membranopatias
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Membranopatias
Introducción
Características y componentes de la
membrana eritrocíticaFormada en 95% de fosfolípidos y colesterol
El esqueleto se forma de:
Espectrina: biconcavidad
4.1: enlaza espectrina con glucoforina y actina
Adducina: Ensamble entre espectrina y actina
Ankirina o banda 2.1: Fija la banda 3 a la espectrina
Tropomiosina: estabiliza a la actina
Tropomodulina: modula la interacciontropomiosina-actina
Banda 4.9 o Dematina: Estabiliza la membrana fosforilando AMPc
Banda 3: Intercambio Cl-HCO3
Banda 4.2 : Función desconocida
Frotis de Sangre Periférica NormalExtendido a gran aumento donde se
ve un frotis de sangre periférica
normal. Varias plaquetas (flechas
negras) y linfocitos normales (flecha
azul) pueden serr vistos. Los
glóbulos rojos tienen un tamaño y
forma relativamente uniforme. El
diámetro de un glóbulo rojo normal
debe ser aproximadamente del
mismo tamaño que el núcleo de un
linfocito pequeño; la palidez central
(flecha roja) debe ser igual a un
tercio de su diámetro.
Esferocitocis hereditaria
Definición
Defectos en el citoesqueleto que
condiciona:
Hemólisis
Microesferocitos
> Fragilidad Osmotica
Mejora con Esplenectomía
Epidemiología
Autosómico Dominante
Penetrancia 66-75%
Común en la descendencia europea
En México es la AHH mas común en
el norteste y el centro
Patogénesis
Se ocasiona por:
Alteración membranal que afecta
la deformación
Bazo que afecta selectivamente
esferocitos
Defectos en la membrana
eritrocitaria
Ankirina
Banda 3
Espectrina α y β
Proteína 4.2
Unión ÷ ellas
Redondo
Pequeño
Denso
Hipercrómico
También AH
Autoinmune
Actividad Esplénica y
Destrucción de Esferocitos
Se ah demostrado que los
esferocitos pueden atravesar las
fenestraciones de la circulación
sistémica pero en los senos
esplénicos congestionan la pulpa
roja causando
esplenomegalia, volviéndose mas
rígidos y siendo atacados por los
macrófagos en casos graves los
eritrocitos solo viven unas horas o
25 días en casos moderados
Manifestaciones Clínicas
Forma típica Anemia moderada
Ictericia acolúrica
Esplenomegalia
Complicaciones:
Litiasis vesicular
Anemia megaloblastica
Aplasia pura de serie roja
Crisis de aplasia medular
Crisis hemolítica
Forma moderada
Reticulositosis sin
hiperbilirrubinemia y sin
esplenomegalia
Fragilidad Osmótica
Diagnostico
Se realiza principalmente por AHF y en
casos moderados por prueba de
fragilidad osmótica de GR incubados 24
hrs.
Debe diferenciarse de Anemia Hemolítica
Autoinmune y Hemoglobinopatías
Puede aumentar hasta 70% su volumen sin romperse
Tratamiento
En la forma moderada
1mg/día de Ac. Fólico
En la forma típica
Esplenectomía en mayores de 6
años
Eliptocitosis Hereditaria (EL-H) y
Padecimientos Relacionados
Definición Es autosómica dominante y se divide
en 3 grupos:
EL-H Común
EL-H esferocitica u OvalocitosisHereditaria
Eliptocitosis Estomatocítica (prevalente en Asia y confiere resistencia al Plasmodium)
*Tambien se puede relacionar con la piropoiquilocitisis hereditaria (micropoiquilositosis, microesferocitosis,Eliptositosis y VCM 50-60 m3)
Patogénesis
Inestabilidad térmica de la
espectrina
Defecto en la interunión de la
espectrina
Susceptibilidad a la digestión por
tripsina de la espectrina
Defectos del citoesqueleto
El principal es un defecto en la
capacidad de la espectrina para
formar tetrámeros
Puede encontrarse una mutación en la
proteína 4.1 y en menor frecuencia
glucoforina
Manifestaciones ClínicasEL-H Común
