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Medicina basada en evidencia y su aplicación en Central de
Esterilización
Lic. Mg. Esp. Silvia Guerra (Uruguay)
XXIII CONGRESO NACIONAL DE ESTERILIZACIÓN SPECH “ Círculo de reprocesamiento, clave para la atención segura y de calidad del paciente ”
Medicina basadaen evidencia
Es un proceso cuyo objetivo es la selección de los mejores argumentos científicos para
la resolución de los problemas que la práctica médica cotidiana plantea.
MBE: Consiste en el uso
de la mejor evidencia disponible paraguiar nuestras decisiones.
consciente juicioso y explícito
OBJETIVO DE LA M.B.E.
Que en la práctica
hospitalaria los
profesionales sepan aplicar
de manera adecuada, los
resultados de la
investigación científica, con
la finalidad de mejorar la
calidad y la efectividad en
términos de salud.
Etapas de la aplicación de MBE
4.
Implementación
1.
Formulación
de pregunta/s
2.
Búsqueda
bibliográfic
a
5.
Evaluación
3. Lectura
crítica
Las necesidades de información se convierten en preguntas:
Se localiza (con la máxima
eficiencia) la mejor evidencia
científica con la que
responder?
Se valora críticamente la
validez y utilidad de los
estudios seleccionados?
Se valora la aplicabilidad a
nuestro contexto?
Nuestras dudas pueden corresponder a distintos aspectos
Existe un problema con impacto en la
morbimortalidad?
Existe variabilidad en la práctica diaria
por la existencia de áreas de
incertidumbre?
Han aparecido técnicas o tecnologías
novedosas?
Existe la posibilidad de renovar y
conseguir un cambio que mejore los
resultados o la calidad?
Es una prioridad para el Sistema
Nacional de Salud?
¿Y que dificultades pueden existir?
Existencia de guíasbasadas en opinioneso consensos
Ausencia de una garantía de inclusión de la información científica relevante
Verificar y cuestionar. No todo lo publicado estábasado en la evidencia e incluso, pueden existirintereses personales, por lo que es mejor REVISAR CRITICAMENTE.
Proceso de actualización de Guías o recomendaciones
Valoración de lanecesidad deactualización
¿Qué tipo deactualización?
Delimitar elalcance y los
objetivos
Creación delgrupo
elaborador
Formulación delas preguntas clínicas clave
Efectuar unarigurosa búsqueda
bibliográfica
Evaluación crítica ysíntesis de la
evidencia
Actualizar del textoy las
recomendaciones
Revisiónexterna
PUBLICACIÓN
Necesidad de actualización: que debemos preguntarnos?
¿Existen diferencias significativas entre la
información con la que se elaboró el protocolo
y la existente en la actualidad?
1
¿Cambia esta nueva información, de manera
relevante, a las recomendaciones incluidas en
el protocolo vigente?
2
¿La fuerza de las recomendaciones del
protocolo continúa siendo la misma o es más
débil?
3
Ejemplo: Guía Endoscopía
Elaborada en el año 2008 Poca evidencia de riesgo de
IAAS por enterobacteriasproductoras decarbapenemasas,clostridium difficile, etc
Poca investigación sobre lanecesidad dereprocesamiento por no usoprolongado
Sin consenso internacionalsobre toma de muestra ycultivos de endoscopios
Múltiples publicaciones de extensos brotes de infecciones resistentes a los antimicrobianos relacionados con duodenoscopios que fueron reprocesados siguiendo un correcto cumplimiento de los procedimientos de reprocesamiento utilizados para colangio-pancreatografíaretrógrada endoscópica (ERCP) desde 2014.
Ejemplo: Guía Endoscopía
Nuevo protocolo de muestreo de duodenoscopio
• Se sugiere la recopilación de unamuestra combinada de tresubicaciones: el canal del instrumento, elhueco del elevador y la tapa distal.
• Sugiere la adición de un neutralizador,como un caldo Dey-Engley, a la muestrapara limitar los falsos negativos.
• Sugiere un período de incubación de 72horas en lugar del período de 48 horassugerido en el protocolo anterior.
Ejemplo: Guía Endoscopía
2017
Tipo de actualización
¿ Actualización completa ?
¿ Actualizaciónparcial ?
¿ Actualizaciónsin modificaciones ?
¿Debemos retirarla?
