memoria de estadias vazquez cabrera perla melisa
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MEMORIA DE ESTADIAS
VAZQUEZ CABRERA PERLA MELISA
UNIVERSIDAD POLITECNICA DE SINALOA
LIC. EN TERAPIA FISICA
PRESENTACION DE MEMORIA DE ESTADIAS. 10° CUATRIMESTE
MAZATLAN, SINALOA.
DICIEMBRE 2016
INDICE
Presentación del sitio de prácticas……………………………………………………….........4
Antecedentes de la creación e historia de la institución………………………………………5
Descripción del área de trabajo donde realiza sus prácticas…………………………………..7
- Tina de remolino……………....…………………………………………………………7
- Tanque terapéutico…………………………………………………………………….…7
- Mecanoterapia o gimnasio……………………………………………………………….8
- Centro de estimulación múltiple sensorial……………………………………………...11
- Jardín terapéutico……………………………………………………………………….12
Inspección de las condiciones ergonómicas del área laboral………………………………...13
Presentación de la casuística………………………………………………………………..14
- Mielomeningocele………………………………………………………………………14
- Distrofia muscular de Duchenne………………………………………………………..17
- Artrogriposis……………………………………………………………………………19
- Lesión medular………………………………………………………………………….22
- Parálisis cerebral infantil espástica……………………………………………………25
Bioestadística de las patologías tratadas……………………………………………………..28
Tratamientos aplicados………………………………………………………………………29
Justificación………………………………………………………………………………….30
- Mielomeningocele………………………………………………………………………30
- Distrofia muscular de Duchenne………………………………………………………..33
- Artrogriposis……………………………………………………………………………36
- Lesión Medular………………………………………………………………………....37
- Parálisis cerebral infantil espástica…………………..…………………………………38
- Pronósticos y Resultados……………………………………………………………….40
- Conclusiones y retroalimentación………………………………………………………42
- Ambiente laboral………………………………………………………………………..43
- Bibliografía……………………………………………………………………………..45
1. Presentación de sitio de prácticas
El centro de rehabilitación infantil teletón, es el sistema de
rehabilitación infantil privado más grande del mundo, dando atención a niñas, niños y
adolescentes con discapacidad neuromusculoesquelética mediante un modelo de
rehabilitación integral centrado en la familia. Los 22 Centros que actualmente operan en toda
la República Mexicana benefician a más de 27,000 mil personas al año, mediante servicios
de rehabilitación que buscan promover el pleno desarrollo e inclusión a la sociedad de los
menores atendidos.
En todos los CRIT se atienden a niñas, niños y adolescentes de
0 a 18 años de edad, sin importar su raza, sexo, condición social o económica, cultura o
religión.
El centro de rehabilitación infantil teletón, cuenta con un
sistema te transporte de microbús, el cual traslada diariamente a los pacientes que así lo
requieren desde las 6:50am hasta las 7:10pm. Tiene salidas del CRIT cada 20 minutos.
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1.1 Antecedentes de la creación e historia de la institución
Teletón es un proyecto de unidad nacional. Amor,
generosidad y solidaridad son los valores que han logrado convocar a todo México con el
firme propósito de fomentar una mejor calidad de vida para los niños y jóvenes con
discapacidad, cáncer y autismo.
El 12 de diciembre de 1997, en México, Fernando Landeros,
hoy Presidente de Fundación Teletón, convocó por primera vez a 70 medios de
comunicación, personalidades del espectáculo, diversas empresas y a toda la nación para
realizar el primer Evento Teletón.
Desde entonces, cada año se organiza un maratón televisivo
para recaudar los fondos necesarios para trabajar en la rehabilitación y tratamiento de los
niños y jóvenes con discapacidad, cáncer y autismo. Gracias al amor de cada mexicano
nació Teletón y desde entonces, la suma de voluntades hace posible su labor.
MISION
Elevar la calidad de vida de niños y niñas con discapacidad,
autismo y cáncer promoviendo su plena inclusión, promoviendo y salvaguardando los valores
humanos a través de acciones que promuevan la justicia, verdad, paz, fraternidad y progreso.
VISION
Construir un país incluyente y ser una organización líder en
temas de discapacidad, autismo y cáncer.
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OBJETIVO
• Promover la unidad nacional en torno a una causa común.
• Servir a niños con discapacidad, cáncer y autismo en centros de atención especializados que
basen sus acciones en los principios de calidad y calidez.
• Fomentar una cultura de inclusión de las personas con discapacidad y autismo en todos los
ámbitos de la vida.
• Fortalecer la prevención y la detección temprana del cáncer, la discapacidad y el autismo en
nuestro país.
• Contribuir con la labor de instituciones que trabajan en el sector de la discapacidad, el
cáncer y el autismo en México a través del Fondo de Apoyo a Instituciones (FAI).
GRUPO POBLACIONAL
Los CRIT atienden a niñas, niños y adolescentes de 0 a 18
años de edad con discapacidad neuromusculoesquelética; los tipos de discapacidad que se
atienden en los CRIT son: parálisis cerebral, lesión cerebral, lesión medular, enfermedades
neuromusculares, amputaciones, enfermedades osteoarticulares y estimulación temprana.
Algunos de los servicios que se otorgan dentro del CRIT son:
rehabilitación pediátrica, comunicación humana, ortopedia pediátrica, neurología pediátrica,
paidopsiquiatría, rehabilitación pulmonar pediátrica, laboratorio de movimiento: análisis de
marcha y equilibrio, laboratorio de órtesis y prótesis, terapias: física, ocupacional, lenguaje y
pulmonar, psicología familiar, integración social, etc.
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1.2 Descripción del área de trabajo donde realiza sus prácticas.
TINA DE REMOLINO
Hay distintos tamaños de tinas, en donde se trabaja la
fisiología articular, control motor, procesos inflamatorios crónicos, ejercicio terapéutico,
movilización de tejidos blandos, entre otros. Cuentan con motores que generan turbulencia y,
a su vez, burbujas en el agua, lo que causa en el paciente propiocepción. La sensación de
golpeteo en la piel y el agua de las tinas y el tanque, regulada de 35 a 37 grados, ayuda a
relajar y estimular el cuerpo.
TANQUE TERAPÉUTICO
En esta área se trabaja con el agua como recurso principal
debido a los beneficios que trae para el cuerpo lo cual ayuda en el tratamiento del paciente
según sea lo necesario a tratar y la manera en que el agua se utilice ya que puede aprovechar
la no gravedad, reeducar o aprender marcha, aprendizaje motor, mantenimiento de fisiología
articula, fortalecimiento de músculos y relajación. Es necesario cumplir con el reglamento
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necesario para poder ingresar a tanque, como es la utilización del traje de baño de 1 pieza y
el gorrito e infecciones.
