melanoma
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Melanoma
Interna 6° año:Valentina Mansilla Vera
17 octubre 2012
Introducción Capa basal: monocapa de queratinocitos
con intensa actividad mitótica.
Capa espinosa (o de Malpighi): células poliédricas que se tornan más planas a medida que migran hacia la superficie.
Capa granulosa: células con gránulos, que representan un estado activo de la queratinización.
Capa córnea: Las células pierden el núcleo y casi todo el contenido celular, exceptuando los filamentos de queratina.
Generalidades El melanoma es una neoplasia
maligna que se origina en los melanocitos de la capa basal de la epidermis.
Los melanocitos protegen las células basales y queratinocitos de la acción de la RUV, ejerciendo de esta forma un rol protector sobre la formación del carcinoma basocelular y el carcinoma escamoso de piel.
La RUV parece ser un inductor eficaz de melanoma a través de múltiples mecanismos, incluyendo: supresión del sistema
inmune de la piel, inducción de la división
celular de melanocitos, producción de radicales
libres y daño de ADN de
melanocitos.
Generalidades Pero paradójicamente los
melanocitos son dañados y transformados por el mismo agente para el cual están programados defender.
Generando una neoplasia más letal que aquellas para las cuales está programado prevenir.
Generalidades
El melanoma es el tumor maligno cutáneo menos frecuente.
Es el tumor más maligno de la piel.
Alta capacidad de metástasis.
MelA
Etiología Pueden surgir de:
Piel normal (de novo) 70% Lesiones precursoras (nevos displásicos y nevos
malanocíticos congénitos)
LESIONES PRECURSORAS Nevos displásico:
Aparecen de forma esporádica o en el contexto del sd del nevo displásico familiar.
Aproximadamente el 50% desarrolla melanoma a los 50 años.
Aparecen lesiones durante muchos años y desaparecen por completo en anciano.
Nunca se debe destruir con láser u otro medio físico, pues no permite la verificación histopatológica del diagnóstico.
LESIONES PRECURSORAS Nevo melanocítico Congénito
Están presentes desde el nacimiento o aparecen durante el primer año de vida.
Su tamaño puede oscilar entre muy pequeño a muy grandes
Se consideran gigante a los mayores de 20 cms.
PATRONES DE CRECIMIENTO Casi todos los melanomas muestran una fase inicial de
crecimiento radial, seguida de un crecimiento vertical. El radial se refiere a un patrón fundamentalmente
intraepidérmico, preinvasor o mínimamente invasor
Factores de Riesgo Exposición solar
Piel tipo I y II
Lesiones Precursoras
Historia familiar y personal
Alteraciones Genéticas
Nevos Melanocíticos
Factores de Riesgo Exposición solar (intermitente)
El antecedente de quemaduras solares son el mayor factor de riesgo (no la exposición acumulativa característica de las neoplasias no melanoma)
Quemadura solar intensa especialmente antes de los 14 años
Factores de Riesgo
Piel tipo I y II Que son incapaces de broncearse, a la exposición
solar mantenida pueden presentar una quemadura tipo A.
Factores de Riesgo Historia familiar y personal
Antecedente personal de haber tenido melanoma Historia de melanoma en parientes de 1°grado, aumenta
el riesgo de padecerlo al doble
Factores de Riesgo
Alteraciones Genéticas
Mutación del gen CDKN2A y CDK4 Inhibe la regulación negativa que ejerce la proteina P16,
sobre el paso de la etapa G1 a S.
Factores de Riesgo
Nevos melanocíticos
Nevos múltiples (>50). Nevos > 5 mm de diámetro.
Sospecha diagnóstica Lesión pigmentada sospechosa
Sensibilidad 90% // Especificidad 90%
Asimetría de la lesión
Borde irregular
Cambios del color
Diámetro > 6 mm
Evolución que
puede presentar
F=Funny?
Sospecha diagnóstica Toda lesión sospechosa debe ser
biopsiada para estudio. La biopsia debe:
Ser escisional Respetar margen macroscópico de 2
mm Seguir la dirección de los vasos
linfáticos, para no alterar su drenaje
Sólo excepcionalmente incisional, en lesiones grandes, en la cara o que la exeresis resulte mutilante o inestética
Factores Pronósticos1. Tipo histológico 2. Profundidad de la lesión Indice de Breslow3. Ulceración 4. Invasión vascular linfática 5. Metástasis a distancia6. Indice mitótico7. LDH
1. Tipo Histológico
Extensión superficial (70%)
Nodular (15-30%)
Acral lentiginoso (15-30%)
Lentigo maligno (2-8%)
1. Tipo Histológico Extensión superficial
Es el tipo más frecuente Se localiza principalmente en el
dorso, y en las mujeres en extremidades inferiores se destaca.
