cncer Res 2005; 11: 4761ncer Res 2005; 11: 4761-- 4769 4769

Otros Elementos Otros Elementos Otros Elementos Otros Elementos tilestilestilestiles

11C-Acetato ( 11C-AC) >> Acetil CoA Sustrato del ciclo Acido des carboxlico incorpora Colesterol y Ac Grasos

Hiptesis: Acetato sntesis delos lpidos de membrana de clulas tumorales

Excrecin pncreas e intestino sin actividad vesicalNucl Med Biol 2001; 28: 117-122.

CCCC----AC PetAC PetAC PetAC Pet

Posiblemente bueno en detecciPosiblemente bueno en deteccin de n de CaP localizadoCaP localizado

Respuesta al tratamientoRespuesta al tratamiento LimitaciLimitacin > corta vida media 20 minn > corta vida media 20 min Tener el ciclotrTener el ciclotrn muy cercan muy cerca

Nucl Med Biol 2001; 28: 117Nucl Med Biol 2001; 28: 117--122.122.

InvestigaciInvestigaciInvestigaciInvestigacin n n n

Colina Colina >> s>> sntesis de fosfolntesis de fosfolpidospidos Membranas celularesMembranas celulares SeSeales transmembranaales transmembrana CaP elevados niveles de ColinaCaP elevados niveles de Colina Sobre regulaciSobre regulacin de la Colin Kinasan de la Colin Kinasa AclaraciAclaracin del flujo sangun del flujo sanguneo 3 a 5 minneo 3 a 5 min Excelente captaciExcelente captacin por prn por prstatastata

18F Fluorocolina (18F-FCH)

Vida media de110 minVida media de110 min ExcreciExcrecin urinaria n urinaria ImImgenes tempranas CaP localizadogenes tempranas CaP localizado MetMetstasis de CaPstasis de CaP

J Nucl Med 2003; 44: 331J Nucl Med 2003; 44: 331--335335

MetioninaMetioninaMetioninaMetionina

AminoAminocido ancido anlogologo Aclarado rAclarado rpidamente del pool pidamente del pool

SanguSanguneoneo Metabolizado por hMetabolizado por hgado y pgado y pncreasncreas No excreciNo excrecin urinarian urinaria C Metionina: refleja sC Metionina: refleja sntesis protentesis protenas nas

significa proliferacisignifica proliferacin n recambio celularrecambio celularJ Nuc Med 2002; 43: 46J Nuc Med 2002; 43: 46--55.55.

AntiAntiAntiAnti----18 F18 F18 F18 F----FACBCFACBCFACBCFACBC

AnAnlogo de la Llogo de la L--Leucina >> CaPLeucina >> CaP Baja excreciBaja excrecin vesicaln vesical Schuster et al: Schuster et al:

Estudio piloto: Estudio piloto: 40 / 48 Bx y todas las recurrencias 40 / 48 Bx y todas las recurrencias Clin Positron Imaging 1999; 2: 173Clin Positron Imaging 1999; 2: 173--181181

AnAnAnAnlogo Androglogo Androglogo Androglogo Andrognico 16nico 16nico 16nico 16 18 F18 F18 F18 F----Fluoro 5 Fluoro 5 Fluoro 5 Fluoro 5 Dihidro testosteronaDihidro testosteronaDihidro testosteronaDihidro testosterona 18 F18 F--FDHT adherencia receptor FDHT adherencia receptor

androgandrognico sobre expresado en CaPnico sobre expresado en CaP DetecciDeteccin Andrn Andrgeno resistentesgeno resistentes Tratamiento Tratamiento Poca utilidad CaP localizado por que Poca utilidad CaP localizado por que

hay poca sobre expresihay poca sobre expresin receptorn receptor En estudio enfermedad metastEn estudio enfermedad metastsicasica

Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005, 32: 344Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005, 32: 344--350350

ImagenologImagenologImagenologImagenologa con anticuerpos a con anticuerpos a con anticuerpos a con anticuerpos marcadosmarcadosmarcadosmarcados Ac Monoclonales vs Agno superficie Ac Monoclonales vs Agno superficie

celular especcelular especficosficos Ac monoclonal murino marcado >> Ac monoclonal murino marcado >>

Agno especAgno especfico de membrana fico de membrana prostprosttica ( PSMA)tica ( PSMA)

En estudio otros Ac PSMAEn estudio otros Ac PSMAAJR 2004; 183: 519AJR 2004; 183: 519--524.524.

Prosta Scint Cytogen Prosta Scint Cytogen Prosta Scint Cytogen Prosta Scint Cytogen 111111111111I I I I Capromab PendetideCapromab PendetideCapromab PendetideCapromab Pendetide FDA 1996FDA 1996 Sobre expresiSobre expresin en CaP y mn en CaP y ms en ARs en AR Receptor intra celular Receptor intra celular

(apoptosis Isquemia)(apoptosis Isquemia) Gama cGama cmara Spect 2 dmara Spect 2 das post IVas post IV DetecciDeteccin de Ca metn de Ca metstasico ocultostasico oculto Pobre penetraciPobre penetracin tejido n tejido seo.seo.

Anticuerpos PSMAAnticuerpos PSMAAnticuerpos PSMAAnticuerpos PSMAAnticuerpos PSMAAnticuerpos PSMAAnticuerpos PSMAAnticuerpos PSMA

En curso investigaciones con diferentes En curso investigaciones con diferentes antantgenos externosgenos externos

Pendientes resultadosPendientes resultados

AJR 2004; 183: 519AJR 2004; 183: 519--524524

conclusionesconclusionesconclusionesconclusionesconclusionesconclusionesconclusionesconclusiones

Limitaciones imagenologLimitaciones imagenologaa Esfuerzos en terapia focal preservar la Esfuerzos en terapia focal preservar la

glglndulandula Futuros mFuturos mtodos en RMtodos en RM-- PET CT PET CT

Elementos de emisiElementos de emisin Gama n Gama DetecciDeteccin y Estadificacin y Estadificacin CaPn CaP

Desarrollo nuevas tecnologDesarrollo nuevas tecnologas de as de imagen para evaluar funciimagen para evaluar funcin bioln biolgica gica de los tumores y terapias mde los tumores y terapias ms efectivass efectivas

Manejo del CaP bajo riesgo en Manejo del CaP bajo riesgo en Manejo del CaP bajo riesgo en Manejo del CaP bajo riesgo en menores de 65 amenores de 65 amenores de 65 amenores de 65 aosososos Bajo riesgo: Bajo riesgo:

Sumatoria Gleason < 6 Sumatoria Gleason < 6 PSA < 10 ng/dl PSA < 10 ng/dl T1c T1c T2aT2a

EpidemiologEpidemiologa de este grupoa de este grupoAutopsia 50 Autopsia 50 -- 60a60aos 33 % CaP os 33 % CaP Riesgo de Cap significativo 18% Riesgo de Cap significativo 18% Riesgo muerte 20 a 30 %Riesgo muerte 20 a 30 %Urol Oncol 2002; 7 (5): 175Urol Oncol 2002; 7 (5): 175--9[PubM12644212]9[PubM12644212]

Estudio Johanson et alEstudio Johanson et alEstudio Johanson et alEstudio Johanson et al

223 hombres en seguimiento: 223 hombres en seguimiento: (T0(T0--T2.N0.M0)T2.N0.M0)

Seguimiento a 10 y 15 aSeguimiento a 10 y 15 aos os Sobrevida libre progresiSobrevida libre progresin 45 a 36% n 45 a 36% Sobrevida libre metSobrevida libre metstasis 77 a 51% stasis 77 a 51% Sobrevida especSobrevida especfica por CaP 79 a 54fica por CaP 79 a 54% Jama 2004; 291 (22): 2713 Jama 2004; 291 (22): 2713 9[PubM151870529[PubM15187052

Meta anMeta anMeta anMeta anlisis Chodaklisis Chodaklisis Chodaklisis Chodak

828 hombres vigilancia 828 hombres vigilancia Riesgo de metRiesgo de metstasis y mortalidad stasis y mortalidad 19% y 13% 19% y 13% Mortalidad CaP especMortalidad CaP especfica similar en fica similar en bien y moderadamente diferenciadosbien y moderadamente diferenciados

