INTRODUCCIÓNLa modificación del estilo de vida, quegeneralmente consiste en una combinación dedieta, actividad física y modificación delcomportamiento, es una estrategia de usofrecuente para ayudar a los pacientes a lograrpérdida de peso. Sin embargo, estasestrategias convencionales para inducir

pérdida de peso, no han demostradoefectividad en el tratamiento de la obesidad alargo plazo1.

El exceso de acumulación de grasa en laobesidad causa una alteración en la biologíadel tejido adiposo, y estas funcionesmoleculares afectadas dan lugar a una

REDCieNCiencia y Nutrición

Revista digital RED CieNVol. 1, número 1, enero-junio, 2019

©2019 Colegio Mexicano de Nutriólogos, AC. Este es un artículo distribuido de libre acceso. Se autoriza la reproducción total o parcial de los textosaquí publicados siempre y cuando se cite la fuente completa y la dirección electrónica de la publicación. Las opiniones expresadas por los autores nonecesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Manuscrito recibido: 03 junio, 2018. Revisión aceptada: 08 julio, 2018. Primerapublicación en línea: 25 julio, 2018 en http://www.cmn.org.mx/seccion.php?sec=18&art=4.

MECANISMOS BIOLÓGICOS QUE INFLUYEN EN

LA REOBTENCIÓN DEL PESO PERDIDO AL

TRATAR LA OBESIDAD

Dra. Edna J. Nava-González, NC

Colegio Mexicano de Nutriólogos AC. Facultad de Salud Pública y Nutrición, UniversidadAutónoma de Nuevo León. Monterrey, México. Contacto autor: ednajnava@hotmail.com

RESUMENLa obesidad es una pandemia mundial y su incidencia va en aumento junto con suscomorbilidades asociadas. Actualmente, existen pocas terapias efectivas para combatir laobesidad. El uso de las recomendaciones para la modificación del estilo de vida enfocadas a ladietoterapéutica y al ejercicio, es preferible a la cirugía bariátrica o la farmacoterapia debido alos riesgos quirúrgicos y los efectos adversos de los medicamentos antiobesidad. Aunque enun principio tienen éxito en la producción de pérdida de peso, estas estrategias basadas en elestilo de vida generalmente no tienen éxito en lograr el mantenimiento del peso a largo plazo,y la gran mayoría de los pacientes obesos recuperan su peso perdido. Recientemente, se hanpodido identificar las vías biológicas por las que el organismo y su balance homeostáticoevitan la pérdida de peso y grasa durante el proceso de disminución calórica dietoterapeutica,y ocasionan la recuperación del perdido. Los cambios inducidos por la pérdida de pesossecundarios a una restricción calórica influyen profundamente en una disminución en el gastoenergético, vías neuroendocrinas exacerbando el apetito, el metabolismo de losmacronutrientes y la fisiología intestinal. Estos mecanismos biológicos inducen larecuperación del peso perdido después de un régimen dietoterapeutico, y su conocimientopodría ser la clave para poder mantener el peso perdido a largo plazo.

Palabras clave: Obesidad, peso corporal, restricción calórica.

Opinión del autor

disfunción de este tejido (adiposopatía), que acorto o largo plazo incrementará el riesgo deenfermedades cardiometabólicas2.

El enfoque primario de la relación entreel consumo de macronutrientes y losresultados metabólicos, no han sidotransferidos a una base científica biológica decada persona para recomendar dietas quemejoren la salud. Este enfoque podríapermitirnos diseñar tratamientos basados enalimentos específicos para alterar las vías deseñalización de una manera relevante3.

Por lo que, el entendimiento de la dietacomo una colección de moléculasseñalizadoras con acciones similares ahormonas, que actúan en la superficie celulary en el receptor nuclear, quizá pueda proveerde nuevas estrategias con objetivosespecíficos moleculares que podrían influir enlos mecanismos de saciedad y/o gastoenergético3.