Hemólisis esporádica compensada
asociada a
infecciones, esplenomegalia, emba
razo y deficiencia de B12
Eliptocitosis Esferocítica
Rara
Esferocitos y eliptocitos gordos
Hemólisis independiente del grado
de alteración
Eliptocitosis Estomatocítica Prevalente en Malasia Y Melanesia
GR con arremangamiento de la Hbcon imagen en boca abierta y puente en el eritrocito
Asintimatico
Piropoiquilocitosis Hereditaria
Rara
Hemólisis intensa
Recesiva
Raza negra
Diagnostico
AHF
Hallazgo en exámenes de rutina
Prueba de fragilidad osmótica
Pruebe de inestabilidad al calor
Normal PPH EL-H
Desnaturalización
(ºC)
49-50 45-46 47-48
Tratamiento
Esplenectomía solo en PPH
Acantocitosis
Células en espuela
Se asocia con:
Padecimientos Hepáticos
Abetalipoproteinemia Congénita
Retinitis Pigmentosa Atípica
Padecimientos Neurológicos
Fenotipo del Grupo Sanguíneo
McLeod
Acantocitosis asociada con hepatopatía
Patogénesis
Acumulación de colesterol no
esterificado en la membrana
Manifestaciones Clínicas
En cirrosis:
Anemia Hemolítica
↑ Ascitis
↑ Esplenomegalia
↑ Ictericia
↑ Tendencia hemorrágica
↑ Encefalopatía hepática
Abetalipoproteinemia (Sx de Bassen-
Kornzweig)
Patogénesis
Ausencia congénita de
apolipoproteína β por defecto de
secreción hepática
Niveles séricos de
VLDL, LDL, colesterol, fosfolípidos
muy bajos
↑ de esfingomielina y acumulación
de esta en la membrana
Manifestaciones Clínicas
Hierro
Folatos
Vitaminas Liposolubles (A, K, D
y E)
Tratamiento
Esteatorrea (primeros meses de vida)
Retinitis Pigmentosa (infancia)
Manifestaciones neurológicas (ataxia y temblores)(infancia)
Muerte ÷ 2do y 3er decenio de edad
Anemia moderada
Acantocitos en 50 a 90%
Reticulocitos
Sx de HARP (Hipoprebeta-
lipoproteinemia, Acantocitosis, Retinitis
Pigmentosa y degeneración del núcleo Pálido)Rara
Relacionada con la Enfermedad de
Hallervorden-Spatz
Discinesia facio-buco-lingual
Disfagia
Disartria
Retraso intelectual
Retinitis pigmentosa
Ceguera nocturna
Por gabinete se detecta:
Hipoprebeta-lipoproteinemia
Acantocitosis
Por RM se Detecta
Signo del ojo del tigre (disminución
de la intensidad del núcleo pálido
con hiperintensidad central)
Sx de Corea-Acantocitosis
Corea amiotrófica con
normolipoproteinemia y
acantocitosis
Sin anemia
Discinesia orofacial progresiva
Hipotonía muscular neurogénica
Atrofia muscular
Hiporreflexia miotática
Secreción inadecuada de hormonas
hipotalámicas hipofisarias
Estomatocitosis y Padecimientos afines
Padecimientos caracterizados por
GR con una hendidura transversal
Estomatocitosis Adquirida
Se puede inducir por:
Neoplasias malignas
Enf. Cardiovasculares y hepáticas
Alcoholismo
Drogas
Estomatocitosis Hereditaria
Hidrocitosis
↑ Na
↓ K
10 – 30 % de estomatocitos
↑ VCM
↓HbCM
↑ Fragilidad osmótica
↓ Deformabilidad
Disnea
Dolor torácico y abdominal
Sx de Deficiencia de Rh
Rara
Rhnull o Rhmod
Anemia hemolítica (se corrige con
esplenectomía)
Esferocitos
↑ Fragilidad osmótica
Xerocitosis Hereditaria
Rara
Células en diana
Hemolítica
Deshidratación
Pseudohipercaliemia
La esplenectomía lo mejora pero
no elimina la hemolisis
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
Definición
Padecimiento clonal adquirido del
tej. Hematopoyético
> sensibilidad al efecto citolítico
del complemento
Perdida total o parcial de proteínas
ligadas al GPI que regulan al
complemento lo que causa
hemolisis intravascular
Hematopoyesis ineficaz
Patogénesis
Daño
Tej Hematopoyetico
Clona HPNConvertasas del
C
Trombosis y Hemolisis
Defectos de la Membrana