MECANOTERAPIA O GIMNASIO
Es el espacio más grande de terapia física; ahí podemos
encontrar colchonetas, rollos, pelotas, cuñas, bandas de resistencia progresiva, circuito de
psicomotricidad, barras paralelas, escaleras y caminadoras, los cuales son utilizados
dependiendo de los objetivos que queremos lograr en el niño.
En esta área siempre se realizaran ejercicios terapéuticos de
movimiento, estiramiento, fortalecimiento, relajación muscular o terapia de psicomotricidad,
entre otros, para promover la función motora de las niñas y niños con discapacidad.
Una pieza fundamental del área de mecanoterapia es el
“Lokomat”, un equipo especial que consta de extensiones robóticas que ayudan a entrenar o
revocar la marcha de las personas atendidas, a través de un software que mide el movimiento,
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la velocidad del paso, la fuerza y un sistema de retroalimentación para fomentar que el niño
mejore o haga consciente su movimiento.
Material de trabajo en mecanoterapia:
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CENTRO DE ESTIMULACIÓN MÚLTIPLE SENSORIAL.
Es un lugar de relajación y estimulación, un lugar mágico en
donde el paciente va interactuando dentro de un ambiente terapéutico diseñado para estimular
los sentidos del tacto, oído, vista y olfato; combina música suave, aromaterapia, efectos de
iluminación y objetos con diferentes texturas.
Está indicado para pacientes con discapacidad
neuromusculoesquelética que puedan verse beneficiados con la estimulación de sus sentidos
y siempre es asistido por uno de nuestros terapeutas. Es obligatorio siempre entrar en
calcetas.
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JARDÍN TERAPÉUTICO
Es un espacio ajardinado y delimitado, diseñado
específicamente para traer confort y beneficios, físicos, psicológicos y sociales para los
niños, ya que ahí desarrollan experiencias sensoriales más ricas, formas variadas y orgánicas
debido a que estos jardines llevan al paciente a un estado más relajado y calmo que estimula
el sistema inmunitario
Así mismo facilitan la reducción del estrés, proveen un sitio
para ejercicios de fisioterapia, horticultura-terapia, entre otras ventajas como la socialización
de los usuarios.
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1.3 Inspección de las condiciones ergonómicas del área laboral.
El centro de rehabilitación infantil teletón cuenta con muy
buenas condiciones ergonómicas tanto para el terapeuta que siempre está utilizando una faja
lumbar que lo protege y reduce el riesgo a futuras lesiones ya sea por malas posturas,
movimientos o cargas de peso, como para el paciente, ya que la puerta de acceso es lo
suficientemente amplia, cuenta con las rampas necesarias para el traslado de pacientes las
cuales tienen una inclinación adecuada y material de construcción adecuado, el piso está
fabricado con el material antiderrapante necesario para evitar caídas al paciente y tener una
mejor manipulación de la ortesis que el paciente necesite de apoyo para su traslado, las
camillas cuentan con un tamaño neutro apropiado para realizar la terapia al paciente, las
puertas son demasiado amplias para hacer fácil el traslado del paciente ya sea en camilla,
silla de redas o caminando, el ambiente.
Contamos con baños pediátricos y neutros que son utilizados
para paciente de difícil traslado, ya que estos baños contienen una camilla, espejo grande e
inclinado, este baño es demasiado amplio y está a la altura necesaria para brindar al paciente
un mejor servicio.
En excepción el área de tina de remolino, mientras el pacientes
está dentro, el terapeuta debe brindar la terapia sentado en un pequeño banco que lo obliga
tener una postura inadecuada ya que es una inclinación hacia el frente pudiendo ocasionar
alguna lesión en espalda.
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2. Presentación de la casuística.
En este apartado, se mencionaran las 5 patologías más comunes
tratadas en el centro de rehabilitación infantil teletón,
2.1 Patologías de mayor incidencia
Mielomeningocele - Código Q050
Tipo de Espina Bífida, es el defecto del tubo neural en el cual
los huesos de la columna no se forman totalmente, esto provoca un conducto raquídeo
incompleto. La médula espinal y las meninges (los tejidos que cubren la médula espinal)
sobresalen de la espalda del niño.
En mielomeningocele, la falta de unión de los arcos posteriores se
asocia con la hernia de las meninges de la médula y de las raíces nerviosas, la pared del saco
herniario está formada por médula y los nervios paraespinales adheridos a las meninges y la piel.
Muchas veces la lesión se encuentra revestida por una fina membrana; en otros casos la médula
está al descubierto.
Etiología
Tiene un origen multifactorial, aceptándose como factores
favorecedores la predisposición genética (gen pax 3), antecedentes en otros hijos, los niveles
bajos de ácido fólico y zinc durante el primer mes de embarazo, diabetes materna insulino-
dependiente.
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Patogénesis
Alteraciones neurológicas que van desde algún trastorno
motor mínimo hasta la parálisis cerebral, pérdida de sensibilidad en las extremidades
inferiores, así como diversas complicaciones en las funciones intestinales y urinarias,
desarrollo embrionario del sistema nervioso. Éste se forma a partir de una estructura tubular
(neurulación) y el cierre de esa estructura se completa mediante el cierre del neuroporo
caudal y craneal hacia los días 24 o 26 de gestación, rotura de un tubo neural previamente
cerrado como consecuencia de un desequilibrio entre la producción y el drenaje de líquido
cefalorraquídeo con el aumento de la presión e hidrocefalia concomitante.
Cambios morfológicos
Parálisis total o parcial de las piernas
Falta de sensibilidad parcial o total
Pérdida del control de la vejiga o los intestinos
La médula espinal que está expuesta es susceptible a infecciones como puede ser
la meningitis.
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones subyacentes:
Parálisis por debajo de la lesión.
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Cuanto más alta esté localizada dicha lesión más grave es la parálisis, puede ser frontal (
encefalocele), occipital, dorsal y lumbosacra. A nivel occipital es incompatible con la vida.
La localización lumbosacra es la mas frecuente. ( 90% ).
Deformidades ortopédicas.
Pie equino-varo, flexo de rodilla, luxación de cadera, luxación rodilla, escoliosis, etc.,
alteraciones vesico esfinterianas (incontinencia y retención )
Alteraciones genitosexuales ( sobre todo en el hombre ).