Sugiere que el seguimiento a 10 aSugiere que el seguimiento a 10 aos os es insuficiente para desarrollo del es insuficiente para desarrollo del potencial biolpotencial biolgico tumoral.gico tumoral.N Engl J Med 1994; 330 (4): 242N Engl J Med 1994; 330 (4): 242--88

Prostate Prevention Trial (PCPT)Prostate Prevention Trial (PCPT)Prostate Prevention Trial (PCPT)Prostate Prevention Trial (PCPT)

Demuestra que CaP a bajo PSA pueden Demuestra que CaP a bajo PSA pueden ser altamente agresivos ser altamente agresivos

CaP: TR CaP: TR -- y PSA < 4ng/dl y PSA < 4ng/dl

15% Score Gleason > 7 15% Score Gleason > 7

lala agresividad no es medible con agresividad no es medible con exactitudexactitud

N Engl J Med 2004; 350 (22): 2239 N Engl J Med 2004; 350 (22): 2239 -- 4646

Tompson et alTompson et alTompson et alTompson et al

Pacientes diagnosticados CaP:Pacientes diagnosticados CaP:46% 88 / 192 mueren CaP >> T1 46% 88 / 192 mueren CaP >> T1 T2a T2a 55 / 167 >> Score Gleason > 655 / 167 >> Score Gleason > 6

Pacientes CaP estadios tempranos pueden Pacientes CaP estadios tempranos pueden tener mortalidad y morbilidad importante a largo tener mortalidad y morbilidad importante a largo plazoplazoLos parLos parmetros para evaluar riesgo no son metros para evaluar riesgo no son confiables confiables J Urol 2005; 174 (2): 553J Urol 2005; 174 (2): 553--6 [PM 16006890]6 [PM 16006890]

Scandinavian Prostate Cancer Scandinavian Prostate Cancer Scandinavian Prostate Cancer Scandinavian Prostate Cancer GroupGroupGroupGroup Compara CirugCompara Ciruga radical / Espera vigilada a radical / Espera vigilada

pacientes estadio T0 pacientes estadio T0 T2T2 CRP reduce el riesgo CRP reduce el riesgo

Mortalidad promedio rr 0,74 Mortalidad promedio rr 0,74 Mortalidad especMortalidad especfica CaP rr 0,56 fica CaP rr 0,56 MetMetstasis a distancia rr 0,60 stasis a distancia rr 0,60 ProgresiProgresin local rr 0,33n local rr 0,33

Mortalidad a 10 aMortalidad a 10 aos no fue significativa os no fue significativa Seguimiento > 10 aSeguimiento > 10 aosos impacto + ?impacto + ?

N Engl J Med 2005; 352 (19): 199N Engl J Med 2005; 352 (19): 19977--8484

MSKCC Baylor College HoustonMSKCC Baylor College HoustonMSKCC Baylor College HoustonMSKCC Baylor College Houston

1983 a 2003 1983 a 2003 4400 CaP localizado >> CRP: 4400 CaP localizado >> CRP: 1723 / 4400 >> bajo riesgo 1723 / 4400 >> bajo riesgo 30% subi30% subi el Score Gleason a > 7 el Score Gleason a > 7 16% de ellos no eran CaP T0 16% de ellos no eran CaP T0 T2 T2 56% concordancia Gleason Bx 56% concordancia Gleason Bx -- CRP CRP 33 y 55% Subestim33 y 55% Subestim Score Gleason Score Gleason Urol Oncol. In PMC september 22Urol Oncol. In PMC september 22

DiscusiDiscusiDiscusiDiscusin n n n

Super vigilancia deben asegurar: Super vigilancia deben asegurar: No progresiNo progresin y n y xito en el tiempo xito en el tiempo Marcadores de progresiMarcadores de progresin confiables n confiables Compromiso de los pacientes Compromiso de los pacientes Como manejar ansiedad ante el riesgo Como manejar ansiedad ante el riesgo adversoadverso

ElEl--Geneidy et al: 45% buscan Geneidy et al: 45% buscan tratamiento sin evidencia de progresitratamiento sin evidencia de progresinn

B J U int 2004; 93 (4): 1520B J U int 2004; 93 (4): 1520--4[PM15017211]4[PM15017211]

ParParParParmetros de progresimetros de progresimetros de progresimetros de progresinnnn

Serial del PSASerial del PSA Velocidad del PSAVelocidad del PSA Tiempo de doblaje PSATiempo de doblaje PSA Cambios en TRCambios en TR Seguimiento deBxSeguimiento deBx Estos son resultados imperfectos y no Estos son resultados imperfectos y no

reproduciblesreproduciblesUrol Oncol 2006; 24(1):51Urol Oncol 2006; 24(1):51--77

Klotz et al 299 pacientes bajo Klotz et al 299 pacientes bajo Klotz et al 299 pacientes bajo Klotz et al 299 pacientes bajo riesgoriesgoriesgoriesgo PSADT < 2 aPSADT < 2 aosos ProgresiProgresin reBx Score Gleason > 8 n reBx Score Gleason > 8

15% r15% rpido PSADT pido PSADT 4% progresi4% progresin histoln histolgica gica 3% progresi3% progresin cln clnica nica 12% por preferencia del paciente12% por preferencia del paciente

24 pacientes >> CRP 24 pacientes >> CRP 58% PT3 o mayor 58% PT3 o mayor 8% compromiso linf8% compromiso linfticoticoJ Clin Oncol 2005; 23(32): 8165J Clin Oncol 2005; 23(32): 8165--99

Patel et al asociaciPatel et al asociaciPatel et al asociaciPatel et al asociacin PSADT n PSADT n PSADT n PSADT progresiprogresiprogresiprogresin enfermedadn enfermedadn enfermedadn enfermedad 88 pacientes manejo expectante88 pacientes manejo expectante

50% PSADT negativo 50% PSADT negativo 31 pacientes >> tratamiento 31 pacientes >> tratamiento 17 CRP 13 Radioterapia 1 BAQT 17 CRP 13 Radioterapia 1 BAQT 15 / 17 Score Gleason mayor post Qx 15 / 17 Score Gleason mayor post Qx 1 / 17 compromiso de ves1 / 17 compromiso de vesculas culas 2 / 17 Extensi2 / 17 Extensin extra capsular n extra capsular 0 / 17 Progreso bioqu0 / 17 Progreso bioqumico a 4 mesesmico a 4 mesesJ Urol 2004; 171(4): 1520J Urol 2004; 171(4): 1520--44

Conclusiones Conclusiones Conclusiones Conclusiones

Biomarcadores Biomarcadores TTcnicas de imagenologcnicas de imagenologa a

Para evaluar riesgo Para evaluar riesgo Monitoreo del bajo riesgoMonitoreo del bajo riesgo

Terapia local para CaP que a largo plazo Terapia local para CaP que a largo plazo DisminuciDisminucin de morbilidad n de morbilidad mortalidadmortalidad

CaP estadio temprano no demorar la CaP estadio temprano no demorar la terapiaterapia

CaP de Bajo riesgo > metCaP de Bajo riesgo > metstasis y muertestasis y muerte

AproximaciAproximacin al paciente n al paciente con ccon cncer en el servicio de ncer en el servicio de

urgenciasurgencias

Mauricio LujMauricio Lujn Piedrahitan PiedrahitaMedicina Interna Medicina Interna OncologOncologa Cla Clnicanica

Urgencia oncolUrgencia oncolgicagicaToda aquella situaciToda aquella situacin que n que implica un riesgo para la vida o implica un riesgo para la vida o causa un deterioro agudo del causa un deterioro agudo del estado de salud de los estado de salud de los pacientes oncolpacientes oncolgicos gicos

Los pacientes con cLos pacientes con cncer ncer pueden desarrollar cualquier pueden desarrollar cualquier forma de enfermedad, forma de enfermedad, urgencia o emergencia que los urgencia o emergencia que los pacientes sin cpacientes sin cncerncer....

mms las s las complicaciones del complicaciones del ccncer y su ncer y su tratamiento. tratamiento.

