medicina tema aga

8/11/2019 Medicina Tema Aga

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GASES ARTERIALESINTERPRETACION DE

GASOMETRIADRA GIOVANNA R. TRUJILLO V.

MEDICO INTERNISTA

HOSPITAL MILITAR CENTRAL


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Secuencia de la interpretacinde los gases arteriovenosos

La interpretacin del examen de gases en sangre arterial en clnicageneralmente incluye los siguientes puntos:

a. Determinacin de la oxigenacin mediante el conocimiento de lla PaO2 y su relacin (anlisis de la oxigenacin).

b. Valoracin de la ventilacin alveolar a travs de la PaCO2 (anlis

la ventilacin).

c. Anlisis cido-bsico.

d. Anlisis de la perfusin perifrica.

e. Anlisis del componente cardiovascular.


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GASES ARTERIALES

Contraindicaciones Prueba de Allen modificada

negativa, que demuestra unainadecuada irrigacin a la mano,por lo cual se toma la opcin deotra arteria para la muestra.

Paciente con fstula arteriovenosa. Infeccin o enfermedad vascular enel sitio donde se va a realizar lapuncin.

Trastornos de la coagulacin oterapia anticoagulante a dosismedia o alta (relativa).

Precauciones de la punArterioespasmo.

Reaccin vasovagal m

por cianosis perifrica,

hipotensin, nusea, s

bradicardia,sudoracin

Formacin de hematom

Trombosis arterial y em

Trauma del vaso o nerv

Infeccin.

Hemorragia.

Oclusin arterial.


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GASES ARTERIALES

Valores normales

La PaO2 y la PA-aO2 se modifican gradualmente con la edad ydependen, adems, de la presin inspirada de O2, que vara conaltitud y la PaCO2 vara con la altitud y es menor cuanto mayor

la altitud. A nivel del mar los valores normales se encuentran enun rango entre 35-45 mmHg.


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Interpretacin de los diferentescomponentes de los gases arteriales

PH:Es la expresin logartmica de la concentracin de hidrogeniones y unidad de medida ms fiable de la actividad del ion hidrgeno en e

El mecanismo general por el cual la enfermedad y nuestra accininfluyen en el pH es la alteracin y la regulacin del cidbsicamente por el componente respiratorio y de los cidos nmediante el componente metablico del equilibrio cido-base.Por tanto, conforme disminuye la concentracin de estos cidos auy viceversa. El pH mide la alcalinidad (>7.45) o la acidez (


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PaCO2:

Mide la presin parcial de dixido de carbono (CO2).

En sangre arterial corresponde al componente respiratorio delequilibrio cido-bsico( pulmn), la PaCO2 es la medida de laeficacia de la ventilacin, un indicador de la efectividad de laeliminacin de dixido de carbono y tambin es un indicador de lcantidad de cido carbnico presente en el plasma.

Su valor oscila entre 35 y 45 mmHg y, no vara con la edad.

El CO2 vara inversamente al pH.

Dado que el pulmn compensa los trastornos metablicos primarilos niveles de PaCO2 tambin son afectados por las alteracionesmetablicas.


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En acidosis metablica, los pulmones intentarn compensareliminando CO2 para elevar el pH.

Alcalosis metablica, los pulmones intentarn compensarlareteniendo CO2 para disminuir el pH.

Son determinantes de la PaCO2:

La ventilacin alveolar (VA), la cual depende de la eficacia de lamovilidad de la caja torcica y de la integridad pulmonar.

La relacin del espacio muerto y el volumen corriente (Vd/Vt).

La produccin metablica de dixido de carbono en los rganos

tejidos.


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HCO3

El ion bicarbonato (HCO3-) es el determinante del componentemetablico (renal) del equilibrio cido-bsico.

Este ion puede medirse directamente por la cifra de bicarbonatindirectamente por el contenido de CO2.