Hoy en día es necesario que elprofesional de la salud, y en particular elnutriólogo, esté perfectamente familiarizadocon el conocimiento del sistema neurológico-periférico que confiere el impulso aalimentarnos, como prerrequisitoindispensable para diseñar estrategiasdietoterapéuticas. El entender laconversación cruzada entre las áreascerebrales mesocorticolímbicas que controlanel placer y el antojo por ingerir alimentos y lasáreas hipotalámicas donde reside el controlmetabólico del hambre y la saciedad eintegrarlas con las señales periféricas desde elintestino, la grasa y otros órganos claves delmetabolismo, es prioritario para ofrecer untratamiento apropiado a nuestros pacientes.

Adaptaciones neuroendocrinas que influyenen la reobtención de pesoEn la pirámide de estrategias para combatir laobesidad, las recomendaciones para cambios

del medio ambiente traducidas como elenfoque dietoterapéutico, la prescripción deactividad física, estilo de vida y modificaciónde la conducta, son hoy en día la piedraangular para su tratamiento4.

Existen actualmente una diversidad detipo de dietas mencionando como ejemplos:paleolítica, vegan, baja en grasa, ayunointermitente, bajo en hidratos de carbono, singluten, sin lácteos, vegetariana, alta enproteínas, entre otras, y cabe mencionarentre sus similitudes y diferencias, todastienen en común que funcionan creando undéficit calórico5.

La reobtención de peso después de unapérdida, en respuesta a una dietahipocalórica, en promedio se acerca al 80%del peso perdido tras 5 años después de unapérdida de peso. Por lo anterior, podríaconsiderarse que existe una base fisiológicapara la recuperación de peso después de lapérdida del mismo, entendido como unmecanismo de defensa del cuerpo pararecuperar sus depósitos de grasa. Por lo quelas estrategias dirigidas a modificar solo elmedio ambiente con recomendacionesbasadas en: “Come menos calorías, come mássaludable y vuélvete físicamente activo”,modifica los hábitos de vida y al parecer, soloconsidera el objetivo de disminuir la ingestacalórica en base a una dieta para eliminar elexceso de peso corporal, sin contemplar elimportante aspecto de la reobtención delpeso perdido6.

Es por eso que hoy en día, se debenmanejar estrategias que vayan dirigidas aevitar la reobtención de la grasa perdida. Unade ellas, es el conocimiento científico decómo modular el tamaño de la porcióninvolucrando las señales bioquímicas yhormonales de saciedad, combinada con losmecanismos de distensión mecánica quepodrían ser una excelente herramientaterapéutica para la inhibición del hambre de

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las personas con obesidad. Estas estrategiasespecíficas y sus mecanismos moleculareshacen perfecto sentido para deducir cómo laacumulación de grasa es un mecanismobiológico complejo, llevándonos a considerara la aparición del tejido adiposo como elprincipal mecanismo de sobrevivencia de laespecie humana, por lo que se hace muydifícil mantener cualquier cantidad de grasaconstante después de ser eliminada, dadoque estos mecanismos se exacerban paraforzarnos a recuperar esa grasa perdida7.

Lo anterior tiene implicacionestremendas en la falla del tratamiento de laobesidad y en mantener el peso perdido.Genes como SOCS3, NPY, y la11Bhidroxiesteroidea-deshidrogenasa sonconocidos como “genes ahorradores”, porqueevitan perder grasa e inducen a acumularlapara conservar nuestra reserva de tejidoadiposo en caso que no se consiga alimento ypoder sobrevivir. El tejido adiposo es uno delos tejidos más abundantes, y es consideradoun órgano endócrino con múltiples funciones,entre ellas el mantenimiento del balanceenergético a largo plazo, termorregulación,metabolismo de lípidos y glucosa, y lamodulación de la función hormonal y lareproducción8.