GR-HPN I
GR-HPN II (3 a 5)
GR-HPN III (15 - 25)
Deficiencia CD55/DAF > C3b y HRF
Manifestaciones Clínicas
Grupo Aplásico 44%
Aplasia o hipoplasia medular
Hemolisis
Hemoglobinuria
Grupo citopénico 23%
Medula normo o hipercelular
Una o mas citopenias
Grupo hemolítico 30%
Hemolisis
Hemoglobinuria
Medula normo o hipercelular
Grupo Trombótico 2.5%
Trombosis
Medula normo o hipercelular
Diagnóstico Sospecha en: Citopenia no
determinada, anemia aplásica/hipoplasia medular, trombosis y hemolisis no determinada
Pruebas de hemolisis (Ham, ácida, sucrosa y de insulina)
Hemosiderinuria
Citometría de flujo (Oro)
Diferencial con anemia eritoblásticacongénita tipo II y deficiencia hereditaria de HRF 20
Tratamiento
Mesterolona 25-75mg/dia
Danazol (hematopoyesis ineficas)
Ciclosporina (Falla medular)
Prednisona (Sx hemorrágico)
Hierro
Heparina (trombosis)
Trasplante de células
totipotenciales hematopoyéticas
Deficiencia Hereditaria de CD59
Recientemente descrita
Deficiencia de HRF20/CD59/MIRL
Hemolisis de subclínica a intensa
Sin alteración de PIG-A
Familia japonesa
Composición y variantes normales de la Hemoglobina
Un componente proteico.
Cuatro moléculas de protoporfirina IX .
Cuatro átomos de hierro en estado
ferroso.
Una molécula de 2,3-dilosfoglicerato.
La Molécula de la hemoglobina esta compuesta por 4
porciones:
α
α
β
β
H H
HH
DFG
Cadenas Polipeptídicas
Grupos hemo
2,3-dilosfoglicerato
Hay 4 tipos de cadenas
Polipeptídicas.
Alfa (α)
Beta (β)
Gama (γ):γGγ^
Delta (δ)
Hemoglobina Cadena Periodo en el que normalmente se encuentran
A α2/β2 La mayor hemoglobina en vida adulta.
A2 α2/δ2 Hemoglobina menor en vida adulta, menor aún en vida fetal y neonatal.
F α2/γGa2 Hemoglobina menor en la vida adulta; o mayor en vida fetal; declina en el α2/γ^2 periodo neonatal .
Gower 1 ᵹ2/ɛ2 Embrionario
Gower α2/ɛ2 Embrionario
Portland 1 ᵹ2/γ2 Embrionario
Portlan 2 ᵹ2/δ2 Embrionario
Trastornos hereditarios que afectan la estructura y síntesis de la Hemoglobina
Hemoglobinopatías: es consecuencia de una variación estructural de la molécula de
hemoglobina
La mayoría de las variantes de la hemoglobina resultan de la
sustitución de un aminoácido por otro en las cadenas Polipeptídicas.
También hay otro tipo de variaciones estructurales como la
sustitución de dos aminoácidos, la deleción de uno o más
aminoácidos. El alargamiento de una cadena Polipeptídicas y las
fusiones de las cadenas
Trastornos hereditarios que afectan la estructura y síntesis de la Hemoglobina
Frecuencia
•En E.U.A. se calcula hay por lo menos 8 millones con alguna talasemia o hemoglobinopatía
En continente Africano y varios países del caribe
así como centro y Suramérica hay prevalencia de hemoglobina S.
En zonas de Asia, los heterocigotos de
Hemoglobina E oscilan entre 4 y 20%
En México, en zona como las costas del
Golfo Y el Pacifico hay prevalencia de
hemoglobina S. También se han descubierto 3
variantes de moléculas: Hemoglobina
México, Chiapas y Colima .
Genética de las anormalidades de la hemoglobina
Leyes de variantes de
Hemoglobina obedece a leyes
de Mendel.
Persona con dos variantes de
Hemoglobina se denomina doble heterocigoto o heterocigoto compuesto.
Dicho individuo heredado una
variante anormal de cada uno de
sus padre
Nomenclatura de la Hemoglobinas anormales
Se les asignaba una letra del alfabeto, reservando la letra “A” para el componente mayor de Hb adulta, la letra “F” para la fetal y la “s” para la Hb
de la depanocitosis o anemia de hematíes falciformes.