La relacin entre bicarbonato y pH es directamente proporcion

El bicarbonato est elevado en la alcalosis metablica y disminacidosis metablica.

Su valor normal es 24 2.


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PO2

Medida indirecta del contenido de oxgeno en la sangre arterial.

Es la medida de la tensin (presin) del oxgeno disuelto en el plasma.

Su valor disminuye progresivamente con la edad, respirando aire ambiente y asiempre debe ser superior a 80 mmHg.

El nivel del PO2 est disminuido en:

La presin baromtrica (atmsfera)la cual determina la presin parcial deaire del ambiente.

La concentracin de oxgeno en el aire inspirado o gas inspirado.

Pacientes que no pueden oxigenar a causa de dificultad en la difusin dneumona fibrosis intersticial).

Pacientes con cardiopatas con shunt veno arterial (por ej. Cardiopatas cianLa relacin entre ventilacin alveolar y perfusin capilar, como en el cas

con alvolos pulmonares subventilados o hipoperfundidos ( TEP).

La PaO2 es la expresin de la eficiencia de la ventilacin/perfusin alveolar yalveolo capilar para lograr la normal transferencia del oxgeno desde el interhasta la sangre.


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SO2:

Indica el % de la hb saturada con el O2.

Conforme el nivel de PO2 lo hace tambin el % de saturacin de

Esta disminucin es lineal hasta un cierto valor.

Si el PO2 cae


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Anlisis de la oxigenacin

La meta de evaluar la PaO2, es establecer si el pulmn est cumpadecuadamente su funcin de oxigenar los tejidos y si no es as, dque medidas se deben tomar para enmendar la disfuncin.


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Presin parcial de oxgeno (PaO2)

En un adulto sano a nivel del mar (760 mmHg de presin baromtrica), aire ambiente, la PaO2 es de 97 mmHg con un gradiente alveolo-arteriade 4 mmHg (presin alveolar de oxgeno ideal de 101 mmHg).

Para el diagnstico de hipoxemia debe mirarse la Pa02.

tabla de valores aplicable al nivel del mar:

PaO2 por debajo de 80 mmHg: hipoxemia leve. PaO2 por debajo de 60 mmHg: hipoxemia moderada.

PaO2 por debajo de 40 mmHg: hipoxemia aguda.

Por C/ao de edad por encima de 60 aos se resta 1 mmHg a los lmiteshipoxemia leve y moderada.


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GRADOS DE HIPOXEMIA

Severidad Valores (mmHg)

Ligera Entre 80 y 71

Moderada Entre 70 y 61 Severa (grave) Entre 60 y 45

Muy severa (muy grave) Inferior a 45


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Relacin PaO2/ FIO2 o P/F

La PaFi (PaO2/FiO2) es un ndice muy extendido para evaluarintercambio de oxgeno ,Su importancia se potencia al formar pade las definiciones de SDRA y ALI, en la Conferencia de ConseAmericano-Europea y el Lung Injury Score.

As se puede hablar de ALI en presencia de infiltrados pulmonabilaterales, descartando causa cardiognica (presin

enclavamiento pulmonar menor de 18mmHg) y una PaFi entre 20300; se considera SDRA cuando tiene los mismos condicionanradiogrficos y hemodinmicos y la PaFi se sita en valores igualeinferiores a 200.


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Clasificacin del SDRA

ACUTE LUNG INJURY (ALI) Infiltrados bilaterales

PaO2/FIO2


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Gradiente alveoloarterial de O2 (AaPO2).

El gradiente o diferencia alveoloarterial de O2 (AaPO2) es la diferexistente entre los valores de PO2 alveolar (PAO2) y arterial (PaOconstituye una excelente medida de la situacin real del intercampulmonar.

En particular refleja si hay alteracin en las relaciones ventilaci(VA/Q), la difusin alveolocapilar de O2 y el shunt.

un valor anormal evidencia una alteracin parenquimatosa pulmomientras que un valor de AaPO2 normal junto a hipoxemia e hipesugiere hipoventilacin alveolar.