Aumento en la incidencia y prevalencia de cAumento en la incidencia y prevalencia de cncerncer Mayor cobertura Mayor cobertura acceso: acceso:

Tutelas Tutelas informaciinformacin n -- derechoderecho

Mejor supervivencia Mejor supervivencia Avances diagnAvances diagnsticos y terapsticos y teraputicosuticos

Aumento en la prevalencia de incidentes clAumento en la prevalencia de incidentes clnicos en su nicos en su evolucievolucin n

Aumento en el porcentaje de consultas urgentesAumento en el porcentaje de consultas urgentes

Aunque es habitual atribuir al cAunque es habitual atribuir al cncer ncer cualquier problema nuevo que cualquier problema nuevo que aparezca, es posible que el aparezca, es posible que el responsable sea un proceso mresponsable sea un proceso ms s benignobenigno El reconocimiento y tratamiento puede ser El reconocimiento y tratamiento puede ser importante para estos enfermosimportante para estos enfermos

JUICIO CLINICOJUICIO CLINICO

Un mUn mdico preparado serdico preparado ser capaz de capaz de reconocer la posibilidad de una urgenciareconocer la posibilidad de una urgencia DiagnDiagnstico y tratamiento mstico y tratamiento ms precoces s precoces Resultado final mejor Resultado final mejor Menor morbilidadMenor morbilidad

Escasa informaciEscasa informacin en el momento n en el momento urgente sobre el avance de la urgente sobre el avance de la enfermedad y su pronenfermedad y su pronsticostico Dificultan la toma de decisiones por parte Dificultan la toma de decisiones por parte del mdel mdico que atiende la urgencia.dico que atiende la urgencia.

CaracterCaractersticas de los pacientes sticas de los pacientes oncoloncolgicos en el servicio de urgencias gicos en el servicio de urgencias

Tumores mTumores ms frecuentes s frecuentes 23% C23% Cncer de pulmncer de pulmnn 20% C20% Cncer ncer colorectalcolorectal 16% C16% Cncer de mama ncer de mama

75% enfermedad 75% enfermedad metastmetastsicasica 53% est53% estn recibiendo quimioterapian recibiendo quimioterapia Motivo de consultaMotivo de consulta

Fiebre 18.75%Fiebre 18.75% Disnea 13.39%Disnea 13.39% Dolor abdominal agudo 9.82%Dolor abdominal agudo 9.82% Dolor 9.82%Dolor 9.82%

Journal Journal ofof ClinicalClinical OncologyOncology, 2008;26(, 2008;26(SupplementSupplement):20683 ):20683

CLASIFICAR LA CLASIFICAR LA SITUACIONSITUACION

EmergentesEmergentes Requieren atenciRequieren atencin inmediata y amenazan la vidan inmediata y amenazan la vida

Paro cardiaco, disnea severa, convulsiones, choque, Paro cardiaco, disnea severa, convulsiones, choque, etcetc

UrgentesUrgentes Requieren atenciRequieren atencin prioritaria y el retardo en su n prioritaria y el retardo en su adecuado tratamiento coloca en peligro al pacienteadecuado tratamiento coloca en peligro al paciente Fiebre, cefalea severa, sangrados, Fiebre, cefalea severa, sangrados, etcetc

No urgenteNo urgente CondiciCondicin no aguda y que no amenaza la vida o eleva el n no aguda y que no amenaza la vida o eleva el peligro de muerte del paciente; puede ser cualquier peligro de muerte del paciente; puede ser cualquier ssntoma o signo clntoma o signo clniconico Ascitis, constipaciAscitis, constipacin, tos, ictericia, etc..n, tos, ictericia, etc..

Criterios de las unidades de urgencias de los centros oncolgicos Memorial Sloan-Kettering Cancer Center y M. D. Anderson Cancer Center

ClasificaciClasificacin de los motivos de n de los motivos de consultas y conducta con los pacientesconsultas y conducta con los pacientes

Cir Ciruj 2006;74:359-368

IDENTIFICAR IDENTIFICAR LOS SINTOMASLOS SINTOMAS

SSntomas que llevan el paciente a urgenciasntomas que llevan el paciente a urgencias

Dolor (69.5 %)Dolor (69.5 %) Fiebre (3 %Fiebre (3 %--19%) 19%) HOSPITALIZACIONHOSPITALIZACION DeshidrataciDeshidratacin con desequilibrio n con desequilibrio hidroelectrolhidroelectrolticotico (11%)(11%)

Sangrado activo localizado en diferentes Sangrado activo localizado en diferentes sitios (8.5 %)sitios (8.5 %)

Disnea agudizada (7 %)Disnea agudizada (7 %) Ascitis masiva (4 %) Ascitis masiva (4 %)

Cir Ciruj 2006;74:359-368

Otros sOtros sntomasntomas ConvulsionesConvulsiones MucositisMucositis / Toxicidad/ Toxicidad CefaleaCefalea DiarreaDiarrea Deterioro del estado generalDeterioro del estado general Derrame pleuralDerrame pleural AscitisAscitis

Emergencias oncolEmergencias oncolgicasgicas Principales registradas en pacientes con cPrincipales registradas en pacientes con cncer ncer

Choque sChoque sptico ptico NeutropeniaNeutropenia severasevera Choque Choque hipovolhipovolmicomico

Sangrado transvaginal, de tubo digestivo u otro sitioSangrado transvaginal, de tubo digestivo u otro sitio

Disnea agudizada por neumonDisnea agudizada por neumona o derrame pleurala o derrame pleural Complicaciones posquirComplicaciones posquirrgicas abdominales por rgicas abdominales por cirugciruga recientea reciente

ObstrucciObstruccin del tracto respiratorio alto por tumorn del tracto respiratorio alto por tumor Abdomen agudoAbdomen agudo Dolor agudo severo intratable.Dolor agudo severo intratable.

Cir Ciruj 2006;74:359-368

Recomendaciones aproximaciRecomendaciones aproximacin n al pacienteal paciente

AtenciAtencin sin tardanza. n sin tardanza. Gran diversidadGran diversidadComplejidad del paciente Complejidad del paciente -- familiafamiliaGravedad potencial de su Gravedad potencial de su problemproblemticatica

Debi haber venido a verme mas pronto!

Factores que influencian la aproximaciFactores que influencian la aproximacin al n al paciente con una emergencia oncolpaciente con una emergencia oncolgicagica

DuraciDuracin y velocidad de la progresin y velocidad de la progresin sintomn sintomticatica Historia natural del cHistoria natural del cncer del pacientencer del paciente

Tipo de cTipo de cncerncer EstadioEstadio PronPronsticostico CCncer no diagnosticadoncer no diagnosticado

Opciones de tratamientoOpciones de tratamiento Tratamiento de la urgencia VS tratamiento del tumorTratamiento de la urgencia VS tratamiento del tumor Curativo VS paliativoCurativo VS paliativo Eficacia de los tratamientos disponiblesEficacia de los tratamientos disponibles Historia terapHistoria teraputica y perspectivasutica y perspectivas Toxicidad del tratamientoToxicidad del tratamiento

CondiciCondicin general del pacienten general del paciente Estado funcionalEstado funcional Estado nutricionalEstado nutricional ComorbilidadComorbilidad EdadEdad

Calidad actual y potencial de vidaCalidad actual y potencial de vida Con tratamiento Con tratamiento Sin tratamientoSin tratamiento

Deseos expresados del paciente y familiaDeseos expresados del paciente y familia

factores que influencian la aproximacifactores que influencian la aproximacin al n al paciente con una emergencia oncolpaciente con una emergencia oncolgicagica

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Antes de embarcarse en un Antes de embarcarse en un tratamiento con posibles tratamiento con posibles efectos secundarios graves, efectos secundarios graves, como una radioterapia o una como una radioterapia o una quimioterapia, es obligado quimioterapia, es obligado establecer un diagnestablecer un diagnstico de stico de malignidadmalignidad

Tratamiento agresivoTratamiento agresivo Cuando no se ha establecido aun un Cuando no se ha establecido aun un diagndiagnstico histolstico histolgico de malignidad gico de malignidad

Cuando se considera que el paciente tiene Cuando se considera que el paciente tiene buen pronbuen pronstico si recibe un tratamiento stico si recibe un tratamiento quirquirrgico, radioteraprgico, radioteraputico o utico o quimioterapquimioteraputicoutico. .

Si existe la posibilidad de curaciSi existe la posibilidad de curacin o de n o de una mejoruna mejora prolongada puede estar a prolongada puede estar indicando planear un tratamiento radical. indicando planear un tratamiento radical.

TratamientoTratamiento Tumores malignos avanzadosTumores malignos avanzados Objetivo primario: reducciObjetivo primario: reduccin y el alivio de los n y el alivio de los ssntomas, aun cuando el paciente tenga una ntomas, aun cuando el paciente tenga una esperanza de vida limitada. esperanza de vida limitada.