Se delimita a qué aspecto del proceso asistencial
se dirige
Delimitación del alcance y objetivos
Es una fase importante en la que:
Se justifica la necesidad del protocolo
Se definen la población y el ámbito al que va dirigido
Se determina el tipo de ayuda para la práctica clínica
que se elaborará
Revisar la práctica, identificarlas areas de duda y realizarpreguntas estructuradas.
EXISTE EVIDENCIASi
Utilizar la evidencia disponible NoSi, pero no
correspondeexactamente a
mi situaciónPlantear futurasinvestigaciones
Búsqueda de evidencia
Búsquedas bibliográficas
Lectura crítica de la literatura científica
Graduación de las recomendaciones
Evaluación económica
Búsqueda bibliográfica
Verificar y decidir su inclusión o exclusión, según su validez y utilidad
Búsqueda de guías de ámbito nacionalo internacional que cumplan con los objetivos y metodología del protocolo
Búsqueda de estudios de la mejor calidad disponible
Búsqueda de otras publicaciones
Creación del grupo elaborador de guias
Grupo multidisciplinario
Especialistas en el tema a tratar:
-Equipo de seguridad paciente
-Equipo de Control de Infecciones
-Equipo de Central de Esterilizacion
-Equipo de ingeniería clinica
Expertos en metodología
Técnicos de la materia
Documentalistas
Formulación de preguntas
Definir el mapa de decisiones de manejo del o de los problemas que aborda el protocolo.
Elaborar preguntas claras, precisas y específicas.
Estableciendo prioridades según nivel de riesgo y estado del conocimiento
Posibilidad
de evento
adverso
EFECTO / IMPACTO
Insignificante Menor Moderada Mayor Extremo
Casi segura Riesgo
Moderado
Riesgo
Moderado
Alto riesgo Crítico Crítico
Muy
probable
Bajo riesgo Riesgo
Moderado
Alto riesgo Crítico Crítico
Probable Bajo riesgo Riesgo
Moderado
Riesgo
moderado
Alto riesgo Alto riesgo
Poco
probable
Bajo riesgo Bajo riesgo Riesgo
moderado
Riesgo
moderado
Alto riesgo
Rara Bajo riesgo Bajo riesgo Bajo riesgo Riesgo
moderado
Riesgo
moderado
Problema: paquetes húmedos
• Causas: mala calidad de los materiales deenvoltura, válvulas defectuosas del contenedorrígido, carga defectuosa y la técnica de embalaje, lamala calidad del vapor, el mal funcionamiento delesterilizador o problemas relacionados con eldiseño en el área de almacenamiento estéril de laCE.
• Las consecuencias: puede provocar gravesproblemas debido a la pérdida de tiempo yesfuerzo, mayor carga de trabajo, mayor costo,instrumentos potencialmente contaminados, riesgode infección para el paciente, resultados deficientesdel paciente y retraso o cancelación de losprocedimientos.
J Infect Public Health. 2017 Mar - Apr;10(2):235-239. doi: 10.1016/j.jiph.2016.06.009
Evidencia de como evitar paqueteshúmedos
Utilizar una buena calidad de vapor(agua),
Realizar mantenimiento periódico delos autoclaves,
Evitar la sobrecarga del esterilizador, Permitir un tiempo adecuado de
post-esterilización para enfriar losmateriales a temperatura ambiente,
Utilizar una envoltura de buenacalidad,
Mantener adecuadamente latemperatura y la humedad del áreade almacenamiento estéril, etc.
J Infect Public Health. 2017 Mar - Apr;10(2):235-239. doi: 10.1016/j.jiph.2016.06.009
• Revisar si se cumplen los protocolos• Reveer si estan detalladas todas las
formas de prevención en nuestras guías• Revisar si se cumplen las condiciones
para hacer prevención
Problema: paquetes húmedos post-esterilización por vapor
Algunos problemas muy frecuentes las respuestas son mas sencillas y conocidas
Puede ser necesario cambiar nuestros protocolos
• Aumento repentino en la tasa de infección delsitio quirúrgico después de cirugía "limpia“
• El brote involucró a 15 pacientes ortopédicosdespués de la inserción de prótesis y cincopacientes de oftalmología que desarrollaronendoftalmitis.