Al inicio durante las primeras
investigaciones sobre las hemoglobinas
anormales y la identificación de
variantes.
A las variantes de la hemoglobina se les
identifica por un nombre propio y uno científico
Nomenclatura de la Hemoglobinas anormales
Nombre Propio
• Familia en la que se descubrió la anomalía.
• El pueblo, ciudad, estado, condado o país de residencia del caso índice.
• El hospital o centro médico donde se hizo el descubrimiento.
• Nombre de alguna montaña, río, bahía o sitio relacionado con el lugar de residencia del caso índice
Nombre científico
• Cadena Polipeptídicas afectada.
• El (los) sitio(s) de la(s) cadena(s) en donde ocurrió(erón) la(s) sustitución(es) del(os) aminoácido(s).
• Numero del segmento de la hélice involucrada en la(s) sustitución(es).
• Tipo de mutación observada
Clasificación de las anormalidades de
la Hemoglobina
Las hemoglobinas agregantes
Las hemoglobinas inestables
Las metahemoglobinas
Hemoglobinas con alteración de la
afinidad de Oxígeno
Desde el punto de vista funcional.
El laboratorio en la identificación de las Anormalidades de la Hemoglobina
• Citometría hemática completa con atención en eritrocitometria y en la búsqueda de malformaciones en serie roja e identificación.
• Estudio electroforético de la Hemoglobina en acetato de celulosa y en agar citrato.
• Prueba de solubilidad con ditionito de sodio.
• Prueba de inducción de drepanocitos.
• Cuantificación de hemoglobina fetal, A2.
Drepanocitosis.
Anemia de hematíes falciformes
Padecimiento hereditario
, distribuido como gen autosómico dominante.
Heterocigotos pueden presentarla o solo ser
portadores.
Mas predominante en individuos de raza
negra (Africanos). En México predomina en zonas del Golfo y del
Pacifico Cuando disminuye la presión parcial de
Oxigeno de hemoglobina S
disminuye, molécula de hemoglobina se polimeriza y forma tactoides o cristales
que vuelven rígidos a eritrocitos
Impidiendo que sangre circula normalmente
por tejidos produciendo
estancamiento; disminuyendo mas la
PO2 y la falciformación se acentúa
Si los eritrocitos adopta forma
drepanocitica por corto tiempo el
fenómeno es reversible. Si tiempo
es prolongado membrana celular se
lesiona y es irreversible.
Hemoglobinemias o forma heterocigoto (portadores o Rasgo Drepanocitico)
Individuos son asintomáticos y exploración física es negativa.
Datos de laboratorio: NO hay anemia y hay morfología de
eritrocitos anormal. Raramente hay drepanocitos en los extendidos de sangre.
Prueba de solubilidad con ditionito de sodio y Prueba de
inducción de drepanocitos, son positivas.
Cuando portadores se expone a hipoxia prolongada, pueden
presentar hematurias secundarias a necrosis papilar
renal, infartos del bazo y trombosis cerebral.
Estudio electroforético de la Hemoglobina en acetato de
celulosa demuestra el componente S de la
hemoglobina.
Hemoglobina(s) Homocigota o Anemia Drepanocitica
La anemia hemolítica que caracteriza a esta enfermedad comienza en los primeros meses
de vida
Los pacientes presentan: ictericia, Los pacientes presentan:
• ictericia,
• Ulceras maleolares o cicatrices de ulceras.
• En fondo de ojo hay vasos retinianos tortuosos o en tirabuzón.
• Crisis vasculares oclusivas.
• Crisis vasculares acompañadas de fiebre y dolor intenso.
• Crisis aplasicas
Datos de laboratorio:
Diagnostico por laboratorio se establece con:
• Inducción de drepanocitos positiva.
• Prueba de solubilidad positiva.
• Estudio electroforético de hemoglobina con acetato de celulosa y agar citrato , compatible con el genotipo.
• Determinación de Hb F aumentada.
• Fracción de A2 en limites normales.
Tratamiento
No hay un tratamiento especifico pero hay algunas medidas preventivas tales como:
evitar cambios bruscos de temperatura, deshidratación e infecciones.