Reestablecimiento del estado funcional Reestablecimiento del estado funcional permite mejorar la calidad de vida. permite mejorar la calidad de vida.

El tratamiento debe iniciarse rEl tratamiento debe iniciarse rpidamente pidamente para evitar complicaciones e incapacidad para evitar complicaciones e incapacidad permanente. permanente.

A veces el mejor A veces el mejor tratamiento es no hacer tratamiento es no hacer

tratamiento!!tratamiento!!

En los cEn los cnceres terminales la nceres terminales la decisidecisin mn ms adecuada consiste a s adecuada consiste a veces en retirar el tratamiento y veces en retirar el tratamiento y controlar el dolor.controlar el dolor.

DIAGNDIAGNSTICO STICO SINDROMSINDROMTICOTICO

SSndromes urgentes oncolndromes urgentes oncolgicosgicos

Usualmente de naturaleza:Usualmente de naturaleza:Compresiva u obstructivaCompresiva u obstructivaMetabMetablica lica CitopCitopnicanica

Complicaciones obstructivas o Complicaciones obstructivas o compresivascompresivas

Pueden surgir cuando los tumores Pueden surgir cuando los tumores primarios o primarios o metastmetastsicossicos afectan afectan rganos o estructuras rganos o estructuras cercanas. cercanas. Compromiso del SNC (tumor o Compromiso del SNC (tumor o metastasismetastasis) )

Convulsiones, dolores de cabeza, accidentes Convulsiones, dolores de cabeza, accidentes cerebrovascularescerebrovasculares y toda una serie de sy toda una serie de sntomas neurolntomas neurolgicos.gicos.

CompresiCompresin de la mn de la mdula espinaldula espinal Eventos Eventos tromboembolicostromboembolicos SSndromendrome de la vena cava superior de la vena cava superior ObstrucciObstruccin de urn de urteresteres ObstrucciObstruccin vn vas respiratorias y digestivasas respiratorias y digestivas Derrames Derrames pleuralespleurales y y pericardicospericardicos / taponamiento / taponamiento cardcardacoaco Puedes ser resultado del mismo cPuedes ser resultado del mismo cncer o de los ncer o de los tratamientos, en especial de la radiacitratamientos, en especial de la radiacin. n.

CompresiCompresin medularn medular

5% de los pacientes con 5% de los pacientes con metmetstasis stasis seas. seas.

MetMetstasis stasis seas vertebralesseas vertebrales Columna dorsoColumna dorso--lumbar: 80%lumbar: 80%

CompresiCompresinn medularmedular

Dolor >90%Dolor >90% HorasHoras a a mesesmeses PuedePuede simularsimular degeneracidegeneracinn discosdiscos EmpeoraEmpeora en la en la nochenoche y y reposoreposo Dolor Dolor radicularradicular bilateralbilateral

DebilidadDebilidad 75%75% Proximal a distalProximal a distal

PPrdidardida sensorial, sensorial, disfuncidisfuncinn autonautonmicamica o o ambasambas: 50%: 50%

DiagnDiagnsticosticoHC y EFHC y EF Rx: 66% Rx: 66% tienentienen algunaalguna anormalidadanormalidad

RX NORMALES NO EXCLUYEN COMPRESIONRX NORMALES NO EXCLUYEN COMPRESION

RM: define RM: define compresicompresinn con o sin con o sin dadaoovertebral. vertebral.

TC y TC y MielografiaMielografia Si no hay RM o Si no hay RM o estaesta contraindicadacontraindicada..

PronPronsticostico

RelacionadoRelacionado con el con el compromisocompromiso y la y la duraciduracinn de de esteesteantes de antes de iniciariniciar la la terapiaterapia

11%11%ParaplejicoParaplejico

60%60%No No deambuladeambula

98%98%DeambulaDeambula

DeambulaciDeambulacinnCondiciCondicinnpreviaprevia

TratamientoTratamiento

MetasMetas1.1. MejorarMejorar funcifuncinn neurolneurolgicagica2.2. Control dolorControl dolor3.3. Control tumor local Control tumor local

ModalidadesModalidades disponiblesdisponibles1.1. CirugCirugaa2.2. RadioterapiaRadioterapia3.3. EsteroidesEsteroides y QT.y QT.

EsteroidesEsteroides

El El tratamientotratamiento masmas efectivoefectivo parapara la la disfuncidisfuncinnneurolneurolgicagica..

DexametasonaDexametasona: reduce edema, : reduce edema, inhibeinhibe sintesissintesisPGE2 y PGE2 y disminuyedisminuye la la gravedadgravedad especespecficafica de la de la medulamedula espinalespinal. . DisminuyeDisminuye disfuncidisfuncinn neurolneurolgicagica MejoraMejora el dolor.el dolor.

DosisDosis Optima: ??? Optima: ??? ((estudiosestudios asignacionasignacion aleatoriaaleatoria, , prospectivosprospectivos))

DexametasonaDexametasona 100mg iv, 24mg iv/100mg iv, 24mg iv/popo q6hrq6hr DexametasonaDexametasona 10mg iv, 4mg iv/10mg iv, 4mg iv/popo q6hrq6hr

RadioterapiaRadioterapia

PapelPapel centralcentral BeneficiosBeneficios de de esteroidesesteroides son son temporalestemporales. .

TempranaTemprana: : mejoramejora y y preservapreserva la la funcifuncinnneurolneurolgicagica. .

CitotoxicidadCitotoxicidad directadirecta al tumor y al tumor y mejoramejorapresipresinn local y local y mejoramejora dolor.dolor.

IndicadaIndicada en la en la mayormayoraa de los de los casoscasos..

CirugCirugaa DescompresiDescompresinn y y biopsiabiopsia

10% de los 10% de los compromisoscompromisos espinalesespinales secundariossecundarios a tumor a tumor malignomaligno no no tienentienen diagndiagnsticostico al al momentomomento de la de la presentacipresentacinn. .

INDICACIONESINDICACIONES EspinaEspina inestableinestable No No historiahistoria de de ccncerncer DeterioroDeterioro progresivoprogresivo a a pesarpesar de RTde RT HuesoHueso en canalen canal IrradiaciIrradiacinn previaprevia ExtensiExtensinn directadirecta del tumor del tumor primarioprimario

SSndrome de vena cava superiorndrome de vena cava superior Causado por el deterioro del flujo sanguCausado por el deterioro del flujo sanguneo a neo a travtravs de la vena cava superior a la aurs de la vena cava superior a la aurcula cula derecha derecha

Pacientes con cPacientes con cncer con diagnostico de SVCS no ncer con diagnostico de SVCS no mueren del smueren del sndrome mismo sino del grado de su ndrome mismo sino del grado de su enfermedad subyacenteenfermedad subyacente

En ausencia de obstrucciEn ausencia de obstruccin traqueal no es una n traqueal no es una emergencia oncolemergencia oncolgica que ponga la vida en gica que ponga la vida en peligropeligro No se justifica el tratamiento antes de un diagnNo se justifica el tratamiento antes de un diagnstico stico definitivo. definitivo.

SSndromendrome de vena cava superiorde vena cava superior NoNo--MalignasMalignas

3% a 5% de los pacientes con SVCS no tienen 3% a 5% de los pacientes con SVCS no tienen ccncer.ncer. Fibrosis Fibrosis mediastinalmediastinal TrombosisTrombosis SarcoidosisSarcoidosis

MalignasMalignas CA CA broncogbroncogniconico ((celulascelulas pequepequeasas) y ) y linfomalinfoma

90%90%

SSndromendrome de vena cava superiorde vena cava superior

SSntomasntomas SignosSignosDisneaDisnea 66%66% DilataciDilatacinn venosavenosa 66%66%Edema facial Edema facial 50% Edema facial50% Edema facial 54%54%TosTos 24% 24% CianosisCianosis 20%20%Edema Edema brazosbrazos 18% 18% PletoraPletora 19%19%Dolor Dolor toracicotoracico 15%15% Edema Edema brazobrazo 14%14%DisfagiaDisfagia 9%9%

75% de los pacientes tienen s75% de los pacientes tienen sntomas y signos por ntomas y signos por mms de 1 semana antes de consultars de 1 semana antes de consultar