Ya se ha determinado que el sistema quecontrola a largo plazo los niveles de grasacorporal está bajo el control periférico de laleptina desde la grasa hacia el centro delhambre del hipotálamo en el cerebro.También se encuentra establecido quecuando llega la leptina al cerebro(hipotálamo), se inhibe la vía anabólicarepresentada por el NPY y se estimula la víacatabólica representada por la fracción delgen de la melanocortina denominada α-hormona estimulante de los melanocitos (α-MSH), quedando el resultado de inhibición delhambre, disminución de la ingesta dealimentos y que nos lleva a la delgadez o al

control del balance energético. Lamelanocortina α-MSH inhibe el hambre alpegarse al receptor MC4R. Sin embargo, estecircuito está incompleto si no se contempla lainteracción de una proteína muy importanteque actúa como un segundo neurotransmisory que esta ligado del receptor MC4R. Estaproteína se llama Agrp (Agouti related proteino proteína relacionada con Acutí). Estepotente neurotransmisor es específico paraayudar a que el NPY ejerza su efectofisiológico de aumentar el apetito, ya queinhibe al MC4R compitiendo por este receptorcon la melanocortina, desplazándola de susitio de unión. Cuando Agrp se encuentra enabundancia y está activo, la vía anabólica deNPY causa aumento del hambre y ganancia depeso9.

Se ha visto en estudios experimentales,que agonistas o análogos del receptor deMC4R producen inhibición del hambre alestimular la vía catabólica. Sin embargo,después de algunos días, el hambre regresa apesar de estar utilizando el fármacoexperimental que se supone debería causarpérdida del apetito. La razón es la presenciade una proteína denominada Syndecan- 3.Este neurotransmisor se expresa en el sistemanervioso del adulto e induce aumento en laingesta de alimentos al interactuar con elsistema de melanocortina cerebral y modularla actividad del sistema dePropiomelanocortina POMC, facilitando laacción de AgRP, al antagonizar a la α-MSH enel receptor MC4R, estimulando el hambre y laingesta de alimentos. El descubrimiento deSyndecan-3 ha abierto una nueva ventanapara integrar el conocimiento de cómo semodulan a largo plazo los depósitos de grasay cómo se controla el termostato que alperder grasa, nos impulsa a recuperarla. Loimportante de este sistema Syndecan 3-Agouti es que se encuentra hiperexpresadodespués de perder peso, y parece ser por

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mucho el responsable en la reobtención depeso de nuestros pacientes a largo plazo.Actualmente se están buscando estrategiasfarmacológicas para ayudar a mantener a estesistema hipoexpresado después de unapérdida de peso para evitar la reobtención delmismo10.

Tasa metabólica, metabolismo de nutrientesy sistema gastrointestinalPara el mantenimiento del peso corporal, sesabe actualmente que en condicionesfisiológicas normales, si existe un depósitoabundante (positivo) de grasa, reflejado porniveles elevados de leptina, la señalización deesta hormona llega al hipotálamo y estimulala vía catabólica (POMC), dando lugar a unaingesta disminuida de alimentos y a unapérdida de peso y grasa, que llevará a unbalance energético negativo. Esta pérdida detejido adiposo se refleja en una disminuciónde los niveles circulantes de leptina, lo queocasionará que se active la vía anabólica delNPY y producirá una ingesta aumentada dealimentos para aumentar de nuevo losdepósitos de grasa y mantener un balanceenergético positivo y para que esos depósitosde grasa corporal sean constantes11.

En las adaptaciones para lograr unequilibrio energético, el balance energético ylas modificaciones del peso influyen en loscomportamientos que consecuentementeafectan directamente la ingesta o el gasto.Por ejemplo, si una persona pierde peso aexpensas de músculo y con una dieta sin elaporte apropiado de proteína de alto valorbiológico, el equilibrio energético se afecta yreadapta a disminuir fuertemente su tasametabólica en reposo (TMR) y gasto total eincrementar la ingesta. Por el contrario, si unapersona pierde peso manteniendo una masamagra apropiada, su TMR y gasto seráapropiado, mantendrá el peso perdido demanera más apropiada y su ingesta será

menos demandante12.El gasto energético incluye la tasa

metabólica en reposo (TMR), el efectotérmico de los alimentos y la energía que sedisipa por el ejercicio o la actividad física.Como ejemplo clínico tenemos que siconocemos que una persona con obesidadtiene una TMR menor que lo esperado, deantemano sabremos que su tratamiento serámás difícil para perder peso. Otro ejemplo esque si aumentamos la tasa metabólica enreposo al final del tratamiento de la obesidad,manteniendo o aumentado la masa magra, yhacerla más eficaz en oxidar las reservas degrasa, evitaremos en lo posible la reobtencióndel peso perdido12.