Manifestaciones suprayacentes.
Hidrocefalia.
Está presente en el 80% de los casos y requiere a menudo una derivación precoz.
Malformación de Arnold-Chiari tipo II. ( 60 % )
Consiste en un desplazamiento a través del foramen magno, de la protuberancia, IV
ventrículo y vermix cerebeloso.
Parálisis frénica con estridor
Alteración visual.
Alteracion en deglución, etc .
Generales.
Alteraciones endocrinas ( testículo ectópico, pubertad precoz en la niña )
Alergia al latex;
Sobrecarga ponderal.
Hidrocefalia
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Infección intracraneal.
Distrofia muscular de Duchenne. – Código G710
Enfermedad neuromuscular caracterizada por atrofia y
debilidad musculares progresivas, como consecuencia de la degeneración de los músculos
esqueléticos, lisos y cardíacos, comenzando por piernas y pelvis. Afecta principalmente al
sexo masculino, las mujeres son habitualmente asintomáticas. El inicio de la enfermedad
ocurre durante la temprana infancia.
Etiología
La distrofia muscular de Duchenne es una afección
de origen genético; el gen responsable de la enfermedad es recesivo y está ligado al
cromosoma X, por eso las mujeres no suelen tener síntomas, pero sí lo transmiten a los hijos
varones mediante el cromosoma defectuoso, en cuanto a la causa genética de la distrofia
muscular de Duchenne, presenta modelos de mutaciones en el gen DYS (encargado de este
proceso). Por un lado, existe la posibilidad de que se trate de deleciones, que son pérdidas de
algún fragmento del ADN del gen encargado de la producción de la distrofina.
Patogénesis
El gen para ambas formas de distrofia muscular, está
localizado en el brazo corto del cromosoma X: Xp21.
El gen de la DMD está cerca de la deficiencia de ornitina
transcarbamylasa, enfermedad granulomatosa crónica, de una forma de retinitis pigmentaria,
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de genes de la hipoplasia adrenal congénita.). Esta proximidad a otros genes explica que una
delección pueda afectar a varios de ellos (síndrome de delección de genes contiguos)
presentándose asociaciones de DMD con déficit de glicerol-quinasa, hipoplasia suprarrenal
congénita, con retinitis pigmentaria, enfermedad granulomatosa.
Cambios morfológicos
Aparición de retracciones de los tendones y, posteriormente,
por la pérdida de la marcha y la aparición de escoliosis.
Al alterarse este proceso se produce rotura de células
musculares en las contracciones que hacen que se libere la creatin-kinasa a la sangre
(sustancia que se detecta en los análisis).
Manifestaciones clínicas
Afecta al conjunto de los músculos del cuerpo (músculos
esqueléticos, músculo cardiaco y músculos lisos). En general el niño afectado presenta
escasos signos de la enfermedad antes de los 3 años, aunque puede que empiece a caminar
tarde, se caiga con frecuencia y se levante con dificultad. Al cabo de los años aparece una
debilidad muscular progresiva de los miembros y del tronco. Al poco tiempo se hace
imposible subir escaleras, caminar y utilizar los miembros superiores se ve progresivamente
limitada, tras la pérdida de la marcha se desarrolla una escoliosis que con frecuencia es
grave, pérdida de la masa muscular, debilidad menos severa de los músculos de los brazos,
cuello y otras áreas, inicialmente se agrandan los músculos de la pantorrilla en un intento de
compensar la pérdida de resistencia muscular, pero el músculo es reemplazado por grasa y
tejido conectivo, contracturas musculares en las piernas, los huesos se desarrollan mal y hay
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deformidades del esqueleto, cardiomiopatía en casi todos los casos, discapacidad progresiva
permanente, disminución de la movilidad, neumonía u otras infecciones respiratorias,
iinsuficiencia respiratoria.
Artrogriposis Multiple Congenita - Código Q743
Es una condición en la que hay múltiples contracturas
articulares que afectan dos o más áreas del cuerpo antes del nacimiento. Una contractura se
produce cuando una articulación se fija de forma permanente en una posición en la que esta
doblada o recta, lo que puede afectar la función y el rango de movimiento de la articulación y
llevar al desgaste de los músculos por la falta de movimiento.
Etiología
Se sospecha que pueda estar relacionada con la disminución
de los movimientos fetales durante el desarrollo, lo que puede ser debido a varias causas
diferentes como factores ambientales (enfermedad materna, espacio limitado en el útero), o
por problemas en el feto (mutaciones en ciertos genes, anomalías cromosómicas) y diversos
síndromes
Patogénesis
La fijación de una articulación en una posición anómala es
resultado de la inmovilidad de la misma, por debilidad de los músculos relacionados a la
articulación, un desbalance entre músculos agonistas y antagonistas, o una condición que
determine una postura sostenida de la articulación. La postura asimétrica sostenida es el
resultado de restricción del movimiento debido a un volumen uterino reducido o cuando las
estructuras superficiales relacionadas a la articulación impiden su movimiento.
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Cambios Morfológicos
Dependiendo de la actitud que adopten vamos a suponer
cuáles son los músculos más afectados, la severidad de las rigideces periarticulares aumenta
desde los segmentos proximales a los distales, en las caderas y hombros existe un cierto
grado de movilidad activa y pasiva mayor que en manos y pies. La afectación es
habitualmente simétrica.
Manifestaciones Clínicas
Neurológicas
trastornos de origen neurogénico.
anomalías de origen muscular
No neurológicas (causadas por alteraciones en los tejidos asociados a la articulación o
por una limitación física al movimiento fetal).
Limitación de espacio
Embarazos múltiples o en anormalidades uterinas
Compromiso vascular intrauterino que compromete el desarrollo neural y/o
muscular fetal, lo que ocurriría en maniobras abortivas o en hemorragias.
Enfermedades maternas
Alteraciones uterinas (tumores, útero bicorne, etc.) y otras enfermedades maternas como:
la esclerosis múltiple, diabetes, miastenia gravis materna (incluso si es asintomática)3,
hipertermia y distrofia miotónica, infecciones, drogas, alcohol, fenitoína y trauma abdominal.
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Anomalías del tejido conectivo (tendones, huesos, tejidos articulares).
Las deformidades están presentes al nacer.
La cara es en muchos de estos niños especial: redonda,
con hemangioma facial frontal y habitualmente, están comprometidas las cuatro
extremidades y si son dos las afectadas, es más frecuente que éstas sean las inferiores. La
severidad de las rigideces peri articulares aumenta desde los segmentos proximales a los
distales. En las caderas y hombros existe un cierto grado de movilidad activa y pasiva
mayor que en manos y pies.