SSndromendrome de vena cava superiorde vena cava superior

DiagnDiagnsticostico clclniconico ImImgenesgenes

Rx Rx ttraxrax TCTC VenografVenografaa

DiagnDiagnsticostico histolhistolgicogico antes antes tratamientotratamiento BiopsiaBiopsia gangliosganglios BroncoscopiaBroncoscopia ACAFACAF

NO NO eses unauna emergenciaemergencia ExceptoExcepto compromisocompromiso de VA de VA

Se DEBE Se DEBE hacerhacer diagndiagnsticostico patolpatolgicogico TratamientoTratamiento primarioprimario

RadioterapiaRadioterapia QuimioterapiaQuimioterapia

DiureticosDiureticos? ? corticoesteroidescorticoesteroides?? TromboliticosTromboliticos

DentroDentro de 5de 5--7 7 ddasas sisi el el trombotrombo responderesponde

StentsStents CirugCirugaa

SSndromendrome de vena cava superiorde vena cava superior

Urgencias metabUrgencias metablicaslicasPueden surgir cuando los Pueden surgir cuando los tumores secretan sus tumores secretan sus sustancias o psustancias o pptidos ptidos semejantes a hormonas que semejantes a hormonas que pueden alterar el equilibrio de pueden alterar el equilibrio de los electrolitoslos electrolitos

HipercalcemiaHipercalcemia tumoraltumoral 1010--20% de los pacientes con c20% de los pacientes con cncerncer Incidencia varIncidencia vara sega segn tipo de cn tipo de cncer ncer subyacente.subyacente. Alta: Mieloma, cAlta: Mieloma, cncer de mama, ncer de mama, epidermoideepidermoidede cabeza y cuello, esde cabeza y cuello, esfago, tiroides.fago, tiroides.

Intermedia: pulmIntermedia: pulmn cn clula no pequelula no pequea.a. Baja: colon, prBaja: colon, prstata y pulmstata y pulmn cn clula lula pequepequeaa

FisiopatologFisiopatologaa OsteolisisOsteolisis no es la principal causano es la principal causa 80 % de los pacientes oncol80 % de los pacientes oncolgicos con gicos con hipercalcemiahipercalcemia presentan metpresentan metstasis stasis seasseas

No relaciNo relacin proporcional con la elevacin proporcional con la elevacin del n del calcio.calcio.

Factores liberados por las cFactores liberados por las clulas neopllulas neoplsicassicas Generan resorciGeneran resorcin n seasea Estimulan la reabsorciEstimulan la reabsorcin de calcio en el n de calcio en el ttbulo renalbulo renal PTH Y PROTEPTH Y PROTENAS RELACIONADAS.NAS RELACIONADAS. VITAMINA DVITAMINA D PROSTAGLANDINAS.PROSTAGLANDINAS. CITOQUINAS.CITOQUINAS.

ClClnicanica SSntomas y signos inespecntomas y signos inespecficosficos

DeshidrataciDeshidratacinn Fatiga Fatiga AnorexiaAnorexia NNuseasuseas Poliuria, polidipsiaPoliuria, polidipsia ConstipaciConstipacinn

SSntomas y signos neurolntomas y signos neurolgicos:gicos: Comienza con debilidad muscular, letargia, apatComienza con debilidad muscular, letargia, apata e a e hiporreflexiahiporreflexia..

Progresa a alteraciProgresa a alteracin profunda del sensorio, conducta n profunda del sensorio, conducta psicpsicticatica, convulsiones, coma y muerte., convulsiones, coma y muerte.

CONSIDERAR HIPERCALCEMIA EN LOS DIAGNSTICOS DIFERENCIALES ANTE DETERIORO DEL SENSORIO !

HipercalcemiaHipercalcemia asociada a asociada a malignidadmalignidad

Calcio SCalcio Srico Corregidorico Corregido==

Calcio (medido) + 0.8 (4 Calcio (medido) + 0.8 (4 -- AlbAlbmina smina srica)rica)

Medidas generalesMedidas generales Objetivo:Objetivo:

a) aumentar la excrecia) aumentar la excrecin urinaria de calcion urinaria de calcio b) inhibir la funcib) inhibir la funcin de los n de los osteoclastososteoclastos..

Conducta:Conducta: Evitar en lo posible la inmovilizaciEvitar en lo posible la inmovilizacin.n. Evitar drogas que diminuyan excreciEvitar drogas que diminuyan excrecin de Calcio n de Calcio

diurdiurticos ticos tiaztiazdicosdicos Evitar drogas y situaciones que disminuyan el filtrado Evitar drogas y situaciones que disminuyan el filtrado glomerular glomerular AINES, Antagonistas H2AINES, Antagonistas H2 HipovolemiaHipovolemia..

Indicar hidrataciIndicar hidratacin parenteral cuidadosa (no excesiva) n parenteral cuidadosa (no excesiva) IntroducciIntroduccin precoz de tratamiento especn precoz de tratamiento especfico para la fico para la hipercalcemiahipercalcemia..

Medidas Medidas terapeterapeticasticas especespecficasficas

PrincipalesPrincipales HidrataciHidratacin parenteral y diurn parenteral y diurticos.ticos. BisfosfonatosBisfosfonatos en infusien infusin intravenosa.n intravenosa.

AlternativasAlternativas Nitrato de galio.Nitrato de galio. Calcitonina.Calcitonina. Corticosteroides.Corticosteroides. Fosfatos.Fosfatos. PlicamicinaPlicamicina ((mitramicinamitramicina).).

HospitalizaciHospitalizacin paciente n paciente hipercalchipercalcmicomico

Calcio sCalcio srico igual o mayor a 12.0 rico igual o mayor a 12.0 mgmg//dl.dl. NNuseas o vuseas o vmitos.mitos. DeshidrataciDeshidratacin.n. Estado mental alterado.Estado mental alterado. Insuficiencia renal.Insuficiencia renal. Arritmia cardArritmia cardaca.aca. IleoIleo u oclusiu oclusin intestinaln intestinal Paciente que viva solo o con acceso limitado a asistencia Paciente que viva solo o con acceso limitado a asistencia mmdica.dica.

Inversamente es importante tener en Inversamente es importante tener en cuenta el diagncuenta el diagnstico presuntivo de stico presuntivo de hipercalcemiahipercalcemia ante cada uno de estos ante cada uno de estos cuadros.cuadros.

Crisis Crisis citopcitopnicasnicas Fiebre Fiebre neutropneutropnicanica Es la mEs la ms coms comnn Usualmente estUsualmente est relacionada con los relacionada con los efectos efectos inmunodepresoresinmunodepresores de la de la quimioterapiaquimioterapia

Paciente muy susceptible a las infecciones Paciente muy susceptible a las infecciones potencialmente peligrosas.potencialmente peligrosas.

Sangrados Sangrados trombocitoptrombocitopnicosnicos Anemia hemolAnemia hemoltica autoinmune agudatica autoinmune aguda

NeutropeniaNeutropenia FebrilFebrilDEFINICIDEFINICINN

Fiebre mayor de 38 grados centFiebre mayor de 38 grados centgrados durante grados durante 1 hora o m1 hora o ms o fiebre mayor de 38.3 grados s o fiebre mayor de 38.3 grados centcentgrados en 1 ocasigrados en 1 ocasin.n.

Recuento absoluto de granulocitos menor de Recuento absoluto de granulocitos menor de 500/mm3 o recuento de leucocitos < 1000/mm3 500/mm3 o recuento de leucocitos < 1000/mm3 cuando se espera que el recuento de cuando se espera que el recuento de granulocitos es menor de 500/mm3.granulocitos es menor de 500/mm3.

Mortalidad promedio: 15%Mortalidad promedio: 15%

NeutropeniaNeutropenia febril en oncologfebril en oncologaa

Leucemias agudasLeucemias agudas Pacientes en quimioterapia citotPacientes en quimioterapia citotxica: xica: Causa mCausa ms coms comn de n de neutropenianeutropenia febrilfebril Medicamentos antineoplMedicamentos antineoplsicos son sicos son mielosupresoresmielosupresores

Segunda semana luego de la administraciSegunda semana luego de la administracin.n.

Aplasia medular en trasplante de medula Aplasia medular en trasplante de medula sea.sea.