J Hosp Infect. 2012 Ago; 81 (4): 231-8. doi: 10.1016 / j.jhin.2012.04.023
Malas prácticas con instrumentos e ISQ
• La investigación incluyó análisis epidemiológicos yde pacientes, y auditorías ambientales y clínicas desalas y quirófanos.
• Los equipos quirúrgicos contaminados,instrumentos quirúrgicos y su empaque fueronexaminados utilizando un protocolo de laboratorioestandarizado. Personal clínico visitó la planta deesterilización.
• Flora de la piel incluyendo estafilococos coagulasanegativos (CoNS) y Bacillus spp. fueron recuperadosde una variedad de muestras de pacientes.
• 11 pacientes requirieron mayor atenciónquirúrgica.
J Hosp Infect. 2012 Ago; 81 (4): 231-8. doi: 10.1016 / j.jhin.2012.04.023
Malas prácticas con instrumentos e ISQ
• El procesamiento microbiológico de los paquetesquirúrgicos reveló SCN y Bacillus spp. tanto del embalajeinterior como de los instrumentos.
J Hosp Infect. 2012 Ago; 81 (4): 231-8. doi: 10.1016 / j.jhin.2012.04.023
• La inspección de la planta de esterilización destacó elmantenimiento inadecuado de los componentes delautoclave y las malas prácticas de manejo por parte delpersonal.
• Esto se complicó con omisión de inspección de los setsquirúrgicos por parte del personal del block operatorio.
Resolución
• Los casos terminaron luego de una revisión de la capacitación, supervisión y personal en la planta de esterilización, en conjunto con la inspección formal y el reporte de kit húmedos / manchados por parte del personal del block operatorio.
• La contaminación posterior a la esterilización, de set que contenían instrumentos quirúrgicos, se relacionó con una mayor tasa de infecciones profundas en el sitio quirúrgico en pacientes ortopédicos y oftalmológicos.
Am J Infect Control 2010;38:319-23
El paquete de intervenciones incluyó el manejo adecuado dela esterilización de instrumentos y llevaron a reducciones enlas tasas de ISQ en pacientes sometidos a cesárea.
I. “Eliminamos la esterilización instantánea delinstrumento quirúrgico en la unidad obstétrica y nosaseguramos de que toda la esterilización se realizó encentral de esterilización de acuerdo con las pautas delhospital”
II. ”Se proporcionaron instrumentos suficientes paraeliminar la necesidad de esterilización instantánea enla unidad de obstetricia”
Am J Infect Control 2010;38:319-23
• Reducción estadísticamente significativa en la tasa general de ISQ del 7,5% (33/441) en enero-julio de 2006 al 1,2% (5/436) en enero-julio de 2007 (estadística de prueba de chi (2), 21,2; P < .001; reducción relativa del 84%).
• Las tasas de endometritis fueron más bajas después de la implementación de las intervenciones.
Alcohol fixation of bacteria to surgical instruments
increases cleaning difficulty and may contribute to
sterilization inefficacy
Dayane de Melo Costa, MD, Lillian Kelly de Oliveira Lopes, PhD, Honghua Hu, PhD, Anaclara Ferreira Veiga Tipple,
PhD, Karen Vickery, PhD, MVSc, BVSc
American Journal of Infection Control
Volume 45, Issue 8, Pages e81-e86 (August 2017) DOI: 10.1016/j.ajic.2017.04.286
Copyright © 2017 Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc. Terms and
Conditions
Reducción de carga microbiana (log 10 ) para Staphylococcus aureus ( S. aureus )y Pseudomonas aeruginosa ( P. aeruginosa ) en el fórceps según el tratamientorealizado: secado (grupo A), 1 toallita con alcohol perceps (grupo C), 1 toallita conalcohol para 4 pinzas (grupo D), o alcohol en spray (grupo E) en comparación conremojar en agua estéril (grupo [control]). * Significativamente diferente del control.
Red
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Fig 4
American Journal of Infection Control 2017 45, e81-e86DOI: (10.1016/j.ajic.2017.04.286)
Aumento del suciedad residual en los fórceps contaminados con S. aureus
y P. aeruginosa según el tratamiento realizado: secado (grupo A), 1 toallita
con alcohol por fórceps (grupo C), 1 toallita con alcohol para cuatro personas
Fórceps (grupo D) o spray de alcohol (grupo E) en comparación con remojar
en agua estéril (grupo B [control]).* Incremento significativamente en comparación con el Grupo B en P <.05.# Significativamente aumentado en comparación con el grupo A en P <.05.