La afectación es habitualmente simétrica, las
articulaciones parecen más grandes y fusiforme, los dedos son muy delgados, tienen
aspecto céreo y están muy cerca unos de otros.
Clacificacion de artrogriposis
1. Artrogriposis con compromiso principalmente de extremidades (Grupo 1). Ejemplos:
Amioplasia congénita, algunos tipos de artrogriposis distales. (Figura1)
2. Artrogriposis que comprometen extremidades junto a otros órganos o segmentos
corporales (Grupo 2). Ejemplo: Síndromes de Pterigium múltiple, miopatías
congénitas, Schwartz-Jampel, entre más de veinte otros síndromes. (Figura 2)
3. Artrogriposis que comprometen extremidades y sistema nervioso central (Grupo 3).
Algunas cromosomopatías, Síndrome de Miller Diecker, Distrofia Miotónica
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Lesión medular - Código G959
Es un daño que se presenta en la medula espinal puede ser
por una enfermedad o por un accidente y origina perdida en algunas de las funciones
movimientos y/o sensibilidad, estas pérdidas se presentan por debajo del lugar donde ocurrió
la lesión.
La medula espinal es la conexión más importante entre el
cerebro y el resto del cuerpo, recoge información de los brazos, las piernas, el pecho y la
espalda y la envía al cerebro lo que nos permite poder sentir y tocar, de igual manera la
medula espinal recibe órdenes enviadas en el cerebro y es lo que nos ayuda a respirar,
caminar y movilizarnos.
Una lesión en la medula espinal ocurre cuando esta se
comprime o al obstruir su flujo sanguíneo esto ocurre cuando se fractura una o mas vértebras
o cuando las vértebras se deslizan una hacia las otras apretando así la medula espinal, esto se
llama subluxacion.
Etiología
La causa traumática es la de mayor trascendencia, y así se ve
reflejada en la mayoría de los trabajos como única etiología de estudio. Hay una coincidencia
en la apreciación del incremento de la etiología traumática en la última década. En los países
desarrollados se cita el accidente de tráfico como la mayor causa traumática, con una
estimación media del 50% y rango del 36% al 80% de la etiología traumática.
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También puede estar provocada por una enfermedad, como
la artritis o la polio, osteoporosis o el envejecimiento, pueden debilitar la columna vertebral,
y esto lo hará más propenso a las lesiones de la médula espinal
Patogénesis
La lesión medular se produce en la mayoría de los casos por
traumatismos de fuerte impacto y dependiendo del área afectada el paciente perderá ya sea de
manera parcial o total la movilidad y sensibilidad a partir de debajo del lugar donde se
produjo el trauma.
Cambios Morfológicos
La lesión medular provoca varios cambios moleculares y
celulares que conducen a un daño neurológico permanente y que se traducen en la alteración
de las funciones. Esta lesión sucede en dos eventos patológicos: la lesión primaria y la
secundaria, que llevan finalmente a la muerte neuronal y glial y a la pérdida de la función
Manifestaciones Clínicas
Tetraplejia
Si la parálisis afecta a las dos extremidades superiores y a las dos inferiores.
Paraplejia
Si la parálisis afecta a las extremidades inferiores.
Completa
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Si la lesión afecta totalmente a la médula, pierde completamente la movilidad y sensaciones
por el resto del cuerpo bajo la lesión.
Incompleta
Se trata de una lesión parcial de la médula y una porción
medular indemne. Estos pacientes reciben el nombre de tetraparésicos o paraparésicos, que se
caracterizan porque una parte de su médula, por debajo de la lesión, presenta algún grado de
conexión con el cerebro.
Esto quiere decir que no perder de manera completa la
movidad y sensaciones, pero puede afectar la función parcial o total de algún órgano.
Según síntomas:
Espástica
Esta lesión se caracteriza porque los músculos del paciente,
por debajo de la lesión, presentan un estado de rigidez y de difícil movilización. Los estímulos
en la región corporal, correspondiente a la parte inferior a la lesión, obtienen una respuesta de
movimientos reflejos desordenados.
Flácida
Los pacientes que sufren este tipo de lesión presentan los
músculos blandos y sin dificultad para su movilización, por debajo de la lesión. Con el
tiempo se va produciendo cierto grado de atrofia, lo que le confiere un aspecto de delgadez
de las zonas afectadas.
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Parálisis Cerebral Infantil espástica G800
Grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la
postura, causantes de limitación de la actividad, que son atribuidos a una agresión no
progresiva sobre un cerebro en desarrollo, en la época fetal o primeros años. El trastorno
motor de la PC con frecuencia se acompaña de trastornos sensoriales, cognitivos, de la
comunicación, perceptivos y/o de conducta, y/o por epilepsia
Etiología
La pc es un síndrome que puede ser debido a diferentes
etiologías. El conocimiento de los distintos factores que están relacionados con la pc es
importante porque algunos de ellos se pueden prevenir, facilita la detección precoz y el
seguimiento de los niños con riesgo de presentar pci, la etiología puede ser de manera
prenatal (factores maternos alteraciones la coagulación, enfermedades autoinmunes, hta,
infección intrauterina, traumatismo, sustancias tóxicas, disfunción tiroidea alteraciones de la
placenta trombosis en el lado materno, trombosis en el lado fetal, cambios vasculares
crónicos, infección. Factores fetales gestación múltiple, retraso crecimiento intrauterino
polihidramnios, hidrops fetalis, malformaciones.), perinatal (prematuridad, bajo peso fiebre
materna durante el parto, infección snc o sistémica hipoglucemia mantenida,
hiperbilirrubinemia hemorragia intracraneal encefalopatía hipóxico-isquémica traumatismo,
cirugía cardíaca, ecmo) y postnatal (infecciones (meningitis, encefalitis) traumatismo craneal
estatus convulsivo parada cardio-respiratoria intoxicación deshidratación grave)
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Patogénesis
Predisposición genética, hipoxia: falta de oxígeno, rubeola,
exposición a rayos x, diabetes, incompatibilidad sanguínea, incompatibilidad Rh,
desprendimiento de la placeta, prematura, anoxia, trauma, emferedades infecciosas,
accidentes cardiovasculares, meningitis.
Cambios Morfológicos
Alteraciones visuales
El problema visual más frecuente es el estrabismo que puede
necesitar ser corregido con gafas o, en los casos más graves, mediante una operación
quirúrgica.
Los problemas visuales más serios son menos frecuentes.