CausasCausas 4848--60% 60% neutropenicosneutropenicos febrilesfebriles tienentienenunauna infecciinfeccinn ocultaoculta establecidaestablecida

Gram Gram positivospositivos: 60: 60--70%70% Estafilococo coagulasa negativo, Estafilococo coagulasa negativo, S. S. aureusaureus, estreptococos, estreptococos

GramGram negativos: 30negativos: 30--40%40% E. E. colicoli, , KlebsiellaKlebsiella sppspp, P. , P. aeruginosaaeruginosa

Factores de Riesgo Factores de Riesgo DuraciDuracin de la n de la neutropenianeutropenia Presencia de foco definido de Presencia de foco definido de infecciinfeccinn

Estado general del paciente Estado general del paciente (incluyendo su estado nutricional)(incluyendo su estado nutricional)

DiseminaciDiseminacin neopln neoplsica.sica. Enfermedades intercurrentesEnfermedades intercurrentes

Historia clHistoria clnica completanica completa

Fecha del inicio del Fecha del inicio del ltimo ciclo de ltimo ciclo de quimioterapiaquimioterapia

RRgimen (o drogas) administradasgimen (o drogas) administradas Descartar focos de infecciDescartar focos de infeccin n

NeumonNeumonaa Meningitis Meningitis InfecciInfeccin urinarian urinaria InfecciInfeccin por catn por catteres (si los hay).teres (si los hay). Piel y mucosas Piel y mucosas

Estado Estado hemodinhemodinmicomico HidrataciHidratacin n Presencia o no de signos Presencia o no de signos

sugestivos de meningitissugestivos de meningitis Infecciones por hongos Infecciones por hongos Endocarditis bacteriana (soplos Endocarditis bacteriana (soplos

cardcardacos)acos) NeumonNeumonas/Derrames as/Derrames pleuralespleurales PielonefritisPielonefritis Infecciones de catInfecciones de catteres teres Tejidos blandos. Tejidos blandos.

Examen fExamen fsico sico COMPLETO!COMPLETO!

ParaclinicosParaclinicos Hemograma con Hemograma con diferencial y plaquetas, diferencial y plaquetas, BUN, creatininaBUN, creatinina

Glicemia, Glicemia, NaNa, K, Cloro, , K, Cloro, PT, PTT, fibrinPT, PTT, fibringenogeno

AST, ALT y AST, ALT y fosfatasasfosfatasasalcalinasalcalinas

CitoquCitoqumicomico de orinade orina Urocultivo Urocultivo HemocultivosHemocultivos para para aerobios x 2.aerobios x 2.

GramGram y directo de y directo de esputoesputo Si el paciente tiene tos Si el paciente tiene tos con expectoracicon expectoracinn

Rayos X de tRayos X de trax rax Practicados y Practicados y evaluados en evaluados en urgencias ANTES de urgencias ANTES de transferir al paciente transferir al paciente

Otros exOtros exmenes menes SegSegn HC y EFn HC y EF

Antibioticoterapia EmpAntibioticoterapia Empricarica

Una vez obtenidos los cultivos se debe Una vez obtenidos los cultivos se debe iniciar el tratamiento antibiiniciar el tratamiento antibitico en forma tico en forma INMEDIATA INMEDIATA

La dosis inicial debe ser ADMINISTRADA La dosis inicial debe ser ADMINISTRADA en la sala de URGENCIASen la sala de URGENCIAS

ANTIBIOTICOS BACTERICIDAANTIBIOTICOS BACTERICIDA Amplio espectro: Amplio espectro: gramgram positivos (positivos (invcluyendoinvcluyendoStaphylococcusStaphylococcus aureusaureus no no meticilinometicilinoresistente) y resistente) y gramgram negativos aerobios negativos aerobios

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

ConclusionesConclusiones Las presentaciones clLas presentaciones clnicas en nicas en pacientes con cpacientes con cncer que demandan ncer que demandan atenciatencin mn mdica en los servicios de dica en los servicios de urgencias son frecuentes y diversas urgencias son frecuentes y diversas

Diferenciar emergencias y urgenciasDiferenciar emergencias y urgencias Pronta atenciPronta atencin para pronta mejorn para pronta mejora. a.

ConclusionesConclusiones EvaluaciEvaluacin n gilgil Principal o principales sPrincipal o principales sntomasntomas Identificar el tumor primarioIdentificar el tumor primario Ubicar la fase de tratamiento vigenteUbicar la fase de tratamiento vigente Efectuar examen fEfectuar examen fsico globalsico global

DeterminaciDeterminacin de los signos vitales n de los signos vitales

Revisar, si es posible, el marco de la informaciRevisar, si es posible, el marco de la informacin n del expediente cldel expediente clnico. nico.

Interrogar la familiaInterrogar la familia

Se requiere ser Se requiere ser especialista, especialista, subespecialistasubespecialista, , supraespecialistasupraespecialista para para abordarabordar un paciente con un paciente con una posible urgencia una posible urgencia oncoloncolgica en un servicio gica en un servicio de urgencias?de urgencias?

Es mas frecuente que la Es mas frecuente que la desconfianza se deba a la desconfianza se deba a la ignorancia que a conocimiento; ignorancia que a conocimiento; son los que saben poco y no los son los que saben poco y no los que saben mucho, quienes que saben mucho, quienes afirman positivamente que la afirman positivamente que la ciencia, nunca resolverciencia, nunca resolver tal o cual tal o cual problemaproblema

Charles DarwinCharles Darwin

AproximaciAproximacin al paciente n al paciente con ccon cncer en el servicio de ncer en el servicio de

urgenciasurgencias

Mauricio LujMauricio Lujn Piedrahitan PiedrahitaMedicina Interna Medicina Interna OncologOncologa Cla Clnicanica

Dr. JosDr. JosDr. JosDr. Jos Alfredo AlmenAlfredo AlmenAlfredo AlmenAlfredo Almenrez Grez Grez Grez Gmezmezmezmez

OncOncOncOnclogo Cllogo Cllogo Cllogo Clnico nico nico nico

Centro OncolCentro OncolCentro OncolCentro Oncolgico de Antioquia (C.O.A.)gico de Antioquia (C.O.A.)gico de Antioquia (C.O.A.)gico de Antioquia (C.O.A.)

ClClClClnica de Saludcoop nica de Saludcoop nica de Saludcoop nica de Saludcoop

Dr. JosDr. JosDr. JosDr. Jos Alfredo AlmenAlfredo AlmenAlfredo AlmenAlfredo Almenrez Grez Grez Grez Gmezmezmezmez

OncOncOncOnclogo Cllogo Cllogo Cllogo Clnico nico nico nico

Centro OncolCentro OncolCentro OncolCentro Oncolgico de Antioquia (C.O.A.)gico de Antioquia (C.O.A.)gico de Antioquia (C.O.A.)gico de Antioquia (C.O.A.)

ClClClClnica de Saludcoop nica de Saludcoop nica de Saludcoop nica de Saludcoop

TECNICAS DIAGNOSTICAS: BRONCOFIBROSCOPIA

TBNA (ASPIRADO TRANSBRONQUIAL CON AGUJA)

TAC-PET

HISTOLOGICAS

ESTADIAJE 7 EDICION TNM (IACC-IASLC)

ABORDAJE TERAPEUTICO SEGN ESTADIO CNMP (CARCINOMA NO MICROCITICO DE PULMON)

TECNICAS DIAGNOSTICAS: BRONCOFIBROSCOPIA

TBNA (ASPIRADO TRANSBRONQUIAL CON AGUJA)

TAC-PET

HISTOLOGICAS

ESTADIAJE 7 EDICION TNM (IACC-IASLC)

ABORDAJE TERAPEUTICO SEGN ESTADIO CNMP (CARCINOMA NO MICROCITICO DE PULMON)

BRONCOSCOPIA: MAS INDICACIONES: Diagnosticas:

TBNA (WANG) EBUS TBNA (GUIADA POR ECO ENDOBRONQUIAL) EUS TBNA (GUIADA POR ECO TRANSESOFAGICA)

Terapeuticas Laserterapia

Nd-YAG ARGON o ARGON-Dye CO2 KRIPTON

Crioterapia N2O N2

Colocacin de Stents Abiertos Cerrados

Braquiterapia Agujas de Iridio 192

BRONCOSCOPIA: MAS INDICACIONES: Diagnosticas:

TBNA (WANG) EBUS TBNA (GUIADA POR ECO ENDOBRONQUIAL) EUS TBNA (GUIADA POR ECO TRANSESOFAGICA)

Terapeuticas Laserterapia

Nd-YAG ARGON o ARGON-Dye CO2 KRIPTON

Crioterapia N2O N2

Colocacin de Stents Abiertos Cerrados

Braquiterapia Agujas de Iridio 192

COMPARATIVA DE LAS TECNICAS DE ABORDAJE ALMEDIASTINO Y SUS LIMITACIONES.