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Gradiente alveoloarterial de O2 (AaPO2)

PAO2 = PIO2 [PaCO2 x (FIO2 + [(1 FIO2)/R])]

PIO2 corresponde a la PO2 inspirada,

FIO2 a la fraccin inspiratoria de O2 (aire ambiente: 0,21)

R al cociente respiratorio (VCO2/VO2) que, de no medirse, sueleequipararse a 0,8.


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Contenido arterial de O2 (CaO2).

Corresponde a la cantidad total de O2 contenido en sangre (arterial o v

Depende, de la suma del O2 transportado en combinacin qumica revehemoglobina (SO2%) y de la disuelta en plasma (PO2):

CaO2 = (SaO2% x l,34 [ml/g] xHb [g/dl]) + (0,003 x PaO2 [mmHg])

Donde 1,34 es la cantidad mxima de O2 que transporta 1 g de hb satu

aunque algunos autores recomiendan el valor de 1,39 Hb a la concentraplasmtica de hemoglobina (g/dl) y 0,003 al coeficiente de solubilidad dplasma.

Segn se apliquen valores arteriales o venosos mixtos, se habla de cont(CaO2) o venoso mixto (CvO2) de O2, respectivamente.

En el individuo sano, el valor de CaO2 oscila alrededor de los 20 vols% y sobre los 15 vols%.


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Concepto de hipoxemia, hipoxia e insuficienciarespiratoria

Los conceptos de hipoxemia e hipercapnia quedan perfectamentedelimitados en la definicin de insuficiencia respiratoria, situacin clnien la que los valores de la presin parcial de O2 en sangre arterial estnreducidos (hipoxemia) o los de PaCO2 estn elevados (hipercapnia).

Insuficiencia respiratoria :

PaO2 inferior a 60 mmHg o de PaCO2 igual o superior a 50 mmHg

(en situacin reposo y a nivel del mar)

siempre que previamente se hayan excluido la hipoxemia secundaria acomunicaciones intracardacas derecha- izquierda y la hipercapniasecundaria a alcalosis metablica. Este concepto es biolgico y dependeexclusivamente del valor de los gases en sangre arterial.

Por hipoxia se entiende aquella situacin caracterizada por una falta deO2 en los tejidos, generalmente debida a un aporte insuficiente.


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Anlisis de la ventilacin

Determinada por la ventilacin alveolar de 40 a 45 mm Hg a nivdel mar.

Como la tensin de CO2 arterial y alveolar es esencialmenteidntica, la PaCO2 es usada para determinar la presencia ymagnitud de la hipoventilacin alveolar.

La PaCO2 refleja directamente la eficiencia ventilatoria.

Cualquier valor por debajo de lo normal se puede clasificar comhiperventilacin alveolar.

Cualquier valor superior a lo normal se debe clasificar comohipoventilacin alveolar debido a una insuficiencia ventilatoria.


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El equilibrio cido-base demanda al organismo la habilidad parala funcin cardio/respiratoria a las necesidades energticas, oy aerbicas de sus clulas.

Las alteraciones en el equilibrio cidobase son de presentacitanto en pacientes mdicos como en pacientes quirrgicos ypresentarse como una alteracin nica (trastornos simples) o c

o ms alteraciones (trastornos mixtos). El diagnstico exacto y su manejo son decisivos en el desenlac

pronstico de la enfermedad primaria subyacente.


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Mtodo de Henderson-Hesselbalch

El pH sanguneo est determinado esencialmente por la relacinbicarbonato/cido carbnico.

Como las alteraciones en la PaCO2 (secundarias a cambios ventilaafectan la concentracin de cido carbnico y los distintos cambiH2CO3 representan el componente metablico del equilibrio cid


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A su vez el rin regenera bicarbonato cuando la glutamina es

metabolizada para producir HCO3 y NH4+. As el nuevobicarbonato regresa al cuerpo y el NH4+ es eliminado por la orin(componente metablico de los cidos no voltiles).