Algunos niños pueden tener un defecto que provoca que la parte del cerebro que es
responsable de la interpretación de las imágenes que el niño ve no funcione con normalidad.
En pocos casos, el niño se puede quedar ciego pero en la
mayoría de los casos los niños con este defecto sólo tienen dificultad para descifrar los
mensajes que reciben desde sus ojos, por ejemplo, cuando aprenden a leer.
Comunicación
La capacidad de comunicarse de un niño afectado
por Parálisis Cerebral va a depender fundamentalmente de su desarrollo intelectual, que hay
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que estimular desde el principio. Su capacidad de hablar también dependerá de la habilidad
que adquiera para controlar los músculos de la boca, la lengua, el paladar y la cavidad bucal.
Las dificultades para hablar que tienen los paralíticos cerebrales
suelen ir asociadas a las de tragar y masticar.
Epilepsia
Afecta a uno de cada tres niños, es impredecible cuando
puede ocurrir, pero puede ser controlada mediante medicación. Normalmente causan que los
niños griten y seguidamente hay pérdida de la conciencia, sacudidas de las piernas y brazos,
movimientos corpóreos convulsivos y pérdida del control de la vejiga. En el caso de
convulsiones parciales simples hay sacudidas musculares, entumecimiento u hormigueo y en
el caso de que sean complejas, la persona puede alucinar, tambalear o realizar movimientos
automáticos y sin propósito, o manifestar una conciencia limitada.
Manifestaciones Clínicas
Más de la mitad de los niños que tienen parálisis cerebral,
manifiestan su problema por “rigidez o tensión” en los músculos del cuerpo, por lo que
adoptan posturas anormales que mantienen sus brazos y piernas ya sea doblados o
flexionados sobre el cuerpo, o rectos y extendidos. Esta rigidez recibe el nombre de
espasticidad (trastorno motor del sistema nervioso, que ocasiona que los músculos estén
permanentemente contraídos). Otro grupo de niños (1 de cada 4) manifiesta su problema por
debilidad o flacidez en algunas posiciones y dureza o rigidez en otras, además de presentar
problemas involuntarios con incoordinación muscular más marcada al intentar mover alguna
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parte de su cuerpo. Esta recibe el nombre de atetosis. Otros pocos tienen dificultad para
mantener el equilibrio en diferentes posiciones, acompa ñado de una marcha inestable o
titubeante, llamada ataxia.
2.2 Bioestadística de las patologías tratadas.
42%
25%
18%
15%
Grupo de edad
0 - 5 años 6 - 10 años 10 - 15 años 15 - 20 años
42%
58%
Sexo
Niñas Niños
33%
45%
22%
Region anatomica afectada
miembros superiores miembros inferiores tronco
35%
40%
25%
Ocupacion
maternal
estudiante
completamente depediente de la madre
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3. Tratamientos aplicados.
Primeramente para ingresar al CRIT, al paciente se le tiene
que realizar un examen socioeconómico, posteriormente el paciente en compañía de un
familiar se dirigirá a su primer consulta con el medico quien dará un diagnostico a la
enfermedad y para obtener un resultado se realizaran varias pruebas evaluación, valoraciones
y exámenes. Una vez teniendo el diagnostico, el medico determinara un bloque de terapia
que incluirá un cierto número se secciones en cada área terapéutica dependiendo de las
necesidades del paciente por su diagnóstico, como puede ser el mecanoterapia, terapia de
lenguaje, terapia ocupacional, tina de remolino, tanque terapéutico, centro de estimulación
múltiple sensorial, vital stim o estimulación temprana.
Una vez terminado el bloque de terapia, el paciente volverá
con el médico para una nueva valoración en la cual dependiendo de los resultados obtenidos
y el avance del paciente, se le puede disminuir los días de terapia, otorgar el alta o añadir más
terapias dependiendo de los resultados obtenidos de la nueva valoración.
88%
12%
Pacientes recurrentes VS primera vez
recurrentes Primera vez
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3.1 Justificación.
Mielomeningocele
El tratamiento varía dependiendo de la altura del defecto de
mielomeningocele ya que entre más arriba sea el defecto, es menos probable que el paciente
pueda caminar. Mientras tanto, siempre tendremos un objetivo específico sin importar la
patología del paciente, los cuales serán mejorar la calidad de vida del paciente, lograr hacerlo
lo más independientemente posible.
En la mayoría de los casos es muy común que el paciente con
mielomeningocele también presente hidrocefalia debido a la acumulación de líquido
cefalorraquídeo en cráneo. Para eso será necesario que al paciente se le coloque una válvula
la cual drenara el exceso de liquido en cráneo al abdomen, el paciente debe tener cuidados
especiales en dicha válvula.
Electroestimulación.
Podremos utilizar interferencial rusa para fortalecer
cuádriceps y glúteos en ambos miembros inferiores.
Fortalecimiento de miembro superior
Sera muy necesario tener un buen fortalecimiento en
miembros superiores ya que será muy importante en el paciente, y más aún en el paciente que
no tiene movimiento de miembros inferiores ya que teniendo este fortalecimiento el podrá
trasladarse de un lado a otro por ejemplo, pasar de su silla de ruedas a cama, un sillón
etcétera, también le ayudara para lograr el arrastre y el manejo correcto de la silla de ruedas,
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así mismo, si es el caso del paciente sus miembros superiores le ayudaran y brindaran apoyo
para lograr la bipedestación con apoyo.
Este fortalecimiento lo lograremos realizando distintos
ejercicios, como puede ser la utilización de pesas de diferente tamaño o con la ayuda de una
banda elástica para lograr un poco de resistencia. También podemos utilizar una pelota
bobath en la cual colocaremos al paciente en prono sobre la pelota, una vez arriba el paciente
con la ayuda de sus manos se impulsara hacia adelante dejando la mitad de cuerpo hacia
afuera de la pelota y una vez ahí comenzara a realizar sus abdominales. Podemos realizar el
mismo ejercicio, solo que en este caso él no se realizaran abdominales si no que una vez que
el paciente se impulsa hacia adelante, lo hará lo más que pueda y regresara a la posición
inicial de la misma manera. También podremos poner al paciente el prono y levantarlos de
ambas piernas simulando una carretilla y poniendo al paciente a caminar de manos.
Fortalecimiento de abdomen
Esto ayudara a mejorar la postura, debido a que por el
diagnostico se tienden a adoptar posturas normales. Esto lo lograremos realizando semi-
abdominales colocando una cuña como almohada (esto ayudar a que por el apoyo de la cuña,
el paciente no se acueste por completo en la camilla) una vez así, el paciente realizara las
semi-abdominales, como los pacientes son niños, esto lo realizaremos de una manera
dinámica y como juego, en la cual podemos utilizar el juego de aros y algún otro.