INDICACIONES CONSENSUADAS EN CANCER DE PULMON.- Diagnostico, estadificacin y re-estadificacin del

CNMP.- Valoracin del mediastino en estadios tempranos.- Debe confirmarse histolgicamente - Manejo y seguimiento del ndulo pulmonar solitario.- Evaluacin de la respuesta al tratamiento.- Diferenciacin de cicatriz de la respuesta.

OBJETIVOS: Clasificar el tipo de cncer de pulmn.

Determinar la extensin de la invasin.

Establecer el estado de los mrgenes quirrgicos

Detectar las anormalidades moleculares , capaces de predecir la sensibilidad y la resistencia del EGFR a los Inhibidores de la tirosin-kinasa.

OBJETIVOS: Clasificar el tipo de cncer de pulmn.

Determinar la extensin de la invasin.

Establecer el estado de los mrgenes quirrgicos

Detectar las anormalidades moleculares , capaces de predecir la sensibilidad y la resistencia del EGFR a los Inhibidores de la tirosin-kinasa.

Marcador Pronostico Asociado a la evolucin clnica independiente de tratamientos

especificos.

Marcador Predictivo Identifica grupos que con tratamientos especificos obtienen

diferentes grados de beneficios .

i.e., la sobreexpresion del HER2 para el trastuzumab,

el Kras para EGFR MoABs en CRC

El EGFR mutado para el erlotinib en el CNMP.

Marcador Pronostico Asociado a la evolucin clnica independiente de tratamientos

especificos.

Marcador Predictivo Identifica grupos que con tratamientos especificos obtienen

diferentes grados de beneficios .

i.e., la sobreexpresion del HER2 para el trastuzumab,

el Kras para EGFR MoABs en CRC

El EGFR mutado para el erlotinib en el CNMP.

DIAGNOSTICO: - Inmunohistoquimica (IHQ) DIAGNOSTICO: - Inmunohistoquimica (IHQ)BIOMARCADOR HISTOLOGICOBIOMARCADOR HISTOLOGICOBIOMARCADOR HISTOLOGICOBIOMARCADOR HISTOLOGICO ADENOCA ADENOCA ADENOCA ADENOCA

PRIMARIOPRIMARIOPRIMARIOPRIMARIOADENOCA ADENOCA ADENOCA ADENOCA

MTSMTSMTSMTSMESOTELIOMAMESOTELIOMAMESOTELIOMAMESOTELIOMA

TTF-1(Thyroid Transcription Factor 1)

+ -

CK-7 + -

CK-20 - +

CDX-2 - +

CEA + -

B-72-3 + -

Ber-EP4 + -

MOC31 + -

WT-1, CALRETININ, D2-40, CITOKERATINA 5/6

- +

EL CARCINOMA BRONQUIOLO ALVEOLAR (BAC): Mucinoso (expresa CK20, CK7, no TTF-1)

No mucinoso.(expresa TTF-1, CK7, EGFR W/M, no CK20)

Mixto o indeterminado

TUMORES NEUROENDROCRINOS: Expresan Synaptofisina y Cromogranina

MUTACIONES O DELECION DEL EGFR: Adenocarcinomas

Sensibilidad a los ITK.

MUTACIONES DEL K-ras Mutualmente excluyente con el EGFR

Resistencia los ITKs

CLASIFICACIONCLASIFICACIONCLASIFICACIONCLASIFICACION NOVEDADES INTRODUCIDASNOVEDADES INTRODUCIDASNOVEDADES INTRODUCIDASNOVEDADES INTRODUCIDAS

T T1 se subclasifica en:T1a: tumor < 2 cmT1b: tumor > 2 y 3 cmT2 se subclasifica en:T2a: tumor >3 cm y < 5 cmT2b: > 5 cm y < 7 cmT2 > 7 cm es T3T4 con nodulo/s satelite/s en el mismo lobulo del primario se considera T3.M1 por nodulo satelite ipsilateral en otro lobulo es T4. T4 por derrame pleural maligno es M1a

N SIN CAMBIOS

M M1 se clasifica en:M1a: nodulo tumoral separados en un lobulo contralateral: tumor con nodulos pleurales o derrame pleural/pericardico maligno.M1b: mts a distancia

- CIRUGIA: ESTADIOS I-II. Toracoscopia video asistida (VATS)

- RADIOTERAPIA: Indicacion:

paciente sin margenes libres.

estadios I, III, III, con cirugia contraindicada.

- PQT asociada si/no.

- RT TRIDIMENSIONAL CONFORMAL

- IMR. RT DE INTENSIDAD MODULADA

. SBRT: RT CORPORAL ESTEREOTACTICA

QUIMIOTERAPIA:

- E: III concomitante con RT.

- Adyuvante

- Enfermedad avanzada

- CIRUGIA: ESTADIOS I-II. Toracoscopia video asistida (VATS)

- RADIOTERAPIA: Indicacion:

paciente sin margenes libres.

estadios I, III, III, con cirugia contraindicada.

- PQT asociada si/no.

- RT TRIDIMENSIONAL CONFORMAL

- IMR. RT DE INTENSIDAD MODULADA

. SBRT: RT CORPORAL ESTEREOTACTICA

QUIMIOTERAPIA:

- E: III concomitante con RT.

- Adyuvante

- Enfermedad avanzada

Stage IA: Adjuvant chemotherapy is not recommended

Stage IB: Adjuvant cisplatin-based chemotherapy is not recommended for routine use.

Stage IIA: Adjuvant cisplatin-based chemotherapy is recommended.

Stage IIB: Adjuvant cisplatin-based chemotherapy is recommended.

Stage IIIA: Adjuvant cisplatin-based chemotherapy is recommended.

The use of adjuvant chemotherapy regimens that include alkylatinThe use of adjuvant chemotherapy regimens that include alkylatinThe use of adjuvant chemotherapy regimens that include alkylatinThe use of adjuvant chemotherapy regimens that include alkylating agents is g agents is g agents is g agents is not recommended as these agents have been found to be detrimentanot recommended as these agents have been found to be detrimentanot recommended as these agents have been found to be detrimentanot recommended as these agents have been found to be detrimental to l to l to l to survival.survival.survival.survival.

Recommendations apply only to completely resected tumors.

Stage IA: Adjuvant chemotherapy is not recommended

Stage IB: Adjuvant cisplatin-based chemotherapy is not recommended for routine use.

Stage IIA: Adjuvant cisplatin-based chemotherapy is recommended.

Stage IIB: Adjuvant cisplatin-based chemotherapy is recommended.

Stage IIIA: Adjuvant cisplatin-based chemotherapy is recommended.

The use of adjuvant chemotherapy regimens that include alkylatinThe use of adjuvant chemotherapy regimens that include alkylatinThe use of adjuvant chemotherapy regimens that include alkylatinThe use of adjuvant chemotherapy regimens that include alkylating agents is g agents is g agents is g agents is not recommended as these agents have been found to be detrimentanot recommended as these agents have been found to be detrimentanot recommended as these agents have been found to be detrimentanot recommended as these agents have been found to be detrimental to l to l to l to survival.survival.survival.survival.

Recommendations apply only to completely resected tumors.

Untreated patients with resectable stage

IA (T > 2 cm), IB, II and T3N1 NSCLC

(N = 624)

Paclitaxel200 mg/m2 +Carboplatin

AUC 6 every 3 wks for

3 cycles(n = 201)

Stratified by tumor size (< 3 vs 3-5 vs > 5 cm) and

age ( 60 vs > 60 yrs)

Felip E, et al. ASCO 2009. Abstract 7500.

Secondary endpoints: toxicity, OS, biomarker analysis

Primary endpoint: 5-yr DFS

Surgery(n = 212)

Surgery(n = 181)

Surgery(n = 211)

Paclitaxel200 mg/m2 +Carboplatin

AUC 6 every 3 wks for

3 cycles(n = 139)

Trend toward improved DFS with preoperative chemotherapy

4.2% improvement in 5-yr DFS

No significant OS difference among arms

More patients in preoperative chemotherapy arm received treatment

Similar resectability rates, surgical procedures, postoperative mortality across arms

Treatment Arm

OutcomeRecd

Chemo, %

5-yr DFS,

%

Median OS, Mos

Surgery alone -- 34.1 48.8

Chemo surgery 97 38.3* 55.2

Surgery chemo 66 36.6

50.3

*P = .176 vs surgery alone.