Incr
emen
tod
e su
cied
adre
sid
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• Remojar o rociar instrumentos con alcohol redujosignificativamente el número de bacterias viables, peroaumentó significativamente la suciedad adherida a laspinzas, al igual que el secado al aire.
• Limpiar los instrumentos con alcohol aumentó la dificultadde limpieza.
• Remojar en agua durante 75-240 min aumentó la dificultadde la limpieza, quizás debido a la unión de bacterias a laspinzas.
Conclusiones
• Tratar los instrumentos contaminados con alcohol, dejar quese sequen o dejarlos en remojo en el agua durante períodosprolongados aumenta la dificultad de la limpieza y debedesalentarse.
Alcohol fixation of bacteria to surgical instruments
increases cleaning difficulty and may contribute to
sterilization inefficacy
American Journal of Infection Control 2017 45, e81-e86DOI: (10.1016/j.ajic.2017.04.286)
Niveles de riesgo en Central de esterilización
Alto riesgo de vida del paciente
(Colocación de implante no estéril)
Riesgo medio del paciente (Ej. Carecer de
instrumental estérilsuspensión de la cirugía)
Muy bajo riesgo (Ej.
Paquete ropa incompleto)
Menos frecuente
Mas grave
Mas frecuente
Menos grave
Evento adverso o centinela
Fallos en la toma de decisiones• Decisiones incorrectas
• Ejecución inadecuada de procesos
• Factor humano • Factores de la organización• Factores técnicos
Errores y fallos
El modelo del queso suizo en la producción de accidentes
Peligros
Daños
Defensas del sistema
Fallos humanos y del sistema
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769
La vigilancia de eventos adversos ó
Un sistema de Vigilancia activo que consiste enla supervisión de procesos.
Reacción ante eventos adversos vs Gestión pro-activa/reactiva.
Una iniciativa pro-activa
• En 2014, un tecnólogo quirúrgico abrió una gubia (en contra de las instrucciones del fabricante) que estaba limpia.
• El descubrimiento de la bio carga dentro de la cámara de la gubia facilitó una investigación.
• Después de la limpieza y la esterilización se abrieron más pinzas.
• Se tomaron fotografías y cultivos. Se realizó una reunión multidisciplinaria emergente para elaborar el plan de respuesta a este riesgo de infección.
• Se presentó un informe de la Experiencia del dispositivo del fabricante y de la instalación del usuario (MAUDE).
• Se encontró un informe MAUDE 2009 que ya había documentado esta preocupación.
• La información sobre la incapacidad para limpiar eficazmente se difundió a hospitales cercanos y miembros APIC.
APIC 44th Annual Educational Conference & International Meeting | Portland, OR | June 14-16, 2017
RESULTADOS:
• La carga biológica fue visualizada en los instrumentos Dos cultivosdespués de la esterilización revelaron Staphylococcus coagulasanegativo.
• El hospital reemplazó a las gubias con un modelo que se desarmópara su limpieza.
• Un segundo hospital también comenzó un intenso proceso derevisión de instrumentos.
• Ocho de cada diez gubias tenían carga biológica después de laesterilización. Para evaluar el proceso de mantenimiento de losinstrumentos del hospital, el vendedor examinó seis gubias.
• Después de la esterilización, el vendedor también encontrócarga biológica. Se mejoró el proceso de mantenimiento delinstrumento y se reemplazaron las togas cerradas y otrosinstrumentos de este tipo.
APIC 44th Annual Educational Conference & International Meeting | Portland, OR | June 14-16, 2017
Desafíos de limpieza asociados con el diseño de instrumentos quirúrgicos: un enfoque proactivo
Desafíos de limpieza asociados con el diseño de instrumentos quirúrgicos: un enfoque proactivo
CONCLUSIONES:
El personal de primera línea es fundamental paradeterminar el riesgo de infección del instrumentoquirúrgico.
Un enfoque sistemático y proactivo para el riesgo deinfección del instrumento quirúrgico y un métodopara comunicar ampliamente este riesgo puedenevitar infecciones y brotes en el sitio quirúrgico.
Lo que no se publica ni comparte no ayuda.