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Fortalecimiento miembros inferiores.
Primero debemos saber la altura o localización de
mielomeningocele para saber el tratamiento que debemos dar al paciente ya que este vendría
siendo el más importante debido a que es donde lograremos los objetivos propuestos.
L1. Cuando la localización de mielomeningocele se presenta en
esta área, es, muy probable que el paciente no pueda caminar y permanezca en una silla de
ruedas, en este caso, podemos utilizar electro estimulación, movilizaciones para no perder el
rango articular, fortalecimiento con la poca movilidad que el paciente tenga, se le puede
enseñar el gateo y trabajar posiciones intermedias como son 4 puntos, hincado, posición de
caballero, podemos poner al paciente en la cama estabilizadora para mantener una alineación
postural en tronco y extremidades inferiores. Debemos trabajar sensibilidad ya que por el
diagnostico el paciente no la presenta y hasta puede no sentir sus piernas, también debemos
enseñar al paciente el uso de la silla de ruedas para ser más fácil su traslado.
L4. En esta localización el paciente probablemente logre
caminar con el apoyo de alguna ortesis que en la mayoría de los casos son muletas
canadienses, aquí el paciente logra la bipedestación y la marcha (aunque no al 1000% ).
Aquí podemos trabajar descargas de peso en ambas piernas para lograr un mayor
fortalecimiento podemos utilizar una pelota de cacahuate o un rollo para que el paciente se
siente como en un caballo y de ahí con el apoyo de juegos lograr las descargas de peso.
También podemos trabajar marcha en diferentes terrenos como
puede ser en arena, zona rocosa, rampas, topes, escaleras y cualquier otro terreno irregular
hasta dominarlos. Debemos tener en cuenta que la marcha del pacientes se verá alterada y
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debemos trabajar en la corrección de la misma hasta logar la postura más normalmente
posible. Trabajar sensibilidad
S2. EL paciente lograr caminar con un poco de ayuda como es
un bastón o en algunos casos puede logar la marcha sin ningún apoyo, podemos trabajar
descargas de peso para aumentar la fuerza muscular, corregir la alteración en la marcha ya
que en la mayoría de los casos el paciente tiende a presentar lordosis lumbar, trabajar en
diferentes terrenos ( jardín terapéutico), podemos trabajar equilibrio en balancín y marcha en
terrenos irregulares, así como seguir trabajando sensibilidad con diferentes texturas y lograr
en el paciente la marcha independiente sin apoyo de alguna ortesis.
Distrofia muscular de Duchenne
Debemos tener en cuenta que la enfermedad seguirá
avanzando sin importar la cantidad de terapias realizadas y el paciente cada vez se ira
deteriorando más y más. Solo podemos hacer que este proceso tarde más tiempo para
presentarse y mejorar la calidad de vida del paciente
Etapa Temprana de la Enfermedad – a partir de los 3 años.
Al paciente se le aplicaran compresas húmedo calientes en
ambos huecos poplíteos y tobillos para evitar la rigidez, posteriormente se le realizaran
estiramientos y movilizaciones, se le pondrá a realizar marcha en caminadora estática o
jardín terapéutico en diferentes terrenos, se le podrán ejercicios para realizar fuerza y lograr
mantener la movilidad de manos y piernas sin llegar a la atrofia muscular y cansancio ya que
esto puede empeorar su situación. Desde la primera etapa es recomendable que el paciente
acuda a natación y/o hidroterapia debido a que lograra relajación muscular, aumento en la
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facilidad de movimiento de las articulaciones debido a la temperatura y la flotabilidad del
agua, aumento en la fuerza muscular y la resistencia muscular, reducción de las fuerzas
gravitatorias, mejoría en la función de los músculos respiratorios debido a la presión
hidrostática ejercida en la pared torácica y abdominal durante la respiración, así como
mejoría en la motivación, la confianza, y el estado de humor del paciente.
La terapia de lenguaje también será necesaria ya que el niño
presentará dificultades para hablar debido al mismo diagnóstico.
Etapa de Transición – a partir de los 6 años
El paciente comenzara con la utilización de estabilizadores
ya que a esta edad los pies comienzan a presentar malformaciones lo cual provocara
múltiples caídas y desequilibrio. Por lo tanto eso es lo que trabajaremos, de igual manera
colocaremos compresas húmedo calientes en ambos huecos poplíteos y tobillos,
estiramientos, equilibrio en balancín, hidroterapia, comenzamos a trabajar en el tendón de
Aquiles ya que en esta etapa el paciente comienza a caminar de puntitas. El paciente también
comenzara a necesitar la terapia pulmonar ya que su respiración comienza a presentar
alteraciones por el avance de la enfermedad y los músculos respiratorios y cardiacos
comienzan afectarse.
También será necesario la aplicación de parafina en manos ya
que este calor húmedo será necesario para permitir un poco más de movilidad y menos
rigidez en manos de acuerdo a sus propiedades físicas.
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Etapa de Silla de Ruedas
En esta etapa al paciente le es imposible caminar y comienza
a ser dependiente de una silla de ruedas, debido a esto su columna vertebral presentara
anormalidades y malformaciones tales como una escoliosis y contracturas en pie, cadera y
codos. Para esto será necesario la aplicación de compresas húmedo calientes en huecos
poplíteos, tobillos, hombros y parafina en manos, realizar movilizaciones porque el paciente
estará perdiendo movilidad articular, deberá realizar una serie de ejercicios poco complicados
como puede ser apretar una pelota entre sus piernas con la finalidad de mantener su poca
movilidad. Utilizar férulas para evitar malformaciones en ambos pies.
Etapa “Joven-Adulto”
A esta edad el paciente con duchenne está casi estático,
adopta la posición de sentado en la silla de ruedas, está muy contracturado. Lo que
trabajamos aquí, es relajación con compresas y parafina, difícilmente se realizan
movilizaciones ya que el paciente está demasiado contracturado, podemos pasarlo a tanque
terapéutico y ahí será as fácil mantener una movilidad de acuerdo a las propiedades físicas
del agua, y debido a la temperatura brindara relajación corporal. El paciente debe seguir
acudiendo terapia pulmonar.
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Artrogriposis
El objetivo será conseguir un máximo grado de
funcionalidad, es decir, conseguir su marcha independiente y realizar las actividades de la
vida diaria por sí solo.