El control de la concentracin de hidrogeniones en el organismo de vital importancia ya que se unen a las protenas y aumentan scarga neta positiva, con lo cual se alteran su forma y su funcin.


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El sistema H2CO3/HCO3 es el buffer ms importante en el lquidoextracelular para la homeostasis en la concentracin dehidrogeniones, sin olvidar la generacin de bicarbonato cuando seelimina NH4+ y H2PO4- por el rin y en el lquido intracelular.

Acidemiacuando el pH se encuentra fuera del rango entre 7.35 y7.45.

Acidosiscuando se encuentra una alteracin cido-base donde el est en el rango de 7.35-7.45.


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Regla 1. Determinar el estado del pH

Se consideran valores crticos de pH aquellos valores menores de 7mayores de 7.6.

Es importante tener en cuenta que valores normales de pH no impnecesariamente ausencia de desequilibrios cido-base.

Por ejemplo, pacientes con disturbios mixtos antagnicos (p.e. alcmetablica y acidosis respiratoria) pueden presentar profundos

desequilibrios y tener un pH en rangos normales. pH menor de 7.35: acidemia

pH mayor de 7.45: alcalemia

pH entre 7.35 y 7.45: acidosis o alcalosis


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Regla 2. Valorar el componente respiratorio(PCO2)

La presin parcial de dixido de carbono puede ser normal, baja(hiperventilacin o hipocapnia) o elevada (hipoventilacin o hipe

Se consideran valores crticos: menores de 20 mmHg o mayores d

Es importante considerar que un valor de PCO2 anmalo indica qucomponente respiratorio en posible disturbio, pero no necesariamhaya una patologa respiratoria.


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Para evaluar el componente metablico nos podemos guiar porHCO3 o el valor de dficit o exceso base (que refleja el resultadocambios metablicos del estado cido-base de modo ms fiable).

El HCO3 puede ser normal, estar disminuida o estar elevada rango de referencia.

Al igual que ocurre con el componente respiratorio, un valor

HCO3 implica que existe un componente metablico en el distbase pero no necesariamente una patologa metablica.

Se consideran crticos valores de dficit de base menores de 10 bicarbonato plasmtico menores de 12mEq/L.

Regla 3. Evaluar el componente metablico


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Regla 4. Establecer el disturbioprimario y caracterizar larespuesta primaria

Normalmente, si el pH y la PCO2varan en direcciones opuestas, eldisturbio primario es respiratorio,mientras que si lo hacen en lamisma direccin, el disturbioprimario es metablico.

Una vez definido el procesoprimario hay que ver si presenta ono respuesta compensatoria.


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Reglas de la compensacin

Para un trastorno primario dado la compensacin puede ser

predecible, y si se sale del rango de lo predicho hay un trastornoadicional o mixto.


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Regla 5. Determinacin del anin GAP

electrolitos:Na, K, Cl ,albmina srica .

Sirve para conocer si una acidosis metablica se debe a acmulo cidos o a la prdida neta de bicarbonato.

Esta medida es la brecha aninica, y lo que en esencia estima es presencia de aniones no cuantificados.


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Acidosis metablica con :

Anin GAP alto, (generacin de cidos)-cloro bajo.

Intoxicacin por metanol,por etilenglicol,uremia,acidosis lcticapor paraldehdo o propilenglicol,ayuno, alcoholismo, diabtica,intoxicacin por hierro,intoxicacin por salicilatos,porcarbono, cianuro, sulfuro de hidrgeno isoniazida, metformin

tolueno.Anin GAP normal (prdida de lcali)- cloro elevado-hipercloremic

Diarrea, Infusin de solucin salina, falla renal iniciaacetazolamida,acidosis tubular renal.

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