Las señales de saciedad que regulan lahomeostasis energético a corto plazo, laingesta de alimentos, y el tamaño de laporción ingerida, se integran con las señalesque regulan esta homeostasis a largo plazo através de las vías catabólicas y anabólicashipotalámicas representadas por POMC yNPY, y la leptina desde la grasa, integrándosetambién con las señales desde los islotespancreáticos representadas por la amilina y lainsulina principalmente, y por supuesto, lospeptidos de saciedad gastrointestinales(grelina, GLP-1 y PYY), para que después de laabsorción y digestión de nutrientes, se puedaefectuar una apropiada regulaciónposprandial metabólica en el hígado, músculoy en la periferia, para que posteriormente, losmacronutrientes ingeridos (aminoácidos,lípidos e hidratos de carbono) seanmetabolizados o almacenadosapropiadamente. A este controlmultihormonal del metabolismo posprandialse le ha denominado el filtro metabólico13.

Estos filtros biológicos y metabólicos quenos permiten la integración de losmecanismos que modulan el proceso de laalimentación y nutrición, se han caracterizadocomo se describe a continuación: 1. Cortical,

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2. Emocional o de placer, y el 3. Metabólico.En el filtro cortical se integran las señales quellegan a la corteza cerebral provenientes deestímulos asociados a los alimentos y alhambre (olor, visión, sabor), lo cual nospermite buscar la comida, quesubsecuentemente se integran con el filtroemocional que incluye los centrosdopaminérgicos, opioides y canabinoideslocalizados en la amígdala, el sistemamesocorticolímbico y el núcleo acumbentecerebral donde se procesan las señales deingesta por recompensa y adicción, queexplican por qué aun después de estarsaciados después de ingerir alimentos, nodejamos de comer alimentos con alto gradode palatabilidad, integrándose por último conel filtro metabólico que incluye el centro delhambre del hipotálamo y las vías catabólicas yanabólicas y sus conexiones periféricas conlos factores de saciedad gastrointestinales ylas señales de adiposidad representadas porla leptina y la insulina desde el tejido adiposoy páncreas que interviene y controla todo elproceso de la utilización de sustratosenergéticos en los tejidos metabólicos(hígado y músculo principalmente). Todosestos procesos implican el conocimientobásico que como nutriólogos debemosconocer para intentar implementar ennuestros pacientes obesos y tratar demodular el tamaño de la porción ingerida asícomo las estrategias dirigidas a entender yregular las bases biológicas y los mecanismosmoleculares que influyen sobre el hambre yla saciedad14.

Las señales gastrointestinales y ladisponibilidad de energía en los alimentos sonseñales relacionadas con la alimentación ydependen del volumen, composición yconcentración de los nutrientes ingeridos yesas señales controlan la frecuencia dealimentos y la porción ingerida:

• Hambre: Inicio de la ingestión(estimulación cefálica).

• Saciamiento: Postingestión, término de laingesta.

• Saciedad: Postabsorción tardío.

Los péptidos de saciedad, se vanexpresando secuencialmente conforme losalimentos van tocando las diferentes partesdel tracto gastrointestinal (estómago,duodeno, yeyuno e íleon), a través de laactivación de receptores que actúan comosensores de macronutrimentos expresados enlas células enteroendócrinas del sistemagastrointestinal. Si analizamos su implicaciónclínica, la elevación de la hormona estomacalgrelina, nos produce la sensación de hambreimplicando que tenemos el estómago vacío.Entonces buscamos comida, comemos y seelevan los péptidos de saciedad como CCKGLP1, GIP (expresados en duodeno),oxintomodulina (yeyuno) y por último elpotente PYY (íleon), y dejamos de comer,traduciendo estos procesos fisiológicos en eltamaño de la porción ingerida, que en teoríapodría modularse en la clínica. Esta situaciónpodría permitir que la disponibilidadenergética posprandial genere saciedad pormayor tiempo, al manipular clínicamente eltamaño de la porción ingerida a través de lostipos y combinación de macronutrientesprescritos en la dieta15.