El paciente debe de utilizar la ayuda de férulas para disminuir y
corregir malformaciones en los pies ya que esto le impedirá realizar la marcha. Al paciente se
le trabajara el gateo, arrastre y medios giros para que pueda cambiar de un lugar a otro y una
vez dominando esto, practicaremos la bipedestación ya sea independiente o con el apoyo de
alguna ortesis, sedestación y manipulación de objetos. Será necesaria la aplicación de
fluidoterapia en miembros inferiores ya que este calor seco con la arenita penetrara de manera
más profunda entre cada uno de sus deditos y los pies, ayudando a disminuir dolor y rigidez.
Debemos realizar fortaleciendo de los músculos débiles cuando
existe una esperanza realista de que se puede mejorar la función. Es necesaria la movilización
de tejido blando en tendón de quiles para evitar y/o disminuir pie equino y dificultades en la
marcha. La utilización de la técnica Watsu en tanque terapéutico y sus movimientos suaves y
rítmicos ayudaran a relajar musculatura, aliviar el dolor muscular y articular, el movimiento y
la flexibilidad en el paciente con artrogriposis.
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Lesión Medular
El objetivo principal del tratamiento fisioterapéutico en las
lesionados medulares es conseguir el grado máximo de independencia y bienestar, así como
evitar la contractura muscular, úlceras por decúbito ( en pacientes encamados), mantener en
buen estado la irrigación sanguínea, aumentar la fuerza muscular en las áreas no afectadas y
mantener arcos de movimiento.
Al paciente con lesión medular, será muy necesario realizar
movilizaciones pasivas de las articulaciones por debajo del nivel de lesión, considerar
flacidez y espasticidad, colocar al paciente en posturas inhibitorias en casos de espasticidad y
en posturas preventivas de rigidez, potenciar la movilización activa de articulaciones no
afectadas, movilización activas con resistencia en zonas no afectadas para incrementar tono
muscular y fortalecimiento, es necesario lograr el equilibrio en posición sedente con apoyo y
sin apoyo, luego en bipedestación estática y dinámica para después estimular marcha, si el
paciente lo requiere podemos enseñarle el uso adecuado de ortesis, masaje descontracturante
cuando sea el caso y estimulante si hay flacidez.
En hidroterapia al paciente se le facilitara realizar movimientos
de acuerdo a las propiedades físicas del agua, para eso necesitamos realizar trabajo con pesas
dentro del agua en miembros inferiores y superiores, ya que de esta manera al paciente no se
le hará tan complicado y lo lograra con mucho más facilidad que fuera del agua, reeducación
de la marcha dentro de la piscina, se recomienda utilizar obstáculos, gradas y rampas, esto
para estimular la marcha si al paciente le parece complica fuera del agua o si tal es el caso
que fuera del agua no pueda realizar algún movimiento. Debemos utilizar la
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Técnica WATSU para relajar la musculatura corporal si está muy espástica o la técnica Bad
Ragaz para fortalecer musculatura que presente movimientos o estén muy debilitados por la
patología.
Si el paciente lo requiere, es recomendable que acuda a terapia
respiratoria ya que esto le ayudara a mantener buena permeabilización de las vías
aéreas para poder realizar los ejercicios con mayor confort ventilatorio, disminuir la fatiga y
la debilidad muscular respiratorias y facilitar la expulsión de secreciones.
Parálisis Cerebral Infantil Espástica
Primeramente al paciente se le tiene que colocar férulas en
ambos pies para evitar una posible mal formación ya que esto complicaría y afectaría la
futura marcha que queremos lograr.
Debido a la rigidez del paciente, debemos lograr la relajación
para después trabajar propiocepcion y fortalecimiento para finalmente lograr la marcha e
independencia en el paciente afectado.
Para comenzar debemos relajar al paciente ya que de acuerdo
a su rigidez se le complicara trabajar en cambios de posición o cualquier otros movimiento,
para lograr esto podemos utilizar compresas húmedo calientes o técnicas de relajación para
tronco y al realizarlo de manera automática se relajan las 4 extremidades, para eso el
fisioterapeuta estará sentado en la colchoneta con ambos pies colgando fuera de la camilla y
poner al paciente en medio de ambas piernas, un vez ahí, abrazamos al paciente desde los
hombros a caderas y realizamos diversos movimientos como son adelante, atrás, a un lado, al
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otro, realizar círculos hacia un lado y al terminar realzarlos hacia el lado opuesto. Después
trabajamos disociación en hombros y cintura escapular, una vez terminado, colocaremos al
paciente en decúbito lateral y realizaremos disociación de cadera y hombros dirigidos hacia
los lados contrarios. Realizar del lado opuesto del paciente. Si es necesario podemos realizar
la técnica de la toalla en 8 para mantener la relajación. Una vez logrado lo mencionado,
podemos comenzar a trabajar control cefálico colocando al paciente boca abajo sobre una
pelota bobath elevar sus brazos hacia el frente, rotarlos a 180 grados aproximadamente y
jalarlo hacia el terapeuta, de esta manera el paciente elevara la cabeza estimulando el
fortalecimiento de control cefálico, también podemos poner al paciente sobre la pelota de
manera lateral para trabajar estiramiento de espalda. Posteriormente podemos trabajar
posiciones intermedias, principalmente 4 puntos e hincado y una vez dominándolos pasamos
a posición de caballero para finalmente lograr la marcha.
También podemos hacer uso de la hidroterapia ya que
podemos realizar técnicas de relajación como Watsu que utiliza las propiedades físicas del
agua para lograr dicha relajación, y trabajar fortalecimiento en el paciente.
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3.2 Pronósticos y Resultados.
Mielomeningocele
Sobre esta patología, todos los pacientes ya eran recurrentes,
pero el tiempo que les estuve brindando mi servicio fisioterapéutico, me di cuenta que desde
el primer día que me toco atenderlos hasta el ultimo día presentaron muy buena mejoría, cabe
mencionar que este diagnóstico es completamente congénito y los pacientes suelen presentar
mejoría a largo plazo. Al final observe que los pacientes tenían una duración más larga al
estar el pie o realizar la marcha durante su última sección de terapia comparando con la
última sección, sus miembros superiores estaban más fuertes debido a que el arrastre lo
realizaban de una manera más rápida y con menos complicaciones.