APIC 44th Annual Educational Conference & International Meeting | Portland, OR | June 14-16, 2017
A Study 0n Identifying The Worst Position Within Mixed Clinical Loads To Be Sterilized
La posición sobre el drenaje de la cámara nunca se detectó como el peor lugar en comparación con las otras ubicaciones de prueba. Colocar el BI o PCD por lotes en esta posición puede no ser apropiado.
La repetibilidad de las pruebas en condiciones de carga completa es mejor que la de media carga, probablemente porque la densidad de carga dentro de la cámara es mucho mejor. Esto le dio evidencia bastante sólida a CSSD para configurar el SOP.
Los hospitales deben tratar de identificar la "peor posición" entre las configuraciones de carga diaria para los procesos de esterilización, utilizando un plan de prueba bien diseñado. No se recomienda actuar sobre suposiciones.
Yang hai-yi. CSSD Manager | Guang Dong General Hospital, China. Presentado en WFHSS Congreso XIX, 2018
Fallos en Central de Esterilización• Las fallas en el proceso de esterilización se producen
por muchas razones: un esterilizador que funciona mal, un error del usuario (por ejemplo, un empaque incorrecto o procedimientos de carga o una selección de ciclo incorrecta), mala calidad del vapor y otros.
• Se deben investigar todas las fallas del proceso y se debe identificar la causa raíz de la falla.
• La comprensión de las posibles causas de los fallos en el proceso de esterilización y la investigación de herramientas para detectar cargas fallidas puede ayudar a evaluar los riesgos y tomar las medidas correctivas necesarias.
AJIC, Vol 44, Issue 5, Supp, 2016, Pages e29-e34
Lección Aprendida de Incidentes de Descontaminación - Problema y Desafíos
Dr Sulisti Holmes, Head of Decontamination and Incident Reporting Investigation Centre, National Services Scotland. Email: [email protected]
Cómo?
1.Taller de aseguramiento de calidad
2.Sistema de informes
3.Investigaciones
4.Compartir y colaborar
Dr Sulisti Holmes, Head of Decontamination and Incident Reporting Investigation Centre, National Services Scotland
Porque debemos actualizar
nuestros protocolos?
Cambios en la evidenciao nueva evidencia.
Dr Sulisti Holmes, Head of Decontamination and Incident Reporting Investigation Centre, National Services Scotland
Retractor de laminectomía
A pesar de seguir las nuevas recomendacionespersistió el problema
Dr Sulisti Holmes, Head of Decontamination and Incident Reporting Investigation Centre, National Services Scotland
Multiples cambios de protocolos de limpieza y de diseño
Proveedor y
Autoridad
contactado
Feb
2013
Nov
2013
Ene
2014Nov
2014
Nov
2012
1st AST
Revisada
IDU
Incidente
en otro
sitio
Oct
2013
Dic
2013
Kits de UK
rediseñado
33d AST
Recuperaci
ón del
producto
4th AST
Revisada
IDU
InspecciónEnsayo in
situ
Cronología de reprocesamiento del retractor
AST: Aviso de Seguridad en el TerrenoIDU: Instrucciones De Uso
Dr Sulisti Holmes, Head of Decontamination and Incident Reporting Investigation Centre, National Services Scotland
¿Qué aprendieron?
1.¿No puede desmantelar completamente? ¡Arriesgado!
2.Evaluación de riesgos
3.Validación
4.Ensayo clínico
5.Programa de mantenimiento/servicio
6.Comunicación y colaboración
Dr Sulisti Holmes, Head of Decontamination and Incident Reporting Investigation Centre, National Services Scotland
Puntos clave en la elaboración de protocolos
• Utilización de la mejor evidencia disponible. Si en algúnaspecto no hay, considerar transitoriamente la opinion deexpertos (consenso)
• Participación de todos los que tienen que cumplirlos
• Considerar en la revisión final• Correcciones gramaticales y de ortografía• Comprensión y facilidad de lectura• Coherencia y pertinencia
Hoja de evaluación del protocolos
www.agreecollaboration .org
Protocolos mal redactados
• No son consistentes con la evidencia científica
• Sin credibilidad
• Aumentan los costos
• Logran mal o nulo cumplimiento y nunca
buenos resultados
Conclusiones
• El planteamiento ordenado y sistemático de preguntas sobre nuestros riesgos y problemas, se abordan investigando y/o utilizando la mejorevidencia disponible.
• La base mas importante de la MBE es utilizar la información para TOMAR LA MEJOR DECISION.