Se puede originar de novo o en un nevus pre-existente.
Presenta exclusivamente fase de crecimiento radial, lo que se relaciona con una menor agresividad.
1. Tipo Histológico Nodular
Aparece principalmente en tronco y extremidades
Presenta exclusivamente crecimiento vertical, lo cual condiciona su comportamiento agresivo.
1. Tipo Histológico Acral lentiginoso
Más frecuente en asiáticos y afroamericanos.
Se presenta generalmente en palmas, plantas y lechos ungueales (Pero los anteriores tipos igual se pueden presentar en sitios acrales)
1. Tipo Histológico Lentigo maligno
Es más frecuente en pacientes ancianos. Se ubica en cara y cuello en relación a léntigo previo. Presenta un crecimiento lento y de forma radial. Por lo
tanto es el de mejor pronóstico. A diferencia de los anteriores, éste se relaciona con la
exposición solar acumulativa.
2. Profundidad de la invasión Niveles de Clark Niveles de Breslow
2. Profundidad de la invasión Detalla de forma
cualitativa el nivel de invasión en las distintas capas de la piel.
Esta en desuso por la TNM. Fue sustituido por el índice mitótico.
Niveles de ClarkNivel I: limitado a epidermis.Nivel II: atraviesa la membrana basal.Nivel III: interfase entre la dermis papilar y reticular.Nivel IV: se extiende por dermis reticular.Nivel V: se extiende a la grasa subcutánea
2. Profundidad de la invasión Niveles de Breslow
Detalla de forma cuantitativa el nivel de invasión. En milimetros
2. Profundidad de la invasión Niveles de Breslow
El año 2009 con el fin de homologar el índice de Breslow a la clasificación TNM se cambian los puntos de corte entre un nivel y otro, quedando símil a los valores del T.
3. Ulceración Definida como la ausencia de
epidermis intacta en la superficie de un melanoma primario.
Segundo factor pronóstico en importancia.
Está presente en aproximadamente el 6% de los tumores de 1 mm y en el 63% de los tumores > 4 mm.
Por lo que su valor pronóstico toma importancia en lesiones de espesor intermedio (T2 y T3)
4. Metástasis Linfáticas Se ha establecido una relación directa entre el
espesor del tumor primario y la presencia de metástasis intralinfáticas.
Es de importancia el número de nodos invadidos como factor pronóstico
5. Metástasis a Distancia
Gg linfáticos a distancia, piel y tejido subcutáneo (42-57%)
Pulmones (18-36%) Hígado (14-29%) Cerebro (12-20%) Hueso (11-17%) Intestinos (1-7%)
6. Índice Mitótico Se define como el coeficiente del número de células
en mitosis/ número de células por mm2. Es un factor pronóstico independiente. En T1 la presencia de más de 1 mitosis/mm 2 , baja
de 95% a 91% la sobrevida a 5 años.
7. LDH La elevación de la LDH empeora el pronóstico.
Valores marcadamente elevados en el diagnóstico o durante el seguimiento puede indicar metástasis a distancia, especialmente en el pulmón y el hígado.
Se considera factor pronóstico independiente.
TNM
TNM ETAPA Supervivencia
5 años
I IA T1aN0M0 95 %
IB T1bN0M0 (ulcerada) // T2aN0M0 91%
II IIA T2bN0M0 // T3aN0M0 77-79%
IIB (T3bN0M0// T4aN0M0 63 – 67%
IIC T4bN0M0 45%
III IIIA (T1-4a,N1a,M0 // T1-4a,N2a,M0 63 -70%%
IIIB T1-4b,N1a,M0 // T1-4b,N2a,M0 46-59%
IIIC T1-4b,N1b,M0 //T1-4b,N2b,M0 24-29%
IV 7-19%
Linfonodo Centinela Es el primer linfonodo que
recibe el drenaje linfático directo de una lesión primaria.