Distrofia Muscular de Duchenne
Se presentaron pacientes de nuevo ingreso pero también ya
había pacientes recurrentes. En cada terapia el objetivo era mantener al paciente en su estado
actual el mayor tiempo posible, y así fue ningún paciente presento mejoría pero todos se
mantuvieron en su mismo estado físico ya que la mayoría continuaban siendo independientes
haciendo su vida normal, mientras que los pacientes jóvenes adultos eran completamente
dependientes de sus padres.
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Artrogriposis Múltiple Congénita
Estos pacientes si presentaron mejoría desde el inicio que
estuve con ellos hasta el final, ya que en la mayoría de ellos se aumentaron los grados de
movilidad y podían ser un poco más dependientes. Uno de los pacientes después de varios
meses logro tomar una cuchara con sus manitas y aunque aún no tenía el grado de movilidad
suficiente para llegarla a la boca, su logro fue un gran avance.
Lesión Medular
Después de estar en una silla de ruedas después de su accidente,
pasaron varias sesiones de terapia donde al paciente se le trabajaban descargas de peso y
colocación en cama estabilizadora, finalmente, la paciente con la ayuda de una andadera
logro levantarse se la silla de ruedas y caminar aproximadamente de 5 a 7 pasos ya que se
sentía cansada y necesitaba sentarse. Desde mi punto de vista fue un gran avance en tan poco
tiempo.
Parálisis Cerebral Infantil Espástica
Paciente recurrente, con 1 mes y 15 días de ingreso antes de
comenzar mis estadías logre atenderlo durante todo este tiempo y observe que debido a la
espasticidad del paciente solo se le trabajaba relajación, con forme paso el tiempo la
espasticidad redujo un poco pero eso era suficiente para lograr trabajarle control de tronco y
posiciones intermedias aunque en ocasiones es paciente volvía repentinamente a la
espasticidad.
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4. Conclusiones y retroalimentación:
Realizar mis estadías en Centro de Rehabilitación Infantil
Teletón (CRIT), fue una de las mejores experiencias que he vivido como fisioterapeuta ya
que fue algo muy hermoso conocer a cada paciente y el que nos depositen su confianza y
muestras de cariño entre cada sección de terapia es algo que llena de felicidad y hace que me
guste más la terapia física. Me encanto estar en CRIT porque aprendí a ver la terapia física
como un vínculo entre terapeuta y paciente, también aprendí las diferentes técnicas de terapia
física y como aplicarlo a cada paciente, de igual manera logre ser de carácter mucho más
paciente y tener más creatividad para lograr que un paciente vea su terapia no como realizar
ejercicio o trabajo sino como un juego.
Trato del personal
Desde el primer día que me presente el CRIT, estuve de apoyo
con la Lic. Sandra Jiménez, estoy muy agradecida con ella porque desde el comienzo ella
estuvo brindándome de su conocimiento en cada una de las áreas de trabajo, me enseño
nuevas técnicas de terapia que yo no conocía. Al inicio ella no me dejo sola con los pacientes
por el hecho de que algunos eran casos severos y ella tenía que explicarme muchas cosas,
pero al paso de 3 semanas se fue dando cuenta de mi desempeño y decidió darme la
confianza para que yo sola le realizara la terapia al paciente. Después de esto, cuando
teníamos terapias grupales ella solo me decía el diagnóstico del paciente y las indicaciones
del médico, y me dejaba sola con los pacientes durante toda la terapia.
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Ambiente laboral
Me sentí de una manera muy cómoda en el ambiente laboral, ya
que poco a poco se brindó confianza entre paciente – terapeuta y terapeuta – terapeuta.
Nunca estuve el confligto con nadie y en cada terapia el paciente se presentaba en compañía
de un familiar y con ambos de formaba un buen ambiente y un buen vínculo de
comunicación. En cada momento todo fue muy respetable y el ocasiones recibí consejos del
resto de mis compañeros.
Reglamento interno
- Llegar puntual a la hora de entrada y retirarme sin notas pendientes de las terapias de
los pacientes
- Portar el uniforme completo y limpio
- Utilizar el gafete en todo momento ( a excepción de tanque terapéutico)
- No comer en horas de terapia
- Pasar de manera puntual a los pacientes a sus terapias
- No pasar del tiempo otorgado entre cada terapia
- Reportar cualquier anomalía durante la terapia
- Tomar en cuenta que el paciente nunca debe de estar solo y siempre debe estar un
familiar con él.
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Abordaje del paciente
Siempre se buscaba la comodidad del paciente en cada terapia,
tratando de tener su atención e interés por la actividad que estaba realizando en cada
momento y al final de la terapia se le obsequia una calcomanía de su personaje favorito
siempre y cuando el paciente haya realizado de manera correcta cada actividad otorgada por
el fisioterapeuta. El paciente no podía pasar a terapia solo siempre se presentaba con un
familiar.
Supervisores
El supervisor del área de terapia física es el coordinador del
turno matutino, el Lic. Luis Jaime Pichardo Luna, con él tenía que dirigirme si tenía alguna
queja o un mal reporte de algún paciente durante la terapia, el aclaraba mi dudas escolares y
me asignaba investigaciones sobre cada patología a tratar, aclaraba mis dudas y siempre fue
muy servicial y se preocupaba por la comodidad de cada practicante.
Recomendaciones para futuras generaciones
A las futuras generaciones es necesario informarles que la
responsabilidad, puntualidad y nobleza son muy importantes en el área laboral, ya que esa es
la huella que vas dejando a lo largo de tu vida como profesionista y de eso depende gran
parte de su vida en el área laboral y profesional. Siempre tratar con respeto a las personas sin
importar nada, tener paciencia y ser responsable de sus obligaciones nos llega a formar el ser
un gran fisioterapeuta.
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5. Bibliografía
Navarro Carmen (Hospital de Meixoeiro – Vigo) (2003) AFM (Association Française contre
les Myopathies) ASEM (Asociación Española contra las Enfermedades Neuromusculares.
http://arene.es/documents/enfermedades_neuromusculares/distrofia-muscular-
duchenne.pdf
Bergamo Pablo (Hospital Italiano de Buenos Aires) (año 70 ) pp 269-283. Rev Asoc Argent
Ortop Traumato. http://www.aaot.org.ar/revista/2005/n3_vol70/art13.pdf
Botero Lucia.Patogenia de la lesión medular y mecanismos de reparación inducidos por las
células de la glía envolvente olfatoria. Rev Neurol 2013; 56: 521-31.
http://www.neurologia.com/pdf/Web/5610/bj100521.pdf
Pilar Póo Argüelles (Servicio de Neurología). (Hospital Sant Joan de Dèu, Barcelona)
(Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica) (año 200).
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/36-pci.pdf
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