Atención personalizada: Separar eltratamiento para la pérdida de peso y elmantenimiento del peso como enfoquesdiferentesEs un hecho que los efectos deletéreosmoleculares y clínicos secundarios a laobesidad, pueden ser revertidos con unasimple restricción calórica o una dietacalóricamente balanceada enmacronutrientes, pero se sabe que, la

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pérdida de un 10% del peso corporal inducidapor una dieta de restricción calórica conducea una reducción del gasto energético enreposo de hasta un 15%, lo que puedeexplicarse por las alteraciones en lacomposición corporal, tanto en personasdelgadas como en personas con obesidad16.

Los cambios fisiológicos después de unapérdida de peso inducida por una dieta derestricción calórica, se han descritoampliamente e incluyen cambios en ladisminución del gasto energético, disminuciónde la oxidación de grasa, disminución de lashormonas tiroideas y aumento del cortisol,generando un efecto esperado en recuperarel peso perdido y la reobtención de losdepósitos de grasa corporal, así como unaumento en los niveles de ghrelina,incrementándose el hambre, resultando enuna alteración en las señales neurales,incrementando la señalización de PYY,incrementando como consecuencia la ingestade alimentos con menor saciedad ysaciación16.

El término "brecha energética" se acuñópara estimar el cambio en el consumo deenergía y los comportamientos de gasto deenergía necesarios para lograr resultados depeso corporal en individuos y poblaciones,principalmente para la prevención delaumento de peso en el tratamiento de laobesidad. La brecha energética no consideraque las reservas de energía continúanaumentando con el aumento de peso, demodo que existe una brecha de energía quese acumula con el tiempo entre individuosobesos y no obesos, de modo que pequeñoscambios en la alimentación y la actividadfísica, son necesarios para evitar ganar pesogradualmente con el tiempo (0.5-1 kg / año).

En la práctica clínica se puede traduciresta información en evaluar los diferentesmecanismos de la modulación metabólica conla revisión del consumo de la calidad de

alimentos: expectativas, recompensa/placer,reconocimiento y asociación; cantidad dealimentos: distención mecánica, CCK, GLP-1,PYY, Grelina; los estatus de nutrientes: nivelesde insulina y oxidación de sustratos como laglucosa; así como la integración del balanceenergético a través de la interpretación de lafisiología de la insulina y la leptina17.

Para efectos prácticos en la medición delhambre y la saciedad se puede actualizar elmétodo de Diario de Registro de Alimentos,además del registro de la hora, los platillos,las cantidades (qué y cuánto consumió de loplaneado), incorporar las siguientes preguntasde un ejemplo de escala de hambre: Nada (1),Poca (2), Regular (3), Mucha (4), Muchísima(5); y un ejemplo de escala de saciedad: Mequedé con mucha hambre (1), Tengo un pocode hambre (2), Estoy satisfecho (3), Me sientolleno (4), Comí demasiado (5)18.

Actualmente existen herramientas parautilizar en el consultorio que miden el gastoenergético en reposo (calorimetría indirecta),y aparatos para contar los pasos y elmovimiento, que al ser traspolados a caloríasgastadas, nos proporcionan un margenapropiado de confianza, las calorías disipadasdía a día o semana a semana por los pacientescon obesidad. Se recomienda que losprofesionales de la salud a cargo deltratamiento de pacientes con obesidad tratende efectuar este tipo de mediciones.Combinar estas mediciones de la TMR, ycorrelacionarlas con mediciones decomposición corporal (bioimpedancia) paracorrelacionar también con la ingesta demacronutrientes y calorías contenidas en laprescripción dietoterapéutica, nosproporcionaría un mejor seguimiento decomo preservamos masa magra muscular ycomo de esta manera tratamos de evitar lareobtención del peso perdido19.