La biopsia del Ganglio centinela (GC)puede predecir la presencia o ausencia de matástasis en otros ganglios de ese territorio
Linfonodo Centinela Se utiliza su detección cuando los ganglios no son
palpables, por lo tanto no se sabe si presentan micrometástasis.
Las guías de la NCCN sugieren que es razonable ofrecer biopsia del ganglio centinela a pacientes con melanoma > 4 mm en los que la probabilidad de un GC (+) es del 30-40%.
Linfonodo Centinela Se inyecta Tc en el lugar del melanoma primario y se
realiza cartografia linfática y la linfadenectomia centinela dirigida.
Luego, al GC se le realiza estudio de histopatología e inmunohistoquímica.
Linfonodo Centinela
Si hay metástasis en el GC se realiza Linfadenectomía más tratamiento del tumor.
Si no hay metástasis se le realiza tratamiento exclusivo al tumor
Tratamiento Quirúrgico Radioterapia Quimioterapia Bioquimioterapia Paliativo
QUIRURGICO Una vez confirmado el diagnóstico de melanoma
se programará la ampliación de los márgenes de sección.
El tiempo entre la biopsia y el tratamiento quirúrgico definitivo debe ser el mínimo posible.
La cirugía es el tratamiento definitivo en estados tempranos del melanoma.
QUIRURGICO La amplitud lateral de dichos márgenes se medirá
desde la cicatriz de la exéresis simple, descontando los milímetros (2 a 5 mm) que se extirparon con la inicial resección del tumor, y se calculará en función del grosor micrométrico del tumor (Índice de Breslow).
No se evidencia ningún beneficio con las ampliaciones laterales de más de 2 cm.
RADIOTERAPIA Aunque es considerado un tumor radioresistente, la
radioterapia ha sido utilizada con éxito en melanoma léntigo maligno y en especial en melanoma ocular, evitando la enucleación en muchos pacientes.
Además tiene indicación en pacientes que por alguna causa no son candidatos a cirugía y como terapia paliativa.
En pacientes en que se ha realizado una linfadenectomía terapéutica la radioterapia coadyuvante disminuiria significativamente la recidiva locoregional
QUIMIOTERAPIA Esta indicada en la etapa IV, con diferentes esquemas
BIOQUIMIOTERAPIA Interferonα
Su utilización en enfermedad metastásica aumentaría la sobrevida libre de enfermedad.
Estaría indicado en casos de alto riesgo de recidiva en especial aquellos tumores con compromiso linfonodal.
Requiere ser administrado en altas dosis lo que conlleva una alta toxicidad, se recomienda su uso por un año.
BIOQUIMIOTERAPIA Interleuquina-2.
Su infusión EV en altas dosis se asocia a un 15% de respuesta, pero su elevada toxicidad ha condicionado
la muerte de pacientes entre el 0,5 a 2% de los casos.
Vacunas. Su indicación está dada en casos de enfermedad
avanzada. Sintetizadas a partir de células completas atenuadas o antígenos específicos tumorales. En nuestro país hay
un grupo científico que ha realizado ensayos clínicos con buena respuesta.
SEGUIMIENTO Tiene por objetivo
diagnosticar eventuales recidivas y diseminación de la enfermedad, además de la pesquisa de un segundo melanoma.
Prevención Primaria
Reducir la exposición a las RUV
Secundaria Diagnóstico y tratamiento precoz Educación a médicos y población general para que
reconozca la enfermedad en etapas precoces nemotecnia ABCD
Terciaria Limitar la morbilidad y prolongar la sobrevida en
pacientes con enfermedad avanzada.
Programas de educación • Conocer los factores de riesgo
AUTOEXAMEN frecuente
Referencias Bibliográficas WINSTON W Tan, MD, “Malignant Melanoma”, En: Medscape
reference. 13 agosto 2012 [ref. de:16 octubre 2012]. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/280245-overview.
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FITZPATRICK, Atlas en color y sinopsis de dermatología clínica, quinta edición.
GONZALEZ SERGIO, MD, “Neoplasias de la Piel”, capitulo 10:dematopatología. Lecciones de anatomía patológica, Universidad Católica de Chile.
Referencias Bibliográficas LAVANDEROS J, PEREZ J. “Actualizaciones en melanoma
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Melanoma, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, versión 2009.
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Gracias