Felip E, et al. ASCO 2009. Abstract 7500.

Stages IA/B and IIA/B: Adjuvant radiation is not recommended.

Stage IIIA: Adjuvant radiation therapy is not recommended for routine use because of the lack of prospective, randomized clinical trial data evaluating its efficacy. A clinical trial is underway to determine the advisability of its routine use.

Recommendations apply only to completely resected tumors.

Stages IA/B and IIA/B: Adjuvant radiation is not recommended.

Stage IIIA: Adjuvant radiation therapy is not recommended for routine use because of the lack of prospective, randomized clinical trial data evaluating its efficacy. A clinical trial is underway to determine the advisability of its routine use.

Recommendations apply only to completely resected tumors.

TOMADO DE LAS GUIAS DEL NCCN 2010

Using LACE data to estimate absolute benefit, adjuvant chemotherapy raises 5-year survival from 64% to 67% for stage IB NSCLC, from 39% to 49% for stage II NSCLC, and from 26% to 39% for stage III NSCLC

Using LACE data to estimate absolute benefit, adjuvant chemotherapy raises 5-year survival from 64% to 67% for stage IB NSCLC, from 39% to 49% for stage II NSCLC, and from 26% to 39% for stage III NSCLC

Graphs separate patient sample into groups:Those who die within 5 years whether they receive chemotherapy or not (white)Those who live without receiving chemotherapy (yellow)Those who live because of chemotherapy (green)

*

Stage I Stage II Stage III

Notes: The figures are a graphical representation of patient survival probabilities at 5 years: the combined yellow and green areas represents the survival probability for the treatment group (Sa) (the yellow represents the survival probability for untreated patients (Sc), green represents the absolute risk reduction (Sa-Sc), i.e., the extra survival achieved by therapy), the white area represent the mortality probability in patients (1-Sa). The statistical uncertainty in these probabilities is not depicted in the figures. Calculations for these figures included data on untreated patients from the ANITA trial because these data were not available in the LACE abstract. *Includes the three trials that included

only stage IB, does not include two trials open for stages IA and IB.

Not Recommended Recommended

Stage IA Adjuvant chemotherapyAdjuvant radiation therapyAlkylating agents

Stage IB Adjuvant cisplatin-based chemotherapy on a routine basisAdjuvant carboplatin-based chemotherapyAdjuvant radiation therapyAlkylating agents

Stage IIA Adjuvant carboplatin-based chemotherapyAdjuvant radiation therapyAlkylating agents

Adjuvant cisplatin-based chemotherapy

Stage IIB Adjuvant carboplatin-based chemotherapyAdjuvant radiation therapyAlkylating agents

Adjuvant cisplatin-based chemotherapy

Stage IIIA Adjuvant carboplatin-based chemotherapyAdjuvant radiation therapy for routine useAlkylating agents

Adjuvant cisplatin-based chemotherapy

Nucleus

Adaptor

Survival

PIP2

PI3K

PIP3PTEN

AKT

Apoptosis regulators

Proliferation

Adaptor

Transcription factors

MAPK

MEK

RAFGTP-RASGDP-RAS

Sordella, et al. Science 2004

ATP ATP

EGFRwild-type

ATP

Nucleus

Adaptor

Survival

PIP2

PI3K

PIP3PTEN

AKT

Apoptosis regulators

Proliferation

Adaptor

Transcription factors

MAPK

MEK

RAFGTP-RASGDP-RAS

Sordella, et al. Science 2004

ATP

Preferential signalling through the PI3K-mediated anti-apoptotic pathway oncogene addiction

Reduced affinity for ATP means EGFR TKIs have less competition for binding sites; lower concentrations sufficient to inhibit

Successful inhibition of mutated EGFR produces apoptotic shock

Higher incidence of complete or partial response

EGFRmutation +ve

Las 10 principales causas de morbilidad en Cuidados Paliativos.

JORGE REN ESTUPIN GUZMN, MD, FIPPDOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS

INSTITUTO NEUROLGICO DE ANTIOQUIA

CLNICA DE ONCOLOGA ASTORGA

Para reflexionar.Para reflexionar. Aunque creamos tener la respuesta nunca debemos Aunque creamos tener la respuesta nunca debemos

dejar de plantearnos la pregunta.dejar de plantearnos la pregunta.

Necesidad Necesidad (paciente)(paciente) vs. Diagnvs. Diagnstico stico (m(mdico)dico)

Cuidados paliativos Cuidado total, activo y continuado del paciente y su familiapor un equipo Interdisciplinario, cuando la expectativa mdica

ya no es la curacin.Subcomit de cuidados paliativos del Programa Europeo

Contra el Cncer, Junio de 1992.

Paciente Terminal:Esperanza de vida menor de 3 meses (6meses)

Temores del ser humano:Temores del ser humano:Sufrimiento.Sufrimiento.

Dolor.Dolor. Asfixia.Asfixia. Oscuridad.Oscuridad. Soledad.Soledad. Ser una carga.Ser una carga. CostosCostos CrecerCrecer Muerte .Muerte . INCERTIDUMBREINCERTIDUMBRE

GeneralidadesGeneralidades La mayorLa mayora de pacientes terminales son atendidos por:a de pacientes terminales son atendidos por:

MMdicos generales, geriatras, mdicos generales, geriatras, mdicos familiares, dicos familiares, internistasinternistas

Quien cuida?Quien cuida? 85% de los casos son familiares.85% de los casos son familiares.

Dudas en el cuidador:Dudas en el cuidador: > 55%> 55%

La familia y cuidadores esperan:La familia y cuidadores esperan:-- Adecuado control de sAdecuado control de sntomasntomas-- Adecuada informaciAdecuada informacinn-- Soporte emocional al paciente y familiaSoporte emocional al paciente y familia-- Incluir a la familia en la toma de Incluir a la familia en la toma de decisiones.decisiones.

Ann Intern Med 2008; 148:147Ann Intern Med 2008; 148:147--159159

JAMA 1995; 274: 1591JAMA 1995; 274: 1591--15981598

Arch Intern Med 1996; 156: 1737Arch Intern Med 1996; 156: 1737--17411741

N Engl J Med 1999; 341: 956N Engl J Med 1999; 341: 956--963963

GeneralidadesGeneralidades Todos quieren informaciTodos quieren informacin?n?

-- UK 84.9%, US 93%, EspaUK 84.9%, US 93%, Espaa 57%, Grecia 50%, Japa 57%, Grecia 50%, Japn 80% n 80% -- JJvenes buscan mas informacivenes buscan mas informacinn-- Prioritario: Prioritario: esperanza de vidaesperanza de vida

Todos quieren Todos quieren honestidadhonestidad pero guardando un equilibrio pero guardando un equilibrio entre entre realismo y esperanzarealismo y esperanza

Familia y pacientes piden preparaciFamilia y pacientes piden preparacin para la discusin para la discusin o n o negociacinegociacin sobre:n sobre:-- Quienes estarQuienes estarn al finaln al final-- Quienes reciban la informaciQuienes reciban la informacinn-- Lugar para la muerteLugar para la muerte-- Momentos para recibir informaciMomentos para recibir informacin.n.

J Pain Symptom Manage 2007; 34: 8193J Pain Symptom Manage 2007; 34: 8193

Ciclo Vital y Tolerancia de la Agresividad Ciclo Vital y Tolerancia de la Agresividad TerapTeraputicautica

Nacimiento

y crecimiento.

Salud

y vigor.

Enf.

Curativa.

Paliacin

especifica.

Agona

y muerte.

CUANTO VA A VIVIR ?CUANTO VA A VIVIR ?

No existe un modelo exacto de prediccin de sobrevida.

Acierto Pronstico Mdico tratante: 20%.

Mayor sobrevida: 63%, 5 veces: 50%.

Mejor acierto mdico no tratante.

En ICC 50% de los pacientes su mdico le ha dado una sobrevida > 6 meses el da antes de morir

BMJ 2000; 320: 469 BMJ 2000; 320: 469 473.473.

Fundamentos de medicina: Dolor y Cuidados Paliativos. Primera Ed