Como es muy diferente la pérdida depeso en los pacientes, estas diferencias

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indican que se debe dividir el tratamiento enuna pérdida de peso aguda y elmantenimiento del peso perdido. Durante lapérdida de peso aguda, esta pérdida estemporal, se tiene control del balanceenergético negativo, se puede medir yefectuar el seguimiento de estas pérdidas depeso, y el éxito a corto plazo es común. De locontrario, lo que debe considerarse como laclave del éxito es la denominada“mantenimiento del peso perdido”, la cual esmuy difícil de continuar, ya que es indefinida,el paciente se encuentra en balanceenergético neutro y la falla es muy común. Lapropuesta (muy difícil) de los expertos sobrela medición de éxito en mantener el pesoperdido, es de una pérdida del 15% en un añoy el mantenimiento de esta pérdida por 4-5años, recalcando la importancia delnutriólogo en el equipo de la salud paraenfrentar y tratar al paciente con obesidad20.

Propuestas a la práctica clínicaActualmente el enfoque de los planes dealimentación parece basarse en el efecto delos nutrimentos sobre la saciedad, donde lasproteínas proporcionan el efecto mássaciante, seguido de los hidratos de carbonono digeribles, y por último de los lípidos(dependiendo del tipo). El balance energéticoes el único parámetro con un efecto crucial enla composición de la dieta, modificando ladensidad de energía de la dieta, lacomposición de macronutrientes (enfatizandola proteína), y de baja carga glucémica con elincremento en la ingesta de fibra. Lospacientes aceptan la variabilidad y el manejoa una dieta más flexible y en otros, parecetener una estructura muy rígida. El índiceglucémico (IG) juega un papel beneficioso endisminuir el perfil lípidico y el peso corporal21.

Se debe vigilar en el mantenimiento depeso, la realización de actividad física, y elmonitoreo del consumo energético, ya que se

recomienda continuar con su restriccióndietética. La reobtención de peso se atribuyea la inhabilidad de mantener hábitos de dietay ejercicio a través del tiempo; además,quienes se ejercitan más tienensignificativamente mayor mantenimiento depeso perdido que aquellos que se ejercitanmenos. Por lo tanto, la dieta es la clave paraperder peso, pero el ejercicio es la clave parano recuperarlo. El mejor indicador para elmantenimiento del peso es la actividad física.Para mantener la pérdida de peso esnecesario al menos realizar 80 min deactividad física moderada, o 35 min diarios deejercicio vigoroso. El National Weight ControlRegistry Members recomienda la realizaciónde actividad física (1 hr/día), dieta baja encalorías, baja en grasa, desayunar,automonitoreo de peso, mantenimiento deun patrón de alimentación entre semana yfines de semana; considerando que a mayortiempo (de 2 a 5 años) el éxito se incrementay la adherencia a la dieta y ejercicio, serelacionan con bajos niveles de depresión ylas metas médicas22.

ConclusiónEl tejido adiposo actúa como el instinto deconservación y sobrevivencia de la especiehumana. Si disminuimos de peso, la “lecturabiológica” refleja falta de alimentos y seactivan los mecanismos regulatorioshomeostáticos que nos impulsa a recuperar lagrasa perdida aumentando la sensación dehambre y disminuyendo la tasa metabólica enreposo. Los enfoques dietoterapéuticosconvencionales, parecen indicar que no existeuna dieta ideal, ya que todas se enfocan a lamisma premisa: la disminución de la densidadenergética de la dieta, por lo que losresultados a largo plazo son muy escasos yhan sido cuestionados.

Los aspectos biológicos quecomplementan a las recomendaciones

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dietoterapéuticas son ignorados. Hoy en díael tratar de utilizar y traducir estos nuevosconocimientos y mecanismos que sensannutrientes desde el sistema gastrointestinal, ylos avances en las bases del hambre y lasaciedad, para intentar modular el tamaño dela porción ingerida, son pautas y herramientasclínicas que deben ser intentadas en cadapaciente.

Estamos en los umbrales de unatransición dietoterapéutica que va a dictarcómo poder prescribir esquemas dealimentación basados en la biología de lasfunciones metabólicas de cada individuo, ycomo las adaptamos al medio ambiente, asícomo en modular la porción ingerida, aunadaa explotar el gasto energético en reposo, quedefinitivamente nos llevarán a un mejor éxitoa largo plazo en tratar la obesidad.

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